Su personal del Centro de Salud para Estudiantes · NINGÚN estudiante puede llevar medicinas consigo sin un permiso escrito por un proveedor médico. Esto incluye medicamentos de

United Community Center Student Health Center

Academic Year: 2020-2021

Dear Parent/Guardian (s), The Student Health Center is staffed by a Health Administration Assistant from UCC and a Registered Nurse from Carroll University. This serves two purposes: serving the students at UCC, as well as working with Carroll University nursing students for their clinical rotations.

The goal of our Student Health Center is to provide a healthy and safe learning environment in our schools to maximize each child’s potential for growth and knowledge. We aim to return healthy students back into class for optimal learning opportunities and academic success. In order for us to care for your student, it is necessary to have up to date health information. Information for the Ascension Smart Smiles Dental program is also attached in this packet. The Student Health Center and Ascension Smart Smiles Dental are two completely different programs. It is your decision to accept or decline participation in one or both of these programs. Accepting or declining services in one does not automatically indicate acceptance or decline into the other.

Please complete the attached forms and return to the Student Health Center. All documents are doubled sided~ English and Spanish~ for your completion in your preferred language. All forms must be completed in black or blue ink.

Thank you,

Your Student Health Center Staff

Querido Padre/Tutor,

El Centro de Salud Para Estudiantes cuenta con una Asistente de Administración de Salud de UCC y una Enfermera Registrada de la Universidad de Carroll. Esto tiene dos propósitos: servir a los estudiantes de UCC, así como trabajar con estudiantes de enfermería de la Universidad de Carroll para sus rotaciones clínicas.

El objetivo de nuestro Centro de Salud Para Estudiantes es proporcionar un entorno de aprendizaje saludable y seguro en nuestras escuelas para maximizar el potencial de crecimiento y conocimiento de cada niño. Nuestro objetivo es devolver a los estudiantes sanos a clase para oportunidades de aprendizaje optimas y éxito académico. Para que podamos cuidar a su estudiante, es necesario tener información de salud actualizada.

La información para el programa Ascension Smart Smiles Dental también se adjunta en este paquete. El Centro de Salud Para Estudiantes y Ascension Smart Smiles Dental son dos programas completamente diferentes. Es su decisión aceptar o rechazar la participación en uno o ambos de estos programas. Aceptar o rechazar servicios en uno no indica automáticamente aceptación o rechazo en el otro.

Complete el formulario adjunto y devuélvalo al Centro de Salud Para Estudiantes. Todos los documentos tienen doble cara ~ inglés y español ~ para completar en su idioma preferido. Todos los formularios deben completarse en tinta negra o azul.

Gracias,

Su personal del Centro de Salud para Estudiantes



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Dejada en blanco intencionadamente.



CONSENT FORM

Student Name

Birthdate _____/_____/________ Month / Day / Year Grade

A B C D E F G H I J (Circle Letter)

By accepting the terms of this document, you give the Student Health Center permission to provide medical services, as needed, for your student’s well-being while at school. Services may include, but are not limited to, general first aid, health screenings and health education. All medical information provided to the Student Health Center is protected by federal privacy laws and will be kept confidential. However if necessary, relevant medical information may be disclosed to school personal and other health professionals to protect the safety and health needs of the student. This information may also be shared with emergency medical staff in the event of an emergency requiring transport to a medical facility.

Check YES or NO to indicate if you authorize the Student Health Center to care for your student while at school.

□ YES, I give the Student Health Center permission to provide services to my student. (Please complete this document and sign where required on all the forms in the packet)

□ NO, I do not give the Student Health Center permission to provide services to my student. (Please only provide parent information and signature below on this page only, form complete)

***Note: By declining services, NO treatment will be provided to your student,

including over the counter medication, bandages or ice. *** MEDICAL EMERGENCIES: In the event of an emergency, if school authorities are unable to contact the parent/guardian of a student or if no Emergency Contacts are on file, the Administration has the authority to take necessary actions to assure prompt medical attention for the student. The cost of such medical attention (including ambulance) is the full responsibility of the parent/guardian. The United Community Center, nor the Bruce Guadalupe Community Schools, will be held financially responsible for emergency transportation and/or treatment of the student. A copy of the student’s medical forms may accompany the student if emergency personnel (911) is required. Parent (s) /Guardian (s): #1___________________________________ ___________________________________ ________________ Printed Name (Mom/Dad) Circle one Signature Date ______________________________________________________________________________ (____)______-____________ Home Address City, State Zip Code Primary Phone Number (Home, Cell) __________________________________ ____________________________@____________ (____)______-____________ Preferred Language Email address Alternate Phone Number (Work)

#2 ________________________________________________ (____)______-___________ (____) ______-____________ Printed Name (Mom/Dad) Circle one Primary Phone Number (Home, Cell) Alternate Phone Number Siblings: Please list name (s) & grade (s) for siblings of this student who attend BGCS ________________________________________________ _________________________________________________ Last First Grade Last First Grade _______________________________________________ ________________________________________________ Last First Grade Last First Grade EMERGENCY Contacts: (must also have Escort Permission) #1 _____________________________________ __________________ (____) _____-_________ Printed Name Relationship to Student Phone Number #2 _____________________________________ __________________ (____) _____-_________ Printed Name Relationship to Student Phone Number



FORMA DE CONSENTIMIENTO

Nombre del Estudiante

Fecha De Nacimiento _____/_____/________ ( Mes / Día / Año ) Grado

A B C D E F G H I J (Circule Letra)

Al aceptar los términos de este documento usted le concede al Centro de Salud para Estudiantes permiso para proporcionar servicios médicos, según sean necesarios, para el bienestar del estudiante, durante la escuela. Estos servicios incluyen pero no se limitan a primeros auxilios, revisión médica y educación sobre la salud. Toda la información médica en el Centro de Salud para Estudiantes está protegida por las leyes federales de privacidad y se mantendrá confidencial. Sin embargo, si es necesario, información médica relevante podría ser compartida con personal escolar y otros profesionales médicos con el fin de proteger la seguridad y necesidades de salud del estudiante.

