SPRUE TROPICAL 2sindromedemalabsorcion Fisiologia y Fisiopatologia

8/18/2019 SPRUE TROPICAL 2sindromedemalabsorcion Fisiologia y Fisiopatologia

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Síndrome de malabsorciónfisiología y fisiopatologíaFernando GomollónServicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.Departamento de Medicina y Psiquiatría. Universidad de Zaragoza.CIBERehd

OBJETIVOS DE ESTE CAPÍTULO❱ Conocer los fundamentos básicos de la

siología general de la absorción intestinal.❱ Establecer los conceptos de maldigestión y

malaborción, tanto en términos generalescomo en referencia a nutrientes, vitaminasy oligoelementos especícos.

❱ Identicar los puntos esenciales para lasospecha y diagnóstico de los síndromes demalabsorción en clínica humana.

REFERENCIAS CLAVE

1. Johnson LR. Physiology of the Gastrointes-tinal Tract. New York. Raven Press. 1987.

2. Farell JJ. Digestion and absorption ofnutrients and vitamins. En Feldman M,Friedman LS, Brandt LJ. (eds) Gastroin-testinal and Liver Diseases. 9ª Edition. WBSaunders. Philadelphia. 2010: 1695-733.

3. Högenhauer C, Hammer HF. Maldiges-tion and malabsorption. En Feldman M,Friedman LS, Brandt LJ (eds). Gastroin-testinal and Liver Diseases. 9ª Edition. WBSaunders. Philadelphia. 2010: 1735-67.

Fisiología general de la absorción.Introducción

Por mo vos didác cos, es frecuente simpli car yatribuir a cada órgano una única función siológica.Si ese fuera el caso real, el intes no sería el encar -gado de la absorción de nutrientes. Sin embargo,el intes no es un órgano con funciones inmunoló -gicas, neurológicas, excretoras, y endocrinas, entreotras, y no es fácil separarlas: todas ellas se realizande forma coordinada e interrelacionada, sin queun esquema sencillo permita ni siquiera esbozar lacomplejidad de los fenómenos biológicos que allíse desarrollan. No obstante, resulta evidente quela absorción de nutrientes es una misión esencialdel intes no. Basta observar su organización es -tructural, para comprobar que siguiendo un com -plejo modelo matemá co de fractales la mucosaintes nal se pliega, se divide en vellosidades, y és -tas en microvellosidades, lo que proporciona unasuper cie de contacto con el exterior de alrededorde 400 m 2 . La mucosa intes nal ene que conse -guir absorber lo necesario, excretar lo preciso, eimpedir el paso de moléculas o agentes infecciososdañinos, mientras colabora ac vamente con la mi -crobiota intes nal (mutualismo). En la luz intes nalse acumulan una mezcla de substancias externas(los alimentos), secreciones internas (esofágicas,gástricas, intes nales, hepá cas, y pancreá cas),y agentes vivos (algunos externos y sobre todo lamicrobiota intes nal). Los fenómenos de absorciónintes nal se producen en este ambiente, condicio -nados por las leyes sicas, químicas y biológicas.

Quizás, de todas las propiedades del proceso, cabedestacar especialmente la extraordinaria capacidadde reserva. Todos los componentes mencionadosson precisos para una correcta función siológicaglobal, pero el sistema intes nal puede suplir casicualquier dé cit que pueda producirse por fenóme -nos patológicos, excepto en las situaciones más ex -

tremas. Así, por ejemplo, un paciente gastrectomi -zado puede llevar una vida prác camente normal,y, a menudo, no observaremos nada clínicamenteevidente hasta que haya desaparecido el 85% dela secreción pancreá ca exocrina. Este punto nosindica que, en muchos casos, hace falta un altoíndice de sospecha clínico o una correcta interpre -tación de su les datos analí cos para considerar laposibilidad de una malabsorción. En algunos casos,la probabilidad de que se esté produciendo una ma -

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Sección 4. Intestino delgado y colon

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labsorción subclínica inicialmente, hace que nuestraac tud haya de ser preven va, no meramente tera -péu ca: por ejemplo, la probabilidad de que añosdespués de una gastrectomía total se produzca unaosteoporosis por malabsorción de calcio es muy

alta, pero es un fenómeno que podemos evitar si lotenemos en cuenta desde el mismo momento de laintervención.

