Upload
lamkhue
View
234
Download
10
Embed Size (px)
Citation preview
ST Elevation Myocardial
Infarction (STEMI) 2013 ACCF/AHA &ESC guidelines
Institut za bolesti srca
Klinika za kardiologiju Mr sci dr Nirvana Šabanović Bajramović Dr Lejla Divović Doc dr Mehmed Kulić
Class I
Benefit >>> Risk
Procedure/ Treatment
SHOULD be
performed/
administered
Class IIa
Benefit >> Risk
Additional studies with
focused objectives
needed
IT IS REASONABLE to
perform
procedure/administer
treatment
Class IIb
Benefit ≥ Risk
Additional studies with
broad objectives needed;
Additional registry data
would be helpful
Procedure/Treatment
MAY BE CONSIDERED
Class III
Risk ≥ Benefit
No additional studies
needed
Procedure/Treatment
should NOT be
performed/administered
SINCE IT IS NOT
HELPFUL AND MAY
BE HARMFUL
Applying Classification of Recommendations
and Level of Evidence
Level A: Recommendation based on evidence from multiple randomized trials or meta-analyses
Multiple (3-5) population risk strata evaluated; General consistency of direction and magnitude of effect
Level B: Recommendation based on evidence from a single randomized trial or non-randomized studies
Limited (2-3) population risk strata evaluated
Level C: Recommendation based on expert opinion, case studies, or standard-of-care
Very limited (1-2) population risk strata evaluated
www.escardio.org/guidelines
Bol u grudima, koja traje više od 20 min., sa elevacijom ST spojnice u dvije susjedne EKG derivacije, ≥ 2mV kod muškaraca (≥ 1.5mV za žene) u odvodima od V2-V6, te ≥0.15 mV kod muškaraca (≥0.1 mV za žene) u ostalim odvodima, novonastali LBBB, depresija ST spojnice ≥0.05 mV u dva susjedna odvoda uz povišenu vrijednost biomarkera, najmanje jednu vrijednost iznad 99percentile gornje granice
Univerzalna definicija akutnog
infarkta miokarda
www.escardio.org/guidelines
Univerzalna klasifikacija AMI
1. Spontani, zbog erozije plaka
2. Sekundarni zbog povećanja potražnje za
kiseonikom
3. Nagla srčana smrt i srčani arest kojima su
prethodili simptomi koji sugeriraju ishemiju
miokarda uz ST elevaciju ili novonastali LBBB
4. a) AMI vezan za PCI
b) AMI nastao kao posljedica tromboze stenta
5. Nastao nakon CABG
www.escardio.org/guidelines
Acute Cardiovascular Care Association Clinical Decision-Making Toolkit
ACS diferencijalna dijagnoza
Bol u prsima<>ACS
Kardiovaskularni
Ac perikarditis, perikardna efuzija, miokarditis
Hipertenzivna kriza
Stres CMP
HCM, AS
Teško akutno srčano popuštanje
Akutni aortni sindrom
PTE
Kardijalna kontuzija
Nekardiovaskularni
GERB, ezofagealni spazam, ezofagitis
Ulkusna bolest, pankreatitis, cholecystitis
Pneumonia, pleuritis , pleuralna eff., penumothorax, teška PHT
Costochondritis, fraktura rebara
Trauma grudnog koša, grudne i vratne kičme
Herpes zoster
www.escardio.org/guidelines
Uzroci porasta troponina koji nisu
povezani sa ACS Kardiovaskularni
Ac. myo(peri)carditis
Teška hipertenzivna kriza
Plućni edem i teška srčana slabost
Stres CMP, HCM
Post tachy/brady arrhithmia
Kardijalna kontuzija, ablacija , paceing, cardioversio, endomiokardna biopsija
PTE; teška PHT
Nekardiovaskularni
Bubrežna i respiratorna insuficijencija
Sepsa
ICV; SAH
Teške opekotine>30%
Rabdomioliza, citostatici
Hypothyreosis
Inflamatorne i degenerativne bolesti mišića
Infiltrativne bolesti, Sclerodermia
www.escardio.org/guidelines
Repolarizacijske abnormalnosti
neovisno o ACS Elevacija ST segmenta
Fiksne:
LV aneurysma, LBBB, WPW, HCM; HLV
PM stimulacija
Rana repolarizacija
Dinamične:
Ac myo/pericarditis
ICV, SAH,
Hyperkaliemia
PTE
Depresija ST segmenta
Fiksne:
LBBB, WPW, PM stimulacija
LVH; HCM Chr IHD
Dinamične:
Ac myo/pericarditis, PTE ac
intermitentni LBBB, WPW, PM stimulacija
Hyperkaliemia, Hiperdigitalizacije
Teška hipertenzivna kriza, Shock, Pankreatitis, Hiperventilacije
www.escardio.org/guidelines
Repolarizacijske abnormalnosti
neovisno o ACS Negativni T val
Normalno-žene, desni prekordijalni odvodi, djeca, tinejdžeri
Evolutivne post IM promjene
Chr IHD
Ac myo/pericarditis, CMP
BBB; LVH; HLV
Metabolički i jonski poremećaji
Post tachycardia i post PM stimulacija
Prominentni T val
Normalne varijente- rana repolarizacija
Metabolički i jonski poremećaji
Akutna neurološka dešavanja-ICV, SAH
www.escardio.org/guidelines
Opšta terapija MONA+RH !!!
