SURVEY LONGITUDINAL HEALTH DEMOGRAPHIC AND …hdss.fk.ugm.ac.id/wp-content/uploads/sites/431/2018/12/HDSS2_compile.pdf · Check List Modul Kuisioner Wawancara Isikan jumlah modul

v160203

KL. KETERANGAN LOKASI

Siklus I x SiklusII Siklus III

PKRT. PEMBAHARUAN KETERANGAN RUMAH TANGGAPKRT01 Nama Kepala Rumah Tangga :

PKRT02 No. Urut Kepala Rumah Tangga

PKRT03 Nama Responden Utama

PKRT04 No. Urut ART Responden Utama

PKRT05

PKRT06

PKPD. PEMBAHARUAN KETERANGAN PENGUMPULAN DATA

1 Kode enumerator 4 Kode supervisor

2 Tgl.Ambil data 1 (ddmmyy)

3 Tgl. Cek Data (ddmmyy)

5 Tanda tangan enumerator 6 Tanda tangan supervisor

Check List Modul Kuisioner Wawancara

Isikan jumlah modul yang ditanyakan ke Responden

Keterangan

PART PEMBAHARUAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

ARTB KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA BARU

KRP KESEHATAN REPRODUKSI

PENYAKIT MENULAR

PENYAKIT TIDAK MENULAR

PENGETAHUAN HIV/AIDS

MAKANAN BERISIKO

PENGGUNAAN OBAT NYAMUK

AKS AKSES & PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN

KAI KESEHATAN ANAK DAN IMUNISASI

KIM KIA DAN IMUNISASI

ASM ASI DAN MP-ASI

Keterangan Entry Data

Tgl. Entry Data (ddmmyy) Tanda tangan petugas entry

Kode Petugas Entry data

Jumlah anggota rumah tangga yang tinggal dan atau berencana tinggal

dalam kurun waktu 6 bulan

Jumlah anggota rumah tangga yang tercantum dalam Kartu Keluarga

HIV

PM

PTM

MB

INS

Nama Modul Jml

KL04 Siklus

SURVEY LONGITUDINAL HEALTH DEMOGRAPHIC AND SURVEILLANCE SYSTEMKABUPATEN SLEMAN, FAKULTAS KEDOKTERAN UGM

Target responden: Kepala RT, Pendamping Kepala RT, Kepala RT Perempuan, ART berusia ≥ 18 tahun

KL01

KL02

No.Klaster

No.Urut Rumah Tangga

KL03 No.ID Rumah Tangga

Kluster: __ __ __

IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/ No.ART: __________________________________ v.160203

PART. PEMBAHARUAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

Ya ke PART05a Tidak ke PART06

1. Ada ke PART05

dd mm yy dd mm yy

KODE PART02: hubungan dengan kepala rumah tangga

01 = Kepala rumah tangga 03 = Anak kandung 05 = Menantu 07 = Orangtua/mertua 09 = Pembantu rumah tangga 11 = Bukan famili

02 = Istri/suami 04 = Anak angkat/tiri 06 = Cucu 08 = Famili lain 10 = Kos

KODE PART 05a: Status perkawinan saat ini

01= Belum Kawin 02=Kawin 03=Cerai hidup 04= Cerai mati 05=Pisahan 06=Rujuk 98=Tidak Tahu

PART06 Apakah ada anggota rumah tangga baru?1. Ya Ke ARTB SETELAH SELESAI MEMPERBAHARUI DATA KEHAMILAN (HAL. PART2-3)2. Tidak KE PM

2. Tidak ada ke

PART04

Jika tidak tahu isikan 98 Jika tidak tahu isikan 98

No.urut ART

Nama Anggota

Rumah Tangga

(ART)

Hub.dgn Kepala

Rumah Tangga

Keberadaan

ART

Perubahan Keberadaan ART Apakah ada perubahan status perkawinan?

Kejadian Migrasi keluar Dalam SlemanTgl kejadian1. Meninggal ke

PART04d

2.Migrasi keluar ke

PART04b

1.Luar Sleman ke

PART04d

2.Dalam Sleman ke

PART04c

Tuliskan alamat

lengkap

Status

perkawinan saat

ini

Tgl kejadian

PART04c PART04d PART05a PART05bPART00 PART01 PART 02 PART03 PART04a PART04b

PART1

Kluster: __ __ __

IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/ No.ART: __________________________________ v160203

Ditanyakan pada wanita yang BERSTATUS HAMIL pada saat kunjungan terakhir

1. Lahir hidup

1.Ya à PART08a 2. Lahir mati Jika tidak tahu isikan 98

2.Tidak 3. Abortus dd mm yy

BBL grPB cm

BBL grPB cm

BBL grPB cm

BBL grPB cm

BBL grPB cm

BBL grPB cm

BBL grPB cm

PART09 penolong persalinan PART11 keterangan lahir

1=Dokter kandungan 2=Dokter umum berat badan lahir (BBL) dan panjang badan (PB) bayi yang dilahirkan,

3=Bidan 4=Perawat/ nakes lainnya isikan 98 jika tidak ingat

5=Dukun beranak 6=Anggota keluarga/lainnya

7=Tidak ada yang menolong

PART07

Apakah Kehamilan

sudah berakhir?

PART08a

Kejadian

No.urut ART

PART00

Kejadian berakhirnya kehamilan

(diisi jika PART08a= 1)

PART11PART08b

Tgl. Kejadian Umur Kehamilan

(bulan), Tidak

tahu “98”

PART08c PART09

Penolong

persalinan

Metode

Persalinan

1.normal pervaginam

2.sectio caesarea

PART10

Keterangan lahir

PART2

Kluster: __ __ __


Ditanyakan pada PEREMPUAN usia 10-54 th yang TIDAK TERCATAT HAMIL saat kunjungan terakhir

1. Lahir hidup

2. Lahir mati Jika tidak tahu isikan 98

3. Abortus

dd mm yy

BBL grPB cm

BBL grPB cm

BBL grPB cm

BBL grPB cm

BBL grPB cm

BBL grPB cm

BBL grPB cm

PART15 penolong persalinan PART17 keterangan lahir

1=Dokter kandungan 2=Dokter umum berat badan lahir (BBL) dan panjang badan (PB) bayi yang dilahirkan,

3=Bidan 4=Perawat/ nakes lainnya isikan 98 jika tidak ingat

5=Dukun beranak 6=Anggota keluarga/lainnya 7=Tidak ada yang menolong

Keterangan lahir

Kejadian berakhirnya kehamilan

(diisi jika PART14a= 1)

PART17PART14c

Umur Kehamilan

(bulan), Tidak

tahu “98”

PART00 PART12

Apakah sejak

kunjungan terakhir

sampai saat ini pernah

hamil?

