Seorang Pasien Usia Lanjut Dengan TB Paru Kasus Lalai (Putus Obat)

Teuku Syahrul Rizanur

Pembimbing :

Dr. Maimunah, Sp. P

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT PARUFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

BPK RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN2010

Sejarah TB

PREVALENSIPREVALENSI

Faktor Resiko :

Risk for Recent Infection

• Contact with active TB case• Occupational risk – e.g.

healthcare worker• Crowded conditions – e.g.

jails, institutional residences• Recent stay in a healthcare

facility

Risk of Progression to Active TB

• HIV infection• Abnormal CXR suggestive of prior TB

(with inadequate treatment)• Children (less than 5 years of age)• Underlying medical conditions

– Immunosuppressive therapy

– Malnutrition

– Diabetes, renal failure, and other conditions

– Tobacco use, injection drug use (?)

PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI

Presentasi Klasik :• Onset tiba-tiba dan perburukan kronis• Chest symptoms

Batuk (biasanya produktif)HemoptysisNyeri dada (biasanya pleuritic)

•Nonspecific constitutional symptoms (lebih banyak pada anak-anak dan HIV)• Extrapulmonary symptoms (jika ada)

Nonspecific Systemic Symptoms :• Demam pada 65-80% kasus• Menggigil dan keringat malam• Fatigue/malaise• Anorexia/penurunan berat badan drastis •10-20% kasus TB cases tidak mempunyai symptoms pada waktu diagnosis

Presentasi Klasik :• Onset tiba-tiba dan perburukan kronis• Chest symptoms

Batuk (biasanya produktif)HemoptysisNyeri dada (biasanya pleuritic)

•Nonspecific constitutional symptoms (lebih banyak pada anak-anak dan HIV)• Extrapulmonary symptoms (jika ada)

Nonspecific Systemic Symptoms :• Demam pada 65-80% kasus• Menggigil dan keringat malam• Fatigue/malaise• Anorexia/penurunan berat badan drastis •10-20% kasus TB cases tidak mempunyai symptoms pada waktu diagnosis

Mase SR, Int J tuberc Lung Dis 2007;11(5): 485-95

Average yield of single early morning specimen: 86.4%Average yield of single spot specimen: 73.9%

Specimen Number

Incremental Yield of smear specimens

(of all smear-positive)

Incremental Sensitivity of smear specimens

(compared with culture)

1 85.8% 53.8%

2 11.9% 11.1%

3 2.4% 3.1%

Total 100% 68.0%

Performance of Sputum Microscopy

Ziehl-Neelsen (ZN) Stain

Auramine - rhodamine Stain

Klasifikasi Pasien & Medikamentosa

Klasifikasi Pasien & Medikamentosaa. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:

1) Tuberkulosis paru2) Tuberkulosis ekstra paru

b.Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis1)Tuberculosis Paru BTA +2)Tuberculosis Paru BTA –

c. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit.1)TB paru BTA negatif foto toraks positif2)TB ekstra-paru

d. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya1)Kasus baru2)Kasus kambuh3)Kasus setelah putus berobat (default)4)Kasus setelah gagal (Failure)5)Kasus pindahan (Transfer In)6)Kasus lain

Status Pasien

IDENTITAS PRIBADI

Nama : Tn.URJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 59 tahunAlamat : Panga, Aceh JayaStatus : KawinSuku : AcehAgama : IslamPekerjaan : SwastaTanggal Masuk : 27 Maret 2010Tanggal Pemeriksaan : 03 April 2010

Anamnesa

15 hari SMRS• KU : Batuk

berdarah• Sesak nafas• Keringat malam• Nafsu makan

turun

15 hari SMRS• KU : Batuk

berdarah• Sesak nafas• Keringat malam• Nafsu makan

turun

1 Hari SMRSBatuk berdarahSesak NafasDemam

1 Hari SMRSBatuk berdarahSesak NafasDemam

IGDIGDRUANG RAWAT

PARURUANG RAWAT

PARU

Status Pasien

Status PresentKeadaan umum : LemahKesadaran : Compos Mentis

Vital Sign Tek. Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit reguler

RR : 24 x/menit

Temperatur : 36,9 0

SpO2 : 95%

PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala-Mata : Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)-Telinga : Secret (-), Perdarahan (-)-Hidung : Secret (-), NCH (-)-Mulut : Sianosis (-), Lidah beslag (-)