Otro punto general que hay que señalar inicial -mente, es que en algunos casos concretos haynutrientes o oligoelementos cuya absorción estáregulada de forma muy compleja: por ejemplo enel caso del hierro, elemento cuya absorción debeestar regulada de forma muy estricta puesto que elorganismo es suscep ble tanto a un dé cit como a

un superávit, como más adelante veremos.

Como fundamento de los conocimientos siopato -lógicos básicos, repasaremos brevemente los me -canismos siológicos de la absorción intes nal, yparalelamente las alteraciones más frecuentes quese presentan en la clínica diaria. Sólo nos deten -dremos en algunos puntos esenciales o ejemplari -zantes, debiendo el lector recurrir a las referenciasbásicas que facilitamos para un abordaje más ex -haus vo. No está de más señalar, cómo del conoci -

miento cada vez más profundo de los mecanismosde malabsorción, se derivan también técnicas tera -péu cas, dándose la paradoja de que, en el mundosubdesarrollado la malabsorción sea una de las pa -tologías más frecuentes mientras que en los paísesoccidentales desarrollados, se apliquen técnicasquirúrgicas so s cadas para provocar malabsor -ción en el tratamiento de la obesidad mórbida.

Absorción intestinal de agua y electrolitosA través del intes no delgado proximal (yeyuno) sees ma que circulan a lo largo del día entre 8.000 y9.000 cc de líquido, mientras que por las heces seexcretan entre 100 y 200 cc. Aunque factores die -té cos pueden hacer variar el volumen nal (porejemplo con la dieta pica de un país subdesarro -llado, como Senegal, los volúmenes medios de lasheces pueden llegar a ser de 400 cc) la mayor partedel volumen procede de líquidos generados endó -genamente, que son reciclados a través de comple - jos mecanismos de secreción y absorción, estrecha -mente regulados. El movimiento de los iones y dellíquido (nótese que el resultado neto es la suma defenómenos ac vos y pasivos de absorción y secre -ción) se produce por diversos mecanismos parace -lulares (en este caso sobre todo pasivos, reguladospor los mecanismos sicos osmó cos) y transcelula -

res (en este caso ac vos y pasivos, regulados sobretodo a través de los mecanismos de transporte delos iones fundamentales, especialmente el sodio).La complejidad de estos mecanismos trasciendeclaramente este capítulo, y basta señalar que están

implicados muy diversos transportadores de sodio,cloro, bicarbonato y ácidos grasos de cadena corta;en unos casos independientes y en otros ligados ala absorción de otros nutrientes, como por ejemplola glucosa o los aminoácidos. Estos mecanismos nosólo son complejos, sino que son variables a lo largodel tracto intes nal, que ene ac vadas funcionesrela vamente especí cas en cada tramo. Así, lamucosa del yeyuno es siológicamente la más per -meable, y la del colon la más impermeable; y losmecanismos de transporte de sodio ligados a gluco -sa son más ac vos en el yeyuno proximal, mientrasque los transportadores de ácidos grasos de cadenacorta son mucho más ac vos en el colon proximal.

Todo el proceso está regulado por pép dos localesy sistémicos: hormonalmente, inmunológicamen -te (las citoquinas, por ejemplo, pueden modi carel transporte de electrolitos a través de la muco -sa), y por la microbiota intes nal: las bacteriasintes nales in uyen directamente en varios meca -nismos de absorción, e indirectamente a través desus efectos metabólicos o reguladores de la situa -ción in amatoria de la mucosa.

