Survey Ukm

8/18/2019 Survey Ukm

1/16


2/16

B DATA PEN"A"AH # PENGUMPUL DATA

Nama :

NI& 1 'ata #ain :

" PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

'ari Uraian singkat &rogram &romkes tersebut di atas4 moon di0a(ab beberapa

pertan3aan di ba(a ini

"

.

,paka sebelum ini anda suda mengetaui program promosi keseatan;

a.Suda b.Belum

%

.

'ari Kegiatan 3ang kami paparkan diatas4 menurut anda4 kegiatan mana sa0a 3ang

belum optimal pelaksanaann3a;

a.Upa3a Keseatan Bersumberda3a Mas3arakat

b. &HBS

5. UKS

d. 'esa Siaga

e. &erkesmas

6. Keseatan a0i

+

.

Kegiatan mana sa0a 3ang menurut anda suda ber0alan dengan baik 7 berasil 8;

'an berikan alasann3a;

.

'ari berbagai kegiatan program promkes tadi4 apaka suda sesuai dengan

kebutuan anda tentang in6ormasi keseatan;

a. Suda b. Belum

$

%

!ika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami4 in6ormasi keseatan

apa 3ang anda butukan dan arapkan untuk meningkatkan pengetauan

anda tentang keseatan;

*

.

Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini

Kritik :


3/16

Saran :

Terimakasi atas partisipasi anda dalam usaa peningkatan kiner0a program kami4 semua kritik dan saran akan kami usaakan untuk ditindaklan0uti.

Instrumen Ka0ian Kebutuan dan Harapan &ela3anan &rogram &romosi Keseatan

KUESI


4/16

?????????????????????????????????????

?.

Identitas Responden

". Nama :

%. Umur :+. ,lamat :

2onosobo4

??????????????.

&etugas Surve3

?????????????????....

&USKESM,S

2


5/16

Kegiatan Keseatan lingkungan antara lain :

". &en3uluan keseatan lingkungan

%. Melaksanakan program klinik sanitasi

+. &embinaan pen3eatan lingkungan dan pemukiman

. &enga(asan sarana air minum dan air bersi4 0amban keluarga4 sarana pembuangan

sampa dan air limba 7 S&,# 8

). &enga(asan tempat > tempat umum

*. &enga(asan tempat pengelolaan makanan dan minuman

-. &enga(asan industri

/. &enga(asan tempat pengelolaan &estisida


Nama :

NI& 1 'ata #ain :" PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING

'ari Uraian singkat &rogram Kesling tersebut di atas4 moon di0a(ab beberapa pertan3aan di

ba(a ini

". ,paka sebelum ini anda suda mengetaui program Kesling;

a. Suda b. Belum

%. 'ari kegiatan 3ang kami paparkan diatas4 menurut anda4 kegiatan mana sa0a 3ang belum

optimal pelaksanaann3a;

a. &en3uluan Keseatan #ingkungan

b. Melaksanakan &rogram Klinik Sanitasi

5. &embinaan &en3eatan #ingkungan 'an &emukiman

d. &enga(asan Sarana ,ir Minum 'an ,ir Bersi4 !amban Keluarga4 Sarana

&embuangan Sampa 'an ,ir #imba 7S&,#8

e. &enga(asan Tempat$Tempat Umum

6. &enga(asan Tempat &engelolaan Makanan 'an Minuman

g. &enga(asan Industri

. &enga(asan Tempat &engelolaan &estisida

+. Kegiatan mana sa0a 3ang menurut anda suda ber0alan dengan baik 7 berasil 8;

a. &en3uluan Keseatan #ingkungan

b. Melaksanakan &rogram Klinik Sanitasi

5. &embinaan &en3eatan #ingkungan 'an &emukiman

d. &enga(asan Sarana ,ir Minum 'an ,ir Bersi4 !amban Keluarga4 Sarana


6/16

&embuangan Sampa 'an ,ir #imba 7S&,#8

e. &enga(asan Tempat$Tempat Umum

6. &enga(asan Tempat &engelolaan Makanan 'an Minuman

g. &enga(asan Industri

. &enga(asan Tempat &engelolaan &estisida

. 'ari berbagai kegiatan program kesling tadi4 apaka suda sesuai dengan kebutuan anda

tentang in6ormasi keseatan;

5. Suda b. Belum

$% !ika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami4 in6ormasi keseatan apa 3anganda butukan dan arapkan untuk meningkatkan pengetauan anda tentang keseatan;

Terimakasi atas partisipasi anda dalam usaa peningkatan kiner0a program kami4 semua kritik

dan saran akan kami usaakan untuk ditindaklan0uti.

