Embed Size (px)
Citation preview
Alain Mercat
Thérapies de sauvetage : ECMO
ECMO V-V vs ECMO V-A
SDRA : Pas d’ECMO V-A
• Flux compétitifs : coeur vs pompe
• En cas de SDRA : Syndrome “Harlequin”
- “tête bleue”: sang desoxygéné vers la partie
supérieur du corps
- “jambes roses”: sang hyperoxygéné vers la
partie inférieure
• Impossibilité de mettre les poumons au repos
ECMO V-V : Indications et contre-indications
ECMO V-V : Aspects techniques
• Canule veineuse : 29 (ou 25) Fr ; 55 cm
• Canule artérielle : 21 (ou 19) Fr ; 15 cm
• Canulation sous écho, expertise ++
Canule à double courant « avalon »
ECMO V-V : configurations
Drainage
Injection
Fémoro - jugulaire Fémoro - fémoral
Drainage Injection
ECMO V-V : matériel
PO2 = 40 mmHg
PO2 = 350 mmHg
ECMO V-V : Déterminants de l’efficacité
• Débit sang : tailles canules, vitesse rotation, volémie
- 3 à 5 L/min (en fonction du débit cardiaque)
- Débit ECMO / DC > 0.6
• Recirculation ++ : position canules
• Débit balayage membrane (PaCO2)
• FiO2 balayage
Schmidt et al. Intensive Care Medicine 2013; 39: 838-46
Ventilation durant l’ECMO V-V
• Question cruciale, très peu de données
• Objectif : Protéger le poumon pour lui permettre la
guérison la plus rapide possible
• Réglages : - VT très réduit (1 – 3 ml/kg)
- Maintenir Pplateau < 26 - 28 cmH2O
- Niveau de PEEP 15 - 20 cmH2O ?
- Mode ventilatoire : Pression (APRV) ?
ECMO V-V : risques et effets secondaires
ECMO et SDRA : une longue histoire
• 1968 : ECMO prolongée possible
(Kolobow – Zapol)
• 1972 : Premier succès clinique rapporté
NEJM 1972
• 24 ans, « poumon de choc »
• ECMO V-A, 75 heures
• Guérison sans séquelle
Bramson ECMO machine
Orange, CA , USA 1974
Des convaincus de la première heure
1974 – 76 : NHLBI ECMO trial
« Please don’t randomize me ! »
Zapol, W
1979 1994 : De l’ECMO à l’ECCO2R
Lancet 1980 JAMA 1986
Morris et al. AJRCCM 1994
• Randomized controlled trial
• 40 patients, severe ARDS
• « Low-flow veno-venous device »
• ECCO2R
• Trial stopped for futility
• >30% patients with severe hemorrhage
1994 2009 : les « croyants » continuent
2009 : Renaissance de l’ECMO
Giles PEEK
(Leicester, UK)
H1N1 2009
(Worldwide)
• Australia - New Zealand. June 1 to August 31
• 68 severe ARDS treated with ECMO
• Mean age : 34
• Median PaO2/FiO2 : 56 (48 – 63) with PEEP 18 (15 – 20)
• Mortality in ICU : 21 % (n = 14)
• Hemorrhagic complications : 37 pts (54%)
• RCT : ECMO (V-V or V-A) vs traitement conventionnel
• Inclusion : - 18 à 65 ans
- Lung Injury Score > 3.0 ou pH < 7.20
- Affection respiratoire réversible (avis des docteurs)
• Exclusion : - Ppic > 30 ou FiO2 > 0.8 depuis plus de 7 jours
- Heparine contre-indiquée
GJ. Peek et al. Lancet september 2009
• ECMO
- Transfert vers Glenfield hospital, Leicester (GJ. Peek)
- Protocoles spécifiques pour VM, ECMO, autres soins
• Traitement Conventionnel
- Maintenu dans l’hôpital d’origine (n = 103 !!)
- Aucune recommandation pour la ventilation
(refus des centres participants !!)