2. LeherPeningkatan TVJ (-), Pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK

3. Thorax Depan

• Inspeksi : Simetris (+), retraksi (+) kearah yang sakit (kanan).• Palpasi :

Stem fremitusParu kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Meningkat Normal

Lap. Paru tengah Meningkat Normal

Lap. Paru bawah Meningkat Normal

PEMERIKSAAN FISIK

• Perkusi :

• Auskultasi :

Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Redup Sonor

Lap. Paru tengah Redup Sonor

Lap. Paru bawah Redup Sonor

Suara PokokParu kanan Paru kiri

Lap. Paru atasVesikuler melemah

Vesikuler

Lap.Paru tengahVesikuler melemah

Vesikuler

Lap. Paru bawahVesikuler melemah

Vesikuler

PEMERIKSAAN FISIK

• Auskultasi :

4. Thorax Belakang

• Inspeksi : Simetris (+), retraksi (+) kearah yang sakit (kanan).

Suara tambahanParu kanan Paru kiri

Lap. Paru atasRh(-) basah , Wh(-) Rh(-) basah, Wh(-)

Lap. Paru tengahRh(-) basah, Wh(-) Rh(-) basah, Wh(-)

Lap. Paru bawahRh(-) basah, Wh(-) Rh(-) basah, Wh(-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Palpasi :

• Perkusi :

Stem fremitusParu kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Meningkat Normal

Lap. Paru tengah Meningkat Normal

Lap. Paru bawah Meningkat Normal

Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Redup Sonor

Lap. Paru tengahRedup Sonor

Lap. Paru bawahRedup Sonor

PEMERIKSAAN FISIK

• Auskultasi :

Suara tambahanParu kanan Paru kiri

Lap. Paru atasRh(- basah , Wh(-) Rh(-) basah, Wh(-)

Lap. Paru tengahRh(-) basah, Wh(-) Rh(-) basah, Wh(-)

Lap. Paru bawahRh(-) basah, Wh(-) Rh(-) basah, Wh(-)

Suara pokok Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Vesikuler melemah Vesikuler

Lap.Paru tengah Vesikuler melemah Vesikuler

Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler

PEMERIKSAAN FISIK

5. JantungInspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : batas-batas jantung:

Atas : ICS IIKiri : 2 cm ke arah medial garis linea midklavikula sinistraKanan : Linea parasternalis dextra

Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising(-)

6. AbdomenInspeksi : Simetris, distensi (-)Palpasi : Nyeri tekan (+), Hepar dan Lien tidak terabaPerkusi : Tympani (+)Auskultasi : Peristaltik (+), kesan meningkat

7. Ektrimitas : Tidak ditemukan kelainan.

PEMERIKSAAN PENUNJANGRadiologi : Foto Thorax AP (27 Maret 2010)

•Inspirasi : maksimal.•Tulang-tulang : intak, tidak ada fraktur.

- Sela iga : melebar pada paru kanan dan kiri- Klavikula : tertarik kekanan - Tulang belakang : kesan scoliosis

•Trakea : tertarik ke kanan.•Jantung : apex dan pinggang jantung menghilang, tertarik ke kanan.•Diafragma : kesan normal.•Sinus Costophrenicus : kiri(tajam), kanan(sulit dinilai).•Hilus : hilus kiri (normal), hilus kanan (sulit dinilai).•Paru : tampak perselubungan di paru kanan dan adanya fibroretraktif di paru kanan, fibrocalcifikasi di paru kiri.

