TECNICAS 7

7/25/2019 TECNICAS 7

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Tcnicas quirrgicas 2do examen- 1

ANATOMIA DE TORAX

Ahora vamos a hacer procedimientos regin por regin. Comenzaremos por trax, en este el

procedimiento ms importante para pregrado, cirujano general, patlogo, etc es el drenaje

torcico, es ms importante que una toracotoma o una esternotomia. El que sabe hacer un

drenaje torcico salva vidas. No saber hacerlo tiene muchos riesgos, un riesgo muy elevado. Es

un procedimiento que debe hacerse in situ, donde estn.

Ac podemos ver los pulmones en una vista

anterior: el derecho con 3 lbulos y 2 cisuras y

el izquierdo con 2 lbulos y una cisura, el

pulmn esta envuelto por una membrana

denominada pleura que en todas las vistassiempre supera al parnquima. Como ustedes

ven en el numero 2 hay espacios, el espacio

pleural que esta lleno de lquido pleural. Hay

diferencia en longitud del parnquima con

respecto a la pleura a favor de la pleura.

Esta es una vista posterior, lo mismo la pleura

es mas grande que el parenquima pulmonar

vista lateral, pleura sigue siendo mas grande.

Y ah se nos muestra 3 lineas que sonimportantes para hacer drenaje toraxico:

axilar anterior que coincide con borde anterior

de axila, una posterior que coincide con borde

posterior de axila y lnea axilar media que

coincide con el vrtice de la axila(9) esta con

rojo porque sobre esa lnea vamos a trabajar

el drenaje toraxico.

Este es del lado izquierdo, todo igual


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Un detalle interesante, sobre todo en el varn el pezn coincide con el 5to espacio intercostal.

En un varn es fcil determinar este espacio porque circunda con el pezn, en una mujer es

difcil por el tejido mamario. A veces coincide cuando no tienen mucho tejido mamario pero si

tienen pueden equivocarse espacio en 5to 6to o 7mo provocando lesin de ..

Esta es la pared torcica con las costillas(verdaderas, flotantes y falsas), esternn y las 2

clavculas. Protegen cavidad torcica y parte de la

cavidad abdominal. No olvidarse que trabajar con

pared torcica es trabajar con cav torcica y

cavidad abdominal.

Aqu estn las funciones que las conocen

Aqu estn algunos msculos importantes ac la

respiracin y a nosotros nos interesa sobre todo

el diafragma que nos separa abdomen de cavidad

torcica.

Todo esto es un repaso, lo conocen bien.

Ac esta justo el diafragma con su nervio frnico,

con los diversos orificios que permiten la entrada

y salida o conexin de cav torcica y abdominal,

para la aorta, esfago, vci y otros elementos

como conducto torcico, arteria mamaria

interna y otros.

Pregunta, elementos que atraviesano conectan cavidad toracica con cav abdominal.

Esta lamina es fundamental para quienes van a

hacer drenaje torcico, ustedes, esta tiene

aplicacin quirrgica para drenaje torcico.

Observe este detalle, tenemos una costilla suprior

una inferior el espacio intercostal ocupado por

estos 3 msculos intercostales, el detalle es el

siguiente: en el borde inferior de la costilla hay un

canal que permite el pasaje del paquete

vasculonervioso intercostal lo que deben recordar

es que esta en el borde inferior, no en el borde

superior por ende cualquier procedimiento

quirrgico que hagan llmese drenaje torcico,


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toracotoma(cortar costillas) siempre hacerlo por el borde superior respetando y no daando

ese paquete vasculonervioso. No olvidar esto. Usualmente hacemos desde la mitad de la costilla

para arriba

TOPOGRAFIA PULMONAR- VISTA ANTERIORY POSTERIOR

LO que ya hemos visto, sabemos el lbulo

superior medio e inferior.

Aqu est el pice pulmonar que en parte

esta en cuello, no se olviden.

Igual la pleura vista anterior, miren la

posicin interesante la arteria mamaria,

vasos mamarios en la parte media, el

pericardio, las cisuras y los lbulos

Este es el pulmn derecho 3 lobulos, 2 cisuras. Este es el izuierdo, 2 lobulos, 1 cisura.