Desde el punto de vista clínico, cabe destacar quehay algunos reguladores de la absorción de aguay electrolitos con especial repercusión. Así, cabecitar que los glucocor coides son (globalmente)fármacos que favorecen la absorción de sodio yagua, por lo que parte de sus efectos clínicos en lasenfermedades in amatorias intes nales se deben

a un efecto neto favorecedor de la absorción desodio. Los opioides son los fármacos an diarreicosmás potentes: parte de su efecto se debe a queinhiben la secreción a la luz de iones y electroli -tos. El racecadotrilo es un fármaco que se ha de -sarrollado como inhibidor de la degradación de lasencefalinas, análogos naturales de los opiáceos, yque ene un efecto an diarreico en diversas cir -cunstancias patológicas precisamente al inhibir lahipersecreción de electrolitos y agua a la luz in -tes nal. Por el contrario, hay pép dos endógenosque enen un efecto neto secretor, como el VIPy que pueden expresarse clínicamente como unsíndrome diarreico con un balance muy nega vode líquidos; y el mecanismo siopatológico funda -mental en muchas diarreas inducidas por gérme -nes viene mediado por enterotoxinas que inter e -


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22. Síndrome de malabsorción: fisiología y fisiopat

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ren con los mecanismos de secreción intes nales.El paradigma es el efecto de la toxina colérica, quebloquea la absorción de cloruro sódico y es mulala secreción de cloro, creando un balance de secre -ción de agua hacia la luz intes nal muy potente.Es precisamente el cólera el ejemplo clínicamentemás relevante de la complejidad de los mecanis -mos de absorción y secreción intes nales, y de laimportancia clínica que puede tener una buenabase siopatológica. Aunque la toxina provocaun efecto neto de secreción, otros mecanismos deabsorción de sodio (y por lo tanto de agua, que di -fundirá pasivamente siguiendo mecanismos osmó -

cos) siguen funcionando íntegramente durante lainfección. En par cular, los mecanismos de trans -

porte de sodio ligados a glucosa y a aminoácidoscon núan funcionando; por lo tanto, si se suminis -tran por vía oral glucosa o aminoácidos junto consodio y agua, los mecanismos de absorción puedenequilibrar las grandes pérdidas de líquido a la luz in -tes nal, hasta que el sistema inmunológico eliminaa la bacteria dañina. Este concepto siopatológicoes el fundamento básico de la rehidratación oral,el tratamiento más efec vo de la diarrea aguda, y,probablemente, el concepto médico que más vidasha salvado (literalmente) en los úl mos decenios .

Absorción de grasasLos lípidos son substancias grasas que pueden ex -traerse por solventes orgánicos como el alcohol,el éter, o el benceno; y los lípidos dieté cos másimportantes son los triglicéridos, colesterol, fosfo -lípidos y vitaminas liposolubles. Los lípidos, y eneste caso sobre todo los triglicéridos, representanhabitualmente el 40% de las calorías en la dieta oc -cidental. En condiciones siológicas, la mayor partede la absorción de los lípidos se lleva a cabo en elyeyuno proximal y medio. Aunque el paso nal através de la membrana y la célula intes nal es, muyprobablemente, en gran parte pasivo (se han des -crito también procesos de difusión facilitada porejemplo para el ácido linoleico); para que ocurra,los lípidos enen que llegar en concentraciones al -tas y condiciones bioquímicas adecuadas, al bordeacuoso de la membrana.