Kesan: Suspect TB paru dengan destroyed dan schwarte paru kanan.

Pemeriksaan LaboratoriumJenis pemeriksaan 27 Maret 2010 29 Maret 2010

Haemoglobine 10,7 gr/dl 10,3 gr/dl

Leucosit 17,1 x 103/µl 11,6 x 103/µl

Trombosit 591 x 103/µl 767 x 103/µl

Hitung jenis 0/1/3/78/9/9

LED 102 mm/jam

Hematokrit 33% 32%

Billirubin Total 1,2 mg/dl

Billirubin Direct 0,30 mg/dl

SGOT 25 U/l

SGPT 24 U/l

Ureum darah

Creatinin Darah

Cholesterol Total 122 mg/dl

Glukosa Darah Random 117 mg/dl 80 mg/dl

Pemeriksaan Sputum ( BTA) 28-29 Maret 2010- BTA I : positif - BTA II : positif- BTA III : positif

ResumeResumePasien, Tn. UR, 58 Tahun, datang dari IGD dengan keluhan batuk berdarah sejak 2 minggu terakhir. Keluhan memberat dalam 1 minggu terakhir. Bercak darah yang dibatukkan berwarna hitam dengan frekuensi batuk darah dua kali dalam satu minggu. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas. Sesak yang dialami sering ketika batuk dan menjadi ringan dengan istirahat. Keluhan sesak juga telah dialami pasien selama 2 minggu terakhir. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 minggu terakhir. Demam naik di malam hari dan pada siang hari mulai turun. Dalam 2 hari terakhir pasien merasakan keluhan demam ini agak berkurang. Pasien juga mengaku berat badan tidak pernah bertambah dan cenderung turun dalam beberapa bulan terakhir, nafsu makan berkurang, dan sering berkeringat malam. Pasien juga merasakan mudah sekali lelah bila mencoba beraktivitas lebih berat. Pasien juga sudah pernah dirawat sebelumnya di Ruang Rawat Paru RSUDZA masuk pada tanggal 19 Februari 2010 lalu dengan diagnose TB Paru BTA (+) dan dinyatakan membaik sebelum pasien pulang. Sepulang dari rumah sakit pasien telah diberikan obat OAT namun pasien kini tidak meminumnya lagi dikarenakan dadanya serasa seperti terbakar sehabis meminum obat tersebut, dan juga rasa mual yang menyiksa diselingi muntah. Pasien hanya minum obat OAT selama kurang lebih 2 minggu. Riwayat Tuberculosis sebelumnya (+), BTA (+) tahun 1993 dan 2010. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada. Dari pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum saat ini lemah, kesadaran compos mentis, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 88 x/menit reguler, frekuensi napas 24 x/menit, temperatur 36,8 0C. Pada Inspeksi Thorax simetris dan terdapat retraksi. Stem fremitus kanan meningkat, pada perkusi dijumpai redup di paru kanan, dan auskultasi terdengar bunyi napas vesikuler melemah pada paru kanan. Pemeriksaan fisik yang lainnya dalam batas normal. Dari pemeriksaan penunjang: Hasil lab didapatkan Hb 10,3 gr/dl, Leukosit 11,6 x103/µl, Trombosit 767 x103/ µl, Hematokrit 32 %. Dari pemeriksaan radiologi didapatkan adanya perselubungan di lapangan paru dextra dan adanya fibroreaktif. Kesan suspect TB dengan destroyed lung dextra. Dari pemeriksaan mikrobiologi sputum : BTA I (+), BTA II (+), BTA III (+).