&USKESM,S

2


7/16

Nama Responden :

Umur : Taun

!enis Kelamin : " #aki $ laki % &erempuan

&endidikan Terakir : " S' Ke ba(a ) S "

: % S # T & * S % Ke atas

: + S # T , - Tidak sekola

: '"$'+$' /&eker0aan : " &NS 1 TNI 1 &olri &ela0ar 1 Maasis(a

% &ega(ai S(asta ) Buru 1 &etani

+ 2iras(asta * #ainn3a

Bapak 1 Ibu 3ang terormat4 kami dari &rogram 9i@i ingin mengetaui pemaaman anda

tentang program ini4 sebelumn3a moon Bapak 1 Ibu memba5a uraian singkat program kami

setela itu da6tar pertan3an 3ang ada di ba(an3a diisi sesuai pengetauan Bapak 1 Ibu. ,tas

peratian dan kesediaan bapak ibu4 kami sampaikan ban3ak terima kasi.

&rogram 9i@i adala &rogram Keseatan 3ang menitik beratkan pada Usaa &eningkatan dan

&erbaikan 9i@i Mas3arakat dengan tu0uan menanggulangi masala dan meningkatkan status gi@i

Mas3arakat.

Kegiatan &rogram gi@i antara lain :". &en3uluan gi@i mas3arakat

%. Usaa &eningkatan 9i@i Keluarga 7 U&9K 84 antara lain : pemantauan penimbangan

di pos3andu &emantauan garam ber@odium4 'eteksi dini 9,KA dengan

palpasi bumil dan Neonatus4 &emberian &MT pada Balita gi@i Buruk4 &emberian &MT

pemulian pada Bumil KEK4 pendistribusi e pada Ibu amil dan ibu ni6as4 distribusi

vit , pada balita dan Bu6as 8

+. Usaa &erbaikan 9i@i Institusi 7 U&9I 8 7 pemberian obat 5a5ing dalam rangka &MT >

,S 8

. Sistem Ke(aspadan &angan dan 9i@i 7 SK&9 8 antara lain pemantauan status gi@i

balita pos3andu4 pemantauan konsumsi gi@i4 pemantauan tinggi badan anak barumasuk sekola 7 &S9 > ,S 84 pendataan kadar@i.

). &ela3anan konseling gi@i dan klinik gi@i.


Nama :

NI& 1 'ata #ain :


'ari Uraian singkat &rogram 9i@i tersebut di atas4 moon di0a(ab beberapa pertan3aan di ba(a ini


8/16

' Inormas Tentan) Prose*+r Pea-anan

". Bagaimana proses pela3anan di klinik gi@i 3ang anda inginkan ;

b. Tidak Muda

5. Muda

d. Sangat Muda

%. Berapa lama (aktu pela3anan klinik gi@i 3ang anda arapkan ;

". Cepat 7 Kurang dari "= Menit 8

%. Sedang 7 ,ntara "= > ") Menit 8

+. #ama 7 #ebi dari ") Menit 8

II Inormas Tentan) Ska. Pet+)as Daam Pem/eran Pea-anan

+. ,pa 3ang anda arapkan dari sikap &etugas klinik gi@i ;

a. Tidak Rama

b. Kurang Rama

5. Cukup Rama

. ,pa 3ang anda inginkan dari kedisiplinan (aktu petugas pela3anan klinik gi@i ;

a. Tidak tepat (aktu

b. Kadang > kadang tepat (aktu

5. Tepat (aktu

III Inormas Tentan) Kemam.+an *an Ketram.an Pet+)as Pea-anan

). ,paka 3ang anda arapkan dari ketrampilan petugas klinik gi@i ;