En el proceso de absorción de los triglicéridos in-tervienen el pH local, la lipasa gástrica, la lipasa ycolipasa pancreá cas, y las sales biliares; todo ellocon la mezcla adecuada de todas las substancias, conlos fenómenos de emulsión y formación de micelascomo pasos intermedios necesarios. La absorción degrasas es, por tanto, muy sensible a cualquiera de

los procesos patológicos: una gastrectomía impedirála mezcla adecuada, una pancrea s crónica redu -cirá la presencia de lipasa y colipasa y acidi cará elmedio, un problema de drenaje biliar di cultará lapresencia de can dades adecuadas de sales biliares,un sobrecrecimiento bacteriano puede modi car laconcentración de sales biliares, y así en múl ples si -tuaciones patológicas. A pesar de la complejidad delproceso, el intes no normal es capaz de extraer has -ta el 99% de la grasa presente en la dieta. Sin embar -go, este sistema tan e ciente es dependiente de laintegridad de tantos factores que prác camente entodas las patologías puede verse afectado. Aunqueno todas las vitaminas liposolubles son igualmentedependientes de la integridad del sistema (por ejem -

plo, sólo la absorción de vitamina K depende de lapresencia de sales biliares luminales), sus mecanis -mos de transporte intracelulares pueden estar liga -dos a la formación de quilomicrones y otras lipopro -teínas, y por lo tanto ser sensibles a las alteracionesen la absorción de lípidos.

La dependencia de la integridad de diversos facto -res, hace que la medición de la absorción de grasassea el método preferido para evaluar la integridadgeneral del proceso de absorción intes nal. A pesar

de su di cultad técnica, durante muchos años eltest de Van de Kamer, que mide la absorción intes -

nal de grasas, fue la prueba de referencia clínicaen el estudio de la absorción intes nal ( gura 1).

Absorción de hidratos de carbonoLos carbohidratos son también una base calóricafundamental en la dieta, representando la fuentemás importante (tal vez el 45% de las calorías) tan -to en Occidente como en países subdesarrollados.

Quizás no tan compleja como la absorción de lípi -dos, la asimilación de los glúcidos no deja de ser unproceso biológico di cil de aprehender. Gran partede los hidratos de carbono dieté cos son azúcarescomplejos, algunos no asimilables por el organismohumano como la celulosa, otros dependientes delas acciones siológicas de la microbiota intes nal;y muchos precisan su transformación previa en di -sacáridos a través de la acción de las amilasas sali -var y pancreá ca; para después ser el blanco de laacción de las disacaridasas presentes en el bordeen cepillo de la mucosa intes nal, porque sólo losmonosacáridos serán transportados por la célulaintes nal para completar el proceso de absorción.Entre ellas, cabe destacar a la lactasa, maltasa, sa -carasa y trehalasa. El proceso de absorción no estásólo in uido por la microbiota intes nal, el pH, o


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la integridad de la función pancreá ca y de la pro -pia mucosa: también varía con la edad y la raza. Elejemplo más citado es la ac vidad de la lactasa,disacaridasa que se expresa ya en el período fetal,para alcanzar su máxima ac vidad durante el pe -ríodo de lactancia. Posteriormente su ac vidad sereduce muy signi ca vamente, quizás hasta un 5a un 10% de la presente en el neonato, y en de -pendencia de la etnia esta disminución es todavíamayor, provocando una intolerancia a la lactosa,un fenómeno especialmente común en algunaspoblaciones. La introducción en los úl mos siglosde los azúcares re nados y preprocesados en laalimentación de los países occidentales, hace queuna gran parte de la absorción siológica de glúci -dos sea dependiente únicamente de la inte-gridad

de la mucosa intes nal, ya que las propias célulasmucosas sinte zan las disacaridasas. De hecho, labase de los tests que se dirigen a diferenciar lossíndromes de malabsorción con origen en anoma -lías de la mucosa es medir la absorción de azúcaressimples como la D-Xilosa. Un factor que no debe-mos olvidar, es que la acción de la microbiota intes -

nal es especialmente llama va en el caso de losazúcares. Las bacterias u lizan los carbohidratoscomo sustratos nutri vos y de su metabolismo se

derivan gran parte de los efectos más evidentes dela microbiota intes nal.

Absorción de proteínasLas proteínas representan una parte proporcio -nalmente menor de la ingesta calórica, en la gran

Figura 1. A pesar de su dicultad técnica, durante muchos años el test de Van de Kamer, que mide la absorción intestinal degrasas, fue la prueba de referencia clínica en el estudio de la absorción intestinal.


