ORDIN Nr. 855/2017 din 26 iulie 2017

pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prelevarea de organe, ţesuturi

şi celule de origine umană de la donatorii vii şi/sau decedaţi

Text în vigoare începând cu data de 8 august 2018

REALIZATOR: COMPANIA DE INFORMATICĂ NEAMŢ

Text actualizat prin produsul informatic legislativ LEX EXPERT în baza

actelor normative modificatoare, publicate în Monitorul Oficial al României,

Partea I, până la 8 august 2018.

Act de bază #B: Ordinul ministrului sănătăţii nr. 855/2017, publicat în Monitorul Oficial al

României, Partea I, nr. 684 din 23 august 2017

Acte modificatoare #M1: Ordinul ministrului sănătăţii nr. 940/2018

Modificările şi completările efectuate prin actul modificator sunt scrise cu

font italic. În faţa fiecărei modificări sau completări este indicat actul normativ

care a efectuat modificarea sau completarea respectivă, în forma #M1.

#B

Văzând Referatul de aprobare nr. FB 7.347/2017 al Direcţiei generale de

asistenţă medicală şi sănătate publică din cadrul Ministerului Sănătăţii, Adresa

Agenţiei Naţionale de Transplant nr. 3.268 din 29 noiembrie 2016, înregistrată

la Ministerul Sănătăţii cu nr. 74.099 din 5 decembrie 2016, Adresa Registrului

Naţional al Donatorilor Voluntari de Celule Stem Hematopoietice nr. RN-2017-

0164 din 15 iunie 2017, înregistrată la Ministerul Sănătăţii cu nr. 35.062 din 15

iunie 2017, şi Adresa Agenţiei Naţionale de Transplant nr. 2.194 din 17 iulie

2017, înregistrată la Ministerul Sănătăţii cu nr. 41.971 din 20 iulie 2017,

având în vedere prevederile art. 2 alin. (1) din Ordinul ministrului sănătăţii

nr. 1.527/2014 privind normele metodologice de aplicare a titlului VI

"Efectuarea prelevării şi transplantului de organe, ţesuturi şi celule de origine

umană în scop terapeutic" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul

sănătăţii, cu completările ulterioare,

luând în considerare dispoziţiile Ordonanţei Guvernului nr. 79/2004 pentru

înfiinţarea Agenţiei Naţionale de Transplant, aprobată cu modificări şi

completări prin Legea nr. 588/2004, cu modificările şi completările ulterioare,

în temeiul prevederilor art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010

privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi

completările ulterioare,

ministrul sănătăţii emite următorul ordin:

ART. 1

Se aprobă protocoalele terapeutice privind prelevarea de organe, ţesuturi şi

celule de origine umană de la donatorii vii şi/sau decedaţi, denumite în

continuare protocoale terapeutice, prevăzute în anexele nr. 1 - 14, care fac parte

integrantă din prezentul ordin.

ART. 2

Protocoalele terapeutice vor fi revizuite periodic.

ART. 3

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

ANEXA 1

Protocol prelevare cord în vederea transplantării

Donatorul, în stare de moarte cerebrală, pentru care s-a obţinut

consimţământul informat pentru recoltarea de organe şi ţesuturi, aflat în unitate

sanitară cu profil chirurgical, acreditată pentru prelevare de organe şi ţesuturi,

este transferat în sala de operaţie în vederea iniţierii procedurii.

În cazul prelevării cordului, echipa de prelevare este formată din doi chirurgi:

un medic primar/specialist, calificat, cu experienţă în acest domeniu -

coordonatorul echipei de prelevare - şi un alt medic specialist, calificat şi cu

experienţă, respectiv asistentă medicală instrumentară, care se vor deplasa în

unitatea spitalicească unde se află donorul potenţial. Întreg echipamentul de

recoltare a cordului, instrumentarul specific, soluţii, medicaţie şi materialele

consumabile necesare sunt pregătite de echipa de prelevare şi transportate la

unitatea sanitară unde se efectuează recoltarea organului.

Preoperator se vor evalua: statusul hemodinamic al donatorului de cord,

presiunile de umplere volemică, presiunea venoasă centrală, tensiunea arterială

(TA), suportul inotropic în doze adecvate, electrocardiograma (EKG), date

despre echilibrul acido-bazic, hidro-electrolitic şi proteino-hematic, hemo-

leucograma, alte constante biochimice, radiografia toracică, ecocardiografia,

prezenţa sau absenţa unor semne de infecţie, gaze sanguine în evoluţie,

coronarografia la nevoie, cu evitarea riscului renal la substanţa de contrast.

Datele sunt comunicate echipei de transplantare cardiacă şi se confirmă

decizia de a se explora intraoperator cordul de donator.

Intraoperator se inspectează dimensiunile şi starea de umplere a cordului,

cinetica acestuia - contractilitatea miocardică, explorarea palpatorie a arterelor

coronare epicardice şi a altor structuri cardiace accesibile.

1. Protocol bloc operator - timp chirurgical propriu-zis

Donator ventilat mecanic, cu intubaţie oro-traheală (IOT), este monitorizat pe

ecran cu EKG, TA neinvaziv şi invaziv (cateter în artera radială), cateter venos

central pentru măsurarea presiunii venoase centrale (PVC), monitorizarea

saturaţiei periferice în oxigen cu puls-oximetrie, linii de administrare de lichide

intravenos introduse în vene periferice accesate, urmărirea debitului urinar orar

cu cateter plasat uretro - vezical (sonda Foley) şi colector gradat.

În condiţii de asepsie şi antisepsie riguroase (aseptizarea tuturor regiunilor

anatomice cutanate de acces chirurgical sau monitorizare - torace, abdomen,

membre, izolarea câmpului operator cu izolări sterile de unică utilizare) se

practică incizie mediană de la nivelul fosei suprasternale până la nivelul

simfizei pubiene, deschizându-se larg toracele şi abdomenul. Se disecă

concomitent şi/sau succesiv, în cazul recoltării multi-organ, cordul, plămânii,

ficatul, rinichii, pancreasul şi se introduc canule pentru irigarea -

protecţia/conservarea organelor. Secvenţa recoltării organelor este următoarea:

cord, ficat, pancreas, rinichi, ţesuturi. Prelevarea unui plămân sau a ambilor

plămâni în succesiunea multi-organ este decisă, specific, la caz.

Timpul chirurgical cardiac

Se inspectează dimensiunile cordului, cinetica acestuia (contractilitate

miocardică), se disecă şi se eliberează vena cavă superioară (VCS) care se

încarcă pe două fire de ligatură în aşteptare. De asemenea se disecă şi se

izolează vena cavă inferioară (VCI), artera aortă ascendentă, artera pulmonară,

venele pulmonare. Se administrează heparina sistemic intravenos (doză corelată

cu greutatea corporală şi testele de coagulare). Se introduce o canulă în aorta

ascendentă pentru administrarea soluţiei pentru oprirea cordului (cardioplegie)

şi protecţie miocardică. În consens cu celelalte echipe chirurgicale pentru

recoltarea altor organe se trece la iniţierea procedurii de recoltare a cordului.

În acest moment se anunţă prin contact direct telefonic şeful echipei de

transplant cardiac despre disponibilitatea cordului de donator pentru transplant.

În vederea opririi cordului cu soluţie cardioplegică şi de protecţie a

miocardului, necesară pentru a putea fi efectuată excizia chirurgicală a cordului

în condiţii de siguranţă - prevenirea emboliei gazoase în arterele coronare în

momentul deschiderii cavităţilor cardiace şi a pătrunderii aerului în acestea -

este necesară ocluzionarea/clamparea aortei ascendente cu o pensă de clampaj

aortic. Pentru prevenirea dilatării acute a ventriculului stâng în momentul

clampării aortei ascendente în vederea opririi cordului este necesară

decomprimarea cavităţilor cardiace, respectiv reducerea semnificativă a

aportului sanguin spre inimă, golirea parţială de sânge a cavităţilor cardiace.

Pentru început se decomprimă cavităţile inimii drepte prin dubla ligaturare a

VCS şi secţionarea acesteia între ligaturi (după retragerea în prealabil a

cateterului venos central). Se completează decomprimarea cordului drept prin

secţionarea parţială a venei cave inferioare (VCI). O cantitate importantă de

sânge venos se drenează în pericard, care se aspiră împreună cu serul rece

aplicat pe cord în acelaşi timp cu aceste manevre. Se decomprimă cordul stâng

prin secţionarea venei pulmonare inferioare stângi. Se confirmă golirea cordului

prin manevre manuale palpatorice apreciindu-se starea de plenitudine/golire a

cordului.

După golirea parţială a cordului se ocluzionează prin clampare aorta

ascendentă, se iniţiază administrarea soluţiei de cardioplegie rece prin cateterul

din rădăcina aortei (în volum de 2 litri; în prealabil în prima pungă de soluţie

cardioplegică se adaugă 10 mEq de K pentru decuplarea electromecanică).

Imediat după începerea administrării soluţiei cardioplegice şi oprirea cordului

(moment în care medicul anestezist opreşte ventilaţia donatorului) se trece la

completarea recoltării cordului prin secţionarea completă a VCI, a venelor

pulmonare drepte şi stângi la intrarea în atriul stâng (AS) şi a arterei pulmonare

înainte de bifurcaţie. În continuare se disecă ţesutul conjunctiv posterior de AS,

eliberându-se astfel în totalitate cordul. Se desăvârşeşte recoltarea cordului de

donator prin secţionarea aortei ascendente, proximal de emergenţa trunchiului

brahiocefalic. Se extrage cateterul de cardioplegie, păstrând bursa de etanşeizare

prin care a fost fixat la aorta ascendentă.

De la iniţierea procedurii de recoltare a cordului se introduce în pericard ser

fiziologic rece şi cristale de gheaţă, care reduc temperatura cordului ca mijloc de

protecţie miocardică, concomitent cu perfuzia coronară cardioplegică şi

diminuarea contractilităţii cardiace. Pe tot parcursul procedurii de recoltare sunt

necesare 2 surse funcţionale de aspiraţie energică în pericard (pentru sânge şi

serul rece), pentru asigurarea vizibilităţii necesare în pericard în timpul

manevrelor chirurgicale de excizie a cordului.

Toate aceste tehnici se desfăşoară în secvenţe rapide, precise şi condiţionează

obţinerea unui cord sănătos, protejat miocardic împotriva ischemiei necesare în

vederea transplantării.

Cordul astfel recoltat se introduce într-un prim sac de material plastic steril în

care se adaugă ser fiziologic rece. Se elimină aerul din jurul cordului şi se

etanşeizează sacul prin ligatură cu un şnur în partea sa superioară. Acest prim

sac, cu cordul, se introduce steril într-un al doilea sac în care se adaugă ser

fiziologic cu gheaţă şi acesta fiind ermetizat prin ligatură. Apoi totul se

introduce în al treilea sac steril de asemenea ligaturat superior. Cordul astfel

protejat se introduce în recipientul frigorific de transport evitându-se

temperaturi sub 4 grade Celsius.

Se completează un document de transport, pregătit în prealabil, ataşat vizibil,

cu conţinutul recipientului frigorific (organul recoltat, data şi ora recoltării,

unitatea spitalicească de prelevare, centrul de transplant alocat).

2. Protocol de transport al cordului prelevat în vederea transplantării Recipientul de transport cu cordul prelevat se însoţeşte spre mijlocul de

transport aerian sau terestru pentru deplasarea către centrul de transplant

cardiac. Recipientul este însoţit în permanenţă sau predat către un personal

calificat, responsabil. Timpul de ischemie rece de la clamparea aortei

ascendente şi recoltare până la finalizarea implantării trebuie să fie ideal sub 3

ore. Prelungirea timpului de ischemie asociată unor alţi factori de risc (vârstă,

hipertrofie ventriculară stângă, concordanţă dimensiuni) influenţează în mod

negativ rezultatele.

Se asigură comunicarea eficientă, promptă cu centrul de transplant cardiac

pentru sincronizarea procedurilor de transplant cardiac.

ANEXA 2

Protocol de prelevare a grefei hepatice de la donator în viaţă

Donarea de organe de la donator în viaţă - faptul de a ceda organe, destinate

transplantului de la persoane majore în viaţă, având capacitate de exerciţiu

deplină, după obţinerea consimţământului informat, scris, liber, prealabil şi

expres al acestora, conform modelului de formular aprobat prin ordin al

ministrului sănătăţii.

Transplantul de organ (sinonim cu grefă de organ) - acea activitate medicală

prin care, în scop terapeutic, în organismul unui pacient, denumit în continuare

primitor, este implantat sau grefat un organ, ţesut ori o celulă prelevat/prelevată

de la o altă persoană, care este numită donator.

Transplantul hepatic de la donator viu (THDV) - reprezintă o metodă de

transplant hepatic care foloseşte grefă hepatică de la donatorul în viaţă, în

vederea tratamentului unor afecţiuni hepatice în stadiul terminal, atât la copii,

cât şi la adulţi.

Grefa hepatică pentru transplantul hepatic de la donator viu THDV -

fragment de ficat recoltat de la donatorul în viaţă, ce îndeplineşte condiţiile de a

fi transplantat.

Donator viu - persoana care donează unul sau mai multe organe, ţesuturi

şi/sau celule de origine umană pentru utilizare terapeutică, în timpul vieţii.

Primitor - persoana care beneficiază de transplant de organe şi/sau ţesuturi

şi/sau celule.

Principii Transplantul hepatic de la donator viu (THDV) trebuie să fie efectuat doar în

cazul în care riscul pentru donator este justificat de obţinerea unui rezultat

acceptabil pentru primitor. Evaluarea donatorului trebuie să fie realizată într-un

protocol care include investigaţii medicale complexe, chirurgicale, radiologice

şi evaluări psiho-sociale realizate de către medici de specialitate, cu experienţă

în activitatea de transplant hepatic.

În THDV, grefa poate fi reprezentată de hemificatul drept sau stâng,

secţiunea laterală stângă (segmentele hepatice 2 şi 3), sau secţiunea posterioară

dreaptă (segmentele hepatice 6 şi 7); prelevarea secţiunii laterale stângi sau a

hemificatului stâng sunt procedurile cu riscul chirurgical cel mai scăzut pentru

donator. Parenchimul hepatic restant la donator trebuie să fie de >/= 35% din

volumul total iniţial, pentru asigura o funcţie hepatică postprelevare optimă. În

acelaşi timp, grefa recoltată trebuie să aibă un volum suficient pentru a asigura o

funcţie hepatică optimă la primitor. Astfel, raportul de greutate dintre grefă şi

primitor este recomandat a fi de minimum 0,8%, ce trebuie să depăşească 1% în

prezenţa unor factori cum ar fi insuficienţa hepatică severă şi/sau hipertensiunea

portală. De asemenea, calitatea parenchimului grefei trebuie să fie optimă,

factori ca steatoza avansată putând contraindica prelevarea.

Selectarea donatorului viu trebuie să fie realizată prin evaluare

multidisciplinară, de către medici specialişti cu experienţă în transplantul

hepatic. Prelevarea grefei hepatice trebuie să fie realizată de echipe chirurgicale

pregătite în domeniu, în unităţi sanitare acreditate pentru transplant de organe de

origine umană.

Protocol 1. Selecţia donatorului viu de grefă hepatică:

- relaţia cu primitorul - donatorii sunt, de regulă, înrudiţi cu primitorii, dar pot

fi şi neînrudiţi;

- vârsta, între 18 şi 60 de ani, ideal de maximum 45 de ani;

- compatibilitate în sistemul grupelor sanguine ABO (nu în mod obligatoriu);

- indice de masă corporală < 30;

- chestionar de evaluare a riscului de transmitere a bolilor infecţioase de către

donatorii de ţesuturi/celule (conform prevederilor pct. 2.2.3 din anexa nr. I la

cerinţele tehnice pentru donarea, prelevarea, testarea, procesarea, conservarea,

distribuirea, codificarea şi trasabilitatea ţesuturilor şi celulelor de origine umană

utilizate în scopuri terapeutice, precum şi notificarea incidentelor adverse severe

şi a reacţiilor adverse grave survenite în timpul transplantării lor, stabilite prin

Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.763/2007, cu modificările şi completările

ulterioare);

- interviul cu potenţialul donator, care trebuie să îşi exprime clar dorinţa de a

dona în mod voluntar şi necondiţionat;

- evaluarea criteriilor anatomo-funcţionale de selecţie a donatorului în viaţă -

se bazează, în principal, pe volumetria hepatică şi pe evaluarea anatomiei

vascularizaţiei hepatice şi a drenajului biliar;

- efectuarea analizelor de rutină la potenţialul donator (anexate);

- stabilirea indicaţiei de prelevare a grefei hepatice;

- stabilirea tipului de hepatectomie;

- semnarea consimţământului pentru prelevare.

2. Contraindicaţiile donării hepatice:

- contraindicaţii absolute:

- generale: infecţioase (sepsis sever, HIV/SIDA sau risc crescut HIV,

encefalite virale, tratament anterior cu hormoni de creştere sau pacienţi cu risc

de boală Creutzfeld-Jacob) sau neoplazice (neoplazii de organe solide mai

recente de 5 ani; excepţie fac neoplaziile SNC, din care se exclude

glioblastomul multimorf);

- organ-specifice (hepatice): afecţiuni hepatice cunoscute, afecţiuni

metabolice cu deficite enzimatice înnăscute (cu manifestare hepatică), istoric de

alcoolism;

- contraindicaţii relative - obiceiuri individuale ale donatorului ce compromit

funcţia diferitelor organe (droguri, medicamente hepato- sau nefrotoxice etc.);

hipertensiune arterială tratată, fără repercusiuni viscerale; diabetul zaharat

recent instalat, fără efecte sistemice; infecţii virale active cu virus hepatitic,

herpetic, citomegalovirus, virus Epstein-Barr (transplant posibil doar la

primitori pozitivi); tratament medicamentos cronic, cu posibile leziuni organice.

