4/7/15  

1  

The  Diabe.c  Foot:  A  Mul.disciplinary  Approach  

Kathy  Frush,  DPM  Assistant  Professor  

Des  Moines  University  College  of  Podiatric  Medicine  

and  Surgery  

Sta.s.cs  

•  29.1  million  affected  with  diabetes  in  the  US  – 9.3%  of  the  US  popula.on  – 8.1  million  undiagnosed  

•  Diabe.c  foot  ulcers  leading  cause  of  nontrauma.c  amputa.on  – 10-­‐25%  will  develop  foot  ulcer  during  life.me    

Why  are  we  concerned  with  saving  lower  

limbs  ?  

Energy  Cost  of  Amputa.on  

Waters  et  al,  “Energy  Cost  of  Walking  of  Amputees:    The  Influence  of  Level  of  Amputa.on,”  JBJS,  Jan  1976,  58A,  42-­‐46    

 “When  preserva,on  of  

func,on  is  the  chief  concern,  amputa,on  should  be  performed  at  the  lowest  possible  level.”  

       

 

Energy  Cost  of  Amputa.on  

•  Pinzur  et  al,  “Energy  Demands  for  Walking  in  Dysvascular  Amputees  as  Related  to  the  Level  of  Amputa.on,”  Orthopedics,  Sept  1992,  Vol  15,  p  1033-­‐1037  

Survival  rates  a`er  amputa.on  

•  Looked  at  5  yr  survival  rate  of  nontrauma.c  amputa.on  of  Diabe.c  (n  100)  and  Nondiabe.c  (n  151)  –  61%  with  DM  died  –  53.4%  without  died  

Tentolouris  et  al.  Diabetes  Care.  July  2004.  

2B:  PAD  

4/7/15  

2  

Who  is  at  risk  for  ulcers?  

•  Peripheral  neuropathy  •  PAD  •  Foot  deformity  •  Previous  amputa.on  

SWM  •  5.07  monofilament  

–  exerts  10  grams  of  pressure  

•  Apply  only  enough  pressure  to  just  bend  monofilament    

•  Pt  eyes  should  be  closed    •  Need  loss  of  4  of  10  areas  to  diagnose  

•  If  0/10  felt  keep  tes.ng  up  leg  to  knee  to  find  level  of  sensa.on  

     

PAD  Risk  Factors  

•  Diabetes  •  Smoking  •  History  of  CAD  •  Elevated  cholesterol    or  decreased  HDL    

•  Hypertension  •  Obesity  

•  Sedentary  lifestyle  •  Increased  plasma  

homocysteine    •  Increased  CRP  •  Male  gender  •  Age    •  Race    

–  Hispanic  –  African  American    

Krajewski LP, Olin JW. Chap. 11 Peripheral Vascular Diseases 2nd ed. 1996

Marso  et  al.  J  Am  Coll  Cardiol.  2006.  

Vascular  History  and  Physical  

Physical  Exam  

•  Palpable  Pulses  •  Capillary  Refill  Time  •  Cold  extremity  •  Dependent  Rubor  •  Absent  hair  growth  •  Hemosiderin  deposits  •  Dry,  atrophic  skin  •  Gangrene    

4/7/15  

3  

The  Ankle-­‐Brachial  Index  

In  diabe)cs,  arterial  calcifica)on  can    lead    to  falsely  elevated  readings.  

Condi.on      ABI        Normal    Above  0.9  Mild  Obstruc.on    0.8  –  0.9  Moderate  Obstruc.on  0.5  –  0.8  Severe  Obstruc.on    Below  0.5      

ABI = Lower extremity systolic pressure Brachial artery systolic pressure

Calcified  Vessels    

Foot  deformi.es   Interna.on  Working  Group  on  the  Diabe.c  Foot  (IWGDF)  Classifica.on  

 •  Risk  0  –  no  recognizable  risk  factor  •  Risk  1  –  neuropathy  with  no  other  risk  factors  •  Risk  2  –  PAD  with  or  without  neuropathy  •  Risk  3  –  current  foot  ulcer,  history  of  foot  ulcer  or  prior  amputa.on  

 

Evalua.on  of  risk  classifica.on  from  IWGDF  

•  Lavery  et  al,  Diabetes  Care,  Jan  2008  – Aim:  to  evaluate  role  of  risk  factors  to  predict  lower  extremity  complica.ons  

