Stroop Manual

8/8/2019 Stroop Manual

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Funcin ejecutiva: evaluacin y rehabilitacin neuropsicolgica. 291-300.Esperanza Bausela Herreras. Universidad Autnoma de San Luis Potos (Mxico)

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Fu ncin ejecu tiva: evaluaciny rehabilitacin neuropsicolgicaEsperanza Bausela Herreras

Universidad Autnoma de San Luis Potos (Mxico)

Fecha de recepcin: 17-05-07 echa de a c e p t a c i n : 18-07-07

Resurten

En el campo de la neuropsicologa Izo habido .siempre un itrtrres por el e. tudtn de la.c %ureicces e jercct,va,sdentro del sndrome frontal. En este artculo tratamos de profundizar en la posible diversidad tantosintomttaigisa como etiolgicu del sndrome frontal, lo que nos obliga u ser prudentes va evitar unificarbajo un termino conceptual ct paciente.s tan diversos. Cunsiderundo esto ditersidacl y tratando de evitargeneralicaciones a caer en un engorrosa especiJaacin. Fit c o /zcrcnsiu ron este pluntccutcicnri, nos 1 w d o ccentrado en un posible instrumc,to de evaluacin del ion struc to objeto de este artculo; Finalmente,esbo;


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E s por esto, qu e las d i s func iones ejecutivas se han cons ide rado prototpicas dela patologa d e l lbulo f rota], fu n d a m e n t a lm e n t e d e las lesiones o d i s fun c iones queafectan a la regin prefronta l dorsolateral (Stern y Prohasca , 1996; Malloy y Alloia,1998). As, se ha a c u a d o el tmin o "sndrome disejecut ivo" para def ini r en primerlugar, la s d i fi cu l t ades que exhiben a lgunos pac ien tes con un a marcada d i f icu lt adpara cen t rase en l a tarea y finalizarla s in u n control ambiental externo (Baddeleyy Wilson, 1988). En segundo lugar, presen tan d i fi cu l tades en el establecimientode nuevos repertorios conductuales y una falta de capacidad para utilizarestrategias operativas. E n tercer lugar, muestran l imitaciones en la productividady crea t iv idad , con alta de flexibilidad cogni t iva . E n cuarto lugar, la c o n d u c t a d elos sujetos afectados por alteraciones en el funcionamiento ejecutivo pone dem a n i fi e s to u n a i n c a p a c i d a d p a r a la abs t racc in de ideas y mu es t ra d i fi cu l t adespara ant ic ipar las consec uen cias de su comportamiento, lo que p rovoca un a mayorimpuls iv idad o incapac idad para posponer una respues ta . Rylande r ya sealabaen 1939 que "el sindrome frontal produce alteraciones en la atencin, incrementode la distraccin, dif icultad para captar una realidad compleja j...J: Lo s sujetos soncapaces de resolver adecuadamente tareas rutinarias., pero incapaces de resolvertareas novedosas" (Rylander, 1939).

2. Base neuro lg ica : Cortex fron talLas les iones producidas en la zona prefrontal del cerebro, determinan, en la

mayor parte d e los c asos, la apar ic in de u n c o n ju n t o de s ntomas qu e se agrupanbajo el denominado sndrome frontal, teniendo consecuencias sobre el crtexmotor, el premotor y otras reas c on las que man t iene es t rechas re laciones .

La s alteraciones que se producen c omo consecu enc ia de u n a d i s fun c in de l lbulofrontal, inc luye mltiples habil idades n eu ropsicolgicas (Absher y Cu mmings, 1995;Goel y Grafman, 1995; Perea, Ladera y Echeandia, 2001; Hernndez , Suarwein ,Jamba qu, De Gu ise , Lussier, Lor t ie , Dulac y Lassonde, 2002). Kolb y Whishaw(1986) sintetizan catorce sntomas fiables de la lesin prefrontal (Tabla 1).

SNTOMA L U G A R M SPROBABLEDE LAL E S I N

REFEREN CIAS BSICAS

Prdida de movimientos rea 4 Kuypers, 1981distales

Programacin deficiente Motora suplementaria Roland y otros, 1982d e l movimiento Dorsalateral? Kolb y Milner, 1981

Mirada voluntaria reas 8 y 9 Teuber, 1964deficiente Guit ton y otros, 1982Escasa respuestainhibitoria reas 9 y 10 Milner, 1964; Pe rret, 1974

