TM L HC D THNG V LM SNGABNORMAL AND CLINICAL PSYCHOLOGYAn introductory textbook

Paul Bennett

(First Published 2003)Open University Press Maidenhead Philadelphia

Bin dch:PGS.TS. Nguyn Sinh Phc

Nhng ngi tham gia dch:Nguyn Ngc Dip: chng 8, chng 11 Nguyn Hnh Lin: chng 7, chng 12 L Nguyn Tho Linh: chng 4, chng 9 Th.S. Trn Thnh Nam: chng 2, chng 13 Phng Hoi Nga: chng 5, chng 15

Hiu nh:PGS.TS. Ng Ngc Tn

LI NI U

c thm ti liu tham kho cho ging vin v sinh vin, Khoa Tm l hc Trng i hc Khoa hc X hi v Nhn vn - i hc Quc gia t chc bin dch quyn sch: Tm l hc d thng v lm sng ca tc gi P. Bennett. Ni dung quyn sch va bao gm nhng kin thc c bn li va cp nht nhng thng tin mi v tm l lm sng v d thng. tin cho bn c theo di, chng ti cng xin c trnh by i iu v bn dch.

Trc ht v mt thut ng, Hin nay trong cc ti liu tm l hc dch t ting nc ngoi sang ting Vit cn c s khc nhau v vic dng t. Cc nh tm l hc trong nc vn ang tip tc bin son nhng b t in tm l hc vi quy m ln c th c c s thng nht chung v thut ng. Trong ti liu ny, chng ti dch mt s thut ng nh sau:

Abnormal - d thng. Theo quan nim chung hin nay, abnormal bao gm khng ch l s lch lc (deviance) m c au kh (disstress), ri lon chc nng (dysfunction) v nguy him (dangerous). Tt nhin thut ng d thng cng cha chuyn ti c y ni dung ca abnormal.

Cng c nhng t, tu theo trng hp m c dch khc nhau, v d, exposure: phi nhim, i mt. tin theo di, khi thy cn, chng ti dn thm ting Anh ( trong ngoc n). Tuy nhin cng c nhng t chng ti nguyn, c th l placebo. Placebo khng ch di dng thuc m cn dng tm l. Do vy nu dng thut ng gi dc th cha th hin c y ni dung ca t. Trong nhiu ti liu, nht l nhng ti liu tm thn, ch placebo khng cn l him gp. Thit ngh t ny cng ang trong qu trnh Vit ho nh mt s t khc, v d nh test.

Trong qu trnh dch, chng ti hn ch dng t vit tt ting Vit. Ring cc t vit tt ting Anh, chng ti nguyn. Gip cho bn c d theo di, chng ti h thng li nhng t vit tt phn u quyn sch.

Mc d c c gng song sch dch kh trnh khi nhng thiu st. Chng ti rt mong nhn c s ph bnh ng gp kin ca bn c. Nhn dp ny, thay mt nhng ngi dch, chng ti xin chn thnh cm n Ban Gim hiu v cc Phng Ban, Khoa Tm l hc Trng i hc Khoa hc X hi v Nhn vn to iu kin, h tr, ng vin chng ti dch quyn sch ny. Chng ti cng xin c cm n PGS.TS. Ng Ngc Tn gip chng ti hiu nh bn dch.

Thay mt nhng ngi dch PGS.TS. Nguyn Sinh Phc

NHNG CH VIT TT

Ting Vit

Cs: Cng s

DTTK: Dn truyn thn kinh

RLSKTT: Ri lon sc kho tm thn

RLTT: Ri lon tm thn

SKTT: Sc kho tm thn

TTPL: Tm thn phn lit

Ting Anh

AA: Hi nhng ngi khng ung ru (Alcoholics anonymous)

AD: Bnh Alzheimer (Alzheimer disease)

ADHD: Ri lon tng ng gim ch (Attention-deficit/hyperactivity disorder)

DID: Ri lon xc nh phn li (Dissocitive indentity disorder)

DSM: Sch chn on v thng k (Diagnostic and statistical manual)

ECT: Sc in (Electroconvulsive therapy)

EMDR: Gii mn cm vn ng mt v ti x l (Eye movement desensitization and reprocessing)

GABA: Gamma aminobutyric acid

GAD: Ri lon lo u lan to (Generalized anxiety disorder)

GID: Ri lon xc nh gii (Gender indentity disorder)

ICD: Phn loi bnh Quc t (International classification of diseases)

ITP: Tr liu lin nhn cch (Interpersonal therapy)

MAOIs: Monoamine oxidase inhibitors

MMR: Si, quai b, st pht ban (Measles, mumps, rubella)

MS: X va ri rc (Multiple sclerosis)

NEE: Th hin cm xc m tnh (Negative expressed emotion)

NIH: Cc vin sc kho Quc gia (National institutes of health)

NIMH: Vin sc kho tm thn Quc gia (National institute of mental health)

NMDA: N-methyl-D-aspartate

OCD: Ri lon m nh-cng bc (Obsessive-compulsive disorder)

PTSD: Ri lon stress sau sang chn (Post-traumatic stress disorder)

SAD: Ri lon cm xc theo ma (Seasonal affective disorder)

SSRI: Cc cht c ch ti hp thu serotonin c chn lc (Selective serotonin re-uptake inhibitors)

Phn I. C S V PHNG PHP Chng 1. NHP MN

Chng ny gii thiu nhng vn ca tm l hc d thng, trong c nhiu vn c bn su cc phn sau. Bt u bng khi nim v tm l hc d thng v n lin quan nh th no n sc kho tm thn (SKTT); s thay i quan nim qua tng thi k trc khi xem xt n cc cch thc hnh thnh nhng vn v SKTT. Chng tip theo s kho st mt s yu t lin quan n s pht trin cc ri lon SKTT, tp trung vo cc kha cnh: di truyn, sinh hc, tm l, x hi v gia nh. Cui cng s gii thiu tip cn sinh- tm-x hi. y l cch tip cn nhm tch hp cc yu t khc nhau vo mt m hnh chung. Sau khi c ht chng, cc bn c th nm c nhng vn sau:

Cc quan im hin i v s d thng

Lch s cc quan im v tr liu d thng

Nhng vn v chn on: cc h thng phn loichn on then cht v nhng phng n la chn ca chng

M hnh nguyn nhn cc vn SKTT: di truyn, sinh hc, tm l, vn ho- x hi v h thng hoc gia nh

Tip cn sinh-tm-x hi.

Nhng quan im hin i v tnh d thng

Quyn sch ny tp trung vo nhng yu t lin quan n nhng vn v SKTT v vic tr liu chng. Mc d vi tn gi nh th song n bao gm c nhng ngi c xem l d thng nu nh h c xc nh l d thng theo ngha lch chun. Tt nhin c th dn ra nhiu nh ngha khc nhau v tnh d thng song khng c mt nh ngha no bao trm c ton b mi kha cnh ca cc vn SKTT.

D thng v mt thng k hm nhng ngi khc bit v mt thng k so vi chun: cng xa chun, tnh d thng cng ln. Tuy nhin iu ny cng khng nht thit phi hiu rng l ri lon tm thn (RLTT). Nhng ngi ht sc n tng, tham gia vo nhng mn th thao mo him hoc t c nhng thnh tu rt c bit trong cng vic ca h u l nhng ngi khc thng. Tuy nhin h khng phi l nhng ngi c nhng vn v SKTT.

D thng v trc nghim tm l c hiu l nhng sai bit so vi chun thng k dng nh IQ trung bnh ca dn c l 100. Trong trng hp IQ di 70 - 75 th c th c xc nh nh l c nhng kh khn v hc tp v thch ng vi cuc sng. Tuy nhin nhng vn lin quan n IQ thp ca cc c nhn cng rt khc nhau bi n cn ph thuc vo hon cnh sng ca cc c nhn . Hn th na, nu mt ngi t c im cao pha bn kia ca ph IQ, v d, hn 30 im so vi chun th khng th cho rng l nhng ngi d thng v cng khng th ni c nhng vn RLTT.

M hnh khng tng cho rng ch c nhng ngi no t c mc ti a so vi kh nng ca mnh trong cuc sng th h mi khng c nhng vn v SKTT. Tuy nhin ngay c nhng ngi a ra m hnh nh vy (v d, Rogers, 1961: xem chng 3) tha nhn rng ch c mt s rt t ngi t c kh nng ti a ca mnh. V theo m hnh ny c th a ra nhn nh rng phn ln dn c u sai lch so vi trng thi tm thn ti u v trong mt chng mc no u c nhng vn v SKTT. Nh vy khng loi tr mt iu rng s ngho nn v SKTT li c th c xem nh l chun mc.

S hin din ca hnh vi d thng hoc lch lc c l l gn nht vi nhng m hnh n gin thu hiu v s d thng nh l nhng kha cnh lin quan n nhng vn v SKTT bi l n hm nhng hnh vi lch chun. Tuy nhin ch mt tiu chun n gin nh vy thi l cha . Khng phi tt c nhng ngi c cc vn v SKTT u l nhng ngi c hnh vi lch lc v khng phi tt c nhng hnh vi lch lc u l du hiu ca vn v SKTT.

Nhng m hnh phc tp hn v tnh d thng xem hnh vi d thng l du hiu ca nhng vn v SKTT khi:

N l hu qu ca nhng qu trnh tm l b sai lch

N l nguyn nhn hoc hu qu ca ri lon stress v /hoc ri lon chc nng

N vt ra khi khun kh ca mt p ng thng thng vi nhng tnh hung c th.

Cn tiu chun th t l: mt c nhn c th t mnh vo nguy him khi c cch nhn sai lch v th gii mc d iu ny cng t gp nhng ngi c coi l c nhng vn v SKTT. Nhng tiu chun ny c th khi qut thnh 4D (Deviance - lch chun; Distress - au bun; Dysfunction - ri lon chc nng v Dangerous - nguy him). Nhn chung nhng tiu chun ny u ng song vn c nhng ngoi l quan trng. V d, lon dc vi tr em khng phi l do ri lon stress c nhn, cn nhng ngi c hnh vi nhn cch bnh cng khng cm thy hi hn v hnh ng ca mnh.

Mc d nhng tiu chun ny a ra mt cch tng th v ci g l RLTT, ci g khng phi, song nhng tiu chun nh vy c th khc nhau trong nhng nhm, x hi v thi k khc nhau. Vic nh ngha RLTT, lch chun hoc d thng l do x hi v nhng nh ngha nh vy khng phi l tuyt i. mt s nc, nhng ngi t nhn thy mnh v ni chuyn vi mnh th c xem nh l thng thi, c mt sc mnh c bit. mt s nc khc, nhng ngi nh vy c coi l c bnh lon thn v cn phi c iu tr. V d, Puerto Rico, c ai tin rng xung quanh anh ta c rt nhiu linh hn th l chuyn bnh thng. Cn Anh, nu vi nim tin nh vy, anh ta phi vo vin iu tr ni tr vi chng bnh tm thn phn lit (TTPL). Tr li vi hnh ng ua xe nh l v d v hnh vi d thng song cng ch l quan nim ca mt s nhm x hi cn mt s khc li cho rng hnh vi l chp nhn c, thm ch c ngi cn coi l hnh vi ng khm phc.

Trong mt s trng hp, hnh vi khc thng no ca mt c nhn c th c gn cho ci mc lp d - ci mc cn d chu hn nhiu so vi in v bnh tm thn. Vy nhn mc no c th lm thay i mc khc bit ca c nhn so vi chun, c bao nhiu hnh vi ca anh ta l d thng v nhng ngi khc cm nhn cc hnh vi nh th no. Tuy nhin nhng nhn mc c quy gn ny c nh hng rt ln n c nhn. C th dn ra mt v d rt c bit trong nghin cu kinh in ca Rosenhan (1973). Trong nghin cu ny, ng hng dn cho mt nhm sinh vin ng gi b lon thn bng cch h cho rng nghe thy ting ni trong u - hin tng o gic. Th nghim ny nhm nghin cu qu trnh chn on v ni tr ti bnh vin. ng nh Rosenhan d on, hu ht cc sinh vin u c nhn vo vin vi chn on TTPL. iu ng ngc nhin hn l sau khi sinh vin thi ng kch v th nhn tr a ca mnh, rt nhiu bc s tm thn s dng nh l bng chng v bnh. Cng phi mt vi tun, cc sinh vin mi c ra vin v mt s ngi km theo chn on TTPL thuyn gim.

Tng quan lch s

Nhng gii thch v in lon c t rt lu trong lch s v n cng c nhng thay i ng k qua tng thi k. Ghi chp ca ngi Trung Hoa, Do Thi, Ai Cp c i m t nhng hnh vi k d l ca ma qu. Cho n th k th nht trc cng nguyn, nhng gii thch ch yu theo gc sinh hc. V d, Hippocrates cho rng hnh vi d thng l s mt cn bng gia 4 loi th dch trong c th: mt vng, mt en, mu v cht nhy. V d, d tha mt vng s gy ra hng cm; tha mt en gy ra trm cm. Vic tr liu l nhm lm gim mc ca cht dch tng ng bng nhiu cch khc nhau. V d, lm gim mc ca mt en bng cch sng cuc sng bnh lng, n rau l ch yu, khng dng ru, tp th dc v king quan h tnh dc. Mc d c nhng bng chng cho thy trong thi k ny ngi ta s dng mt s cch thc th bo tr liu bnh nhn nh: trch mu, s dng nhng dng c c hc song tr liu tin b nht c Hy Lp v La M c i nhn chung u l nhn o v trong bao gm c vic to ra mt bu khng kh d chu, h tr ngi bnh.

Cho n thi k Trung c, nhng t tng tn gio chim v tr thng tr v cc tng l, gio s u cho rng nhng hnh vi d thng u l ca ma qu. Vic tr liu ch yu do cc thy tu. ngi bnh c gii thot khi ma qu, ngi ta cu nguyn, cho nghe thnh ca, ung nc thnh hoc nc ng. Nhng cch th bo hn gm: lng m ma qu, ngi bnh b b rt, ko cng hoc dng roi qut. C l cch hnh x bi kch nht i vi nhng ngi b qu m l quyn Malleus Malforum (l ba ca ph thu) ca nh th Thin cha, trong hng dn cch xc nh v hnh x i vi ph thu, nhng ngi b buc ti khi c mt dch bnh no xut hin trong cng ng. Sch hng dn rng cn phi xo b ngay nhng ci do qu m v thiu t l mt cch loi tr ma qu.

Cho n cui thi k Trung c, quyn lc li c chuyn sang gii tng l v do vy, cc quan im sinh hc v nhng vn SKTT mt ln na li chim u th. Cc c s chm sc nhng ngi c vn v SKTT c thnh lp. Tuy nhin kt qu ban u ca nhng nh thng in dn n s qu ti. iu ny ko theo s gim st cht lng chm sc v ngy cng mang tnh phi nhn o. Mt trong nhng c s ni ting nh vy l Bnh vin Bethlem London. Ti y ngi bnh b xch li v vo nhng k trng nht nh, mt s b dng xch ko cng ra trnh gy ri lon. S i x tht th bo v phi nhn o. Bnh vin tr thnh mt trong nhng ni thu ht khch du lch ni ting London. Ngi ta tr tin c xem nhng ngi in lon.