– Evaluated  1666  consecu.ve  pa.ents  with  DM  for  average  of  27  months  

– Lower  extremity  complica.on  •  Ulcer,  infec.on,  amputa.on,  hospitaliza.on  

Evalua.on  of  risk  classifica.on  from  IWGDF  

•  Modified  IWGDF  by  splilng  category  2  and  3  into  subsec.ons  – 2A:  PN  with  deformity  – 2B:  PAD  – 3A:  hx  of  ulcer  – 3B:  hx  of  amputa.on  

4/7/15  

4  

Evalua.on  of  risk  classifica.on  from  IWGDF  

•  Results  – More  complica.ons  with    

•  2B:  PAD  vs  2A:  PN  with  deformity  •  3B:amputa.on  vs  3A:  hx  of  ulcer  

– No  difference  in  risk  with  •  Neuropathy  with  or  without  deformity  

WHAT  TO  DO  WHEN  WOUNDS  BECOME  INFECTED  

IDSA  (Infec.ous  Diseases  Society  of  America)  Diabe.c  Foot  Infec.on    Classifica.on  

•  Infec.on  present,  as  defined  by  the  presence  of  at  least  2  of  the  following  items:  – Local  swelling  or  indura.on  – Erythema  – Local  tenderness  or  pain  – Local  warmth  – Purulent  discharge  (thick,  opaque  to  white  or  sanguineous  secre.on)  

IDSA  Diabe.c  Foot  Infec.on    Classifica.on  

•  Uninfected  – Wound  without  purulence  or  any  manifesta.ons  of  inflamma.on  

IDSA  Diabe.c  Foot  Infec.on    Classifica.on  

•  Mild    – Celluli.s  or  erythema  >  0.5cm  to  ≤2  cm  around  ulcer  or  wound  

–  Infec.on  is  limited  to  skin  or  superficial  subcutaneous  .ssue  

– No  local  complica.ons  or  systemic  illness        *should  exclude  other  causes  of  inflamma.on  (eg,  trauma,  gout,  acute  Charcot,  fracture,  thrombosis,  venous  stasis)  

IDSA  Diabe.c  Foot  Infec.on    Classifica.on  

•  Moderate  – Erythema  >2  cm,  OR  involving  deeper  structures  than  skin  or  subcutaneous  .ssue  (eg,  abscess,  osteomyeli.s,  sep.c  arthri.s,  fascii.s)  

– AND  no  systemic  inflammatory  response  syndrome  (SIRS)  

4/7/15  

5  

IDSA  Diabe.c  Foot  Infec.on    Classifica.on  

•  Severe  – Local  infec.on  (as  described  previously)  with  signs  of  SIRS  as  manifested  by  ≥2  of  the  following:  

•  Temperature  >  38°C  or  <  36  °C  •  Heart  rate  >90  beats/min  •  Respiratory  rate  >20  breaths/min  or  PaCO2  <32  mm  Hg  • White  blood  cell  count  >  12,000  or  <  4,000  cells/µL  or  ≥10%  immature  (band)  forms  

IDSA  Valida.on  Wound  Depth   No  infec,on   Mild     Moderate     Severe    

Full  thickness   88.7   76.1   30.8   22.2  

Fascia  -­‐  tendon   7.2   21.1   25.0   11.1  

Bone  –  joint     4.1   2.8   44.2   66.7  

Bone  infec.on   0   0   38.5   37.0  

Lavery  LA,  Clinical  Infec.ous  Diseases.  2007.  

IDSA  Guideline  Valida.on  

Lavery  LA,  Clinical  Infec.ous  Diseases.  2007.  

Obtaining  Cultures  •  Do  not  culture  wounds  without  signs  of  infec.on  

– Wounds  naturally  have  nonpathologic  bacterial  coloniza.on  

•  Do  not  culture  intact  skin  

•  If  taken  in  clinic  or  at  bedside  –  1st  cleanse  and  debride  wound  –  Then  take  .ssue  sample  by  using  sterile  cureue,  15  blade  or  biopsy  

– Avoid  doing  swab  cultures  •  May  lose  some  of  your  organisms  

IDSA  Suggested  Abx  for  Moderate  -­‐  Severe  Foot  infec.on  

 Pathogen   An,bio,c   Comments    

MSSA;  Streptococcus;  Enterobacteria;  obligate  anaerobes  

Ampicillin-­‐sulbactam  (Unasyn)  