Desc araga c orolariareducida Dorsalateral Teuber, 1964

Trastornos de la Dorsalateral Milber, 1974ordenacin temporal Petrides y Milber, 1982Orientacin espacial

deteriorada Dorsalateral Semmes y otros, 1963

Espontneidad del OrbitalMilner, 1964

Jones - Gotman y Milner,comportamiento reducida1977

Aprendizaje asociativo Dorsalateral Drewe, 1975deteriorado Petrides, 1982

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SNTOMA LUGAR MSPROBABLE REFERENC IAS BSICASDE LAL E S I NDiscriminacin olfativa

deteriorada Orbital Potter utters, 1980Comportamiento social

deteriorado Orbital, dorsolateral Blumery B enson, 1975Comportamiento sexual

alterado Orbital Walker lumer, 1975yAfasia rea 44 B rown, 1972

Trastorno asociado conlesiones en el rea de la Cara Taylor, 1979

cara

Tabla 1. Resumen delos principales sntomas de las lesiones del lbulo frontal (tomado deKolb y Whishaw, 1986)

Esta variedad sintomatolgica se ve incrementada dependiendode lalocalizacin, extensin, pro fundidad y lateralidad de la lesin (Deuel, 1992). De

toda esta variedad, quiza, sen las alteraciones de la funcin ejecutiva, las m sincapitantes, de ah que profundicemos un poco ms en este sntoma asociadoa una lesin frontal. En resumen, y en palabras de Lu ria, el sndrome frontal secaracteriza por una contradiccin inherente: perseveracin potencial del intelectoformal (esttico) y alteracin p rofunda de la dinmica intelectual.

3. Alteraciones o clnica en funcin de las regionesprefrontales afectadas

Los efectos de las lesiones prefrontales son extremadam ente variables, noexiste un patrn de deterioro que de m anera con fiable est asociado con daoprefrontal. La variabilidad puede ser explicada por el hecho de que las lesionesde diferentes regiones de la cortez prefrontal estn asociadas con ciertos grupo sde sntomas, aunqu e esta asociacin no es del todo absoluta. Truelle, Le Ga ll,Joseph, Aubin (1995) establecieron una relacin entre la clnica y las diversaszonas del crtex. As, la simplificacin esta vinculad a con lesiones prefrontales, ladesautomatizacin asociada con lesiones premotoras y la d eshinibicin asociada oinvolucrada con la regin orbitomedial. Fuster (1997) conceptualizo tres sntomasprefrontales asociados a tres zonas especficas: La regin dorsolateral intervieneen la condu cta ejecutiva, la orbitofrontal en la conducta social y la medial con lamotivacin. En la Tabla 2 se distinguen estas tres agrupa ciones sintomticas bien

diferenciadas (Passingham, 1993; M alloy et al., 1993; Stern y Prohaska, 1996).

Sndrome frontalDorsolateral

SndromefrontalOrbitofrontal

SndromefrontalMedial o delCingulado Anterior

Anomalasen la P redomina unprogramacin motora,comportamiento Afectaen especialdisminucin de la fluenciaimpulsivoe irritante, a las capacidadesverbal, dificultades para desinhibido, egocntrico,voltivas,porlocambiar de estrategia de junto conuna falta que los pacientesseCaracterstica respuesta, disociacin de juicio socialy la muestran ablicos,entre la conductaverbal dificultad para fijar conmuy escasay la conducta motora, la atencin sobre iniciativa, intereses ey mayor indiferencia

los estmulos m s imaginacin.y embotonamiento relevantes.afectivos.

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Sndrome frontal Sndrome frontal Sndrome frontalMedial o delDorsolateral Orbitofrontal Cingulado Anterior

Predominio de los Predominio de Prdida deSntoma trastornos cognitivos los trastornos de espontaneidad epredominante (sndrome prefrontal personalidad iniciativadisejecutivo).

CaracterizacinDesinhibido y co n "falta "Aptico", falta

del paciente Desorganizado, de responsabilidad"

, de voluntad- motivacin.

Trastorno dellenguaje,si hay afectacindel rea motorasuplementaria del

hemisferio izquierdo,Memoria, efecto afasia motora

inapropiado, trascortical.

Perseverancia indiferencia afectiva, Si hay apata

Conducta estmulo cambios de humor, extrema, mutismo

Trastornos - dirigida: ecopraxia. alteracin del juicioacintico (con daobilateral) (no habla

predominantes Trastorno de las fluencias (toma de decisiones tponnverbal y no verbal, sin estimar sus espontneamentepon nesponde conTrastorno de la consecuencias), monoslabos).programacin motora. distractibilidad, Paresis enincapacidad de esfuerzo extremidadessostenido. inferiores yalteraciones de lamarcha.Pruebas alteradas deatencin - inhibicin(paradigmas de Stroopy G o - N o go).