1.Ya ke PART13

2.Tidak , ke bag

selanjutnya

No.urut ART

Kejadian

PART15

Penolong

persalinan1.normal pervaginam

2.sectio caesarea

PART16

Metode

Persalinan

PART13

Apakah saat ini

masih hamil?

1. Ya, ke bag

selanjutnya

2. Tidak ke

PART14a

PART14a

Tgl. Kejadian

PART14b

PART3

HDSS

Typewriter

HDSS

Rectangle

HDSS

Typewriter

Minggu

Kluster : __ __ __


ARTB. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA BARU

Nomor Identitas Individu (No.IDI)

Tuliskan ID Rumah Tangga ditambah no.urut ART 1. Laki-laki

2. Perempuan dd mm yy yy mm dd dd mm yy

a. NIK (Nomor Induk Kependudukan)

b. No. IDI


b. No. IDI


b. No. IDI


b. No. IDI


b. No. IDI


b. No. IDI


b. No. IDI

Kode ARTB2: hubungan dengan kepala rumah tangga

01 = Kepala rumah tangga 03 = Anak kandung 05 = Menantu 07 = Orangtua/mertua 09 = Pembantu rumah tangga 11 = Bukan famili

02 = Istri/suami 04 = Anak angkat/tiri 06 = Cucu 08 = Famili lain 10 = Kos

No.urut ART

Nama Anggota

Rumah Tangga

(ART)

Hub.dgn Kepala

Rumah Tangga

Jenis KelaminTanggal Lahir

Status KawinJika status kawin

sudah/ pernah menikah.

Tuliskan Tgl pertama

kali menikah

Usia pertama

kali menikah

(tahun)

1. Belum kawin ke

ARTB11

2. Kawin, 3. Cerai

Hidup, 4. Cerai MatiJika tidak tahu isikan 98 Jika tidak tahu isikan 98

98. Tidak Tahu ke

ARTB11

Umur

ARTB06 ARTB07 ARTB08a ARTB08bPART00 ARTB01 ARTB02 ARBT03 ARTB04 ARTB05

ARTB1

Kluster: __ __ __

IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/No. ART:______________________________________ v160203

No. Urut Orangtua (Ayah/Ibu)

Catat no.urut ayah/ ibu kandung.

Jika tidak ada dalam daftar, tulis “51”,

jika sudah meninggal tulis “52”

Ayah Ibu

Kode ARTB13 : agama Kode ARTB14 – ARTB15 : asal suku Kode ARTB16: Pendidikan tertinggi yang pernah/ sedang ditempuh

1.Islam 1. Jawa 10. Madura 1= Tidak/ belum pernah sekolah

2.Kristen 2. Sunda 11. Banjar 2= SD/MI

3.Katolik 3. Betawi 12. Dayak 3= SLTP/MTS

4.Buddha 4. Batak 13. Aceh 4= SLTA/SMK/MA

5.Hindu 5. Minang 14. Bima 5= D2/D3

6. Konghucu 6. Melayu 15. India 6= D4/S1

7.Tidak beragama 7. Ambon 16. Arab 7= S2/S3

8.Lainnya 8. Bali 17. Cina 98=Tidak Tahu

9. Palembang 95. Lainnya

ARTB13 ARTB14 ARTB15 ARTB16 ARTB17PART00 ARTB 09 ARTB 10 ARTB 11 ARTB 12

Total lama

waktu

menempuh

pendidikan

(th)

Asal sukuIsi 96 jika hanya

punya satu istri/

suami. Isi 51 jika

punya istri/suami

kedua tp tdk tinggal

bersama

Isi 51 jika suami/

istri tidak tinggal

bersama

No.Urut Suami/Istri(disi jika Jika ARTB07 dijawab =2 "kawin")

Ayah Ibu

No.urut

ARTAgama

Pendidikan

Tertinggi yang

pernah/ sedang

ditempuh

ARTB2

Kluster: __ __ __

IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/No. ART:______________________________________ v160203

1. Ada Jika tidak tahu isikan 98

dd mm yy 1.Ya 2.Tidak 1.Ya

98.Tidak Tahu 2.Tidak

Kode ARTB18 : pekerjaan utama Kode ARTB20: jenis asuransi 4. JKN NonPBI : Bukan pekerja 9. Jamkesos

1. Tidak bekerja 5. Pegawai BUMN 8.Pelayanan Jasa 12. Pensiun 1. JKN PBI 5. JKN NonPBI : Pegawai swasta 10. Asuransi swasta

2. Ibu rumah tangga 6. Pegawai swasta 9. Petani 95. Lainnya 6. Jamkesda Sleman 11. Perusahaan

3. TNI/Polri 7. Wiraswasta/ 10. Nelayan 98. Tidak Tahu 7. Jamkesda Sleman mandiri 95. Lainnya, sebutkan

4. PNS Pedagang 11. Buruh 3. JKN NonPBI : Peserta mandiri 8. Jamkesta mandiri 98.Tidak tahu

ARTB 21e ARTB 22 ARTB 23

Tgl kejadian

2. JKN NonPBI : PNS, TNI/Polri, Pejabat negara

Pegawai pemerintah non PNS

2. Tidak ada

ke ARTB21b

1. Meninggal ke

ARTB21e

2.Migrasi keluar

ke ARTB21c

Khusus ART

perempuan 10-54

tahun. Apakah

sedang hamil?

Apakah ART

Diwawancara?