DIAGNOSA BANDING1.TB paru BTA (+) kasus lalai/putus obat (default case)2.Pneumonia3.Bronkiektasis DIAGNOSA SEMENTARATB Paru BTA (+) kasus lalai/putus obat

DIAGNOSA KERJATB Paru BTA (+) kasus lalai/putus obat

PENATALAKSANAAN1. Planning therapi

Bed restIVFD RL 20 gtt/menitInj. Ciprofloxacine 200mg/12 jamCodein 3 x 1 tabParacetamol 500 mg 3 x 1 tabINH 300 mg 1x1 tabRifampicin 500 mg 1x1 tabEthambutol 750 mg 1x 2 tab

2. Planning evaluasi respon terapi-Foto thorax PA ulang-Kultur Sputum dan Uji Sensitivitas setelah 3 bulan-Pemeriksaan Sputum BTA ulang setelah pengobatan 2 bulan

3. Planing EdukasiMenjelaskan tentang penyakit yang diderita pasienKonsumsi makanan yang bergiziKepatuhan minum obat yang teratur Menjaga kebersihan dan hygiene diri

PROGNOSISPROGNOSIS

Dubia ad bonamDubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN (Tn.FOLLOW UP PASIEN (Tn. UR UR, , 5858 Tahun) Tahun)

C C S S O O A A P P

27/0327/03/2100 /2100 H-1 H-1

Sesak nafas, Sesak nafas, batuk. batuk.

Vital Sign Vital Sign Kes : CMKes : CM TD : 110/TD : 110/770 mmHg0 mmHg NN : : 8888 x/mnt x/mnt RRRR : : 2424 x/mnt x/mnt TT : 36, : 36,9 9 OOCC PF :PF : Mata,Telinga, Mulut, Mata,Telinga, Mulut, Leher: dbnLeher: dbnTThhoraksoraks I : SimetrisI : Simetris((--) ) Retraksi (+)Retraksi (+)P: SF Kanan (↑/N) SF kiriP: SF Kanan (↑/N) SF kiri P: P: redupredup / sonor / sonor A:Ves (↓ /N), Rh (-/-) , Wh A:Ves (↓ /N), Rh (-/-) , Wh (-/-) (-/-) Abdomen : bdnAbdomen : bdn Extremitas : dbnExtremitas : dbn

Hemoptoe ec Hemoptoe ec Suspect TB Suspect TB Paru Kasus Paru Kasus Lalai (Putus Lalai (Putus Obat)Obat)

Therapi : Therapi : •Bed restBed rest•O2 4-6 L/m O2 4-6 L/m •IVFD RL 20 gtt/menit IVFD RL 20 gtt/menit •Inj. Inj. Ciprofloxacine 200mg/12 Ciprofloxacine 200mg/12 jamjam•Paracetamol 3 x 500 mgParacetamol 3 x 500 mg•Codein 3 x 1 tabCodein 3 x 1 tab•Rifampisin 1 x 450 mgRifampisin 1 x 450 mg•INH 1 x 300 mgINH 1 x 300 mg•Ethambutol 2 x 500 mgEthambutol 2 x 500 mg Planning :Planning :

- Px. Lab. Px. Lab. LengkapLengkap

- Px. Sputum Px. Sputum BTA (I,II,III)BTA (I,II,III)

- Foto Thorax Foto Thorax PAPA

C C S S O O A A P P

28/028/03/213/2100 00 H-H-2 2

Pusing Pusing Vital Sign Vital Sign Kes : CMKes : CM TD : 110/TD : 110/770 mmHg0 mmHg NN : : 8080x/mntx/mnt RRRR : : 2626 x/mnt x/mnt TT : 3 : 355,,4 4 OOCC PF :PF : Mata,Telinga, Mulut, Mata,Telinga, Mulut, Leher: dbnLeher: dbnTThhoraksoraks I : SimetrisI : Simetris((--) ) Retraksi (+)Retraksi (+)P: SF Kanan (↑/N) SF P: SF Kanan (↑/N) SF kirikiri P: P: redupredup / sonor / sonor A:Ves (↓ /N), Rh (A:Ves (↓ /N), Rh (++/-) , /-) , Wh (-/-) Wh (-/-) Abdomen : bdnAbdomen : bdn Extremitas : dbnExtremitas : dbn

Hemoptoe Hemoptoe ec Suspect ec Suspect TB Paru TB Paru Kasus Kasus Lalai Lalai (Putus (Putus Obat).Obat).