Trastorno de la resolucinde problemas (acalculiasecundaria)Desmotivacin.Si hay lesin en el

Otros hemisferio izquierdo, Alteraciones olfatorias Incontinencia.trastornos afasia transcortical (anosmia).motora.

Si hay lesin en elhemisferio derecho,aprosodia transcorticalmotora.

TraumatismosTrastornos degenerativos.craneoenceflicos.Accidente Accidente

Etiologas cerebrovascular, cerebrovascular. No figuran.causantes demencia vascular. Aneurismo de laarteriaEsclerosis mltiples. cerebral anterior.Tumor... Tumor.

Infeccin.

2 9 4 abla 2. Sndrome Frontal (Adapatado de Estvez, Garca y Barraquer, 2000)

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Seguidamente, y siguiendo a diversos autores (Alegri y Harris, 2001; Denis,2003) describiremos las caractersticas ms pecualiares de estos sndromes.

- Sndrome prefrontal dorsolateral

Las lesiones prefrontales dorsolaterales con frecuencia estn asociadas co n

disminucin de la excitacin general. Tambin estn asociadas con deteriorode la atencin, tanto selectiva como excluyente, y de la conducta que enconsecuencia es extremadamente vulnerable a la interferencia. La memoria detrabajo y la integracin temporal de la conducta tambin so n deficientes d espusdel dao prefrontal dorsolateral. Son pacientes que se involucran en conductasperseverativas. La habilidad de planificacin est severamente perturbada, como loest la habilidad para iniciar condu cta espontnea y deliberada y para mantenerlaen forma necesaria para alcanzar las metas. Este sndrome tiene un efeco tandevastador que se le conoce como sndrome desejecutivo.

- Sndrome prefrontal orbital

Los pacientes con lesiones prefrontales orbitales (ventrales) muestran unsndrome caracterizado por deshinibicin de las pulsiones y liberacin de laconducta de los mecan ismos reguladores normales. S on pacientes que exhibenexpresiones desinhibidas de la pulsin, respuestas impulsivas a los estmulosambientales y estado de nimo elevado. Estos pacientes pueden ser hiperactivosy parecen tener energa ilimitada, la cual dirigen de forma desorganizada. Sonproclives a condu cta im itativa y de utilizacin. Se encuentran alteraciones en laatencin. Tienden a exhibir despreocu pacin por las convinciones sociales y ticasy una falta de preocupacin acerca del impacto de su condu cta sobre otros, siendocomparados con personas con sociopata (Blumer y Benson, 1975; N avas y Muoz,2004). La caracterstica fundamental de este sndrome es la prdida d e conductasocial (Alegri y Ha rris, 2001).

- Sndrome prefrontal medial

Es el sndrome men os consistente y el menos definido. Sin embargo, las lesionesque incluyen la circunvolucin cingualada, estn asociadas con deficiencia dela atencin y perturbacin de la movilidad. En particular, las lesiones del reamotra suplementaria estn asociadas con deterioro en la iniciacin y ejecucindel movimiento de extremidades y habla, mientras que las lesiones de los camposvisuales frontales (rea 8) estn asociados con trastornos en la fijacin voluntariade la mirada. La apata es un problema que tambin se observa despus de lesionesde la corteza prefrontal medial. Las lesiones de la circunvolucin cinguladaanterior resultan en hipocinesa o, con lesiones grand es en acinesia total (Meadoret al., 198 6). La caracter stica fundamental de este sndrom e es la alteracin de lamotivacin y de la apata (Alegri y Harris, 2001).

An, cuando, la idea que los efectos de las lesiones profrontales en loshumanos pueden ser categorizadas en los tres sndromes, Dennis (2003) hacedos advertencias: (i) Entre los individuos existe consideracin en el efecto delas lesiones en lo que parece ser la misma regin. Siempre es posible atribuiresta variacin a imprecisones en la ubicacin exacta de las lesiones en diferentesregiones prefrontales en los pacientes hum anos. No obstante, esta variacin p rovocapreocupacin en torno a a la validez de estos sndromes. (ii) Un segundo problemaes qu e se conceptualizan diferencias en el efecto de las lesiones a diferentes subreasprefrontales en trminos de la perturbacin de diferentes funciones esenciales.En consecuencia, las lesiones prefrontales dorsolaterales tradicionalmente sonvistas como aspectos perturbadores de la cognicin, incluyendo la atencin,la memoria de trabajo, la planificacin, la funcin ejecutiva y la iniciacin delmovimiento. En contraste, las lesiones prefrontales orbitales son conceptualizadascomo perturbadoras de los procesos reguladores que norm almente inhiben las

expresiones maladaptativas de la pulsin.