PART00 ARTB18 ARTB19 ARTB 20 ARTB 21a ARTB 21b

Dalam Sleman

Tuliskan alamat

lengkap

Migrasi keluar

1.Luar Sleman ke

ARTB21e

2.Dalam Sleman ke

ARTB21d

Kejadian

Keterangan Keberadaan ART Baru

No.urut

ART

Pekerjaan

Utama

Kepemilika

n asuransi

kesehatan1. Ya

2.Tidak ke

ARTB20

Apa saja

jenis

asuransi

kesehatan

yang

dimiliki?

Keberadaan

ARTB 21c ARTB 21d

ARTB3

KRP. KESEHATAN REPRODUKSI

KRP06: menggunakan KB? KRP07: Alat/Cara KB yang digunakan KRP09: Pemberi pelayanan KB

1. Ya, sekarang menggunakan 1. Sterilisasi pria 8. Kondom wanita 1. Dokter kandungan

2.Ya, pernah tetapi tidak menggunakan lagi 2. Sterilisasi wanita 9. Diafragma 2. Dokter umum

3.Tidak pernah menggunakan ke bagian lanjutnya 3. Susuk/implan 10.Laktasi 3. Bidan

98. Tidak Tahu ke bagian lanjutnya 4. IUD/AKDR/Spiral 11. Jamu 4. Perawat

KRP08: Tempat mendapatkan pelayanan KB 5. Suntikan 12. Metode Kalender 95. Lainnya, ………..

1. RS Pemerintah 9. Praktek Perawat 6. Pil 13. Senggama Terputus 98. Tidak Tahu

2. RS Swasta 10. Posyandu 7. Kondom pria 98. Tidak Tahu

3. RS Bersalin 11. Polindes/Poskesdes KRP10: Cara Pembayaran

4. Klinik/Balai Pengobatan 12. Tim KB Pusling 1. Asuransi JKN

5. Puskesmas/ Pustu 13. Tim Medis Pusling 2. Membayar sendiri

6. Praktek dokter umum 14. Apotek/ Toko Obat 3. Dibagikan gratis

7. Praktek dokter spesialis 95. Lainnya, ……………. 98. Tidak Tahu

8. Praktek bidan 98. Tidak Tahu

Bagian ini ditanyakan apabila ada anggota rumah tangga yang berjenis kelamin PEREMPUAN yang berada

pada usia reproduktif (15-49 tahun) dan pernah hamil (Informasi diperoleh dari subyek yang diwawancarai )

KRP11

Apakah ART

diwawancarai

1.Ya

2.Tidak

Bagian ini ditanyakan apabila ada anggota rumah tangga LAKI-LAKI dan PEREMPUAN yang berada pada

usia reproduktif (15-49 tahun) (Informasi diperoleh dari subyek yang diwawancarai )

PENGGUNAAN ALAT KB

Jumlah anak

perempuan yang

pernah

dilahirkan dan

sekarang masih

hidup

Jumlah anak laki-

laki yang pernah

dilahirkan dan

sekarang sudah

meninggal

Jumlah anak

perempuan yang

pernah

dilahirkan dan

sekarang sudah

meninggal

Jumlah abortus

(keguguran)

yang pernah

dialami

PART00 KRP01 KRP02 KRP03 KRP04 KRP05

No.urut ART

Jumlah anak laki-

laki yang pernah

dilahirkan dan

sekarang masih

hidup

KRP10

No.urut ART

Apakah ART yang

menggunakan

alat/cara KB untuk

mencegah atau

menunda

kehamilan?

Alat/Cara KB

yang digunakan

Tempat

mendapatkan

pelayanan KB

Pemberi Pelayanan

KBCara Pembayaran

(isikan kode jawaban: 1=Ya, 2= Tidak, jawaban boleh lebih dari satu)

PART00 KRP06 KRP07 KRP08 KRP09

KRP1

Kluster: __ __ __

IDRT: __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama (no. urut ART):____________________________________________________ v160128

A. INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS (ISPA)

Isikan kode jawaban : 1=Ya, 2 = Tidak, 98 = Tidak Tahu (jika jawaban = 2 / 98 , ke PM02)

Jika YA, tuliskan no urut ART sakit di Tabel PM 1



B. MALARIA




Jika YA, tuliskan no urut ART sakit di Tabel PM 1, dan tanyakan pertanyaan lanjutan malaria di tabel tsb

C.DEMAM BERDARAH DENGUE



D. LEPTOSPIROSIS/DEMAM TIKUS



Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah menderita panas disertai batuk

berdahak/kering atau pilek?

Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah minum obat anti malaria dengan

atau tanpa gejala panas ?

Dalam 1 bulan terakhir, apakah ART pernah menderita panas disertai menggigil atau panas naik turun

secara berkala, dapat disertai sakit kepala, berkeringat, mual, muntah ?

Dalam 6 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah didiagnosis menderia

LEPTOSPIROSIS yang sudah dipastikan dengan pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan (dokter,

perawat, bidan) ?

Dalam 6 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah didiagnosis menderia demam

berdarah dengue yang sudah dipastikan dengan pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan (dokter,

perawat, bidan) ?

Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah dinyatakan mengalami/

didiagnosis ISPA (panas, batuk pilek, radang tenggorokan) oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat,

bidan)?

PM.PENYAKIT MENULAR

PM04

PM08

PM09

PM01

PM02

PM03

PM

PM1

HDSS

Rectangle

HDSS

Rectangle

Kluster: __ __ __


Kode Jawaban PM04 Kode Jawaban PM06 Kode Jawaban PM07

01. Ya, dalam ≤ 1 bulan terakhir 01. Malaria tropica (P. falciparum) 01. Ya, diminum habis dalam 3 hari

01. Ya 02.Ya, > 1 – 12 bulan 02. Malaria tertiana (P. vivax) 02. Ya, diminum tidak habis dalam 3 hari

02. Tidak 03. Tidak ke PM08 03. Malaria kuatana (P.malariae) 03. Tidak

98. Tidak tahu 98. Tidak Tahu ke PM08 04. Malaria Ovale (P.ovale) 98. Tidak Tahu

98. Tidak Tahu

ISPA

ART pernah

panas, batuk /

pilek

ART

terdiagnosis

ISPA dlm 1

bln terakhir

Apakah diberi

pengobatan

program

kombinasi

OAM selama 3

hari ?PM05 PM06 PM07PM01 PM02

TABEL PM1

ART yg

pernah

terdiagnosis

Dengue

ART yg pernah

terdiagnosis

Leptospirosis

Dengue Leptospirosis

PM09PM08

ART pernah

demam

ART pernah

minum obat

anti malaria

Apakah ART

pernah

didiagnosis

menderita

Malaria ?