Vo th k 19, vic chm sc ngi b tm thn c s thay i c bn. William Tuke Anh v Phillipe Pinel Php a ra cch i x nhn o hn. Mc d vn cn nh thng in nhng ngi bnh tm thn c i li t do trong . Tr liu bao gm lm nhng cng vic gn gi vi ngi bnh, c v chuyn tr vi h, dn h i do thng xuyn. Rt nhiu ngi c gii phng khi nh thng v tnh trng sc kho tt. Cch iu tr ngi bnh tm thn bng tip cn o c nh vy da trn quan nim rng nu nh tt c nhng ngi c cc vn v SKTT m c tr liu nhn o th h c th c tin trin tt thm ch sau khng cn phi cha tr na. Tuy nhin t l thnh cng khng t c mc ti u v ri ngi ta nhn thy rng khng phi tt c nhng ngi c cha tr theo cch u khi v thi thnh kin i vi nhng ngi c cc vn v SKTT li tng ln. V li tip tc trong mt khong thi gian di, vic giam gi ngi bnh tm thn tr thnh bnh thng.

Xu hng cn nguyn thc th v tm cn

Vo u th k 20, cc l thuyt v tr liu RLTT c chia thnh 2 hng: cn nguyn thc th v tm cn. Tip cn cn nguyn thc th (somatogenic) cho rng cc d thng tm thn u l nhng ri lon sinh hc ca no. Ngi c nh hng ln nht trong tip cn ny l Emil Kraepelin. ng cng l ngi u tin a ra bng phn loi hin i cc RLTT. ng quy cc triu chng thnh nhng nhm khc nhau, t tn chn on v m t din bin ca chng. Tip theo ng o hiu qu ca cc loi thuc khc nhau i vi nhng RLTT. Mc d quan im ny c tip nhn mt cch nhanh chng, song nhiu dng can thip xut hin t y nh: m ct hnh nhn, phu thut no (xem chng 3) u cho thy tnh km hiu qu ca quan im ny. Gn y tip cn sinh hc dn n s pht trin nhiu loi thuc mnh c s dng iu tr cc RLTT nh: trm cm, TTPL v cc ri lon lo u.

Tip cn tm cn cho rng nguyn nhn ban u gy ra cc RLTT chnh l tm l. Ngi u tin khi xng tip cn ny chnh l Friedrich Mesmer, mt thy thuc ngi o. Nm 1778 ng thnh lp mt phng khm ti Pari iu tr cho nhng ngi b ri lon hysteria. Quan im iu tr ca ng c gi l ch ngha mesmer. Theo cch ny, ngi bnh c ngi trong phng ti v nghe nhc. Sau Mesmer xut hin trong b trang phc lp long, dng mt cy gy c bit v chm vo vng c th c vn ca ngi bnh. Bng cch ny ng thnh cng i vi rt nhiu trng hp. Tuy nhin ng vn b coi l mt lang bm la bp v phng khm Pari ca ng b ng ca. Nhng nhn vt ni ting khc ca tip cn tm cn l Jean Charcot v sau l Sigmund Freud, nhng ngi s dng thi min iu tr ri lon hysteria. Quy trnh in hnh ca tr liu ny l a ngi bnh vo trng thi thi min sau c v h xc nh nhng yu t khi pht cc triu chng v tri nghim li nhng cm xc khi . Qu trnh ny cn c gi l gii ta. V sau Freud t b phng php ny, chuyn sang dng lin tng t do v phn tm.

Na cui ca th k 20 c chng kin cuc cch mng trong tr liu cc vn v SKTT v s tng cng ca c 2 tip cn: sinh hc v tm l hc. Cc liu php nhn vn do Carl Rogers khi xng b sung thm cho Freud v nhng nh phn tch tm l. Tip theo l s xut hin ca tip cn hnh vi v hnh vi nhn thc, dn u l nhng nh l lun v lm sng nh: Hans Eysenck v Stanley Rachman Anh, Aaron Beck v Donald Meichenbaum M v Canada (xem chng 2). Cc liu php tm l ngy cng c hiu qu hn i vi nhng ri lon khc nhau nh cc ri lon trm cm, lo u v TTPL.

Chm sc ti cng ng

Nhng phng thc iu tr hin i cho php hng ngn ngi b RLTT mn tnh, nhng ngi m vo na u th k 20 cn c chm sc ti bnh vin th nay c th iu tr ti cng ng. S thay i chm sc chuyn t bnh vin sang cng ng bt u Anh vo nhng nm 1950, sau t nh cao vo nhng nm 1970. Trong khong thi gian , rt nhiu ngi hng nm, thm ch hng chc nm trong bnh vin, dn dn c chuyn v cng ng, ni h t vo vin. y l mt qu trnh khng n gin bi l s thay i nh vy cn phi c lut php ho v nhiu ngi bnh b hi chng lu vin. Nhng ngi ny quen vi vic hnh ng theo nhng nguyn tc ca bnh vin, ni m nhn chung c th chp nhn nhng khc bit nhiu hn so vi cng ng. Bn thn h cng c t nhng k nng t chm sc bn thn bi l trong mt thi gian ko di nhiu nm, h khng phi chu trch nhim v vic nu n, git gi v nhng cng vic t chm sc khc. Nhiu khi cuc sng ko di trong bnh vin lm cho h tn ph hn c chnh bnh m do n h phi vo vin. iu ny khng c g phi nghi ng cng nh chuyn h i lang thang hay c th tr thnh ngi m khng m ci. Do nhng yu t , trc khi a ngi bnh tr li cng ng phi dy cho h cch sng trong mi trng ngoi bnh vin. Nu khng nh vy th s c nhiu rc ri xy ra sau khi ngi bnh c ra vin v cui cng c th dn n vng trn lun qun: nhanh chng a h tr v cng ng ri cng nhanh chng li phi nhp vin tr li.

trnh nhng kh khn nh vy, tr liu hin i tm cch gim thiu cc c s iu tr ni tr, tng cng qun l ngi bnh ti cng ng ni h sinh sng. Nhng ngi c cc vn v SKTT nhng khng ln lm, hu ht l nhng trng hp lo u, trm cm nh v va th chuyn cho bc s a khoa iu tr trong h thng chm sc sc kho ban u. Ngay c nhng trng hp c cc vn v SKTT nng th vn c th c mt i chuyn gia hn hp iu tr ngoi tr ti nh. Ch a ngi bnh vo vin khi h c cc cn khng hong hoc vn tr nn nghim trng v sau a h tr li cng ng ngay sau khi c th.

i chuyn gia hn hp thng do bc s t vn tm thn ph trch bi h l ngi c trch nhim v mt y t i vi ngi bnh. Bc s chnh l ngi k n cho ngi bnh. Y t trong i hn hp phi l nhng ngi c o to chuyn khoa v chm sc ngi bnh tm thn. H phi l ngi a nng: theo di s tin trin ca ngi bnh, hng dn iu chnh thuc, thc hin nhng liu php tm l c bn v lc cn l lut s cho ngi bnh. Nhng chuyn gia thuc lnh vc khc cng c th tham gia vo i hn hp. Cc nh tr liu ngh nghip cng c th gip cho c nhn duy tr v pht trin cc k nng sng dng nh nu n hoc cc phng thc i ph vi stress. Cc nh tm l lm sng thc hin tr liu i vi nhng trng hp c cc vn phc tp, h tr cc chuyn gia khc trong cng tc tr liu vi thn ch thng qua s gim h lm sng v o to k nng tr liu. Cui cng cc nhn vin x hi s gip c nhn gii quyt nhng vn x hi c th lm cho vn ca h nng n thm, v d nh chuyn tin bc hay tht nghip.

Nhng vn chn on M hnh y khoa

Quyn sch ny v c bn c trnh by xoay quanh h thng cc danh mc chn on p dng cho nhng trng hp c cc vn v SKTT hoc c nhng hnh vi tng t nh: TTPL, trm cm v.v... Tip cn ny xut pht t m hnh y khoa. Theo m hnh ny, cc vn v SKTT l do nhng bt thng v sinh l, ch yu l h thng no. Cc ri lon c xem l bnh, do cn c iu tr nh mt bnh y khoa khc, c ngha l iu tr v mt c th nhm vo qu trnh sinh hc bnh l, ci gy ra bnh. Dng iu tr ch yu nht chnh l liu php thuc. Vic la chn dng iu tr ph thuc vo chn on, n lt mnh, chn on c a ra da trn c s c hay khng c du hiu hoc cn gi l triu chng bnh. iu ny dn n quan nim rng ngi c vn v SKTT khc vi nhng ngi bnh thng bi l h b bnh tm thn.

CC H THNG PHN LOI

Gc r ca tip cn ny nm trong cc nghin cu ca Kraepelin vo cui th k 19. ng m t mt lot cc hi chng, mi hi chng li c mt phc b cc triu chng. S kt hp cc triu chng nh vy to nn s khc bit ga hi chng ny vi hi chng khc. y cng l c s T chc Y t Th gii (WHO) a ra Phn loi bnh Quc t (ICD: WHO, 1992). Bng phn loi mi nht, ln th 10, cho thy nhng n lc nhm xc nh v phn loi mt cch cn thn cc vn v tm thn. hi Tm thn hc M (APA) cng a ra bng phn loi ca mnh Sch Chn on v Thng k (DSM). Mc d c khng t nhng im chung song gia hai h thng c s khc nhau v nhiu chi tit. Ging nh ICD, DSM cng c thay i theo thi gian. Phin bn u tin c cng b vo nm 1952, cn hin nay l phin bn th 5 (DSM-IV-TR: APA 2000).

DSM l mt h thng a trc, v nh vy, trng thi tm thn ca mi c nhn c th c nh gi theo 5 trc khc nhau:

Trc 1: c hoc khng c hu ht cc hi chng lm sng, bao gm TTPL, ri lon kh sc, ri lon lo u, ri lon tnh dc v ri lon n

Trc 2: c hoc khng c trng thi bnh l ko di, bao gm cc ri lon nhn cch v ri lon hc

Trc 3: thng tin v trng thi sc kho c th ca c nhn

Trc 4: cc vn tm l - x hi v mi trng

Trc 5: nh gi tng qut v hot ng chc nng: t 1 im cho kch ng lin tc, hnh vi t st hoc bt lc cho n 100 im i vi duy tr nhn cch hi ho, khng c cc triu chng.

Cc h thng phn loi c rt nhiu u im. Chng khng phi l s lit k n gin - hoc c th ni l qu n gin - cc nh ngha v nhng vn SKTT. Hn th na, chng cng a ra cch s dng h thng phn cc ph hp vi m hnh iu tr y khoa. Mt c nhn c phi iu tr hay khng v c phi vo vin hay khng tu thuc vo anh ta c bnh hay khng. Tuy nhin ngi ta vn cn tranh lun v ci m m hnh y khoa ra rng mt chn on tin cy phi nht qun trong mt nc hoc gia cc nc v phi khng nh c:

bt k mt c nhn no c mt phc b nhng vn SKTT th phi c chn on nh nhau trn th gii

h phi c iu tr nh nhau d l u

nghin cu ng dng iu tr tp trung vo mt loi bnh cho d n xut hin u.

Trong mi quan h vi cc liu php thuc, chn on ng vai tr rt quan trng bi l chnh chn on quy nh loi thuc no c dng iu tr vn hin c, v d thuc chng trm cm dng iu tr trm cm, thuc gii lo u dng iu tr lo u...Chn on sai ng ngha vi ch nh thuc sai. Trong trng hp nghin cu, chn on sai ko theo kt qu cc php th thuc khng tin cy, lm ri nhiu hn l to ra s pht trin mi v iu tr. Trc khi xem xt cc h thng chn on hin hnh t c nhng mc ch n mc no, chng ta cn lm r mt s nn tng khoa hc v trit hc ca tip cn ny.

M hnh hm s phn cc trng thi tm thn bnh thng v d thng. iu ny c ngha l mt c nhn hoc l bnh thng hoc l b bnh tm thn. Tuy nhin s phn cc nh vy ngy cng kh ng vng. C rt nhiu trng thi d thng c quy gn cho bnh tm thn by gi li thy xut hin ngy cng nhiu trong s nhng ngi bnh thng; c rt nhiu ngi vn sng cuc sng bnh thng, cha bao gi b kt lun l khng bnh thng mc d h vn nghe thy ting ni trong u - du hiu c xc nh l ca TTPL.

M hnh hm rng khi c nhn b bnh, h tri nghim cc s kin tinh thn hoc hnh ng t nhiu khng bnh thng v khc so vi ngi bnh thng. Nhng kt qu ca tm l hc nhn thc chng li quan im ny. Ngy cng c nhiu nghin cu cho thy trong khi ni dung t duy ca nhng ngi c v khng c nhng vn SKTT c th khc bit so vi chun th nhng qu trnh nhn thc nn tng ca h li c bn khng c g khc nhau. Vn ny s c tr li trong nhng phn sau.

M hnh khc khng tha nhn kinh nghim ca c nhn. H ch lm nhim v chn on v tr liu chnh chn on ch khng tr liu c nhn.

M hnh cng hm rng cc yu t sinh hc ng vai tr c s trong s pht trin ca nhng vn SKTT v nh vy tr liu sinh hc ng nhin cng phi l c s. S l gii nh vy b qua nhng chng c v vai tr then cht ca cc yu t tm l, x hi i vi s hnh thnh v pht trin nhng vn v SKTT v cc yu t sinh hc tham gia vo nhng vn ny cng b thay i khi cc yu t tm l, x hi thay i (xem chng 4). iu ny c th khng c nh gi ng mc khi liu php ho dc c kt qu trong vic iu tr mt s bnh dng nh lin quan nhiu n cc yu t sinh hc (v d, TTPL, trm cm). Tuy nhin cc liu php tm l chng t c hiu qu hn dc l trong vic iu tr nhiu bnh.

TIN CY CA CHN ON

Mc d tiu chun chn on cho tng loi ri lon c xy dng mt cch kh r rng song chnh chn on li cn ang l qu trnh cha r rng. Ngay trong mt nc, mc thng nht trong chn on vn c th rt thp. Vo nhng nm 60, Beck v cs. cho thy ch c 54% chn on ca 4 bc s tm thn trn tng s 154 bnh nhn l thng nht vi nhau. Vo gia nhng nm 80, tnh hnh vn khng thay i. V d, Lipton v Simon (1985) a ra so snh kt qu chn on ca cc bc s trong mt bnh vin vi chn on ca on thanh tra. Trong s 89 bnh nhn c bc s bnh vin chn on l TTPL th on thanh tra ch nht tr vi 16 trng hp. Ch c 15 trng hp c cc bc s trong bnh vin chn on l trm cm cn chn on ny ca on thanh tra l 50 bnh nhn. Mc ch ca DSM chnh l nhm gim thiu nhng sai s nh vy v mi phin bn mi ca DSM u nhm lm cho cc tiu chun chn on r rng hn. Phin bn mi nht, DSM - IV- TR (APA, 2000) c kim nghim v tnh chc chn ca chn on qua kt qu ca nhiu nh lm sng, mc d tin cy mi c nh gi mt cch hnh thc.

Nhng kh khn m ngay c mt h thng chn on r rng vn c th gp phi cng chnh l nhng tr ngi cho bc s lm sng trong qu trnh chn on. Nh lm sng c th a ra nhng chn on khc nhau bi c th h thu c nhng thng tin khc nhau do cch phng vn khc nhau v do nhng tr ngi ca chnh qu trnh nh gi. Chn on cng c th chu nh hng bi kin thc ca nh lm sng v cc ri lon, bi chn on ca bc s khc, hoc bi gi thnh iu tr cng nh nhng quyn li i theo chn on. V d, trong nhng trng hp khng chc chn, bc s c th a ra chn on c li nhiu hn v hi t hn cho ngi bnh, thm ch ngay c khi chn on sai.

