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T h o r a x( 1 9 5 0 ) , 5 ,3 7 4 .

A B S T R A C T ST h i ss e c t i o n o f THORAX i s p u b l i s h e di n c o l l a b o r a t i o nw i t h t h e t w o a b s t r a c t i n gj o u r n a l s ,A b s t r a c t s o f W o r l d M e d i c i n e , a n d A b s t r a c t so f W o r l d S u r g e r y ,O b s t e t r i c s

a n d G y n a e c o l o g y ,p u b l i s h e db y t h eB r i t i s hM e d i c a lA s s o c i a t i o n .I n t h i sJ o u r n a l s o m e o ft h em o r e i m p o r t a n t a r t i c l e son s u b j e c t so f i n t e r e s tt o c h e s tp h y s i c i a n sa n d surgeons a res e l e c t e df o r a b s t r a c t ,a n d t h e s ea re c l a s s i f i e di n t o f i v es e c t i o n s :e x p e r i m e n t a l ; t u b e r -c u l o s i s ;n e o p l a s m ;a s t h m a ; t h o r a c i csurgery. E a c h s e c t i o ni s n o t n e c e s s a r i l yr e p r e s e n t e din a n y o n e i s s u e .

E x p e r i m e n t a l

R e s p i r a t o r yF u n c t i o n

Ve n t i l a t o r y F u n c t i o n Te s t s . I. Vo l u n t a r yVe n t i l a t i o n C a p a c i t y . G R A Y ,J . S . , BARNUM,D . R . , M A T H E S O N ,H . W . , a n d S P I E S , S . N .( 1 9 5 0 ) .J . c l i n .I n v e s t . ,2 9 , 6 7 7 .T h e a i m o f t h i s w o r k , u n d e r t a k e n a t t h e

N o r t h - w e s t e r n U n i v e r s i t y M e d i c a l S c h o o l ,C h i c a g o , was t o f i n da r e l i a b l em e t h o d f o rt h e d e t e r m i n a t i o n o ft h e s o - c a l l e dv o l u n t a r yv e n t i l a t i o n c a p a c i t y ,t h a t i s , t h e c a p a c i t ywhen t h e s u b j e c tb r e a t h e s v o l u n t a r i l y a t t h emaximum r a t e . T h e r e s u l t so f t h e t e s t sw e r ee x p r e s s e di n l i t r e spe r m i n u t e . Th e p r o c e d u r ewas s t a n d a r d i z e d i n s u c h a way as t o e l i m i -n a t e many f a c t o r s ,s u c h as a c a p n i a , i n v o l u n -t a r y i n h i b i t i o no f r e s p i r a t i o n ,a n d i n d i v i d u a ld i f f e r e n c e s i np e r f o r m a n c e o f b r e a t h i n g ,w h i c h made t h e r e s u l t so f p r e v i o u s i n v e s t i -g a t o r s u n r e l i a b l e .

I n 2 8 3 h e a l t h y y o u n g men a n d 4 0 h e a l t h yy o u n g women t h e n o r m a l v a l u e s w e r e 1 6 7 2 1 a n d 1 1 6 2 1 l i t r e sa m i n u t e r e s p e c t i v e l y ,w i t h r e l i a b i l i t yc o e f f i c i e n t so f 0 . 8 t o 0 . 9 .

A . I . S u c h e t t - K a y e .

Ve n t i l a t o r yF u n c t i o n T e s t s . I I . F a c t o r sA f f e c t i n g t h e Vo l u n t a r y Ve n t i l a t i o n C a p a -C i t y . M A T H E S O N ,H . W . , S P I E S ,S . N . ,G R A Y,J . S . , a n d B A R N U M ,D . R . ( 1 9 5 0 ) .J .

c l i n .I n v e s t . ,2 9 , 6 8 2 .

A n e x p e r i m e n t a l i n v e s t i g a t i o ni n h e a l t h yy o u n g a d u l t s was d e s i g n e dt o f i n do u t t o w h a td e g r e e t h e f o l l o w i n g t h r e e f a c t o r s a f f e c tt h ev o l u n t a r y v e n t i l a t i o n c a p a c i t y .( 1 ) V i t a lc a p a c i t y i n 1 9 4 h e a l t h y m a l e s u b j e c t sa v e r a g e d5 . 1 3 0 . 6 6 l i t r e sa n d i n 4 0 h e a l t h y f e m a l e s u b -j e c t s3 . 5 8 0 . 5 3l i t r e s ;t h e v o l u n t a r y v e n t i l a -t i o nc a p a c i t y was f o u n d t o c o r r e l a t ew e a k l y( 0 . 4t o 0 . 7 )w i t h t h e v i t a lc a p a c i t y ,an d t h ec a p a c i t yr a t i oo b t a i n e db y d i v i d i n g t h e v e n t i l a -t i o n c a p a c i t y b y t h e v i t a lc a p a c i t y ( a n d ex -p r e s s i n gt h e v e n t i l a t i o n c a p a c i t y i n terms o f

e a c h l i t r eo f v i t a lc a p a c i t y )r e m a i n e dc o n s t a n tw h e n t h e o t h e r f a c t o r s( m u s c u l a r f o r c ea n dp u l m o n a r y r e s i s t a n c e )r e m a i n e d u n c h a n g e d .A b n o r m a l i t i e si n t h e c a p a c i t yr a t i ot h e r e f o r ei n d i c a t e dd e v i a t i o nf r o m n o r m a l a s r e g a r d se i t h e rm u s c u l a r f o r c eo r a i r - f l o wr e s i s t a n c e .T h e mean v a l u e o f t h e c a p a c i t yr a t i ow a sf o u n d t o b e 3 2 . 8( f o rb o t h men a n d w o m e n ) .( 2 ) Maximum e x p i r a t o ry p r e s s u rew a s f o u n dt o b e 1 4 0 . 8mm. H g i n 5 4 h e a l t h y i n d i v i d u a l sb l o w i n g t h r o u g h a m o u t h - p i e c e i n t o a na n e r o i d m a n o m e t e r . N o c o r r e l a t i o nc o u l db e e s t a b l i s h e db e t w e e nt h e v e n t i l a t i o nc a p a c i t ya n d t h emaximum e x p i r a t o r yp r e s s u r e i n t h en o r m a l p e o p l e i n v e s t i g a t e d .T h e r e s u l t si n d i c a t e dt h a tt h e e f f e c t so f t h e l a t t e rw o u l db e s m a l lu n l e s st h e r ew a s g r o s s m u s c u l a ri m p a i r m e n t . ( 3 ) A i r - f l o wo b s t r i c t i o n .T h ei n t r o d u c t i o no f a r t i f i c i a la i r - f l o wr e s i s t a n c e s

p r o f o u n d l y d e p r e s s e d t h e v o l u n t a r y v e n t i l a -t i o nc a p a c i t ya n d t h e c a p a c i t yr a t i o ,w i t h o u ta l t e r i n gv i t a lc a p a c i t y .

I t i s c o n c l u d e dt h a tt h e e s t i m a t i o no f t h ev o l u n t a r y v e n t i l a t i o nc a p a c i t yi s a m o r ea c c u r a t e m e a s u r eo f t h e p u l m o n a r yf u n c t i o nt h a n t h e m u c h - a b u s e dv i t a lc a p a c i t yt e s t , b yw h i c h o n l y o n e o f t h ef a c t o r si n f l u e n c i n gt h ev e n t i l a t i o nc a p a c i t yi s a s s e s s e d .

A . I . S u c h e t t - K a y e .

Ve n t i l a t o r yF u n c t i o n Te s t s . I I I . R e s t i n gVe n t i l a t i o n ,M e t a b o l i s m , a n d D e r i v e dM e a s u r e s . M AT H E S O N ,H . W . , a n d G R A Y,

J . S . ( 1 9 5 0 ) .J . c l i n .I n v e s t . ,2 9 ,6 8 8 .T h i s p a p e r i s c o n c e r n e dw i t h t h e r e s u l t so f v a r i o u s p r o c e d u r e s f o r t e s t i n gv e n t i l a t o r yf u n c t i o ni n 1 0 0 y o u n gh e a l t h ya d u l ts u b j e c t s . c r i t i c a le v a l u a t i o n i s g i v e no f t h e p e r f o r m -a n c e a n d r e l i a b i l i t yo f s u c h t e s t s a s t h em e a s u r e m e n t so f v o l u n t a r y v e n t i l a t i o nc a p a -c i t y,v i t a lc a p a c i t y ,r e s t i n gp u l m o n a r yv e n t i l a -t i o n ,a n d r e s t i n go x y g e nc o n s u m p t i o n ,a n d o ft h e t h r e ed e r i v e d m e a s u r e m e n t so f r e s t i n gv e n t i l a t o r yr e s e r v e ,c a p a c i t yr a t i o ,a n d v e n t i l a -t i o n e q u i v a l e n tf o r o x y g e n . B a s e d o n t h ea b o v e c o n s i d e r a t i o n s ,t h e a u t h o r s p r e s e n t a

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A B S T R A C T S

s c h e m ef o rt h ec l a s s i f i c a t i o no f i m p a i r m e n to fp u l m o n a r y v e n t i l a t o r yf u n c t i o nu n d e r t w om a i n h e a d i n g s : ( 1 ) r e d u c t i o n i n r e s t i n gy e n t i l a t o r yr e s e r v e ; ( 2 ) e x c e s s i v ep u l m w n a r yv e n t i l a t i o n . A . I . S u c h e t t - K a y e .

Th e P h y s i o l o g i c a l E f f e c t so f P n e u m o p e r i t o -neum u p o n t h e R e s p i r a t o r y A p p a r a t u s .W R I G H T , G .W . , P L A C E ,R . , a n d P R I N C I ,F .( 1 9 4 9 ) .A m e r . R e v . T u b e r c . ,6 0 , 7 0 6 .T h e s i z eo f l u n g ,t i d a la i r ,a n d m i n u t ev e n t i -

l a t i o no f 1 9 p a t i e n t sw e r e m e a s u r e db e f o r ea n d a f t e ri n d u c t i o no f p n e u m o p e r i t o n e u m .I no n e c a s e a b r o n c h o s p i r o m e t r i cs t u d y w a sc a r r i e do u t o n a p a t i e n tw h o a l s oh a d a h e m i -d i a p h r a g m a t i c p a r a l y s i s . T h e maximumb r e a t h i n gc a p a c i t y( i n l i t r e sp e r m i n u t e ) w a sd e t e r m i n e di n 1 0 o f t h ec a s e sb e f o r e a n d a f t e rp n e u m o p e r i t o n e u mi n d u c t i o n .I n a l l 1 9 t h ef u n c t i o n a l r e s i d u a la i r ( F R A ) ,t h a ti s , t h et o t a lo f t h e s u p p l e m e n t a l a n d r e s i d u a la i r w a sm e a s u r e d , a s w e l la s t h e t o t a lv o l u m e , t h ev i t a l c a p a c i t y ,t h e r e s i d u a la i r , t he s u p p le -m e n t a l a i r ( h e r ec a l l e dr e s e r v ea i r ) ,a n d t h ec o m p l e m e n t a la i r( i n c l u d i n gh e r e t h e t i d a la i r ) .