PART00 PM03 PM04

No.urut ART

sakit Jenis Malaria

Malaria

Kode Jwaban PM01, PM02, PM03,

PM05, PM08,PM09

PM2

Kluster: __ __ __


E. TUBERKULOSIS PARU (TB PARU)


Dalam 1 tahun terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang memiliki riwayat batuk lebih dari 2 minggu PM10

PM11h

Sesak NapasBerkeringat

malam hari

TABEL PM2

Berat badan

menurun /

sulit naik

PM11d PM11e PM11f

No.urut ART

sakitDahak

Darah/

Dahak

bercampur

darah

Nafsu makan

menurunDemam Nyeri dada

PM11gPART00 PM11a PM11b PM11c

PM11 Jika ART pernah mengalami batuk lebih dari 2 minggu, apakah batuk tersebut disertai gejala berikut

? Isikan kode jawaban : 1=Ya, 2 = Tidak, 98 = Tidak Tahu untuk setiap gejala di tabel PM2

PM3

Kluster: __ __ __


1. Ya, dalam ≤ 1 tahun terakhir 2. Ya, > 1 tahun --> ke PTM 01 3. Tidak --> ke PTM01

98. Tidak Tahu --> ke PTM 01

Jika YA, dalam ≤ 1 tahun terakhir , tuliskan no urut ART sakit, dan tanyakan pertanyaan lanjutan di di Tabel PM3

kode jawaban:

PM12

PART00 PM13a PM13b PM14

Apakah ada anggota rumah tangga yang pernah terdiagnosis TB Paru (TBC/ flek/ paru-paru basah)

oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan)?

No.urut ART

sakit

PM13. Jenis pemeriksaan Status

Penyakit saat

iniPemeriksaan

dahak

Pemeriksaan

foto dada

TABEL PM3

Kode Jawaban PM141. Tetap sakit dan tidak pernah mendapat Obat Anti TB (OAT) 2. Tetap sakit, pernah mendapat Obat Anti TB (OAT) tetapi putus obat3. Sedang dalam pengobatan Anti TB4. Selesai pengobatan Anti TB tetapi belum sembuh total5. Selesai pengobatan Anti TB dan dinyatakan sembuh oleh dokter98. Tidak Tahu

Kode Jawaban PM13a & PM13b1. Ya2. Tidak diperiksa 98. Tidak Tahu

PM4

Kluster: __ __ __


A. HIPERTENSI/TEKANAN DARAH TINGGI/DARAH TINGGIPTM01

Isikan kode jawaban : 1=Ya, 2 = Tidak, 98 = Tidak Tahu (jika jawaban = 2 / 98 , ke PTM03)

Jika YA, tuliskan no urut ART sakit dan jenis pengobatan Hipertensi di Tabel PTM 1 di hal. PTM2

B. DIABETES MELITUS/KENCING MANIS/GULAPTM03


Jika YA, tuliskan no urut ART sakit dan jenis pengobatan Gula di Tabel PTM 1 di hal. PTM2

C. STROKE/ LUMPUH SEPARUHPTM05


Jika YA, tuliskan no urut ART sakit dan jenis pengobatan Stroke di Tabel PTM 1, di hal. PTM2

D. PENYAKIT JANTUNG KORONERPTM07 Apakah ada keluarga pernah meninggal mendadak (berusia di atas 40 tahun)?

Isikan kode jawaban : 1=Ya, 2 = Tidak, 98 = Tidak Tahu

PTM08


PTM09


Jika YA, Tuliskan no urut ART sakit dan jenis pengobatan Penyakit Jantung di Tabel PTM 1, di hal. PTM2

E. PENYAKIT KANKERPTM11


Jika YA, Tuliskan no urut ART sakit dan jenis Kanker dan pengobatan di Tabel PTM 1, di hal. PTM2

PTM. RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR

Apakah ada anggota rumah tangga yang pernah terdiagnosis hipertensi oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat,

bidan)?

Apakah ada anggota rumah tangga yang pernah terdiagnosis diabetes mellitus oleh tenaga kesehatan (dokter,

perawat, bidan) ?

Apakah ada anggota rumah tangga yang pernah terdiagnosis Stroke oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat,

bidan)?

Apakah ada keluarga yang pernah dirawat di rumah sakit karena sakit dada kiri yang sangat hebat?

Apakah ada anggota rumah tangga yang pernah terdiagnosis sakit Jantung oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat,

bidan) ?

Apakah ada anggota rumah tangga yang pernah terdiagnosis Kanker oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan)

?

PTM

PTM1

Kluster: __ __ __


Kode jawaban PTM12

1. Kanker leher rahim 6. Kanker nasofaring1. Pengobatan medis 2. Kanker payudara 7. Kanker getah bening

2. Pengobatan tradisional 3. Kanker prostat 8. Kanker darah/leukemia

3. Pengobatan medis & tradisional 4. Kanker kolorektal 95. Kanker lainnya sebutkan

4. Tidak diobati 5. Kanker paru & bronkus 98.Tidak Tahu jenis kanker

98. Tidak Tahu

PTM04 PTM06 PTM10 PTM12 PTM13PTM1b

TABEL PTM1

No.urut ART

sakit

Pengobatan

Hipertensi

Pengobatan

Diabetes

Melitus

Pengobatan

Stroke PengobatanJenis Kanker lainnya

PART00 PTM02

Jantung

Koroner

Penyakit Kanker

Jenis Kanker

Kode jawaban PTM02, PTM04, PTM06, PTM10,

PTM13

PTM2

Kluster: __ __ __


F. ASMA/BENGEK/ MENGI DAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) (Pertanyaan PTM 14 sampai PTM 18 Untuk Semua Umur)


`Kode jawaban PTM18 dan PTM19: 1=Ya, 2 = Tidak, 98 = Tidak Tahu

PART00.