EMERGENCIAS MÉDICAS: En el evento de una emergencia, si la escuela no puede contactar a los padres/tutores del estudiante o ningún otro contacto de emergencia en archivo, la administración de la escuela tomará las acciones necesarias para asegurar una pronta atención médica para el estudiante. El costo de dicha atención médica (incluyendo ambulancia) será responsabilidad de los padres/tutores. El Centro de la Comunidad Unida ni las Escuelas de Bruce Guadalupe se harán financieramente responsables por la transportación ni el costo de tratamiento. Una copia de las formas médicas del estudiante puede acompañar el estudiante si tenemos que llamar al personal de emergencia (911). Padre/Tutor: #1 __________________________________ _______________________________ _______________ Nombre en letra de Molde (Madre/Padre) Circule uno Firma Fecha

_____________________________________________________________________ (____)_____-____________ Dirección Ciudad, Estado Código Postal Número de Teléfono Primario (Casa, Celular)

___________________________ ______________________________@________ (____)_____-____________ Lenguaje preferido Correo electrónico Número de Teléfono Alternativo (Trabajo)

#2 ________________________________________________ (____)_____-__________ (____)_______-__________ Nombre en letra de molde (Madre/Padre) Circule uno Número de Teléfono Primario (Casa, Celular) Número de Teléfono Alternativo

Hermanos: Por favor enliste el nombre(s) de hermanos y hermanas que asisten actualmente a BGCS: ________________________________________________ _________________________________________________ Apellido Primer Nombre Grado Apellido Primer Nombre Grado ________________________________________________ ________________________________________________ Apellido Primer Nombre Grado Apellido Primer Nombre Grado Contactos de EMERGENCIA: (debe tener Permiso para Escoltar) #1 __________________________________ _______________ (____) _____-__________ Nombre en letra de Molde Relación al Estudiante Número de Teléfono

#2 __________________________________ _______________ (____) _____-__________ Nombre en letra de Molde Relación al Estudiante Número de Teléfono

Marque SI o NO para indicar si autoriza al Centro de Salud para Estudiantes a proveer tratamiento a su estudiante durante la escuela.

□ SI, le doy permiso al El Centro de Salud para Estudiante a proveer servicios a mi estudiante (Por favor firme el documento y complete las formas en el paquete)

□ NO, le doy permiso al Centro de Salud para Estudiantes de proveer servicios a mi estudiante. (Por favor firme este documento)

***Nota: Al negar servicios NO se le proveerá ningún tratamiento al estudiante incluyendo medicamentos de venta libre, vendajes o hielo ***



MEDICAL HISTORY Student Name Birth date ___/___/_____

Sex □ Female □Male Grade/Class

Allergies

Medical History Check if your student has ever had any of the following? No Medical Problems Allergies – Explain below Epilepsy / Seizure Disorder Premature Baby Anxiety Food Allergy: Explain below Psychological Counseling Autism Heart Condition / Heart Murmur Rheumatic Fever Asthma High/Low Blood Pressure Sleep Disorder Inhaler use? Explain below Hearing Problems Surgery -- Explain Below Behavioral Concern (ADD, ADHD) Intestinal / Stomach Disorder Tuberculosis Blood Disorder (Anemia, Hemophilia) Implanted Medical Device Thyroid Disorder Bladder Problems Kidney Problems Vision Problems (Glasses, Blindness) Cancer Mental / Emotional Concern Other: Explain Below Depression Migraines Diabetes (Type I or Type II) Orthopedic Problems Eating disorder Pneumonia Briefly explain selections:

MEDICATIONS Is your student currently taking any medications? □Yes □No *** Please list all (including over the counter medications and vitamins) below ***

Medication Name Dose Frequency Reason

Does your student need to take medication during school day? (Inhaler, Epi-Pen, etc) □Yes □No ***If you select YES, a Prescription Medication Authorization form must be completed by a medical provider and

returned to the school nurse before any medication will be administered.

Healthcare Providers Provider/Clinic Telephone: (_____) _____-______ Dentist Telephone: (_____) _____-______

Hospital Preference for Emergency Care (mark with X) Children’s Hospital of WI Aurora Medical Center Columbia St. Mary’s Wheaton Franciscan

** By signing, I verify that all the information provided above is correct, to the best of my knowledge. _____________________________ _____________________________ ___________ Parent/Guardian Name (Print) Signature Date



HISTORIA MÉDICA Nombre del Estudiante Fecha De Nacimiento ___/___/_____

Sexo □ Femenino □ Masculino Grado/Clase

Alergias

Historia Médica Marque si su estudiante ha tenido alguna vez alguno de los siguientes No Problemas Médicos Alergias: Explique abajo Epilepsia/Convulsiones Nacimiento Prematuro Ansiedad Alergias Alimentaria: Explique Abajo Consejería Psicológica Autismo Problemas cardiacos/ Soplo Cardiaco Fiebre Reumática Asma Presión Arterial Alta o Baja Trastorno del Sueño Uso de inhalador: Explique Abajo Dificultades para Escuchar Cirugías: Explique Abajo Trastorno de Conducta (ADD, ADHD) Problemas Intestinales / Digestivos Tuberculosis Trastorno Sanguíneo (Anemia, Hemofilia) Implantes Médicos Problemas de Tiroides Problemas de la Vejiga Enfermedades del Riñón Problemas de Vista (Lentes, Ciego) Cáncer Trastorno Mental/Emocional Otro: Explique Abajo Depresión Migrañas Diabetes (Tipo I o Tipo II) Problemas Ortopédicos Trastorno de Alimentación Neumonía Explique brevemente sus selecciones:

MEDICAMENTOS ¿Su estudiante está tomando algún medicamento? □Sí □No ***Por favor nombre todos (incluyendo medicamentos de venta libre y vitaminas) abajo**

Nombre del Medicamento Dosis Frecuencia Razón

¿Necesita su estudiante tomar medicina durante el día escolar? (Inhaler, Epi-Pen, etc) □Sí □No ***Si selecciona Sí, es necesario que un médico llene la forma de Autorización de Medicamentos Recetados y

devuélvalo a la enfermera de la escuela antes de que cualquier medicamento se le administre al estudiante.

