Stationärer Sektor IV: Das deutsche DRG-System · Das deutsche DRG-System Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter . 7. Januar 2016 2 Reinhard Busse,

7. Januar 2016 1

Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin

(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) &

European Observatory on Health Systems and Policies

Stationärer Sektor IV: Das deutsche DRG-System

Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter

7. Januar 2016 2

Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin

(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) &

European Observatory on Health Systems and Policies

Qualitätsmanagement I: Hintergrund und Grundlagen

Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter

HABEN WIR EIN PROBLEM? JA … Gesundheitsversorgung und Qualität

Krankenversicherung und Leistungsanbieter 7. Januar 2016 3

Der Anfang der internationalen Diskussion …


Was hieße das übertragen auf Deutschland?

Gesamtbevölke-rung: 80 mio.

Krankenhaus-versterbende

durch „errors“: 18.000-40.000

Gesamtzahl der Versterbenden:

>800.000

Krankenhaus- Aufnahmen:

18 mio. (22%)

Patienten, die versterben: 400.000 (2.2%)

2-5%

4-10%

Knapp

50%

0.02-

0.05%

0.1-

0.25%

>1%


Übertrieben? Man könnte argumentieren, solch ein Bild wäre nicht sehr häufig …

7. Januar 2016 6

Krankenversicherung und

Leistungsanbieter

… lassen Sie uns daher auf « normale » chrirugische Patienten im April 2011 gucken

7. Januar 2016

Krankenversicherung und

Leistungsanbieter 7

… und was sehen wir?

(1) Basierend auf

publizierten Studien,

Textbüchern und nationalen

Berichten erwarteten die Autoren eine Sterblichkeit von ca. 2% - und fanden

4%

(2) Auch nach Risiko-

adjustierung verblieben

riesige Unterschiede

zwischen Ländern

x 2.2

x 6.9

x 15.7

7. Januar 2016 8

„... quality of care* is that component of the difference between efficacy and effectiveness

that can be attributed to care providers, taking account of the environment in which

they work.“

(Brook RH & Lohr KN. Efficacy, effectiveness, variations, and quality. Medical Care 1985; 25: 710-722)

*Heute würden die Autoren vermutlich

auch “Patientensicherheit” erwähnen.

Definitorische Annäherung an « Qualität »


7. Januar 2016 10

Quality of medical care (Donabedian 1966)

• Structure: – The physical features of health care, e.g. equipment, resources

• Process:

– What happens to patients, e.g. clinical examinations, prescriptions

• Outcomes: – The change in health status that can be attributed to the

preceding health care

Gesundheitssystem

Ergebnis

Struktur

Prozess

Krankenversicherung und Leistungsanbieter

7. Januar 2016 11

Gesundheitssystem

Direkte Ergebnisse:

Qualität, Zufrieden-

heit Strukturen

Patienten

Prozesse/ Leistungen

Gesundheit der

Bevölkerung

Gesund- heits-

“Outcome“

Andere Politikbereiche

Ernährung/ Landwirtschaft

Umwelt

Techno-logien

Finanzielle Ressourcen

Human- ressourcen

Primär- prävention

Akkredit. v. Leistungserbr./ Kont. Fortbildung/ HTA

Leitlinien/ DMP „do the right thing“

Klassische Qualitätssicherung/ Benchmarking

„do the thing right“

Input – Struktur – Prozess – Ergebnis: Ansatzpunkte für Messung und Verbesserung


Dimensionen von Qualität Leistungserbringende Person (insb. Arzt) Leistungserbringende Institution Technologie

Struktur

Erlaubnis, tätig zu

werden/eingesetzt zu werden

(Marktzutritt)

Approbation Konzession (bei privaten

Krankenhäusern)

Zertifizierung (Medizinprodukte),

Zulassung bzw. Registrierung

(Arzneimittel)

Aufnahme in GKV-System Abgeschlossene Weiterbildung;

„Zulassung“

Zulassung; „Akkreditierung“ Aufnahme in/Ausschluss aus

Leistungskatalog (Health Technology

Assessment, HTA)

Auflagen an GKV-

Abrechenbarkeit

Notwendigkeit der Beteiligung an externer Qualitätssicherung

Notwendigkeit eines internen Qualitätsmanagements

Offenlegung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisdaten

Notwendigkeit der regelmäßigen Fortbildung

Beschränkung auf spezifische

Indikation/ Patienten/

Leistungserbringer

Mindestmengenregelung für Technologieanwendung pro Leistungserbringer und Jahr

Prozess

Indikationsstellung (Wird das

Angemessene/ Notwendige/

Richtige gemacht?)