HIU Lc CHN ON: TM THN PHN LIT

hiu lc ca cc mc phn loi chn on vn cn l vn gy tranh ci. Nhng chng c a ra phn bc thng tp trung vo TTPL. Mt trong nhng tiu chun quan trng chn on TTPL m ngay t nhng ngy u, Kraepelin a ra l bnh mang tnh tin trin v tan r tm thn, cc chc nng khng th phc hi nh trc khi b bnh. Sau Bleuler (1908) xc nh 4 triu chng c bn ca nhm phn lit: tnh 2 chiu; ri lon lin tng; ri lon cm xc v huyn tng phi thc t.

Cho n nay cc h thng chn on u s dng tiu chun chn on ca Bleuler v Kraepelin v c gng lm sng t nhng tiu chun cha r rng i vi nhng th khc nhau ca ri lon. Cho n gia nhng nm 1990, DSM III (APA, 1987) xc nh 4 th chnh ca TTPL:

n gin: cch c x k d tng dn, khng c kh nng p ng nhng yu cu ca x hi v thu mnh khi cuc sng thng ngy.

Paranoid: hoang tng paranoid ko di, thng km theo o thnh ph hp vi hoang tng.

Cng trng lc: cc ri lan tm thn - vn ng chim v tr ni bt, chuyn t kch ng, sng s sang thng thi un sp, trng thi m c nhn c th gi nguyn mt t th ko di n vi gi.

Thanh xun: thay i kh sc v hnh vi mt cch v li, kh d on, km theo ri lon t duy, thng l k d, kh hiu, ba bi.

Rt tic l cch phn loi ny khng tnh n bt k mt l thuyt nhn - qu no v mi lin h gia cc chm triu chng khc nhau v cng khng cho chng ta nhn bit su thm v bn cht v tr liu TTPL. H thng phn loi tin ch hn c xy dng trn c s ch n nhng nguyn nhn cc triu chng ca TTPL.

Phn tch yu t cc du hiu v triu chng ca cc th TTPL khc nhau xc nh c 3 chm triu chng. l cc triu chng ri lon t chc, cc triu chng dng tnh v cc triu chng m tnh (Liddle v cs.1994), cc chm triu chng ny cng c th xut hin ng thi. Chm triu chng dng tnh bao gm o gic, hoang tng, ri lon t chc ngn ng hoc ri lon t duy dng tnh. Cc triu chng m tnh gm: ri lon ngn ng v hnh vi, cm xc cn mn hoc khng ph hp. Nhng chm triu chng ny c th khc nhau v c s sinh hc cng nh tm l thn kinh v cng chng t tnh hu ch cch phn loi cc ri lon dng phn lit khc nhau.

Tuy nhin ngay c khi cc tiu chun chn on c c tin cy v hiu lc cao th chng vn c mt s nhc im. C l iu quan trng nht l qu trnh chn on hm rng c nhn mc mt bnh y khoa khng bnh thng. H bnh l ho c nhn v chuyn nhng ngi ny cho bc s tm thn nhiu khi khng hp l. Trc nm 1973, trong DSM, tnh dc ng gii c xp vo ri lon tnh dc. Vic iu tr c hp php ho v php lut cng chng li tnh dc ng gii. Cn by gi, trong tiu chun chn on ri lon nhn cch nhiu im vn cn ang tranh lun, xem y nh l li sng c nhn ch khng phi l RLTT (Widger & Costa, 1994. Xem chng 11).

NHNG LIN QUAN VI VN HO

Mt mc tiu rt quan trng ca DSM l cch thc xc nh v chn on nhng vn SKTT trong nhng nn vn ho khc nhau. Tip cn m chng ta ang bn quan nim rng bnh tt xut hin theo mt phng thc chung trn ton th gii. Chnh ch ny cn phi bn thm. V d, cc ti liu ca T chc Y t Th gii (1979) a ra kt lun rng TTPL xut hin v tin trin ging nhau 9 nc khc nhau c iu tra. Tuy nhin nghin cu ny cng phi lm mt vic l dung ho cc tiu chun chn on ca h xc nh ngi b hoc khng b TTPL mi nc vi vic loi tr khi chn on nhng ngi c cc triu chng khc nhau. V nh vy h khng th loi tr c mt iu rng, c th c nhng vn ging nhau nhng cch xut hin khc nhau nhng nc khc nhau.

Mt trong nhng cch khc bit nh vy c cp ti chnh l nhng cm xc m tnh lin quan n cc yu t tm l v c th. Thc th ho bao gm c s hin din hoc nhng tri nghim lin quan n cc vn c th hn l nhng vn cm xc. V d, tim ti ang bc chy c th ni ln trm cm v lo u. Dng phn nn nh vy rt t gp cc nn vn ho phng Ty trong khi li thng thy cc nc Chu , v d nh Th Nh K. C th l do nhng nn vn ho khng chp nhn s by t cm xc mt cch mnh m, c th l nhng cm xc m tnh (Chen, 1995). Vic tm kim s tr gip cho nhng vn v c th cng l cch tm kim tr gip v nhng vn tm l.

Nhng lin quan v vn ho cho thy nhn nh v mt h thng cc tiu chun chn on chung cho mi nn vn ho l khng ng.

S PH PHN X HI

Cng vi s ph phn v mt khoa hc, c nhiu nh x hi phn i m hnh t gc sc tc. V d, Faber (1990) cho rng m hnh y khoa nh gi thp kh nng t thay i ca c nhn v hu qu l hn ch s th hin kh nng ny. Trong hu ht cc ti liu ca mnh, m hnh ny u xem cc yu t sinh hc l khng thay i v n lm cho cc trng thi tm l khc vi cc qu trnh tm thn ca nhng c nhn bnh thng. iu ny c th c b qua, do kt qu iu tr hoc do nhng pht hin t nhin, tuy nhin mi c nhn vn c khuynh hng nguy c i vi mt s ri lon no .

Farber xc nh c 2 loi m hnh y khoa. Loi th nht cho rng RLTT l do cc yu t sinh hc v di truyn v m hnh th 2 - m hnh phn tm cho rng nhng ri lon tui trng thnh l do nhng cu trc tm l c n nh t thi th u v khng thay i trong qu trnh sng. Tuy nhin nhng cu trc ny li do yu t sinh hc qui nh. Farber cng ch ra s nguy him v mt sc tc ca m hnh y khoa khi ngh nghip chm sc sc kho c lut php ho v c th c s lm dng, p t bnh i vi mt s ngi. C l mt trong nhng v d in hnh l c nhng chnh ph cc t hay cc hu s dng tm thn hc kim sot nhng ngi bt ng kin. Cng theo Farber, vic iu tr y khoa i vi nhng ngi RLTT chnh l cn tr h t thay i v iu ny cng cng c cho quan nim rng h khng c kh nng t pht trin v thay i. ng cng nhn mnh rng dng tr liu ny thc cht l cng bc, rng bt k n lc nhm t thay i u b nhn nhn, nh gi mt cch tiu cc v b bc b: v d, ngi bnh mun dng iu tr th ngi ta cho rng y l mt du hiu ca chng i iu tr, v h khng mun tt ln. Ch c cc chuyn gia mi bit khi no ngi bnh tm thn tnh to c la chn ng tin.

Sau khi tham kho nhng ph phn nh vy v m hnh y khoa, bn c c th t cu hi ti sao sch li c b cc theo h thng phn loi m chnh n c vn bn ci. Li ch ca n c th l ch phn nh c tnh trng kh x, mt s nh tm l hc tip tc s dng m hnh ny cn mt s khc li phn i. Nhng chn on nh vy gip ngi c nh hng c nhng ni dung chnh ca chng. Vic s dng cc chn on khng c ngha l tha nhn m hnh y khoa - thm ch c thc t c m t trong cc bnh t khi b bn ci- v khi trnh by nhng m t sinh hc i vi tng ri lon, iu cng khng c ngha xem chng l nguyn nhn khi u.

Cc la chn ca m hnh y khoa

Bt k mt la chn no i vi m hnh y khoa cng phi phn bit n theo mt s hng quan trng. C th cn phi:

khng phi l lng cc gia trng thi tm thn bnh thng v d thng

lu rng cc qu trnh x hi v tm l c th dn n hoc i km vi nhng vn v SKTT

gip c nhn tp trung vo nh gi v tr liu (ch khng phi vo chn on ca h)

t nht cng phi lu rng nhng can thip ban u phi l khng dng thuc.

Trong mt chng mc no cng c t nht 2 tip cn la chn trong vn ny, l tip cn chiu hng v lun gii tm l.

CC TIP CN CHIU HNG

Trong khi tip nhn nhng u im ca mt s h thng chn on, nhiu tc gi (v d, Widiger & Costa, 1994) phi i mt vi tip cn phm tr ca DSM. Chn on c da trn s hin din ca mt s triu chng, v d mt ng, cm gic bun, trm v.v... H thng ny a ra phn loi phm tr: c nhn hoc l c ri lon, hoc l khng. Khng chp nhn quan im tt c - hoc - khng, tip cn chiu hng cho rng trng thi tm thn ca nhng ngi c vn SKTT c s khc bit vi ngi bnh thng. Nhng ngi trung thnh vi tip cn chiu hng (v d, Clark v cs. 1995) cho rng nhng m hnh phm tr v tm bnh phi i mt vi rt nhiu vn , trong s c c cc bnh km theo v nh vy mt c nhn c th p ng c khng ch l mt m l mt s chn on. V d, TTPL v ri lon cm xc. Hai ngi c cng mt chn on nhng c th biu hin nhng triu chng khc nhau. Nhng phin bn sau ca DSM c a ra mc khng bit nh mt mc no khc v y cng l im m Clark cng cng s cho rng r rng tiu chun chn on khng ph hp vi thc t.

Tip cn chiu hng quan nim rng nn coi ngi c chn on RLTT thc ra l u mt ca s phn b bnh thng. H khng c s khc bit c bn so vi nhng ngi khc. Nhiu ngi trong s chng ta cng c lc lo u, trm cm, cm thy khng ho nhp vi x hi v mt ng. Vi ngi b trm cm, nhng tri nghim nh vy nhiu hn m thi. Vic xem xt h c vn hay khng ph thuc vo mc v cng ca cc tri nghim . V nh vy, theo tip cn chiu hng, s vic khng n thun l c nhn c hay khng c vn v SKTT m l mc m h tri nghim. Ngy cng c nhiu c liu khng nh tip cn ny. V d mt s triu chng RLTT nh nghe thy ting ni trong u cng kh ph bin trong dn c v iu ny cng khng buc h phi tm cch iu tr hoc n cng khng lm nh hng cuc sng thng ngy ca c nhn (xem chng 6). dung ho vi tip cn chn on, ngi ta xut rng nu im ca mt c nhn trn ngng (da vo mc nng v tn s xut hin) th c nhn c th c xp vo mt chn on no .

Tip cn chiu hng c rt nhiu im mnh. C th n ch ra kha cnh no trong cuc sng ca c nhn l c vn v mc no cn s tr gip. Cch tip cn nh vy trnh c s g p vn hin c vo mt phm tr chn on no m bn thn n cng khng ph hp. Tuy vy ci m n cha cp c chnh l qu trnh no dn n nhng vn ca c nhn v nhng yu t no duy tr nhng vn . Chnh v vy tip cn tm l (lun gii) nhm tm cch khc phc nhng hn ch .

LUN GII TM L (PSYCHOLOGICAL FORMULATION)

Tiu chun chn on ch c tc dng trong vic la chn thuc iu tr c li cho c nhn. N khng gip g nhiu cho cc nh tr liu dng khc. C th thy danh mc chn on lm n gin ho v hn ch nhiu nhng thng tin v mc . mc c bn nht, nh lm sng tip nhn m hnh sinh hc v cc RLSKTT c th ch nhm t n mc tiu xc nh chn on i vi mt chm cc triu chng sau la chn thuc cho ph hp. Bn cht thc ca cc vn m c nhn phi i mt khng c quan tm ng mc. V d, ngi bnh TTPL c o gic th c dng thuc ct o gic cn bn cht ca o gic khng h nh hng n vic la chn thuc. Ngi b trm cm th c dng thuc chng trm cm m khng ph thuc vo s hiu bit bn cht cng nh nguyn nhn ca n.

Nh tr liu tm l c quan im khc. i vi h bn cht hoc nhng iu kin dn n giai on trm cm l rt quan trng v l tiu im tp trung can thip. Chn on ch c nh hng cht t n dng tr liu. V d, khi lm vic vi mt ngi c o gic, nh tm l tr liu mun bit bn cht v ni dung ca ci h c th s dng k thut chuyn bit ph hp vi nhng nhu cu c th ca c nhn, gip c nhn i ph hoc phn ng mt cch ph hp hn.

Lun gii tm l nhm xc nh qu trnh dn n v duy tr nhng vn ca c nhn. Nhng vn nh vy c th t bn ngoi cc bin c tiu cc ca cuc sng, hip dm, ci cht ca ngi thn .v.v. cng c th l nhng vn bn trong: tip nhn, l gii v th gii mt cch lch lc, th dn dn n ri lon hong lon v.v. Nhng vn ny c th lin quan t nhiu n nhng bin c thi th u, dng nh lm dng tnh dc hoc mi quan h ngho nn vi cha m. Mc ch chnh ca nh tr liu l xc nh nhng yu t chuyn bit gy ra v duy tr nhng vn ca mt c nhn c th. Nhng yu t nh vy s l mc tiu cho nhng can thip tip theo.

Lun gii tm l cng ch l mt gi thuyt nhm gii thch nhng vn lm sng . Lun gii ny cng thng phn nh nh hng l thuyt ca nh tr liu. Vi cc nh tr liu nhn thc, h nh hng vo bn cht ca nhng nhn thc sai lm, vo nhng hnh vi km thch ng. Nh phn tm th li quan tm n mi lin quan gia hnh vi vi nhng qu trnh v thc v lch s pht trin ca c nhn. y bao gm c nhng phng on tt nht, nguyn nhn ca cc vn , ci g duy tr chng v c th gii quyt bng cch no. Lun gii c 2 chc nng chnh: th nht - nh hng cho nh tr liu vo ci nh gii quyt v th hai - gip xc nh tiu chun nh gi s can thip: xc nh ci g l mc ch tr liu v mc thnh cng hay tht bi. Lun gii khng phi l bt bin/ cng nhc. Nhng lun gii ny c th thay i khi c c cc c liu mi theo thi gian cng nh tu theo tiu im v hnh thc can thip.

Cc lun gii c nh hng bi l thuyt. L thuyt ch dn cho nhng cu hi do chnh nh tr liu gp phi v h cng bng xc lp (m hnh) lun gii cc vn . Tt nhin iu ny cng c mt u v nhc im. Mt mnh l n cho php nh tr liu la chn cch thc ph hp nht trong nhiu cch thc. Tuy nhin mt yu ca n l n c th hng nh tr liu tp trung qu mc vo ci m h cho rng quan trng t kha cnh tri nghim ca thn ch m li t ch n ci thc s quan trng song do tm nhn hn hp v l thuyt. Trn c s ny, mt s ngi cho rng mt nh tr liu tt phi nm c mt s m hnh nguyn nhn v c th tch hp chng trong mt gi thuyt c ngha hoc xc nh c ci g ph hp vi thn ch c th. hiu lc ca tip cn ny c bn thm trong chng 5.