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4. E valu acin : ParadigmaStroopDe acuerdocon Phillips (1997), las tareas destinad asa la evaluacinde las

funciones ejecutivas deben reunir trescriterios: que sean noved osas, que exijancierto esfuerzoy que requieranel concursode los procesosde la memoriadetrabajo para su resoluc in.

En tre losmbitos que debe incluirla evaluacind el funcionamientod el lbulofrontal, Harmony y Alcaraz(1987) sea lan los sigu iente s: (i)la habilida d parainiciar y man tener una se r iede asociaciones dir igidas,(ii) la habilidad paramantener un a seriede interferencias,(iii) lahabilidad para cambiar un a estructu raconceptual a otra, y (iv) la habilidad para m anten er un a ser iede actividadesmotoras alterna ntes .En laTabla 3 se recogende formams especfica las diferentesfunc iones consideradas ejecu tivas, as como exploraciones que sirvende ejemplopara su evaluacin(Estvez,Garca y Barraquer, 2000).

FUNCIN EXPLORACINFormacin e onceptos olucin eproblemas

Twenty Questions Test

Wisconsisn Card Sorting Test

Flexibilidadmental

Wsconsisn C ard Sorting TestTest de senderos(Trail Making Test) (TMTA )D - KE PS (Delis- Kaplan execu t ive fun ct ionsystem)Test deu so de objetos

Impulsividad Test de emparejameinto de figuras familiares(MFFT)

Abstraccin- razonamiento

Wisconsisn Card Sorting TestTest de RavenComprensinde proverbios

Prueba de Categorasde HalsteadPlanificacin Torre deLondres, Hanoiy TorontoFluenciaverbal Test defluenciaverbal oraly escrita

Fluenciade diseos

Test deFluenciavisualInven tion of DesignDesign Fluen cy TestFive- Point Test

Modulacin- Inhibicinde respuestasG o / N o- Go paradigmStroop Test

Con trol men tal Conta r hacia atrs...Problemasen la vida c otidiana por trastornosejecutivos

Behavioral Assessmen t of the Dysexecut iveSystem (BADS)

Funcinvisoperceptiva Cubosde NeckerTest deOrganizacinvisualTabla 3. Relacinde ejem plos exploratorios d efunciones ejecutivas

(adaptadode E stvez et al ., 2000)

4.1. StroopLa originalidadde l Stroopradicaen elhechode qu e la palabra coloreada su scita

una respuestaverbal au tomtica que requiere mu chasde las mismas fun cionesneuropsicolgicasne cesarias para n ombrar los colores. Adem s,la velocidaddeambas reacciones(leer palabras y n ombrar colores)es tal, que la respuestade leerpalabras ocu pa los can alesneuropsicolgicas, almismo tiempo, quela respuesta de

n ombrar colores.E n prin cipio, podra su ponerse para llevara cabo ptimam enteesta tarea,el su jeto debera ignorarel nombrede la palabra de color de lacual,ydebe nombrarel color de latinta en que esta impresa.N oobstante, ycom o afirma

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Neil (1978), en esos momentos la investigacin estaba m s empea da en dilucidarel lugar en que se produca la seleccin atencional que en postular cualquiersuerte de m ecanismo inhibitorio. An as , tambin han aparecido trabajos queapoyaban la actuacin de algn tipo de inhibicin de respuesta (v.g. Greewald,1972). Quiz uno de los trabajos pioneros y ms im portantes en este cam po fue elde Da lrymple - Alford y Bud ayr (1966), quienes encontraron que nombrar coloresen una lista de elementos t ipo Stroop era especialmente lento cuando el color decada palabra coincida con el nombre del color del elementos siguiente. Desde sudiseo inicial en 1935 se han publicado m s de 700 artculos en relacin a esteinstrum ento (Stroop, 1935).

Algunos estudios neuropsicolgicos han demostrado que la interferenciadel Stroop se produce como consecuencia de interferir los procesos verbal yno verbal en la fase de respuesta (Golden, 1978). Parece que los estmulos delStroop activan un proceso automtico de respuesta verbal que interfiere con elnombramiento de los colores ap rendido conscientemente. E l sujeto realiza la tareao bien ejecutando dos respuestas secuencialmente (lectura de palabras seguidadel nombramiento del color) o bien suprimiendo mediante control voluntario la

respuesta automtica de lectura de palabras. Son importantes las aportaciones eneste aspecto, del estudio de pacientes con algn tipo de afasia. As, Wiener (2001),en el estudio de pacientes con afasia de W ernicke, concluye con las dificultadesque presentan estos pa cientes en ignorar de forma efectiva los estmulos evocad osautomticamente.