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Insisto, el curso tiene la obligacin de ensearles ms que todo la tcnica. La tcnica de drenaje

torcico es pregunta de examen tienen que aprenderlo, tambin el manejo del tubo de drenaje

toraxico. Lo que nadie les va a ensear es la tcnica.

Trauma torcico

Ah tienen algunos datos epidemiolgicos,

etologa, la clasificacin de traumas torcicos.

Los cerrados a veces no les damos la

importancia pero pueden dar una catstrofe y

pueden causar la muerte tan igual que uno

abierto.

En los pacientes geritricos hay mortalidad alta

concomitante por que el trax es rgido no se

adapta a traumas fuertes. En nios tiene mucha

flexibilidad que puede cohibir el dao de estostraumas, siempre pensar en lesin abdominal.

Tenemos lesiones torcicas, una lista que

ponen en peligro la vida del paciente.

Lo primero es el compromiso de la va area

que es altamente letal, es lo primero que

hay que manejar y solucionar, una

obstruccin de la va area tiene que ser

solucionado inmediatamente. Despustenemos problemas respiratorios como

neumotrax a tensin, abierto, trax

inestable. Y problemas en circulacin, el

taponamiento cardiaco es la segunda parte.

REVISION SECUNDARIA

Debemos diagnosticar las lesiones torcicas

desde un neumotrax simple,, lesiones

cardiacas cerradas, lesiones de grandes vasos,

ruptura esofgica con su complicacin msletal que es la mediastinitis.

Otras lesiones que pueden ser manejados con

ms paciencia, hasta de 24 hasta 72 horas

despus.


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NEUMOTORAX

Cual es de extrema urgencia? Elneumotrax a tensin sea traumtico o

espontaneo. EXTREMA URGENCIA. No les

da tiempo ni de tomar una radiografa,

inmediatamente si lo diagnosticamos

debemos establecer el tratamiento. La

segunda imagen es un neumotrax a

tensin: desviacin del mediastino , vean la

trquea debera estar al centro en esta

imagen esta muy desviada. Si no

solucionan esto ya, el paciente fallece en 3a 5 minutos. Se puede diagnosticar

clnicamente.

El neumotrax simple no es extrema urgencia. Hay neumotrax abierto y tambin hay cerrado

aunque se puede confundir con neumotrax espontaneo pero sin antecedente de trauma.

Diagnostico clnico, el definitivo es con rx

de trax, el tratamiento inmediato,

toracocentesis evacuadora. 2- 3 agujas

gruesas con eso lo pueden mandar a rayos

x. que hay en neumotorax? Ausencia o

disminucin de murmullo vesicular y a la

percusin hipersonoridad.

En el hemitrax hay disminucin de

murmullo vesicular y matidez.


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Aca tienen algo para tener de referencia.

No todos los neumotrax son tratados con

drenaje torcico ac pueden ver un

neumotrax primario, si es menos de 2 cm

de la lnea puede irse de alta, si es ms de

2 cm desde el borde torcico y sobre todosi hay mucha disnea y dificultad

respiratoria requiere drenaje todo en

funcin a la clnica , si paciente esta bien

clnicamente incluso con mas de 2 cm lo

observas puede irse de alta, si es un

neumotorax a tensin con mucha disnea

drenaje de torax desde antes incluso.

Miren ah est el neumotrax producto de un

trauma toraico abierto o cerrado, no

necesariamente

En el abierto hay el defecto de una solucin de

continuidad en la pared torcica y que permite el

paso de aire dentro de cavidad pleural. Ac

pueden ver: Hay hipertensin? Hay tensin?

Miren la trquea no est desviada, este es el

muon pulmonar y hay un neumotrax grandecasi de un 70%. Necesita un drenaje para

reexpandir el pulmn, pero seguramente el

paciente tiene alguna dificultad respiratoria pero

no es tan urgente como el a tensin.

Ac pueden ver la fisiopatologa, como una

cavidad pleural que casi no existe se vuelve

grande debido a la entrada de aire desde el

exterior pero tmb hay casos que hay entrada deaire desde el interior del rbol bronquial como

en los espontneos por ruptura de bulas,

acumulo de arena etc.