I n a l l c a s e s t h e FR w a s r e d u c e d ,b e f o r ep n e u m o p e r i t o n e u mi n d u c t i o n ,b y 1 2 t o 43( m e a n 3 2 ) when t h ep a t i e n tl a yd o w n a f t e rs t a n d i n gu p . I n t h es t a n d i n gp a t i e n tp n e u m o -p e r i t o n e u mr e d u c e d t h e FR A b y 1 5 t o 4 4( m e a n 3 0 , ' ) . When t h e R w a s m e a s u r e do n t h e p a t i e n t l y i n gd o w n , 1 5 p a t i e n t ss h o w e da d e c r e a s e i n FR o f 9 t o 1 5 , o n e p a t i e n ts h o w e dn o c h a n g e , a n d t h r e ep a t i e n t ss h o w e di n c r e a s e so f 6 , 1 0 , a n d 1 3 r e s p e c t i v e l y .O ne o f t h e s et h r e eh a d a d v a n c e de m p h y s e m aa n d o n e h a d s e v e r e f i b r o s i so f t h e l u n g s ,a n di n t h e s et w o c a s e st h ep r e s e n c eo f a p n e u m o -p e r i t o n e u mw i t h a n a b d o m i n a lb i n d e r c a u s e da r e d u c t i o ni n FR w h e n t h e p a t i e n tw asl y i n gd o w n . T h e b i n d e r h a d n o e f f e c ti n t h et h i r dc a s e ,i n w h i c h t h e p a t i e n th a d v e r yf l a b b ya b d o m i n a lm u s c l e sa f t e rm u l t i p l ep r e g -n a n c i e s .T h e c o m b i n e de f f e c t so f p n e u m o -p e r i t o n e u ma n d t h e c h a n g ef r o m s t a n d i n gt o

l y i n gd o w n w e r e n o t e d i n 1 7 c a s e s ; t h e r ew asa d e c r e a s e i n FR o f 3 0 t o 5 7 ,( m e a n4 6 ) .T h e maximum b r e a t h i n gc a p a c i t yw as n o tg r e a t l ya f f e c t e d ,a n d t h e a u t h o r s s t a t e ,w i t h -o u t f i g u r e s ,t h a tt h i s i s p r o b a b l yd u e t o t h ei n c r e a s e d f r e q u e n c yo f b r e a t h i n g .Th e t i d a la i r w a s u n c h a n g e d .

T h e w o r k s u g g e s t st h a tp n e u m o p e r i t o n e u mi s a n e f f e c t i v emeans o f p a r t i a lc o l l a p s e ,a n dt h e a u t h o r s s u g g e s t t h a ti t m i g h tw e l lb e a se f f e c t i v ea s d i a p h r a g m a t i cp a r a l y s i si n manyc a s e s . J e f f r e yB o s s .

E l e c t r o p h r e n i c R e s p i r a t i o n . I V . Th e E f f e c -t i v e n e s so f C o n t r a l a t e r a lVe n t i l a t i o nd u r i n gA c t i v i t yo f O n e P h r e n i c N e r v e . S A R N O F F,S . J . , G A E N S L E R ,E . A . ,a n d M A L o N E Y,J . V .( 1 9 5 0 ) .J . t h o r a c .S u r g . ,1 9 ,9 2 9 .D e t a i l e d s t u d i e sa n d a n a l y s e s o f t h er e s u l t s

o f e l e c t r o p h r e n i cr e s p i r a t i o nh a v e r e v e a l e ds o m e i n t e r e s t i n gp o i n t s .

I f o n l y o n e p h r e n i c n e r v e i s e l e c t r i c a l l ys t i m u l a t e d ,t h e a r t e r i a lo x y g e n c o n t e n t i sm a i n t a i n e da t a n o r m a l l e v e l ;t h e i m p l i c a -t i o no f t h i s i s t h a te i t h e rt h e o p p o s i t e l u n gi s b e i n g v e n t i l a t e do r t h eb l o o d v e s s e l si n t h eo p p o s i t e l u n g a r e c o n s t r i c t e d ,s o a st o s h u n tt h eb l o o d t h r o u g h t h el u n g o n t h e s i d eo f t h ep l e u r a ls t i m u l a t i o n .T h i s p o i n t w a s s e t t l e db y b r o n c h o s p i r o m e t r ya n d r a d i o l o g i c a li n v e s t i -g a t i o n ,w h i c h d e m o n s t r a t e dt h a tt h e o p p o s i t el u n g w a s a d e q u a t e l y v e n t i l a t e db y p h r e n i cs t i m u l a t i o n .T h e m e c h a n i s mi n v o l v e d w a s ap u l l - o v e ro f t h em e d i a s t i n u mb y t h e c o n t r a c t -i n gd i a p h r a g m ,s o t h a tt h e c o n t r a l a t e r a ll u n gw a s a c t u a l l ye x p a n d e d b ym e d i a s t i n a l m o v e -m e n t .

T h e c l i n i c a la p p l i c a t i o no f t h e s e s t u d i e st ot h e r o l e o f p h r e n i c n e r v e i n t e r r u p t i o ni si m p o r t a n t . P h r e n i c p a r a l y s i sp r o du c e s a b o u t1 0 t o 1 5 r e d u c t i o ni n l u n g v o l u m e , b u t i ft h em e d i a s t i n u mi s m o b i l e t h em o t i o n o f t h en o r m a l l y m o v i n gs i d eo f t h e d i a p h r a g mw i l lb e t r a n s m i t t e dv i a t h e m e d i a s t i n u mt o t h el u n g o n t h es i d eo p e r a t e d u p o n . T h e a u t h o r st h i n k t h a tt h e b e n e f i t so f p h r e n i c e c t o m yd e -p e n d o n a c t u a ld i m i n u t i o n i n l u n g v o l u m er a t h e rt h a n o n r e s t o r r e du c t i on o ff u n c t i o n .

T . H o l m e sS e l l o r s .

The M e c h a n i s mo f P l e u r a l a n d A s c i t i cE f f u -s i o n s ,w i t h a S u g g e s t e dMethod f o r t h e I n -d i r e c tE s t i m a t i o no f P o r t a l V e n o u sP r e s s u r e .J A M E S ,A . H . ( 1 9 4 9 ) .C l i n .S c i . ,8 , 2 9 1 .T h e p r e s s u r e i n t h e a n t e c u b i t a lv e i n w a s

m e a s u r e di n p a t i e n t sw i t h p l e u r a le f f u s i o n( 1 7 )o r a s c i t e s( 2 4 )d u e t o a v a r i e t yo f c a u s e s .T h ep r e s s u r e i n a p a r a c e n t e s i sn e e d l e i n s e r t e di n t o

t h e f l u i d c o l l e c t i o nw a s m e a s u r e dm a n o -m e t r i c a l l ya t t h e s a m e t i m e . T h e a l b u m i na n d g l o b u l i nv a l u e s i n t h e e f f u s i o na n d i nt h e p l a s m a w e r e d e t e r m i n e d , a n d f r o m t h i si n f o r m a t i o n t h e c o l l o i d a lo s m o t i c p r e s s u r ea n d t h e h y d r o s t a t i cp r e s s u r e d i f f e r e n c e sb e t w e e n t h e b l o o d a n d t h e e f f u s i o nc o u l db e e s t i m a t e d .I n p l e u r a l e f f u s i o na n d i na s c i t e sd u e t o c a u s e s o t h e rt h a n c i r r h o s i so ft h e l i v e rt h e d i f f e r e n c eb e t w e e n t h e v e n o u sa n d t h e e f f u s i o np r e s s u r e s w a s e q u a l t o t h ed i f f e r e n c ei n t h e c o l l o i d a lo s m o t i c p r e s s u r e s .

3 7 5

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A B S T R A C T S

t h e b r o n c h i a l m u c o u smembrane w e r e t a k e nd u r i n g t h e c r i s i s ,s i x c a s e so f a l l e r g i c a n d- n o n - a l l e r g i c a s t h m a b e i n g i n v e s t i g a t e d .

( B y t h e t e r m a l l e r g i ca s t h m a t h e a u t h o r smean a s t h m a i n s u b j e c t sw i t h p o s i t i v es k i nr e a c t i o n st o a n t i g e n s . N o n - a l l e r g i c a t t a c k sw e r e d i a g n o s e di n p a t i e n t sw i t h n e g a t i v e s k i nt e s t sa n d n o h i s t o r yo f a l l e r g i cr e a c t i o n s . )

I n a l l e r g i ca s t h m at h e d o m i n a n tf e a t u r ew a so e d e m a w i t h c o n s e q u e n td i m i n u t i o n o f t h eb r o n c h i a l l u m e n . H y p e r s e c r e t i o nw a s s c a r c e .The e p i t h e l i u ms h o w e dm e t a p l a s i a; n o e o s i n o -p h i lc e l l sw e r e s e e n . I n n o n - a l l e r g i ca s t h m a ,n o o e d e m aw a s n o t e d .T h e r e w a s c o n s i d e r -a b l e r e d u c t i o n o f t h e b r o n c h i a l l u m e n a n da b u n d a n t h y p e r s e c r e t i o n .The c i l i a t e de p i -t h e l i u mw a s p r e s e n t .M a n y m u c u sc e l l sw e r es e e n ,a n d t h e b a s a lmembrane w a s e n l a r g e d .N o

e o s i n o p h i lc e l l sw e r e n o t e d .T h e a b s e n c e

o f e o s i n o p h i l si n b o t h t y p e s o f a s t h m a w a ss u r p r i s i n g ,f o r t h e y w e r e p r e s e n t i n t h e b l o o da n d b r o n c h i a ls e c r e t i o n si n t h e s ec a s e s .

A n t i h i s t a m i n i cd r u g s g a v e f a v o u r a b l e r e -s u l t si n t h ea l l e r g i ct y p e o f a s t h m ai f a d m i n i s -t e r e da t t h e o n s e t o f t h e a t t a c k . H o w e v e r ,t h e a u t h o r s a d m i t i n a f o o t n o t e t h a t t h er e s p o n s e i n p o l l e na n d d u s t a s t h m a i s l e s st h a n i n o t h e r a l l e r g i ct y p e s . [ I n t h e a b s t r a c -t e r ' s e x p e r i e n c e t h o s e t w o g r o u p s c o n s t i t u t et h em a j o r i t y o f c a s e so f a l l e r g i ca s t h m a . ] O nt h e o t h e r h a n d , t h e n o n - a l l e r g i ca s t h m a t i c sd i d n o t r e s p Q n dt o a n t i h i s t a m i n i cd r u g s .[ N o

e x p l a n a t i o ni s g i v e nf o r t h e f a i l u r eo f a n t i -h i s t a m i n i cd r u g s t o r e l i e v et h e b r o n c h i a ls p a s m i n m a n . ]

T h e e x p e r i m e n t si n g u i n e a - p i g s ,a s w e l l a st h e b r o n c h o s c o p i ca n d h i s t o l o g i c a le x a m i n a -t i o n si n m a n , s h o w t h a tt h ea s t h m a t i ca l l e r g i cc r i s i sma y b e a t t r i b u t e dt o a c u t e o e d e m ao ft h eb r o n c h i a lmucous m e m b r a n e ,w h e r e a st h en o n - a l l e r g i ca s t h m a t i ca t t a c kma y b e d u e t o ad i f f e r e n tm e c h a n i s m . K a t e M a u n 1 s e l l .

T u b e r c u l o s i s :C l i n i c a lTh e R e l a t i o n o f C a v i t y t o t h e D e v e l o p m e n t

o f S t r e p t o m y c i n - r e s i s t a n tT u b e r c l eB a c i l l ii nP u l m o n a r yT u b e r c u l o s i s .M I T C H E L L ,R . S .( 1 9 4 9 ) .N ew E n g l .J . M e d . , 2 4 1 ,4 5 0 .T h e a u t h o r s a n a l y s et h ec h a n g e si n d e g r e e

o f s t r e p t o m y c i n s e n s i t i v i t yi n 1 1 6 p a t i e n t st r e a t e d w i t h s t r e p t o m y c i n ,f r o m w h o ma d e q u a t e s p u t u m s p e c i m e n swere o b t a i n e dd u r i n g a n d a f t e rc o m p l e t i o no f s t r e p t o m y c i nt h e r a p y . A l lh a d a c t i v ep u l m o n a r yt u b e r c u -l o s i s . Th e d a i l yd o s e v a r i e d f r o m 0 . 5 g . t o2 g . p e r d a y ,b u t w as u s u a l l y1 g . p e r d a y .