No. Urut ART

Sakit

PTM15. Apakah gejala sesak nafas tersebut, terjadi pada kondisi berikut

a. Batuk berdahaka. mengi

b. sesak nafas

berkurang atau

menghilang

dengan

pengobatan

c. sesak nafas

berkurang atau

menghilang tanpa

pengobatan

d. sesak nafas

lebih berat

dirasakan pd

malam hari /

menjelang pagi

PTM16. Apakah gejala sesak nafas disertai dengan

kondisi di bawah ini (1=Ya, 2 = Tidak)PTM17. Umur

berapa mulai

merasa

keluhan sesak

pertama kali

(dlm tahun)

PTM18.Apaka

h sesak nafas

pernah

kambuh dalam

12 bulan

terakhir

PTM19. Apakah dalam satu bulan terakhir

mengalami gejala-gejala seperti berikut

Jika responden utama berusia≥ 30th

PART00

No. Urut ART

Sakita. terpapar udara

dingin/debub. debu c. asap rokok d. stress

e. flu atau

infeksif. kelelahan g. alergi obat

h. alergi

makanan

v. lainnya,

sebutkan…

b. Sesak nafas

bertambah ketika

beraktivitas

c.sesak nafas

bertambah dg

meningkatnya usia

Apakah ada anggota rumah tangga yang pernah mengalami asma/bengek/mengi/PPOK?PTM14

PTM3

Kluster: __ __ __

IDRT: __ __ __ __ __ __ __ Nama Responden Utama (no. urut ART):____________________________________________________v160128

G. CEDERA


Jika YA, Tuliskan no urut ART dan teruskan ke pertanyaan lanjutan pada tabel-tabel di bawah ini

PTM

TABEL CEDERA 2

PART00No. Urut ART

Sakit

PTM23. Bagian tubuh yang terkena cedera (isikan 1. Ya; 2. Tidak)

a. Kepala b. dada c. punggung d. perut/organ

dalam

e. anggota gerak

atas

f. anggota gerak

bawah

PTM20 Dalam 12 bulan terakhir apakah anggota rumah tangga pernah mengalami peristiwa (seperti kecelakaan, kekerasan, jatuh) yang

mengakibatkan cedera sehingga kegiatan sehari-hari terganggu

TABEL CEDERA 1

PART00No.Urut ART

Sakit

PTM21. Dalam 12

bulan terakhir

berapa kali ART

tsb mengalami

cedera

PTM22a. Apakah dirawat (1. Ya ke PTM22b;

2. Tidak; 98. Tidak

tahu ke PTM23)

PTM22b. Dirawat oleh?(1= Ya; 2= Tidak) PTM22c. Lama

rawat JALAN

(hari)

PTM22d. Lama

rawat INAP

(hari)a. Tenaga

kesehatan

b. Pengobatan

tradisionalc.diobati sendiri

APABILA KEJADIAN CEDERA LEBIH DARI 1 KALI, TANYAKAN CEDERA YANG PALING PARAH MENURUT RESPONDEN

PTM4

Kluster: __ __ __


JIKA PTM27= 01 ke PTM28, selain itu ke

PTM29

PART00

No.Urut ART

Sakit

PTM25.Apakah cedera yang terjadi mengakibatkan

kecacatan fisik yang permanen pada bagian tubuh seperti di

bawah ini? (isikan 1. Ya; 2. Tidak)

TABEL CEDERA4

c. bekas luka

permanen yang

mengganggu

kenyamanan

PTM26. Tempat

terjadinya cedera

PTM26b. Tempat

terjadinya cedera

lainnya...

PTM27. Penyebab cedera

PTM27b. Penyebab

cedera lainnya…

d. terkilir/teregang

PTM24.Jenis cedera yang dialami (isikan 1. Ya; 2. Tidak)

e. anggota tubuh

terputusf.cedera mata g. gegar otak cedera lainnya, sebutkan…

TABEL CEDERA3

a. panca indera tidak

berfungsi (buta, tuli,

bisu, dll)

d. kehilangan

sebagian anggota

badan (jari/tangan/kaki

putus dll)

PART00

No.Urut ART

Sakita. lecet, lebam,

memarb. luka iris/robek c. patah tulang

Kode Jawaban PTM261. rumah dan lingkungannya2. lingkungan sekolah3. tempat olahraga4. jalan raya5. area bisnis/ jasa/ perkantoran /tpt umum

Kode Jawaban PTM271. kecelakaan transportasi darat sepeda motor 2. kecelakaan transportasi darat lainnya3. jatuh (terpeleset, jatuh dari ketinggian4. terkena benda tajam/tumpul/mesin dsb5. terbakar/ terkena air panas/ bahan kimia6. tergigit/tersengat/diserang hewan

6.area industry dan konstruksi7. area pertanian95. lainnya

7. kejatuhan/terkena lemparan benda8. keracunan5. lainnya, sebutkan...............

PTM5

Kluster: __ __ __


PENYAKIT TIDAK MENULAR LAINNYA

Jika YA, tuliskan no urut ART sakit dan tanyakan pertanyaan lanjutan di Tabel PTML


PART00

No. Urut ART

Sakit

PTM31. SebutkanJenis

Penyakit Lainnya

PTM32. Cara

pengobatan PTM

Lainnya

PTM33. ART

yang memiliki

benjolan tidak

wajar ?

PTM34. mengalami

penurunan berat badan tidak

wajar (10%) dlm 3 bulan

terakhir?

TABEL PTML

PTM30

PTM28. Bila

PTM27=01,

apakah pengendara

menggunakan

helm?

PTM29. Penyebab

cedera timbul

karena kondisi

PTM29b. Penyebab cedera

timbul karena kondisi

lainnya…

CEDERA5

Apakah ada anggota rumah tangga yang pernah terdiagnosis sakit oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan) menderita penyakit tidak

menular lainnya selain yang telah disebutkan (misalnya : gagal jantung, penyakit jantung rematik, kelainan katup jantung, sakit jantung

bawaan, inflamasi jantung, aterosklerosis, aritmia/irama jantung tidak normal, gagal ginjal) dalam pertanyaan sebelumnya?