3. Prelevarea hepatică de la donatorul viu:

Prelevarea hepatică propriu-zisă - tehnica standard este aceea a unei

hepatectomii, cu respectarea integrităţii grefei recoltate, inclusiv a

vascularizaţiei şi a drenajului biliar, care să permită implantarea ulterioară la

primitor. Disecţia elementelor hilului hepatic se face minimal, atât cât să obţină

expunerea corespunzătoare a elementelor bilio-vasculare ce urmează a fi

recoltate, astfel încât să se asigure dimensiuni (lungime, diametru) suficiente

pentru implantare (după o eventuală reconstrucţie, după caz). Canalul hepatic nu

se izolează complet, pentru a se evita devascularizarea sa; în cazul unor variante

anatomice documentate preoperator, colangiografia intraoperatorie poate asista

în reperarea nivelului optim de secţionare a ductului/ductelor hepatic(e)

aferent(e) grefei. Pentru a se evita stenoza la nivelul bontului canalului biliar

drept, sutura acestuia se realizează printr-o plastie cu fire resorbabile separate;

în unele cazuri se aplică drenaj Kehr. Dacă se realizează minicoledocodomia

longitudinală, aceasta este întotdeauna închisă primar printr-o sutură

transversală. O excepţie o reprezintă reconstrucţia completă a căilor biliare la

donator; pentru aceasta, ramurile biliare sunt cateterizate cu un dren de silicon

de calibru mic, după metoda Volker. Integritatea elementelor vasculo-biliare ale

ficatului restant la donator trebuie conservată în condiţii optime. Timpul de

ischemie caldă atât a grefei, cât şi a ficatului restant va fi minimal. Secţiunea

parenchimului se realizează prin tehnicile consacrate (pean-clazie, bisturiu cu

ultrasunete etc.). Clamparea vaselor grefei de recoltat se desfăşoară într-o

secvenţă rapidă, după cum urmează: artera hepatică, vena portă şi vena hepatică

(alocate grefei). Integritatea elementelor vasculare ale ficatului restant sunt

verificate prin ecografie intraoperatorie, iar în timp ce arborele biliar restant

poate fi verificat prin colangiografie intraoperatorie.

4. Prelucrarea grefei hepatice pe "back-table":

Perfuzia grefei cu soluţia de prezervare dedicată, care se realizează prin

cateterizare arterială şi portală. Spălarea grefei cu soluţie de prezervare se face

prin cateterizare arterială şi portală până când efluentul devine clar. Se folosesc

2 ml de soluţie de conservare/gram de grefă în arteră şi 3 ml de soluţie de

conservare/gram de grefă în vena portă. La perfuzia arterială se foloseşte o

presiune de injectare de maximum 80 mm Hg.

Prepararea grefei este precedată de verificarea caracteristicilor anatomice ale

grefei. Pentru aceasta se deschid, în mod special, venele posterioare şi cele care

se află la nivelul tranşei de rezecţie, astfel încât să se obţină drenajul soluţiei de

conservare la acest nivel. Prin ocluzia selectivă a venei porte, a venei hepatice

drepte şi a tuturor venelor de drenaj se determină care dintre venele posterioare

vor fi conservate în vederea reconstrucţiei vasculare prin reconstrucţia venelor

hepatice, vascularizaţiei portale, arteriale sau a căilor biliare. Când este necesar,

se va realiza reconstrucţia venelor hepatice sau a venelor portale duble sau a

căilor biliare. Etanşeitatea sistemului venos este verificată prin clamparea venei

hepatice a graftului. Cel mai frecvent este necesară reconstrucţia drenajului

venos, în condiţiile în care vena/venele segmentată(e) implicată(e) are/au un

diametru de peste 5 mm. Necesitatea realizării unor căi de drenaj venos

suplimentare este determinată şi prin observarea calităţii şi cantităţii refluxului

la nivelul venelor hepatice; aceşti parametri fiziologici influenţează indicaţia de

reconstrucţie a unor vene segmentare, mai mult decât mărimea propriu-zisă a

venei respective.

Fişa de investigare a donatorului de fragment hepatic Nume Prenume

Sex

Grup ABO Rh

Înălţime/ greutate/ BMI (indice de masă corporală) Antecedente personale fiziologice

Antecedente personale patologice:

- afecţiuni actuale şi anterioare

- intervenţii chirurgicale

- transfuzii

- medicaţie cronică

Antecedente heredo-colaterale

Hemoleucogramă (hemoglobină, trombocite, leucocite cu formula

leucocitară)

Coagulogramă (INR, APTT)

Enzime hepatice (AST, ALT, GGT, fosfataza alcalină)

Bilirubina (totală, directă şi indirectă)

Markeri virali VHB, VHC, VHD, virus Ebstein-Barr, virus citomegalic, HIV

1 şi 2

Markeri toxoplasmă

Test depistare sifilis (VDRL) Markeri tumorali (CEA, CA 19.9, CA125,

AFP, PSA)

Probe renale (creatinină, uree)

Ionogramă (Na, K, Ca)

Glicemie

Profil lipidic (colesterol, LDL, HDL, trigliceride)

Ecografie abdomino-pelvină

Puncţie biopsie hepatică pentru evaluarea steatozei hepatice

Tomografie computerizată cu volumetrie hepatică

RMN, inclusiv angio- şi colangioRMN

Arteriografie (în cazuri selecţionate)

Radiografie pulmonară

EKG/ecocord/consult cardiolog

EDS

Colonoscopie

Mamografie

Test Papanicolau

Consult endocrinolog

Consult ginecologic

Consult urologic

Consult neuropsihologic

ANEXA 3

Protocol de prelevare a grefei hepatice de la donatorul în moarte

cerebrală

Donarea de organe de la donator decedat - actul de a ceda organe din corpul

unei persoane aflate în moarte cerebrală unui pacient cu indicaţie de transplant.

Transplantul de organ (sinonim cu grefă de organ) - înlocuirea totală sau

parţială a unui organ cu funcţie compromisă ireversibil, cu un organ sau cu părţi

ale acestuia, provenind de la un donator.

Transplantul hepatic de la donator decedat - reprezintă o metodă de transplant

hepatic care foloseşte grefa hepatică de la donatorul în moarte cerebrală sau

cardiacă, în vederea implantării la pacienţi cu afecţiuni hepatice în stadiul

terminal, atât copii, cât şi adulţi.

Grefa hepatică - ficat întreg sau fragment de ficat recoltat, ce îndeplineşte

condiţiile de a fi transplantat.

Donator decedat - donator decedat, fără activitate cardiacă, persoana la care s-

a constatat oprirea cardiorespiratorie iresuscitabilă şi ireversibilă, confirmată în

spital de doi medici primari, excepţie făcând situaţiile fără echivoc, iar donator

decedat cu activitate cardiacă este reprezentat de persoana la care s-a constatat

încetarea ireversibilă a tuturor funcţiilor creierului, donatori de la care se

prelevează grefa hepatică.

Primitor - pacientul care beneficiază de transplantarea grefei hepatice.

Protocol

Prelevarea grefei hepatice trebuie să fie realizată de echipe chirurgicale

pregătite în domeniu, în unităţi sanitare acreditate pentru activitatea de prelevare

de organe de origine umană, conform art. 142 lit. a) din Legea nr. 95/2006

privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi

completările ulterioare.

Prelevarea se poate realiza de la donatori în moarte cerebrală, dar care au

activitate cardiacă, categorie de donatori unanim acceptată de majoritatea

centrelor şi de la donatori aflaţi în stop cardiac (non-heart-beating donors).

Aceştia din urmă se pot împărţi după criteriile Maastricht în următoarele grupe:

1. necontrolaţi (la care timpul de ischemie caldă nu este cunoscut cu

exactitate):

- tip I - adus decedat;

- tip II - eşec al resuscitării;

2. controlaţi (la care timpul de ischemie caldă este cunoscut):

- tip III - pacient care nu este în moarte cerebrală, dar la care este aşteptat un

stop cardiac;

- tip IV - stop cardiac la pacient aflat în moarte cerebrală;

- tip V - stop cardiac neaşteptat la pacient aflat în unitatea de terapie

intensivă;

- tip VI - stop cardiac la pacient aflat pe ECMO (Extra Corporeal Membrane

Oxygenation).

În cazul donatorilor aflaţi în moarte cerebrală, calitatea organelor prelevate

este cuantificată prin parametrii generali care ţin de donator (cum ar fi

stabilitatea hemodinamică a donatorului sau boli preexistente ale acestuia), dar

şi prin parametrii specifici fiecărui organ prelevat.

Parametrii monitorizaţi în cazul prelevării hepatice sunt: - vârsta;

- indicele de masă corporală;

- număr zile de spitalizare în terapie intensivă;

- gradul de stabilitate al donatorului: substanţe vasopresoare folosite;

- stop cardiac resuscitat;

- biochimia sanguină: Na, TGO, TGP, bilirubina totală;

- serologia sângelui: VHB, VHC, CMV, EBV, toxoplasma, HIV;

- screening microbiologic;

- biopsie hepatică (steatoză hepatică).

Selecţia donatorilor Criteriile standard de selecţie a donatorilor sunt următoarele:

- parametrii legaţi de donator: vârstă < 65 de ani; indice de masă corporală <

30 kg/m2;

- factori legaţi de terapia intensivă: durata de internare în terapie intensivă cu

ventilaţie mecanică < 7 zile; fără hipotensiune arterială prelungită, cu suport

vasopresor minim (un agent vasopresor în doze mici/moderate);

- steatoza hepatică macroveziculară < 30%;

- tulburări biochimice: Na seric < 165 mEq/L; disfuncţie hepatică (AST/ALT

< 3X; BT < 3 mg/dl);

- factori infecţioşi: fără infecţii virale (VHB, VHC, HIV, HTL) sau

bacteriene;

- factori de risc pentru neoplazie: boală neoplazică în antecedente (excepţie:

tumorile cerebrale primare fără şunt peritoneal);

- timp de ischemie rece redus (< 12 ore).

Cererea crescută de organe a dus la extinderea criteriilor de selecţie, cu

includerea unor grefe considerate anterior necorespunzătoare transplantării.

Criteriile extinse de selecţie a donatorilor sunt următoarele:

- parametrii legaţi de donor: vârstă > 65 de ani; indice de masă corporală > 30

kg/m2;

- factori legaţi de terapia intensivă: durata de internare în terapie intensivă cu

ventilaţie mecanică > 7 zile; hipotensiune arterială prelungită, cu suport

vasopresor (>/= 2 medicamente vasopresorii, doze mari de dopamină şi

epinefrină);

- steatoza hepatică: > 30% dar </= 60% la biopsia hepatică;

- tulburări biochimice: Na seric > 165 mEq/L; disfuncţie hepatică (AST/ALT

> 3X; BT > 3 mg/dl);

- factori infecţioşi:

- infecţii virale: serologie pozitivă pentru VHB şi/sau VHC; infecţia cu virus

HTL (în ariile endemice); donori cu risc infecţios ridicat (consumatori de

droguri iv, hemofilici etc.);

- infecţii bacteriene: sepsă cu hemoculturi pozitive; meningită;

- factori de risc pentru neoplazie: boală neoplazică extrahepatică în

antecedente;

- timp de ischemie rece prelungit (> 12 ore).

Grefele hepatice marginale de la donatori în vârstă cu steatoză hepatică sau

cu hepatită cu VHC pot fi transplantate cu succes la receptori selectaţi. Gradul

de afectare steatotică hepatică este direct proporţional cu funcţia grefei

posttransplant, astfel încât steatoza uşoară (< 30% din hepatocite cu vacuole

lipidice la biopsia hepatică) se acceptă pentru grefele standard, steatoza

moderată (30% - 60% din hepatocite cu vacuole lipidice la biopsia hepatică)

intră în criteriile extinse pentru grefele marginale, în timp ce steatoza severă (<

60% din hepatocite cu vacuole lipidice la biopsia hepatică) reprezintă

contraindicaţie relativă pentru transplant, fiind asociată cu o rată crescută de

funcţie nonprimară.

Donatorii în stop cardiac pot reprezenta o sursă de grefe hepatice de până la

20% din totalul grefelor disponibile, cei controlaţi asigurând rezultate net

superioare celor necontrolaţi. Calitatea grefelor este inferioară grefelor standard,

fiind asociate cu o rată crescută de retransplant, exceptând situaţiile în care se

obţine un timp de ischemie caldă < 30 min şi de ischemie rece < 10 h, putându-

se astfel obţine supravieţuiri similare cu grefele standard. Hipernatremia (Na >

155 mEq/l) este un factor predictiv cu impact negativ cert asupra funcţiei

hepatice posttransplant, asociată cu o rată crescută de nonfuncţie primară.

Corecţia hipernatremiei înainte de recoltare elimină acest impact negativ.

Suportul inotrop la donatorii hipotensivi are de asemenea un impact negativ

asupra rezultatelor post-transplant. Compromiterea funcţională a graftului

imediat post-transplant este frecventă în cazul donatorilor cu suport vasopresor

bazat pe noradrenalină sau dopamină în doze > 6 - 10 µg/kg/min, indiferent

dacă înainte de prelevare donatorul este stabil sau instabil hemodinamic.

Donatorii potenţiali nu trebuie eliminaţi dacă sunt infectaţi viral. În cazul

infecţiei cu virusul hepatotrop B (VHB) cu antigen core (+) (atg HBc+),

transplantul este fezabil la primitorii vaccinaţi anti-VHB sau la pacienţii cu

infecţie activă VHB doar dacă este asociat cu tratament antiviral (lamivudină) şi

imunoglobuline anti-VHB. Acest tip de tratament este eficient şi în prevenirea

la primitor a hepatitei VHB de novo (19) sau a transmiterii infecţiei de la

donatori doar cu anticorpi anti-HBc (+) (atc antiHbc+). În plus, donatorii care

au doar antigenul de suprafaţă (+) (atg HBs+) par să nu transmită infecţia VHB

la primitor.

Hepatita cu virusul hepatotrop C (VHC) este relativ frecventă în rândul

potenţialilor donatori (circa 5%), reprezentând iniţial o contraindicaţie de

recoltare, datorită suspiciunii de funcţie alterată şi a riscului de transmisie

infecţioasă; ulterior s-a demonstrat că aceste grefe se pot transplanta cu succes

la primitorii infectaţi anterior cu VHC, cu rate de supravieţuire de la 1 şi 5 ani

post-transplant, similare cu grefele neinfectate.

Donatorii cu neoplazii pot transmite afecţiunea primitorului; anumite tipuri

de neoplazii ale sistemului nervos central (astrocitom, glioblastom,

meduloblastom), tumori cerebrale care au depăşit bariera hematoencefalică şi

tumorile cerebeloase determină excluderea potenţialului donator, exceptând

situaţia în care se asociază starea gravă a primitorului cu absenţa unei grefe

alternative. Donatorii cu istoric de neoplazii extrahepatice sunt acceptaţi ca

donatori marginali.

Prelevarea grefei hepatice

În funcţie de stabilitatea donatorului, prelevarea se poate realiza în trei

variante tehnice:

- rapidă - folosită de elecţie în cazul donatorilor instabili, obiectivul acesteia

fiind canularea, cât mai rapidă a aortei şi a venei porte, asigurând perfuzarea

organelor cu soluţie de prezervare, chiar şi în condiţiile unui stop cardiac. În

măsura în care stabilitatea donatorului permite, sunt ligaturate înainte de cross-

clamping şi arterele gastroduodenală, splenică şi gastrică stângă, disecţia

elementelor pediculului hepatic fiind realizată după momentul cross-

clampingului;

- intermediară - cea mai folosită, presupune o disecţie preliminară a

elementelor vasculobiliare înainte de cross-clamping şi perfuzare cu soluţie de

prezervare, disecţie care se finalizează ulterior;

- clasică - presupune disecţia extensivă a elementelor vasculo-biliare hepatice

înainte de perfuzarea cu soluţie de prezervare; avantajul este reducerea

perioadei de ischemie rece a grefei, contrabalansat de dezavantajul riscului de

ischemie a grefei prin torsiunea pediculilor vasculari.

Inspecţia cavităţii abdominale poate evidenţia leziuni hepatice de natură

tumorală sau post-traumatică, tumori maligne sau focare septice, leziuni ce

contraindică recoltarea. Evaluarea macroscopică a ficatului după mobilizare

parţială este importantă, putând semnala, de exemplu, prezenţa unei steatoze

care necesită biopsie hepatică şi examen histopatologic extemporaneu. O atenţie

deosebită trebuie acordată vascularizaţiei arteriale hepatice, putând fi întâlnite

variante anatomice în 23 - 45% din cazuri; recunoaşterea acestor variante este

obligatorie, interceptarea accidentală a unei surse arteriale putând compromite

integritatea grefei hepatice. Pentru evitarea unor leziuni accidentale iatrogene în

cazul variantelor anatomice se recomandă:

- secţionarea micului epiploon se face cu atenţie pentru a evita lezarea unei

eventuale artere hepatice stângi accesorie sau înlocuită;

- artera hepatică dreaptă din artera mezenterică superioară este detectată prin

prezenţa pulsaţiilor de tip arterial pe faţa posterioară a hilului hepatic;

- în porţiunea infraduodenală, artera hepatică dreaptă cu origine în artera

mezenterică superioară are un traiect deosebit de variabil în raport cu capul

pancreasului, atât în plan sagital (putând fi situată posterior de capul pancreatic

sau intracefalic pancreatic), cât şi ca poziţionare în plan frontal (mai lateral sau

mai medial în raport cu poziţia venei porte şi, respectiv, a confluentului

splenomezenteric);

- diferenţierea dintre o arteră hepatică dreaptă din artera mezenterică

superioară de calibru redus şi o arteră cu apartenenţă la reţeaua pericoledocială

de calibru mai mare se poate face prin plasarea unui bulldog fin, în primul caz

observându-se delimitarea unei zone de parenchim hepatic colorat diferit de

restul ficatului şi absenţa pulsului distal de locul aplicării bulldogului;

- în acelaşi mod se poate pune în evidenţă caracterul terminal al unei artere

hepatice stângi din artera gastrică stângă, prezenţa pulsului distal de punctul de

plasare a bulldogului semnificând existenţa unor colaterale anastomotice

arteriale în hil.