Ex-ante: Leitlinien, Disease Management Programme, Clinical Pathways/Behandlungspfade

Ex-post: Utilization Review/Überprüfung der Indikationsstellung

Prozessqualität (Wird es

richtig/gut gemacht?)

Überprüfung der Leitlinienbefolgung z. B. hinsichtlich Dokumentation, Einhalten von Zwischenschritten

Ergebnis

Kurzfristig Parameter: Introperative/stationäre Letalität/Mortalität,

Komplikationsraten

Methodik: Benchmarking, league tables …

(„Community effectiveness“-

Ergebnisse, die bei Entscheidungen

zum Leistungskatalog berücksichtigt

werden können) Langfristig (Was nutzt es dem

Patienten?)

Parameter: Überleben, Lebensqualität, Ereignisfreiheit …

Methodik: Benchmarking, league tables … 12

HABEN WIR EIN BESONDERS GROSSES PROBLEM? LEIDER JA …

Deutschland im internationalen Vergleich


50%

60%

Krankenhaussektor in Deutschland: trotz Bettenabbaus deutlich über EU-Schnitt

Austria

Belgium

Denmark

France

Germany

Italy

Netherlands

Norway

Spain

Switzerland EU members before May 2004 Sweden

Quelle: WHO/Europe,

European HFA

Database,

September 2015

7. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 14

+30%

-3%

-32%

Akute Krankenhausfälle/ 100 Einwohner

Austria

Belgium

Denmark

France

Germany

Italy

Netherlands

Norway

Spain

Switzerland EU members before May 2004 Sweden

7. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 15

Quelle: WHO/Europe,

European HFA

Database,

September 2015

16

Wie sieht es mit deren Struktur-Qualität aus? (Basis: 1392 Allg. Plan-Kh. 2012)

Kein Computer- Tomograph: 481 (35%)

56%

42%

42% 43%

42%

38%

27%

Stat. Bundesamt, Fs. 12, Reihe 6.1.1, 2012

7. Januar 2016

17

Wie sieht es mit deren Struktur-Qualität aus? (Basis: 1392 Allg. Plan-Kh. 2012)

Kein einziges Intensiv-Bett:

257 (18%)

42%

27%

26% 25%

24%

23%

6%

Stat. Bundesamt, Fs. 12, Reihe 6.1.1, 2012

7. Januar 2016

Wichtig für Qualität: Personal, insb. Pflegekräfte

Letalität chirurg. Patienten 1,3%

X 1,07/ 10% weniger Bachelor

X 1,07/ zusätzl. Pat.

Letalität chirurg. Patienten 1,3%

X 1,07/ 10% weniger Bachelor

X 1,07/ zusätzl. Pat.

Rechnerisch risikoadjustierte 2/3

höhere Letalität!

Wichtig für Qualität: Personal, insb. Pflegekräfte

Ergebnisqualität: Letalität bei Herzinfarkt-Patienten im Krankenhaus, 2001-2011 – Deutschland weit hinten

8,4

8,8

11

,1

8,4

9,4

8,1

9,3

9,1

11

,2

15

,7

13

,3

12

,6

10

,1

10

,3 1

2,4

15

,4

14

,8

12

,5

12

,6

5,1

6,0

6,3

6,0

6,7

7,6

6,4

8,2

7,2

6,9

7,4

7,9

9,2

8,8

9,3

9,3

8,6

8,1

9,1

11

,8

10

,3

9,4

11

,6

9,9

12

,1

10

,8

11

,1

15

,2

12

,9

15

,8

3,0

4,5

4,5

4,5

4,8

5,2

5,5

5,7

5,7

5,8

5,9

6,2

7,9

6,8

6,8

6,8

7,0

7,1

7,6

7,6

7,7

7,8

8,4

8,5

8,8

8,9

8,9

10

,8

12

,2

13

,9

0

5

10

15

20

Rates per 100 admissions

2001 2006 2011

Source: OECD Health Statistics 2013 , http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en.

Eine Senkung auf OECD-Mittelwert würde >2000 Sterbefälle/ Jahr verhindern, eine

Senkung auf dänisches Niveau sogar 13.000!

76

88 89 81

88

99 97

109 116

106

97

134

115 113

127 120

55 57 60 61 61 64 66 67 74 76 77 78 79 80 83 96

0

50

100

150

FR AUS ITA JPN SWE NOR NETH AUT FIN GER GRE IRL NZ DEN UK US

1997–98 2006–07 Deaths per 100,000 population*

* Countries’ age-standardized death rates before age 75; including ischemic heart disease, diabetes, stroke,

and bacterial infections. Analysis of World Health Organization mortality files and CDC mortality data for U.S.