Proveedores de Salud Medico/Clínica Teléfono: (_____) _____-______ Dentista Teléfono: (_____) _____-______

Hospital de Preferencia para Cuidado de Emergencia (indique con X) Children’s Hospital of WI Aurora Medical Center Columbia St. Mary’s Wheaton Franciscan

** Al firmar, verifico que toda la información que proveí anteriormente es correcta según mi conocimiento.

_____________________________ _____________________________ ___________ Nombre de Padre/Tutor (en letra de molde) Firma Fecha



Consent for Over-the-Counter Medication at School

Student Name: Birthdate ___/___/_____

The Student Health Center has stock Over-The-Counter (OTC) medications available for students. At the discretion of the Health Center staff medications may be administered during the school year, if these forms have been completed and signed by a parent/guardian and returned to the school. Please note school cannot provide medication for frequent or daily use and we ask for the medication to be brought to the health center by an adult if needed. INITIAL next to the OTC Medications you authorize staff to administer to your student during the 2019-2020 Academic School Year.

Verbal consent is not accepted.

INITIAL Medication Name (Brand) Reason Acetaminophen (Tylenol) For pain or headache

Ibuprofen (Advil/Motrin) For pain or fever

Calcium Carbonate (Tums/Children’s Pepto Tablets) For upset stomach

Cough Drops For sore throat or cough

Diphenhydramine (Benadryl) For allergic reactions

1 % Hydrocortisone Cream For insect bites or skin irritations

Neosporin (Triple Antibiotic Ointment) For infection protection

By signing below, I give permission for my student to receive the selected OTC Medications initialed, as deemed necessary, by the Student Health Center staff. I understand that if my student refuses to take medication or allow procedures, force will not be used by school personal to make my student comply. Parent/Guardian ______________________________ _____________________________ ______ Parent/Guardian Name (Print) Signature Date



Consentimiento para Medicamentos de Venta Libre en la Escuela Nombre Del Estudiante Fecha de

Nacimiento ___/___/____

El Centro de Salud para Estudiantes tiene Medicamentos de Venta Libre disponible para los estudiantes. A la discreción del equipo del Centro de Salud medicamentos pueden ser administrados durante el periodo escolar, solo si estas formas han sido completadas por los padres/tutores y entregadas a la escuela. Tenga en cuenta que la escuela no puede proporcionar medicamentos para uso frecuente o diario y pedimos que los medicamentos sean traidos al centro de salud por un adulto si es necesario. INICIAL al lado de los medicamentos que usted autoriza al personal administrar a su estudiante durante el año escolar 2019-2020.

No se permite consentimiento verbal.

INICIAL Nombre de Medicina (Marca) Razón Acetaminofén (Tylenol) Para el dolor o dolor de cabeza

Ibuprofén (Advil/Motrin) Para el dolor o fiebre

Carbonato de Calcio (Tums/Pepto para Niños) Para combatir ácidos estomacales

Pastillas para la Tos Para la tos o dolor de garganta

Diphenhydramine (Benadryl) Para reacciones alérgicas

1% Crema de Hidrocortisona Para irritación o picaduras en la piel

Neosporin (Pomada Triple Antibiótico) Por infección protección

Al firmar abajo, le doy permiso que se le administre a mi estudiante los medicamentos de venta libre iniciados arriba, según se consideren necesarios por el personal del Centro de Salud para Estudiantes. Entiendo que si mi estudiante se rehúsa a tomar el medicamento o se niega a seguir procedimientos, el personal de la escuela no forzara a mi estudiante a obedecer. Padre/Tutor _____________________________ _____________________________ ___________ Nombre de Padre/Tutor (en letra de molde) Firma Fecha



Student Name Date of Birth ___/___/_____

Parent/Guardian Responsibilities for Medications at School

Wisconsin State Law 118.291, requires pupils to have written authorization by a medical provider and parent/guardian on file with the school administration for ALL medications including non-prescription medications to be administered while at school. NO student may carry medications on their person without written permission from a medical provider which must be provided to the nurse. This includes over the counter medications (such as: Tylenol, ibuprofen, cough drops, etc.) and Emergency medications (inhalers and epinephrine). ALL medications brought to school must be delivered to the Student Health Center by an adult.

** STUDENTS CANNOT TRANSPORT ANY TYPE MEDICATION ** For the safety of your child, please DO NOT send medication to school with your child or tell them to take medication at school without the supervision of school staff.

Prescription Medications Whenever possible, medications should be administered at home. If prescription medication must be taken during the school day, the school nurse and/or designated staff member, may administer prescription medications if the following conditions have been met:

1. Medications must be in the original pharmacy container and the label must clearly identify the student’s name, medication dosage, administration instructions and prescribing medical provider's information. Medications that are provided in envelopes, bags or other non-specific containers will NOT be accepted.

2. The Prescription Medication Authorization form has been completed by the prescribing medical provider and returned to the school nurse.

• Without the Prescription Medication Authorization form signed by a medical provider, NO medication will be administered to the student.

• It is the responsibility of the parent/guardian to have the form completed by a medical provider and return it to the school nurse before ANY medication is administered to the student at the school.