T h e mean d u r a t i o no f t r e a t m e n t w a s t w om o n t h s . S p u t u m o r g a s t r i cc u l t u r e sc o n -t a i n e dt u b e r c l eb a c i l l ii n 1 0 0 c a s e sa t s o m et i m e a f t e rt h e r a p y w a s c o m p l e t e d . S t r e p t o -m y c i n r e s i s t a n c ed e v e l o p e d i n 4 0 o f 5 1c a s e si n w h i c h t h e r ew a s r a d i o l o g i c a le v i -d e n c e o f c a v i t a t i o nb e f o r e t r e a t m e n t a n d n oc o i n c i d e n t a lc o l l a p s e ; i n 1 0 , 'o f 2 0 c a s e sw i t h c a v i t a t i o nb e f o r e t h e r a p y b u t w i t h ac o i n c i d e n ts a t i s f a c t o r yc o l l a p s eo f l u n g ; a n di n 1 1 o f 2 9 w i t h o u t c a v i t a t i o nb e f o r et h e r a p y .T h e a u t h o r s s u g g e s tt h a t , i f t h e s ef i n d i n g sw e r e c o n f i r m e db y o t h e r w o r k e r s , i tw o u l d b e l o g i c a lt o w i t h h o l d s t r e p t o m y c i nw h e n e v e rp o s s i b l eu n t i lc o l l a p s ei s w e l l e s t a b -l i s h e d . M . D a n i e l s .

L e s s e n i n gt h e R i s k o f S t r e p t o m y c i nR e s i s t a n c eb y C o m b i n e dS u l p h o n e - S t r e p t o m y c i nT r e a t -m e n t . S t u d y o f 1 0 0 C a s e s o f P u l m o n a r yT u b e r c u l o s i s .B E R N A R D ,E . , N O U V I O N ,C O L E T S O S ,P . J . , a n d K R E I S ,B . ( 1 9 5 0 ) .B u i l l .a c a d .n i a t .M e d . , P a r i s ,1 1 4 , 4 6 1 .F o r t h i s t r i a l1 0 0 a d u l tm a l e p a t i e n t sa t

C h a m p r o s a yS a n a t o r i u m w e r e s e l e c t e d .A l lh a d p u l m o n a r yt u b e r c u l o s i s ,t h e d u r a t i o n o ft h ed i s e a s er a n g i n g b e t w e e nf o u r m o n t h sa n df i v e y e a r s ,w i t h p o s i t i v es p u t u m a n d l u n gc a v i t i e s ,u s u a l l yb i l a t e r a l . N o n e h a d h a da n y p r e v i o u s c h e m o t h e r a p y . T h e y w e r ed i v i d e d i n t o t w o c o m p a r a b l eg r o u p s o f 5 0 ,t h e f i r s t g r o u p r e c e i v i n gs t r e p t o m y c i n a n ds u l p h o n e , a n d t h e s e c o n d s t r e p t o m y c i no n l y .T h e s u l p h o n ew a s g i v e n t h r i c ed a i l yi n a t o t a ld a i l yd o s e o f 9 0 m g . d u r i n g t h e f i r s tw e e k ,1 0 5 m g . d u r i n g t h es e c o n d , 1 2 0 m g . d u r i n g t h et h i r d ,1 3 5 m g . d u r i n g t h e f o u r t h ,a n d 1 5 0 m g .d u r i n g t h e f i f t h a n d s u b s e q u e n t w e e k s .S t r e p t o m y c i n ,1 g . d a i l y ,w a s g i v e n b y i n t r a -m u s c u l a ri n j e c t i o nf o r 1 3 2 d a y s ,c o m m e n c i n gs e v e n w e e k s a f t e r t h e s t a r t o f s u l p h o n et h e r a p y .Va r i o u s t o x i cr e a c t i o n sd u e t o t h es u l p h o n e w e r e r e c o r d e d .

T h e d e g r e e o f r e s i s t a n c eo f t h e t u b e r c l eb a c i l l ii n t h e s p u t u m o f e a c h p a t i e n tw ast i t r a t e de v e r y 1 5 d a y s ,u s i n gt h e s t a n d a r dm e t h o do f t h eP a s t e u r I n s t i t u t e .T h e r e s u l t sw e r e a s f o l l o w s : a f t e r4 2 d a y s o f s t r e p t o m y c i nt r e a t m e n tt h e i n c i d e n c eo f r e s i s t a n c ew a s 3 8 , .i n t h e f i r s tg r o u p a n d 7 8 i n t h e s e c o n dg r o u p .A f . e r 7 0 d a y s t h e f i g u r e swere 5 1 a n d 9 1 ,.a n d a f t e r1 2 2 d a y s 4 8 . 5 a n d 9 0 . 6 r e s p e c -t i v e l y . T h e s e r e s u l t sw e r e c o n f i r m e d i na n o t h e r g r o u p o f c a s e s w i t h l o n g - s t a n d i n gc a v i t i e s ,i n w h o m t h e d e v e l o p m e n to f r e s i s -t a n c e w a s l i k e l yt o h a v e b e e n p a r t i c u l a r l y

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BSTR CTS

r a p i d . T h e t r e a t m e n t ,s o f a r a s t h ep a t i e n t s 'c l i n i c a lc o n d i t i o n w a s c o n c e r n e d , w a s n o tc o n s i d e r e d t o h a v e b e e n e f f e c t u a l .

D o n o u g h O ' B r i e n .

T r e a t m e n t o f P u l m o n a r y T u b e r c u l o s i s b yP o s t u r e .N E D E L J K O V I C ,J . , P u r N I K , D . ,P O P O V 1 C - S AV I 6 ,J . , L A B A N , M . , a n dB O G D A N O V I C ,M. ( 1 9 4 9 ) . S r p s k iA r k h i v ,4 7 ,4 1 1 .B e t w e e n1 9 4 2 a n d 1 9 4 6 ,1 3 8 p a t i e n t sw e r e

t r e a t e ds o l e l y ,a n d 4 2 i n c o m b i n a t i o nw i t hp n e u m o t h o r a x , p h r e n i c c r u s h , o r o t h e rc o l l a p s et h e r a p y ,b y t h e g r a d u a lr a i s i n go ft h ef o o to f t h eb e d o v e r s e v e n t o e i g h td a y st o 6 0 t o 7 0 c m . a b o v e t h e g r o u n d , t h i sp o s i -t i o n b e i n g m a i n t a i n e d c o n t i n u o u s l y o n a na v e r a g ef o r4 9 d a y s .T h e c a s e sw e r e s e l e c t e df r o m t h o s e t h o u g h tu n s u i t a b l ef o ro t h e rf o r m so f t r e a t m e n t o r b e c a u s e t h e i rc o n d i t i o nw a ss t a t i o n a r yo r t h e y w e r e a w a i t i n gs u r g i c a lt r e a t -m e n t . O f t h o s e t r e a t e db y p o s t u r e a l o n e 5 7h a d u n i l a t e r a la n d 8 1 b i l a t e r a ld i s e a s e ;o ft h e s et w o g r o u p s r e s p e c t i v e l yt h e c o n d i t i o ni m p r o v e di n 2 7 a n d 3 0 ,a n d i n 4 a n d 2 h e a l -i n g t o o k p l a c e ; i n 5 a n d 1 1 t h e c o n d i t i o nb e c a m ew o r s e . C l o s e s u p e r v i s i o n ,i n t h ee a r l yd a y s ,o f t e m p e r a t u r e ,e x p e c t o r a t i o n ,a n d r a d i o -l o g i c a la p p e a r a n c e s i s e s s e n t i a l .C o m p l i c a -t i o n sw e r e h a e m o r r h a g e ,i n f l a t i o no f c a v i t i e s ,a n d r i s e i nt e m p e r a t u r e . T h i s t r e a t m e n t i sc o n t r a i n d i c a t e di n s e v e r e c a s e o u s a n db r o n c h o p n e u m o n i cc o n d i t i o n sa n d m u s t b ed i s c o n t i n u e di f a h i g h t e m p e r a t u r ep e r s i s t so rt h e r ea r e r e c u r r e n t h a e m o p t y s e s . I t i s a d v i s e de s p e c i a l l yw h e r ec o l l a p s ef a i l sa n d w h e r e t h e r ei s u n i l a t e r a lo r b i l a t e r a lc a v i t a t i o n .B e n e f i c i a lr e s u l t sa r e a t t r i b u t e dt o t h e r a i s i n go f t h ed i a p h r a g m , h y p e r a e m i a , a n d m e c h a n i c a ld r a i n a g e . D u s h a n k aW o l s t e n h o l m e .

T r e a t m e n t o f T u b e r c u l o s i s w i t h P r o m i z o l e . C l i n i c a lI n v e s t i g a t i o nw i t h M a t c h e dC o n -t r o l s . B U R N S ,H . A . , F E L D M A N ,W. H . ,H I N S H A W,H . C . , M Y E R S ,J . A . , a n dP F U E T Z E ,K . H . ( 1 9 4 9 ) .D i s .C h e s t ,1 6 ,8 6 7 .T h e t h e r a p e u t i ce f f i c a c yo f 4 : 2 - d i a m i n o -

p h e n y l - 5 - t h i a z o l e s u l p h o n eo r p r o m i z o l ew a s t e s t e db y a c l i n i c a li n v e s t i g a t i o n ,w i t hm a t c h e dc o n t r o l s ,o f c a s e s o f t u b e r c u l o s i si nt h e m e n t a l h o s p i t a l si n M i n n e s o t a . S e r i a lr a d i o g r a p h so v e r a p e r i o do f y e a r s w e r e a v a i l -a b l e i n t h e s ec a s e s ; i n t h o s e s e l e c t e df o r t h es t u d y d i s e a s ewas p r o g r e s s i v ea n d i n g e n e r a le x u d a t i v ea n d b r o n c h o p n e u m o n i ci n t y p e .An y w i t h l e s i o n so f a c h r o n i c n a t u r e were

e x c l u d e d . P a t i e n t sw e r e p a i r e ds o t h a t a g ea n d d i s e a s ew e r e a s c l o s e l yc o m p a r a b l ea sp o s s i b l e . c o i n w a s t h e n t o s s e d t o d e c i d ew h i c hw o u l d b e t h e c o n t r o l a n d w h i c h w o u l dr e c e i v et h e p r o m i z o l e . D i f f i c u l t i e sb e c a u s eo f p s y c h i a t r i cc o n d i t i o n sw e r e c o n s i d e r a b l e .Some r e f u s e d o r a lm e d i c a t i o n a n d i n o t h e r st o x i cr e a c t i o n so c c u r r e d . B e c a u s e o f t h i sq u i t ea n u m b e r h a dt o b e e x c l u d e d .C l i n i -c a l r e c o r d s w e r e a d e q u a t e a n d r a d i o g r a p h sw e r e t a k e n m o n t h l y . R e s u l t s w e r e e v a l u a t e do n r a d i o l o g i c a li m p r o v e m e n ta l o n e . F i l m sw e r e a s s e s s e db y o b s e r v e r sw i t h n o k n o w l e d g eo f t h e t r e a t m e n t .

T h e s t u d y s t a r t e di n a u t u m n , 1 9 4 3 ,a n de n d e d i n D e c e m b e r ,1 9 4 4 . O n l y 2 4 p a i r s( 4 8 p a t i e n t s )e v e n t u a l l yq u a l i f i e df o r a s s e s s -m e n t o f t h e t r i a l . O f a l l p a t i e n t s6 6 w e r e

d e a d o r w o r s e a n d o n l y 1 5 h a d s h o w na n yi m p r o v e m e n t ,a n d t h a t w a s u s u a l l ys l i g h t .T h e r e w a s l i t t l ed i f f e r e n c ei n t h e t r e a t e da n dc o n t r o ls e r i e s . I t i s p o s s i b l et h a tt h ec o n d i -t i o n so f t h e t r i a l w e r e t o o s t r i c ta n d t h a tp a t i e n t sw i t h m e n t a l d i s e a s er e s p o n d p o o r l yt o t r e a t m e n t ,b u t t h e a u t h o r s f e e l t h a tt e m -p o r a r y i m p r o v e m e n ta t a n y r a t ew o u l d h a v eb e e n o b s e r v e d h a d s t r e p t o m y c i nb e e n a v a i l -a b l et h e n . R o n a l dS . M c N e i l l .