". Tidak trampil

%. Kurang trampil

+. Trampil

IV Inormas Tentan) Ke0easan Pet+)as Daam Pem/eran Pea-anan

*. ,paka 3ang anda arapkan dari in6ormasi 3ang diberikan petugas klinik gi@i ;

a. Tidak 0elas

b. Kurang 0elas

5. !elas

-. ,pa 3ang anda arapkan dari baasa petugas dalam pemberian pela3anan di klinik gi@i ;

a. Tidak muda dipaami

b. Kurang muda dipaami

5. Muda dipaami

V Inormas Tentan) Ke/+t+1an *an Hara.an Pea-anan Kese1atan

/. Menurut anda4 apaka perlu melakukan konsultasi gi@i di klinik gi@i ;

a. Tidak perlu

b. Kurang perlu

5. Sangat perlu

. Bagaimana pela3anan klinik gi@i 3ang anda inginkan;

a. Tidak memuaskan

b. Kurang memuaskan

5. Memuaskan

"=. ,pa Aang anda arapkan teradap 6asilitas penun0ang pela3anan di klinik gi@i ;

a. Tidak lengkap

b. Kurang lengkap


9/16

5. #engkap

"". Bagaimana tempat pela3anan klinik gi@i 3ang anda arapkan ;

a. Tidak n3aman

b. Kurang n3aman

5. N3aman

"%. ,pa arapan anda tentang ke0elasan asil konsultasi di klinik gi@i ;

a. Tidak 0elas

b. Kurang 0elas5. !elas




10/16

&USKESM,S

2


11/16

pengetauan Bapak 1 Ibu. ,tas peratian dan kesediaan bapak ibu4 kami sampaikan ban3ak

terima kasi.

&rogram &ela3anan KI,4 KB dan Keseatan Reproduksi Rema0a adala &rogram Keseatan

3ang menitik beratkan pada pemberian pela3anan keseatan pada Keseatan Ibu4 Keseatan

anak4Keseatan Reproduksi Rema0a dan pela3anan KB.

Kegiatan &ela3anan KI,4 KB dan Keseatan Reproduksi Rema0a antara lain :

". &emeriksaan Keseatan Ibu

%. &emeriksaan keseatan ba3i1anak

+. &ela3anan Keseatan Reproduksi Rema0a

. &ela3anan KB


Nama : NI& 1 'ata #ain :


'ari Uraian singkat &rogram KI,4 KB dan Keseatan Reproduksi Rema0a tersebut di atas4 moon di0a(ab

beberapa pertan3aan di ba(a ini


". Bagaimana proses pela3anan keseatan 3ang ada di ruang KI,4 KB dan Keseatan

Reproduksi Rema0a ;

e. Tidak Muda

6. Muda

g. Sangat Muda

%. Berapa lama (aktu pela3anan 3ang anda arapkan ;). Cepat 7 Kurang dari "= Menit 8

*. Sedang 7 ,ntara "= > ") Menit 8

-. #ama 7 #ebi dari ") Menit$ %= Menit 8

&ela3anan apa 3ang anda dDpatkan ri ini.............................

"e.at # se*an) # ama


+. ,pa 3ang anda arapkan dari sikap &etugas ;


12/16

d. Tidak Rama

e.

6. Kurang Rama

g. Cukup Rama

. ,pa 3ang anda inginkan dari kedisiplinan (aktu petugas pela3anan ;

d. Tidak tepat (aktu

e. Kadang > kadang tepat (aktu6. Tepat (aktu

Sebenarn3a berapa lama (aktu 3ang anda inginkan.......................................

III Inormas Tentan) Kemam.+an *an Ketram.an Pet+)as Pea-anan

*. ,paka 3ang anda arapkan dari ketrampilan petugas dalam memberikan pela3anan ;

. Tidak trampil

). Kurang trampil*. Trampil

Sebutkan petugas 3ang mela3ani anda ari ini;.................................................