"Cross-clamping-ul" se realizează după disecţia elementelor vasculobiliare

hepatice şi controlul vaselor mari (aortă, vena cavă inferioară), fiind reprezentat

de oprirea cordului prin clamparea aortei infradiafragmatice, perfuzarea

organelor abdominale cu soluţie de prezervare rece prin canulele plasate în portă

(1 ml/g ţesut hepatic) şi aortă (3 ml/g ţesut hepatic) sau, după alţi autori, cu 2 l

soluţie de prezervare pe portă şi 5 l soluţie pe aortă, secţionarea venei cave

inferioare juxtacardiac în porţiunea ei intrapericardică şi la nivel infrarenal şi

refrigerarea viscerelor abdominale prin umplerea cavităţii abdominale cu gheaţă

sterilă; de asemenea se plasează o pensă pe rădăcina mezenterului (în cazul în

care nu se prelevează intestin). După "cross-clamping" se procedează la

detaşarea piesei de hepatectomie totală în bloc cu patch diafragmatic, cu vena

cavă inferioară retrohepatică, prin secţionarea circumferenţială a acesteia

juxtacardiac şi apoi infrahepatic deasupra ostiilor venelor renale; se secţionează

vena portă cu păstrarea unui fragment venos cât mai lung ataşat grefei; se disecă

trunchiul celiac până la originea sa aortică, recoltându-se în bloc cu patch aortic.

Alte variante de prelevare hepatică sunt reprezentate de:

- prelevarea de la donatori în stop cardiac ("non heart-beating donors") - se

face cu rezultate bune dacă se realizează în maximum 30 de minute de la

instalarea stopului cardiac, calitatea acestora putând fi comparabilă cu cea a

grefelor provenite de la donatori în moarte cerebrală. Organele sunt perfuzate

iniţial cu ser fiziologic, urmat de soluţie de prezervare, prin intermediul unui

cateter prin abord femural, prevăzut cu două balonaşe care se umflă în aortă

suprahepatic şi infrarenal, sub control radiologic, pentru a perfuza strict

organele de prelevat. Outflow-ul este asigurat printr-un cateter introdus prin

abord femural în vena cavă inferioară. Prelevarea se face cât mai rapid, organele

urmând a fi perfuzate "ex-situ" cu soluţie de prezervare. O alternativă la această

tehnică constă în canulare exclusiv aortică, cu canularea acesteia la nivelul

crosei sau infradiafragmatic (în funcţie de realizarea sau nu a sternotomiei

mediane);

- prelevarea cu split-liver "in situ" - folosită pentru împărţirea ficatului între

doi receptori, cel mai frecvent copil şi adult, împărţirea făcându-se în

segmentele 2 - 3 şi restul ficatului sau în segmentele 2 - 3 - 4 şi restul ficatului;

separarea fragmentelor hepatice se realizează înainte de "cross-clamping".

Pentru a se preta împărţirii, grefa hepatică trebuie să aibă un volum suficient, o

calitate optimă a parenchimului şi o anatomie vasculară care să permită

divizarea ficatului în două unităţi morfofuncţionale independente;

- prelevarea cu split-liver ex-vivo - constă în recoltarea ficatului în întregime

şi împărţirea sa pe "back-table";

- prelevarea în bloc ficat-pancreas - constă în ridicarea în bloc a celor două

organe cu petec aortic de trunchi celiac şi arteră mezenterică superioară, după

mobilizarea prealabilă a acestora şi după "cross-clamping", cu separarea

ulterioară pe "back-table", cu păstrarea integrităţii arterei splenice;

- prelevarea în bloc ficat-pancreas-intestin - presupune iniţial lavajul

intestinului pe o sondă nazo-jejunală cu o soluţie salină cu antibiotice; jejunul se

secţionează cât mai aproape de unghiul Treitz; pancreasul este separat de vena

portă şi de vena mezenterică superioară prin transsecţiune la nivelul istmului

pancreatic (în cazul donatorului instabil separarea de pancreas se poate face pe

"back-table"). Secţiunea ileonului trebuie făcută cât mai târziu pentru a permite

evacuarea cât mai completă a conţinutului intestinal în colon. Ridicarea piesei

de hepatectomie şi enterectomie se face cu petec aortic de trunchi celiac şi arteră

mezenterică superioară (patch Carell) care poate fi prelungit pe "back-table" cu

un grefon iliac prelevat de la donator. Unii autori recomandă disecţia in-situ a

hilului hepatic cu identificarea variantelor anatomice arteriale şi scurtarea

consecutivă a timpului de back-table destinat separării organelor.

După recoltare, ficatul este perfuzat ex-vivo cu soluţie de prezervare la

nivelul trunchiului celiac şi venei porte şi se efectuează un lavaj al căii biliare.

Sunt îndepărtate excesul de ţesut conjunctiv şi diafragmul solidar cu grefa

hepatică. Se prepară vena cavă inferioară în vederea anastomozării, în funcţie de

modalitatea dorită: prin interpoziţie, termino-terminal sau latero-lateral (între

cava receptorului şi cava donatorului după închiderea celei din urmă la cele 2

capete), sau terminolateral cu extremitatea cranială a cavei donatorului ("piggy-

back tehnique" - tehnica Belghiti) sau anastomoză cavo-cavă prin triangulaţie

(tehnica Belghiti modificată), ultima asigurând un outflow optim. Se prepară

apoi elementele pediculului hepatic în vederea anastomozării, cu verificarea

etanşeităţii venei porte şi a arterei hepatice. În cazul unor variaţii anatomice ale

arterei, se apelează la artificii tehnice de reducere a partenerului anastomotic

arterial la un singur traiect arterial de dimensiuni convenabile. În cazul în care

artera hepatică a receptorului nu furnizează un flux sanguin acceptabil, ficatul se

poate vasculariza prin interpoziţia unui grefon arterial (arteră iliacă de la

receptor) între patch-ul de trunchi celiac al grefei şi aorta receptorului, la nivel

infrarenal.

Conservarea grefei hepatice Grefa recoltată este ambalată în saci sterili şi etichetată conform Ordinului

ministrului sănătăţii publice nr. 1.763/2007 privind stabilirea cerinţelor tehnice

pentru donarea, prelevarea, testarea, procesarea, conservarea, distribuirea,

codificarea şi trasabilitatea ţesuturilor şi celulelor de origine umană utilizate în

scopuri terapeutice, precum şi notificarea incidentelor adverse severe şi a

reacţiilor adverse grave survenite în timpul transplantării lor, cu modificările şi

completările ulterioare, şi transportată în container frigorific în gheaţă. Se

recomandă ca perioada de ischemie rece (intervalul dintre "cross-clamping" şi

finalizarea anastomozelor cavo-cavă şi porto-portală cu declamparea acestora)

să nu depăşească 12 ore, prelungirea sa putând afecta calitatea grefei hepatice.

Pentru păstrarea optimă şi de lungă durată a grefelor hepatice se recomandă

folosirea unor dispozitive de perfuzie, care se clasifică în funcţie de temperatura

de funcţionare în:

- normotermice - mimează condiţiile de funcţionare in vivo, cu menţinerea

metabolismului celular, realizând oxigenarea şi încălzirea organului, precum şi

perfuzia acestuia cu substanţe nutritive (glucoză, aminoacizi, insulină),

substanţe anticoagulante (heparină, prostaciclină) şi agenţi care să reducă

edemul celular, colestaza şi leziunile date de radicalii liberi, pentru a obţine

ameliorarea funcţiei grefei, în special în caz de steatoză sau prelevare de la

donatori în moarte cardiacă;

- hipotermice - au rolul de a reface energia tisulară şi rezerva de glicogen,

prevenind scăderea ATP, dar nu sunt încă stabilite indicaţii precise cu privire la

durata oxigenării şi debitul oxigenului administrat, abuzul ducând la creşterea

rezistenţei vasculare şi leziuni endoteliale;

- subnormotermice - temperatura de funcţionare are o valoare intermediară

între celelalte două tipuri, de circa 20 - 28°C, scopul fiind evitarea

dezavantajelor date de hipotermie, cu menţinerea funcţiei mitocondriale

asigurată de normotermie.

ANEXA 4

Protocol de prelevare a grefei pancreatice de la donatorul în moarte

cerebrală

Prelevarea de organe se poate realiza de la donatori în moarte cerebrală, dar

care au activitate cardiacă, categorie de donatori unanim acceptată de

majoritatea centrelor, precum şi de la donatori aflaţi în stop cardiac (non-heart-

beating donors). Aceştia din urmă se pot împărţi, după criteriile Maastricht, în

următoarele grupe:

1. necontrolaţi (la care timpul de ischemie caldă nu este cunoscut cu

exactitate):

- tip I - adus decedat;

- tip II - eşec al resuscitării;

2. controlaţi (la care timpul de ischemie caldă este cunoscut):

- tip III - pacient care nu este în moarte cerebrală, dar la care este aşteptat un

stop cardiac;

- tip IV - stop cardiac la pacient aflat în moarte cerebrală;

- tip V - stop cardiac neaşteptat la pacient aflat în unitatea de terapie

intensivă;

- tip VI - stop cardiac la pacient aflat pe ECMO (ExtraCorporeal Membrane

Oxygenation)

În cazul donatorilor aflaţi în moarte cerebrală, calitatea organelor prelevate

este cuantificată prin parametrii generali care ţin de donator (cum ar fi

stabilitatea hemodinamică a donatorului sau boli preexistente ale acestuia), dar

şi prin parametrii specifici fiecărui organ prelevat. Parametrii monitorizaţi în

cazul prelevării pancreatice sunt:

- vârsta;

- indicele de masă corporală;

- număr zile de spitalizare în terapie intensivă;

- gradul de stabilitate al donatorului: substanţe vasopresoare folosite;

- stop cardiac resuscitat;

- serologia sângelui: VHB, VHC, CMV, EBV, toxoplasma, HIV;

- screening microbiologic

Selecţia donatorilor

Criteriile standard de selecţie a donatorilor sunt următoarele:

- parametrii legaţi de donator: vârstă < 65 ani; indice de masă corporală < 30

kg/m2;

- factori legaţi de terapia intensivă: durata de internare în terapie intensivă cu

ventilaţie mecanică < 7 zile; fără hipotensiune arterială prelungită, cu suport

vasopresor minim (un agent vasopresor în doze mici/moderate);

- steatoză hepatică macroveziculară < 30%;

- factori infecţioşi: fără infecţii virale (VHB, VHC, HIV, HTL) sau

bacteriene;

- factori de risc pentru neoplazie: boală neoplazică în antecedente (excepţie

tumorile cerebrale primare fără şunt peritoneal);

- timp de ischemie rece redus (< 12 ore).

Cererea crescută de organe a dus la extinderea criteriilor de selecţie, cu

includerea unor grefe considerate anterior necorespunzătoare transplantării.

Criteriile extinse de selecţie a donatorilor sunt următoarele:

- parametrii legaţi de donor: vârstă > 65 ani; indice de masă corporală > 30

kg/m2;

- factori legaţi de terapia intensivă: durata de internare în terapie intensivă cu

ventilaţie mecanică > 7 zile; hipotensiune arterială prelungită, cu suport

vasopresor (>/= 2 medicamente vasopresorii, doze mari de dopamină şi

epinefrină);

- factori infecţioşi;

- infecţii bacteriene: sepsă cu hemoculturi pozitive; meningită;

- timp de ischemie rece prelungit (> 12 ore).

Suportul inotrop la donatorii hipotensivi are de asemenea un impact negativ

asupra rezultatelor post-transplant. Compromiterea funcţională a graftului

imediat post-transplant este frecventă în cazul donatorilor cu suport vasopresor

bazat pe noradrenalină sau dopamină în doze > 6 - 10 µg/kg/min, indiferent

dacă înainte de prelevare donatorul este stabil sau instabil hemodinamic.

Este cunoscut faptul că donatorii cu neoplazii pot transmite afecţiunea

primitorului. Anumite tipuri de neoplazii ale sistemului nervos central

(astrocitom, glioblastom, meduloblastom), tumori cerebrale care au depăşit

bariera hematoencefalică şi tumorile cerebeloase determină excluderea

potenţialului donator, exceptând situaţia în care se asociază starea gravă a

primitorului cu absenţa unei grefe alternative. Conform datelor UNOS, în SUA,

2 din 891 de donatori cu istoric de neoplazie (de cancer de piele nonmelanom şi

melanom, neoplazii ale sistemului nervos central sau carcinom de col uterin)

sau cu neoplazii active (carcinom bazocelular sau scuamos cutanat, neoplazii ale

sistemului nervos central) au transmis neoplazia la primitor.

Prelevarea grefei pancreatice În funcţie de stabilitatea donatorului, prelevarea se poate realiza în trei

variante tehnice:

- rapidă - folosită în cazul donatorilor instabili;

- intermediară - cea mai folosită;

- clasică - presupune disecţia extensivă a elementelor vasculare.

Abordul chirurgical pentru prelevare se face printr-o incizie xifo-pubiană,

completată ulterior cu o sternotomie mediană, cu deschiderea pericardului.

Inspecţia cavităţii abdominale poate evidenţia leziuni hepatice de natură

tumorală ori post-traumatică sau tumori maligne ale organelor ori focare

septice, leziuni ce contraindică recoltarea. Evaluarea macroscopică a

ficatului/pancreasului/rinichilor după mobilizare parţială este importantă. O

atenţie deosebită trebuie acordată vascularizaţiei arteriale hepato-pancreatice,

putând fi întâlnite variante anatomice în 23 - 45% din cazuri.

Recunoaşterea acestor variante este obligatorie, interceptarea accidentală a

unei surse arteriale putând compromite integritatea grefelor.

În tehnica intermediară de prelevare se începe cu colecistectomia, urmată de

disecţia şi ligatura coledocului cât mai distal. Se identifică şi se ligaturează

artera pilorică şi se evită ligatura sau injuria adusă arterei gastroduodenale. În

continuare se identifică şi se ligaturează artera gastrică stângă, evidenţiindu-se

trunchiul celiac. Nu se leagă sau secţionează artera splenică. Se evidenţiază

aorta la nivel infradiafragmatic prin secţionarea sau disocierea pilierului

diafragmatic drept.

Lăţuirea aortei infradiafragmatice are ca scop izolarea viscerelor abdominale

ce urmează a fi prelevate, în vederea perfuzării lor într-o circulaţie izolată, după

momentul "cross-clamping-ului". Se canulează vena mezenterică inferioară,

controlând supramezocolic prezenţa canulei la nivelul venei porte. După

canulare se verifică permeabilitatea canulei, aspirând şi injectând pe aceasta un

bolus ("flush") de ser fiziologic. Se disecă apoi aorta infrarenală prin ligatura şi

secţionarea arterei mezenterice inferioare şi se disecă circumferenţial, cât mai

aproape de bifurcaţia acesteia, nivel la care se canulează aorta după ligatura

distală. Se evidenţiază vena cavă inferioară la nivelul formării ei din cele două

vene iliace comune. Se administrează sistemic un bolus de heparină (300 UI/kg

corp).

Urmează momentul "cross-clamping-ului" reprezentat de oprirea cordului

prin clamparea aortei infradiafragmatice, perfuzarea organelor abdominale cu

soluţie de prezervare rece prin canulele plasate în portă (1 ml/g ţesut hepatic) şi

aortă (3 ml/g ţesut hepatic) sau după alţi autori cu 2 l soluţie de prezervare pe

portă şi 5 l soluţie pe aortă, secţionarea venei cave inferioare juxtacardiac în

porţiunea ei intrapericardică şi la nivel infrarenal, şi refrigerarea viscerelor

abdominale prin umplerea cavităţii abdominale cu gheaţă sterilă; de asemenea,

se plasează o pensă pe rădăcina mezenterului (în cazul în care nu se prelevează

intestin).

După "cross-clamping" se procedează la detaşarea piesei de hepatectomie

totală în bloc cu patch diafragmatic, cu vena cavă inferioară retrohepatică, prin

secţionarea circumferenţială a acesteia juxtacardiac şi apoi infrahepatic

deasupra ostiilor venelor renale; se secţionează vena portă cu păstrarea unui

fragment venos cât mai lung ataşat grefei; se disecă trunchiul celiac până la

originea sa aortică, recoltându-se în bloc cu patch aortic. Se secţionează arterele

gastroeduodenală şi splenică, ramuri din trunchiul celiac şi se păstrează bonturi

neligaturate de dimensiuni adecvate pentru a permite reconstrucţia cu grefon

arterial în "Y", pe "back-table". Se pensează, se secţionează şi se ligaturează

toate tributarele din alte surse decât artera splenică şi gastroduodenală, astfel

încât să se extragă o grefă cât mai puţin traumatizată. Se pensează, se

secţionează şi se ligaturează vasele splenice la nivelul extremităţii caudale a

pancreasului. Se disecă cu atenţie porţiunea posterioară a pancreasului. Se

secţionează vena portă la nivel infrapancreatic şi la nivel suprapancreatic, astfel

încât să permită prelevarea de ţesut venos adecvat şi pentru grefa hepatică.