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mayoría de las poblaciones, entre un 10 y un 20%aproximadamente. Sin embargo, su variabilidad encomposición y estructura es enorme, de hecho sonel fundamento básico de la gran biodiversidad ve -getal, animal y del resto de los seres vivos. Su piezabásica son los veinte aminoácidos, para los cualesexisten varios transportadores especí cos en la cé -lula intes nal. En este caso, la célula intes nal nosólo es capaz de absorber los aminoácidos simplessino que, además, puede absorber dipép dos o in -cluso tripép dos; lo que le proporciona una capaci -dad mucho mayor de reserva.

El proceso diges vo de las proteínas depende deun conjunto de enzimas, que van transformando

las estructuras complejas en moléculas progresiva-

mente más sencillas. Las pepsinas gástricas, crí ca -mente dependientes en su acción del pH del medio,inician el proceso; que con núan las pep dasaspancreá cas, y posteriormente las pep dasas delborde en cepillo e intracelulares. Como una pruebamás de las múl ples interacciones presentes sio -lógicamente, cabe mencionar el papel clave de laenteroquinasa, un enzima presente en el borde encepillo de la mucosa intes nal, que ac va el trip -sinógeno a tripsina, un punto clave para a con -nuación iniciar la cascada de funcionamiento delresto de pep dasas pancreá cas. La enteroquinasaes liberada, paso necesario para poder ejercer suacción, por los ácidos biliares; un ejemplo más dela interdependencia entre los diversos mecanismosde absorción de nutrientes. Dado que varios de losaminoácidos son esenciales, es decir, el organismopor sí mismo es incapaz de sinte zarlos, no es muysorprendente que existan sistemas aparentementeredundantes de absorción de pép dos. Asimismo,desde un punto de vista siopatológico, convie -ne resaltar como en condiciones de enfermedadpuede facilitarse el proceso de asimilación de lospép dos administrándolos parcialmente digeridos,en forma de aminoácidos, dipép dos, tripép doso pép dos no muy complejos; obviando partedel proceso previo necesario antes del transportetranscelular. Ello cons tuye el fundamento de lasnutriciones elementales (aminoácidos simples) opoliméricas (pép dos sencillos). Este sistema nosólo facilita la asimilación al no requerir un proce -so diges vo complejo, sino que además reduce la“carga an génica”, puesto que no se administranproteínas estructuralmente íntegras, que puedencons tuir determinantes an génicos fácilmente re -conocibles por el sistema inmunológico intes nal.

Aunque podemos encontrar a menudo hipoprotei -nemia, en la mayoría de los casos, ésta es más unaconsecuencia de defectos de síntesis hepá ca o deenteropa a pierdeproteínas, que de un verdaderofallo en la absorción intes nal. Sólo en casos extre -

mos de fallo de función pancreá ca o de síndromede intes no corto, la absorción de pép dos estarágravemente comprome da, gracias a la capacidadde reserva y redundancia del sistema.

Absorción de vitaminas. Absorción de ácidAbsorción de vitamina B

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Absorción de vitaminas

La absorción de vitaminas es esencial para la vida,y también es un conjunto de fenómenos en los queinterviene, además, de forma muy ac va la micro -biota intes nal. En algunos casos se absorben pordifusión pasiva, en otros por mecanismos ac vosque pueden implicar mecanismos de hidrólisisprevia además de un transportador especí co demembrana. El dé cit de vitaminas es parte esen -cial de muchas de las en dades clínicopatológicasen las que se produce malabsorción. No podemosrevisar especí camente todas ellas, pero por su im -portancia en muchos síndromes de malabsorción:el ácido fólico y la vitamina B12.