GJ. Peek et al. Lancet september 2009
ECMO
(n = 90)
Conventional
( n = 90)
Age, year 40 40
Apache II 20 20
< 3 organ failures, % 69 70
Duration of MV, hrs 35 37
PaO2/FiO2 76 ± 29 75 ± 36
PEEP 14 14
CESAR : inclusion
CESAR : résultats
• 6 months mortality : 37 % vs 45 % (p = 0.07)
• Alive without disability at 6 months : 63 % vs 47 % (p = 0.03)
CESAR : traitements
ECMO
(n = 90)
Conventional
(n = 90) p
ECMO 76 % -- --
Prone 35 % (?) 42 % NS
Steroids 84 % 62 % 0.001
MARS 17 % 0 % < 0.0001
Protective MV
(?) 93 % 70 % < 0.0001
Tidal volume ? ??
PEEP ? ??
Plateau
pressure ? ??
Noah et al. JAMA 2011
• Données françaises, 123 patients traités par ECMO (103 dans la première semaine)
• 157 témoins avec SDRA sévère, appariement extrêmement rigoureux
• Mortalité : ECMO 36 % NON ECMO 34 %
Rolf D. Hubmayr, M.D. [email protected]
“At this time, we do not support
the position that as a nation we
should invest in the development
of additional ECMO centers”
Essai EOLIA
Essai EOLIA : Inclusion
• SDRA (Définition de Berlin)
• 1 des 3 critères de sévérité suivants :
• PaO2/FiO2 < 50 pendant plus de 3 heures avec FiO2 ≥ 80 %
malgré optimisation de la ventilation (VT 6, PEEP > 10) +/- DV
et/ou NOi et/ou RM
• PaO2/FiO2 < 80 pendant plus de 6 heures malgré optimisation
de la ventilation (VT 6, PEEP > 10) +/- DV et/ou NOi et/ou RM
• pH < 7,25 pendant plus de 6 heures malgré FR à 35 /mn et VT-
PEEP adaptés pour Pplateau ≤ 32 cmH2O
Intensive Care Medicine 2013
Intensive Care Medicine 2013
ECMO et SDRA
• Technique lourde, couteuse, non dénuée de risques
• Indications potentielles non encore précisées mais
certainement très exceptionnelles
• Bénéfice sur la mortalité non formellement démontré
• Thérapeutique à réserver à des centres :
- Experts en matière de prise en charge du SDRA
- Avec recrutement important
- Disposant, en permanence, des compétences en CEC
SDRA : Autres techniques
extracorporelles
iLA Membrane Ventilator (Novalung)
Müller et al. Eur Resp J 2009
iLA Membrane Ventilator (Novalung)
Müller et al. Eur Resp J 2009
• 94 patients avec SDRA (registre allemand)
before iLA (H2)
PaCO2 (mmHg) 67 40
PaO2/FiO2 69 91
Intensive Care Medicine 2013
ECCO2R au cours du SDRA
ECCO2R
• Débit nécessaire ≤ 1 L/mn Cathéter double lumière < 20 Fr
• Systèmes dédiés assez simples d’utilisation
• Insertion membrane sur circuits d’hémofiltration
• Nécessité anticoagulation ( risque hémorragique)
• Indications potentielles :
• SDRA (VM ultraprotectrice VT 3 – 4 ml/kg ?)
• IRA des BPCO (intubé ou en échec de VNI)
• Autres IRA hypercapniques (AAG, …)
A Novel Extracorporeal CO2 Removal SystemExtracorporeal CO2 Removal in COPD:
Results of a Pilot Study of Hypercapnic Respiratory Failure in Patients With COPD
Chest. 2013;143(3):678-686.
Changes in PaCO2 (mean ± SEM) and pH (mean ± SEM) with ECCO2R in 7 patients with acute
exacerbation of COPD on noninvasive positive pressure ventilation [NIPPV0 h on abscissa represents
baseline values.
NK Burki, RK Mani
FJF Herth, W Schmidt,
H Teschler, F Bonin;
H Becker; WJ Randerath;
S Stieglitz; L Hagmeyer;
C Priegnitz; M Pfeifer,
SH Blaas; C Putensen;
N Theuerkauf, M Quintel
O Moerer.
HL Sweep Gas Flow: 0 L/min
HL: VCO2: 0 mL/min
PaCO2: 63 mmHg
PaO2: 102 mmHg
pH: 7.31
VCO2 Engstrom: 239 mL/min
HL Sweep Gas Flow: 10 L/min
HL: VCO2: 79 mL/min
PaCO2: 46 mmHg
PaO2: 100 mmHg
pH: 7.42
VCO2 Engstrom: 122 mL/min
SB trial - Pressure Support: 10 cmH20