Ac estn viendo una desviacin de la trquea y

del mediastino hacia este lado(izquierda) y ac

para este lado(derecho) XD.


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Aveces cuando hacen internado no hacen estos

procedimientos. Lo pimero que tenemos que hacer

es tapar obliterar ese orificio de salida, no totalente

pero por lo menos tapar 3 de sus bordes. Si pacienteesta muy mal(mucha cianosis y dificultad

respiratoria) hay no nos conviene taparlo. Hay que

tratar la acidosis previamente.

En neumotorax a tension ya saben lo que hay

hipotension, disminucion del murmullo vesicular,

desviacion traqueal, injurjitacion yugular

taquipnea,exiacion psicomotora, es un cuadroaparatoso, complejo, no hay mucho que pensar el dx

es cilinico debe hacerse primero, no hay que ver una

placa de torax, no es obligatorio.

Sin una placa de torax y con la clinica etsan en la

capacidad de poner las agujas , pero hacer la

percusion, auscultar para saber en que lado se esta

produciendo el neumotorax. Colocar inmediatamente

cateter de calibre 14-16 en el segundo EIC linea media

clavicular y luego cuando paciente mejore su estado

colocar el drenaje toraxico.

Hay esta el neumotorax a tension, lo que habria que

hacer, es establecer en que lado esta la lesion, en este

caso es en el lado derecho esto se hace con la

asuctultacion y la percusion.

Hay esta miren, segundo EIC linea clavicular

media, miren como esta el paciente cianotico

con exitacion psicomotora, temeroso,exitable, sudoroso,. Una sonda tambien

pueden colocar. Y la mejora es inmediata.


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Otro problema es el torax inestable: hay fractras de

2 o mas costillas en 2 o mas puntos de cada una de

ellas. Esta hablando de mas de 2(3, 4, 5).

Fracturas multiples. Crea un torax inestableporque? Sus movimientos son a la invera de los

movimientos que tenemos, cuando inspiramos

normalemnte nuetro torax se incha , en ellos es al

reves, es una respiracion paradojica: en inspiracion

el torax se deprime y cuando expira el torax se

agranda.

Eso requiere un manejo quirrgico.

Aca ven un ejemplo de fracturas de costillas

continuas. Pero esto mismo debe producirse en

estas mismas costillas en la otra parte.

Hay grados de trax inestable. El paciente

cuando inspira siente que est expirando ycuando expira siente que esta inspirando.

El dx es clnico.: la disnea, el dolor toraxico,.

El dx clnico de fx costal se puede hacer en

compresin, se siente un crujido, hay que hacerlo con

cuidado, puede daarse mas y es muy doloroso


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Esto es pregunta de examen: clasificacin de

neumotorax.tenemos 4 grados: el grado 4 es el

neumotorax a tensin es la extrema urgencia.

Mejor lo vemos en una figura:

Hay tenemos la lnea clavicular media, en funcin

a esta est la clasificacin,

Grado 1: por fuera de la lnea pegada al borde

costal.

Grado 2 borde est cerca de la lnea clavicular.

Grado 3 colapso pulmonar total pero sin tensin

Grado 4 en el que hay hipertensin, desviacin

traqueal, desplazamiento del mediastino.

ENFISEMA SUBCUTANEO

GENERALIZADO

Es un signo que acompaa muchas veces aagresiones traumticas costales con neumotrax..

Un enfisema generalizado, incluyendo las bolsas

escotrales


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Colapso, no hay desviacin traqueal. Aca si, miren la trquea

HEMOTORAXLo mismo, excepto que en vez de aire lo que

se va a acumular es sangre. La clnica es la

misma, la diferencia est en la matidez, aqu

hay hipersonoridad. El dx tmb puede ser rx de

trax.


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En el esquema pueden ver acumulo de sangre a nivel

de la cavidad pleural.

Miren la imagen totalmente diferente de un

neumotrax, desde esta lnea , en el hemotorax hay

una lnea horizontal y en el neumotrax predomina lovertical.