Este paradigma junto con el paradigma de doble tarea, el paradigma depriming y la tcnica d e seal de stop es uno de los paradigmas que se utiliza en lasteoras de la automaticidad (ver Wang , Zhou, Wang y Men, 2003). Su caractersticafundamental y ms comn a todos ellos, es la dicotoma que establecen entredos formas de procesamiento, los procesos automticos versus los procesoscontrolados, ( M illiken y L upianez, 1999).

La pgina de interferencia del Stroop mide bsicamente la capacidad delindividuo para separar los estmulos de nombrar colores y palabras. Ciertaspersonas son capaces de hacerlo y pueden suprimir la respuesta de lectura yconcentrase en la tarea de nom brar colores: otras personas son capaces de suprimirel nombramiento de la palabra y ha n de procesar tanto la palabra com o el colorantes de responder: en otros sujetos, por fin, las respuestas de palabra y colorestn ntima mente confundidas debido a niveles altos de interferencia. Si esto esas, un lector pobre que an no ha desarrollado la codificacin automtica de lapalabra del color de los nombres, no mo strar efectos de interferencia Stroop tanfuertes com o cuand o los lectores so n expertos (Kahnema n y Treisma n, 1984).

5. Rehabilitacin de las funciones ejecutivasSegn Machuca et al. (2002) los dficits cognitivos que con ms frecuencia se

observan en el traumatismo craneoenceflico son los de orientacin, mem oria,atencin, mem oria, lenguaje, funcionam iento ejecutivo, destacando entre todosellos los atencionales, trastornos visoperceptivos, solucin de problemas y tomade decisiones. La s reas cognitivas m s favorecidas por este tipo de intervencinson: la atencin (Gray, 1994), la memoria (Glisky, 1997) y el funcionamientoejecutivo (Alderman, Fry y Youngson , 1995).

En la rehabilitacin de las funciones ejecutivas, Muoz y Tirapu (2004)establecen una declaracin de principios generales que em ergen de las hiptesisactuales sobre el funcionamiento de los lbulos frontales: (i) aplicacin de unaestrategia RPIEAL (I: Identificar, D: Definir, E : E legir, A: Aplicar y L: Ver logro),(ii) Intervencin sobre las variables cognitivas relacionadas con un buenfuncionamiento ejecutivo (memoria de trabajo, atencin dividida, habilidadespragm ticas, motivacin), (iii) uso de tcnicas de modificacin de con duct a par a 297

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incidir sobre comportamientos relacionados con este sndrome (especialmentedistraccin, impulsividad,desinhibicin y perseveracin), (iv) empleo de tcnicasde refuerzo diferencial (preferiblemente el coste de respuesta), (v) las variables desituacin deben tenerse en cuenta en un b uen p rograma rehabilitador (inters dela actividad, presentacin de distractores externos, velocidadde presentacin delos es tmulos...), (vi) los programas de rehabilitacin deben ser ecolgicos, porloque deben contener estrategias especficasde generalizacin.

Sohlberg, Mateer y Staus (1993)plantean un modelo de tratamiento para l o spacientes con sndrome disejecutivo basado en tres reas como: (i) la seleccin yejecucin de planes cognitivos (seleccin de conductas dirigidas a un objetivo),(ii) manejo apropiado del tiempo (estimacindel tiempo, crear escalas de tiempo,adaptacin al tiempo establecido) y (iii) la autorregulacin (autoconciencia,control de impulsos, perseveracin).

Pistoia, Abad, Etchepareborda (2004) proponen para el tratamiento integralmultimodal de las funciones ejecutivas, ejercicios relacionados como: discriminacinvisual / inhibicin, reaccin / inhibicin, discriminacin auditiva de ritmos ytonos con apoyo y sin apoyo visual y ejerciciosde flexibilidad cognitiva.

6. ConclusionesApoyndonosen esta revisin podemos concluir queno existe un nico sndrome

frontal, su sintomatologa es diversay vara en funcin de la posible zona alteradaodisfuncional. Deah que no se pueda homogeniezaruna propuesta de intervencino rehabiliacin neuropsicolgicapara estos pacientes. En coherencia con esta idealas propuestas de evaluacin y de rehabilitacin deben ser multidimensionales,con objeto de obtener una visin integral de este constructo.

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A mis directores de tesis, Dr. Delio del Rincn Igea y Dr. Dionisio MangaRodrguez, por iniciarme en lainvestigacin cientfica.

Esperanza Bausela Herrerases profesora de la Universidad Autnoma

de SanLuis

Potos (Mxico)

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