Therapi : Therapi : •Bed restBed rest•O2 4-6 L/m O2 4-6 L/m •IVFD RL 20 gtt/menit IVFD RL 20 gtt/menit •Inj. Inj. Ciprofloxacine Ciprofloxacine 200mg/12 jam200mg/12 jam•Paracetamol 3 x 500 mgParacetamol 3 x 500 mg•Codein 3 x 1 tabCodein 3 x 1 tab•Rifampisin 1 x 450 mgRifampisin 1 x 450 mg•INH 1 x 300 mgINH 1 x 300 mg•Ethambutol 2 x 500 mgEthambutol 2 x 500 mg Planning : Planning : - Px. Sputum BTA - Px. Sputum BTA (I,II,III) (Tunggu Hasil).(I,II,III) (Tunggu Hasil).

C C S S O O A A P P

29/029/03/213/2100 00 H-H-33

Tidak bisa Tidak bisa tidur, tidur, batuk batuk darah darah berdahak berdahak (+), (+), muntah muntah saat makan saat makan dan mual.dan mual.

Vital Sign Vital Sign Kes : CMKes : CM TD : 1TD : 1000/0/660 mmHg0 mmHg NN : : 7878x/mntx/mnt RRRR : : 2424 x/mnt x/mnt TT : 3 : 355,,4 4 OOCC PF :PF : Mata,Telinga, Mulut, Mata,Telinga, Mulut, Leher: dbnLeher: dbnToraksToraks I : SimetrisI : Simetris((--) ) Retraksi Retraksi (+)(+)P: SF Kanan (↑/N) SF P: SF Kanan (↑/N) SF kirikiri P: P: redupredup / sonor / sonor A:Ves (↓ /N), Rh (A:Ves (↓ /N), Rh (--/-) , /-) , Wh (-/-) Wh (-/-) Abdomen : bdnAbdomen : bdn Extremitas : dbnExtremitas : dbn

Hemoptoe Hemoptoe ec Suspect ec Suspect TB Paru TB Paru Kasus Lalai Kasus Lalai (Putus (Putus Obat).Obat).

Therapi : Therapi : •Bed restBed rest•O2 4-6 L/m O2 4-6 L/m •IVFD RL 20 gtt/menit IVFD RL 20 gtt/menit •Inj. Inj. Ciprofloxacine Ciprofloxacine 200mg/12 jam200mg/12 jam•Paracetamol 3 x 500 mgParacetamol 3 x 500 mg•Codein 3 x 1 tabCodein 3 x 1 tab•Rifampisin 1 x 450 mgRifampisin 1 x 450 mg•INH 1 x 300 mgINH 1 x 300 mg•Ethambutol 2 x 500 mgEthambutol 2 x 500 mg•Cernovit 1 x 1 tabCernovit 1 x 1 tab Planning : Planning : Px. Sputum BTA (I,II,III) Px. Sputum BTA (I,II,III) (Tunggu Hasil).(Tunggu Hasil).

C C S S O O A A P P

30/03/2130/03/2100 00 H-H-44

Tidak bisa Tidak bisa tidur, tidur, mual.mual.

Vital Sign Vital Sign Kes : CMKes : CM TD : 1TD : 1000/0/6565 mmHg mmHg NN : : 7575x/mntx/mnt RRRR : : 2727 x/mnt x/mnt TT : 3 : 355,,4 4 OOCC PF :PF : Mata,Telinga, Mulut, Mata,Telinga, Mulut, Leher: dbnLeher: dbnToraksToraks I : SimetrisI : Simetris((--) ) Retraksi Retraksi (+)(+)P: SF Kanan (↑/N) SF P: SF Kanan (↑/N) SF kirikiri P: P: redupredup / sonor / sonor A:Ves (↓ /N), Rh (A:Ves (↓ /N), Rh (--/-) , /-) , Wh (-/-) Wh (-/-) Abdomen : bdnAbdomen : bdn Extremitas : dbnExtremitas : dbn

TB Paru TB Paru Kasus Lalai Kasus Lalai (Putus (Putus Obat).Obat).