Nguyn nhn nhng vn sc kho tm thn

C rt nhiu ti liu khc nhau tp trung vo nhng yu t nguy c i vi SKTT. Nhng yu t ny khng tc ng mt cch ring r m c s kt hp vi nhau to thnh nguy c xut hin cc RLTT c nhn. Phn cn li ca chng ny chng ti gii thiu tng cch gii thch. Nhng chng tip theo s kim tra li cc vn mt cch chi tit hn.

M hnh di truyn tp trung vo cc yu t di truyn nh hng nh th no n nguy c xut hin RLSKTT. Cc yu t di truyn c xem xt trong mt s bnh khc nhau nh TTPL, bnh Alzheimer v trm cm.

M hnh sinh hc tp trung vo nhng qu trnh ho - sinh, c bit l cc cht dn truyn thn kinh (DTTK), nhng cht trung gian ca cm xc v hnh vi. M hnh ny cng nhm l gii mi lin quan gia nhng tn thng no v cc RLSKTT.

M hnh tm l tp trung vo nhng qu trnh tm l bn trong c nh hng n cm xc v hnh vi. Khng ging vi m hnh ho - sinh hoc di truyn, y khng c mt khun mu gii thch duy nht m ngc li c nhiu cch l gii tm l khc nhau v RLSKTT. chnh l l gii ca nhng trng phi ni ting nh: phn tm, nhn vn, hnh vi v hnh vi nhn thc.

Tip cn vn ho - x hi tp trung vo vai tr cc yu t vn ho v x hi trong cc RLSKTT.

M hnh h thng tp trung vo cc h thng x hi thu hp, thng l gia nh. y ri lon c xem nh l h qu ca s tng tc stress hoc mang tnh ri lon sai lch trong gia nh.

M hnh sinh - tm - x hi nhm mc ch tch hp cc yu t khc nhau nh trn vo mt m hnh nguyn nhn tng th. Tip cn ny cho rng yu t di truyn hoc cc yu t sinh hc khc c th lm tng thm nguy c xut hin cc RLSKTT. Tuy nhin cc ri lon c xut hin hay khng cn ph thuc vo vic c nhn ang c nguy c tip xc nh th no vi nhng yu t nh stress gia nh v x hi hoc cch c nhn i ph v nhng ngun h tr c nhn i ph vi stress.

Nhng m hnh di truyn

Ngi tr trng, tinh trng v hng cu cn cc t bo khc trong tng s khong 100 t t t bo ca c th cha 2 b gen ngi: mt b t ngi m v mt t ngi cha. Ton b c 23 b nhim sc th, mi b nhim sc th cha khong 60.000 n 80.000 gen, chng c vai tr nht nh i vi nhng c im v c th v c tm l ca c nhn.

Mi b gen nh hng n mt qu trnh c gi l alen (gen tng ng). S qui nh tnh trng ca tng b gen tng ng c th ging nhau hoc khc nhau gia cha v m, v d, mt ngi mt nu v mt ngi mt xanh. Nu cc alen ging nhau th c gi l ng hp t cn nu khc nhau th c gi l d hp t. Trong cuc ua ny, tnh trng ca nhng gen tri s c th hin ra bn ngoi. Mt s gen, v d nh gen qui nh mu mt nu thng l gen tri. Gen ln ch th hin khi n cng gp gen ln khc c cng qui nh v tnh trng. S pht trin ca hu ht cc RLSKTT u lin quan n gen ln. Nu chng l ca gen tri th hu nh cc ri lon s chc chn xut hin trong cc th h tip theo.

Ngi ta s dng mt s phng php nghin cu di truyn nguyn nhn cc vn SKTT. Nghin cu gia nh nhm xc nh kiu di truyn nh hng n cc c nhn c nguy c RLTT nhng mc khc nhau. Nu c mi lin h di truyn, c th nhn nh rng ri lon s c kh nng xut hin cao hn ngi c cng cu trc di truyn (sinh i cng trng ) so vi ngi khc khng c cng cu trc di truyn hoc sinh i khc trng - nhng ngi c khong 50% s gen ging nhau. Vi ngi h hng nh c, d nguy c b ri lon cn thp hn do mc tng ng di truyn thp hn. Nhiu nghin cu gia nh cn ch n mc m c sinh i cng trng v sinh i khc trng u c cng mt ri lon. Nu nhng ngi sinh i cng trng c t l ri lon cao hn so vi sinh i khc trng th iu ny c ngha l nguy c di truyn cao hn. Tuy nhin cch tip cn ny cng c nhng hn ch. Vn l cc thnh vin trong gia nh khng ch gn gi nhau v mt gen m h cn c chung mi trng. V d sinh i cng trng c i x ging nhau nhiu hn l sinh i khc trng. S xut hin ca bt k bnh no cng u c s ng gp ca vic chng chia s cc yu t mi trng ch khng ch l chia s v gen.

nhm tch bit cc yu t mi trng vi di truyn, nhiu nghin cu i xc nh t l tng ng nhng cp sinh i sng trong nhng mi trng khc nhau, thng l mt ngi c nhn lm con nui nh khc. Gi thuyt chnh ca phng php ny l 2 ngi sinh i c cng kiu gen nhng sng trong mi trng khc nhau; nu h cng b mt bnh no th l do yu t di truyn. Tuy nhin cng c rt nhiu l do lm gim mc tin cy ca h s di truyn m phng php ny xc lp c. Trc ht, ngay c khi 2 ngi sinh i sng tch bit th h cng c th c cc yu t khc nhau ch khng ch n thun l c chung kiu gen. Sau na l d khng c s khc nhau v cc yu t th h cn c chung nhng yu t khc na ch khng ch l di truyn. Thm ch h cng cn chu chung vi nhng g m c th gy ra nguy c cc ri lon khc nhau trong thi k ngi m mang thai.

Mt yu t khc cng c th gp phn vo vic nh gi qu mc vai tr ca di truyn i vi nhng hnh vi ca tr, c bit l khi chng kh bo hoc c vn . l nhng trng hp tr cng c nhng hnh vi tng t nh nhng ngi chm sc chng. V nh vy, tr sng ring vn c th c chung kiu di truyn v nn tng gia nh mc d chng khng sng trong mt nh. Khi phn ng gia nh cng l mt trong nhng yu t ng gp vo nguy c cc vn v cm xc v hnh vi th n cng c th lm tng mc tng ng hn l so vi cc yu t di truyn ring r theo cch phn tch truyn thng gia 2 tr sinh i.

Cch l gii vn nh vy dn n nhng phng php lun mi trong dng nghin cu ny. Thay v nh gi bn cht mi trng sng ca c nhn, ngi ta i o yu t di truyn, stress mi trng, x hi v cc stress cuc sng khc. Nhng s liu ny c a vo x l bng cc phng php thng k v nh nghin cu s xc nh mc tham gia ca cc yu t mi trng v di truyn trong s pht trin cc ri lon c nghin cu.

Dng nghin cu nh vy c kh nng xc nh c cht ch ca bt k mi lin h di truyn no. Tuy nhin n cng khng th phn lp c gen hoc nhng gen no tham gia vo. Cng vic xc nh bn gen hin nay m ra nhiu ha hn cho nhng nghin cu c bn theo hng ny. Hu ht cc ri lon u lin quan n nhiu gen (cn gi l a gen) v trong mt s trng hp vn li ni ln khi thiu vng (ch khng phi l hin din) mt gen no . V d, c nhng c liu cho thy mt gen nm th nhim sc 4 c th bo v c nhn chng li nhng vn nghin ru. Mc d pht hin thy mi lin quan n gen song nhn chung ngi ta u nht tr cho rng gen ch c nh hng n nguy c b mt RLSKTT no . iu rt quan trng cng cn phi ch n l mc d nguy c b mt RLSKTT no c th tng cao do cc yu t gen song rt nhiu ngi, nu nh khng ni l hu ht, b RLSKTT nhng khng tm thy gen lin quan. V d 89% s ngi c chn on l RLTT khng tm thy c mi lin quan n gen. Khng pht hin thy gen lm tng nguy c b ri lon cng khng c ngha l bn min dch i vi ri lon .

Mc d khng chim u th tuyt i song cng ngh gen cng gy ra rt nhiu hu qu x hi. mc cc oan nht, cc nhm chnh tr v x hi dng nh phong tro u sinh hc vo cui th k 19, u th k 20 ng h cho vic kim sot, la chn sinh v trit sn gii thot dn tc khi s thoi ho dn tc v chng tc m ngi ta cho rng l do cc bnh tm thn, ti phm, nghin ru, ngu n, ... Nhng t tng cng c c v vo nhng nm gia th k 20 khi Hitler tn st hng lot nhng ngi c cc vn SKTT hoc nhn thc chm.

Vic tip tc tm kim nhng gen gy nguy c nhng vn c v SKTT v th cht cng to ra hng lot thch thc trong x hi hin i. hin nay cc chng trnh sng lc gen gy nguy c cc ri lon nh: x bng quang, bnh Huntington, ung th phi, vm hng hoc trc trng ang c nhiu c s nghin cu trin khai. Cc chng trnh tm kim ko theo nhiu vn v sc tc. V d, chng trnh tm kim gen gy nguy c ung th v Anh nhm xc nh xem ai c nguy c thp, ai trung bnh v ai cao. Chng ta cng cn cha bit r con ngi s i ph ra sao vi nguy c h b mc bnh. Song ngi ta nhn thy rng vic kim tra gy ra lo u nng n vi nhng khong thi gian di ngn khc nhau (Brain v cs. 2002). cp x hi, xt nghim gen ko theo nhng vn v bo him y t v thm ch c tuyn chn ngh. Liu kt qu xt nghim gen c lm cho nhng ngi tng lp di gp kh khn hoc thm ch khng th c c bo him hay cng vic lm? Thi gian s tr li.

M hnh sinh hc

S gii thch ho sinh nhng vn SKTT tp trung vo cc qu trnh sinh hc lm nn tng cho cm xc v hnh vi. C 2 hin tng ny u c iu hnh bi no thng qua cc cht DTTK. Nhng h thng ny cho php chng ta thu nhn thng tin, tch hp chng vi nhng g lu gi trong tr nh v nhng yu t ni bt, sau l p li bng cm xc v hnh vi. Mt khi nhng h thng ny b ri lon do s ri lon DTTK th h qu ko theo l ri lon v tri gic, cm xc v hnh vi. Bn cht ca cc h thng v nhng DTTK tham gia vo trong nhng vn SKTT khc nhau s c bn chi tit trong chng 3 v cc chng trong phn II ca sch.

Cc qu trnh ho sinh khc cng tham gia vo mt s bnh. Cc hormon nh melatonin dng nh c tham gia vo nguyn nhn ca ri lon cm xc theo ma, mt dng ca trm cm s c bn trong chng 8. Nhng ri lon khc c th l hu qu ca nhng vn t chc no. V d, TTPL c th l do thoi trin trong qu trnh pht trin no v dn n nhng sai lm c bn cho qu trnh x l thng tin, ri lon t duy v hnh vi. Mt bnh khc thng gp: Alzheimer l do s thoi ho tin trin cc n ron v hu qu l s suy gim chc nng nhn thc giai on tui gi.

M hnh ho sinh thng c t i lp vi m hnh tm l: nhng vn SKTT hoc c xem l c bn cht tm l hoc l do nguyn nhn sinh hc. Mt cch hp l hn suy lun v 2 cch tip cn v a ra cch gii thch v mc khc nhau; cch gii thch c g ging vi nhng cch gii thch c trong vt l v ho hc. Cc qu trnh ho sinh trong mi lc lun l nn tng ca mi hnh vi ca chng ta. C ng vit nhng cu ny cng phi cn n s hot ho mt lot cc qu trnh gic quan, vn ng v n ron v tt c nhng qu trnh ny u c trung gian bi dn truyn ho hc. Tuy nhin nhng hiu bit cc qu trnh nn tng mi gii thch c phn nh ca hnh vi. N khng th gii thch c ng c vit cng nh qu trnh tinh thn xy dng cu cng nh nhng cm xc ca ti c th hin trong cu vit. hiu c nhng iu ny l ng nhin phi da vo nhng qu trnh tm l thc y hnh vi. V nh vy c th ni rng bng cch ny hay cch khc, s gii thch tm l hc hay ho sinh hc v hnh vi u ng.

M hnh tm l

Khc vi nhng m hnh ho sinh v di truyn, hu ht cc nh nghin cu cng nh chuyn gia thc hnh u nh gi cao vai tr ca yu t tm l trong cc RLSKTT v ng thi h cng a ra nhiu m hnh tm l khc nhau. Cng c rt nhiu cc dng tr liu tm l n theo m hu ht trong s c rt t hoc khng c c s l lun v chnh nhng ngi s dng cng cn khng hiu r. Bn cnh cng c rt nhiu cc dng phi l thuyt v RLSKTT v cc dng tr liu tng ng. iu ny cng phn nh s pht trin ca cc l thuyt tm l hc i cng trong th k va qua. Tr liu tm l u tin a vo thc tin ngay t u th k 20 chnh l phn tm ng u phong tro l Freud v cc hc tr ca ng. Tr liu ny chim v tr thng soi trong nhiu nm v cho n nay vn cn s dng mc d c nhng thay i qua hn 100 nm.

Vo u nhng nm 1950 v 1960 xut hin 2 dng tr liu tm l t chi nhng nguyn tc phn tm. Liu php hnh vi (v d Wolpe 1982) phn i vic tp trung vo nhng qu trnh tinh thn nh hng n cm xc v hnh vi v cho rng phn tm khng mang tnh khoa hc. Nhng ngi theo dng liu php ny cho rng hnh vi chu s kim sot ch yu ca cc yu t bn ngoi, rng cn phi da trn nhng nguyn tc ca khoa hc vng chc v iu kin c in v iu kin to tc (operant). Cng trong khong thi gian ny, cc liu php nhn vn (Rogers 1961) phn i phn tm khng phi bn cht tm thn ca phn tm m l bn cht ca hin tng tm thn. Khc vi phn tm khi quan nim rng hnh vi v cm xc chu nh hng ca chn thng trong qu kh, cc nghin cu da trn quan nim rng hnh vi cng c thc y bi k vng vo tng lai v cng vi n l tim nng t th hin i vi cc vn . Liu php c thit k nhm h tr c nhn th hin c tim nng ca mnh ch khng phi l gii quyt nhng chn thng trong qu kh.

Liu php c ng dng rng ri nht chnh l mt dng liu php pht sinh t liu php hnh vi, chnh l liu php hnh vi nhn thc (Beck 1978). Liu php ny tp trung vo qu trnh t duy hoc nhn thc. y c xem nh l ng vai tr ch o trong hnh vi v cm xc. Liu php ny khng a ra khi nim v chn thng trong qu kh cng nh nhng k vng vo tng lai. N cng khng da vo m hnh nhn cch nh ca phn tm hay liu php nhn vn. Ngc li n tp trung vo suy ngh ca chng ta nh hng nh th no n hnh vi v cm xc ti mt thi im c th . L thuyt ny quan nim rng do nhng vn v SKTT nn nhn thc c nhng sai st v bin i chc nng. Thng qua mt lot cc chin lc gio dc v tr liu, liu php tp trung vo thay i nhn thc sao cho chng vn hnh hp l hn, gim thiu nhng sai st. Mt khc liu php ny cn kin tr tp trung vo hnh vi: c th thay i c nhn thc sai lm thng qua thc nghim hnh vi c thit k m t/ minh ho nhng sai lm trong suy ngh. Mi m hnh nh vy c m t v cp n mt cch chi tit hn trong chng 2 v cc chng trong phn II.