La imagen es radiopaca, en el neumotrax es

radiolcida.

La fisiopatologa es muy parecida solo que en aqu hay

una lesin probablemente vascular, arterial o venosa.

ac tenemos un

probablemente tmb con hipertension ,

venas yugulares distendidas..el tx es: ..

La clasificacin igual: el grado 4 el mas extremo con

hipertensin. Hablamos del segundo y cuarto arco

costal.


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Aca podemos ver los diversos grados de hemotorax.

Un hemotorax mnimo algunos dicen que no y otros

que si debe ser drenado pues puede producir una

fibrosis y atrapamiento del pulmn, muchos

prefieren drenarlo.

Aca podemos ver hemotorax de grado 2 y 3

Hemotorax izquierdo, miren la traquea y ni

siquiera esta totalmente ocupada la

cavidad pero la trquea es determinante yes notorio el desplazamiento del

mediastino.

Un derrame pleural mucho peor que el

anterior pero sin embargo no hay

hipertensin(siempre miren la traquea)

Igual, hemotorax bilateral no hay mucho 350 igual aca pero bilateral.


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El tratamiento: el drenaje de GRAN CALIBRE., aca si a

diferencia del neumotrax que podamos drenar con

agua 16 y 14 en el hemotorax no, porque se obstruye con

esas agujas. La primera regla en hemotorax el drenaje

debe ser con tubos de drenaje toraxico o sondas rectales

apartir de 30 a 32. Porque drenamos la sangre?

Complicaciones: hemotorax coagulado, se fibrosa y

produce fibrotorax y este finalmente puede producir una

disminucin de capacidad de expansin pulmonar y una funcin pulmonar restrictiva que puede

requerir una intervencin quirrgica solo para liberar a pulmn de esas fibrosis cicatrices que se

han forado y lo adhieren a la pared torcica, puede llegar a ese extremo.

Pregunta de examen: evaluacin de gravedad de la

lesin.

Felizmente ms del 90% de hemotorax, neumotrax se

tratan con drenaje torcico. Es la piedra angular del

manejo de un trauma torcico. Un 5 % o 3% van a tener

complicaciones de grande vasos que necesitaran

toracotoma y el otro 5% van a estar en este manejo:

le colocamos el tubo de drenaje y si vemos si

hay ms de 5 cc(cuanto tiene en el frasco de

drenaje torcico cunto?? De capacidad?

por lo menos en la posta tener 4 frascos, cada frasco tiene 1000 cc, pero el frasco de

drenaje toraxico que viene preparado con aguacon 300 de agua, tiene 2 tubos uno

debe estar hundido 1 cm en trampa de agua y el otro al aire, el que esta en la trampadebe estar conectado al paciente; estos frascos tienen capacidad de 700)

1 er caso: Digamos recolecto un frasco y luego otro medio frasco ya serian mil, debito horario, a

la hora de ponerle el segundo frasco aumenta esto, esta sangrando y tiene que hacerse una

toracotoma,

2do caso: 2 frascos y un poquito msponerle suero y mandarlo a que se haga toracotoma,

no se hace toracotoma en la posta.

El 90% pero se maneja con drenaje toraxico, pero en el 10% es esto. Debemos ponerle 2 vas.

Herida de bala

Hemotorax, en parte posterior del pulmn.


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Ambos Igual, derrame pleural derecho,

derrame pericrdico.

Esto es del hospital Lorena. esta es su

placa, con hemototrax no muy grande

pero paciente tenia clnica.

Esta es la forma de manejo del tubo como acodar, no puede haber fugas siempre debe estar

camplado,


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Miren cuando manipulen este tubo

siempre debe estar camplado, siempre

debe haber un clamp.

Este es el famoso tubo de drenaje toraxico , otro detalle

siempre debe estar casi recto. Como ven el paciente con

su drenaje toraxico ya esta tranquilo. Posiblemente siga

habiendo dolor pero la dificultad respiratorio.

Un quielotorax que es difcil de diferenciar.

Entonces procedimientos quirrgicos de trax, una es la

toracocentesis.