Absorción de ácido fólicoLa mayor parte del ácido fólico dieté co está enrealidad en forma de poliglutamatos, presentes es -pecialmente en las espinacas, nueces, cacahuetes,la carne de hígado, o el zumo de naranja. La cocciónprolongada reduce considerablemente el valor enfolatos de los alimentos. Estos poliglutamatos de -ben ser primero hidrolizados en la luz intes nal yel borde en cepillo, un proceso que es interferidopor el alcohol e lico; para luego ser absorbido porel enterocito con un mecanismo ac vo, que es se -lec vamente inhibido por algunos fármacos comola sulfasalazina. La ingesta diaria de folatos es, enmuchas personas, muy próxima a la can dad diariamínima recomendada (200 mg, 400 en el embara -zo), y las bacterias intes nales son ávidas consumi -doras de ácido fólico; por lo que es muy frecuente

el dé cit de ácido fólico en muchos procesos demalabosorción.

Absorción de la vitamina B12El organismo humano es capaz de extraer de la die -ta can dades mínimas de vitamina B 12: de hecho


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la can dad mínima recomendada en la ingesta dia -ria es de 1,5 µg (nótese microgramos). Probable -mente ello es debido a su escasez en los alimentos,y a la compe ción con las bacterias intes nales oparásitos (situación frecuente en países subdesa -rrollados). Para que este mecanismo sea tan e caz,selec vo y exacto, se precisa la integridad de va -rios órganos y funciones: la presencia de proteínasR (salivares, esofágicas y gástricas), la secreción defactor intrínseco por parte del estómago, la acciónde las pep dasas pancreá cas (que disminuyen laa nidad de la B12 por las proteínas R y la aumen -tan por el factor intrínseco), la ausencia de pará -sitos o sobrecrecimiento bacteriano, la integridadanatómica del ileon terminal, y la presencia de re -ceptores especí cos en las células ileales encarga -das del transporte del complejo factor intrínseco-cobalamina. En resumen, la vitamina B12 presenteen el alimento se une primero a las proteínas R, uncomplejo que no se absorbería. El factor intrínseco

producido por las células oxín cas, ene menos a -nidad por la B12 hasta que la acción de la quimotrip -sina pancreá ca cambia la situación; formándosecomplejos factor intrínseco-B12. Estos complejos, sino son degradados o u lizados por parásitos o bac -terias presentes en la luz intes nal, llegan al ileon,donde son reconocidos por receptores especí cos,y luego absorbidos ( gura 3).

Por tanto, muy diversas patologías pueden pro -vocar una de ciente absorción de la vitamina B 12,que es crí ca para la síntesis de mielina, así comopara la constante regeneración de células sanguí -neas. En la gastri s atró ca autoinmune, la de -ciente producción de factor intrínseco lleva a laanemia perniciosa por dé cit de vitamina B 12; enla pancrea s crónica avanzada el dé cit de B12 esmuy frecuente; en el sobrecrecimiento bacterianopuede ser una caracterís ca clave; y es una con -secuencia frecuente de la enfermedad de Crohn,bien por daño estructural del íleon, bien por su

Figura 2. Absorción de la vitamina B12.


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resección quirúrgica. Siendo todos estos hechosrela vamente bien conocidos, vale la pena citar al -gunos datos recientes que son del máximo interésclínico. En primer lugar, se han descrito múl plesvariantes gené cas que pueden llevar a un dé citde B12 (citamos un ejemplo). En segundo lugar, yprobablemente mucho más importante desde elpunto de vista epidemiológico y clínico, la de cien-cia de vitamina B12 puede ser mucho más frecuentede lo que pensábamos, especialmente en la, cadavez más numerosa, población anciana de los paí -ses occidentales. En tercer lugar, y curiosamente,probablemente aprovechando mecanismos de di -fusión pasiva, el tratamiento antes necesariamente

intramuscular o intranasal, puede hacerse por víaoral siempre que se u licen dosis muy elevadas, de0,5 a 1 mg (nótese miligramos) diarios .