TR LIU TM L HOC L TR LIU DC L

Ngi ta hon ton c c s nhn nh rng cp c bn, cc qu trnh sinh ho c nh hng n hnh vi cn cp qu trnh dc l, cc cht DTTK nh hng n cm xc. V y cng l dng trc tip nht v c hiu qu trong tr liu cc RLSKTT. Tuy nhin logic ny khng ng cho mi trng hp v cng khng c ngha rng tr liu tm l khng nh hng g n cc qu trnh sinh hc c bn ng ng sau cc RLSKTT. iu ny cng khng phi l nhng trng hp ring l m thc t c nhng s h tr qua li mnh m gia 2 dng tr liu.Tr liu tm l cng l nguyn nhn gy ra cc bin i cp sinh ho, nu khng th n khng th lm thay i c cm xc. Tng t, tr liu dc l cng lm thay i nhn thc v hnh vi, mc tiu c bn ca hu ht cc can thip tm l. Mt trong nhng l do m tr liu tm l thch nu ra tranh lun l c nhiu loi thuc ch c tc dng khi chng c dng. Mt khi liu trnh dng thuc kt thc th tc dng ca n cng dng li. V nh vy, trng thi sinh ho cng nh cm xc hnh vi ca c nhn c th tr li thi im trc khi dng thuc. ngn nga iu ny, rt nhiu ngi c k n thuc, v d nh thuc chng trm cm, ko di hn rt nhiu so vi d kin ban u. Ngc li cng c mt s ngi cho rng tr liu tm l chun b cho c nhn i ph vi stress m c nhn gp phi hin nay v sau ny v cng ng ngha vi vic gim thiu nguy c ti pht mt khi tr liu kt thc.

C 2 l do trn c th b phng i. C nhiu ngi vn duy tr c tt trng thi SKTT sau khi kt thc tr liu dc l mc d nguyn nhn mang tnh cht tm l nhiu hn dc l. V d, ngi b trm cm thu mnh khi gia nh v x hi ci thin c sc kho sau khi dng thuc. S ci thin ny gip cho h tng cng giao tip vi mi ngi v cuc sng ca h tr nn d chu hn. Kt qu tt p li c th lm tng nng ca cc cht DTTK (serotonin v norepinephrine- xem chng 3), lm tng thm kh nng phng nga trm cm v duy tr trng thi kho mnh ca h c khi dng thuc. Nu h khng c s ci thin tch cc th nguy c ti pht c th tng cao.

Cng phi tha nhn mt iu l vi mt s ngi, tr liu tm l khng c kt qu hoc ti pht ngay sau khi tr liu tm l c kt qu tt. H c th qun hoc khng thc hin c nhng k nng mi hnh thnh hoc cm thy qu mt mi vi hon cnh v SKTT gim st. Chnh v vy, mt s ngi bnh vc cho tr liu tm l cho rng cn phi tr liu cng c thm vi thng sau duy tr c trng thi tm thn tch cc.

C 2 dng tr liu tm l v dc l u c tc dng i vi cc ri lon tm thn. Tr liu tm l c xem l c hiu qu hn tr liu dc l i vi nhng trng thi nh chn n tm l, ri lon hong lon hoc mt s vn v tnh dc. Ngc li, mc d ngy cng c nhiu dng tr liu tm l c s dng i vi TTPL song liu php thuc vn l ch yu. i vi mt s trng thi, v d nh trm cm, hiu qu ca 2 dng tr liu vn cn ang tranh lun quyt lit (xem chng 8). Cuc tranh lun ny c cp k hn cc chng trong phn II.

M hnh vn ha - x hi

Tt c cc m hnh c bn lun u da trn quan nim cho rng nguyn nhn ca cc RLTT nm trong c nhn, c th l do di truyn, ho sinh hoc tm l. Ngc li, m hnh vn ho - x hi cho rng nguyn nhn l t cc yu t x hi bn ngoi. Cc yu t vn ho- x hi bao gm nhng loi nh hng khc nhau, t gia nh cho n cc yu t kinh t - x hi. Mt s cc yu t c xc nh trong Tng quan c cu bnh tm thn Anh (Jenkins v cs. 1998). Nghin cu ny pht hin thy t l trm cm v lo u tng cao ph n, nhng ngi sng thnh ph, ngi tht nghip v nhng ngi sng li thn, li d hoc go. Lon thn c dn thnh ph cng chim t l cao hn so vi nng thn. Ph thuc ru trong s nhng ngi tht nghip cao gn gp 2 ln so vi nhng ngi c vic lm. Nhng ngi dn tc thiu s hoc v th kinh t- x hi thp cng c t l trm cm, ri lon stress khng c hiu, TTPL hoc lm dng cht cao hn so vi tng lp kinh t - x hi bn trn (Ulbrich v cs. 1989). Cng c nhiu l thuyt khc nhau c a ra gii thch. Cc l thuyt ny c bn n chi tit hn trong chng 4.

S KHC BIT V V TH KINH T- X HI

Cc bin c x hi: tip cn ny cho rng nhng vn v SKTT chim t l cao nhng ngi thuc tng lp kinh t - x hi bn di l do cc c nhn lun phi i mt vi nhng vn v kinh t tn ti. H c th khng duy tr c cng vic hoc khng th lm thm g duy tr mc sng v iu cng y h trt xung pha di ca thang kinh t- x hi.

Stress x hi: tip cn ny cho rng sng trong cc iu kin kinh t - x hi khc nhau s to ra nhng mc stress khc nhau: cng pha di ca bc thang kinh t - x hi th mc stress cng cao. Stress lin quan n nhng vn suy gim v th kinh t- x hi s gy ra cc vn v SKTT.

M hnh thiu ngun lc: tng t nh m hnh stress x hi, m hnh ny cho rng nhng ngi c kinh t km th cng t c ngun lc gip h gii quyt nhng yu cu ca cuc sng. Nhng ngun lc ny c th l kinh t, tm l, x hi hoc mi trng. Do vy nhng vn v SKTT cng c xem nh l hu qu ca thiu ngun lc.

S KHC BIT V GII

Thin ch by t ri lon stress: c mt l thuyt cho rng s khc bit v gii xung quanh nhng vn SKTT chng qua ch l b ngoi ch khng thc cht bi v ph n sn sng n ch bc s ca h by t nhng vn SKTT. Tuy nhin l thuyt ny hu nh khng ng vng (Weich v cs. 1998).

S cng thng v vai tr: mt gi thuyt khc cho rng ph n chu cng thng trong cc vai tr gm c nhng yu cu ca cng vic v gia nh nhiu hn nam gii. H phi chu nhiu stress hn v ng nhin l cng nhiu vn SKTT hn.

V TH THIU S

Nhm ln vi tng lp x hi: m hnh ny cho rng s lin quan gia v th thiu s vi nhng vn SKTT thc ra l khng ng. iu ny, theo m hnh, l bn thn nhng ngi thuc dn tc thiu s thng ch yu ri vo tng lp kinh t - x hi bn di. Do vy nhng vn SKTT ca h l do kinh t - x hi ch khng phi do h l dn tc thiu s.

Thi k th: m hnh ny cho rng c mi lin h trc tip gia ngi dn tc thiu s vi SKTT. Nhng vn SKTT c th do nhng stress m h gp phi do l ngi dn tc thiu s nh thi k th qu ng.

Giao thoa vn ho: Mt ngun c th gy stress na l s cng thng khi c nhn phi chp nhn hoc chi b mc chun vn ho ca h hay ca nn vn ho khc. iu ny cng c th gy ra nhng vn SKTT.

M hnh h thng

Mt h thng khp kn c th nh hng ti SKTT chnh l gia nh. Cc nh l thuyt v h thng gia nh quan nim rng cc thnh vin trong gia nh u nm trong mt h thng c cc tc ng qua li. Mi ngi u nh hng n nhng ngi xung quanh. Hnh vi ca mi c nhn trong h thng ny cng nh giao tip gia h c th dn tng thnh vin c nhn ng x theo cch c coi l bt thng. C l mt trong nhng dng ri lon gia nh ni bt l khi c s lm dng tnh dc tr em trong gia nh. Mc lm dng tnh dc rt cao nhng ph n tm n tr liu tm l vi cc trng thi khc nhau nh: trm cm, lo u v chn n tm l (Jaffe v cs. 2002).

Mt trong nhng m hnh u tin ca tc ng qua li trong gia nh c lin quan n SKTT c quan tm n chnh l nhng ngi b TTPL. Brown v cs. (v d, Brown v cs. 1972) l ngi u tin xc nh nhng c im gia nh, by gi c gi vi ci tn biu hin cm xc m tnh cao (NEE). Vi c im ny, nhng ngi c khuynh hng xut hin pha phn lit hay gp kh khn. Ngi bnh trong gia nh hay c khng kh th ch, ph phn cng kch hoc can thip qu su vo cng vic ca ngi khc thng c t l ti pht cao hn so vi c nhn trong gia nh khc. Gim mc NEE s gim ng k t l ti pht. Hai l, theo cc nh tr liu gia nh, h thng gia nh cng phc tp th cng nh hng n s pht trin chn n tm l nhng ph n tr (Minuchin 1974). Cc loi m hnh gia nh bnh l c xem xt chi tit hn trong chng 4 v cc chng trong phn II.

M hnh sinh - tm - x hi

Nhng g c bn chng ny cho thy d l sng trong mi trng stress cng nh c mt gen no khng nht thit l dn n ri lon SKTT. C 2 h thng yu t ch lm tng nguy c c nhn i vi RLTT. Nguy c c tr thnh hin thc hay khng cn ph thuc vo s tng tc gia cc yu t v vi cc yu t khc. V d, c nhn mang gen c nguy c b trm cm th d b trm cm khi sng trong mi trng stress hn l mi trng khng c stress. Mt ngi no khng mang gen nguy c trm cm th t c kh nng b trm cm. Tuy nhin iu ny khng c ngha l h khng th b. Nu h sng trong mt mi trng nht nh, h vn c th b trm cm. Cng c mt s gen bo v c nhn chng li cc ri lon. Tng t, mt s mi trng x hi cng c th gip c nhn pht trin tnh mm do c th i ph c hiu qu vi stress.

i vi hu ht nhng vn SKTT cc ri lon thng c gy ra bi nhiu yu t, trong s c:

Cc yu t sinh hc: gen, nhim khun, chn thng.

Cc yu t tm l: chn thng thi th u, p ng km i vi cc s kin mi trng.

Cc yu t x hi/ mi trng: stress kinh t - x hi, cc mi quan h c nhn khng tt, thiu s h tr x hi.

Cng cn phi lu rng ranh gii gia cc hng ch l tng i, thm ch y c th xem nh s phn tch n gin nhm nhn mnh n s tng tc gia cc yu t. V d, nhng ngi thuc tng lp kinh t - x hi bn di c th d b nhim virus hoc chn thng hn. Nhng ngi c li sng thch ng i ph t nhiu u c c kinh nghim t gia nh. Mc d vy nhng yu t ny cng ch ra nhng hng nguy c ch yu trong nguyn nhn cc vn SKTT.

M hnh th trng stress

M hnh th trng stress l mt dng c th ca m hnh sinh - tm - x hi. Trong m hnh ny yu t th trng hm n tnh d b tn thng v mt sinh hc. Stress c trong bt k mt s kin hoc trng thi bnh l no cng tng tc vi tnh d b tn thng v chi phi n nguy c xut hin ri lon. Tnh d b tn thng sinh hc ca c nhn cng thp th stress cng phi ln mi c th gy ra ri lon v ngc li, tnh d b tn thng sinh hc ca c nhn cao th ch cn 1 stress nh cng c th gy ra ri lon. Bn cht chung ca tnh tn thng sinh hc v dng stress l chng gy ra nhng vn khc nhau trong cc ri lon khc nhau. Trong cc chng phn II s bn n mt cch chi tit vai tr tng yu t trong nguy c cc vn SKTT. Cng cn phi lu rng trong hu ht cc trng hp, cc yu t nguy c c th kt hp vi nhau trong m hnh th trng stress/ sinh - tm - x hi mc d n khng c cp mt cch chi tit trong chng ny.

Mt s nh bnh lun (v d, Johnstone, 2000) cho rng khi m hnh th trng stress cp n vai tr ca stress trong nguyn nhn cc vn SKTT th n vn phi vay mn m hnh y khoa c bn ca RLTT. Chnh m hnh ny cho rng stress nh thc qu trnh bnh, ci m c qui nh ch yu bi cc yu t sinh hc. Ni mt cch khc, vai tr stress ch l ti thiu cn vai tr ca cc yu t sinh hc mi l ch yu. M hnh ny khng chp nhn quan im cho rng nhng vn SKTT c th khi ngun t stress hoc cc s kin m tnh m khng c nhng thay i sinh hc p li stress v dn n nhng vn SKTT. V nh vy vn l y khoa ho nhng hin tng v c bn l tm l.

1. nh ngha d thng trong mi quan h vi cc RLSKTT thng bao gm: ri lon qu trnh nhn thc, ri lon stress hoc ri lon chc nng v p ng khng bnh thng vi hon cnh c th. N cng c th bao gm c c nhn tr nn nguy him vi chnh h, tuy nhin iu ny l khng thng xuyn.

2. Chn on cc RLSKTT, nh trong DSM v ICD, v c bn i theo m hnh sinh hc hoc bnh/ y khoa m c Kraepelin xc lp t cui th k 19.

3. Theo m hnh ny, chn on cn thn l rt quan trng cho vic iu tr v nghin cu cc ri lon SKTT.

4. Chn on da trn s hin din ca mt lot cc triu chng, bao gm o gic, mt ng, khi sc gim v.v. Tip cn phn loi ny dn n qu trnh chn on 2 cc, trong c nhn hoc l b ri lon hoc l khng.

5. Cc tip cn chiu hng cho rng nhng g m c nhn b RLSKTT tri nghim ch khc v mc ch khng khc v nguyn tc so vi nhng g m ngi bnh thng tri nghim.

6. Nhn chung cc nh tr liu tm l cho rng cc danh mc chn on khng gip ch g. Thay vo tr liu tp trung vo bn cht ca cc yu t gy ra v duy tr nhng vn ca c nhn. y mi l tiu im ca tr liu.

7. C rt nhiu yu t nh hng n s pht trin cc RLSKTT: cc yu t di truyn, sinh hc, vn ho - x hi v gia nh, v cc yu t tm l c nhn. Tuy nhin khng c mt tip cn no c kh nng gii thch s pht trin ca bt k mt ri lon no v hu ht u l do s kt hp ca nhiu yu t: tip cn sinh - tm - x hi.

Cu hi tho lun

1. Liu chng ta c nn hn ch nhng ngi c iu tr v RLTT c sng trong cng ng? Liu nhng ngi nh nhn cch bnh dng nh suy i tnh dc vi tr em sng trong cng ng c l mt nguy c? hay phi qun l h trong bnh vin hoc trong nh t?