Adapted from E. Nolte and M. McKee, “Variations in Amenable Mortality—Trends in 16 High-Income Nations,”

Health Policy 2011; 103: 47-52.

-42%

-38%

-37% -25%

-20%

-21%

Ein aggregierter Parameter: medizinisch vermeidbare/ beeinflussbare Sterblichkeit, hier in 16 OECD-Ländern (D auf #10)

-28%

21

WAS HAT DER GESETZGEBER UNTERNOMMEN? WAS IST FREIWILLIG?


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Chronologie

GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 „Institut für Qualität“, zuständig für sektoren-

übergreifende Qualitätssicherung

BQS

AQUA GKV-Finanzstruktur- und 2014 „Institut für Qualitätsicherung und Transparenz“

Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (IQuT)


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Gesetzliche Grundlagen I

§ 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung 1. Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der

Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.

2. Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Kranken-häuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaß-nahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht, sind nach Maßgabe der §§ 137 und 137d verpflichtet,

1. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und

2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln, wozu in Krankenhäusern auch die Verpflichtung zur Durchführung eines patientenorientierten Beschwerdemanagements gehört.


7. Januar 2016 25

§ 137 Richtlinien und Beschlüsse zur Qualitätssicherung (I)

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt für die vertragsärztliche Versorgung und für zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich einheitlich für alle Patienten durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 insbesondere

1. die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 135a Abs. 2, … unter Beachtung der Ergebnisse nach § 137a Absatz 3 sowie die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement und

2. Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändiger medizin-technischer Leistungen; dabei sind auch Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität festzulegen.

Soweit erforderlich erlässt er die notwendigen Durchführungsbestimmungen und Grundsätze für Konsequenzen insbesondere für Vergütungsabschläge für Leistungserbringer, die ihre Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht einhalten.

(2) Die Richtlinien nach Absatz 1 sind sektorenübergreifend zu erlassen, es sei denn, die Qualität der Leistungserbringung kann nur durch sektorbezogene Regelungen angemessen gesichert werden. Die Regelungen in Absatz 3 und 4 bleiben unberührt.

Gesetzliche Grundlagen II


7. Januar 2016 26

§ 137 Richtlinien und Beschlüsse zur Qualitätssicherung (II)

(3) Der Gemeinsame Bundesausschuss fasst für zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich einheitlich für alle Patienten auch Beschlüsse über

1. die im Abstand von fünf Jahren zu erbringenden Nachweise über die Erfüllung der Fortbildungspflichten der Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeuten und der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten,

2. einen Katalog planbarer Leistungen nach den §§ 17 und 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, bei denen die Qualität des Behandlungs-ergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist sowie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus und Ausnahmetatbestände,

3. Grundsätze zur Einholung von Zweitmeinungen vor Eingriffen und

4. Inhalt, Umfang und Datenformat eines jährlich zu veröffentlichenden strukturierten Qualitätsberichts der zugelassenen Krankenhäuser, …

Wenn die nach Satz 1 Nr. 2 erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht wird, dürfen entsprechende Leistungen nicht erbracht werden.

Gesetzliche Grundlagen III


7. Januar 2016 27

§ 137a Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen

1. Der G-BA gründet ein fachlich unabhängiges, wissenschaftliches Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen. Hierzu errichtet er eine Stiftung des privaten Rechts, die Trägerin des Instituts ist. …

3. Das Institut arbeitet im Auftrag des G-BA an Maßnahmen zur Qualitätssicherung und zur Darstellung der Versorgungsqualität im Gesundheitswesen. Es soll insbesondere beauftragt werden, 1. für die Messung und Darstellung der Versorgungsqualität möglichst sektorenübergreifend abgestimmte risikoadjustierte Indikatoren und Instrumente einschließlich Module für ergänzende Patientenbefragungen zu entwickeln, 2. die notwendige Dokumentation für die einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung unter Berücksichtigung des Gebotes der Datensparsamkeit zu entwickeln, 3. sich an der Durchführung der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung zu beteiligen …, 4. die Ergebnisse der Qualitätssicherungsmaßnahmen in geeigneter Weise und in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form zu veröffentlichen, 5. auf der Grundlage geeigneter Daten, die in den Qualitätsberichten der Krankenhäuser veröffentlicht werden, einrichtungsbezogen vergleichende risikoadjustierte Übersichten über die Qualität in maßgeblichen Bereichen der stationären Versorgung zu erstellen und in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form im Internet zu veröffentlichen …, 6. für die Weiterentwicklung der Qualitätssicherung zu ausgewählten Leistungen die Qualität der ambulanten und stationären Versorgung zusätzlich auf der Grundlage geeigneter Sozialdaten darzustellen, … sowie 7. Kriterien zur Bewertung von Zertifikaten und Qualitätssiegeln, die in der ambulanten und stationären Versorgung verbreitet sind, zu entwickeln und anhand dieser Kriterien über die Aussagekraft dieser Zertifikate und Qualitätssiegel in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form zu informieren.