Por otra parte, la complejidad del sistema tambiénes la base de las diversas variantes del Test de Schi -lling, con el cual se mide la absorción de vitamina

B12: aislado, con administración previa de factorintrínseco (para con rmar la atro a gástrica comoorigen), de enzimas pancreá cos (para con rmarla insu ciencia pancreá ca), o de an bió cos (paracon rmar el sobrecrecimiento bacteriano) ( gura 4).

Absorción de minerales y oligoelemenhierro y calcio

Absorción de hierroNo es necesario resaltar la importancia biológicadel hierro. Su absorción intes nal está estrecha -mente regulada por una serie de mecanismoslocales y sistémicos, muchos de ellos de conoci -miento muy reciente. El hierro está presente en laalimentación en can dades variables, en Occidenteentre 20 y 30 mg/diarios; pero en muchos paísessubdesarrollados en áreas con alimentación predo -minantemente vegetariana la can dad es substan -

Figura 3. Test de Schilling para el diagnóstico de malabsorción de vitamina B12.

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cialmente menor. En dependencia de la edad (losrequerimientos son mucho mayores durante el pro -ceso de crecimiento, por ejemplo) y las circunstan -cias siológicas (embarazo, menstruación, pérdidaspor enfermedad o heridas) la capacidad de absor -ción intes nal puede modi carse, mul plicándosehasta por 10 con respecto a la absorción normal.

La proteína transportadora DMT-1 presente en elenterocito es clave en el proceso, y su expresión y

función están regulados estrechamente. Ademásdel gen HFE, claramente implicado en la hemo -cromatosis (enfermedad en la que la absorción dehierro sería anómalamente excesiva); un cúmulode datos recientes demuestran que un pép doconocido como hepcidina es probablemente unasubstancia reguladora clave en el metabolismo delhierro; controlando su absorción en función nosólo de la situación de los depósitos de hierro, sinotambién de la presencia o ausencia de in amación.En este punto es donde queríamos señalar comola absorción intes nal puede estar in uida no sólopor factores estructurales (daño sular directo, porejemplo) sino por la situación general del organis -mo. A través de la expresión de la hepcidina, la IL6(interleucina 6) producida en un proceso in amato -rio puede limitar seriamente la absorción de hierro,

siendo uno de los nexos entre in amación y ane -mia, conexión sobre la que se ha avanzado signi ca -

vamente en los úl mos 10 años. Deliberadamentehe obviado hasta este momento que la absorciónde hierro es, siológicamente, casi exclusivamenteduodenal. Esta localización precisa hace de la ab -sorción de hierro la principal damni cada en lasenfermedades predominantemente duodenales,como la enfermedad celíaca (la anemia ferropénicaes la manifestación más común de la enfermedaden el adulto, ver capítulo 23) y todas aquellas inter -venciones quirúrgicas, por fortuna cada vez menosfrecuentes, que evitan el paso del bolo alimen ciopor el duodeno. El estudio del hierro, y de los datosanalí cos que re ejan su metabolismo es esencial

en la clínica de la malabsorción. La ferri na re ejabien, en ausencia de in amación, los depósitos dehierro, y el receptor soluble de transferina puedeser un índice de dé cit sular de hierro .

Absorción de calcioEl calcio se absorbe por un doble mecanismo: ac -

vo, casi exclusivamente duodenal; y pasivo, a lolargo de todo el intes no delgado. Ambos meca -nismos, pero especialmente el ac vo duodenal,

presentan gran variabilidad a lo largo de la vida delsujeto, siendo especialmente ac vos en el neonatoo en el embarazo, y menos e cientes en el ancia -no. En ambos casos, la vitamina D regula el pro-ceso a través de su acción sobre la concentraciónintracelular de calbindina. Además de por el calciodieté co, por otros factores endoluminales como laconcentración de oxalatos, y por la vitamina D; valela pena recordar, como en el caso del hierro, la im -portancia de la integridad duodenal en la absorciónde calcio; factor a tener en cuenta en los pacientescelíacos o con intervenciones quirúrgicas gástricas.