Pentru prelevarea pancreatică se aplică tehnica "no touch" pe durata întregii

proceduri. După spălare prealabilă pe sonda nazogastrică a stomacului cu

soluţie antiseptică cu secţionarea (Endo-Gia stappler) duodenului şi securizarea

cu stappler vascular a rădăcinii mezenterului. Axul vascular arterial pancreatic

rămâne reprezentat de artera mezenterică superioară şi artera splenică, ce se vor

reconstrui în chirurgie ex-vivo utilizând bifurcaţia arterei iliace comune a

donatorului. Pregătirea în vederea stocării şi transportului se realizează la gheaţă

în pungi sterile special plasate în lada frigorifică.

Conservarea grefei pancreatice Grefa recoltată este ambalată în saci sterili şi transportată în container

frigorific în gheaţă. Se recomandă ca perioada de ischemie rece să nu

depăşească 8 ore, prelungirea sa putând afecta calitatea grefei.

ANEXA 5

Protocol de prelevare a rinichilor şi pancreasului de la donatorul în

moarte cerebrală

Pacientul se poziţionează pe masa de operaţie, se spală, se dezinfectează şi se

izolează locul inciziei.

Se practică incizie mediană pubo-xifoidiană, cu deschiderea cavităţii

peritoneale urmată de:

- decolarea colonului ascendent şi a duodenului, cu expunerea largă a

spaţiului retroperitoneal şi a axului vascular aorto-cav;

- izolarea aortei la nivel infrarenal, ligatura arterei mezenterice inferioare;

- izolarea aortei subdiafragmatic;

- canularea aortei infrarenal şi conectarea trusei de perfuzie cu soluţie de

prezervare (aprox. 6 litri);

- identificarea şi izolarea bilaterală a ureterelor până la nivel infrailiac;

- administrarea intravenos heparină 300 UI-kg corp;

- se clampează aorta subdiafragmatic, se declanşează perfuzia cu soluţie de

prezervare la nivel aortic şi se secţionează vena cavă inferioară la nivel

subdiafragmatic şi la nivel infrarenal;

- plasarea de gheaţă la nivelul cavităţii peritoneale cu refrigerare in situ;

- după perfuzia cu aproximativ 6 litri soluţie de prezervare se efectuează

recoltarea renală în bloc cu axul vascular principal aorto-cav;

- rinichii sunt separaţi la gheaţă prin secţionarea longitudinală a aortei şi a

venei cave inferioare cu perfuzia suplimentară a grefelor cu aprox. 1 l soluţie de

prezervare;

- grefele renale se stochează pe timpul transportului la gheaţă în pungi

speciale sterile 3 plasate în lăzi frigorifice.

În cazul recoltării pancreatice se urmează tehnica recoltării multiorgan (ficat,

pancreas, rinichi) în care, după recoltarea hepatică şi renală, se practică excizia

pancreasului cu axul splenic prin tehnica "no touch" după spălare prealabilă pe

sonda nazogastrică a stomacului cu soluţie antiseptică, cu secţionarea (Endo-Gia

stappler) duodenului şi securizarea cu stappler vascular a rădăcinii

mezenterului. Axul vascular arterial pancreatic rămâne reprezentat de artera

mezenterică superioară şi artera splenică care se vor reconstrui în chirurgie ex-

vivo, utilizând bifurcaţia arterei iliace comune a donatorului (vezi chirurgie ex-

vivo).

Pregătirea în vederea stocării şi transportului se realizează la gheaţă în pungi

sterile special plasate în lada frigorifică.

ANEXA 6

Protocol recoltare renală de la donator în viaţă

Recoltarea rinichiului stâng Se poziţionează pacientul în decubit lateral drept cu expunerea zonei lombare

stângi. Aseptizare cu betadină. Drapare cu câmpuri sterile. Se pătrunde

retroperitoneal prin minilombotomie stângă, urmată de rezecţia coastei a XII-a

sau a XI-a, în funcţie de poziţia rinichiului (rinichiul stâng este mai sus situat).

Următorul timp operator este reprezentat de izolarea ureterului şi disecţia sa

descendentă până la nivelul intersecţiei cu vasele iliace. Principala grijă în

timpul acestei manevre este salvarea vascularizaţiei ureterale reprezentată de

pachetele vasculare ureterale superioare tributare ramurilor arterei renale.

Ureterul trebuie recoltat cu grăsimea periureterală indispensabilă aportului său

vascular. Disecţia ascendentă se continuă până în vecinătatea polului inferior

renal unde ureterul se desparte de vasele ovariene/spermatice şi rămâne asociat

grăsimii sinusale, foarte importantă pentru vascularizaţie.

Timpul operator următor este reprezentat de disecţia rinichiului din atmosfera

grăsoasă perirenală, cu eliberarea iniţială a polilor superior şi inferior. Această

manevră este absolut necesară pentru a putea realiza nefrectomia de urgenţă în

cazul unui incident vascular. Vena renală este abordată anterior, cu evidenţierea

celor două tributare principale, vena spermatică/ovariană, inferior şi vena

suprarenală stângă, superior. Cele două vene se ligaturează - secţionează, iar

vena renală stângă este ancorată pe lasou. Disecţia şi ancorarea arterei renale

stângi sunt de preferat a se începe cât mai departe de sinusul renal, pentru a nu

angaja accidental ramurile mici, iar spre aortă trebuie avut în vedere ramul

constant suprarenalian care trebuie ligaturat şi secţionat.

Disecţia şi izolarea porţiunii posterioare a rinichiului şi sinusului renal trebuie

să acorde importanţă legăturilor venoase constante şi foarte variabile dintre vena

renală stângă şi sistemul vascular venos hemiazygos, ce poate fi lezat şi poate

produce sângerări importante. Disecţia venei renale se va face până la dreapta

aortei, pentru a câştiga lungime în vederea unei anastomoze performante, iar a

arterei renale până la emergenţa sa din aortă. De menţionat aici grija acordată

unor manevre blânde pentru evitarea spasmului arterei renale şi a suprimării

diurezei rinichiului, ceea ce va întârzia recoltarea.

Următorul timp este declanşat de echipa care a asigurat pregătirea

receptorului şi a vaselor ce vor primi rinichiul şi este reprezentat de secţionarea

ureterului la nivelul vaselor iliace. Nu se secţionează ureterul şi nu se începe

nicio manevră de recoltare înainte ca transplantul să devină o certitudine din

punctul de vedere al receptorului. Recoltarea efectivă a rinichiului, respectiv

secţionarea arterei şi venei renale se face în moment de diureză perfectă, când se

începe cu clamparea şi secţionarea arterei sau arterelor renale şi se continuă cu

clamparea şi secţionarea venei renale (sau a venelor renale). Artera şi vena

renală sunt apoi ligaturate cu fire lent resorbabile. Tehnica se va adapta

variantelor multiple anatomice care se pot întâlni şi va avea ca principii

fundamentale siguranţa, viteza şi blândeţea manevrelor.

În cursul disecţiei renale vor fi perfuzate soluţii de manitol şi furosemid

pentru asigurarea unei diureze corespunzătoare (> 100 ml pe oră).

Închiderea plăgii se realizează în manieră clasică, iar îngrijirea postoperatorie

este cea adresată oricărei nefrectomii simple.

Timpul următor este reprezentat de metodele de prezervare renală care vor

asigura eliminarea restanţei sanguine din vasele rinichiului şi perfuzarea

acestuia cu soluţii special cu valoare nutritivă care asigură viabilitatea şi

performanţa grefei.

Recoltarea rinichiului drept Se poziţionează pacientul în decubit lateral stâng cu expunerea zonei lombare

drepte. Aseptizare cu betadină. Drapare cu câmpuri sterile. Se pătrunde

retroperitoneal prin minilombotomie dreaptă, urmată de rezecţia coastei a XII-a,

în funcţie de poziţia rinichiului.

Timpul următor este reprezentat de recunoaşterea, izolarea şi disecţia

descendentă a ureterului, până la intersecţia cu vasele iliace, în maniera descrisă

şi pentru partea stângă, cu prezervarea grăsimii periureterale asiguratoare a unei

vascularizaţii adecvate posttransplant. Urmează disecţia ascendentă a ureterului,

în lungul venei cave inferioare, cu descoperirea venei ovariene/spermatice

drepte, tributare cavei de data aceasta.

Rinichiul este disecat pas cu pas din grăsimea care îi asigură protecţia, având

grijă la păstrarea integră a capsulei renale. Eliberarea polului superior trebuie

realizată cu mare grijă pentru că majoritatea pediculilor accesori intră şi ies din

rinichi pe la acest nivel, iar lezarea lor este un mare handicap.

Timpul operator următor este reprezentat de ancorarea arterei renale drepte şi

a venei renale pe lasou cu disecţia lor spre aortă, respectiv vena cavă inferioară.

Un element foarte important de tehnică este reprezentat de izolarea completă

a venei cave inferioare, care va permite în momentul recoltării, clamparea sa

laterală în mod facil, asigurând posibilitatea secţionării venei renale cu un patch

de venă cavă ce va câştiga lungime, cunoscându-se că principalul handicap al

recoltării renale de pe partea dreaptă îl reprezintă lungimea mai mică a venei

renale drepte în comparaţie cu cea stângă.

Secţionarea arterei renale drepte este precedată în cele mai multe cazuri de

ligatura şi secţionarea ramului suprarenalian ce provine din aceasta, pentru a

câştiga lungime arterială. Secţionarea venei se face în lungul pensei Satinski, iar

defectul parietal al venei cave inferioare se corectează prin sutură surjet simplu

cu fir neresorbabil 4x0 dus-întors.

Se respectă aceleaşi principii generale de recoltare ca şi la rinichiul stâng.

ANEXA 7

Protocol recoltare renală de la donator în moarte cerebrală

Tehnica recoltării grefelor renale în timpul recoltării multiorgan În cazul unui donator stabil, se efectuează o disecţie in situ. În cazul unui

donator instabil, se canulează vasele şi se prelevează rapid organele. În timpul

recoltării multiorgan sunt esenţiale o bună coordonare şi cooperare între

diferitele echipe chirurgicale. După prelevarea organelor toracice şi a ficatului,

dacă există un consens privind îndepărtarea pancreasului, este recomandabil ca

rinichiul şi pancreasul să fie recoltaţi în bloc şi separaţi pe masa de disecţie. În

cazul recoltării multiorgan, rinichii sunt ultimele organe care se recoltează.

Plasarea corectă a canulei aortice este esenţială pentru perfuzarea in situ (canula

aortică nu se introduce dincolo de orificiile arterelor renale; o astfel de plasare

poate avea ca urmare un lavaj insuficient al rinichilor, cu producerea ischemiei

calde). Timpul pentru obţinerea fiecărui organ solid trebuie redus la minimum,

în vederea diminuării leziunilor ischemice. Prelevarea rinichilor se efectuează,

de obicei, după recoltarea cordului, plămânilor, ficatului şi pancreasului.

Disecţia preliminară a toracelui este deseori efectuată de echipa cardiacă

pentru izolarea aortei şi a venei cave superioare, înainte de canulare. Vena cavă

inferioară este de asemenea izolată, în vederea evacuării rapide a sângelui, în

cazul instituirii unei perfuzii in situ.

Pentru perfuzarea adecvată a ficatului, intestinului, rinichilor şi pancreasului

se foloseşte, pentru canulare, aorta distală. Se efectuează o disecţie

intraabdominală preliminară pentru izolarea aortei. Dacă plămânii şi/sau cordul

nu urmează să fie prelevaţi, se efectuează clamparea intraabdominală a aortei.

Dacă pancreasul nu va fi folosit ca organ solid pentru transplantare, vena

mezenterică inferioară se secţionează şi se canulează pentru perfuzia portală a

ficatului, împreună cu perfuzia aortică. Se folosesc doi litri de soluţie (Celsior,

UW etc.), pentru fiecare canulă. Dacă se foloseşte numai perfuzarea aortică, se

administrează 3 litri de soluţie înainte de prelevare.

Fascia Gerota poate fi deschisă pentru expunerea rinichilor, în scopul unei

răciri mai rapide. În timp ce se prelevează cordul şi se introduce perfuzatul rece,

se plasează în cavitatea abdominală gheaţă în curs de topire (slush), spre a se

asigura răcirea suprafeţelor ficatului, rinichilor şi pancreasului.

În eventualitatea că artera mezentrică superioară nu este prelevată odată cu

artera celiacă pentru ficat, porţiunea superioară a aortei restante poate fi din nou

clampată, pentru perfuzarea în continuare a rinichilor şi răcire, în timp ce ficatul

este prelevat. În timpul secţionării transversale a venei cave între ficat şi rinichi

trebuie evitată lezarea venei renale drepte sau confundarea acestei vene cu o

porţiune a venei cave. Vena renală dreaptă poate avea un traiect ascendent,

înainte de a se deschide în vena cavă şi poate fi secţionată accidental.

Dacă se intenţionează prelevarea pancreasului, această procedură se

efectuează înainte de recoltarea rinichilor. Este de evitat lezarea arterei sau

venei renale stângi în timpul disecţiei pancreasului. Deseori pancreasul şi,

uneori, rinichii sunt prelevaţi în bloc cu ficatul şi, atunci, trebuie separaţi pe

"backtable".

Nu este necesară disecţia extensivă a rinichilor înainte de recoltarea lor, în

special în cazul de prelevare multiorgan. O astfel de disecţie retroperitoneală, cu

mobilizarea intestinului subţire şi a intestinului gros pentru expunerea rinichilor,

poate periclita ficatul prin interceptarea întoarcerii venoase prin sistemul port.

În afară de aceasta se poate produce lezarea sau ligaturarea accidentală a unor

artere renale aberante, având ca urmare o perfuzare insuficientă şi ischemia

caldă a rinichilor.

Disecţia este efectuată în sens cranial şi este menţinută cât mai posterior, la

nivelul muşchilor paravertebrali. Fascia Gerota este menţinută ataşată de rinichi.

La polii renali superiori, glandele suprarenale sunt lăsate intacte, ataşate de

rinichi. Rinichii se recoltează în bloc, fără identificarea structurilor hilare. Dacă

donatorul este mai mic de 3 - 4 ani, chirurgul trebuie să se asigure că orificiile

arterelor renale nu sunt obliterate de canula aortică.

Tehnica recoltării grefelor renale singulare

Se practică o incizie mediană pubo-suprasternală, apoi se adaugă o incizie

abdominală transversală transombilicală. Se fixează lambourile rezultate cu

pense de câmpurile operatorii. Se inserează un depărtător cu lame multiple,

autostatic. Se examinează sistematic conţinutul abdominal pentru detectarea

unor eventuale anomalii care ar putea contraindica recoltarea.

Pornind de pe partea dreaptă, se incizează linia Toldt, se prelungeşte incizia

deasupra flexurii hepatice şi se disecă duodenul. Se ligaturează şi se secţionează

artera şi vena mezenterică inferioară. Se eliberează intestinul subţire de

mezenterul său până la ligamentul Treitz. Atât intestinul subţire, cât şi intestinul

gros se scot în afara cavităţii abdominale.

Se administrează intravenos în bolus 12,5 g de Manitol pentru prevenirea

unei vasoconstricţii reactive. Se disecă artera iliacă comună stângă şi se

inserează un cateter de perfuzie care a fost în prealabil golit de aer. Se

ligaturează artera sub sediul de inserţie al cateterului, apoi se ligaturează vena

iliacă comună stângă. Se ligaturează şi se secţionează vasele iliace

controlaterale. Cateterul se conectează la o pungă de 1 litru conţinând soluţie

rece Celsior sau UW-1 şi se clampează tubul de perfuzie.

Se secţionează şi se ligaturează capătul distal al ureterului drept lângă vezica

urinară. Se mobilizează ureterul dinspre peretele posterior cu toate vasele sale

incluse în ţesutul periureteral. Se opreşte disecţia la polul renal inferior. Se

mobilizează superficial rinichiul drept, fără să se deschidă fascia Gerota şi se

lasă intactă regiunea hilară.

Se procedează la fel cu rinichiul stâng. Se creează o fereastră în mezocolonul

stâng, pentru a avea acces la rinichiul stâng. Se expune, se ligaturează şi se

secţionează artera mezenterică superioară, retrăgând duodenul şi pancreasul în

sens cranial. Se înlătură ţesutul ganglionar şi limfatic de la baza arterei celiace şi

se ligaturează şi se secţionează artera. Se trece în jurul aortei, deasupra

rinichilor, un lasou şi apoi se ligaturează aorta. Se opreşte ventilaţia. Se

inserează o canulă de aspiraţie în vena cavă inferioară şi se irigă segmentul

aortic cu soluţie rece, prin cateterul iliac. Se urmăreşte răcirea rapidă a rinichilor

şi drenajul soluţiei din canula de venotomie. Se plasează în jurul rinichilor

gheaţă în curs de topire (slush). Ajutorul va susţine rinichii şi ureterele. Se

ridică aorta şi vena cavă distal, de pe peretele posterior al abdomenului, folosind

vasele iliace secţionate pentru tracţiune. Se disecă progresiv în sens cranial,

secţionând arterele lombare şi alte conexiuni posterioare, cu foarfeci curbe. Se

va evita disecţia în regiunea hilului renal. Blocul bireno-aorto-cav poate fi

prelevat în timp ce este perfuzat continuu.