2. Bn ngh nh th no nu c ngi ni rng c nhn ang ni chuyn vi bn l ngi mc TTPL? iu s lm thay i nh th no n cch nh gi ca bn v hnh vi ca cc nhn hoc nhng phn ng ca bn i vi nhng ngi ?

3. Mt s RLTT nng, v d nh bnh Huntington, ngi bnh u tin xut hin cng c sau tan r tm thn v dn n t vong tui trung nin v c th d on c bng xt nghim gen. Bnh cha th phng nga c. Ngi c gen bnh c th quyt nh khng sinh con khi truyn bnh. Liu bn c mun bit xem mnh c gen hay khng?

4. Nu nh c s la chn dng thuc hoc tr liu tm l i vi cc vn v sc kho tm thn th bn la chn phng php no? Ti sao?

Chng 2. CC TRNG PHI TM L HC

K t cui th k 19, c 4 trng phi liu php tm l chnh, mi trng phi li c mt cch gii thch khc nhau v nguyn nhn ca cc vn SKTT:

Phn tm hc coi nhng chn thng tm l t tui th v v thc l nguyn nhn gy ra cc vn tm l tui trng thnh.

Trng phi hnh vi th cho rng tm bnh xut pht t cc qu trnh iu kin ho (conditioning).

Trng phi nhn thc hay hnh vi nhn thc gi nh rng yu t quy nh tm bnh l nhng nhn thc khng thch hp v lch lc ca con ngi.

Tm l hc nhn vn xem tm bnh l hu qu ca vic c nhn i lch khi con ng t th hin (self-actualization).

c th hiu c cc trng phi tr liu, cn hiu c c s l lun ca mi trng phi . V th chng ny cung cp mt ci nhn khi qut v c s l thuyt lm nn tng cho mi hng tip cn v mt s chin lc h s dng nhm t c hiu qu. Sau khi c ton chng, bn s nm c l lun v mt s ng dng ca mi hng tip cn.

Tip cn phn tm Freud

Sigmund Freud l mt trong nhng nh tr liu u tin khm ph vai tr ca nhng yu t t tui th v v thc trong vic l gii cc vn tui trng thnh. Cc cng trnh nghin cu ca ng vo cui th k 19 v u th k 20 mang tnh t ph cao. Nhng cng trnh ny da trn l thuyt v v thc, phn ln bt ngun t nhng trng hp m Freud gp khi thc hnh ngh nghip ti thnh ph Vin.

Freud cho rng nhn cch bao gm 3 thnh t c bn: ci n (the id), ci ti (the ego) v ci siu ti (the superego). Ci n c vn hnh bi nhng bn nng c bn nh tnh dc v xm kch, l nhng bn nng m Freud coi l xung nng chnh thc y hnh vi ca con ngi. Ci n hot ng theo nguyn tc tho mn. iu ny c ngha l, n tm kim s tho mn ti a ngay lp tc. Ci ti l thnh t hin thc ca nhn cch. N hot ng da trn nguyn tc hin thc v cng hng n vic ti a ho s tho mn ca mnh, nhng di s kim ta ca th gii hin thc. Ci siu ti bao gm o c c nhn v gi tr x hi. N hot ng nh thc, to ra cm gic ti li nu c nhn vi phm nhng chun mc x hi. Cc thnh t nhn cch c bn ny u tranh khng ngng vi nhau kim sot c nhn. Chng hn nh ham mun tnh dc bt ngun t ci n. Tuy nhin, tnh trng thi thc c ngay lp tc tho mn v mt tnh dc li c iu ho bi nhng chun mc o c ca ci siu ti (rng ham mun l ti li) v ci ti (nhng cn nhc c tnh hin thc ca ci ti v li v hi ca nhng hnh ng khc nhau). Kt qu ca qu trnh u tranh ny thng l mt hnh thc hnh ng v tnh dc no c x hi chp nhn. Tuy nhin, nu ci n ginh c quyn kim sot th hu qu s l hnh vi hip dm hoc mt hnh ng bo lc no .

NM GIAI ON PHT TRIN TM TNH DC

Theo Freud, s pht trin nhn cch din ra thng qua chui 5 giai on pht trin tm tnh dc. Giai on u tin l giai on mi ming (oral stage), c trng bi vic c nhn c tho mn thng qua con ng mi ming nh b, khc hoc khm ph s vt bng ming. Giai on ny din ra trong khong t 18 n 24 thng tui. Vo thi gian ny, tr ch c ci n. Theo , c tnh ca giai on l tr khng th kim ch c nhu cu ca mnh, ch k v c hnh vi i hi. Ngay sau giai on ny l giai on hu mn (anal stage), ko di cho n khi tr vo khong 42-48 thng tui. giai on ny, tr t c s tho mn thng qua con ng hu mn. Freud cho rng qu trnh hun luyn v sinh l ln u tin a tr nhn bit c hnh ng ca chng i vi ngi khc v hc cch thay i hnh vi ca chng lm hi lng nhng ngi ny. Nu tr tho mn yu cu ca b m, chng s c tn thng v ng vin. Nu khng, chng s b phn i. K vng mang tnh thc t vo kt qu hnh vi ca tr l khi u cho ci ti.

Giai on th 3 trong s pht trin tm tnh dc l giai on dng vt (phallic stage), ko di cho n khi tr c 5-6 tui. Trong giai on ny, ci siu ti bt u pht trin, nh vo vic tr tri qua nhng xung t v tnh dc v nh vo phng thc m tr s dng gii quyt xung t y. Theo Freud, trong giai on dng vt, tr nam pht trin nhng mun lon lun hng v m mnh, nhng mun ny c vn hnh bi s thi thc ca ci n. ng gi nhng ham mun ny l phc cm -p. Cho n thi k ny, ci ti c th phn xt, nh gi nhng hu qu thc t ca cc hnh ng ny v nhn ra rng chng s vp phi s phn i cha mnh - ngi tnh ch. a tr cng nhn ra rng nu n bc vo cuc cnh tranh vi cha, n s b nh bi. N bt u s hi rng b n s thin n, n khng th tr thnh mt tnh ch ca ng trong tng lai - hin tng ny gi l ni lo s b thin. iu ny khin cho tr, mt cch tng trng, cho rng mnh c th quan h tnh dc vi m, nh cch lm ca cha mnh. N bt u nhp tm nhng nim tin v gi tr ca cha nh l mt phn ca qu trnh ng nht. Ci siu ti ca tr bt u pht trin.

B gi cng pht trin ci siu ti ca mnh theo cch tng t. Freud cho rng khi b gi bc vo giai on dng vt, n bt u nhn ra rng n khc vi cc bn trai. N tri nghim cm gic mun c dng vt: cm thy khng y v khng tho mn v mnh thiu b phn ny. N cng tin rng nu quan h tnh dc vi b, n s s hu b

phn ca b, t nht l mt cch tm thi. Hn na, nu c mang, n s c th mang dng vt n cho th gii bng cch sinh ra mt b trai. Theo cch ny, cm gic mc cm dn n n ch pht trin nhng ham mun lon lun vi b. N gii quyt nhng ham mun ny bng cch ng nht mnh vi m, vic ny cho php n quan h tnh dc mt cch tng tng vi b khi m lm th, v dn n vic n hc tp c nhng gi tr o c ca m: sau ny tr thnh ci siu ti ca chnh n.

Giai on th 4 l giai on an tng (latency stage). An tng tip din cho n thi k dy th. Trong sut giai on ny, c nhn chuyn ham mun tnh dc v hung tnh ca mnh thnh nhng hng th v hot ng thch hp vi tui nh chi th thao v u t thi gian cho cc s thch. Cui cng l giai on sinh dc. N bt u t thi k dy th v ko di cho n ht cuc i. Trong giai on ny, c nhn c iu chnh bi hai xung nng thc y c bn: tnh dc v xm kch. C th ca chng ta sinh ra c nng lng tnh dc/tnh dc (libido) v nng lng xm kch. C nhn khe mnh gii phng nng lng ny thng qua cc con ng x hi thch hp: quan h gii tnh vi nhng ngi trng thnh c tui thch hp, chi cc mn th thao, t nim say m vo cng vic, s nghip, v.v. Khi c nhn khng th tm c nhng phng thc gii to nh th, nng lng s tch t cho n khi n khng th km li c na v c gii phng ra di mt hnh thc khng c kim sot, do v thc dn dt. trnh gii to nhng xung nng ny mt cch khng thch hp, c nhn lm lch hng hoc phong to chng thng qua mt lot nhng c ch v thc khc nhau.

CC C CH PHNG V

Theo Freud, cc vn v SKTT, hoc l kt qu t s lo hi ca ci ti, hoc l do cc c ch phng v m ci ti dng ln nhm ngn nhng lo lng ny chuyn thnh thc. S lo hi ca ci ti thng lin quan n nhng tri nghim khng tt ca c nhn vo u thi k th u. Chng c th dn c nhn n ch b cm cht mt giai on pht trin c th no v khin cho c nhn c x theo cch tng ng vi giai on pht trin ngay c khi mnh trng thnh. Nhng hnh vi ny hnh thnh nn mt c ch phng v chng li s lo hi do tri nghim tui th v k c v n gy ra. Chc nng ca n l trnh cho c nhn khi nhn bit ni au m h ang tri nghim. C nhn c th thoi lui v cc mc trc ca hot ng tm tnh dc, nh m h vt qua c cc sang chn tui trng thnh. Giai on m h thoi lui v c quyt nh bi mc nghim trng ca sang chn, tnh tng t ca nguyn nhn gy ra sang chn so vi sang chn trong qu kh v mc thnh cng m h tri qua trong mi giai on. Bng 2.1 m t mt vi kiu nhn cch trng thnh b dn nn hoc cm cht. C

Bng 2.1. Mt s c trng nhn cch tui trng thnh lin quan n tht bi trong cc giai on pht trin theo l thuyt ca Freud

Nhng vn lin quan

Mi mingTrm cm, i k, l thuc

Hu mnNgoan c, ri lon m nh cng bc, kh dm - bo dm

Dng vtVn v xc nh gii tnh, nhn cch chng i x hi

Tim tngKim sot bn thn khng ng mc hoc qu ng

Sinh dc Khuch trng bn ng nhn cn s dng nhiu c ch phng v khc khng lin quan n s thoi lui ng u vi ni lo hi ca ci ti. C ch phng v c in nht, theo Freud, l s dn nn. y, l ra c nhn nhn bit c yu t gy e do nhng h chn n li mt cch v thc v ch ng, nhm khng cho n bc vo thc. Mt s c ch phng v khc c m t trong Bng 2.2

Bng 2.2 Mt s c ch phng v theo Freud

C ch phng v nh ngha V d

Dn nn Yu t gy s hi b kho trong v thc, khng th c thc Mt ngi trng thnh khng th nh li rng khi cn nh mnh b lm dng tnh dc

T chi/ khng tha nhnNgn khng cho yu t gy s hi bc vo thcMt ngi cha/m khng th chp nhn ci cht ca con mnh

Phng chiu Bin mt hnh ng hoc xung nng khng c chp nhn thnh mt hnh ng khcMt ngi khng tha nhn mnh l ngi tnh dc ng gii, v cho rng ngi tnh dc ng gii lin tc c nhng tip xc gii tnh

Chuyn diChuyn mc tiu ca mt xung nng khng c chp nhn con mo thay v tr a ngi khin mnh tc gin hoc au kh, tht vng

T chc phn ng Bc l nhng hnh ng ngc li hon ton vi mong mun khng c chp nhn ca mnhMt ngi ang c nh kt thc mi quan h, nhng li tip tc biu hin tnh cm thm thit vi ngi l bn ca mnh

Thng hoaBiu hin xung nng khng c chp nhn theo cch tng trng a tr, nu khng c tho mn ham mun vy phn giai on hu mn, s tr thnh mt ngi lm vn khi trng thnh

Hon iBc l yu t gy au kh v mt tinh thn thng qua cc triu chng c th tng trng

Mt ngi lnh nhn thy vic bn ngi khc l khng th chp nhn c, pht trin bnh t/lit tay

Tho g Hnh ng lp i lp li nhm chuc li cho mt hnh vi hay xung nng khng c chp nhnRa i ra li tay sau khi ngoi tnh

Mt ca kinh in lin quan n c ch phng v ca ci ti l trng hp b Hans. Cu b ny v cng s nga. Theo Freud, iu ny ngm n rng cu s b: c ngha l, ni lo s b thin. C ch phng v ca Hans l phng chiu ni s b sang mt s vt d chp nhn hn, l nga, loi vt to ln v mnh m nh b ca cu v cng hnh ng nh nhng g m cu cho l biu tng v ng. Ri nhiu khc m Freud coi nh mt c ch phng v l chng i dm, ng cho y l hnh thc tng trng ca th dm. i dm biu hin ngm n nhu cu tnh dc theo cch bin chng thnh mt triu chng sinh l d c chp nhn hn.

PH PHN HC THUYT FREUD

Freud khai ph mnh t mi xy dng mt m hnh phc tp v s pht trin ca con ngi. ng gp ca ng trong s pht trin cc hc thuyt v nhn cch v tm bnh hc l khng th bn ci. Tuy nhin l thuyt ca ng cng gp nhiu kin ph phn. Ngoi cc vn thng thy nh i vi bt k mt l thuyt no, s ph phn cn tp trung ch l thuyt Freud cn xut hin trc c mt s kim chng khoa hc v thc nghim. Mc d c nhiu nh nghin cu tin hnh cc thc nghim nh gi hc thuyt Freud (nh Dollard v Miller 1950), hc thuyt ny vn b bao vy bi mt lot vn c bn kh c th lm sng t c, n mc vi bt c kt qu no trong cc nghin cu nh vy, ngi ta cng c th a ra c chng c ng h hoc bc b quan im ca Freud. Bi v nhng qu trnh nh cc xung nng ca ci n, c ch phng v ca ci ti v s cm cht u rt tru tng v chng u din ra trn bnh din v thc nn khng c cch no c th nhn bit c mt cch chc chn s hin din ca chng. Hn na, l thuyt ch a ra c rt t gi thuyt c th kim nh. Nu hnh vi ca c nhn ng vi d on ca l thuyt, c th coi l thuyt l ng tin cy. Tuy nhin, nu c nhn khng lm nh th, l thuyt cng khng b cho l v c cn c, v c th gi nh rng h khng hnh ng nh vy l do cc c ch phng v khc nhau.

Sau y l mt s ph phn khc hc thuyt ca Freud:

Hc thuyt ca Freud da trn cch gii thch v nhng thng tin thu nhn c t nhng nhm bnh nhn tng i nh v c bit, nht l nhng ngi ph n trung lu ti Vin. Kh nng khi qut ho t nhng ca ny n mt cng ng dn s ln hn hin vn t mt du chm hi.

Quan im ca Freud v ph n rt c h. N da trn quan im vn ho vo thi i ca ng hn l mt ci nhn thc s khoa hc.

Hc thuyt ca Freud thay i theo thi gian, i khi khng c s bc b r rng i vi nhng phin bn c. Do , tht kh c th bit c l thuyt no cn phi kim nh.