Adequate  if  low  suspicion  of  Pseudomonas  

Ertapenem   Once  daily  dosing.  Rela.vely  broad  spectrum,  not  ac.ve  against  Pseudomonas  

Imipenem-­‐cilasta.n   Very  broad  spectrum  (no  MRSA  coverage)  use  only  when  needed  

MRSA   Vancomycin  

Pseudomonas  aeruginosa   Piperacillin-­‐tazobactam    (zosyn)  

TID/QID  dosing.  Good  broad  spectrum  coverage  

Main  infec.ng  organism  

•  *”Head  of  snake  theory”  –  target  main  organism  and  other  organisms  will  also  be  taken  care  of  WA  Joseph,  J  Vasc  Surg  Sept  2010  

•  Staph  and  strep  are  going  to  be  main  organism  – Pseudomonas  rarely  main  pathogen  

4/7/15  

6  

What  can  PCP  do  to  help  wound  healing?  

•  Monitor  and  manage  nutri.on  •  Glycemic  control  •  Edema  control  

Albumin  

•  Important  protein  in  wound  healing  •  Golinko  et  al.  Wound  Repair  Regen.  2009  

– Looked  at  clinical  variables  in  wound  healing  – Amputee  pa.ents  had  overall  lower  albumin  than  Non  amputee  pa.ents  

– No  significance  in  HgA1c  in  this  study  

Albumin  Supplementa.on  

•  Armstrong  et  al.  Diabe.c  Medicine.  2014  – Looked  at  effects  of  supplement  of  of  arginine,  glutamine  and  β-­‐hydroxy-­‐β-­‐methylbutyrate  vs  control  on  wound  healing  

•  Supplement  aided  in  wound  healing    –  Albumin  >40  g/L  –  ABI  >1    

HgA1c  and  healing  rates  

•  Christman  et  al.  J  invest  Derm.  Oct  2011  – Hypothesized  that  HgA1c  would  correlate  with  wound  healing  rates  

– 183  pa.ents  •  60%  had  PN  •  29%  had  PAD  

–  Included  any  diabe.c  wound  •  85.2%  had  foot  or  ankle  ulcer  

HgA1c  and  healing  rates  

•  Results  – For  neuropathic  foot  wounds  

•  For  every  1%  increase  in  HbA1c,  there  was  a  decrease  in  wound  area  healing  rate  of  0.022  cm2  

–  In  PAD  pa.ents  •  For  every  1%  increase  in  HbA1c,  there  was  decrease  in  wound  healing  rate  of  0.030  cm2  

HgA1c  and  healing  rates  

4/7/15  

7  

Foot  management  recommenda.ons    

•  Regular  inspec.on  and  exam  of  the  at  risk  foot  •  Iden.fica.on  of  the  at  risk  foot  •  Educa.on  of  pa.ent  and  family  members  •  Appropriate  footwear  •  Treatment  of  nonulcera.ve  pathology  

Foot  Management  Recommenda.ons  

•  Regular  inspec.on  and  exam  of  the  at  risk  foot  – All  diabe.cs  should  have  foot  exam  yearly  – Those  at  risk  examined  every  1-­‐6  months  – Beware  of  the  asymptoma.c  foot  

Foot  Management  Recommenda.ons  

•  Educa.on  of  pa.ent  and  family  members  – High  risk  pa.ents  should  inspect  feet  daily  –  Check  water  temperature  – Don’t  use  hea.ng  pads  – No  barefoot  or  sock  foot  walking  –  For  xero.c  skin  “lo.on”  feet  daily  avoiding  interspaces  

– Dry  between  toes  a`er  shower  or  bath  – Don’t  use  medicated  corn  removers  –  Inspect  inside  of  shoes  before  pulng  on  

Ulcer  Management  and  Preven.on  

•  Proper  offloading  – Debridement  of  calluses  and  ulcers  – Proper  filng  shoes  

•  Accomoda.ve  ortho.cs  and  extra  depth  shoes  for  those  with  deformity  

•  Proper  nail  care  – Management  of  ingrown  nails  – Thinning  of  excessively  thick  nails  

Foot  Management  Recommenda.ons   Ulcer  Debridement  

4/7/15  

8  

Ulcer  Debridement   Wound  Management  

Wound  Management  

Ques.ons?