Rinichii se introduc într-o soluţie rece de Ringer lactat (sau Soltran, Celsior,

Custodiol etc.) şi se plasează pe "back-table". Se deschide fascia Gerota şi se

caută eventualele anomalii care ar putea împiedica transplantarea: anomalii

congenitale, zone de perfuzare insuficientă şi peteşiale etc. În caz de

probabilitate de boală renală sistemică sau medicală, poate fi prelevată o mică

biopsie de la polul superior al fiecărui rinichi. Blocul birenoaorto-cav se

poziţionează cu faţa posterioară la vedere (se răstoarnă) şi se secţionează

peretele posterior al aortei, între arterele lombare. Se stabilesc numărul şi

localizarea arterelor renale care părăsesc aorta. Se readuc în poziţia iniţială

rinichii şi se separă vena renală stângă de vena cavă, cu un manşon cav. Vena

renală dreaptă este lăsată ataşată de vena cavă, astfel încât aceasta să poată fi

folosită pentru crearea unui conduct pentru prelungirea acestei vene care, de

obicei, este scurtă. Se secţionează peretele anterior al aortei şi se plasează

rinichii în recipiente separate conţinând soluţie Collins sau UW-1 refrigerată,

spre a fi împachetaţi ulterior în gheaţă sterilă pentru transport.

ANEXA 8

Protocol de prelevare a celulelor stem hematopoietice

Principii Scopul prelevării de celule stem hematopoietice constă în obţinerea

grefonului celular necesar procedurii de transplant de celule stem

hematopoietice (cunoscut şi ca transplant medular) pentru pacienţii care au

indicaţie de transplant de celule stem hematopoietice.

Procedura de prelevare de celule stem hematopoietice se referă la două surse

de celule stem:

a) celule stem hematopoietice recoltate prin afereză din sângele periferic;

b) celulele stem hematopoietice recoltate din măduva osoasă, mai exact din

crestele iliace posterioare, sub anestezie generală.

Prelevarea de celule stem hematopoietice se poate face numai de la donator

viu înrudit sau neînrudit cu pacientul, în cazul procedurii de allotransplant, sau

de la pacient în cazul procedurii de autotransplant.

Procedura de prelevare de celule stem hematopoietice periferice (afereza de

celule stem hematopoietice) este procedura prin care, cu ajutorul separatoarelor

celulare în flux continuu (de exemplu: Cobe Spectra, Spectra Optia etc.) se

recoltează celulele stem hematopoietice din sângele periferic, după o prealabilă

pregătire (administrare de factor de creştere pentru donatorul sănătos şi

administrare de factor de creştere +/- cura de mobilizare pentru pacient) pentru a

obţine un grefon de sânge periferic necesar procedurii de transplant de celule

stem hematopoietice.

Procedura de prelevare de celule stem hematopoietice din măduva osoasă este

procedura prin care, prin aspiraţii multiple la nivelul crestelor iliace posterioare,

aspiraţii efectuate de către doi hematologi, într-o sală de operaţie, donatorul

fiind sub anestezie generală, se obţine un grefon medular necesar procedurii de

transplant de celule stem hematopoietice. Medicul transplantolog propune sursa

şi cantitatea de celule stem hematopoietice în funcţie de diagnosticul şi

greutatea pacientului cu indicaţie de transplant. Prelevarea celulelor stem

hematopoietice se face numai după semnarea consimţământului informat,

consilierea donatorului şi evaluarea eligibilităţii medicale a donatorului de

celule stem hematopoietice. Alegerea sursei de donare a celulelor stem

hematopoietice aparţine donatorului. Crioprezervarea celulelor stem

hematopoietice se poate face numai cu acordul donatorului. Dacă o grefă de

celule stem hematopoietice a fost crioprezervată şi nu a fost utilizată pentru

pacientul în cauză, ea trebuie păstrată pe toată durata vieţii donatorului.

Procedura de afereză de celule stem hematopoietice periferice Procedura de afereză de celule stem hematopoietice periferice este realizată

de echipa de prelevare specializată formată din asistente medicale şi medic.

Procedura nu poate fi realizată decât după o prealabilă pregătire a

donatorului. Această pregătire constă în administrarea timp de 4 zile +/- 1 zi a

G-CSF (factorul de creştere granulocitar) în cazul donatorului (înrudit sau

neînrudit) şi administrarea de chimioterapie + G-CSF sau doar administrare de

G-CSF în cazul pacientului. În situaţii foarte rare în care nu se constată

mobilizarea celulelor stem hematopoietice cu G-CSF, se administrează adiţional

noile generaţii de factori de creştere.

Medicul, hematolog sau pediatru, cu competenţă hematooncologie/transplant

medular este responsabil pentru evaluarea medicală finală a

pacientului/donatorului înainte de prelevare. Asistentele medicale specializate

pentru procedura de afereză sunt responsabile pentru puncţia venoasă, montarea

branulei i.v., perfuzia cu calciu, montarea kitului pe aparatul de afereză,

conectarea pacientului/donatorului la maşina de afereză, precum şi utilizarea

maşinii de afereză. Dacă nu există două vene periferice puncţionabile, se

montează cateter venos. Programarea aparatului este realizată de medicul

responsabil de procedura respectivă. Personalul medical este responsabil pentru

rezolvarea evenimentelor şi reacţiilor adverse, după caz. Prin procedura de

afereză se realizează colectarea celulelor stem hematopoietice separate de restul

componentelor sângelui periferic care revin la donator, respectiv pacient (în

cazul autogrefelor).

După terminarea aferezei, grefonul va fi transportat în laboratorul dedicat

controlului calităţii eşantionului şi, după caz, manipulare, procesare, stocare

şi/sau crioprezervare.

Procedura de recoltare de măduvă osoasă Procedura de recoltare de măduvă osoasă are loc în blocul operator.

Donatorul va fi supus anesteziei generale doar după un consult prealabil al

medicului specialist de anestezie şi terapie intensivă (ATI); donatorul nu are

nevoie de pregătire prealabilă. Echipa de prelevare în acest caz este formată din:

- medic ATI responsabil de anestezia generală a donatorului şi asistentă

medicală ATI;

- doi medici hematologi ce vor realiza recoltarea de măduvă osoasă prin

puncţii repetate la nivelul ambelor creste iliace posterioare. La sfârşitul

procedurii ei vor fi responsabili de realizarea compresiei la locul puncţiilor

repetate;

- medic şi asistentă medicală responsabili de calitatea celulelor stem

hematopoietice recoltate, vor pregăti soluţiile anticoagulante cu care vor fi

spălate acele de biopsie şi seringile (ACD-A şi heparină) cu ajutorul cărora se

realizează aspiraţiile medulare, cât şi soluţia anticoagulantă aflată în punga de

recoltă medulară. Ei vor realiza la sfârşitul procedurii filtrarea măduvei recoltate

în blocul operator, după care vor fi responsabili de transportul acestui grefon în

laboratorul dedicat controlului calităţii eşantionului şi, după caz, manipulare,

procesare, stocare şi/sau crioprezervare.

Recoltarea de măduvă osoasă are loc în blocul operator, va fi prima

procedură ce se va realiza în ziua respectivă şi durează aproximativ 2 ore.

Măduva osoasă se va preleva în pungi speciale care conţin anticoagulant, iar

cantitatea totală recoltată nu va depăşi 15 - 20 ml măduvă osoasă/kgc donator.

Determinarea TNC (total nucleated cells) în timpul procedurii de prelevare a

măduvei osoase este obligatorie pentru stabilirea volumului final de produs

prelevat.

După finalizarea recoltării de măduvă osoasă, în blocul operator va avea loc

filtrarea acesteia cu kituri speciale. Punga sau pungile rezultată(e) după filtrare

va/vor fi transportată(e) în laboratorul dedicat controlului calităţii.

Dacă există incompatibilitate de grup sanguin donator/primitor, grefa de

măduvă va fi supusă unei manipulări ulterioare (deplasmatizare +/-

dezeritrocitare). În caz contrar, ea va fi eşantionată şi eliberată spre secţia unde

se va realiza transplantul de celule stem hematopoietice.

Grefa de măduvă osoasă poate fi crioprezervată doar în următoarele

circumstanţe:

a) starea generală a pacientului contraindică administrarea grefei în ziua

recoltării măduvei osoase;

b) donatorul nu este disponibil în ziua transplantului.

Pentru a putea fi crioprezervată, grefa de măduvă osoasă trebuie supusă unei

reducţii de volum şi unei dezeritrocitări.

ANEXA 9

Protocol medical privind prelevarea corneei

____________________________________________________________________

__________

| Etapele protocolului medical privind prelevarea corneei |

Responsabil|

|_________________________________________________________________|_

___________|

| 1. Verificarea existenţei consimţământului pentru donarea |

Şeful |

| corneei; |

echipei de |

|_________________________________________________________________|

prelevare |

| 2. Verificarea rezultatelor screeningului viral; |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 3. Montarea blefarostatului; |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 4. Dezinfectarea globului ocular cu betadină 5%, timp de |

|

| 3 minute; |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 5. Decolarea conjunctivei; |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 6. Puncţie sclerală la 2 mm de limb; |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 7. Excizia corneei cu un guleraş scleral de 2 milimetri; |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 8. Introducerea corneei în flaconul cu soluţie de conservare la |

|

| 4° Celsius (soluţie folosită în special în SUA) sau 34° - 37° |

|

| Celsius (soluţie folosită în special în Europa). Ambele metode |

|

| de conservare sunt viabile şi actuale. |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 9. Evisceraţia conţinutului globului ocular; |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 10. Introducerea unei bile de metilacrilat; |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 11. Sutura sclerei cu fir neresorbabil; |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 12. Sutura conjunctivo-tenoniană cu fir 7.0; |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 13. Montarea unei proteze estetice din polimetilmetacrilat; |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 14. Închiderea pleoapelor, eventual sutură cu un fir 6.0; |

|

|_________________________________________________________________|_

___________|

| 15. Verificarea corneei prin examen biomicroscopic, eventual |

Medic |

| microscopie speculară inversă; |

oftalmolog |

|_________________________________________________________________|

operator |

| 16. Verificarea trepanului pentru recoltare; |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 17. Trepanarea corneei |

|

|_________________________________________________________________|

|

| - Manual |

|

|_________________________________________________________________|

|

| - Cu vacuum |

|

|_________________________________________________________________|

|

| - Recoltarea corneei cu laserul cu femtosecunde |

|

|_________________________________________________________________|

|

| Alegerea tipului de trepan se face de către medicul operator, în|

|

| funcţie de situaţia clinică şi de posibilităţile tehnice. |

|

|_________________________________________________________________|_

___________|

ANEXA 10

Protocol medical privind prelevarea globului ocular

____________________________________________________________________

__________

| Etapele protocolului medical privind prelevarea globului ocular |

Responsabil|

|_________________________________________________________________|_

___________|

| 1. Verificarea existenţei consimţământului pentru donarea |

Şeful |

| globului ocular |

echipei de |

|_________________________________________________________________|

prelevare |

| 2. Verificarea rezultatelor screeningului viral |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 3. Montarea blefarostatului |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 4. Dezinfectarea globului ocular cu betadină 5%, timp de |

|

| 3 minute |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 5. Decolarea conjunctivei |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 6. Izolarea muşchilor drepţi externi |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 7. Enucleerea globului ocular |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 8. Introducerea globului ocular în flacon steril cu ser |

|

| fiziologic şi antibiotic la 4° Celsius |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 9. Sutura conjunctivo-tenoniană cu fir 7.0 |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 10. Montarea unei proteze estetice din polimetilmetacrilat |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 11. Închiderea pleoapelor, eventual sutură cu un fir 6.0 |

|

|_________________________________________________________________|_

___________|

| 12. Verificarea globului ocular: biomicroscopia corneei, |

Medic |

| eventual microscopie speculară corneeană directă |

oftalmolog |

|_________________________________________________________________|

operator |

| 13. Dezinfectarea globului ocular cu betadină 5%, timp de |

|

| 3 minute |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 14. Verificarea trepanului pentru recoltare |

|

|_________________________________________________________________|

|

| 15. Trepanarea corneei |

|

|_________________________________________________________________|_

___________|

ANEXA 11

Protocol de recoltare alogrefe piele

Homogrefele sau alogrefele provin de la indivizi diferiţi, din aceeaşi specie şi

sunt folosite temporar, până când sunt rejectate de corp (2 săptămâni).

În această perioadă de timp pot fi salvatoare pentru viaţă. Donatorii de

alogrefe pot fi pacienţi vii (de regulă rude) sau pacienţi în moarte cerebrală

(prelevare realizată în primele 6 h, ulterior prelevării de organe).

Cei care beneficiază de grefele de piele sunt pacienţii cu arsuri pe suprafeţe

mari de corp (> 60% sc), aflaţi în secţiile de chirurgie plastică şi arsuri din

marile spitale.

Timpi tehnici de recoltare: 1. Pregătirea zonei donatoare:

- alegerea zonei donatoare;

- îndepărtarea pilozităţii;

- aseptizarea zonei: aseptizare cu alcool iodat sau alcool 70;

- izolare cu câmpuri sterile.

Orice zonă cu tegument sănătos poate fi selectată pentru prelevare. De

elecţie: faţa anterolaterală şi posterioară a coapselor; fesele; peretele abdominal

anterolateral, supra şi subombilical, faţa posterolaterală a toracelui. De excepţie:

faţa anterointernă a coapselor, faţa anteroexternă şi posterointernă a gambelor,

faţa internă şi externă a braţului, regiunea deltoidiană, faţa anterioară a toracelui

(la bărbat).

2. Recoltarea:

- Se face cu electrodermatomul.

- Se reglează dermatomul stabilind grosimea grefei de recoltat şi dimensiunile

aproximative ale acesteia.

- Se lubrifiază zona cu ulei de parafină steril şi se recoltează pielea prin

tracţiune în sens contrar direcţiei de avansare a dermatomului.

3. Împachetarea alogrefelor în vederea transportului

- Se întind alogrefele pe comprese sterile subţiri şi îmbibate într-un amestec

de clorhexidină soluţie şi 70% isopropanol cu/fără soluţie antibacteriană

(rifampicina).

- Se rulează compresele şi se introduc în recipiente sterile.

- Se completează de către echipa de recoltare fişa donatorului/recoltare în

care se menţionează şi cantitatea în cm2.

Protocol de transport alogrefe piele Fiecare transport de ţesut cutanat este anunţat telefonic.

Recipientele cu alogrefe sunt transportate în containere izolate cu gheaţă

umedă sau uscată. Transportul în containere cu gheaţă uscată se utilizează

pentru alogrefele crioprezervate.

Transportul până la unitatea specializată în conservare şi stocare trebuie

realizat în cel mai scurt timp posibil şi în prezenţa documentelor medicale şi a

etichetării ţesuturilor. Medicul de gardă urmează protocolul de primire.

Conservă apoi alogrefele în vederea stocării.

În săptămânile următoare, banca de piele predă grefele de piele conform

solicitărilor de la spitalele care au în îngrijire pacienţi cu arsuri grave.

Personalul care se ocupă de funcţionarea băncii de ţesut este desemnat în

organigramă; un reprezentant al personalului, periodic, participă la congresele

Romtransplant.

Protocol de stocare alogrefe piele La primire, medicul completează în dublu exemplar procesul-verbal de

predare-primire a alogrefelor cutanate umane provenind de la donator

multiorgan în stare de moarte cerebrală.

De asemenea se completează fişa de recepţie ţesut care oferă informaţii

despre calitatea şi cantitatea grefelor de piele şi condiţiile de transport.

Înainte de orice manevră de prelucrare se efectuează testarea microbiologică

la aerobi, anaerobi şi fungi. În general se recomandă obţinerea unui 1 cm2 probă

bioptică pentru fiecare 10% din tipul de localizare a zonei donatoare.

Pregătirea alogrefelor în vederea conservării/stocării în banca de piele

urmează protocolul:

- introducerea grefelor într-o soluţie 17% glicerină: 50 g glicerină anhidră +

250 g soluţie Ringer;

- păstrarea 2 ore la frigider (4°C) pentru scăderea treptată a temperaturii;

- evaluarea suprafeţei (cm2), rularea fiecărei grefe pe compresă sterilă,

introducerea în mănuşi/pungi sterile;

- introducerea pentru conservare în azot lichid (-196°C) în unul din cei 6

cilindri de carantină din tancul extern al băncii de piele, până la obţinerea

rezultatului microbiologic corespunzător;

- dacă rezultatul microbiologic este favorabil (culturi sterile) se va face

transferul alogrefelor crioprezervate în tancul intern (principal) al băncii de

piele, altfel alogrefele îndeplinesc criteriile de distrugere.

Procesul de predare de alogrefe crioprezervate către alte spitale de profil se

va realiza prin întocmirea următoarelor documente:

- document de solicitare de ţesut (cerere) completat de către spitalul/secţia

solicitantă cu date referitoare la pacientul care beneficiază de transplant; tipul de

intervenţie chirurgicală şi cantitatea solicitată;

- proces-verbal de predare-primire între banca de piele şi spitalul/secţia

solicitantă;

- fişa care atestă calitatea, cantitatea alogrefelor şi testarea microbiologică

anterioară conservării.

Trimestrial se întocmesc rapoarte privind informaţiile statistice ale activităţii

de transplant desfăşurate în secţia de chirurgie plastică.

ANEXA 12

Protocol medical de prelevare de ţesut osteotendinos de la donatorul viu

Pacientul declarat apt pentru donarea de organe/ţesuturi/celule este internat în

secţia de ATI/Ortopedie Traumatologie a unităţii sanitare acreditate.

Coordonatorul de transplant din centrul acreditat informează responsabilul

băncii de ţesuturi asupra unui posibil donator.

Se pregătesc documentele necesare procedurii de transplant.