N e o p l a s m

D i a g n o s t i cV a l u e o fP u l m o n a r yA r t e r i o g r a p h yi n B r o n c h i a l C a r c i n o m a . K E I L , P . G . ,V O E L K E R ,C . A . , a n d S C H I S S E L ,D . J .( 1 9 5 0 ) .A m e r . J . m e d . S c i . ,2 1 9 , 3 0 1 .T h e a u t h o r s b a s e t h e i rf i n d i n g so n f i n d i n g s

i n 1 5 c a s e so f b r o n c h i a l c a r c i n o m aa n d an u m b e ro f c a s e so f o t he r p u l m o n a r yl e s i o n sa n d a s t u d y o f t h e n o r m a l v a s c u l a r p a t t e r nc a r r i e do u t a t t h e Ve t e r a n s ' A d m i n i s t r a t i o nH o s p i t a l ,D e s M o i n e s ,I o w a . D i m i n i s h e dv a s c u l a r i t yd i s t a lt o t h e t u m o u r w a s f o u n di n 1 4 o f t h e c a s e s ,d u e t o ( a ) m e c h a n i c a lo b s t r u c t i o no f t h e a r t e r i a ls y s t e m b y t h et u m o u r m a s s , ( b ) n e c r o s i so f t h e p u l m o n a r yp a r e n c h y m a ,a n d ( c ) o b s t r u c t i v ee m p h y s e m a .L e s s f r e q u e n t l yi n t e r f e r e n c ew i t h t h e n o r m a lv a s c u l a rp a t t e r n w a s f o u n d i n t h e r e g i o n o ft h e m a i n p u l m o n a r y a r t e r y . D i m i n i s h e dv a s c u l a r i t yw a s a l s on o t e d i n c a s e so f s e n i l ea n d b u l l o u s e m p h y s e m aa n d l u n g a b s c e s s ,b u t n o d i f f i c u l t yi n d i f f e r e n t i a ld i a g n o s i sw a se n c o u n t e r e d . T h e a u t h o r s i n j e c t e di n t o a na n t e c u b i t a lv e i n 5 0 m l . o f 7 0 d i o d o n e i no n e t o t w o s e c o n d s a n d t o o k a s e r i e so fp o s t e r o - a n t e r i o rf i l m sf r o m a d i s t a n c eo f6 f t . ( 1 5 m . ) w i t h t h e p a t i e n ts e a t e d ,a

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A B S T R A C T S

m u l t i p l e c a s s e t t et u n n e l b e i n g u s e d a n de x p o s u r e s made t w o , f o u r , s i x , a n d e i g h ts e c o n d s a f t e ri n j e c t i o n s .T h e y i n c r e a s e d t h en o r m a l c h e s t - p e n e t r a t i o nv o l t a g e b y 1 0 k V .I t i s c o n c l u d e dt h a tp u l m o n a r ya r t e r i o g r a p h ys h o u l d b e a d d e d t o b r o n c h o s c o p y ,b r o n c h o -g r a p h y , a n d t o m o g r a p h ya s a n e s t a b l i s h e dm e t h o do f d i a g n o s i s i n a l l c a s e so f s u s p e c t e db r o n c h i a lc a r c i n o m a .G . A .S t e v e n s o n .

L u n g C a r c i n o m ai n I c e l a n d . D U N G A L ,N .( 1 9 5 0 ) .L a n c e t ,2 , 2 4 5 .Lung c a n c e r i s r e l a t i v e l yr a r e i n I c e l a n d

a n d w a s f o u n d i n o n l y 1 2 o u t o f 3 3 7 n e c r o p -s i e s o n c a s e so f c a r c i n o m a p e r f o r m e d i nR e y k j a v i kd u r i n g t h e p e r i o d 1 9 3 2 - 4 8 . T h e s e1 2 c as es w e r e d i s t r i b u t e dm o r e o r l e s se v e n l yo v e r t h e p e r i o d c o n c e r n e d ,a f f o r d i n gn o e v i -

d e n c e t h a t t h e d i s e a s ei s i n c r e a s i n gi n f r e -q u e n c y i n I c e l a n d .I f i t b e a s s u m e dt h a tc i g a r e t t es m o k i n g i s a n i m p o r t a n tc a u s e o fl u n g c a n c e r , t h i s ma y e x p l a i n t h e c o n t i n u e dr a r i t yo f t h e d i s e a s ei n I c e l a n d ,w h e r e u n t i lr e c e n t y e a r s t h e c o n s u m p t i o no f c i g a r e t t e sw a s r e l a t i v e l ys m a l l . R . A . W i l l i s .

T o b a c c o S m o k i n g a s a P o s s i b l e E t i o l o g i cF a c t o r i n B r o n c h i o g e n i c C a r c i n o m a . S t u d y o f S i x H u n d r e d a n d E i g h t y - f o u rP r o v e dC a s e s . W Y N D E R ,E . L . , a n dG R A H A M ,E . A . ( 1 9 5 0 ) .J . A m e r . m e d .A s s . ,1 4 3 , 3 2 9 .I m p r e s s e d b y t h e i n c r e a s e d i n c i d e n c e o f

b r o n c h i a l c a r c i n o m at h e a u t h o r s i n v e s t i g a t e df a c t o r sw h i c h m i g h t p l a y s o m e p a r t i n t h i si n c r e a s e ;t h e i rf i n d i n g si n r e s p e c to f t o b a c c os m o k i n g a r e i m p o r t a n t . T h e y d e s i g n e d as p e c i a lq u e s t i o n a r y ,a n d b y a s e r i e so f c a r e -f u l c o n t r o l sa p p e a r t o h a v e e l i m i n a t e dp o s s i b l ep e r s o n a l b i a s ;i n a l l , 6 8 4 p a t i e n t sw i t h p r o v e d b r o n c h i a l c a r c i n o m a a n d 7 8 0c o n t r o l sw e r e e x a m i n e d .

The m a i n i n c r e a s eh a s b e e n i n s q u a m o u sa n d u n d i f f e r e n t i a t e dg r o w t h . A d e n o c a r c i n o -m a t a a r e s e p a r a t e d b e c a u s e t h e p o s s i b l er o l eo f t o b a c c o i s l e s sd e f i n i t e ;t h e r ew e r e 3 9 mena n d 1 3women w i t h t h i st y p e o f t u m o u r . T h eo v e r - a l ls e x r a t i oi s 1 7 : 1 , a n d , a s w o u l d b ee x p e c t e d ,t h e r ea r e f a r f e w e r h e a v y a n d e x c e s s i v e s m o k e r samong t h ef e m a l e s .O f6 0 5 m a l e s w i t h s q u a m o u sa n d u n d i f f e r e n t i a t e dc a r c i n o m a , 8 6 . 4 ( 5 4 . 7 ) a n d 5 1 . 2( 1 9 . 1 )a r e c l a s s e da s h e a v y t o c h a i n a n d e x c e s -s i v e t o c h a i n ss m o k e r s ( c o n t r o lf i g u r e si nb r a c k e t s ) :n o n - s m o k e r s t o t a l 1 . 3 ( 1 4 . 6 ) .T h e a u t h o r s w i s e l ye m p h a s i z et h a t t o b a c c o

2D

i s o n l y o n e f a c t o r ,b u t c o n c l u d e t h a t i t si m p o r t a n c e i s s t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t .T h e yp o i n to u t a l a g b e t w e e n many y e a r s o fs m o k i n ga n d t h e a p p e a r a n c eo f g r o w t h , t h a tn o l e s s t h a n 9 8 . 7 o f c i g a r e t t es m o k e r s i n

t h e c a n c e r g r o u p i n h a l e d c o n s c i o u s l y ,a n dt h a ti t i s r a r et o f i n ds u c h a t u m o u ri n a m a l ew h o h a s n o t b e e n a t l e a s ta m o d e r a t e l yh e a v ys m o k e r f o r many y e a r s ( 9 6 f o r o v e r 2 0y e a r s ) . C i g a r a n d p i p es m o k e r s a p p e a r t ob e l e s sa t r i s k . M a x w e l lTe l l i n g .

T h o r a c i c S u r g e r y

R e s e c t i o no f a n A n e u r y s mo f t h e A r c h o f t h eA o r t a w i t h P r e s e r v a t i o n o f t h e Lumen o ft h e V e s s e L M O N O D ,O . , a n d M E Y E R ,A .( 1 9 5 0 ) .C i r c u l a t i o n ,1 , 2 2 0 . 2 0 - y e a r - o l dg i r lc o m p l a i n e do f p a i ni n

t h e r i g h tc h e s t ,c o u g h , a n d l o s s o f w e i g h t .R a d i o g r a p h s o f t h e c h e s ts h o w e d a w e l l -d e f i n e ds p h e r i c a ls h a d o w l y i n ga d j a c e n tt ot h e a o r t i ca r c h i n b o t h t h e p o s t e r o - a n t e r i o ra n d l a t e r a lv i e w s .T h o r a c o s c o p yr e v e a l e das m o o t h , y e l l o w i s h - w h i t e ,s p h e r i c a l ,n o n -p u l s a t i n gt u m o u r l y i n g i n f r o n t o f t h ev e r t e b r a lb o d i e s .E x p l o r a t i o n w i t h a n e e d l ep r o d u c e d a q u a n t i t yo f b r i g h tb l o o d . S e r o -l o g i c a lt e s t s f o r s y p h i l i sw e r e n e g a t i v e .

T h o r a c o t o m y w a s t h e r e u p o n p e r f o r m e da n d a s a c c u l a ra n e u r y s mo f t h e a o r t i ca r c hw i t h a n a r r o w p e d i c l ew a s d i s c o v e r e d .T h ea n e u r y s m w a s r e a d i l ym o b i l i z e d a n d r e -moved a f t e r c l a m p i n g t h e a o r t a w i t hC r a f o o r d c l a m p s w i t h o u t o c c l u d i n gi t sl u m e n . T h e n a r r o w s l i t - l i k eo p e n i n g w ass u t u r e d w i t h s i l k , r e i n f o r c e dw i t h p a r i e t a lp l e u r a . C o n v a l e s c e n c ew a s u n e v e n t f u l .

H i s t o l o g i c a le x a m i n a t i o no f t h e a n e u r y s mr e v e a l e dt h ev a r i o u s e l e m e n t s o f t h ew a l lo fa l a r g ea r t e r yw h i c h , h o w e v e r , s h o w e ds i g n so f d a m a g e , e s p e c i a l l yi n i t s e l a s t i c - t i s s u ee l e m e n t s .T h e r e w a s n o i n d i c a t i o no f t h ea e t i o l o g y ,a n d t h e a u t h o r s c o n s i d e r t h e m o s tl i k e l yd i a g n o s i st o b e a d i s s e c t i n ga n e u r y s md u e t o e m b o l i s mo f a v e s s e ls u p p l y i n gt h e

a o r t i ca r c h . W . P . C l e l a n d .I n t r a p e r i c a r d i a lA n a t o m yi n R e l a t i o n t o P n e u -

monectomy f o r P u l m o n a r y C a r c i n o m a .H E A L E Y,J . E . , a n d G I B B O N ,J . H . ( 1 9 5 0 ) .J . t h o r a c .S u r g . ,1 9 , 8 6 4 .D i v i s i o no f t h eg r e a tv e s s e l sw i t h i n t h e p e r i -

c a r d i a ls a c d u r i n gp n e u m o n e c t o m yf o rc a n c e re x t e n d s t h e r a n g e o f o p e r a b i l i t y ,l e a v e sag r e a t e rm a r g i no f h e a l t h yt i s s u e ,a n d p r o v i d e st h e o n l y m e a n so f r e m o v i n gc e r t a i nl e s i o n so f

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A B S T R A C T S

t h eh i l u m o r l o w e r l o b e ,f o r e x a m p l e , w h e r ep e r i c a r d i u mo r v e i n sa r e i n v a d e d . To d e t e r -m i n e t h e a n a t o m i c a lr e l a t i o n si n t h e n o r m a l ,1 8 5 c a d a v e r s w e r e d i s s e c t e d .