Therapi : Therapi : •Bed restBed rest•O2 4-6 L/m O2 4-6 L/m •IVFD RL 20 gtt/menit IVFD RL 20 gtt/menit •Inj. Inj. Ciprofloxacine Ciprofloxacine 200mg/12 jam200mg/12 jam•Paracetamol 3 x 500 mgParacetamol 3 x 500 mg•Codein 3 x 1 tabCodein 3 x 1 tab•Rifampisin 1 x 450 mgRifampisin 1 x 450 mg•INH 1 x 300 mgINH 1 x 300 mg•Ethambutol 2 x 500 mgEthambutol 2 x 500 mg

Planning : Planning : Ket : Pasien menolak Ket : Pasien menolak diberikan Cernovitdiberikan Cernovit

C C S S O O A A P P

31/03/2131/03/2100 00 H-H-55

Tidak bisa Tidak bisa tidur, tidur, mual.mual.

Vital Sign Vital Sign Kes : CMKes : CM TD : 1TD : 1000/0/6565 mmHg mmHg NN : : 7575x/mntx/mnt RRRR : : 2727 x/mnt x/mnt TT : 3 : 355,,4 4 OOCC PF :PF : Mata,Telinga, Mulut, Mata,Telinga, Mulut, Leher: dbnLeher: dbnToraksToraks I : SimetrisI : Simetris((--) ) Retraksi Retraksi (+)(+)P: SF Kanan (↑/N) SF P: SF Kanan (↑/N) SF kirikiri P: P: redupredup / sonor / sonor A:Ves (↓ /N), Rh (A:Ves (↓ /N), Rh (--/-) , /-) , Wh (-/-) Wh (-/-) Abdomen : dAbdomen : dbbnn Extremitas : dbnExtremitas : dbn

TB Paru TB Paru Kasus Lalai Kasus Lalai (Putus (Putus Obat).Obat).

Therapi : Therapi : •Bed restBed rest•O2 4-6 L/m O2 4-6 L/m •IVFD RL 20 gtt/menit IVFD RL 20 gtt/menit •Inj. Inj. Ciprofloxacine Ciprofloxacine 200mg/12 jam200mg/12 jam•Paracetamol 3 x 500 mgParacetamol 3 x 500 mg•Codein 3 x 1 tabCodein 3 x 1 tab•Rifampisin 1 x 450 mgRifampisin 1 x 450 mg•INH 1 x 300 mgINH 1 x 300 mg•Ethambutol 2 x 500 mgEthambutol 2 x 500 mg•Ranitidin Inj 2 x 1 ampRanitidin Inj 2 x 1 amp

Planning : Planning :

PEMBAHASANPEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien didiagnosa dengan TB Paru BTA (+) kasus lalai berdasarkan

pada anamnesa, riwayat pasien, gambaran klinis, pemeriksaan fisik, foto thorak, serta pemeriksaan sputum BTA.

Terapi untuk tuberculosis tidak hanya persoalan Terapi untuk tuberculosis tidak hanya persoalan

kesehatan pribadi saja; tetapi juga merupakan kesehatan pribadi saja; tetapi juga merupakan

masalah kesehatan publik. Seluruh penyedia masalah kesehatan publik. Seluruh penyedia

layanan kesehatan harus memiliki kemampuan layanan kesehatan harus memiliki kemampuan

dan pengetahuan dalam memberikan suatu dan pengetahuan dalam memberikan suatu

regimen terapi standard dan ini berarti harus regimen terapi standard dan ini berarti harus

adanya sebuah kesatuan dan kepatuhan untuk adanya sebuah kesatuan dan kepatuhan untuk

memastikan selesainya terapi.memastikan selesainya terapi.

KesimpulanKesimpulan