-. ,paka 3ang anda arapkan dari in6ormasi 3an diberikan petugas;

d. Tidak 0elas

e. Kurang 0elas

6. !elas

-. ,pa 3ang anda arapkan dari baasa petugas dalam pemberian pela3anan ;

d. Tidak muda dipaami

e. Kurang muda dipaami

6. Muda dipaami

V Inormas Tentan) Ke.+asan Pea-anan Kese1atan

/. ,lasan anda datang ke pela3anan KI,4 KB dan Keseatan Reproduksi Rema0a ;

. ,pa 3ang anda arapkan dari pemeriksaan dan pengobatan teradap KI,4KB dan

Keseatan Reproduksi Rema0a;

a. Tidak tepat

b. Kurang tapat

5. Tepat&ela3anan apa 3ang anda dDpatkan ri ini.............................

"=. ,pa 3ang anda arapkan teradap 6asilitas penun0ang pemeriksaan keseatan ;

d. Tidak lengkap

e. Kurang lengkap

6. #engkap

"".Bagaimana tempat pela3anan pemeriksaan 3ang anda arapkan;

d. Tidak n3aman

e. Kurang n3aman


13/16

6. N3aman

"%. ,pa arapan anda tentang ke0elasan asil pemeriksaan 3ang dilakukan petugas;

a. Tidak 0elas

b. Kurang 0elas

5. !elas

Terimakasi atas partisipasi anda dalam usaa peningkatan kiner0a program kami.

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT

MENULAR ( KESEHATAN 2I3A, KESEHATAN MATA, IVA,

IMS, TB, KESEHATAN GIGI DAN MULUT, IMUNISASI,

LABORAT, PELAYANAN DARURAT KE"ELAKAAN !

INSTRUMEN

No. Kode :

Terbitan :

No. Revisi :


14/16

&USKESM,S

2


15/16


Nama :

NI& 1 'ata #ain :" PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

'ari Uraian singkat &rogram &emberantasan &en3akitMenular tersebut di atas4 moon di0a(ab beberapa

pertan3aan di ba(a ini


. Bagaimana proses pela3anan &rogram &emberantasan &en3akit Menular 3ang anda

inginkan ;

. Tidak Muda

i. Muda

0. Sangat Muda

). Berapa lama (aktu pela3anan &emberantasan &en3akit Menular 3ang anda arapkan ;

/. Cepat 7 Kurang dari "= Menit 8

. Sedang 7 ,ntara "= > ") Menit 8

"=. #ama 7 #ebi dari ") Menit 8


*. ,pa 3ang anda arapkan dari sikap &etugas&emberantasan &en3akit Menular ;

. Tidak Rama

i. Kurang Rama

0. Cukup Rama

-. ,pa 3ang anda inginkan dari kedisiplinan (aktu petugas pela3anan&emberantasan &en3akitMenular ;

g. Tidak tepat (aktu

. Kadang > kadang tepat (aktu

i. Tepat (aktu

II

I

Inormas Tentan) Kemam.+an *an Ketram.an Pet+)as Pea-anan

-. ,paka 3ang anda arapkan dari ketrampilan petugas pela3anan&emberantasan&en3akit Menular ;

-. Tidak trampil

/. Kurang trampil

. Trampil


/. ,paka 3ang anda arapkan dari in6ormasi 3ang diberikan petugas

&emberantasan &en3akitMenular ;


16/16

g. Tidak 0elas

. Kurang 0elas

i. !elas

. ,pa 3ang anda arapkan dari baasa petugas dalam pemberian pela3anan

&emberantasan &en3akitMenular ;

g. Tidak muda dipaami. Kurang muda dipaami

i. Muda dipaami

V Inormas Tentan) Ke/+t+1an *an Hara.an Pea-anan Kese1atan

"=. Menurut anda4 apaka perlu melakukan &emeriksaan keseatan;

d. Tidak perlu

e. Kurang perlu

6. Sangat perlu

"". Bagaimana pela3anan &emberantasan &en3akit Menular 3ang anda inginkan;

g. Tidak memuaskan

. Kurang memuaskani. Memuaskan

"". ,pa Aang anda arapkan teradap 6asilitas penun0ang pela3anan keseatan;

g. Tidak lengkap

. Kurang lengkap

i. #engkap

"+. Bagaimana tempat pela3anan &emberantasan &en3akit Menular 3ang anda

arapkan ;

d. Tidak n3aman

e. Kurang n3aman

6. N3aman". ,pa arapan anda tentang ke0elasan asil pemeriksaan &emberantasan

&en3akitMenular 3ang dilakukan petugas;

b. Tidak n3aman

d. Kurang n3aman

e. N3aman



Documents

Survey Ukm