As w e l l a s t h e t r a n s v e r s ea n d o b l i q u e

s i n u s e s ,t h e r ee x i s ta l e f t p u l m o n a r yr e c e s s( b e h i n d t h e f o l d o f M a r s h a l l ) a n d o n t h er i g h ta p o s t c a v a lr e c e s sa n d a r i g h tp u l m o n a r yr e c e s s( b e t w e e nt h e i n f e r i o ra n d s u p e r i o r p u l -m o n a r y v e i n s ) .T h e r e f l e x i o n so f t h e p e r i -c a r d i u m o n t h e v a r i o u s v e s s e l s ,a n d t h e i rd e g r e e o f p r o t r u s i o n w i t h i n t h e s a c , a r ed e s c r i b e d .T h e r i g h tp u l m o n a r ya r t e r yc a nr e a d i l yb e l i g a t e di n t h e t r a n s v e r s es i n u s ,m e d i a l t o t h e s u p e r i o r v e n a c a v a a n d b e l o wt h ea o r t a .

Va r i o u s v e n o u s a n o m a l i e sw e r e e n c o u n -t e r e d . I n 2 5 o f s u b j e c t st h e r ew a s a c o m -mo n l e f t p u l m o n a r yv e i n ,u s u a l l yf o r m e d a tt h ee d g e o f t h es a c . O n t h er i g h ts i d ea c o m -mo n v e i no c c u r r e d i n 3 , a n d i n h a l ft h i sn u m b e rt h e r ew e r e t h r e es e p a r a t e v e i n s .

Th e f o l d o f M ar s h a l l , b e t w e e n t h e p u l -m o n a r y a r t e r ya n d t h e l e f t s u p e r i o rp u l -m o n a r y v e i n ,c o n t a i n st h e r e m n a n t o f t h ee m b r y o l o g i c a ll e f t s u p e r i o rv e n a c a v a .O c c a -s i o n a l l yt h i s v e s s e lr e m a i n s p a t e n t . I t i sn e a r l y a l w a y s s m a l l ,a n d c o m m u n i c a t e sw i t ht h e o b l i q u e v e i no f t h e l e f t a t r i u m .

M. M e r e d i t hB r o w n v z .

S e g m e n t a lP u l m o n a r yR e s e c t i o n . D e t a i l so f

T e c h n i q u ea n d R e s u l t s .O V E R H O L T ,R .

H . ,WOODS,F . M . , a n d R A M S A Y ,B . H . ( 1 9 5 0 ) .J . t h o r a c .S u i r g . ,1 9 ,2 0 7 .T h e a n a t o m yo f t h ep u l m o n a r yu n i to r s e g -

m e n t i s d e s c r i b e d i n d e t a i l . I t i s c o n i c a l ,c o v e r e d b y p l e u r a ,a n d c o n t a i n s a n a x i a l l ys i t u a t e db r o n c h u s a n d a r t e r y . s m a l l v e i nma y a c c o m p a n yt h ea r t e r ya n d b r o n c h u s . Th ep r i n c i p a lv e i n s ,h o w e v e r , l i e o n t h e s u r f a c ea n d c o n v e r g e o n t h e h i l u m . When t w o o rm o r e o f t h e s eu n i t sc o m b i n et o f o r m c o m -p o u n d u n i t so r l a r g e rs e g m e n t s ,t h e s u r f a c e si n c o n t a c t l o s et h e i rp l e u r a lc o v e r i n g a n d t h es u b j a c e n tv e i n sb e c o m ei n t e r s e g m e n t a li n p o s i -t i o n . E l s e w h e r e t h e y r e m a i n a s s u b p l e u r a lv e i n s . B e c a u s e o f t h e p e r i p h e r a lb r a n c h i n go f i n t e r s e g m e n t a lv e i n s ,t h e s es h o u l d a l w a y sb e i d e n t i f i e da t t h e h i l u m o f t h e s e g m e n ta n dn o t i n t h e i n t e r s e g m e n t a lp l a n e .I n t h e u p p e rl o b e t h e y l i e a n t e r i o rt o t h es e g m e n t a la r t e r i e sa n d b r o n c h i ,i n t h e m i d d l e l o b e a n t e r i o ra n di n f e r i o r ,a n d i n t h el o w e r l o b ep o s t e r i o r .F u r -t h e rw a y s o f r e c o g n i t i o na r e d i s c u s s e d .

I n t h e o p e r a t i o no f s e g m e n t a lr e s e c t i o nt h e r e a r e f o u r e s s e n t i a ls t e p s : ( 1 ) T h e

s e g m e n t a l a r t e r yi s d i s s e c t e do u t , l i g a t e d ,a n d d i v i d e d .( 2 ) T h e s e g m e n t a lb r o n c h u si sc l e a r e d ,l i g a t e dd i s t a l l y ,a n d d i v i d e d ,a n d t h ep r o x i m a l s t u m p c l o s e d .( 3 ) T h e s e g m e n t a lv e i n ,when p r e s e n t ,i s l i g a t e da n d d i v i d e d .

( 4 )T h e s e g m e n tt o b e r e m o v e di s t h e n s e p a r -a t e d f r o m t h e l o b e b y l o c a t i n gt h e i n t e r -s e g m e n t a lv e i ni n t h e h i l u m o f t h e s e g m e n ta n d f o l l o w i n gt h i s a s a g u i d et o t h e i n t e r -s e g m e n t a lp l a n e . I f s u b p l e u r a lv e i n sd r a i n -i n g t h e d i s e a s e ds e g m e n t a r e e n c o u n t e r e d ,t h e y a r e l i g a t e da n d d i v i d e d .I n t h e s e p a r a -t i o n o f t h e d i s e a s e dt i s s u et h e d i s s e c t i n gm o t i o n s h o u l d b e a s i d e - t o - s i d es w e e pb e t w e e n t h e i n t e r s e g m e n t a lv e i n a n d i t sb r a n c h e s o n t h e h e a l t h y s i d e a n d t h ed i s e a s e dt i s s u eo n t h e o t h e r . I n f l a t i o no ft h e n o r m a l s e g m e n t a i d sd i s s e c t i o n .

S o u r c e s o f e r r o r a r e r e v i e w e d .B e c a u s eb o r d e r i n g s e g m e n t s ma y b e d i s t o r t e db yt r a c t i o no r ma y f i t l i k e a h o o d o n t h eb a s a ls e g m e n t s ( a s d o e s t h e a p i c a ls e g m e n to f t h e l o w e r l o b e )a n d e x t e n d u n e x p e c t e d l yf a r d o w n t h e s i d e o f t h e s e g m e n t b e i n gr e m o v e d ,a s t h ep l e u r a ls u r f a c ei s a p p r o a c h e di t i s b e t t e rt o f o l l o w t h ev e i n st o t h e p l e u r at h a n t o c u t t h r o u g ht h er e m a i n i n gl u n g t i s s u e .To a v o i d t h e t h e o r e t i c a lp o s s i b i l i t yo f t h er e -m a i n i n g -p o r t i o n o f a l o b e u n d e r g o i n gt o r -s i o na f t e rs e g m e n t a lr e s e c t i o na n y a d h e s i o n sb e t w e e n o n e l o b e a n d a n o t h e r a r e l e f t u n -d i s t u r b e d .T o a i d r e - e x p a n s i o n ,h o w e v e r , a l lp a r i e t a lp l e u r a la t t a c h m e n t s a r e s e p a r a t e d .T w o c a t h e t e r sf o r i n t r a p l e u r a ld r a i n a g e ,ah i g h o n e t o r e m o v e a i r a n d a l o w o n e f o rf l u i d ,a r e i n s e r t e dt h r o u g h s t a bw o u n d s .

The r e s u l t so f 2 8 r e c e n ts e g m e n t a l r e s e c -t i o n s f o r b r o n c h i e c t a s i s ,t u b e r c u l o s i s ,a n dc h r o n i c a b s c e s s a r e r e v i e w e d . Th e s e g m e n t sr e m o v e da r e t a b u l a t e d .I n 1 5 c a s e s t h e l u n gw a s c o m p l e t e l y e x p a n d e da n d b o t h c a t h e t e r sw e r e r e m o v e dw i t h i n 2 4 h o u r s , a n d i n 1 0w i t h i n 4 8 h o u r s . T h e a v e r a g e p o s t - o p e r a t i v ep e r i o di n h o s p i t a lw a s 1 4 d a y s . C o m p l i c a -t i o n sw e r e few-no e m p y e m a t a ,t w o f i s t u l a e -a n d t h e r ew a s o n e d e a t h .E n g o r g e m e n to f t h er e m a i n i n g a p i c a ls e g m e n to f t h e l o w e r l o b ea f t e rs e g m e n t a lr e s e c t i o no f t h e b a s a l g r o u pw a s a l s oe n c o u n t e r e d . J o h n B o r r i e .

S e r i e so f 1 5 0C a s e s o f L u n g R e s e c t i o n f o rT u b e r c u l o s i s .B R A N D ,M. ( 1 9 5 0 ) .M i l l .A c a d . C h i r . ,P a r i s ,7 6 , 1 4 7 .T o m o g r a p h y ,b r o n c h o s c o p y ,a n d b r o n c h o -

g r a p h y a f f o r d i n gmore a c c u r a t e d i a g n o s i s ,a d v a n c e s i n a n a e s t h e s i a ,r e s u s c i t a t i o n ,a n ds u r g i c a lt e c h n i q u ea n d t h e u s e o f a n t i b i o t i c s

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A B S T R A C T S

h a v e made p o s s i b l et h e r e s e c t i o no f t u b e r c u -l o u s l u n g t i s s u e - n o t t o s u p p l a n t c o l l a p s et h e r a p y ,b u t i n t h o s e c a s e sw h e r e t h i sw o u l da f f o r dl i t t l ec h a n c eo f c u r e ,o r w h e r e a c a v i t yp e r s i s t s . T h o r a c o p l a s t y o r e x t r a p l e u r a lp n e u m o t h o r a xf a i l w h e r e d e s t r u c t i o ni se x t e n s i v e ,w h e r e t h e r ei s b r o n c h i a ls t e n o s i s ,w h e n t h e d i s e a s ei s b a s a l ,o r w h e n t h e r ei sa n a s s o c i a t e de m p y e m a .

T h e s u r g i c a lt e c h n i q u ei s d e s c r i b e d .A f t e ra t h o r a c o p l a s t y ,r e g e n e r a t e d a n d d e f o r m e dr i b smake t h ea p p r o a c hd i f f i c u l t :t h ea n t e r i o rp a r to f t h e h i g h e s tr e m a i n i n gr i b s h o u l d b er e s e c t e d .T h e d i s s e c t i o ns h o u l d b e c a r r i e do u ti n t h e e x t r a p l e u r a lp l a n e s o t h a tt h e p l e u r a ,w h i c h i s u s u a l l ya d h e r e n t a n d ma y c o n t a i nf o c i o f d i s e a s e ,i s r e m o v e dw i t h t h e l u n g .E x t e n s i v ef i b r o s i sa n d d e s t r u c t i o nmean t h a td i s s e c t i o nm u s t b e c a r r i e do u t w i t h e x t r e m ec a r e ,a s d i s t o r t i o no f t h en o r m a la n a t o m yma yb e m a r k e d ;t h i si s e s p e c i a l l ys o i n t h e a n t e r i o rm e d i a s t i n u m . E n l a r g e d a n d m a t t e d l y m p hn o d e s m a s k t h e s t r u c t u r e sa t t h e h i l u m ;s o m e t i m e si t i s a d v i s a b l et o o p e n t h e p e r i -c a r d i u m i n o r d e r t o s e c u r et h e g r e a tv e s s e l s .T h e b r o n c h u s s h o u l d b e s e c u r e d f i r s t , i fp o s s i b l e ,a n d m u s t b e d i v i d e d t h r o u g hh e a l t h yt i s s u en e a r t h e t r a c h e a i t i s s u t u r e d w i t hf i n e i n t e r r u p t e ds i l k s t i t c h e sa n d t h e s t u m pb u r i e d .A l t h o u g hl o b e c t o m yo n l y h a s b e e np l a n n e d , d u r i n g i t s p e r f o r m a n c ed i s s e c t i o no ft h e f i s s u r ema y b e f o u n d i m p o s s i b l e ,o r

d i s e a s ema y b e f o u n d i n a l o b e w h i c h h a dn o t b e e n s u s p e c t e d o n r a d i o g r a p h y , s o t h a tp n e u m o n e c t o m yma y h a v e t o b e c a r r i e do u t .