• The completed Prescription Medication Authorization Form is effective for One

School Year from the date of the medical provider's signature or until the prescription changes.

ALL MEDICATIONS SENT TO SCHOOL AGAINST SCHOOL POLICY WILL BE CONFISCATED AND DISPOSED OF IN ACCORDANCE WITH WISCONSIN STATE LAW

*By signing below, I verify that I have read, understand and will follow the above guidelines. I confirm any and all medications would be brought to school only by a parent/guardian. ______________________________ _________________________ ___________ Parent/Guardian Name (Print) Signature Date



Nombre del Estudiante Fecha de

Nacimiento ___/___/_____

Responsabilidades de Padres/Tutores para Medicamentos en la Escuela La ley de Wisconsin 118.291, requiere que los estudiantes tengan en los archivos de la oficina de la escuela una autorización escrita por un proveedor médico y el padre o tutor, para todos los medicamentos, incluyendo medicinas no prescritas, que sean administradas durante el tiempo en que estén en la escuela. NINGÚN estudiante puede llevar medicinas consigo sin un permiso escrito por un proveedor médico. Esto incluye medicamentos de venta libre (tales como: Tylenol, ibuprofeno, pastillas para la tos, etc.) y medicamentos de emergencia (inhaladores o epinefrina). Todos los medicamentos traídos a la escuela deben ser entregados al Centro de Salud para Estudiantes por un adulto.

**ESTUDIANTES NO PUEDEN TRANSPORTAR NINGUN TIPO DE MEDICAMENTO** Por la seguridad de su estudiant, por favor NO envié medicamentos a la escuela con su estudiante ni le aconsejé tomar medicamentos sin la supervisión de algún personal escolar. Medicamentos Recetados Cuando sea posible, medicamentos deben ser administrados en el hogar. Si es necesario tomar medicamentos recetados durante el día escolar, la enfermera escolar y/o personal designada, pueden administrar los medicamentos recetados bajo las siguientes condiciones:

1. Los medicamentos deben estar en el envase original de la farmacia y debe contener claramente el nombre del estudiante, dosis, instrucciones e información del proveedor. NO se aceptaran medicamentos que sean entregados en sobres o bolsas u otros envases no identificados.

2. La forma de Autorización de Medicamentos Recetados ha sido completado por un proveedor de salud y entregado a la enferma escolar.

• Sin la forma de Autorización de Medicamentos Recetados de un proveedor de salud, NO se le administrara ningún medicamento al estudiante

• Es la responsabilidad del padre/tutor obtener la forma completada por el proveedor médico y devolverla a la enfermera escolar antes de poder administrar cualquier medicina al estudiante.

• La forma de Autorización de Medicamentos Recetados es efectivo por Un Año Escolar después de que es firmado por el proveedor médico o cuando un cambio ocurre.

MEDICAMENTOS ENVIADOS A LA ESCUELA CONTRA LAS REGLAS ESCOLARES SERÁN CONFISCADOS Y DESECHADOS SEGÚN LAS LEYES DEL ESTADO DE WISCONSIN

Al firmar, verifico que he leído, entendido y seguiré las reglas anteriores. Confirmo que todos los medicamentos serán traídos a la escuela solo por un padre/tutor.

__________________________ ____________________________ ___________ Nombre de Padre/Tutor (en letra de molde) Firma Fecha

United Community Center Health Center Fax: 414-389-5118 Bruce Guadalupe Community Schools School Nurse Phone: 414-649-2825

Prescription Medication Authorization If your child requires ANY prescription medication at school and before ANY medication will be administered by school personnel this form must be completed. Parent/Guardian to complete top box and sign at bottom. The black bold areas must be completed and signed by the health care provider and brought into or faxed to the Health Center.

Provider Order for Prescription Medication (s)

Name of Medication Dosage Time/ Frequency Potential Side Effects

REASON for medication/diagnosis: ________________________________________________________________________________________

* Include Asthma Action Plan with asthma medication orders, as well as, any additional instructions if needed.

Provider Approval for Student to Carry Emergency Medication

Provider approval for self-carry/self-administration of medication: _____Yes _____ No Please circle medication for self-carry/self-administration: Metered Dose Inhaler, EPI Pen, Diazepam or other, list here: ___________________________________.

Provider Signature for Order →______________________________________________________ Date: ____/____/______

Signature of Prescribing Healthcare Professional

Prescriber’s Printed Name: _____________________________________________________________

Clinic Name/Address: _________________________________________________________________

Phone: (______) ________-__________ Fax: (______) ________-_________

Parent/Guardian: read & sign below. I give permission for school personnel to administer of the above listed medication(s) as authorized by my health care provider. I agree to notify Health Center directly at the termination of this request or when any changes to the above order is required. I authorize the school nurse to contact the physician directly for clarification of this medical order or to report any adverse reactions / side effects. I understand that it may be necessary to share the information on this form with other school staff to ensure proper administration of this medication. This information may also be shared with emergency medical staff in the event of an emergency requiring transport to a medical facility. At end of the each school year, I understand I must pick up unused medications from the Health Center or they will be properly disposed of at the end of the school year. __________________________________________________________ ______/______/_______

Signature of Parent/Guardian Date

Student Name: ____________________________ Parent/Guardian: __________________________

Birthdate: ________________ Age: _______ Preferred Language: _______________________

Grade/Class: ________ Phone Number: ___________________________

United Community Center Health Center Fax: 414-389-5118 Bruce Guadalupe Community Schools School Nurse Phone: 414-649-2825

Prescription Medication Authorization Si su hijo requiere CUALQUIER medicamento prescrito en la escuela y antes que el personal de la escuela administre CUALQUIER medicamento, debe completar este formulario. Padre/Guardián complete la primera cajilla y firme en la parte inferior. Las áreas en negro deben ser completadas y firmadas por el proveedor de salud y debe ser entregado al Centro de Salud para Estudiantes en persona o enviado por fax.