Se recoltează probele biologice:

1. AGGBs (S1)

2. AC.antiHBS (S1)

3. AC. Anti HBC (S1)

4. AC. antiHCV (S1)

5. AC. Anti HIV 1/2 (S2)

6. AC. Anti HTLV (S2)

7. AC. Anti CMV Ig.M (S2)

8. VDRL (S3)

9. TPHA (S3)

10. PCR HVB S4 A

11. PCR HCV S4 B

12. PCR HIV S4 C

13. Grup sanguin şi Rh

Se stabileşte data intervenţiei chirurgicale în vederea prelevării şi se

organizează transportul ţesuturilor/organelor/celulelor din centrul de recoltare

către banca de ţesuturi.

În timpul intervenţiei chirurgicale:

- pentru prelevarea de cap femural în artroplastia şoldului, capul femural se

luxează, fără ajutorul extractorului şi fără a leza suprafaţa articulară

(depărtătoarele se poziţionează în marginile acetabulare pentru a nu deteriora

structura osoasă), după care se secţionează colul femural, se extrage capul

femural şi se prelucrează astfel: se spală în soluţie de ser fiziologic 250 ml cu

gentamicină 2 fiole de 80 mg/ml, se măsoară diametrul şi înălţimea grefonului,

se abrazează suprafaţa cartilaginoasă, se prelevează părţi moi (ligamentul rotund

şi ţesut sinovial) pentru examenul bacteriologic (care se introduc într-o fiolă cu

thyoglicolat, care a fost flambată la gură înainte şi după introducerea

materialului biologic). Materialul osos se depozitează în cutia dublă specială de

transport (tip Kriokit). Se verifică blocarea mecanismului de siguranţă al cutiei

de transport. Se pune cutia Kriokit în congelatorul frigiderului (2 - 3 zile) şi apoi

este trimisă la banca de ţesut în lada/cutia de transport cu pachete cu gheaţă;

- pentru prelevarea de tendon:

a) autogrefa os-tendon-os - se recoltează 1/3 medie a tendonului rotulian cu

pastila osoasă tibială şi patelară. Se prelucrează astfel: se spală în soluţie de ser

fiziologic 250 ml cu gentamicină 1 fiolă de 80 mg/ml, cu ajutorul dispozitivului

de prelucrare se prepară pastilele osoase (tibial şi patelar) conform tunelurilor

tibial şi femural ale primitorului; se suturează tedonul restant, peritendonul şi

apoi planurile anatomice;

b) autogrefa tendinoasă - se identifică, se izolează şi se recoltează cu streperul

o porţiune a tendonului semitendinos şi gracilis; se îndepărtează fragmentele

musculare; grefa obţinută se spală în soluţie de ser fiziologic 250 ml; se

prelucrează grefa tendinoasă în 4 langhete şi se tensionează cu ajutorul

dispozitivului de prelucrare; se suturează fascia şi apoi se refac planurile

anatomice.

Datele privind prelevarea şi codul de trasabilitate atribuit de către banca de

ţesuturi sunt înscrise pe cutia cu material biologic.

Din momentul ieşirii din sală şi până la împachetarea în ambalajul de

transport cutia cu materialul biologic va fi depozitată la frigider la +4C°. Timpul

de la recoltare şi până la depozitarea la frigider nu va depăşi 30 de minute.

Cutia cu materialul biologic este introdusă în ambalajul special de transport

împachetată cu pachete cu gheaţă sau gheaţă carbonică la -80° şi se ataşează

documentele (anexele nr. 1 şi 4 la Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.170/2014

privind aprobarea modelelor de formulare pentru aplicarea prevederilor titlului

VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările

şi completările ulterioare, chestionarul de boli transmisibile, fişa de recepţie,

fişa donator, fişa prelucrare ţesut donator) împreună cu fiola de thyoglicolat.

Coletul conţinând materialul recoltat se expediază către banca de ţesuturi fie

cu echipa de prelevare, fie cu o firmă specializată în transportul de material

biologic.

#M1 NOTĂ:

Pentru pacientul declarat apt pentru donarea de organe/ţesuturi/celule

internat în secţia de ATI/Ortopedie-traumatologie a unităţii sanitare acreditate,

cu afecţiuni ale aparatului locomotor, care vor fi rezolvate chirurgical prin

recoltarea de organe/ţesuturi/celule ce vor fi folosite la acelaşi pacient în

cadrul aceleiaşi intervenţii chirurgicale, prevederile prezentei anexe nu se

aplică.

#B ANEXA 13

Protocol medical de prelevare de ţesut osteotendinos de la donatorul în

moarte cerebrală

Pacientul declarat apt pentru donarea de ţesuturi/organe/celule este internat în

secţia de ATI/Ortopedie Traumatologie a unităţii sanitare acreditate.

Coordonatorul de transplant din centrul acreditat informează responsabilul

băncii de ţesuturi asupra unui posibil donator.

Se pregătesc documentele necesare procedurii de transplant.

Se recoltează probele biologice:

1. AGGBs (S1)

2. AC. antiHBS (S1)

3. AC. Anti HBC (S1)

4. AC. antiHCV (S1)

5. AC. Anti HIV 1/2 (S2)

6. AC. Anti HTLV (S2)

7. AC. Anti CMV Ig.M (S2)

8. VDRL (S3)

9. TPHA (S3)

10. PCR HVB S4 A

11. PCR HCV S4 B

12. PCR HIV S4 C

13. Grup sanguin şi Rh

Se stabileşte data intervenţiei chirurgicale în vederea prelevării şi se

organizează transportul ţesuturilor/organelor/celulelor din centrul de recoltare

către banca de Ţesuturi.

În timpul intervenţiei chirurgicale:

- pentru prelevarea ţesut os - se pune în evidenţă ţesutul osos de prelevat (1/3

distală de femur, condili femurali, platou tibial etc.), se izolează şi se

secţionează cu fierăstrăul oscilant. Se prelucrează astfel: se spală în soluţie de

ser fiziologic 250 ml cu gentamicină 1 fiolă de 80 mg/ml/grefă; se îndepărtează

ţesutul muscular, periost, cartilagiu; se spală în soluţie de ser fiziologic 250 ml,

se măsoară înălţimea, lăţimea şi lungimea grefonului, se abrazează suprafaţa

cartilaginoasă, se prelevează părţi moi (ţesut osos, cartilaginos şi periost) pentru

examenul bacteriologic (care se introduc într-o fiolă cu thyoglicolat T, care a

fost flambată la gură înainte şi după introducerea materialului biologic).

Materialul osos se depozitează în cutia dublă specială de transport (tip Kriokit).

Se verifică blocarea mecanismului de siguranţă al cutiei de transport. Se pune

cutia Kriokit în lada/cutia de transport cu pachete cu gheaţă pentru a fi adusă la

banca de ţesut;

- pentru prelevarea de ţesut tendinos - se pune în evidenţă ţesutul tendinos

(tendon rotulian, achilian, semitendinos şi gracilis); tendonul rotulian se

recoltează cu rotula în întregime şi un fragment osos din spina tibială anterioară,

tendonul achilian se recoltează de la joncţiunea musculo-tedinoasă în întregimea

lui cu pastila osoasă din tuberozitatea calcaneului, se îndepărtează ţesutul

muscular, periost, cartilagiu se prelevează părţi moi (ţesut muscular, osos,

cartilaginos) pentru examenul bacteriologic (care se introduc într-o fiolă cu

thyoglicolat T, care a fost flambată la gură înainte şi după introducerea

materialului biologic). Materialul osteotendinos se depozitează în cutia dublă

specială de transport (tip Kriokit). Se verifică blocarea mecanismului de

siguranţă al cutiei de transport. Se pune cutia Kriokit în lada/cutia de transport

cu pachete cu gheaţă pentru a fi adusă la banca de ţesut.

Datele privind prelevarea şi codul de trasabilitate atribuit de către banca de

ţesuturi sunt înscrise pe cutia cu material biologic.

Din momentul ieşirii din sală şi până la împachetarea în ambalajul de

transport cutia cu materialul biologic va fi depozitată la frigider la +4°. Timpul

de la recoltare şi până la depozitarea la frigider nu va depăşi 30 de minute.

Cutia cu materialul biologic este introdusă în ambalajul special de transport

împachetată cu pachete cu gheaţă sau gheaţă carbonică la -80° şi se ataşează

documentele (anexele nr. 1 şi 4 la Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.170/2014

privind aprobarea modelelor de formulare pentru aplicarea prevederilor titlului

VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările

şi completările ulterioare, chestionarul de boli transmisibile, fişa de recepţie,

fişa donator, fişa prelucrare ţesut donator) împreună cu fiola de thyoglicolat T.

Coletul conţinând materialul recoltat se expediază către banca de ţesuturi fie

cu echipa de prelevare, fie cu o firmă specializată în transportul de material

biologic.

ANEXA 14

Protocol medical de prelevare-recoltare ţesuturi şi/sau celule

reproductive

A. Protocol medical pentru prelevare de ovocite transvaginal

Scop şi domeniu de aplicare

Protocolul are drept scop standardizarea operaţiunii de prelevare a ovocitelor

transvaginal. Operaţiunea este efectuată de o echipă compusă din medic

ginecolog, medic anestezist (în cazul în care puncţia se va desfăşura sub

anestezie), embriolog, asistent medical.

Protocol de lucru

În ziua procedurii se recomandă ca pacienta să urmeze o dietă alimentară şi

hidrică în vederea realizării anesteziei din timpul puncţiei pentru prelevarea de

ovocite. Personalul din cadrul clinicii va verifica ultimele detalii privind

consimţămintele informate completate şi semnate de către pacienţi şi analizele

preanestezice.

Pacienta va fi condusă în sala de aşteptare a blocului operator, după ce a fost

schimbată în prealabil în halat şi papuci de unică folosinţă şi îi va fi montată o

perfuzie prin abord venos pentru administrarea substanţelor anestezice şi a

substanţelor medicamentoase.

Un membru al echipei (de obicei asistent medical) va prelua pacienta din sala

de aşteptare şi o va conduce în blocul operator. La intrarea în blocul operator se

va efectua procedura de siguranţă, prin care pacienta va furniza datele de

identificare (nume complet, data şi anul naşterii).

Pacienta se va aşeza pe masa de operaţie în poziţie ginecologică, se face

ecografie transvaginală de control şi se va realiza monitorizarea constantelor

fiziologice de către medicul anestezist şi asistentul medical anestezist.

Asistentul medical anestezist va administra medicamentele anestezice prin

canulă (branulă), la recomandarea medicului anestezist.

În condiţii de strictă sterilitate (echipament, câmpuri, consumabile de unică

folosinţă, măşti faciale, bonete, mănuşi) se pregăteşte masa, cu instrumentarul

necesar şi tuburile de unică folosinţă pentru recoltarea lichidului folicular, acul

de puncţie, mediul steril pentru manipularea gameţilor.

Se aplică speculul şi se toaletează vaginul cu ser fiziologic sau conform

protocoalelor interne. Pe sonda transvaginală se adaugă gel şi prezervativ steril,

apoi se ataşează ghidajul pentru acul de puncţie care este montat la pompa de

aspiraţie şi la tuburile sterile pentru lichidul folicular. Se reperează ovarele cu

sonda endovaginală, se puncţionează şi se aspiră foliculii. Pe măsura umplerii

tuburilor, lichidul folicular este dus în laborator, în cel mai scurt timp, unde

embriologul verifică existenţa ovocitelor în plăcuţe de unică folosinţă. După ce

foliculii au fost aspiraţi se efectuează hemostaza.

La sfârşitul puncţiei, pacienta este trezită şi personalul medical va monitoriza

recuperarea după procedura anestezică, prin observarea îndeplinirii şi menţinerii

unor parametri ai organismului la valori care să permită transferul pacientului în

siguranţă la rezervă. Toate măsurătorile făcute în postoperator sau în reanimare

(tensiune arterială, puls, saturaţie de oxigen, diureză) trebuie să fie în parametrii

fiziologici.

După ce pacienta îşi revine din anestezie va discuta cu echipa ginecolog-

embriolog despre rezultatul puncţiei şi recomandările postintervenţie. Pacienta

va ţine legătura, până la momentul embriotransferului, cu echipa clinicii, în

vederea informării asupra evoluţiei embrionilor obţinuţi.

B. Protocol medical pentru prelevarea de ovocite transabdominal

Scop şi domeniu de aplicare

Protocolul are drept scop standardizarea operaţiunii de prelevare a ovocitelor

transabdominal. Această metodă se adresează pacientelor ale căror ovare nu

sunt accesibile transvaginal datorită unor modificări ale anatomiei organelor

pelvine, generate de variabilitatea biologică sau de o boală pelvină, fie datorită

unor leziuni la nivel vulvar sau vaginal. Operaţiunea este efectuată de către o

echipă compusă din medic ginecolog, medic anestezist (în cazul în care puncţia

se va desfăşura sub anestezie generală), embriolog, asistent medical.

Protocol de lucru

În ziua procedurii se recomandă ca pacienta să urmeze o dietă alimentară şi

hidrică în vederea realizării anesteziei din timpul puncţiei pentru prelevarea de

ovocite. Personalul din cadrul clinicii va verifica ultimele detalii privind

consimţămintele informate completate şi semnate de către pacienţi şi analizele

preanestezice.

Pacienta va fi condusă în sala de aşteptare a blocului operator, după ce a fost

schimbată în prealabil în halat şi papuci de unică folosinţă şi îi va fi montată o

perfuzie prin abord venos pentru administrarea substanţelor anestezice şi a

substanţelor medicamentoase.

Un membru al echipei (de obicei asistent medical) va prelua pacienta din sala

de aşteptare şi o va conduce în blocul operator. La intrarea în blocul operator se

va efectua procedura de siguranţă, prin care pacienta va furniza datele de

identificare (nume complet, data şi anul naşterii).

Pacienta se va aşeza pe masa de operaţie în decubit dorsal şi se va realiza

monitorizarea constantelor fiziologice de către medicul anestezist şi asistentul

anestezist. Asistentul medical anestezist va administra medicamentele

anestezice prin canulă (branulă) la recomandarea medicului anestezist.

În condiţii de strictă sterilitate (echipament, câmpuri, consumabile de unică

folosinţă, măşti faciale, bonete, mănuşi) va fi pregătită masa de operaţie, cu

instrumentarul necesar şi tuburile de unică folosinţă pentru recoltarea lichidului

folicular, acul de puncţie, precum şi mediul steril pentru manipularea gameţilor.

Se realizează antiseptizarea regiunii şi sub ghidaj ecografic, folosind o sondă

abdominală, acul de puncţie (17 - 19 mm) este introdus prin peretele abdominal

fără a mai ataşa ghidajul pentru ac şi, odată vizualizaţi foliculii, lichidul

folicular care conţine complexele ovocit-cumulus va fi aspirat. Pe măsura

umplerii tuburilor, lichidul folicular este dus în laborator, în cel mai scurt timp,

unde embriologul va verifica existenţa ovocitelor în plăcuţe de unică folosinţă.

La sfârşitul puncţiei, pacienta este trezită şi personalul medical va monitoriza

recuperarea după procedura anestezică, prin observarea îndeplinirii şi menţinerii

unor parametri ai organismului la valori care să permită transferul pacientului în

siguranţă la rezervă. Toate măsurătorile făcute în postoperator sau în reanimare

(tensiune arterială, puls, saturaţie de oxigen, diureză) trebuie să fie în parametrii

fiziologici.

După ce pacienta îşi revine din anestezie va discuta cu echipa ginecolog-

embriolog despre rezultatul puncţiei şi recomandările postintervenţie. Pacienta

va ţine legătura, până la momentul embriotransferului, cu echipa clinicii, în

vederea informării asupra evoluţiei embrionilor obţinuţi.

C. Protocol medical pentru prelevarea de ovocite laparoscopic

Scop şi domeniu de aplicare

Protocolul are drept scop standardizarea operaţiunii de prelevare a ovocitelor

laparoscopic. Această metodă se adresează pacientelor ale căror ovare nu sunt

accesibile transvaginal sau transabdominal. Operaţiunea este efectuată de către

o echipă compusă din medic ginecolog, anestezist (în cazul în care puncţia se va

desfăşura sub anestezie), embriolog, asistent.

Protocol de lucru

În ziua procedurii se recomandă ca pacienta să urmeze o dietă alimentară şi

hidrică în vederea realizării anesteziei din timpul puncţiei pentru prelevarea de

ovocite. Personalul din cadrul clinicii va verifica ultimele detalii privind

consimţămintele informate completate şi semnate de către pacienţi şi analizele

preanestezice.

Pacienta va fi condusă în sala de aşteptare a blocului operator, după ce a fost

schimbată în prealabil în halat şi papuci de unică folosinţă şi îi va fi montată o

perfuzie prin abord venos pentru administrarea substanţelor anestezice şi a

substanţelor medicamentoase.

Un membru al echipei (de obicei asistent medical) va prelua pacienta din sala

de aşteptare şi o va conduce în blocul operator. La intrarea în blocul operator se

va efectua procedura de siguranţă, prin care pacienta va furniza datele de

identificare (nume complet, data şi anul naşterii).

Pacienta se va aşeza pe masa de operaţie în decubit dorsal şi se va realiza

monitorizarea constantelor fiziologice de către medicul anestezist şi asistentul

medical anestezist. Asistentul medical anestezist va administra medicamentele

anestezice prin canulă (branulă), la recomandarea medicului anestezist.

În condiţii de strictă sterilitate (echipament, câmpuri, consumabile de unică

folosinţă, măşti faciale, bonete, mănuşi) va fi pregătită masa de operaţie, cu

instrumentarul necesar şi tuburile de unică folosinţă pentru recoltarea lichidului

folicular, acul de puncţie, laparoscopul, precum şi mediul steril pentru

manipularea gameţilor.