Gesetzliche Grundlagen IV


7. Januar 2016 28

Gesundheitssystem

Direkte Ergebnisse:

Qualität, Zufrieden-

heit Strukturen

Patienten

Prozesse/ Leistungen

Gesundheit der

Bevölkerung

Gesund- heits-

“Outcome“

Andere Politikbereiche

Ernährung/ Landwirtschaft

Umwelt

Techno-logien

Finanzielle Ressourcen

Human- ressourcen

Primär- prävention

Akkredit. v. Leistungserbr./ Kont. Fortbildung/ HTA

Leitlinien/ DMP „do the right thing“

Klassische Qualitätssicherung/ Benchmarking

„do the thing right“

Input – Struktur – Prozess – Ergebnis: Ansatzpunkte für Messung und Verbesserung


7. Januar 2016 29

• Beispiel KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus) – (hauptsächlich) strukturbezogen und freiwillig

Das KTQ-Bewertungsverfahren wird seit 2002 zur Bewertung des Qualitätsmanagements in

deutschen Krankenhäusern eingesetzt. Ziel der KTQ Zertifizierung ist die Verbesserung und

Optimierung von Prozessen und Ergebnissen innerhalb der Patientenversorgung. Zentrales

Ergebnis der Entwicklungsarbeit ist der sogenannte KTQ-Katalog. Die gegenwärtig 70

Kriterien gliedern sich in die folgenden Kategorien:

Patientenorientierung

Mitarbeiterorientierung

Sicherheit im Krankenhaus

Informationswesen

Krankenhausführung

Qualitätsmanagement

Die Schritte des KTQ-Bewertungsverfahrens im Einzelnen:

Selbstbewertung des Krankenhauses

Anmeldung zur Fremdbewertung bei einer der KTQ-Zertifizierungsstellen

Fremdbewertung durch ein KTQ-Visitorenteam

Zertifizierung und Veröffentlichung des KTQ-Qualitätsberichts

„Akkreditierung“/ „Zertifizierung“ I


7. Januar 2016 30

„Akkreditierung“/ „Zertifizierung“ II

• Beispiel EFQM (European Foundation for Quality Management) – (hauptsächlich) strukturbezogen und freiwillig


7. Januar 2016 31

Verpflichtende Mindestmengen I (strukturbezogen)

• Theoretische Effekte der Mindestmenge von 5 Fällen/ Jahr:

Ösophagektomie Pankreatektomie

Swisher et al. (2000)

Birkmeyer et al. (2002)

Birkmeyer et al. (2002)

Mort

alit

ät (

%)

Krankenhausvolumina/ Jahr

Quelle: eigene Darstellung nach Birkmeyer et al. 2002, Swisher et al. 2000


Verpflichtende Mindestmengen II (strukturbezogen)


7. Januar 2016 33

Leitlinien (prozessbezogen)

• Abgrenzung von Richtlinien und Leitlinien • Richtlinien (BÄK/ KBV):

– fixierte Regelungen des Handelns oder Unterlassens, – autorisiert von einer rechtlich legitimierten Institution, – für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich – Sanktionsbewehrt

• Leitlinien (Med. Fachgesellschaften in der AWMF): – Orientierungshilfen, – “Handlungskorridore”, von denen in begründeten Fällen

abgewichen werden kann oder muss.

• Standard: wissenschaftlich anerkannte Praxis, die im deutschen Rechtsverständnis in Bezug zu Leitlinien als Norm vorausgesetzt wird; Leitlinien sollen also den Stand des medizinischen Wissens enthalten


7. Januar 2016 34

Richtlinie

Richtlinie

Leitlinie

Abgrenzung von Richt- und Leitlinien Beispiel


7. Januar 2016 35

Leitlinien im Gesundheitswesen


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