PART00No. Urut ART

Sakit

Kode jawaban PTM281. memakai helm standar terkancing2. memakai helm standar tidak terkancing3. memakai helm tidak standar (helm untuk: sepeda, proyek, tentara)4. tidak memakai helm

Kode jawaban PTM291. tindakan/kejadian kekerasan2. usaha bunuh diri3. bencana alam4. kelalaian/ketidaksengajaan95. Lainnya, sebutkan............

6. tergigit/tersengat/diserang hewan

Kode jawaban PTM321. Pengobatan medis 2. Pengobatan tradisional3. Pengobatan medis & tradisional4. Tidak diobati98. Tidak Tahu

Kode jawaban PTM33 dan PTM341=Ya, 2 = Tidak, 98 = Tidak Tahu

PTM6

Kluster: __ __ __


DIF. KETERANGAN DISABILITASDIF01


DIF02 Tuliskan no.urut ART yang memiliki disabilitas

Tuna wicara Tuna daksa Tuna Grahita Tuna rungu Tuna netraDIF02a DIF02b DIF02c DIF02d DIF02e

Nomor ART yang menjawab modul HIV : __ __


HIV01

HIV02

HIV03 Bisakah seseorang tertular HIV dengan cara menggunakan alat makan?

HIV04 Bisakah seseorang tertular virus HIV melalui gigitan nyamuk/ serangga?

HIV05 Dapatkah Anda mengetahui seseorang sudah terinfeksi HIV hanya dengan melihatnya?

HIV. PENGETAHUAN HIV/AIDS

Menurut Anda, bisakah seseorang mengurangi risiko tertular HIV dengan cara menggunakan kondom dengan benar setiap kali

melakukan hubungan seksual?

Menurut Anda, apakah dengan saling setia pada pasangan dapat mengurangi risiko tertular HIV?

Bagian ini hanya ditanyakan jika responden utama (yang diwawancara) berusia 15 – 24 tahun

Apakah ada anggota rumah tangga yang memiliki disabilitas (misal : tuna wicara, tuna daksa, tuna grahita, tuna rungu, tuna netra)?

HIV

PTM7

Kluster: __ __ __


MB. MAKANAN BERISIKO

MB01 Biasanya berapa kali mengkonsumsi makanan berikut (bacakan poin a-k)

* pilih salah satu

Apakah rumah tangga ini menggunakan obat nyamuk/ insektisida di dalam rumah?

Isikan kode pilihan jawaban :

INS01a. 1 = Tidak pernah 3 = 1-6x/minggu

2 = 1-3x/bulan 4 = ≥ 1x/hari

INS01b.

INS01c.

INS01d.

hari minggu bulan tahun

Obat nyamuk bakar

Obat nyamuk

semprot

Obat nyamuk

elektrik

Obat nyamuk

Lainnya:__________

__________

INS02 Sudah berapa lama rumah tangga ini menggunakan obat nyamuk/ insektisida di dalam rumah? jika

tidak tahu isikan kode jawaban 98

Jenis Obat Nyamuk Frekuensi

d. makanan yang dibakar

e. makanan daging/ayam/ikan olahan dengan

pengawet

f. bumbu penyedap

g. kopi

h. minuman berkafein bukan kopi

i. ikan asin

j. jamu

k. mie instan

INS. PERILAKU PENGGUNAAN OBAT NYAMUKINS01

Jika Ya, tanyakan frekuensi penggunaan beberapa jenis obat nyamuk yang tercantum

pada tabel di bawah ini

c. makanan berlemak/berolesterol/gorengan

Tanyakan MB01 pada (Nama) orang yang diwawancarai

Jenis Makanan Berisiko Frekuensi

a. makanan /minuman manis

b. makanan asin

kali per hari/minggu/bulan/tahun*











MB INS

MB-INS

Kluster: __ __ __

IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/No. ART:______________________________________ V160203

AKS. AKSES DAN PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN

Kode jawaban AKS02

1. RS Pemerintah 5. Praktek dokter umum 9. Polindes/Poskesdes 98. Tidak tahu

2. RS Swasta 6. Praktek dokter spesialis 10. Apotek 95. Lainnya, sebutkan

3. RS Bersalin 7. Praktek bidan 11. Pengobatan Tradisional

4. Puskesmas/ Pustu 8. Praktek Perawat 12. Tidak pergi berobat -->AKS04

Lainnya, sebutkan

……….

12.Bayar sendiri

1. JKN PBI

2.JKN NonPBI: PNS,

Pegawai pemerintah

non PNS

3.JKN NonPBI:

Peserta mandiri

4.JKN NonPBI:

Bukan pekerja

5.JKN NonPBI:

Pegawai swasta

6.Jamkesda

Sleman

7.Jamkesda

Sleman mandiri

8.Jamkesta mandiri

9.Jamkesos

10.Asuransi swasta

11.Perusahaan

AKS03. Cara Pembayaran berobat di Tahun 2015 (diisikan dengan kode 1 “ya” atau 2 "tidak)

AKS01 Apakah pada tahun 2015, ada anggota rumah tangga yang sakit ?(diisikan dengan kode 1

“ya” atau 2 "tidak)

No.urut ART sakit

AKS 02. Tempat berobat utama yang didatangi

Tempat berobat

utama yang lain

AKS

AKS1

Kluster: __ __ __

IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/No. ART:______________________________________ V160203

AKS04. Alasan tidak pergi berobat (diisikan dengan kode 01 “ya” atau 02 "tidak)

Kode jawaban AKS05. AKS08, dan AKS11

1. Sangat Percaya 2. Percaya 3. Ragu ragu 4. Kurang percaya 5. Tidak percaya 98. Tidak tahu

AKS16 Dalam skala 1-10, berapa tingkat kepuasan Anda terhadap sistem Jaminan Kesehatan

Nasional

AKS13 Dalam skala 1-10, berapa tingkat kepuasan Anda terhadap pelayanan kesehatan di Rumah

Sakit Swasta

AKS14-AKS16 Hanya ditanyakan kepada keluarga yang sudah menggunakan pelayanan Jaminan Kesehatan

Nasional. (salah satu ART menjawab menggunakan apapun jenis JKN di AKS03)

AKS14 Dalam skala 1-10, Bagaimana tingkat kepercayaan Anda terhadap sistem Jaminan Kesehatan

Nasional?