Se efectuează antiseptizarea regiunii abdominale, se montează câmpurile

sterile şi se injectează dioxid de carbon până la 13 - 14 mm Hg, la nivelul

abdomenului pentru a produce distensia cavităţii abdominale şi îndepărtarea

intestinelor astfel încât să fie creat spaţiu de lucru pentru puncţie. Se efectuează

o incizie, la aproximativ 1 cm periombilical, unde se plasează trocarul de 10

mm, prin care va fi introdus o cameră video. În zona suprapubiană se efectuează

2 - 3 incizii şi vor fi plasate trocarele de 5 mm prin care va fi introdusă

instrumentarul necesar intervenţiei. Laparoscopul va transmite imagini din

cavitatea abdominală pe monitorul din sala de operaţie, astfel încât va fi

verificat statusul celioscopic (descriere ovare, uter, fund de sac Douglas, repliu

vesico-uterin, spaţii parietocolice şi perihepatic).

Acul de puncţie va fi introdus printr-un trocar de 3 sau 5 mm şi cu ajutorul

imaginilor furnizate de camera video se vor identifica şi puncţiona foliculii, care

apar ca suprafeţe albastru-gri de 20 - 25 mm pe suprafaţa ovarului, iar lichidul

folicular care conţine complexele ovocit-cumulus va fi aspirat în tuburile de

colectare.

Pe măsura umplerii tuburilor, lichidul folicular este dus în laborator, în cel

mai scurt timp, unde embriologul va verifica existenţa ovocitelor în plăcuţe de

unică folosinţă.

La sfârşitul puncţiei se asigură hemostaza, se spală fundul de sac Douglas cu

soluţie salină, pacienta este trezită şi personalul medical va monitoriza

recuperarea după procedura anestezică, prin observarea îndeplinirii şi menţinerii

unor parametri ai organismului la valori care să permită transferul pacientului în

siguranţă la rezervă. Toate măsurătorile făcute în postoperator sau în reanimare

(tensiune arterială, puls, saturaţie de oxigen, diureză) trebuie să fie în parametrii

fiziologici.

După ce pacienta îşi revine din anestezie va discuta cu echipa ginecolog-

embriolog despre rezultatul puncţiei şi recomandările postintervenţie. Pacienta

va ţine legătura, până la momentul embriotransferului, cu echipa clinicii, în

vederea informării asupra evoluţiei embrionilor obţinuţi.

D. Protocol medical pentru prelevare de spermatozoizi prin tehnică

microchirurgicală (MESE)

Scop şi domeniu de aplicare

Protocolul are drept scop standardizarea operaţiunii de prelevare a

spermatozoizilor prin tehnica microchirurgicală (MESE). Această metodă se

adresează pacienţilor cu azoospermie (lipsa spermatozoizilor din ejaculat) de tip

obstructiv, congenitală sau dobândită. MESE furnizează informaţii cu privire la

procesul de spermatogeneză (dacă aceasta are loc sau nu sau dacă există

spermatozoizi la nivelul testiculelor).

Procedura poate fi efectuată fie înainte de începerea tratamentului FIV, ca

metodă de diagnostic, putând fi urmată de crioprezervarea spermatozoizilor

obţinuţi, fie chiar în ziua recoltării de ovocite, astfel încât dacă se regăsesc

spermatozoizi în lichidul aspirat ovocitele pot fi ulterior fertilizate prin injecţie

intracitoplasmatică a spermatozoidului (ICSI).

Operaţiunea este efectuată de către o echipă compusă din medic urolog,

medic anestezist, embriolog şi asistent medical.

Protocol de lucru

În ziua procedurii se recomandă ca pacientul să urmeze o dietă alimentară şi

hidrică în vederea realizării anesteziei din timpul intervenţiei. Personalul din

cadrul clinicii va verifica ultimele detalii privind consimţămintele informate

completate şi semnate de către pacienţi şi analizele preanestezice.

Pacientul va fi condus în sala de aşteptare a blocului operator, după ce a fost

schimbat în prealabil în halat şi papuci de unică folosinţă şi îi va fi montată o

perfuzie prin abord venos pentru administrarea substanţelor anestezice şi a

substanţelor medicamentoase.

Un membru al echipei (de obicei asistent medical) va prelua pacientul din

sala de aşteptare şi îl va conduce în blocul operator. La intrarea în blocul

operator se va efectua procedura de siguranţă, prin care pacientul va furniza

datele de identificare (nume complet, data şi anul naşterii).

Pacientul se va aşeza pe masa de operaţie în decubit dorsal şi se va realiza

monitorizarea constantelor fiziologice de către medicul anestezist şi asistentul

medical anestezist. Asistentul medical de anestezie va administra

medicamentele anestezice prin canulă (branulă), la recomandarea medicului

anestezist.

În condiţii de strictă sterilitate (echipament, câmpuri, consumabile de unică

folosinţă, măşti faciale, bonete, mănuşi) va fi pregătită masa de operaţie, cu

instrumentarul necesar pentru efectuarea procedurii.

Regiunea scrotală este curăţată cu antiseptic şi apoi spălată corespunzător cu

soluţie salină pentru a elimina antisepticul rezidual. Capul epididimului este

palpat şi stabilizat între degetul mare şi cel arătător.

Se efectuează o incizie transversală (2 cm) la nivelul hemiscrotului şi se

secţionează planurile anatomice până la vaginala parietală (inclusiv).

Complexul epididimo-testicular va fi evidenţiat şi extras în plagă. Cu ajutorul

unui microscop operator, cu magnificare 8x-25x vor fi identificaţi tubii de la

nivelul epididimului.

În cazul în care tunica nu permite vizualizarea corespunzătoare a tubilor,

aceasta poate fi secţionată uşor. Disecţia începe de la coada epididimului şi se

prelungeşte spre capul acestuia. Tubii vor fi puncţionaţi individual cu ajutorul

unui ac fin şi lichidul rezultat va fi aspirat cu ajutorul unei seringi de unică

folosinţă. În cazul în care nu se identifică în lichidul aspirat spermatozoizi, se va

efectua TESE. Sutura albugineeii va fi efectuată cu fir resorbabil (4x0; 5x0;

6x0), iar hemostaza şi refacerea planurilor anatomice vor fi efectuate cu fir

resorbabil 1. La nivelul plăgii va fi aplicat un pansament steril.

Conţinutul seringii va fi transferat într-un tub conic steril care va fi

transportat în cel mai scurt timp posibil la laborator astfel încât embriologul să

verifice prezenţa spermatozoizilor.

La sfârşitul intervenţiei, pacientul este trezit şi personalul medical va

monitoriza recuperarea după procedura anestezică, prin observarea îndeplinirii

şi menţinerii unor parametri ai organismului la valori care să permită transferul

pacientului în siguranţă la rezervă. Toate măsurătorile făcute în postoperator sau

în reanimare (tensiune arterială, puls, saturaţie de oxigen, diureza) trebuie să fie

în parametrii fiziologici.

După ce pacientul îşi revine din anestezie va discuta cu echipa urolog-

embriolog despre rezultatul intervenţiei şi recomandările postintervenţie.

E. Protocol medical pentru prelevare de spermatozoizi prin aspiraţie

percutanată din epididim (PESA)

Scop şi domeniu de aplicare

Protocolul are drept scop standardizarea operaţiunii de prelevare a

spermatozoizilor prin aspiraţie percutanată din epididim (PESA). Această

metodă se adresează pacienţilor cu azoospermie (lipsa spermatozoizilor din

ejaculat) de cauză obstructivă. Aspiraţia testiculară furnizează informaţii cu

privire la procesul de spermatogeneză (dacă acesta are loc sau nu sau dacă

există spermatozoizi la nivelul testiculelor). Procedura poate fi efectuată fie

înainte de începerea tratamentului FIV, ca metodă de diagnostic, putând fi

urmată de crioprezervarea spermatozoizilor obţinuţi, fie chiar în ziua recoltării

de ovocite, astfel încât dacă se regăsesc spermatozoizi în lichidul aspirat,

ovocitele pot fi ulterior fertilizate prin injecţie intracitoplasmatică a

spermatozoidului (ICSI).

Operaţiunea este efectuată de urolog, embriolog, asistent medical, iar, dacă se

optează pentru anestezie generală, echipa medicală va fi completată de medic

anestezist şi asistent medical anestezist.

Protocol de lucru

Pacientul se va prezenta la clinică în ziua procedurii. Dacă se optează pentru

anestezie generală, în ziua procedurii, se recomandă ca pacientul să urmeze o

dietă alimentară şi hidrică în vederea realizării anesteziei din timpul intervenţiei.

Personalul din cadrul clinicii va verifica ultimele detalii privind

consimţămintele completate, analizele preanestezice şi semnătura pacientului.

1. Anestezie locală

Dacă procedura se va desfăşura sub anestezie locală, se poate efectua în

condiţii de asepsie în zona cabinetului de consultaţie dedicată, sala de mici

intervenţii sau în sala de operaţie. Pacientul se va schimba şi se va aşeza pe

masa de consultaţie în decubit dorsal. Asistentul medical pregăteşte

echipamentul, câmpurile, consumabile de unică folosinţă şi mănuşile necesare.

Se efectuează anestezie locală cu xilină 1%. Regiunea scrotală este curăţată cu

antiseptic şi apoi spălată corespunzător cu soluţie salină pentru a elimina

antisepticul rezidual.

Dacă epididimul nu poate fi palpat corespunzător sau e palpat cu dificultate

se va recurge la o tehnică ce presupune secţionarea scrotului. Capul

epididimului este palpat şi stabilizat între degetul mare şi cel arătător. Acesta

este apoi perforat, direct prin pielea scrotală, cu un ac 26-G ataşat la o seringă

de tuberculină care conţine 0,1 ml de mediu de spălare a spermatozoizilor. O

bulă de aer este menţinută între mediu şi dopul de cauciuc al pistonului pentru a

împiedica contactul direct între cauciuc şi mediu. Se va trage pistonul până la

capătul seringii, creând astfel o forţă de aspiraţie. Acul este uşor şi încet avansat

prin ductul epididimal şi seringa este rotită la 180 de grade şi apoi retrasă

parţial, rămânând în epididim. Forţa de aspiraţie este parţial eliberată şi acul este

retras din epididim. În cazul unui rezultat nesatisfăcător, procedura se va repeta

în altă zonă a epididimului. După retragerea acului se va aplica o presiune

uşoară în zona puncţiei pentru efectuarea hemostazei.

Conţinutul seringii va fi transferat într-un tub conic steril care va fi

transportat în cel mai scurt timp posibil la laborator astfel încât embriologul să

verifice prezenţa spermatozoizilor. Dacă în proba prelevată nu se regăsesc

spermatozoizi, procedura se repetă prin efectuarea aspiraţiei în altă zonă la

nivelul epididimului.

După ce pacientul îşi revine, va discuta cu echipa urolog-embriolog despre

rezultatul intervenţiei şi recomandările postintervenţie.

2. Anestezie generală

Dacă se optează pentru anestezie generală, în ziua procedurii se recomandă ca

pacientul să urmeze o dietă alimentară şi hidrică în vederea realizării anesteziei

din timpul aspiraţiei de lichid. Personalul din cadrul clinicii va verifica ultimele

detalii privind consimţămintele completate, analizele preanestezice şi semnătura

pacientului.

Pacientul va fi condus în sala de aşteptare a blocului operator, după ce a fost

schimbat în prealabil în halat şi papuci de unică folosinţă şi îi va fi montată o

perfuzie prin abord venos pentru administrarea substanţelor anestezice şi a

substanţelor medicamentoase.

Un membru al echipei (de obicei asistent medical) va prelua pacientul din

sala de aşteptare şi îl va conduce în blocul operator. La intrarea în blocul

operator se va efectua procedura de siguranţă, prin care pacientul va furniza

datele de identificare (nume complet, data şi anul naşterii).

Pacientul se va aşeza pe masa de operaţie în decubit dorsal şi se va realiza

monitorizarea constantelor fiziologice de către medicul anestezist şi asistentul

medical anestezist. Asistentul medical de anestezie va administra

medicamentele anestezice prin canulă (branulă), la recomandarea medicului

anestezist.

În condiţii de strictă sterilitate (echipament, câmpuri, consumabile de unică

folosinţă, măşti faciale, bonete, mănuşi) va fi pregătită masa de operaţie, cu

instrumentarul necesar pentru aspiraţia de lichid şi mediul steril pentru

depozitarea probei.

Regiunea scrotală este curăţată cu antiseptic şi apoi spălată corespunzător cu

soluţie salină pentru a elimina antisepticul rezidual.

Dacă epididimul nu poate fi palpat corespunzător sau e palpat cu dificultate

se va recurge la o tehnică ce presupune secţionarea scrotului. Capul

epididimului este palpat şi stabilizat între degetul mare şi cel arătător. Acesta

este apoi perforat, direct prin pielea scrotală, cu un ac 26-G ataşat la o seringă

de tuberculină care conţine 0,1 ml de mediu de spălare a spermatozoizilor. O

bulă de aer este menţinută între mediu şi dopul de cauciuc al pistonului pentru a

împiedica contactul direct între cauciuc şi mediu. Se va trage pistonul până la

capătul seringii, creând astfel o forţă de aspiraţie. Acul este uşor şi încet avansat

prin ductul epididimal şi seringa este rotită la 180 de grade şi apoi retrasă

parţial, rămânând în epididim. Forţa de aspiraţie este parţial eliberată şi acul este

retras din epididim. În cazul unui rezultat nesatisfăcător, procedura se va repeta

în altă zonă a epididimului. După retragerea acului se va aplica o presiune

uşoară în zona puncţiei pentru efectuarea hemostazei.

Conţinutul seringii va fi transferat într-un tub conic steril care va fi

transportat în cel mai scurt timp posibil la laborator astfel încât embriologul să

verifice prezenţa spermatozoizilor. Dacă în proba prelevată nu se regăsesc

spermatozoizi, procedura se repetă prin efectuarea aspiraţiei în altă zonă la

nivelul epididimului.

La sfârşitul intervenţiei, pacientul este trezit şi personalul medical va

monitoriza recuperarea după procedura anestezică, prin observarea îndeplinirii

şi menţinerii unor parametri ai organismului la valori care să permită transferul

pacientului în siguranţă la rezervă. Toate măsurătorile făcute în postoperator sau

în reanimare (tensiune arterială, puls, saturaţie de oxigen, diureză) trebuie să fie

la valorile stabile.

După ce pacientul îşi revine din anestezie va discuta cu echipa urolog-

embriolog despre rezultatul intervenţiei şi recomandările postintervenţie.

F. Protocol medical pentru prelevarea de spermatozoizi prin aspiraţie

testiculară (TESA)

Scop şi domeniu de aplicare

Protocolul are drept scop standardizarea operaţiunii de prelevare a

spermatozoizilor prin aspiraţie testiculară (TESA). Această metodă se adresează

pacienţilor cu azoospermie (lipsa spermatozoizilor din ejaculat) de tip

obstructiv, congenitală sau dobândită.

Procedura poate fi efectuată fie înainte de începerea tratamentului FIV, ca

metodă de diagnostic, putând fi urmată de crioprezervarea spermatozoizilor

obţinuţi, fie chiar în ziua recoltării de ovocite, astfel încât dacă se regăsesc

spermatozoizi în lichidul aspirat, ovocitele pot fi ulterior fertilizate prin injecţie

intracitoplasmatică a spermatozoidului (ICSI).

Operaţiunea este efectuată de urolog, anestezist, embriolog, asistent medical,

respectiv medic anestezist şi asistent medical de anestezie, dacă se optează

pentru anestezie generală.

Protocol de lucru

Pacientul se va prezenta la clinică în ziua procedurii. Dacă se optează pentru

anestezie generală, în ziua procedurii se recomandă ca pacientul să urmeze o

dietă alimentară şi hidrică în vederea realizării anesteziei din timpul intervenţiei.

Personalul din cadrul clinicii va verifica ultimele detalii privind

consimţămintele completate, analizele preanestezice şi semnătura pacientului.

1. Anestezie locală

Dacă procedura se va desfăşura sub anestezie locală, se poate efectua în

condiţii de asepsie în zona cabinetului de consultaţie dedicată, în sala de mici

intervenţii sau în sala de operaţie. Pacientul se va schimba şi se va aşeza pe

masa de consultaţie în decubit dorsal. Asistentul medical pregăteşte

echipamentul, câmpurile, consumabile de unică folosinţă şi mănuşile necesare.

Se efectuează anestezie locală cu xilină 1%. Regiunea scrotală este curăţată cu

antiseptic şi apoi spălată corespunzător cu soluţie salină pentru a elimina

antisepticul rezidual.

Testiculul va fi fixat între policele şi indexul+ mediusul medicului. Un ac de

calibrul 17 - 21 G este inserat longitudinal în polul superior al testiculului,

evitând epididimul. La ac se va conecta o seringă de 20 ml, în care a fost

aspirată în prealabil o cantitate de 0,5 ml mediu de cultură. Se efectuează

mişcări de înainte şi înapoi ale acului, precum şi schimbări uşoare în orientarea

acului cu scopul îndepărtării parenchimului pentru a permite aspirarea

lichidului. Materialul aspirat se colectează într-un tub conic steril, care va fi

transportat în cel mai scurt timp posibil la laborator, astfel încât embriologul să

verifice prezenţa spermatozoizilor. Dacă este cazul, acul va fi retras şi

reintrodus într-o altă zonă a testiculului.

La sfârşitul intervenţiei se va aseptiza zona şi se va aplica un pansament

steril. Pacientul va discuta cu echipa urolog-embriolog despre rezultatul

procedurii şi recomandările postintervenţie.

2. Anestezie generală

Pacientul va fi condus în sala de aşteptare a blocului operator, după ce a fost

schimbat în prealabil în halat şi papuci de unică folosinţă şi îi va fi montată o

perfuzie prin abord venos pentru administrarea substanţelor anestezice şi a

substanţelor medicamentoase.