Provider Order for Prescription Medication (s)

Name of Medication Dosage Time/ Frequency Potential Side Effects

REASON for medication/diagnosis: ________________________________________________________________________________________ * Include Asthma Action Plan with asthma medication orders, as well as, any additional instructions if needed.

Provider Approval for Student to Carry Emergency Medication

Provider approval for self-carry/self-administration of medication: _____Yes _____ No Please circle medication for self-carry/self-administration: Metered Dose Inhaler, EPI Pen, Diazepam or other, list here: ___________________________________.

Provider Signature for Order →______________________________________________________ Date: ____/____/______

Signature of Prescribing Healthcare Professional

Prescriber’s Printed Name: _____________________________________________________________

Clinic Name/Address: _________________________________________________________________

Phone: (______) ________-__________ Fax: (______) ________-_________

Padre/Guardián: lea y firme abajo. Doy mi consentimiento para que el personal de la escuela administre los medicamentos mencionados anteriormente según sea autorizado por el proveedor de salud. Estoy de acuerdo en notificar al Centro de Salud para Estudiantes directamente al finalizar esta solicitud o cuando algún cambio de esta orden sea requerida. Autorizo a la enfermera escolar en contactar al médico directamente para aclarar esta orden o para reportar cualquier reacción adversa o efecto secundario. Entiendo que puede ser necesario compartir esta información con otro personal de la escuela para garantizar la administración adecuada de este medicamento. Esta información también puede compartirse con el personal médico de emergencias en caso de una emergencia que requiera transportación a un centro médico. Al final del año escolar, entiendo que debo recoger los medicamentos no usados del Centro de Salud para Estudiantes o que serán descartados adecuadamente al fin del año escolar. __________________________________________________________ ______/______/_______

Firma del padre/guardián Fecha

Nombre del Estudiante: _______________________ Padre/Guardián: ________________________

Fecha de Nacimiento: ____________ Edad: ______ Idioma preferido: ________________________

Grado/Clase: ________ Número de Teléfono: _____________________

Please be aware of the required immunizations for school. If your child is not up to date on their immunizations, please contact your medical provider for an appointment as soon as possible. Students without the proper paperwork regarding immunizations will, unfortunately be excluded from school. Online records could be available on https://www.dhfswir.org . Please forward all recent immunizations to the UCC Student Health Center to update your students records.

NEEDED immunizations: Those students entering into Kindergarten and 6th grade.

LEY DE INMUNIZACIÓN DE ALUMNOS REQUISITOS SEGÚN EDAD/GRADO

STUDENT IMMUNIZATION LAW AGE/GRADE REQUIREMENTS

Las siguientes son las vacunas mínimas obligatorias para cada nivel de edad/grado de acuerdo con la Ley de Inmunización de Alumnos de Wisconsin (Wisconsin Student Immunization Law). Se pueden recomendar inmunizaciones adicionales para su hijo según la edad. Sírvase comunicarse con su médico o departamento médico local para determinar si su hijo necesita inmunizaciones adicionales.

Grado/Edad Número de Dosis

Pre Kinder (2 a 4 años)1 4 DTaP/DTP/DT2 3 Polio 3 Hepatitis B6 1 MMR7 1 Varicela8

Kindergarten a grado 5 4 DTaP/DTP/DT/Td2,3 4 Polio5 3 Hepatitis B6 2 MMR7 2 Varicela8

Grado 6 a 12 4 DTaP/DTP/DT/Td2 1 Tdap4 4 Polio5 3 Hepatitis B6 2 MMR7 2 Varicela8

1. Los niños de 5 años de edad o más que están inscriptos en la clase de pre Kindergarten (pre-K) deberían ser evaluados usando los requisitos de inmunizaciones de kindergarten a 5° grado, que normalmente correspondería a la edad de la persona.

2. D= difteria, T= tétano, P= vacuna contra la tosferina (pertussis). Vacuna DTaP/DTP/DT/Td para todos los alumnos de Pre-K a grado 12: Se requieren 4 dosis. Pero, si un alumno recibió la 3a dosis después de cumplir 4 años, no hacen falta más dosis. Nota: También es aceptable una dosis 4 días o menos antes de cumplir 4 años.

3. Vacuna DTaP/DTP/DT para los niños que ingresan a Kindergarten: Su hijo(a) debe haber recibido una dosis después de cumplir 4 años (ya sea la 3a., 4ta. o 5ta. dosis) para ser aceptado. Nota: También es aceptable una dosis 4 días o menos antes de cumplir 4 años.

4. Tdap es la vacuna antitetánica, antidiftérica y antitosferínica acelular para los adolescentes. Si su hijo(a) ha recibido una dosis de una vacuna antitetánica como la vacuna Td en los últimos 5 años antes de ingresar al grado en que la vacuna Tdap es obligatoria, no es necesaria la vacuna Tdap.

5. La vacuna antipoliomelítica para estudiantes que ingresan a los grados Kindergarten a 12: Se requieren 4 dosis. Pero, si un alumno recibió la 3a dosis después de cumplir 4 años, no hacen falta más dosis. Nota: También es aceptable una dosis 4 días o menos antes de cumplir 4 años.

6. Las pruebas de laboratorio de la inmunidad a la hepatitis B también son aceptables.

7. MMR es la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubeola. La primera dosis de la vacuna MMR debe recibirse al cumplir un año o después de un año de edad. Nota: También es aceptable una dosis 4 días o menos antes de cumplir 1 año. Las pruebas de laboratorio de la inmunidad contra todas estas enfermedades (sarampión, paperas y rubeola) también son aceptables.

