Stefano De Servi Dipartimento Cardiovascolare Azienda Ospedaliera Ospedale Civile di Legnano

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Infarto miocardico acuto esteso:C’e’ bisogno di nuove terapie ?

1910 1960

2010

44%

56%

ANTERIOR MINON-ANTERIOR MI

Sede IMA nel registro LOMBARDIMA

N=2185

N=1716

3901 STEMI PATIENTS TREATED WITH PCI

Thirty-day mortality according to infarct site in STEMI patients treated with primary PCI

7,6

3,9

0

5

10

15

Anterior STEMI Non-anteriorSTEMI

Anterior STEMINon-anterior STEMI

The LOMBARDIMA Registry

P<0.05

24%

76%

>5 LEADS<=5 LEADS

Ampiezza STEMI nel registro LOMBARDIMA

N=2965

N=936


Thirty-day mortality according to involved leads in STEMI patients treated with primary PCI

34,5

10,8

0

5

10

15

<3 leads 3-5 leads >5 leads

<3 leads3-5 leads>5 leads

The LOMBARDIMA Registry

P=NS

P<0.05

Influence of time-to-treatment interval on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction treated with coronary stenting or thrombolysis.Schomig A et al, Circulation 2003;108:1084-88.

0

5

10

15

20

25

30

<165 min. 165-280 min. >280 min.

THROMBOLYSISSTENTING

FINAL INFARCT SIZE


0

10

20

30

40

50

60

70

<165 min. 165-280 min. >280 min.


SALVAGE INDEX

P=.09

P=.0003

P=.0005

Mortalità a 30 gg in relazione a sede IMA e tempo di ischemia

p: 0,02

p: 0,009 P< 0,001

Mortalità a 30 gg in base alle derivazioni interessate e al tempo di

ischemiaP=NS P<0.05 P<0.05

5,4

12

0

5

10

15

20

<180 '>180'

Pazienti con ST sopraslivellato in >5 derivazioni

REGISTRO LOMBARDIMAMortalità a 30 gg in base alle derivazioni interessate e al tempo di ischemia

Caratteristiche demografiche< 180

min> 180 min

Totale

POPOLAZIONE (%)

1026 (39,6%)

1563 (60,4%)

2589 (100%)

ETA’ MEDIAUomini 59,+11,1 61,9+11,

960,7+11,8

Donne 65,5+12,6

70,4+12,3

69,7+12,3

TOTALE 60,1+11,6

64,1+12,6

62,8+12,5

Diabete 14,17% 18,36% p = 0,002

Accesso al sistema PPCI:auto-presentazione vs SUEM

Primo Accesso al network:ospedale Hub o Spoke

p: <0,001

Mortalità a 30 gg in relazione a età e tempo di ischemia

p: 0,05

p: 0,14

Mortalità raggruppata per terzili TIMI risk-index in relazione a ischemic

time

< 17, 8 17,9-27,6 >27,6

ACC/AHA 2009 Joint STEMI/PCI Guidelines Focused Update

Intra-aortic BalloonCounterpulsation prior to PCI Standard of Care Primary PCI

Primary Endpoint: Infarct Size on CMR1. All Patients with CMR data2. Patients with Prox LAD occlusion TIMI 0/1 flow

Routine Post PCI careAt least 12 hours of IABC post PCI

Anterior STEMI without Shock

RandomizeOpen Label

(n ~ 300)

Cardiac MRI performed day 3-5 post PCI

Study Design

Inclusion Criteria• Anterior STEMI

2 mm in 2 contiguous leads or at least 4 mm in the anterior leads

•Planned Primary PCI within 6 hrs•Adult able to consent

Clinical Events – 6 months clinicaltrials.gov as # NCT00833612. Also at controlled-trials.com #ISRCTN89012474

Baseline Demographics

All(N=337)

IABC(N=161)

SOC(N=176)

Age, median (25th, 75th), yrs 56.6 (48.4, 65.6) 56.1 (48.3, 64.3) 57.7 (48.6, 66.4)Male, % 81.9 82.0 81.8Race, %

White 47.8 50.3 45.5Asian 45.1 46.6 43.8Black or African American 4.7 1.9 7.4Other 2.1 1.2 2.8