Nhng ngi cng thi v th h sau Freud

JUNG

Phn tm hc ngy nay bao gm rt nhiu b l thuyt khc nhau, tt c nhng l thuyt ny u xem kinh nghim thi th u hoc v thc nh nng lng thc y hnh vi, nhng c khc bit ng k so vi hc thuyt ban u ca Freud. Carl Jung ([1912] 1956) c Freud coi l Hong thi t ca phn tm hc. Tuy nhin, nim tin ca Jung ngy cng tr nn t ng thun vi quan im ca Freud v ng tch ra pht trin chuyn ngnh tm l hc phn tch ca ring mnh. Jung cho rng vic Freud nhn mnh tnh dc nh ng c chnh thc y hnh vi con ngi l qu n gin v s lc. Ngc li, Jung nhn mnh nhng nh hng tm l v tinh thn ln hnh vi. ng cho rng con ngi c thc y bi nhng mc tiu trong tng lai nhiu hn l c quyt nh bi cc s kin qu kh. Tin rng v thc ca chng ta pht trin cng vi nhng tri nghim thi th u, Jung cng cho rng mt phn ca n phn nh nhng ti v tng ph bin, m ng gi l v thc tp th. Theo Jung, v thc tp th da trn nn tng sinh hc v hin din thng qua nhng biu tng v cc cu chuyn thn thoi chung tt c cc ging loi v trong mi thi i, mt loi tr nh loi nh hng n hot ng ca chng ta i vi th gii ang hin hu. Jung xem mc tiu pht trin con ngi l m rng nhn bit thc bng cch to ra mi lin h gia ci ti v v thc. Kt qu cui cng ca qu trnh ny l s thng nht gia thc v v thc, mc d him khi t c iu ny mt cch hon ton. y, Jung tin gn n trng phi nhn vn, trng phi s c cp n nhng phn sau ca chng.

KLEIN

L mt ngi thuc th h sau, Melanie Klein (1927) tp trung vo cc qu trnh tm l ca tr nh thay v nhn mnh vo mi quan h m - con trong nhng thng u ca cuc i. B cho rng cu trc tm thn t cc tng tc ngi - ngi hn l do nhng xung nng mang tnh sinh hc. Theo b, hot ng ca con ngi c thc y bi nhng nhu cu tip xc vi con ngi, v xung t cng nh lo hi ca tr bt ngun t mi quan h ca chng vi ngi ln hn l t xung nng tnh dc. Klein cho rng thot u, vi a tr, ngi m nh l vt (part-object) ca bu sa v c tr tri nghim nh mt vt tt (good object) hay mt vt ti (bad object). Mt ngi m tt khi tr tho mn nhu cu thng qua b, cn nu tr khng c tha mn nhu cu th l m ti. a tr phn ng vi mt ngi m ti bng cm gic khip s, bt an v ph hoi in cung.

Cng vi thi gian, tr bt u nhn m mnh nh mt s vt trn vn (whole object) c tnh hin thc hn. Tr cng bt u hiu rng ci tt v ci xu c th tn ti ng thi cng mt con ngi. Pht hin ny dn n cm gic tht vng v tc gin su sc khi tr hiu rng ngi mnh yu c th va xu va tt. Lc ny tr xut hin cm gic ban s v mt mt v chia li, rng kh nng hp nht hon ton vi mt ngi m tt l khng th na. C th tr s thy ti li khi ngh rng mnh phi chu trch nhim v vic mi quan h ny i n kt thc. Tuy nhin Klein cng cho rng tr khng thc c iu ny mt cch r rng, thm ch s nhn bit ca chng ch mang tnh ri rc v m o. Theo Klein, khi gp stress hoc cng thng, ngi trng thnh c th quay tr li giai on ny ca thi th u, hiu th gii hoc con ngi l tt hay l xu - qu trnh m ngi ta gi l s chia tch (splitting). iu ny cng d xy ra nu c nhn b chn thng tm l khi cn nh v n c th nh hng mt cch bt li n nhng mi quan h khi trng thnh.

ng dng phn tm hc

Mc d nhng c nhiu l thuyt phn tm hc khc nhau song cc l thuyt ny c chung nhiu mc ch tr liu, bao gm thm nhp vo bn cht ca chn thng ban u, lm sng t nhng vn gy chn thng trn bnh din thc, gip c nhn c th ng u vi chng m khng cn s dng n cc c ch phng v ca ci ti. Khi c nhn khng cn nhu cu s dng n c ch phng v na, cc triu chng s c cha khi.

PHN TM CA FREUD

Freud tin hnh thc nghim i vi nhiu k thut tr liu, trong c thi min v mt hnh thc ca m th (ng ngi pha sau bnh nhn, gi u ngi bnh trong tay mnh, p nh ln u anh ta v m th rng nguyn nhn gy ri nhiu s c gii phng nu anh ta thng c sc p vt l ). Tuy vy sau ng cng ngng p dng nhng phng php ny bi theo ng, mi quan h ngi bnh - nh tr liu vi c vai tr quyt nh trong tr liu tm l. Thay vo , ng s dng qu trnh lin tng t do. Qu trnh ny cho php thn ch ni thnh ting bt c iu g n trong suy ngh ca mnh, nh tr liu khng c mt c gng thc no gim st hay kim duyt nhng g thn ch ni. qu trnh c d dng, thn ch c t t th nm, sao cho khng nhn thy khun mt ca nh tr liu v khng b dn dt bi bt c biu hin nt mt no ca nh tr liu, nhng biu hin xut pht t mch suy ngh ca ng ta.

Thng qua lin tng t do, thn ch nh li nhng s kin thi th u. Tuy nhin do c ch phng v ca ci ti nn s ti hin rt kh khn. Do vy, nh tr liu s nh hng theo ci m thn ch khng ni, hn l ci m h ni. S im lng, khi m thn ch khng th ngh c mt li no, hoc t ngt thay i ch gn nh c th ni ln mt iu g . S l li, trong thn ch ngh mt iu ny nhng thc t li ni mt iu khc hn (ci gi l ni nhu ca Freud) cng ngm n mt iu m nh tr liu c th tm hiu su hn.

Mt k thut khc c Freud s dng l gii mng. ng coi y l con ng c tn dn n v thc (Royal Road to the unconcious). V d mt ca gii mng ca Freud (1900) v gic m ca mt ph n. Trong gic m ch ta thy nhng bng hoa trang tr bn trong mt bui tic. Khi yu cu ch t do lin tng n nhng thnh t trong gic m ca mnh, ch ta lin h hoa violet (violet) vi hnh vi hm hip (violate), mt t mang c ngha tnh dc ln bo lc. Freud gii thch rng nhng bng hoa l biu tng ca kh nng sinh sn v ngy sinh l biu tng ca vic sp sinh n hay ang mang thai. Theo , gic m ca ngi ph n ny tng trng cho c mun c mang thai vi v hn th ca mnh.

Ngun thng tin th 3 v nhng tri nghim tui th c tm thy thng qua vic nghin cu mi quan h thn ch - nh tr liu. Freud cho rng mt thn ch c th pht trin cm xc m tnh hoc dng tnh hng n nh tr liu ca h, qu trnh ny gi l s chuyn dch. Chuyn dch tch cc c th khin cho thn ch tr nn ph thuc vo nh tr liu hoc thm ch yu nh tr liu. Chuyn dch tiu cc gy ra s on hn v tc gin. Theo Freud, y l s phn nh nhng cm xc m c nhn dnh cho nhng ngi khc trong cc giai on trc ca cuc sng. Nu thn ch yu nh tr liu, iu ny rt c th l gii rng h va tht bi trong vic gii quyt mt xung t Oedipe trc . Freud s dng chuyn dch theo 2 cch: th nht l nh mt qu trnh chn on v th hai gii quyt nhng xung t trc bng cch lm vic cng vi qu trnh chuyn dch. Freud chc chn rng mt khi thu hiu, c nhn vn c th sng tt ngay trn con ng m s hiu bit v chn thng tm l ca mnh vch ra. Trong qu trnh gi l x tr (catharsis), c nhn c khuyn khch bc l nhng cm xc trc b cc c ch phng v km hm li.

PHN TM HC MI

Nhng liu php ca phn tm hc c in tn qu nhiu thi gian. Freud thch gp g bnh nhn 6 ln/ tun, thm ch nhng trng hp nh cng phi n tr liu 3 bui/ tun. Hn na, v phn tm hc s dng lin tng t do nn c th c nhng trng hp cn ti vi tun hoc thm ch vi thng thu hiu vn ca bnh nhn, cn vic phn tch th c th mt ti hng thng hay hng nm. Nhng l thuyt gn y ca phn tm hc c xu hng ngn gn hn, thng di 25 bui tr liu. Qu trnh tr liu c chia thnh 3 giai on r rt: khi u, tch cc v kt thc. Giai on khi u gm cc bc nh gi, pht trin mi quan h tr liu v chun b tr liu cho thn ch. Trong giai on tch cc, nh tr liu quyt nh hng v mc tiu tr liu. Chin lc trong giai on ny l s dng k thut phn tch nhng tri nghim hin ti trong mi quan h vi nhng s kin ca qu kh, gi ra cho c nhn nh li cm xc khi gp chn thng tm l. C th gim thiu chuyn dch bng cch hn ch s ph thuc ca thn ch. Giai on kt thc liu php l mt qu trnh thng lng, trong nh tr liu v thn ch xem xt v gii quyt hu qu ca mt mt v chia li.

Anh, hu ht nhng ngi tng tham gia tr liu phn tm u xem y nh mt liu php cho ring mnh. V vy, khng c g ng ngc nhin khi h u cho rng l mt liu php c hiu qu.

Ti nhn thy c qu trnh tr liu tht s hu ch, Khng ai phn xt bn, khng ai ph bnh - bn thm ch khng cn phi ni chuyn vi ai. H cho ti mt khng gian, ti khng chu p lc phi tm kim nhng vn quan trng vi mnh, iu m ti khng th ni, theo ng ngha en, vi bt k ai khc. Ti tm ra c rng nhng bt hnh ca ti bt ngun t mi quan h ti t vi cha m. Pht hin ny gip ti khm ph mi quan h y v g c mt vi rc ri ang n vi ti vo khong thi gian ny.

Tip cn Hnh vi

Ngun gc ca liu php hnh vi nm trong thuyt iu kin ho c in ca Pavlov ([1927] 1960) v thuyt iu kin ho to tc (operant conditioning) ca Skinner (1953) pht trin vo na u th k 20. Mc d khc bit ng k trong cch gii thch v hnh vi, song c hai l thuyt u cho rng:

Hnh vi c quyt nh bi nhng s kin bn ngoi.

Nhng kinh nghim hc c trong qu kh quyt nh hnh vi hin ti.

C th thay i hnh vi thng qua thay i trc tip nhng s kin bn ngoi. Khng cn thit phi tm hiu hoc thay i tinh thn hay th gii bn trong ca c nhn.

Nhng nguyn tc ca s hc l i tng ca s khm ph khoa hc v iu ny ng vi mi loi; nghin cu chut cho chng ta hiu c hnh vi con ngi.

iu kin ho c in

Ban u, Pavlov pht hin ra iu kin ho c in da trn phn x tit nc bt ca ch. Trong sut th nghim ca mnh, ng lu rng i khi, con ch s tit nc bt trc khi ngi ta a thc n cho n, mt p ng m ng t tn l s tit nc bt tm l. Qua tm hiu c ch ca qu trnh ny, ng pht hin ra ci m ngy nay chng ta gi l thuyt iu kin ho c in. Pavlov cho rng tit nc bt l mt p ng bn nng i vi s xut hin thc n, p ng ny khng cn hc tp: p ng khng iu kin trc kch thch khng iu kin. Yu t mi l trong cng trnh ca Pavlov l ch ng cho rng kch thch khc tri ln hin din vo lc con vt c p ng khng iu kin, sau s dn n cng mt hnh vi: kch thch trung gian ban u tr thnh mt kch thch c iu kin v gy ra p ng c iu kin, ging ht p ng khng iu kin. C th phi cn n mt vi ln kt hp th s lin kt gia p ng trung gian v p ng khng iu kin mi hnh thnh. Nu kch thch c iu kin lp li khi khng c kch thch khng iu kin s lm gim dn dn p ng khng iu kin, mt qu trnh m ngi ta gi l s dp tt.

Ngi ta cho rng gia c mt mi lin quan gia nhng qu trnh ni trn vi cc ri lon cm xc khi thy tri nghim c iu kin nh hng r rt n phn ng cm xc cng nh hnh vi. V d, theo trng phi hnh vi, m nh s xut pht t mt tri nghim c iu kin ho, trong c nhn s hi mt cch khng thch hp mt vt hoc mt tnh hung nht nh. iu ny c lin quan n tri nghim s hi hoc lo lng mt thi im no trong qu kh. Tip theo, kch thch c iu kin s gy ra p ng s hi c iu kin. Nu c nhn tri qua ni s hi su sc, qu trnh iu kin ho c th mnh m n mc ch cn mt kinh nghim c iu kin ho cng c th dn n ni s hi lu di kh m dp tt c. V d, mt ngi tng chng kin mt v m t c th c phn ng m nh s i vi vic ngi trong t v do vy l trnh ngi hoc li t. p ng ny bao gm 3 thnh t: thnh t hnh vi gm n trnh hoc chy trn i tng gy s hi; trng thi kch thch sinh l cao th hin qua mt lot nhng triu chng khc nhau nh cng thng v mt th cht, hay git mnh, run hoc v m hi; v thnh t th 3 l cm xc lo u v s hi.

V d ni ting nht v iu kin ho p ng m nh s l trng hp B Albert (Watson & Rayner, 1920). Albert 11 thng tui v cu phi nhp vin do hu qu ca mt th nghim. Ngi ta lm cho cu s hi th nhi bng bng cch c mi khi a cho cu con th bng chi h ng thi to ra nhng m thanh ln. Theo thi gian, Albert pht trin mt ni s hi c iu kin (phn ng m nh s) i vi th nhi bng, ni s hi ny lan to n c nhng th tng t th nhi bng, chng hn nh qu bng bng bng, b lng (da) th mu trng hay mt n ca ng gi Noel. ng tic l sau , mc d Albert c php chi chi m khng c ting ng ln, khi ra vin cu vn khng ci thin c ni m nh s - mt kt qu m theo kha cnh o c ngy nay l khng th chp nhn c.

iu kin ho to tc

Tri ngc vi hnh vi phn x lin quan n iu kin ho c in, iu kin ho to tc cho rng hnh vi l ch ng v c mc ch. Theo Skinner, hnh vi nu c cng c s tng ln v tn sut hay c lp i lp li; cn nu khng c cng c hay b trng pht th s gim tn sut hoc khng lp li na. nh ngha ca ng v ci cng c (reinforcer) cng rt hnh vi: l ci m ngi ta quan st thy rng n lm tng tn sut hay cng ca mt hnh vi. ng khng a ra gi thuyt no vccqu trnh trunggian bn trong nh s yu thch, s tho mn hay hng th.

Skinner phn bit gia 2 loi cng c: cng c bc mt (primary reinforcer), nh thc n v nc ung, nhng ci c ngha sinh hc bm sinh, v cng c c iu kin, nhng cng c lin h vi cng c bc mt thng qua qu trnh iu kin ho c in phc tp. Theo cch ny, chnh thuc tnh ca nhng cng c nh ch v tng tc x hi cng c cng c.