8. La vacuna contra la varicela es la vacuna contra el chickenpox. Los antecedentes de enfermedades de varicela o las pruebas de laboratorio de inmunidad a la varicela también son aceptables.

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Public Health P-44021S (07/2018)

STATE OF WISCONSIN Wis. Stat. § 252.04

https://docs.legis.wisconsin.gov/statutes/statutes/252/04

SCHOOL BASED ORAL HEALTH PROGRAM

The requirement for your child to participate is to Complete & Sign the attached consent form in INK.

Consent forms can also be completed online! Please visit:

https://sealasmile.wisconsin.gov/Consent/Home/About

• Smart Smiles provides a dental screening, fluoride, oral health education, sealants and other preventive dental services at NO CHARGE to you or your child’s school.

• Dental sealants are safe plastic coatings that help to avoid future cavities.

• Look for a letter home after your child receives his/her in school care. If your child needs additional care and does not have a dentist, please call Seton Dental clinic to utilize your child’s Smart Smiles referral and make an appointment for treatment at no cost to you.

• Your child will also receive a free goody bag when they are seen

for their treatment.


• RETURN YOUR FORM AS SOON AS POSSIBLE – late forms may result in fewer in school services for your child.

• 75% of teeth sealed remain cavity free

• 50% of school-aged children taking part in the Smart Smiles program experience untreated tooth decay.

• Tooth decay in primary (baby) teeth predicts future

tooth decay in permanent (adult) teeth. • An estimated 51 million school hours per year

(nationally) are lost because of dental related illness. • Smart Smiles’ goal is to improve children’s overall

health, leading to better school performance, social relationships and success later in life.

Ascension St. Elizabeth Ann Seton Dental Clinic

1730 South 13th Street Milwaukee Wisconsin 53204

(414) 383-3220

PROGRAMA DE SALUD ORAL BASADO EN LA ESCUELA

El requisito para que su hijo/a participe en el programa es completar y firmar la forma de consentimiento que se encuentra adjunta usando TINTA.

Los formularios de consentimiento también se pueden completar en línea!

Por favor visita: https://sealasmile.wisconsin.gov/Consent/Home/About

• El programa de Smart Smiles provee una revisión dental, fluoruro educación de salud oral, sellantes dentales y otros servicios dentales preventivos sin costo alguno para usted o la escuela de su hijo/a.

• Los sellantes dentales son una capa de plástico segura para su hijo/a, y ayuda a prevenir futuras caries.

• Busque una nota que será enviada con su hijo/a después de su tratamiento en la escuela. Si su hijo/a necesita cuidado adicional y actualmente no tiene un dentista, favor de llamar a la clínica dental Seton para hacer una cita utilizando el referido que se le dio a su hijo/a sin costo alguno para usted.

• Su hijo también recibirá una bolsa con productos dentales gratis cuando reciba su

tratamiento.


Ascension St. Elizabeth Ann Seton Dental Clinic

1730 South 13th Street Milwaukee Wisconsin 53204

(414) 383-3220

• REGRESE LA HOJA DE CONSENTIMIENTO PARA TRATAR A SU HIJO/A TAN PRONTO

COMO LE SEA POSIBLE- si estas hojas son recibidas tarde, puede que su hijo/a reciba menos servicios en la escuela.

• El 75% de los niños que reciben sellantes permanecen sin caries.

• El 50% de los niños de edad escolar que participan en el programa de Smart Smiles padecen de caries sin tratar.

• La caries dental en dientes primarios (de leche o bebe) predice caries futura en dientes permanentes (dientes de adulto).

• Un estimado de 51 millones de horas por año (nacionalmente) son pérdidas a causa de enfermedades dentales.

• La meta del programa Smart Smiles es mejorar la salud general de los niños, lo que lleva a un mejor rendimiento escolar, relaciones sociales, y éxito en su vida futura.

1

Name Per EDS or Class Roster /DOB _______________________________________/_________

SCHOOL-BASED ORAL HEALTH PROGRAM

CONSENT FORM (PREVENTATIVE ORAL HEALTH SERVICES)

SCHOOL YEAR 2020-2021 Dear Parent/Guardian, Ascension Columbia St. Mary’s is offering an oral health program for children in your school. You will not receive a bill for services.

Use INK when filling out this form.

Child’s Last Name: _____________________________________________ Child’s First Name: ____________________________________

Child’s Date of Birth: ______/________/_________ Male ____ Female ____ Phone Number: (_________)__________________________

Child’s School: _____________________________ Grade: ______ Room Number: ______________ • I have read and understand this consent form. • I understand the program includes a dental screening. Other preventative services will be provided as needed: dental sealants, fluoride

treatments, oral health education, teeth cleaning, and, to the extent applicable, a comprehensive oral exam (including radiographs). • I was given the opportunity to ask questions by calling 414-383-3220. All questions I had were answered in a satisfactory manner and I

understand that I have the right to be provided with answers to questions that may arise in the future by calling the same number. • I understand the nature of the treatment to be provided and hereby authorize Ascension and its licensed dental professionals to perform

the preventative oral health and diagnostic services listed above on my child. • I have reviewed the health questions on the back of this form and answered them accurately to the best of my knowledge. I understand

that the answers I have provided will be used to determine the appropriate dental treatment for my child, and I agree to notify Ascension if any changes in my child’s health status occur.

• I acknowledge that I have received the Ascension Notice of Privacy Practices that explains how information collected for treatment may be used or disclosed to my insurance company or other health care providers. I authorize Ascension to bill Forward Health/Medicaid/ Badgercare for the services provided to my child.

• I understand that this consent is effective for the school year for which it was signed and any subsequent summer programs in order to provide follow-up services, including multiple fluoride treatments.

• I understand that I may revoke this consent for treatment at any time prior to the treatment. I may do so in writing to the Ascension St. Elizabeth Ann Seton Dental Clinic at 1730 S. 13th Street, Milwaukee, Wisconsin 53204.