Medical history, % Hypertension on drug tx. 29.4 24.2 34.1Current nicotine use 31.8 33.1 30.7Dyslipidemia on drug tx. 12.5 12.5 12.5Diabetes mellitus 18.7 16.8 20.5

Primary outcome

All(N=337)

IABC(N=161)

SOC(N=176)

P Value

Primary endpoint

Infarct size (% LV), modified ITT all patients with CMR data 0.060N 275 133 142

Mean 39.8 42.1 37.5

Median 38.8 42.8 36.2

Infarct size (% LV), modified ITT patients prox. LAD and TIMI flow 0/1 0.110N 192 93 99

Mean 44.4 46.7 42.3

Median 42.1 45.1 38.6

Co-primary endpoint: 2-sided p=0.025

Time to Treatment

P=0.04

P=0.85

71 min 77 min 68 min

196 min 202.5 min 193 min

Conclusioni Gli STEMI estesi ( a sede anteriore e

soprattutto quelli con coinvolgimento di > 5 derivazioni) hanno prognosi a breve termine peggiore se il tempo di ischemia e’ prolungato ( superiore a 180’ ) .

Le attuali terapie farmacologiche o di supporto meccanico non migliorano la prognosi di questi pazienti.

C’e’ bisogno di nuove strategie !

Accesso al sistema PPCI:sede esecuzione ECG

• Fare slide con mortalita’ ant vs non ant • E leads >5 vs =<5

• Come la mortalita’ e’ influenzata dal tempo di presentazione ?

Distribuzione per sesso




p: <0,001

Mortalità totale a 30 ggMortalità

TOTALE 5,6%Ischemic Time<180 min 3,02%>180 min 5,95%

Sede infartoAnteriore 7,62%Non anteriore 3,95%

Estensione infarto<3 derivazioni 2,97%3 – 5 derivazioni 4,48%>5 derivazioni 10,80%

Componenti del tempo di ischemia: Tempi pre-ospedalieri e first medical contact-to-balloon

• Fare vedere mortalita’ anteriori e n.leads in relazione al tempo (180 ) manca quest’ultima

• Anche la mortalita’ totale e’ in relazione al tempo

Mortalità totale a 30 gg

Ischemic Time Mortalità

<180 min 3,1%

>180 min 6,0%

P < 0,001

TOTALE 4,8%

• Quali caratteristiche hanno pz con tempi alti di ischemi a?

Caratteristiche demografiche

< 180 min > 180 min Totale

Uomini 59,+11,1 61,9+11,9 60,7+11,8

Donne 65,5+12,6 70,4+12,3 69,7+12,3

TOTALE 60,1+11,6 64,1+12,6 62,8+12,5

Diabete 14,17% 18,36% p = 0,002

Incidenza nella casisticaDonne

30,86

69,14

<180>180

Uomini

44,2155,79

<180>180

Totale

41,24

58,76180>180<

Quadro clinico di presentazione:

terzili TIMI risk-index

< 17, 8

17,9-27,6

>27,6

ST-resolution in relazione a ischemic time

p < 0,001

>50% < 50%

Quale terapia per IMA estesi ?


In-Hosp

35%

65%



p: <0,001




p: <0,001

Componenti del tempo di ischemia:

Tempi pre-ospedalieri e door-to-balloon

Mettere in mediana e 25-75

LOMBARDIMA

Valutazione per ischemic time > o <= 180 min

TIMI RI in terzili mortalità in base a <180 o >180 min

>75 aa <75 aa mortalità >180 o <180 min (il tempo è un elemento più o meno importante nel giovane o nell’anziano)

Da cosa è fatto il tempo di ischemia nei due gruppi

Caratteristiche demografiche

< 180 min

> 180 min

Totale

Uomini 59,1+11,1

61,9+11,9

60,7+11,7

Donne 66,1+12,6

70,4+12,3

69,0+12,6

TOTALE 60,2+11,6

64,1+12,6

62,5+12,4

Diabete 14,07% 18,56% p = 0,002


0

5

10

15

20

25

30

35

<165 min. 165-280 min. >280 min.


AREA AT RISK in 264 patients

Accesso al sistema:In-hour vs off-hour

Quadro clinico di presentazione:distribuzione classe Killip in base a tempo

di ischemia

28%

12%

60%

EMS 118118 PH-ECGNO EMS 118

Modalita’ di accesso nel registro LOMBARDIMA

N=2298

N=1128

N=475


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