Qu trnh to tc n s pht trin ca rt nhiu ri lon tm thn. Lewinsohn v cs. (1979) cho rng trm cm l hu qu ca vic mt c nhn b tch ra khi h thng tn thng m trc h thuc v. Ngc li, Seligman (1975) cho rng trm cm bt ngun t tht bi trong vic trn trnh kch thch tiu cc ca mi trng. L lun ca ng xut pht t mt lot nhng nghin cu m trong ngi ta p dng sc in i vi ng vt. i vi nhng con trnh c sc in c v nh khng xy ra mt tc dng xu no. Cn nhng con khng th trnh sc in c biu hin ci m Seligman gi l s tuyt vng c tp nhim. Chng tr nn th v thm ch khi c a vo nhng iu kin c th trnh c sc in, chng cng khng c mt c gng no trnh. Ngi ta xem iu ny l tng t vi mt s nguyn nhn gy trm cm.

Kt hp iu kin ho c in v iu kin ho to tc

M hnh iu kin ho c in v m nh s m t y qu trnh tp nhim lo u v m nh s. Tuy nhin cha th gii thch ti sao chng li duy tr trong mt thi gian di, bi v phi nhim lp li vi nhng i tng gy s hi hoc tnh hung khng c s e do th l ra lo u gim thng qua qu trnh dp tt. gii thch cho hin tng ny, Mowrer (1947) a ra l thuyt hai yu t kt hp c qu trnh iu kin ho c in v iu kin ho to tc. ng cho rng mt khi p ng m nh s c thnh lp thng qua qu trnh iu kin ho c in, c nhn c xu hng ln trnh nhng kch thch gy ra s s hi. iu ny dn n 2 hu qu. Th nht, qu trnh iu kin ho c in khng b dp tt v c nhn trnh cc kch thch c iu kin. Hai l bn thn s n trnh to ra cm gic c th gin nn chnh n li tr thnh ci cng c v p ng n trnh c cng c bi qu trnh iu kin ho to tc. Theo cch ny, lo u c duy tr trong khong thi gian di.

Liu php hnh vi

Liu php hnh vi cho rng hnh vi c cc quy tc ca s hc tp iu khin: ri nhiu l hu qu ca nhng kinh nghim hc tp c bit v c th iu tr c bng cch s dng chnh cc nguyn tc ca s hc tp. Liu php m trng phi hnh vi a ra khc c bn so vi liu php phn tm:

Cc liu php ny u c tnh trc tip: nh tr liu tch cc iu tr thn ch bng cch s dng cc phng php da trn nhng nguyn tc hc tp.

Mc tiu ca liu php l thay i hnh vi, ch khng phi thay i cu trc nhn cch.

Tn t thi gian hn so vi cc liu php khc.

Mi can thip l iu kin c bit cho nn khng c mc tiu tr liu chung nh thu hiu hay x tr.

CAN THIP DA TRN IU KIN HO C IN

Phng php can thip ny trc tin c ng dng trong tr liu cc ri lon lo u, bao gm c m nh s. Cc k thut chnh l gii mn cm h thng v trn ngp. Mc tiu ban u ca c hai k thut ny l lm yu i v gii to p ng s hi c iu kin ho trc ; mt khc, iu kin ho nhng lin h cm xc t c hi i vi i tng gy s hi trc y.

Gii mn cm h thng

Gii mn cm h thng din ra nh sau: thn ch tip xc lp i lp li vi hng lot kch thch, lc u l nhng kch thch yu (theo mc s hi do kch thch gy ra) sau sau l nhng kch thch mnh dn. Khi tip xc vi kch thch, c nhn trong trng thi th gin. K thut thc hin th gin c hng dn ngay t u t tr liu. Cng ngay t u, mt bc thang cc kch thch c xc lp theo mc lo hi t yu n mnh cho n ging vi i tng hoc tnh hung gy s hi.

Qu trnh tr liu c chia ra thnh nhiu giai on. mi giai on, u tin thn ch th gin v sau c tip xc vi mt kch thch nm trong bc thang xy dng trc , bt u bng kch thch yu nht. Nhng bui tip theo cng c thc hin nh vy cho n khi thn ch cm thy hon ton thoi mi vi kch thch. Tr liu li c tip tc thc hin theo quy trnh nh vy vi kch thch mnh hn v cui cng l vi kch thch mnh nht. Ngi ta cho rng cch thc ny t c nhiu hiu qu iu kin ho. Th nht, chng dp tt p ng s hi trc kch thch gy s hi. Th hai, bng cch th gin ngay c khi c mt kch thch gy s hi, mt qu trnh iu kin ho ngc li c thit lp, qu trnh ny tp luyn cho c nhn trng thi th gin trc kch thch gy s hi (xem hp 2.1).

Hp 2.1. m nh s nhn ca Ruth: mt v d v chng trnh gii mn cm h thng

Vi mt c nhn m nh s nhn, khi nhn thy mt con nhn, tr nn lo lng v ht hong, thng i mi ngi phi mang con nhn i ch khc.

Nhng vi Ruth, vn nghim trng hn nhiu. Vo ma ng, c khng h s nhn v c bit rng trong nh khng c nhn. Tuy nhin, t ma xun n ma ma thu, c s nhn ti ni khng th i vo mt cn phng no nu trc khng c ngi kim tra. Tng t, nu khng c mt thnh vin trong gia nh kim tra trc, c s khng i vo i snh hay i ln cu thang. Hu qu

3. Phc ho bt ch hnh mt con nhn.

4. Bc nh mt con nhn tht.

5. Mt con nhncht nm trong l.

6. Mt con nhncht mt ci bn gn .

7. Mt con nhnsng nm trong l.

8. Mt con nhnsng do nh tr liu cm.

9. Mt con nhn sng, c th t do.

Ruth thc hin ht cc bc ny trong nhng bui tr liu hng tun. Mi ln, c s dng k thut th gin v c tip xc vi mt kch thch tng ng trong h thng. C chu ng kch thch cho n cm thy hon ton th gin v thanh thn. Kch thch c a ra, ri li c a vo, qu trnh lp li, cho n khi c biu hin tht r rng rng c hon ton th gin v thoi mi i vi mt kch thch v t tin bc vo kch thch tip theo.

Mt khi Ruth c th th gin ngay c khi mt con nhn sng xut hin, c bt u bc thang kch thch th 2:

1. i vo phng, trong phng c 1 con nhn b nht.

2. i vo phng, c kh nng trong phng c 1 con nhn khng b nht, ch ng trc ca.

3. i vo phng, m c bit chc l trong phng c 1 con nhn v git n bng mt vt nng.

4. i vo phng, c kh nng trong phng c 1 con nhn khng b nht, c th ngi trong phng 1 vi pht.

Khng phi tt c nhng ngi m s nhn u cn mt chng trnh tr liu tng bc v ko di nh vy. Tuy nhin, y ch l mt v d v tr liu bng gii mn cm h thng.

Trn ngp

Gii mn cm h thng l mt tip cn tr liu m nh s c thc hin mt cch t t v ngi s dng cng mang tnh n ho hn. Tuy nhin n li mt tng i nhiu thi gian. Trn ngp li l phng php hon ton i lp. , thn ch c t trc tip vo kch thch gy s hi c cng ln nht v khuyn khch duy tr n cho n khi h khng cn thy s na. Qu trnh ny c th ch tn mt gi hoc nhiu hn cht t. Liu php da trn nguyn tc tp luyn thi quen (habituation). Chng ta khng th duy tr p ng s hi trong khong thi gian di - s kit sc v th cht s lm gim phn ng s hi, thm ch ngay trong hon cnh gy ra s hi cao . Theo , mc d mc lo lng hoc s hi ban u l hon ton cao, nu thn ch duy tr c tnh trng s hi di, mc s hi ca h s gim xung bnh thng.Sau mc lo s thp ny kt ni vi kch thch gy s hi trc y. dp tt hon ton mt s phn ng s hi, cn lp i lp li trn ngp. y l mt phng php tr liu hiu qu (Wolpe 1982). Tuy nhin, nhiu nh tr liu li a s dng phng php gii mn cm hn v h khng mun gy ra mc nguy him cao thn ch khi p dng trn ngp. Ngay c khi thn ch thot khi nguy him trc khi s hi b dp tt, nh tr liu vn e ngi rng liu php s mt ln na cng c s ln trnh cc kch thch gy s hi.

MT S VN NI BT

Trong khi liu php hnh vi t c (v vn ang t c) nhng thnh cng ng k, cho n nhng nm 1970 cc thuyt iu kin ho v s tp nhim ni s hi cng nh cc phn ng cm xc ngy cng kh gii thch cc pht hin lm sng v thc nghim ni bt sau (Carr 1974):

Nhiu ngi m nh s khng th xc nh thy mt s kin iu kin ho gy tn thng no.

Rt nhiu m nh s ph bin ch mc nh va phi (nh m nh s nhn).

Nhiu m nh s lin quan n nhng kch thch t khi xut hin v chc chn l c nhiu c nhn tri qua (chng hn nh m s rn).

Ngc li, t l m nh s i vi nhng kch thch gy s hi thng gp v tim n (nh giao thng) th li rt t.

m nh s c xu hng duy tr trong gia nh.

Seligman (1970) a ra gii thch nhng pht hin ny. ng cho rng mt s lo u c bn c l c kim sot bng mch in t sinh hc. iu ny em li li ch c tnh sng cn cho con ngi. Vic n trnh cc con vt nh, nhanh v c th nguy him rt cn cho nhng c nhn sng trong mi trng hoang d. Nhng phn ng bn nng tr nn c vn khi chng ta khng sng trong nhng hon cnh nh th na song vn b kim sot bi mch in t .

Trong khi l thuyt ca Seligman ng h m hnh hnh vi th cng c nhng kt qu nghin cu khc kh c th gii thch c bng c ch tp nhim s hi. V d in hnh: mt c nhn ban u ch s b cnh cng (beetles), nhng sau ni s hi ny lan to n rt nhiu kch thch tng t bao gm c xe t ca hng Volkswagen v ban nhc rc Beatles (Carr 1974). V sau thuyt hnh vi tha nhn nguy c lan to ca phn ng s hi sang kch thch tng t nh kch thch c, iu ny da trn thuc tnh vt l ca cc kch thch y. R rng l trong nhng trng hp nh th ny, s lin quan gia cc kch thch gy s hi tng t nhau l thuc v bn cht ng ngha: ni s hi pht trin da trn qu trnh nhn thc.

THUYT HC TP X HI

Khi nhng kin l gii cc hin tng lm sng tr nn r rng, cng lc , nhiu nh l lun khc cng bt tay vo nghin cu vai tr ca cc qu trnh nhn thc trong vic iu khin hnh vi. Mt l thuyt c sc thuyt phc c a ra vo thi k ny l thuyt hc tp x hi (Bandura 1977). Thuyt ny cho rng chng ta c th hc cc phn ng s hi m khng cn trc tip tri nghim vt gy s hi. Thay vo , s s hi c hc t vic quan st phn ng ca nhng ngi khc, thng qua mt qu trnh gi l hc gin tip (vicarious learning). Quan im ny l mt l gii c tnh nhn thc v hin tng m nh s ngay c khi c nhn khng gp phi kch thch v hin tng m nh s trong gia nh. Cng bt ngun t quan st phn ng ca ngi khc i vi kch thch gy s hi, Bandura gii thch di gc nhn thc v c ch tr liu ca gii mn cm c h thng v trn ngp: s hi gim l kt qu ca vic c nhn tin tng hn vo kh nng h c th ng u vi s hin din ca vt gy s hi.

Tip cn nhn thc

Cc kt qu n tng ca liu php nhn thc ca 2 nh lm sng ni ting l Aaron Beck (1977) v Albert Ellis (1977) to thm p lc phi a cc thnh t nhn thc vo can thip hnh vi. C hai ng u cho rng nhn thc s kin - ch khng phi bn thn s kin - quyt nh cm xc ca chng ta, v rng cc vn v SKTT l hu qu ca nhng ngh khng ng hoc phi l. Ri lon cm xc c ngun gc t s din gii sai cc s kin trong hin thc. Nhng ngh ny trc tip nh hng n cm xc, hnh vi v trng thi sinh l ca con ngi. Ellis gi qu trnh ny l L thuyt A-B-C v chc nng ca nhn cch. A l mt s kin hot ho (activating event): mt ci g gy ra phn ng cm xc. C l phn ng cm xc hay hnh vi trc s kin . B l qu trnh x l vi s can thip ca nhn thc, nim tin ca c nhn v s kin , B lun lun xy ra gia A v C.

Beck gi nhng ngh vn hnh cm xc m tnh l s tha nhn tiu cc t ng. Nhng ngh ny xut hin trong u chng ta mt cch t ng nh l p ng u tin ca c nhn trong tnh hung c th mc d khng c logic hay c s trong thc t. D vy, vic chng xut hin t ng c ngha l khng th bc b c chng v phi chp nhn nh s tht. ng xc nh 2 mc ca nhn thc. Nhn thc b mt l ci m chng ta nhn bit c. Chng ta c th tip cn vi chng v ni v chng mt cch d dng. di nhng nhn thc ny, mc th hai, l mt h thng nhng nim tin v thc v bn thn chng ta v th gii, c gi l nhng s nhn thc (cognitive schemata), nhng s ny nh hng n nhn thc b mt (nhng chng tip theo s xem xt chi tit hn v bn cht ca nhng s ny trong mi quan h vi trm cm, cc chng nghin v ri lon nhn cch). Nhng s ny, n lt mnh, tc ng ti cm xc, hnh vi v sinh l. Trn thc t, gia cc yu t ny c mi quan h qua li cht ch vi nhau. Cch chng ta c x nh hng n sinh l, cm xc v nhn thc ca chng ta, cng nh suy ngh ca chng ta tc ng ti vic chng ta lm g v cm thy th no.

Beck a ra gi thuyt rng nhng nim tin ngm n ca con ngi v bn thn v th gii pht trin t thi k th u. Mt s c th nh hng n cuc sng ca c nhn ngy ny qua ngy khc. V d nh Price (1982) cho rng ng sau tp tnh kiu A (mu hnh vi lun chy ua vi thi gian m ngi ta cho rng c th lm tng nguy c b bnh ng mch vnh tim), l s t nh gi thp bn thn v nim tin rng ch cn lun lun chng t c mnh l ngi chin thng v c kh nng th s c ngi khc nh gi cao. Nim tin ngm n ny cng c cc ngh bc bi hoc tranh ua vi thi gian. Nhng s khc, nh s gy ra trm cm, c th ch nh hng mt ln n cuc i ca c nhn trong khong thi gian nht nh.

l gii ti sao nhng ngi c s tiu cc v bn thn li au bun hoc trong tnh trng khng n nh cm xc, Beck cho rng phn ln thi gian, nhng c nhn d b tn thng c kh nng b qua s . Tuy nhin, lc trng thnh, khi h gp phi mt tnh hung gy stress, nht l tnh hung gi li kinh nghim t tui th (li d, chia ct vi ngi thn, b b m t chi), nhng s tim n c hot ho, nh hng n nhn thc b mt v dn n trm cm hoc cc ri lon cm xc khc. Trong mt thc nghim do Miranda v Gross bo co vo nm 1997, ngi ta tm c biu hin hot ho s tim n vo thi im kh sc gim. Hai nh khoa hc nghin cu nhng phn ng khc nhau ca ngi c hoc khng c tin s trm cm bng cch yu cu h t xp mnh vo mt chui tnh t m t bn thn trc hoc sau khi nghe mt bn nhc bun. Cc tc gi nhn thy khng c s khc bit no v t nh gi ca 2 nhm trc khi nghe nhc. Tuy nhin sau khi nghe nhc, nhng ngi c t