I n 1 5 0 s u c h o p e r a t i o n s d u r i n g 1 9 4 8 a n d1 9 4 9 ,many i n d e s p e r a t e c a s e s ,t h e r ew e r e f i v ed e a t h s o n t h e t a b l ea n d 2 6 s u b s e q u e n t l y ,g i v i n ga t o t a l m o r t a l i t yo f 2 0 . M a j o rc o m p l i c a t i o n sw e r e : A c t i v a t i o n o f l e s i o n si nt h e r e m a i n i n gl u n g t i s s u e ;c a r d i o - r e s p i r a t o r yi n s u f f i c i e n c y ;a n d e m p y e m a . W i t h o u t f i s t u l at h i s l a s t w a s u s u a l l yc u r e d b y t h o r a c o p l a s t y ,b u t w i t h a b r o n c h i a l f i s t u l at h ep r o g n o s i sw a sg r a v e ; o f l a t e o n s e t ,i t w a s d u e t o t u b e r c u -l o s i so f t h e s t u m p . M . M e r e d i t hB r o w n .

T h e S u r g i c a lT r e a t m e n to f C o m p l e t eT r a n s -p o s i t i o no f t h e A o r t a a n d t h e P u l m o n a r yA r t e r y . B L A L O C K ,A . , a n d H A N L O N ,C . R .( 1 9 5 0 ) .S u r g .G y n e c . O b s t e t . ,9 0 , 1 .C o m p l e t et r a n s p o s i t i o no f t h e a o r t a a n d

p u l m o n a r ya r t e r yi s a c o m p a r a t i v e l ycom-mo n c o n g e n i t a ll e s i o n . I t e x i s t sw i t h o u tc o r r e s p o n d i n g t r a n s p o s i t i o no f t h e g r e a tv e i n s ,s o t h a tb l o o d f r o m t h e r i g h tv e n t r i c l ee n t e r st h e a o r t a a n d i s r e t u r n e d t o t h e r i g h t

a u r i c l e .T h e l e f t v e n t r i c l ep u m p sb l o o d i n t ot h e l u n g s a n d r e c e i v e si t b a c k a g a i n .L i f ei sp o s s i b l ei f t h e r ei s s o m e s e p t a ld e f e c tw h i c ha l l o w s m i x i n g o f t h e b l o o d s o t h a t s o m e b l u e b l o o d f r o m t h e r i g h tv e n t r i c l ec a nc r o s so v e r a n d r e a c h t h e p u l m o n a r yc i r c u i t .T h e e x p e c t a t i o no f l i f e i s l o n g e s ti f t h e r ei sa p a t e n t i n t e r v e n t r i c u l a rs e p t u m , a n d p r o -g r e s s i v e l yl e s sw i t h a u r i c u l a rs e p t a ld e f i c i e n c y ,p a t e n t d u c t u s ,a n d t r a n s p o s i t i o no f g r e a tv e i n s . E x c l u d i n g s i x p a t i e n t sw h o l i v e df o ro v e r 1 0 y e a r s ,a c o l l e c t e ds e r i e so f 1 1 7 p a t i e n t sw e r e f o u n d t o h a v e d i e d b e f o r e r e a c h i n g t h ea g e o f 6 m o n t h s .

T h e s u r g i c a lt r e a t m e n t o f t h e s e s m a l lp a t i e n t si s a m a t t e r o f e x t r e m e d i f f i c u l t ya n d h a s h a d t o b e u n d e r t a k e n w i t h o u te x p e r i m e n t a ls t u d y ,s i n c es u c h a t r a n s p o s i -t i o n c a n n o t b e e f f e c t e di n a n i m a l s .T h ea u t h o r s c o n s i d e r e dt h r e ed i f f e r e n ta p p r o a c h e st o t h ep r o b l e m . ( 1 )E x t r a - c a r d i a cs h u n t w a su s e d i n n i n e p a t i e n t s ,w i t h o n e o p e r a t i v ed e a t ha n d l a t e rd e a t h o f a l l t h e r e m a i n d e r . T h et y p e so f o p e r a t i o n i n c l u d e d a n a s t o m o s i so fr i g h ts u p e r i o rp u l m o n a r y v e i n t o s u p e r i o rv e n a c a v a ,o f l e f t i n n o m i n a t ev e i n ( p r o x i -m a l ) t o l e f t p u l m o n a r ya r t e r y ,o f r i g h tu p p e rp u l m o n a r ya r t e r y( p r o x i m a l )t o s u p e r i o rv e n ac a v a w i t h u n i o n o f d i s t a le n d o f u p p e r p u l -m o n a r ya r t e r yt o r i g h ts u b c l a v i a n a r t e r y ,o fr i g h tm a i n p u l m o n a r ya r t e r y( p r o x i m a l )t os u p e r i o rv e n a c a v a w i t h u n i o n o f d i s t a le n do f t h ea r t e r yi n t ot h er i g h ts u b c l a v i a na r t e r y .T h e f a i l u r eo f t h i sf o r m o f s u rg e ry i s p o s s i b l yd u e t o r e v e r s a lo f t h e i n t r a c a r d i a cs h u n t .( 2 ) d e f e c tw a s made i n t h e a u r i c u l a rs e p -t um s o t h a tb l o o d f r o m t h e t w o s i d e so f t h eh e a r t c o u l d i n t e r c h a n g e .B l a l o c k h a s a l r e a d yd e s c r i b e da m e t h o d o f m a k i n g t h i s o p e n i n gd e l i b e r a t e l ya t t h ep o i n tw h e r e t h e r i g h tp u l -m o n a r yv e i n i s a d h e r e n t t o t h e b a c k w a l l o ft h e r i g h ta u r i c l e .T h e r i g h th i l a rv e s s e l sa n dr i g h ta u r i c l ea r e e x p o s e d i n t r a p e r i c a r d i a l l y .Th e l e f t p u l m o n a r y a r t e r yi s t e m p o r a r i l yc l a m p e d ; a c l a m p i s p l a c e da c r o s s t h e l u n gs i d e o f t h e s u p e r i o rp u l m o n a r yv e i na n d as p e c i a lc u r v e d c l a m p a c r o s s t h e r i g h ta u r i c l ea n d c e n t r a le n d o f t h e v e i n . t r a n s v e r s ei n c i s i o ni s made i n t oa n t e r i o ra s p e c t so f v e i na n d a u r i c l e ,a n d t h e i n t e r v e n i n gb a r , w h i c hi n c l u d e s t h e l a t e r a le d g e o f t h e s e p t u m , i se x c i s e d .Th e o p e n i n g i s t h e n s u t u r e d ,t h i si n v o l v i n go n l y a n a n t e r i o rro w o f s t i t c h e s .T w e l v e p a t i e n t sw e r e t r e a t e di n t h i sw a y , b u tn i n e d i e ds h o r t l ya f t e ro p e r a t i o n .Many o ft h e s ep a t i e n t sw e r e v e r y p o o r s u r g i c a lr i s k s( o n e w a s a b a b y 8 d a y s o l d ) . T h e t h r e e

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A B S T R A C T S

s u r v i v o r sh a v e d o n e f a i r l yw e l l . ( 3 )C r e a t i o no f a s e p t a ld e f e c ta s d e s c r i b e d a b o v e ma y b es u p p l e m e n t e db y t h e B l a l o c k t y p e o f s h u n tw i t h u n i o n o f a s y s t e m i c a r t e r yt o a p u l -m o n a r ya r t e r y . I t i s e s s e n t i a lt o e n s u r e t h a tb l o o d f l o w s f r o m s y s t e m i c t o p u l m o n a r ys y s t e m . T h i s c a n b e a c h i e v e d b y d i v i d i n gt h e r i g h tu p p e r p u l m o n a r ya r t e r ya n d e f f e c t -i n ga n e n d - t o - e n dj u n c t i o nb e t w e e nt h ed i s t a le n d o f t h i s v e s s e la n d t h e r i g h ts u b c l a v i a na r t e r y ;o t h e r w i s e t h e h i g h p r e s s u r e i n t h ep u l m o n a r ya r t e r ym i g h t d r i v eb l o o d i n t ot h es y s t e m i cf i e l d .T w e l v ep a t i e n t sw e r e o p e r a t e du p o n a l o n g t h e s el i n e sw i t h f o u r d e a t h ss h o r t l ya f t e rt h e o p e r a t i o n .

T h e r e s u l t sh a v e n o t b e e n a s p r o m i s i n ga sm i g h t h a v e b e e n h o p e d , w h e n t h e d r a m a t i ci m p r o v e m e n t sa c h i e v e d i n t h e t r e a t m e n t o f

p u l m o n a r ys t e n o s i sa r e b o r n e i n m i n d ,b u t

t h e d i s a p p o i n t i n g l yh i g h m o r t a l i t yi s c o m p e n -s a t e d f o rb y t h es u c c e s s f u lo u t c o m ei n m o r er e c e n tc a s e s . T . H o l m e s S e l l o r s .

I n d i c a t i o n s ,T e c h n i q u e , a n d R e s u lt s o f L i g a -t i o no f t h eI n f e r i o rV e n a C a v a i n 5 5 C a s e so f C a r d i a c D e c o m p e n s a t i o n . D O N Z E L O T ,E . ,D ' A L L A I N E S ,F . , L E N ' E G R E ,J . , D E B A L S A C ,H . ( 1 9 5 0 ) .S e t n .H 6 p . P a r i s ,2 6 ,2 3 1 9 .T h i s a r t i c l er e c o r d s t h e r e s u l t so f l i g a t i o n

o f t h ei n f e r i o rv e n a c a v a i n 5 5 c a s e so f c o n -g e s t i v eh e a r tf a i l u r e . b r i e fd e s c r i p t i o no ft h e p h y s i o l o g yo f t h e n o r m a l h e a r t i s g i v e nw i t h r e f e r e n c et o c a r d i a cf i l l i n ga n d c a r d i a co u t p u t .I t i s e x p l a i n e d t h a t i n c r e a s eo f p r e s -s u r e i n t h ei n f e r i o rv e n a c a v a l e a d st o i n c r e a s eo f p r e s s u r ei n t h e r e n a lv e i n s ,a n d t h i s ,c o u p l e dw i t h d i m i n i s he dg e n e r a l a r t e r i a lp r e s s u r e ,r e -s u l t si n a n a r r o w i n go f t h ep r e s s u r ed i f f e r e n c ei n t h er e n a la r t e r ya n d v e i na n d t h u s a d i m i n u -t i o n i n t h e o u t p u t o f u r i n e ,i n c r e a s i n gt h ea l r e a d y e x c e s s i v eb l o o d v o l u m e . S i m i l a r l yt h e r e t u r no f b l o o d f r o m t h e l i v e r i so b s t r u c t e d ,c a u s i n g c o n g e s t i o na n d t h es y m p -t o m s r e s u l t a n tt h e r e f r o m .L i g a t i o no f t h e

i n f e r i o rv e n a c a v a b e l o w t h e

l e v e lo f

t h er e n a l v e i n sf a c i l i t a t e sr e t u r n o f b l o o d f r o mt h e l i v e ra n d k i d n e y s ,t h e r e b y i n c r e a s i n gt h ep r e s s u r e d i f f e r e n c ei n t h e r e n a l v e s s e l s ,i n c r e a s i n gt h e o u t p u t o f u r i n e f r o m t h ek i d n e y s ,a n d , p a r a d o x i c a l l ya s i t ma ya p p e a r , l e a d i n gt o d i m i n i s h e d o e d e m a o ft h e l o w e r e x t r e m i t i e s .F u r t h e r m o r e , a f t e rl i g a t i o no f t h e v e s s e l ,b l o o d f r o m t h e a b d o -m i n a l v e n o u s l a k ec a n n o t r a p i d l yr e a c h t h er i g h ta u r i c l eb u t h a s t o t a k e a r o u n d a b o u tr o u t e ,t h u sd i m i n i s h i n gt h e s u d d e n c h a n g e s

i n a u r i c u l a rp r e s s u r e o c c u r r i n g w i t h c h a n g e si n p o s t u r e . S i m i l a r l y ,o n l y i n gd o w n t h e r ei sa much s l o w e r r e t u r n o f b l o o d t o t h e r i g h th e a r t a n d c o n s e q u e n t l ya m a r k e do r c o m p l e t er e l i e fo f s y m p t o m s .