AKS15 Dalam skala 1-10, berapa nilai untuk kemudahan akses sistem Jaminan Kesehatan Nasional?

AKS10 Dalam skala 1-10, berapa tingkat kepuasan Anda terhadap pelayanan kesehatan di Rumah

Sakit Pemerintah

AKS11 Bagaimana tingkat kepercayaan Anda terhadap mutu pelayanan kesehatan di Rumah

Sakit Swasta

AKS12 Dalam skala 1-10, berapa nilai untuk kemudahan akses pelayanan kesehatan di Rumah

Sakit Swasta?

AKS07 Dalam skala 1-10, berapa tingkat kepuasan Anda terhadap pelayanan kesehatan di

Puskesmas

AKS08 Bagaimana tingkat kepercayaan Anda terhadap mutu pelayanan kesehatan di Rumah

Sakit Pemerintah

AKS09 Dalam skala 1-10, berapa nilai untuk kemudahan akses pelayanan kesehatan di Rumah

Sakit Pemerintah?

v. Lainnya, sebutkan

………………………

Saat ini saya akan menanyakan pendapat Bapak / Ibu [nama Responden Utama] tentang mutu, kemudahan

akses, dan tingkat kepuasan anda terhadap pelayanan di Puskesmas, RS Pemerintah, dan RS Swasta

AKS05 Bagaimana tingkat kepercayaan Anda terhadap mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas

AKS06 Dalam skala 1-10, berapa nilai untuk kemudahan akses pelayanan kesehatan di

Puskesmas?

d. Tidak

cukup sakit

untuk

berobat

No.urut ART

sakit

a. Tidak ada

biaya

b. Kesulitan

trasportasi

c. Tidak puas

dengan

pelayanan

kesehatan

AKS2

Versi 29 September 2015

No Kluster : _____ No IDRT: _______ No urut ART:__ No Urut ART Ayah:__ No Urut ART Ibu: __ KAI. Kesehatan Anak dan Imunisasi

KAI. Kesehatan Bayi dan Anak Balita (khusus ART umur 0-59 bulan) KAI01 Apakah [NAMA] mempunyai catatan/dokumen berat badan lahir? (Berat badan lahir

adalah berat badan yang ditimbang dalam kurun waktu 24 jam setelah dilahirkan) 1. Ya KAI02 2. Tidak KAI03

KAI02 Salin dari catatan/dokumen berat badan lahir [NAMA] …………. Gram

KAI03 Salin berat badan lahir [NAMA] berdasarkan ingatan …………. Gram

KAI04 Apakah [NAMA] mempunyai catatan/dokumen panjang badan lahir? (Panjang badan lahir adalah panjang badan yang diukur dalam kurun waktu 24 jam setelah dilahirkan)

1. Ya KAI04 2. Tidak KAI05

KAI05 Salin dari catatan/dokumen panjang badan lahir [NAMA] …………. cm .

KAI06 Salin panjang badan lahir [NAMA] berdasarkan ingatan …………. cm .

KIM. KIA dan Imunisasi KIM01 Apakah di dalam KMS/ Buku KIA/ Buku Catatan Kesehatan Anak [NAMA] ada

catatan imunisasi 1. Ya 2. Tidak ke KIM03

KIM02

Salin dari KMS/Buku KIA/Buku Catatan Kesehatan Anak, tanggal/ bulan/ tahun, untuk setiap jenis imunisasi. KODE KOLOM (2):

1.diberikan imunisasi 2.tidak diberikan imunisasi ke JENIS IMUNISASI BERIKUTNYA 7.belum waktunya diberikan karena umur anak ke JENIS IMUNISASI BERIKUTNYA 8.ditulis diberi imunisasi tetapi tgl/bulan/tahun tidak ada ke JENIS IMUNISASI BERIKUTNYA

Jenis imunisasi KET Tgl/bln/thn imunisasi Jenis imunisasi KET Tgl/bln/thn imunisasi (1) (2) (3) (1) (2) (3)

a. Hepatitis B 0

f. polio 1

b. BCG

g. polio 2

c. DPT- HB Combo 1

h. polio 3

d. DPT- HB Combo 2

i. polio 4

e. DPT- HB Combo 3

j. Campak

Jika catatan imunisasi art lengkap, lanjutkan ke KIM05jika imunisasi art tidak lengkap (kode kolom 2 = 2,7,8) ke KIM03

KIM03 Apakah [NAMA] pernah mendapat imunisasi berikut: (INFORMASI BERDASARKAN INGATAN RESPONDEN) KIM03a Imunisasi Hepatitis B-0, biasanya diberikan sesaat setelah bayi lahir sampai bayi

berumur 7 hari yang disuntikkan di paha bayi? 1. ya 2. tidak ke KIM03c 98. tidak tahu ke KIM03c

KIM03b Pada umur berapa hari [NAMA] diimunisasi Hepatitis B 0?

1. 0-24 jam 2. >24 jam – 7 hari 98. tidak tahu

KIM03c Imunisasi BCG yang biasanya mulai diberikan umur 1 bulan dan disuntikkan di lengan (kanan) atas serta dapat meninggalkan bekas (scar) di bawah kulit?

1. ya 2. tidak ke KIM03e 98. tidak tahu ke KIM03e

KIM03d Pada umur berapa [NAMA] diimunisasi BCG?

1. 0-29 hari 2. ≥ 1 bulan 98. tidak tahu

KIM03e Imunisasi polio, cairan merah muda atau putih yang biasanya mulai diberikan pada umur 1 bulan dan diteteskan ke mulut?

1. ya 2. tidak 7. belum waktunya (umur ≤ 21 bulan) KIM03h 98. tidak tahu KIM03h

KIM03f Pada umur berapa [NAMA] pertama kali diimunisasi polio? JIKA TIDAK TAHU ISIKAN KODE ”98” UNTUK BULAN

……….. bulan

KIM03g Berapa kali [NAMA] diimunisasi polio? ……… kali

KIM03h

Imunisasi DPT-HB combo (Diphteri Pertusis Tetanus-Hepatitis B combo) yang biasanya disuntikkan di paha dan biasanya mulai diberikan pada saat anak berusia 2 bulan bersama dengan Polio 2?

