Suficiencia financiera e Incentivos en la mejora de gestión del gasto sanitario

Guillem López-CasasnovasUniv. Pompeu Fabra.

Madrid Oct. 2010

SIN INTEGRACION NO HAY FUTURO FOG (HAX, MAJLUF)

Sistema de Sistema dePlanificación control (ajuste(Definición de desviaciones)Objetivosoperativos)

Sistema de Sistema deInformación financiación

(e incentivo)

CULTURA ORGANIZATIVACENTROS DE COSTE / CENTROS DE RESPONSABILIDAD

Anomalías observadas en la práctica

• Outcomes en planificación• Outputs em sistemas de información• Financiación incrementalista

presupuestaria de throughputs• Control de inputs• Cultura de la interinidad del liderazgo

político

LAS OPCIONES DE REFORMA Y LA COHERENCIA DE LAS MEDIDAS

Cobertura poblacional (universal/restrictivo)

Fuentes: renta, Patrimonio, consumo

Ahorro previsional

Mecanismos financieros:Imptos. (direct/indirect),

Gastos fiscalesContribuciones socialesPrimas, tasas, precios

Intermediario financieroEstatal/regional, Seg.SocialMutualidades, Fondos Privados, HMOs…

GASTO/PIB BAJO TUTELA PUBLICA

Modified from Busse R, et al (Feb 2007) HNP “Analyzing changes in Health Financing Arrangements in High-Income Countries

LAS FUNCIONES SANITARIAS Y SU ASIGNACION: campo de mejora

• Gradiente político/ técnico de gestión• Planificación, financiación, cobertura

aseguradora, gestión del aseguramiento, compra de servicios, producción de servicios, subministro de inputs…

• P: Identificar targets IMIPSE, prevalencias, costes sociales completos, externalidades, prevención, educación.

• P: servicios: despliegue de equipamientos, isocronas de acceso, otros costes de oportunidad de acceso

• F: mix contribuyente –usuario; generación actual/ futura; consignación presupuestaria

• CA: entra no entra; quien y a qué se es elegible;

• GA: pool de compensaciones, reaseguramiento, riesgo asumido y transferido, ajuste de riesgo

• CS: licitación, seguimiento, utilización indebida, duplicidades, variaciones de práctica, protocolización

• P:: función d eproducción autónoma combiando inputs y tecnología.

• S: Compra eficiente de insumos

Prospectiva

• Gasto sanitario total/ financiación pública/ mix presupuestario- social

• Financiación solidaria para…• Coste-efectividad • Cobertura complementaria para…• Organización territorial integrada: virtual,

complementable

Prospectiva

• Póliza pública y financiación de base poblacional

• Complementos de la prima pública• Gestión episodios crónicos• Copagos y otros para…• Profesionalismo. Autonomía de gestión y

responsabilidades financieras• Compra de servicios y no subvención.

Sinalagmatismo

Por una nueva lógica de la intervención públicaLa Hipótesis: WAGNER-ENGEL-PRESTON

Wagner (aumento del gasto social vinculado al desarrollo);

Engel (variación del patrón público-privado en favor del componente privado en la medida en que el gasto total crece);

Preston (financiación con menos participación relativa del componente público debido a su menor productividad relativa en estados del bienestar con niveles adicionales de gasto)

.....La complementariedad público-privada: Fuerte peso de lo público en los estadios iniciales de desarrollo (externalidades, creación de capital público, humano y social) y recomposición relativa con el desarrollo (tecnológico, económico, cultural...)

En la intervención, entender los fundamentos: Descomposición de los factores de crecimiento

del gasto sanitario público• Precio/ coste unitario: Lobby tecnológico

curar/cuidar• Cantidad

– Más población• Por cohortes etarias

– Más altamente usuaria: frecuentación• Parcialmente exógena (envejecimiento)• Parcialmente endógena (medicalización

social) Disease mongering

La comprensión del proceso de evolución del gasto y su

comparativa• Componentes del gasto relacionados con el PIB

(ie. Retribuciones versus en medicamentos)– En su estática– En su dinámica (bien de ‘lujo’): cuanto gastaban

cuando tenían la renta de…• Con la población total y/o ajustada• Recursos por capacidad adquisitiva de compra• Gasto sanitario total o sólo público• Gasto público financiado con impuestos u otras

fuentes públicamente tuteladas

Priorización y gasto• El valor de la salud:

Eficiencia asignativa/ combinación de servicios según preferencias sociales y disposición social a su financiación

(AVACs/ QALYs)

Eficiencia técnica/ coste mínimo para la máxima calidad de una intervención dada

(Procesos productivos empresariales y de mejora de la calidad)

…La adaptación a entornos cambiantes: el reto de la gestión de la cronicidad; la estratificación de las enfermedades y sus biomarcadores; la financiación sostenible de los avances diagnósticos y terapéuticos..

Financiación: Problemática diferenciada• Foco de la financiación pública en

• a) aquellos aspectos de la salud pública (que ofrecen externalidades positivas sobre el conjunto de la economía y el bienestar social, configurando en este sentido ‘bienes públicos’ de beneficios indivisibles y generales), y

• b) todas aquellas prestaciones asistenciales que respondan a dos factores, contrastables empíricamente, sobre la base de– 1) un coste-efectividad suficientemente probado tanto en

prestaciones como en colectivos destinatarios, y/o – 2) que afecten prestaciones de contingencias de salud de

baja probabilidad de ocurrencia pero que en el cas de que sucedan, acaben generando consecuencias financieras catastróficas.