T h e a u t h o r s a t f i r s to p e r a t e d o n p a t i e n t si nt h el a s ts t a g e so f c o n g e s t i v eh e a r t f a i l u r e ,w i t hc y a n o s i s ,o e d e m a , e n l a r g e d l i v e r ,p u l m o n a r yc o n g e s t i o n ,t a c h y c a r d i a ,d i l a t e dh e a r t ,a n dc o n s t a n t d y s p n o e a ; t h e m o r t a l i t yw a s h i g h ,b u t s o m e o f t h er e s u l t sw e r e e x t r e m e l y s a t i s -f a c t o r y .More r e c e n t l yt h e y h a v e t r e a t e dp a t i e n t sw h o h a v e r e s p o n de dt o m e d i c a lt r e a t m e n t o n l y s l o w l y o r i n c om p l e t e ly , o rw h o h a v e r e l a p s e d s h o r t l ya f t e r e f f i c i e n tm e d i c a l t r e a t m e n t .C a s e s o f m i t r a ld i s e a s eh a v e b e e nm o s t o f t e nc h o s e n f o r o p e r a t i v et r e a t m e n t s i n c e ,a l t h o u g h t h e b e s t r e s u l t s

h a v eb e e n

i n c a s e so f

l e f th e a r t f a i l u r e ,

o p e r a t i o n i n s u c h c a s e sh a s b e e n a t t e n d e db y a c o n s i d e r a b l ei m m e d i a t em o r t a l i t y .O ft h e5 5 p a t i e n t so p e r a t e d u p o n b y t h ea u t h o r s3 9 a r e a l i v e[ t h ep o s t - o p e r a t i v ei n t e r v a li s n o ts t a t e d ] ,3 3 h a v e u n d e r g o n e a v e r i t a b l et r a n s -f o r m a t i o n , a n d s i x a r e i m p r o v e d . O nep a t i e n th a s t a k e n u p h i s p r e v i o u s w o r k a s am e c h a n i ca n d i s l i v i n ga n e n t i r e l yn o r m a ll i f e . P e t e r M a r t i n .

The S u r g e r y o f M i t r a l S t e n o s i s . B A I L E Y,C . P . , G L O V E R ,R . P . , a n d O ' N E I L L ,T . J . E .( 1 9 5 0 ) .J . t h o r a c .S u r g . ,1 9 ,1 6 .O p e r a t i o n sf o r t h er e l i e fo f t h e a s s o c i a t e d

p u l m o n a r yh y p e r t e n s i o no f m i t r a ls t e n o s i sb yt h e c r e a t i o no f a n a s t o m o s e sb e t w e e nt h ea z y g o sa n d p u l m o n a r yv e i n so r t h e f o r m a t i o n o f a ni n t e r a u r i c u l a rs e p t a ld e f e c tma y r e l i e v es y m p -t o m s b u t i f t h e y s u b s t a n t i a l l yr e d u c e t h el e f ta u r i c u l a rp r e s s u r ea n d t h u sp r e v e n tt h ef o r c i n go f b l o o d t h r o u g h t h e s t e n o t i co r i f i c ei n t ot h el e f tv e n t r i c l e ,t h e y ma y s o l o w e r c a r d i a co u t -p u t t h a tt h e p a t i e n ti s i n c a p a c i t a t e do r k i l l e d ,t h e p o s t - o p e r a t i v ec o n d i t i o n r e p r o d u c i n gL u t e m b a c h e r ' ss y n d r o m e , w h i c h t e r m i n a t e sf a t a l l ya t a n a v e r a g e a g e o f 4 0 . H e n c e ad i r e c ta t t a c k u p o n t h e s t e n o s i si t s e l fi s t h es o u n d e r a p p r o a c h , p r o v i d i n g a n e q u a l l yd a n g e r o u s r e g u r g i t a t i o ni s n o t s u b s t i t u t e d .D e t a i l sa r e g i v e no f 1 5 c a s e s i n w h i c h s u c ha n a t t a c k w a s m a d e , t h e m e t h o d su s e d r a n g -i n gf r o m d i g i t a ld i l a t a t i o nt o d e l i b e r a t ecom-m i s s u r o t o m y . F i v e o f t h e p a t i e n t ss u r v i v e ,o n f o u r o f w h o m c o m m i s s u r o t o m yw a s p e r -f o r m e d . ( S e v e n f u r t h e r c a s e s s i n c e t r e a t e d b yc o m m i s s u r o t o m y ,w i t h o n l y o n e d e a t h ,a r er e p o r t e d i n a f o o t n o t e . )A l l t h e s u r v i v o r sw e r e g r e a t l yi m p r o v e d .

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A B S T R A C T S

P a t i e n t ss e l e c t e df o r o p e r a t i o n s h o u l d s h o wn o e v i d e n c e o f r h e u m a t i c a c t i v i t y ,a n d t h e r es h o u l d b e n o r m a l s i n u sr h y t h m , a p r e d o m i -n a n t s t e n o s i s ,a n d m a r k e d p u l m o n a r yh y p e r t e n s i o n w i t h i n c r e a s i n gd y s p n o e a .U n c o n t r o l l e d c a r d i a c f a i l u r e ,l e f t v e n t r i c u -l a r e n l a r g e m e n t ,a s s o c i a t e dd i s e a s e ,o r muchr e g u r g i t a t i o na r e r e g a r d e da s c o n t r a i n d i c a t i o n s .C o m p l e t ei n v e s t i g a t i o n sm u s t i n c l u d e d e t e r m i -n a t i o n o f r i g h th e a r t p r e s s u r e b y c a t h e t e r i z a -t i o n . I n t h e p e r f o r m a n c eo f c o m m i s s u r o t o m ya f i n g e ri s i n t r o d u c e d i n t o t h e l e f t a u r i c l et h r o u g h t h e a p p e n d a g e , w h i c h h a s a p u r s es t r i n ga b o u t i t s b a s e ,r e d u c i n g b l o o d l o s st oa m i n i m u m . T w o g l o v e s a r e w o r n , a n d ac u r v e d c o m m i s s u r o t o m yk n i f e i n s e r t e db e t w e e n t h e m f r o m t h e f i n g e rb a s e t o t i p .I n t h i s way t h e t h i c k e n e d c o m m i s s u r e s

b e t w e e n t h e v a l v e c u s p s c a n b e d i r e c t l yp a l p a t e d a n d c u t w i t h t h e c o n t r o l l e dh o o k -b l a d e ,s o t h a t t h e c u s p s a r e f r e e d a n d t h e i rf u n c t i o n r e s t o r e d w i t h o u t d a m a g e t o t h e mo r t o t h e c h o r d a e t e n d i n e a e a n d c o n s e q u e n tr e g u r g i t a t i o n .As t h e f i n g e ra n d k n i f ea r ew i t h d r a w nt h e p u r s e - s t r i n gi s t i e d ,p r e v e n t i n gl a t e re m b o l u sf o r m a t i o n , a n d t h e a p p e n d a g et i p o v e r s e w n . G e o f f r e y F l a v e l l .

G e n e r a l

D i s s e m i n a t e d P u l m o n a r y C a l c i f i c a t i o n . R e p o r t o f 1 1 4 C a s e s w i t hO b s e r v a t i o n so f

a n A n t e c e d e n tP u l m o n a r yD i s e a s e i n 1 5I n d i v i d u a l s .W H I T E ,F . C . ,a n d H I L L ,H . E .( 1 9 5 0 ) .A m e r . R e v . T u b e r c . ,6 2 , 1 . s e r i e so f 1 1 4 c a s e s o f d i s s e m i n a t e dp u l -

m o n a r yc a l c i f i c a t i o ne n c o u n t e r e di n t h e RayB r o o k S t a t eT u b e r c u l o s i s H o s p i t a l d i s t r i c t ,N ew Yo r k , i s r e v i e w e d . I n 1 5 c a s e sc l i n i -c a l , a s w e l l a s r a d i o l o g i c a l ,o b s e r v a t i o n w a sp o s s i b l e . b r i e fr e v i e w o f t h e l i t e r a t u r ei sg i v e n a n d t h e f r e q u e n ta s s o c i a t i o no f p u l -m o n a r y c a l c i f i c a t i o nw i t h a p o s i t i v eh i s t o -p l a s m i n s k i nr e a c t i o ni s n o t e d .

I n a l l p a t i e n t su n d e r r e v i e w a c o m p l e t eh i s -

t o r y w a s o b t a i n e d a n d c l i n i c a la n d r a d i o l o g i -c a l e x a m i n a t i o n sw e r e m a d e , t o g e t h e rw i t ht u b e r c u l i na n d h i s t o p l a s m i ns k i nt e s t s .

O f t h e 1 1 4 p a t i e n t s1 0 6 w e r e f o u n d t o h a v es p e n t a t l e a s tt w o - t h i r d so f t h e i rl i v e si n r u r a la r e a s a n d 8 4 w e r e e n g a g e di n f a r m i n g o rs i m i l a rr u r a l o c c u p a t i o n s ; 1 2 o f t h e 1 8p a t i e n t sw h o w e r e n o n - r u r a l r e s i d e n t sh a db e e n e x p o s e d t o d u s t a b o u t t h e h a b i t a to fp i g e o n s ; 9 5 o f p a t i e n t sg a v e a h i s t o r yo fe x p o s u r e t o d u s t e i t h e rf r o m t h r e s h i n go ra b o u t t h e h a b i t a to f p i g e o n s o r d o m e s t i c

f o w l . T h e p e r i o d o f o b s e r v a t i o n v a r i e df r o m a s i n g l ev i s i t t o 1 6 y e a r s .

I n t h e m a j or i t y o f p a t i e n t st h e r ew e r e n oa b n o r m a l p h y s i c a l s i g n s o n e x a m i n a t i o n ,t h o u g h a t y p i c a lr a d i o l o g i c a lp i c t u r eo fm u l t i p l e d i s s e m i n a t e d c a l c i f i e df o c i e x i s t e di n b o t h l u n g f i e l d s . T u b e r c u l i n a n d h i s t o -p l a s m i n s k i nt e s t sw e r e c a r r i e do u t o n 8 4 o ft h e 1 1 4 p a t i e n t s ;9 4 r e a c t e d t o h i s t o -p l a s m i n a n d 5 2 . 4 t o t u b e r c u l i n ,w h i l e 44r e a c t e d t o h i s t o p l a s m i na l o n e ,2 . 4 t o t u b e r -c u l i na l o n e ,a n d 3 . 6 t o n e i t h e r a n t i g e n .O f3 0 5 c o m p a r a b l ep a t i e n t sw i t h o u t p u l m o n a r yc a l c i f i c a t i o nu s e d a s c o n t r o l s1 4 . 2 r e a c t e dt o h i s t o p l a s m i n a n d 2 9 . 8 /t o t u b e r c u l i n .

I n 1 5 o f t h e c a s e sr e v i e w e d ,a h i s t o r yo f ac h r o n i c p u l m o n a r yd i s e a s ew a s o b t a i n e d ,a n di n 1 2o f t h e s et h e n a t u r a lh i s t o r yo f t h ec o n d i

t i o nw a s s t u d i e df r o m o n s e t t o t h e d e v e l o p -m e n t o f c a l c i f i c a t i o ni n t h e l u n g . O f t h e s e ,1 3 r e a c t e d t o h i s t o p l a s m i na n d n i n e t ot u b e r c u l i n ,a n d e i g h tp a t i e n t sr e a c t e d p o s i -t i v e l yt o t h e c o m p l e m e n t - f i x a t i o nt e s t f o rh i s t o p l a s m o s i s .O n e n e c r o p s y i s r e p o r t e d ,t h e p a t i e n th a v i n g d i e d a s t h e r e s u l to f a na c c i d e n t ; d i s c r e t ec a l c i f i e dn o d u l e s w e r ef o u n d i n t h e l u n g s a n d w e r e s u r r o u n d e db y h y a l i n i z e df i b r o u st i s s u e w i t h o u t a n yg i a n tc e l l s .