Morphine (2-4mg iv u intervalima 5-15 min CLASS I)
Oxygen (Sat O2<95% CLASS I)
Nitroglycerin (0.4 mg sl x 3 ili iv 5-20mcg/min CLASS I)
Aspirin inicijalna doza 162 do 325 mg (Class I, LOE A) ( Brzi antithromboticni efekat inhibicija thromboxana A2 (ISIS-2->ASA -23% redukcija smrtnosti)
Reperfuzija
Heparin
www.escardio.org/guidelines
DOOR TO NEEDLE: vrijemenski interval od trenuka javljanja pacijenta u urgentni centar do administracije trombolitičke terapije
DOOR TO BALLOON: vremenski interval od trenutka javljanja u
urgentni centar do trenutka prolaska guidewire kroz akutnu leziju
Tretman ponovnog uspostavljanja protoka (rekanalizacije) kroz začepljeni koronarni krvni sud
1. Medikamentozno 2. Mehanički
www.escardio.org/guidelines
Evidentan je efekat vremena na
ishod terapije !!!
Od trenutka dolaska u urgentni
centar do postavljanja dijagnoze
ne bi smjelo proći više od 10min.
www.escardio.org/guidelines
www.escardio.org/guidelines
www.escardio.org/guidelines
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Ukoliko ne postoji kontraindikacija, fibrinolitičku terapiju treba ordinirati pacijentima sa STEMI, i novonastalim simptomima ishemije, u vremenskom periodu od 12h od pojave simptoma, kada je izvjesno da se pPCI ne može sprovesti u vremenskom periodu od 120 min. od FMC
Ukoliko ne postoje kontraindikacije, i kada PCI nije dostupna, fibrinolitička terapija je izbor kod pacijenata sa STEMI, ukoliko postoje klinički znaci i/ili EKG znaci o ishemiji unutar 12- 24h od pojave simptoma, te je zahvaćena velika regija miokarda koja prijeti hemodinamskoj nestabilnosti
Fibrinolitička terapija se ne bi smjela davati pacijentima sa ST depresijom, izuzev kada se sumnja na posteriorni (inferobazalni) infarkt miokarda ili kada je povezan sa ST elevacijom u aVR-u
www.escardio.org/guidelines
Kontraindikacije za fibrinolitičku
terapiju-absolutne
Prethodna intrakranijalna hemoragija ikada ili hem ICV nepoznatog datuma
Ishemijski ICV unazad 6 mjeseci
Ozljede CNS, neoplazme, AV malformacije
Traume ili operacije glave unutar tri sedmice
GIT krvarenja unazad mjesec dana
Poznati poremećaji krvarenja i koagulacioje (izuzev menstrualnog krvarenja)
Aortna disekcija
Nekompresibilne punkcije unutar 24 sata
www.escardio.org/guidelines
Kontraindikacije za fibrinolitičku
terapiju-relativne
TIA unazad 6 mjeseci
Antikoagulantna terapija
Trudnoća i prva
sedmica postpartalno
Refraktorna HTA /SBP
>180; DBP>110mmHg
Uznapredovala bolest
jetre
Infektivni endokarditis
Aktivni peptični ulkus
Prolongirana i
traumatična
resuscitacija
www.escardio.org/guidelines
Prateća antiagregantna i
antikoagulantna terapija
www.escardio.org/guidelines
Prateća antiagregantna i
antikoagulantna terapija
www.escardio.org/guidelines
DAPT-dual antiplatelet therapy
Aspirin +P2Y12 ADP ±GPIIb/IIIa inhibitori
www.escardio.org/guidelines
Primjena GP IIa/IIIb inhibitora
kod STEMI
www.escardio.org/guidelines
www.escardio.org/guidelines
Kratki sažetak rezultata
trombolitičkih studija
GISSI-1: redukcija smrtnog ishoda za 18% tokom
prvih 21 dan od razvitka AIM kod pacijenata koji su
primili streptokinazu u odnosu na kontrolnu skupinu
GUSTO-1: ALTEPLAZA reducira smrtni ishod
nakon AIM za u odnosu na streptokinazu u prvih 30
dana (6.3%: 7.3%)
www.escardio.org/guidelines
-
Kratki sažetak rezultata
trombolitičkih studija
GUSTO-3: RETEPLAZA nema prednosti u odnosu na
ALTEPLAZU ali je jednostavnija za administraciju
(dvostruki iv bolus)
ASSENT- 2: komparacija postmedikamentoznog
ishoda nakon AIM kod pacijenata tretiranih
tenekteplazom i alteplazom: ishodišni rezultati ne
pokazuju statističku signifikantnost, mada je
incidenca pojave opsežnog krvarenja veća nakon
ordiniranja alteplaze
www.escardio.org/guidelines
Primary PCI (primarna perkutana koronarna
intervencija)
jeste intervencija na ciljanoj leziji, 12h od pojave
simptoma, bez prethodne (pune ili polovične)
trombolitičke i/ili antiagregantne terapije
Facilitirana PCI je definisana kao planirana
perkutana intervencija koja slijedi 90-120 min
nakon administracije:
pune/djelimične trombolitičke terapije
Djelimične trombolitičke terapije sa GPIIb/IIIa
antagonistima
GPIIb/IIIa antagonisti sami
www.escardio.org/guidelines
Rescue” PCI: PCI na ciljanoj leziji koja i pored
ordiniranja trombolitičke terapije ostaje okludirana.