Un membru al echipei (de obicei asistent medical) va prelua pacientul din

sala de aşteptare şi îl va conduce în blocul operator. La intrarea în blocul

operator se va efectua procedura de siguranţă, prin care pacientul va furniza

datele de identificare (nume complet, data şi anul naşterii).

Pacientul se va aşeza pe masă în decubit dorsal şi se va realiza monitorizarea

constantelor fiziologice de către medicul anestezist şi asistentul medical

anestezist. Asistentul medical anestezist va administra medicamentele

anestezice prin canulă (branulă), la recomandarea medicului anestezist.

În condiţii de strictă sterilitate (echipament, câmpuri, consumabile de unică

folosinţă, măşti faciale, bonete, mănuşi) va fi pregătită masa de operaţie, cu

instrumentarul necesar pentru puncţia testiculară.

Testiculul va fi fixat între policele şi indexul+ mediusul medicului. Un ac de

calibrul 17 - 21 G este inserat longitudinal în polul superior al testiculului,

evitând epididimul. La ac se va conecta o seringă de 20 ml, în care a fost

aspirată în prealabil o cantitate de 0,5 ml mediu de cultură. Se efectuează

mişcări de înainte şi înapoi ale acului, precum şi schimbări uşoare în orientarea

acului cu scopul îndepărtării parenchimului pentru a permite aspirarea

lichidului. Materialul aspirat se colectează într-un tub conic steril, care va fi

transportat în cel mai scurt timp posibil la laborator, astfel încât embriologul să

verifice prezenţa spermatozoizilor. Dacă este cazul acul va fi retras şi reintrodus

într-o altă zonă a testiculului.

La sfârşitul intervenţiei, pacientul este trezit şi personalul medical va

monitoriza recuperarea după procedura anestezică, prin observarea îndeplinirii

şi menţinerii unor parametri ai organismului la valori care să permită transferul

pacientului în siguranţă la rezervă. Toate măsurătorile făcute în postoperator sau

în reanimare (tensiune arterială, puls, saturaţie de oxigen, diureză) trebuie să fie

la valorile stabile.

După ce pacientul îşi revine din anestezie va discuta cu echipa urolog-

embriolog despre rezultatul biopsiei şi recomandările postintervenţie.

G. Protocol medical pentru prelevarea de spermatozoizi prin extracţie

testiculară (TESE)

Scop şi domeniu de aplicare

Protocolul are drept scop standardizarea operaţiunii de prelevare a

spermatozoizilor prin extracţie testiculară (TESE). Această metodă se adresează

pacienţilor cu azoospermie (lipsa spermatozoizilor din ejaculat) de tip non-

obstructiv. Biopsia testiculară furnizează informaţii cu privire la procesul de

spermatogeneză (dacă acesta are loc sau nu sau dacă există spermatozoizi la

nivelul testiculelor). Procedura poate fi efectuată fie înainte de începerea

tratamentului FIV, ca metodă de diagnostic, putând fi urmată de crioprezervarea

materialului biopsiat, fie chiar în ziua recoltării de ovocite, astfel încât dacă se

regăsesc spermatozoizi în ţesutul obţinut în urma biopsiei, ovocitele pot fi

ulterior fertilizate prin injecţie intracitoplasmatică a spermatozoidului (ICSI).

Operaţiunea este efectuată de urolog, anestezist (în cazul în care puncţia se va

desfăşura sub anestezie), embriolog, asistent medical.

Protocol de lucru

În ziua procedurii se recomandă ca pacientul să urmeze o dietă alimentară şi

hidrică în vederea realizării anesteziei din timpul biopsiei testiculare. Personalul

din cadrul clinicii va verifica ultimele detalii privind consimţămintele

completate, analizele preanestezice şi semnătura pacientului.

Pacientul va fi condus în sala de aşteptare a blocului operator, după ce a fost

schimbat în prealabil în halat şi papuci de unică folosinţă şi îi va fi montată o

perfuzie prin abord venos pentru administrarea substanţelor anestezice şi a

substanţelor medicamentoase.

Un membru al echipei (de obicei asistent medical) va prelua pacientul din

sala de aşteptare şi îl va conduce în blocul operator. La intrarea în blocul

operator se va efectua procedura de siguranţă, prin care pacientul va furniza

datele de identificare (nume complet, data şi anul naşterii).

Pacientul se va aşeza pe masa de operaţie în decubit dorsal şi se va realiza

monitorizarea constantelor fiziologice de către medicul anestezist şi asistentul

medical anestezist. Asistentul medical de anestezie va administra

medicamentele anestezice prin canulă (branulă), la recomandarea medicului

anestezist. Procedura se poate efectua cu anestezie generală (de preferat) sau

locală (blocada cordonului spermatic).

În condiţii de strictă sterilitate (echipament, câmpuri, consumabile de unică

folosinţă, măşti faciale, bonete, mănuşi) va fi pregătită masa de operaţie, cu

instrumentarul necesar pentru biopsia de ţesut testicular, firele de sutură şi

mediul steril pentru depozitarea probei. Regiunea scrotală este curăţată cu

antiseptic şi apoi spălată corespunzător cu soluţie salină pentru a elimina

antisepticul rezidual. În cazul unei discrepanţe evidente în ceea ce priveşte

dimensiunile dintre cele două testicule, cel mai mare va fi biopsiat primul. În

cazul prezenţei varicocelului intervenţia se va efectua prima dată pe partea fără

varicocel. Se efectuează o incizie transversală (2 cm) la nivelul hemiscrotului şi

se secţionează planurile anatomice până la vaginala parietală (inclusiv).

Complexul epididimo-testicular va fi evidenţiat şi extras în plagă. Albugineea

testiculară va fi secţionată la ecuator şi, după caz, la cei doi poli, dacă este

necesar, şi va fi excizat un fragment de ţesut testicular. Ţesutul testicular va fi

excizat cu ajutorul unui foarfece, se va evita pe cât posibil utilizarea penselor

care ar zbrobi ţesutul testicular. Materialul biologic va fi transferat în

recipientele cu medii speciale (NU formol), fără ca acestea să fie atinse cu

instrumentarul chirurgical (no touch technique) Sutura albugineei va fi efectuată

cu fir resorbabil cât mai fin (4x0; 5x0; 6x0), iar hemostaza şi refacerea

planurilor anatomice vor fi efectuate cu fir resorbabil 1. Opţional, înainte de

închiderea planurilor scrotului, cavitatea vaginală poate fi umplută cu anestezic

local (hidrocel de xilină) pentru reducerea durerii postoperatorii. La nivelul

plăgii va fi aplicat un pansament steril.

Proba prelevată va fi colectată într-un recipient steril şi ulterior transportată în

cel mai scurt timp posibil la laborator, astfel încât embriologul să verifice

prezenţa spermatozoizilor.

La sfârşitul intervenţiei, pacientul este trezit şi personalul medical va

monitoriza recuperarea după procedura anestezică, prin observarea îndeplinirii

şi menţinerii unor parametri ai organismului la valori care să permită transferul

pacientului în siguranţă la rezervă. Toate măsurătorile făcute în postoperator sau

în reanimare (tensiune arterială, puls, saturaţie de oxigen, diureză) trebuie să fie

la valorile stabile. După ce pacientul îşi revine din anestezie va discuta cu

echipa urolog-embriolog despre rezultatul biopsiei şi recomandările

postintervenţie.

În cazul unui rezultat nesatisfăcător, procedura nu va fi repetată mai devreme

de 6 luni.

H. Protocol medical pentru prelevarea de spermatozoizi prin extracţie

testiculară asistată microscopic (microTESE)

Scop şi domeniu de aplicare

Protocolul are drept scop standardizarea operaţiunii de prelevare a

spermatozoizilor prin extracţie testiculară asistată microscopic (microTESE).

Această metodă se adresează pacienţilor cu azoospermie (lipsa spermatozoizilor

din ejaculat) de tip non-obstructiv şi eventual obstructiv. Biopsia testiculară

furnizează informaţii cu privire la procesul de spermatogeneză (dacă acesta are

loc sau nu sau dacă există spermatozoizi la nivelul testiculelor). Procedura poate

fi efectuată fie înainte de începerea tratamentului FIV, ca metodă de diagnostic,

putând fi urmată de crioprezervarea materialului biopsiat, fie chiar în ziua

recoltării de ovocite, astfel încât dacă se regăsesc spermatozoizi în ţesutul

obţinut în urma biopsiei, ovocitele pot fi ulterior fertilizate prin injecţie

intracitoplasmatică a spermatozoidului (ICSI).

Operaţiunea este efectuată de urolog, anestezist (în cazul în care puncţia se va

desfăşura sub anestezie), embriolog, asistent medical.

Protocol de lucru

În ziua procedurii se recomandă ca pacientul să urmeze o dietă alimentară şi

hidrică în vederea realizării anesteziei din timpul biopsiei testiculare. Personalul

din cadrul clinicii va verifica ultimele detalii privind consimţămintele

completate, analizele preanestezice şi semnătura pacientului.

Pacientul va fi condus în sala de aşteptare a blocului operator, după ce a fost

schimbat în prealabil în halat şi papuci de unică folosinţă şi îi va fi montată o

perfuzie prin abord venos pentru administrarea substanţelor anestezice şi a

substanţelor medicamentoase.

Un membru al echipei (de obicei asistent medical) va prelua pacientul din

sala de aşteptare şi îl va conduce în blocul operator. La intrarea în blocul

operator se va efectua procedura de siguranţă, prin care pacientul va furniza

datele de identificare (nume complet, data şi anul naşterii).

Pacientul se va aşeza pe masa de operaţie în decubit dorsal şi se va realiza

monitorizarea constantelor fiziologice de către medicul anestezist şi asistentul

medical anestezist. Asistentul medical de anestezie va administra

medicamentele anestezice prin canulă (branulă), la recomandarea medicului

anestezist. Procedura se poate efectua cu anestezie generală sau rahianestezie.

În condiţii de strictă sterilitate (echipament, câmpuri, consumabile de unică

folosinţă, măşti faciale, bonete, mănuşi) va fi pregătită masa de operaţie, cu

instrumentarul necesar pentru biopsia de ţesut testicular, firele de sutură şi

mediul steril pentru depozitarea probei. Regiunea scrotală este curăţată cu

antiseptic şi apoi spălată corespunzător cu soluţie salină pentru a elimina

antisepticul rezidual. În cazul unei discrepanţe evidente în ceea ce priveşte

dimensiunile dintre cele două testicule, cel mai mare va fi biopsiat primul. În

cazul prezenţei varicocelului intervenţia se va efectua prima dată pe partea fără

varicocel. Se efectuează o incizie transversală (2 cm) la nivelul hemiscrotului şi

se secţionează planurile anatomice până la vaginala parietală (inclusiv).

Complexul epididimo-testicular va fi evidenţiat şi extras în plagă. Albugineea

testiculară va fi secţionată la ecuator. Recoltarea se va face din multiple zone

localizate cu ajutorul microscopului operator (5x-25x), cu pense de

microdisecţie (tubi seminiferi cu aspect funcţional). Materialul biologic va fi

transferat în recipientele cu medii speciale (NU formol), fără ca acestea să fie

atinse cu instrumentarul chirurgical (no touch technique). Sutura albugineei va

fi efectuată cu fir resorbabil fin (4x0, 5x0, 6x0), iar hemostaza şi refacerea

planurilor anatomice vor fi efectuate cu fir resorbabil fin (3x0, 4x0). Sutura

tegumentului se va face cu fir nonresorbabil fin (3x0, 4x0). Opţional, înainte de

închiderea planurilor scrotului, cavitatea vaginală poate fi umplută cu anestezic

local (hidrocel de xilină) pentru reducerea durerii postoperatorii. La nivelul

plăgii va fi aplicat un pansament steril, suspensie scrotală şi gheaţă local.

Proba prelevată va fi colectată într-un recipient steril şi ulterior transportată în

cel mai scurt timp posibil la laborator, astfel încât embriologul să verifice

prezenţa spermatozoizilor.

La sfârşitul intervenţiei, pacientul este trezit şi personalul medical va

monitoriza recuperarea după procedura anestezică, prin observarea îndeplinirii

şi menţinerii unor parametri ai organismului la valori care să permită transferul

pacientului în siguranţă la rezervă. Toate măsurătorile făcute în postoperator sau

în reanimare (tensiune arterială, puls, saturaţie de oxigen, diureză) trebuie să fie

la valorile stabile. După ce pacientul îşi revine din anestezie va discuta cu

echipa urolog-embriolog despre rezultatul biopsiei şi recomandările

postintervenţie.

În cazul unui rezultat nesatisfăcător, procedura nu va fi repetată mai devreme

de 6 luni.

I. Protocol medical pentru prelevare laparoscopică de ţesut ovarian

Scop şi domeniu de aplicare

Protocolul are drept scop standardizarea operaţiunii de prelevare

laparoscopică de ţesut ovarian. Această metodă se adresează atât pacientelor ale

căror ovare nu sunt accesibile transvaginal sau transabdominal, cât şi

pacientelor care au indicaţie medicală pentru stocarea ţesutului ovarian prin

crioprezervare (de exemplu, oncofertilitate, mai ales în cazul pacientelor cu

vârsta sub 18 ani). Operaţiunea este efectuată de către o echipă compusă din

medic ginecolog, medic anestezist (în cazul în care puncţia se va desfăşura sub

anestezie), embriolog şi asistent medical.

Protocol de lucru

În ziua procedurii se recomandă ca pacienta să urmeze o dietă alimentară şi

hidrică în vederea realizării anesteziei din timpul puncţiei pentru prelevarea de

ovocite. Personalul din cadrul clinicii va verifica ultimele detalii privind

consimţămintele informate completate şi semnate de către paciente şi analizele

preanestezice. În cazul în care pacienta este minoră, consimţămintele vor fi

semnate de către părinţi/tutore.

Antemergător intervenţiei vor fi pregătite de către echipa de laborator

eprubetele cu lichid de transport al probei din sala de operaţii până în laborator,

precum şi fişa de transport în cazul în care proba de ţesut ovarian va fi ulterior

stocată în alt centru decât cel în care a fost prelevată.

Pacienta va fi condusă în sala de aşteptare a blocului operator, după ce a fost

schimbată în prealabil în halat şi papuci de unică folosinţă şi îi va fi montată o

perfuzie prin abord venos pentru administrarea substanţelor anestezice şi a

substanţelor medicamentoase.

Un membru al echipei (de obicei asistent medical) va prelua pacienta din sala

de aşteptare şi o va conduce în blocul operator. La intrarea în blocul operator se

va efectua procedura de siguranţă, prin care pacienta va furniza datele de

identificare (nume complet, data şi anul naşterii).

Pacienta se va aşeza pe masa de operaţie în decubit dorsal şi se va realiza

monitorizarea constantelor fiziologice de către medicul anestezist şi asistentul

medical anestezist. Asistentul medical anestezist va administra medicamentele

anestezice prin canulă (branulă), la recomandarea medicului anestezist.

În condiţii de strictă sterilitate (echipament, câmpuri, consumabile de unică

folosinţă, măşti faciale, bonete, mănuşi) va fi pregătită masa de operaţie, cu

instrumentarul necesar şi tuburile de unică folosinţă pentru prelevarea probei de

ţesut, şi laparoscopul.

Se efectuează antiseptizarea regiunii abdominale, se montează câmpurile

sterile şi se injectează dioxid de carbon până la 13 - 14 mm Hg, la nivelul

abdomenului, pentru a produce distensia cavităţii abdominale şi îndepărtarea

intestinelor, astfel încât să fie creat spaţiu de lucru. Se efectuează o incizie, la

aproximativ 1 cm periombilical, unde se plasează trocarul de 10 mm, prin care

va fi introdusă o cameră video.

În zona suprapubiană se efectuează 2 - 3 incizii şi vor fi plasate trocarele de 5

mm, prin care va fi introdus instrumentarul necesar intervenţiei (pensa Manhes

şi foarfece). Laparoscopul va transmite imagini din cavitatea abdominală pe

monitorul din sala de operaţie, astfel încât va fi verificat statusul celioscopic

(descriere ovare, uter, fund de sac Douglas, repliu vezico-uterin, spaţii

parietocolice şi perihepatic).

Asistentul medical va pune la dispoziţia medicului recipientele pregătite

anterior pentru transportul probei de ţesut. Medicul realizează prehensiunea

ovarului şi secţionează un fragment ovarian de 1,5x1 cm, cu manipulare minimă

sau ideal deloc. Imediat după extragerea fragmentului, proba de ţesut este

suspendată în lichidul de transport fără a atinge cu pensa sau cu proba marginile

eprubetei de transport. Etichetarea recipientului se realizează înainte de

intervenţie, notând zona de pe care se face recoltarea (stânga sau dreapta). În

cazul pacientelor prepubere, prelevarea se efectuează doar unilateral.

După predarea fragmentului/fragmentelor se asigură hemostaza cu pensa

bipolară. Se spală fundul de sac Douglas, se aspiră lichidul, se retrag

instrumentele şi se execută sutura pielii. În zona inciziilor va fi plasat

pansament steril.

La sfârşitul intervenţiei, pacienta este trezită şi personalul medical va

monitoriza recuperarea după procedura anestezică, prin observarea îndeplinirii

şi menţinerii unor parametri ai organismului la valori care să permită transferul

pacientului în siguranţă la rezervă. Toate măsurătorile făcute în postoperator sau

în reanimare (tensiune arterială, puls, saturaţie de oxigen, diureză) trebuie să fie

în parametrii fiziologici.

După ce pacienta îşi revine din anestezie va discuta cu echipa ginecolog-

embriolog despre rezultatul prelevării de ţesut şi recomandările postintervenţie.

---------------