IT IS NECESSARY TO CHECK EITHER THE “YES” OR “NO” BOX, WHICH WILL INDICATE WHETHER YOU WANT YOUR CHILD TO RECEIVE TREATMENT. YES, I do want my child to participate in Smart Smiles. (Sign and date & fill out the rest of the form)

NO, I don’t want my child to participate in the school-based dental prevention program. (ONLY fill box above and sign) IF NO, PLEASE EXPLAIN WHY:

Sign and Date below and return to your child’s school

__________________________/____________________________ ____/____/______

Parent/guardian (Print) Parent/guardian (signature) Date

What type of DENTAL insurance does your child have? (Check ALL that apply)

Forward Health/Medicaid LIST YOUR CHILD’S 10 DIGIT FORWARD HEALTH/MEDICAID CARD #_________________________

Private Insurance (i.e. Delta, Cigna) No Insurance Other:

Has your child been seen by a dentist in the last year? YES NO

Ethnicity (select ONE): Hispanic Non-Hispanic Unknown/Not Provided Child’s Race (Check ALL that apply): White Black/ African American Asian American Indian/Alaska Native Native Hawaiian/Pacific Islander Unknown/Not Provided

Primary Language Spoken by Family: English Spanish Arabic Burmese Karen Somali Other

PLEASE FILL OUT THE HEALTH QUESTIONS ON THE BACK OF THIS FORM. If the health questions are not fully answered,

WE MAY NOT PROVIDE all SERVICES TO YOUR CHILD. T

Office USE ONLY

EDS___________________

DSP___________________

REG___________________

SCAN/Initials____________

2

TURN OVER

ANSWER ALL HEALTH QUESTIONS If your child has any of this health conditions or diseases CHECK HERE

Does your child have any of these health conditions or diseases? CHECK ANY THAT APPLY

Artificial Heart Valve

Congenital Heart Defect

Organ Transplant

Sickle Cell Disease

Asthma

Diabetes

Bleeding Disorders

Seizures

Heart Disease

Compromised Immune System

Allergies to:__________________

Heart Surgery in last 6 months

Cancer

Other- Please list

Has a doctor ever recommended any special precautions or pre-medication for your child’s dental treatment? YES NO

If yes, please explain:

1. Does your child use medicine prescribed by a doctor? YES NO If YES, please list medications:

2. Does your child need or use more medical care than other children their age? YES NO

3. Does your child have trouble doing things most children the same age can do?

YES NO

4. Does your child get special therapy, such as physical, occupational or speech therapy?

YES NO

5. Does your child need counseling or treatment for behavioral problems, emotional problems, or delays in walking, talking or activities other children the same age can do? YES NO

6. If you selected YES to questions 1-5, has this problem lasted or is expected to last at least 12 months? YES NO

Note: This program will bill Forward Health/Medicaid/Badgercare insurance for covered children. No child will be refused services based on their insurance status. The treatment which your child will receive in this program is not meant to be an alternative to regular dental care. It is still strongly recommended that you seek out a dental home (family dentist) for routine dental care including any follow up care which may be recommended after your child has completed this school based oral health program. For questions or concerns, contact Smart Smiles with Ascension St. Elizabeth Ann Seton Dental Clinic 1730 S. 13th Street Milwaukee, Wisconsin 53204 Phone 414-383-3220 Fax: 414-383-3363

EDS review date

03-6812-15 Revised 4/21/2020

Visit #1:_______

TX Urgency ______

Visit #2:_______

TX Urgency ______

RDH REVIEW Nurse Consult Completed Y/N

Findings:

Name Per EDS or Class Roster /DOB _______________________________________/_____________

1

Office USE ONLY

EDS___________________

DSP___________________

REG___________________

SCAN/Initials/____________

PROGRAMA ESCOLAR DE SALUD ORAL FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

(SERVICIOS PREVENTIVOS DE SALUD ORAL) AÑO ESCOLAR 2020-2021

Estimados Padres/Tutores: Ascension Columbia St. Mary está ofreciendo un programa de salud oral para los alumnos en su escuela. Usted no recibirá factura por los servicios. Favor de llenar esta forma completamente usando un Bolígrafo.

Apellido(s) del alumno(a): ________________________________________________ Nombre del alumno(a)______________________________

Fecha de nacimiento del alumno(a): _________________ Masculino ____ Femenino ____ Número de Teléfono: (______) ________________

Nombre de la escuela: _________________________________________ Grado: ________ Número del salón: _________________

• He leído y entiendo este formulario de consentimiento.

• Entiendo que el programa incluye una evaluación dental. Otros servicios preventivos serán proveídos según sean necesarios: sellantes dentales, tratamiento de fluoruro, educación sobre la salud oral, una limpieza dental y en la medida que sea aplicable un examen oral completo (incluyendo radiografías).

• Se me dio la oportunidad de hacer preguntas llamando al 414-383-3220. Todas las preguntas que tuve fueron respondidas de manera satisfactoria y entiendo que tengo el derecho a recibir respuestas a las preguntas que pueda yo tener en el futuro llamando al mismo número de teléfono.

• Entiendo la naturaleza del tratamiento que se debe proporcionar y, por la presente autorizo a Ascension y a sus profesionales dentales autorizados para realizar en mi hijo(a) los servicios preventivos y diagnósticos de salud oral mencionados arriba.

• He repasado las preguntas de salud detrás de este formulario y respondido con precisión según mi conocimiento. Yo entiendo que las respuestas que he proveído serán usadas para determinar el tratamiento dental apropiado para mi hijo(a), y estoy de acuerdo de notificar a Ascension si llega a haber algún cambio en el estado de salud de mi hijo(a).