1. ya 2. tidak KIM03k 7. belum waktunya (umur ≤ 21 bulan) KIM03k 98. tidak tahu KIM03k

KIM03i

Pada umur berapa (NAMA) pertama kali diimunisasi DPT-HB Combo. JIKA TIDAK TAHU ISIKAN KODE ”88”

……… bulan

KIM03j Berapa kali [NAMA] diimunisasi DPT-HB Combo? ……… kali

KIM03k Imunisasi campak yang biasanya mulai diberikan umur 9 bulan dan disuntikkan di paha atau lengan kiri atas serta diberikan satu kali

1. ya 2. tidak 7. belum waktunya (umur ≤ 9 bulan) 98. tidak tahu

KAI KIM ASM

Versi 29 September 2015

No Kluster : _____ No IDRT: _______ No urut ART:__ No Urut ART Ayah:__ No Urut ART Ibu: __ Cek kelengkapan imunisasi dari KIM02 dan KIM03 (BCG 1x dan POLIO 4x dan DPT-HB 3x dan CAMPAK 1x) Jika imunisasi ART lengkap, lanjutkan ke KIM05,jika imunisasi ART tidak lengkap, lanjutkan KIM04

KIM04

Apa alasan utama [NAMA] “TIDAK MENDAPAT IMUNISASI LENGKAP”? 1. takut anak menjadi panas 3. vaksin tidak tersedia 5. tempat imunisasi

jauh 7. belum waktunya lengkap (umur < 9 bulan)

2. anak sering sakit 4. petugas tidak datang 6. sibuk/repot

KIM05

Apakah setelah mendapat imunisasi [NAMA] pernah mengalami keluhan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) seperti berikut: (Tulis kode 1:ya, 2:tidak) a. demam ringan

c. bengkak

e. bernanah

b. demam tinggi

d. kemerahan

f. lainnya, sebutkan…

KIM06 Apakah dalam 6 bulan terakhir [NAMA] ditimbang 1. ya 2. Tidak KIM08 98. tidak tahu KIM08

KIM07

Dalam 6 bulan terakhir, berapa kali [NAMA] ditimbang JIKA ”TIDAK TAHU”, ISI KODE ”98”

……. kali

Lanjutkan ke KIM09

KIM08

Mengapa dalam 6 bulan terakhir [NAMA] TIDAK PERNAH DIITIMBANG (JAWABAN KIM06 = 2) sebutkan alasan utamanya: 1. anak sudah besar (≥ 1 tahun) 4. bosan jika hanya ditimbang 7. tempatnya jauh

2. anak sudah selesai imunisasi 5. lupa/tidak tahu jadwalnya 8. sibuk/repot 3. anak tidak mau ditimbang 6. tidak ada tempat penimbangan 9. malas

KIM09

Apakah dalam 6 bulan terakhir [NAMA] pernah mendapatkan kapsul vitamin A? (GUNAKAN KARTU PERAGA)

1. Ya 2. tidak 7. belum waktunya (umur <6 bulan) 98. tidak tahu

ASM. ASI DAN MP-ASI (KHUSUS ART UMUR 0 – 23 BULAN) ASM01 Apakah [NAMA] pernah disusui atau diberi ASI (Air Susu Ibu) oleh ibu

kandungnya? 1. ya 2. tidak ASM07 98. tidak tahu ASM07

ASM02 Apakah sebelum disusui pertama kali atau sebelum ASI keluar /lancar, [NAMA] pernah diberi minuman (cairan) atau makanan selain ASI?

1. Ya 2. tidak ASM04 98. tidak tahu ASM 04

ASM03

Apa jenis minuman/makanan yang pernah diberikan kepada [NAMA] sebelum mulai disusui atau sebelum ASI keluar/lancar? (TULIS KODE : 1 = Ya ATAU 2 = Tidak) a. susu formula

e. air tajin

i. air putih

b. susu non formula

f. air kelapa

j. bubur tepung/ bubur saring

c. madu/madu+air

g. kopi

k. pisang dihaluskan

d. air gula

h. teh manis

l. nasi dihaluskan

ASM04 Apakah saat ini [NAMA] masih disusui? 1. Ya ASM06 2. tidak

ASM05 Pada umur berapa bulan [NAMA] disapih/mulai tidak disusui lagi? Bila tidak tahu tulis “98”

…. Bulan ASM07

ASM06 Apakah dalam 24 jam terakhir [NAMA] hanya mendapatkan air susu ibu (ASI) saja dan tidak diberi minuman (cairan) dan atau makanan selain ASI?

1. ya ASM09 2. tidak

ASM07 Pada saat [NAMA] umur berapa, IBU pertama kali mulai memberikan minuman (cairan) atau makanan selain ASI? 1. 0-7 hari 3. 29 hari - < 2 bulan 5. 3- < 4 bulan 7. ≥ 6 bulan

2. 8-28 hari 4. 2- < 3 bulan 6. 4- < 6 bulan 98. tidak tahu

ASM08

Apa jenis minuman (cairan) atau makanan selain ASI, yang pertama kali mulai diberikan kepada [NAMA] pada umur tersebut? (TULIS KODE : 1 = Ya ATAU 2 = Tidak) a. susu formula

d. biskuit

g. pisang dihaluskan

b. susu non formula

e. bubur tepung/bubur saring

h. bubur nasi/nasi tim/ nasi dihaluskan

c.bubur formula

f. air tajin

95. lainnya, sebutkan……………….

ASM09 Apakah [NAMA] pernah menggunakan botol/dot/kempengan sebelum usia 6 bulan?

1. Ya 2. tidak 98. tidak tahu

Documents

SURVEY LONGITUDINAL HEALTH DEMOGRAPHIC AND …hdss.fk.ugm.ac.id/wp-content/uploads/sites/431/2018/12/HDSS2_compile.pdf · Check List Modul Kuisioner Wawancara Isikan jumlah modul