Problemática diferenciada....Derecho de acceso a la asistencia de base

universal (no discriminatoria según renta del individuo), aunque limitada en su financiación a aquellos servicios:

• a) que respecto del nivel actual de atención sanitaria supongan incrementos de beneficios en años de salud ganados, ajustados por calidad, superiores a los costes adicionales que implica sobre la atención existente (lo que de hecho viene sólo a cribar la oferta asistencial nueva) y/o

• b) para aquellas prestaciones que muestren en términos medios unas ganancias por AVACs superiores a una cifra determinada (treinta mil euros por año de vida, por ejemplo, aunque esta cifra requiere una decisión del Parlamento y no de la Economia de la Salud)

...No hace falta decir que desde esta perspectiva la mejora de la gestión en la eficiencia del gasto no és una opción alternativa a la reforma,

...sino una obligación de ‘higiene’ en la provisión y de legitimación de cualquiera sea el nivel de gasto público que se alcance, y para ello, la profundización de los procesos de concertación, con la separación efectiva de regulación/financiación y provisión/subministro de los servicios, continua siendo una necesidad.

ACERCA DE LAS TASAS (COPAGOS)El copago no es una cuestión de economistas: Si los

profesionales identifican lo que ellos dicen son los abusos que se pueden estar haciendo del sistema, y los políticos los quieren afrontar por el lado de la demanda (usuarios) y no de la oferta (disciplinando a prescriptores), los economistas podemos acudir entonces en ayuda.

Porque no es lo mismo para los efectos deseados en cada caso un copago fijo (dos euros por receta) que un porcentaje, aplicándolo de modo general o discriminadamente por tipo de servicios (así en prestaciones ordenadas según coste efectividad), con un deducible o franquicia, con o sin un límite máximo (stop loss se le denomina en países nórdicos para proteger gastos crónicos), según renta, ya resarcido por la vía de la deducción fiscal, reembolsado o con pago directo. Etc.

Digan por tanto los profesionales, si es el caso, donde localizan despilfarros y ya intentaremos los economistas de la salud aplicar los antídotos correspondientes.

Reconocido todo lo anterior, y contra los entusiastas del copago: una idea mal aplicada, acaba siendo una mala idea. Nuestro sistema puede que hoy necesite copagos del mismo modo que necesita una priorización explícita de servicios en catálogo y un selectivismo más diligente con las situaciones de injusticia social.

Contra la idea de hacer sostenible a cualquier precio un sistema ‘consolidado’, a favor de construir sistemas solventes con capacidad interna de respuesta a los retos y necesidades cambiantes (maleabilidad)

EL RETO: NI SOSTENIBILIDAD NI CONSOLIDACIÓN MEJOR SOLVENTE Y FLEXIBLE

• El reto estriba hoy en canalizar la mejor financiación pública (impuestos, tasas y precios públicos) al que sea el gasto más eficiente en términos de objetivos de salud. – Para lo que sea coste efectivo, impuestos y obligatoriedad

paternalista (como en Gran Bretaña); – para lo efectivo pero de coste inasumible (los puntos de corte

son aquí políticos y no de defensores corporativos), quizás convendrá favorecer esquemas de aseguramiento complementario,

• para lo no concurrente con lo público: a prima comunitaria, (como en Holanda) regulada y no individual privada, o coadyuvar el pago directo vía deducción fiscal;

• para lo que es efectivo y poco más, tasas y precios públicos (como con los precios de referencia, o graduando el copago según efectividad relativa, a la francesa, con sus medicamentos).

• Para lo que ni efectivo es, ni pan ni agua públicos (amén de prohibido si inseguro), y para lo concurrente en general con lo público, precios privados.

• EN GENERAL Y EN RESUMEN:

• REPENSAR EL SECTOR SANITARIO DESDE EL CONJUNTO DEL SISTEMA DE SALUD, DEL GASTO SOCIAL Y DE LA ECONOMÍA EN GENERAL

• TIEMPO DE ARTICULAR MEDIDAS DE FINANCIACION DIFERENTES: NO POR ‘SER’ O ‘HACER’ SINO POR ‘CONSEGUIR’.

• FOCALIZAR LA FINANCIACIÓN PÚBLICA PARA LAS PRESTACIONES CON COSTE EFECTIVIDAD ACEPTABLE

• ABRIR MAS FINANCIACION PRIVADA, COORDINADA CON LA PUBLICA PARA MEJOR GARANTIZAR LA SOSTENIBILIDAD CONJUNTA DEL SISTEMA

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION

• Sigue addenda Propuesta concreta análisis relaciones financieras

Las nuevas relaciones financieras entre las partes del sistema sanitario

definción de las relaciones financieras generales en el contexto de: (i) una mayor integración (virtual) de

proveedores; (ii) con delimitación presupuestaria reescalando pseudo-tarifas según actividad; (iii) la apertura de financiación

no impositiva a través de nuevas primas comunitarias; (iv) favoreciendo esferas institucionales internas de gobierno

clínico acompañadas de presupuestos clínicos y con la mirada puesta en la gestión integrada de las patologías.

Por lo demás, sería útil abrir más vías de financiación en el sistema, hoy no articulable exclusivamente desde el sector público, ni a través de los propios proveedores por servicios asistenciales diferenciados suministrados por proveedores

aislados (vía copagos en el punto de acceso o pagos directos por elementos asistenciales utilitaristas).

Parece poco aceptable una política general de apertura de financiación privada con pagos directos no regulados. Ello, impide que se pueda pivotar desde los propios servicios.

Mejor ‘nuclearla’ a partir de una ‘póliza’ complementaria de base poblacional, en adición a la ‘prima’ pública (solidaria) construída sobre aquella

capitativa, de lo que constituya la póliza básica pública, complementada con diversidad (y

corresponsabilidad social y financiera) sobre el territorio y gestionada por proveedores con mayores

niveles de integración.