• Yo reconozco que he recibido el Aviso de prácticas de privacidad de Ascension, un documento en el que se explica cómo la información obtenida para el tratamiento puede ser usada o divulgada a mi compañía de seguro u otros proveedores de cuidado de salud. Doy mi autorización para que Ascension mande la factura a Forward Health / Medicaid / Badgercare por los servicios proveídos a mi hijo(a).

• Entiendo que este consentimiento permanecerá en vigor durante el año escolar para el cual fue firmado, y durante los programas subsecuentes de verano, a fin de proporcionar servicios de seguimiento, incluyendo tratamientos múltiples de fluoruro.

• Entiendo que puedo revocar este consentimiento para el tratamiento en cualquier momento antes del tratamiento. Yo puedo hacer esto escribiendo a Ascension St. Elizabeth Ann Seton Dental Clinic al 1730 S. 13th Street, Milwaukee, WI 53204.

ES NECESARIO QUE MARQUE LA CAJA DE “SÍ” O “NO”,

SÍ, sí quiero que mi hijo(a) participe en Smart Smiles. (Favor de firmar y fechar abajo y llenar el resto del formulario.)

NO, no quiero que mi hijo(a) participe en el programa dental basado en la escuela. (SOLAMENTE llene la caja y ponga su firma y fecha abajo.)

SI MARCÓ “NO”, POR FAVOR EXPLIQUE POR QUÉ NO:

Firme y fecha debajo y regreselo a la escuela de su hijo(a)

________________________________/___________________________ ___/___/_____

Nombre de Madre / Padre / Tutor (letra de molde) Firma de Madre / Padre / Tutor Fecha

¿Qué tipo de seguro DENTAL tiene su hijo(a)? (Marque todos los que aplique.)

Forward Health/Medicaid ESCRIBA LOS 10 DÍGITOS DE LA TARJETA FORWARD HEALTH/MEDICAID DE SU HIJO (A): ______________________________

Seguro privado (por ej., Delta, Cigna) Sin Seguro Otra cobertura:

¿Ha sido su hijo(a) revisado por un dentista durante el último año? SÍ NO

Grupo Etnico (Marque UNO): Hispano No- Hispano Desconocido/No proporcionado

Raza (Marque TODOS los que correspondan): Blanco Negro/Afroamericano Asiático Indio Americano/ Nativo de Alaska Nativo de Hawái/las Islas Pacificas Desconocido/No proporcionado

Idioma primario hablado por la familia: Inglés Español Árabe Birmano Karen Somalí Otro:

POR FAVOR RESPONDA LAS PREGUNTAS DE SALUD EN LA PARTE DE ATRÁS DE ESTE FORMULARIO.

Si las preguntas de salud no son contestadas completamente, NO PODEMOS PROVEER TODOS LOS SERVICIOSA SU HIJO(A).

Voltea la Hoja

2

D

RESPONDA TODAS LAS PREGUNTAS DE SALUD

Si su hijo/a no tiene condición médica o alguna enfermedad Marque Aquí

¿Tiene su hijo tiene alguna condición médica o enfermedad? MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUE

Válvula Cardiaca Artificial Trasplante de órganos o células madres

Asma Convulsiones

Trastornos de la sangre Alergias a: _________________________

Cáncer Enfermedades de células falciformes

Sistema inmune comprometido Cáncer

Defecto cardiaco del congénito Ha tenido su hijo/a cirugía del corazón en los últimos meses

Enfermedades del corazón Otros _______________________________

Antecedentes de endocarditis

Diabetes

¿Algún doctor ha recomendado para su hijo(a) alguna precaución especial o pre-medicación al recibir tratamientos dentales? SÍ / NO Si es así, por favor explique:

1. ¿Está tomando su hijo(a) medicamentos recetados por un médico? Si es que “SÍ”, por favor indique los medicamentos:

SÍ NO

2. ¿Necesita o utiliza su hijo(a) más cuidados médicos en comparación con otros niños de su edad?

SÍ NO

3. ¿Tiene su hijo(a) problemas para hacer cosas que la mayoría de los niños de su edad pueden hacer?

SÍ NO

4. ¿Recibe su hijo(a) terapia especial, como terapia física, ocupacional o del habla?

SÍ NO

5. ¿Necesita su hijo(a) terapia psicológica o tratamiento por problemas del comportamiento o emocionales, o por retrasos para caminar, hablar o realizar actividades que otros niños de su edad pueden hacer? SÍ NO

6. Si contestó “SÍ” a una o más de las preguntas del 1-5, ¿ha durado, o se anticipa que vaya a durar el problema por 12 meses o más?

SÍ NO

Nota: Este programa pasará la factura directamente al seguro médico para aquellos alumnos que tengan cobertura con Forward Health / Medicaid. A ningún alumno(a) se le negará servicios basado en el estado de su seguro médico o falta de cobertura. El tratamiento que su hijo(a) reciba en este programa no se considera ser una alternativa al cuidado dental regular. Es muy recomendable que usted consiga un dentista familiar para el cuidado dental rutinario, incluyendo cualquier cuidado de seguimiento que se recomiende después de que su hijo(a) haya completado este programa escolar de salud oral. Comuníquese con el programa Smart Smiles si tiene preguntas o dudas, a Ascension St. Elizabeth Ann Seton Dental Clinic 1730 S. 13th Street Milwaukee, Wisconsin 53204 Teléfono 414-383-3220 Fax: 414-383-3363

EDS fecha de revisión

03-6812-15S Revisado 04/18/2019

Visita #1: _______

Emergencias TX:

Visita#2: _________

Emergencias TX:

Revisión RDH Consulta complete con la enfermera S/N

Recomendaciones:

Documents

Su personal del Centro de Salud para Estudiantes · NINGÚN estudiante puede llevar medicinas consigo sin un permiso escrito por un proveedor médico. Esto incluye medicamentos de