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TORACOCENTESIS

QUE ES? Cogemos una jeringa pinchamos

aspiramos, eso es toracocentesis. Una

aguja lo ms gruesa posible siempre por el

borde superior de las costillas, y tener

siempre cuido de hacerlo a la altura del

pezn en el varn no bajar mucho

podemos provocar daos.

Los que hacen toracocentesis son los de medicina interna , los internos, los neumlogos, y losque hacemos drenaje torcico somos los cirujanos.

Hay esta el concepto. Miren se puede

extraer aire, liquido, secrecin o fluido

que haya, hasta serosos con fines dx o

teraputicos. En la imagen esta claro.

Tampoco es as nomas, tenemos que

saber lo que es un exudado de lo que es

un trasudado. En que casos hay tienen la

diferencia clnica , laboratorial, en

enfermedades infecciosas van

acompaados de exudados. Ver la

cantidad de examen, esto es pregunta

de todos los das en medicina

internaleucocitos, glucosa

Cuando hacerlo?


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En pacientes con ventilacin mecnica a presin positiva se les puede hacer a pesar del riesgo

de pinchar se le puede hacer con ecografa,

tambin los con derrames tabicados.

Un quilotorax, una toracocentesis para

tratamiento.

Aqu el drenaje torcico..

Aca los materiales, todos estriles..

Lo de las costillas ya saben, por el borde superior. Un detalleimportante no hacer toracocentesis por debajo de la novena

costilla para evitar

lesionar diafragma el

hgado en derecho, el

colon y bazo en lado

izquierdo.

Extraccin de aire el 2

3ero EIC. Por fuera de apfisis espinosas vertebrales.

No extraer todo el lquido de golpe sino provocamosreaccin vagal


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DRENAJE TORAXICO

Har la parte de tcnica y manejo de dren lo

hacemos la siguiente.

El procedimiento de eleccin y gold estndar en

trax es el drenaje torcico,

Todos los elementos pueden ser extrados.

Indicaciones: esto es pregunta de examen.

Neumotrax a tensin postraumtico,

postquirrgico, iatrognico. Neumotrax

por ventilacin mecnica , neumotrax

espontaneo con ms de 20% de

compromiso pulmonar en clnica

Si tienes que hacer una toracotoma urgente

probablemente un pc shockado no le hars undrenaje probablemente tendrs que referir para

que le hagan toracotoma

Donde hacerlo? En la lnea axilar media

cuarto o quinto espacio intercostal. Una gua

bastante buena es la tetilla


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Hay esta, es lo mismo, paciente sentado o echado

Yo creo que por consideracin al paciente, echado

seria bueno

Vamos a hacer el corte en el cuerpo de la costilla no

en el borde superior

Se entra inclusive hasta el espacio pleural, si

duele.

En este caso el corte no est adecuadamente

realizado,

Esta imagen si es, muy abajo se hizo el corte por

ah metemos la pinza y con un golpe fuerte, hay

que ser un poquito torpes en esta interrupcin, en esta ruptura de la pleura.

Esto duele.

Dirigir pinza a hombro contralateral.


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En el segundo dibujo ya est roto, hay que abrir un

poco la pinza, es un dolor soportable.

Miren ah esta, se esta metiendo ya con el dedo

Se esta fijando el tubo a la piel

Hay esta el tubo fijado correctamente y hay que

percatarse de que este seguro al ultimo calcular

tamao y poner pinzas que nos indique cuantos

grupos, todos los huequitos de la fenestracion deben

estar en cav pleural no en la pared.

En un tamizan, el tubo hundido al agua y el

segundo tubo en el vacio. Es la famosa trampa de

agua.

Todo debe estar amarrado fijado hasta con

esparadrapo.

QUE FINALIDAD TIENE PONER EL TUBO

INTRODUCIDO EN EL AGUA? Es cuestin de

presiones, cuando sale del torax se empuja el aire,

la presin del trax supera a la del aguay eso se

llena es la famosa trampa de agua.


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COMPLICACIONES.

Que pasa si colocamos por debajo del sexto eit,

podemos romper el diafragma, el hgado, el colon,

el bazo, el estomago

Y si colocamos en el 5 to 4to eic no vamosa correr

estos riesgos

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