T h e a u t h o r s s u g g e s t t h a tt h e r ei s s o m e r e l a -t i o nb e t w e e n t h i s d i s e a s ea n d t h e i n h a l a t i o no f o r g a n i c d u s t b y f a r m e r s i n v a l l e yr e g i o n s .

T h e f a c tt h a tt h ec o n d i t i o n i s n o t a c o n s t a n tf i n d i n gi n r u r a lc o m m u n i t i e ss u g g e s t st h a tt h ed u s t ma y b e c a r r y i n gt h e c a u s a lo r g a n i s m .T h e y i n c l i n et o t h ev i e w t h a tt h i so r g a n i s mi sp r o b a b l y H i s t o p l a s m ac a p s u l a t u m ,b u t s t r e s st h en e e d f o rf u r t h e ri n v e s t i g a t i o n st o e s t a b l i s ht h i st h e o r y . R . H . J . F a n t h o r p e .

F i b r o s i so f t h e L u n g sD u e t o I n f e s t a t i o nw i t hO x y u r i s ( E n t e r o b i u s ) v e r m i c u l a r i s .B R A N D T ,M. ( 1 9 4 9 ) .T u b e r k u l o s e a r z t ,3 ,6 8 5 . c a s e o f c h r o n i c p u l m o n a r yf i b r o s i sd u e

t o i n f e s t a t i o no f t h el u n g sw i t h i m m a t u r ee g g so f O x y u r i s( E n t e r o b i u s )v e r m i c u l a r i sh a d b e e nd i a g n o s e di n v i v o a s a c a s e o f t u b e r c u l o s i s .N e c r o p s yr e v e a l e df i b r o t i ci n d u r a t i o n o fb o t hl u n g s ; t h e s p l e e nw a s e n l a r g e d ,h a r d ,a n df i b r o t i c ;t h e l e f t o v a r y w as r e p l a c e db y ah a r d t u m o u r . H i s t o l o g i c a l l yb o t h l u n , g ss h o w e d i n t h e h i l a r a r e a m u l t i p l e ,m i l i a r yg i a n t - c e l lg r a n u l o m a t a( f o r e i g n - b o d yg r a n u l o -m a t a ) , c o n t a i n i n g c a l c i f i e d ,o v a l , s h e l l - l i k ed o u b l e - c o n t o u r e db o d i e s ,5 4 . 4 A x 2 3 . 8M .T h e s e e g g s w e r e s i t u a t e dw i t h i n f i s s u r e s ,

3 8 3

8/12/2019 thorax00020-0093

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A B S T R A C T S

s i m u l a t i n g f u r r o w s . No s p e c i m e n o fO x y u r i s was f o u n d . T h e s p l e e n was i n f i l -t r a t e db y s i m i l a rg i a n t - c e l lg r a n u l o m a t a ,a n dso was t h e o v a r i a n t u m o u r , b u t no eggs were

f o u n d i n t h e s e o rg a n s .T w o p a r a s i t o l o g i s t si n d e p e n d e n t l y madet h e d i a g n o s i s o f i m m a t u r e eggs f r o m O x y -i u r i s ,i n s p i t eo f t h e i m p o s s i b i l i t y o f t r a c i n gt h e i ro r i g i n . Th e p o s s i b i l i t yo f i n f e s t a t i o nb y a s p i r a t i o nf r o m t h e mouth was d i s m i s s e d .T h e f i n d i n go f o l d g r a n u l o m a t a a s w e l l aso f f r e s h ( i m m a t u r e )e g g s w o u l d p o i n t t or e p e a t e d a s p i r a t i o n ,w h i c h i s u n l i k e l y .Th ep o s s i b i l i t yo f i n h a l a t i o n o f eggs b y d u s t wasa l s or e j e c t e d .Th e c h a n c e t h a t some wormsp e r f o r a t e d t h e i n t e s t i n ea n d were c a r r i e d b yl y m p h o r t h e b l o o d stream t o t h e l u n g s i st h o u g h t t o b e more l i k e l y .

C h r o n i cP n e u m o n i t i s :I t s C l i n i c a lan d P a t h o -l o g i c I m p o r t a n c e . R e p o r t o f 1 0 C a s e ss h o w i n g I n t e r s t i t i a lP n e u m o n i t i s an dU n u s u a l C h o l e s t e r o l D e p o s i t s . WA D D E L L ,W . R . , S N I F F E N ,R . C . , a n d S W E E T ,R . H .( 1 9 4 9 ) .J . t h o r a c .S u r g . , 1 8 , 7 0 7 .T h e a u t h o r s r e p o r t 1 0 c a s e s o f a form o f

c h r o n i c p n e u m o n i t i s , r e c o g n i z e d f o r nyv e a r s a n d d e s c r i b e d under v a r i o u s namesw h i c h i s c h a r a c t e r i z e db y t h e d e v e l o p m e n to fm a r k e d f i b r o s i sand u n u s u a l d e p o s i t s o fc h o l e s t e r o l .Th e 1 0 p a t i e n t swere a l l t r e a t e db y -s u r g i c a lr e m o v a l o f t h e a f f e c t e d p o r t i o no f t h e l u n g a n d t h e p a t h o l o g i c a l m a t e r i a ls t u d i e d w as , i n c o n s e q u e n c e , n o t i n so a d v a n c e da s t a g e as t h e n e c r o p s y m a t e r i a l a v a i l a b l e i np r e v i o u s c a s e s . Th e i l l n e s ss t a r t s , e i t h e ra b r u p t l y o r i n s i d i o u s l y ,w i t h f e v e r ,c o u g h ,s p u t u m , a n d p a i n i n t h e c h e s t . H a e m o p t y s i so c c u r s o c c a s i o n a l l y .A c u t e e p i s o d e s mayrecur a t i n t e r v a l sd u r i n g a p r o l o n g e d course .C l i n i c a l l ya n d r a d i o l o g i c a l l yt h e r e i s e v i d e n c eo f c o n s o l i d a t i o n o r a t e l e c t a s i so f l u n g t i s s u e .B r o n c h o s c o p yi n t h e a u t h o r s 'cases r e v e a l e dno a b n o r m a l i t y a n d c y t o l o g i c a le x a m i n a t i o no f t h e sputum s h o w e dn o t h i n g s i g n i f i c a n t .O n

b r o n c h o g r a p h yi n t h r e eo f t h e t e n cases t h e

medium f a i l e dt o f i l l t h e a f f e c t e ds e g m e n t s .I n s i x o f t h e t e n p a t i e n t sc a r c i n o m awas t h ep r e - o p e r a t i v ed i a g n o s i s .

At t h o r a c o t o m y , c h r o n i c - p n e u m o n i t i s i ss u g g e s t e d b y t h e d e n s e n e s s o f t h e p l e u r a la d h e s i o n s , b y t h e f i r m r u b b e r y c o n s i s t e n c eo ft h e i n f l a m m a t o r y masses, a n d b y t h e f i r m ,c h r o n i c a l l y i n f l a m e d , h i l a r g l a n d s . Frozens e c t i o n o f b i o p s y m a t e r i a l ma y a l s o b e o fv a l u e .T e c h n i c a l l y , r e s e c t i o n i n t h i s t y p e o f

c a s e ma y b e e x t r e m e l yd i f f i c u l to w i n g t o t h es e v e r i t yo f t h e i n f l a m m a t o r yr e a c t i o ni n t h ep l e u r a a n d t h e h i l u m , b u t a l l 1 0 p a t i e n t smade a n u n i n t e r r u p t e dr e c o v e r y a n d w e r e

c o m p l e t e l y r e l i e v e do f t h e i rs y m p t o m s .M a c r o s c o p i c a l l y ,t h e s p e c i m e n s s h o w e dm a r k e d t h i c k e n i n g o f t h e p l e u r a o v e r l y i n gas o m e w h a ts h r u n k e nl o b e o r s e g m e n t ,w i t h n oo b s t r u c t i v el e s i o ni n t h e b r o n c h u s . T h e c u ts u r f a c ew a s c o n s o l i d a t e d ,b u t i t s a p p e a r a n c ev a r i e d s o m e w h a t , s o m e c a s e ss h o w i n g a ni n t e n s ea n d e x t e n s i v ey e l l o w c o l o r a t i o ni nt h ed i s e a s e dp a r e n c h y m a ,w h i l e i n o t h e r st h e r ew a s m o r e f i b r o s i sa n d l e s s y e l l o w d i s c o l o r a -t i o n . T h e w a l l so f t h e l a r g e rb r o n c h i w e r et h i c k e n e d a n d t h e i rl u m e n u s u a l l yc o n t a i n e dm u c o i d m a t e r i a l ,b u t t h e y w e r e n o t d i l a t e d .O c c a s i o n a l l ys m a l l a b s c e s s e s w e r e p r e s e n t .T h e i n v o l v e d p n e u m o n i ca r e a w a s f a i r l ys h a r p l y d e m a r c a t e df r o m s u r r o u n d i n gn o r m a ll u n g . H i s t o l o g i c a l l y ,t h e e a r l i e s tc h a n g e sa p p e a r e d t o b e t h e a c c u m u l a t i o no f manyl a r g em o n o n u c l e a rc e l l sc o n t a i n i n gc h o l e s t e r o lo r c h o l e s t e r o le s t e r si n t h ea l v e o l ia n d a l v e o l a rd u c t s . T h i s was c l o s e l yf o l l o w e d b y a ni n f l a m m a t o r yr e a c t i o ni n t h ei n t e r s t i t i a lt i s s u e s ,u s h e r e d i n b y o e d e m a a n d i n f i l t r a t i o nw i t hl y m p h o c y t e sa n d p l a s m a c e l l s . Foamy m o n o n u c l e a rc e l l st h e n b e g a nt o a p p e a r i n t h ea l v e o l a rw a l l s ,w h i c h b e c a m eg r e a t l ys w o l l e na n d e v e n t u a l l yo b l i t e r a t e dt h ea l v e o l a rs p a c e .L a t e r ,c o l l a g e n f i b r i l sw e r e d e p o s i t e da r o u n dt h ef o a m c e l l st o p r o d u c ea n e x t e n s i v ef i b r o s i sw h i c h m a i n t a i n e d t h e o b l i t e r a t i o no f t h ea l v e o l i .

T h e s e a p p e a r a n c e sw e r e v e r y s i m i l a rt ot h o s e f o u n d i n p a r a f f i np n e u m o n i a , t h o u g ht h e l a t t e ri s r e a d i l yd i s t i n g u i s h e db y t h ev a r i a -t i o n i ns i z eo f t h ef a t d r o p l e t s .O t h e r f o r m so f c h r o n i c p n e u m o n i t i s( p r i m a r ya t y p i c a lp n e u m o n i a ,p n e u m o n i aa s s o c i a t e dw i t h v i r u si n f e c t i o n s )d o n o t s h o w s u c h e x t e n s i v ec h o l e -s t e r o ld e p o s i t s ,w h i c h a r e f o u n d i n t h e l u n gd i s t a lt o s t e n o s i so f a m a j o r b r o n c h u s ( b yc a r c i n o m ao r a d e n o m a )a n d o c c a s i o n a l l yi nb r o n c h i e c t a t i cl u n g a b s c e s s .T h e a u t h o r sw e r e u n a b l e t o d e t e r m i n e t h e o r i g i no f t h ec h o l e s t e r o li n t h e i rc a s e s .

W . P . C l e l a n d .

R e p r i n t so f T h e N o m e n c l a t u r e o fB r o n c h o - P u l m o n a r yA n a t o m y , p u b l i s h e di nt h e S e p t e m b e r ,1 9 5 0 ,i s s u e ,a r e n o w i n s t o c k .T h e p r i c ei s 6 d . e a c h . O r d e r s s h o u l d b ea d d r e s s e dt o t h eP u b l i s h i n gM a n a g e r ,B.M.AH o u s e , T a v i s t o c kS q u a r e ,W. C . I .

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