Posumnjati: perzistentna bol uz elevaciju ST spojnice
45- 60 min. po početku primjene trombolize.
Potvrđuje se angiografski:koronarna lezija uz
oslabljen protok <TIMI 3.
Farmakoinvazivni tretman (slijed protokola):
Tromboliza u „non PCI” centru-transport u „PCI
centar”
intervencija unutar 24 h nakon trombolitičke
terpije, bez obzira na uspjeh/neuspjeh
trombolitičke reperfuzije
www.escardio.org/guidelines
www.escardio.org/guidelines
PCI vs Fibrinolysis for STEMI: Short-Term Clinical Outcomes
7
52
6
1
789
7 7
21
21
5
13
5
10
15
20
25
30
35 PCI
Fre
qu
en
cy (
%)
P=.0002
P=.0003 P<.0001
P<.0001
P<.0001 P=.0004
P=.032
P<.0001
Death Death, no shock
data
ReMI Rec.
Ischemia
Total
Stroke
Hem.
Stroke
Major
Bleed
Death
MI
CVA
Fibrinolysis
N=7739
Keeley E, et al. Lancet . 2003;361:13-20.
Fibrinoliza nije definitivni tretman
www.escardio.org/guidelines
Statini u tretmanu AMI
Studije MIRACLE i PROVE-IT -visoke doze statina
1. Reduciraju incidencu koronarne bolesti za 25-60% 2. Reduciraju rizik ukupne smrtnosti za 30% 3. Reduciraju rizik od AP, moždanog udara, smanjuju potrebu za PCI i
CABG 4. Reduciraju periprceduralni AMI 5. Reduciraju hospitalni i kasni mortalitet te restenozu nakon PCI
www.escardio.org/guidelines
...rezultati dokazuju da kratki pretretman sa atorvastatinom smanuje incidencu miokardne ozljede tokom koronarne intervencije poredeći sa placebom te shodno tome pospješuje klinički ishod!
STATINE bi trebali uzimati svi pacijenti koji nemaju kontraindikaciju u dozi od 80 mg/dan -Voditi računa o: miopatiji, toksičnom djelovanju na jetru
- Dozu prilagođavati www.escardio.org/guidelines
Preporuka - Class Ia (B)
ORALNI beta-blokeri UVODE se u terapiju prvih 24 sata kod pacijenata koji NEMAJU neko od navedenih stanja
Znake srčanog popuštanja,
Dokaze niskog cardiac outputa,
Povećan rizik nastanka kardiogenog šoka (dob>75g; SBP <120mmHg, sinus tahikardiju >110/min ili HR <60/min i prolongirano vrijeme od nastanka simptoma,
Relativne kontarindikacije za beta blokadu
AV blok gr I, tj PQ > 0.24 sec,
AV blok gr II ili III
Aktivnu spastičnu bolest dišnih puteva
Beta blokatori
www.escardio.org/guidelines
Ostala farmakološka terapija
ACEI/ARB
Inhibitori aldosteronskih receptora
Nitriti
CCB
www.escardio.org/guidelines
Sažetak tretmana Akutnog STEMI
Stabilizirati, MONA/BB
ASA ako je dg MI i samo u razmatranju
Arterija je zatvorena; vrijeme je mišić
HITNA REPERFUZIJA!
PCI je preferirana metoda reperfuzije
Hitni Transfer u Cath lab (bez obzira na metod reperfuzije) u
slučaju
Hemodinamske i električke nestabilnosti
Neuspjele fibrinolize
Ekg verificirane ishemije-ishemijom vođena PCI
www.escardio.org/guidelines
HVALA NA
PAŽNJI !