Fisiopatología: maldigestióny malabsorciónEl obje vo de este capítulo no es llevar a cabo unarevisión general de las diferentes enfermedadesque pueden causar malabsorción (una lista parcialse facilita en la tabla 1), y algunas de las en dadesmás importantes cons tuyen capítulos completosde este libro (referencias cruzadas). Clásicamentese dis nguen, desde un punto de vista siopatoló -gico dos grandes pos de síndromes: maldiges óncuando la alteración fundamental reside en la di -ges ón intraluminal de los alimentos (el proto -po sería una pancrea s crónica) y malabsorcióncuando el defecto primario reside en la propia

Figura 4. Aftas en la mucosa orofaríngea de un enfermo conceliaquía (el término esprue se deriva de la palabra holandesa“apruw”, que signica afta).


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mucosa intes nal (ejemplos en la tabla 2). Si biendesde un punto de vista estrictamente siopatoló -gico, y en ocasiones para orientar parte del procesodiagnós co, la dis nción puede tener interés; des -de el punto de vista estrictamente clínico resultamás prác co agrupar las dis ntas en dades clínicascomo causantes de malabsorción, concepto queenglobaría ambos. De hecho, en muchas circuns -tancias clínicas aparentemente puras, nalmentese da una mezcla de alteraciones. Así, el proto pode enfermedad mucosa que causaría malabsorcióny no maldiges ón sería la enfermedad celíaca, en laque el daño primario reside en la mucosa intes nal.Sin embargo, hay varias circunstancias que hacenque también exista maldiges ón. La de ciente ab -

sorción hace que la mezcla de los diversos compo -nentes necesarios para la absorción sea de ciente,hay una mayor contenido luminal de sustratos parael metabolismo bacteriano y, sobre todo, la des -trucción de la mucosa repercute en daño tambiénen los receptores que enen que ac varse para li -berar secre na y colecistoquinina; hormonas queintervienen directamente en la secreción biliar ypancreá ca, necesarias para la «diges ón».

Malabsorción de grasasLa malabsorción de grasas puede depender dediversos factores: 1) mezcla inadecuada del con -tenido intes nal con las secreciones biliar y/opancreá ca (habitualmente tras intervencionesquirúrgicas); 2) falta de sales biliares con di cultaden la formación de micelas (por ejemplo por obs -trucción biliar); 3) falta de hidrólisis de las grasaspor reducción o ausencia de secreción pancreá ca;4) anomalías estructurales en la mucosa que impi -dan el tránsito por la célula intes nal normal; y 5)obstrucción linfá ca que di culte el transporte dequilomicrones y lipoproteínas. La propia comple - jidad de la absorción de los lípidos hace que nu -merosas enfermedades puedan repercu r en unamalabsorción de grasas, que, de hecho, es el factorcomún más frecuente en la mayoría de los trastor -nos malabsor vos. Además del dé cit en la ingestacalórica, puede acompañarse de absorción inade -cuada de vitaminas liposolubles. Por otra parte, loslípidos que quedan libres en la luz intes nal son

sustratos para el metabolismo bacteriano, lo cualpuede producir otra serie de efectos en los tramosintes nales más bajos.

La esteatorrea es tan común en los síndromes demalabsorción, que en algunos textos los términosllegan a confundirse. En términos generales, sin

embargo, la esteatorrea es mucho más intensa ymani esta en los cuadros de maldiges ón que enlas enfermedades propiamente mucosas. De he -cho, la enfermedad que cursa con una esteatorreaclínicamente más relevante, incluso en el aspecto

TABLA 1. Causas frecuentes (*) de malabsorción


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de las heces, es la pancrea s crónica ( gura 4). Enlas enfermedades primariamente mucosas, la grancapacidad de reserva del intes no hace que, salvoen casos extremos, la esteatorrea sea mucho menosmani esta. Así, cuando se u liza el test de van deKamer, que cuan ca la excreción de triglicéridos, silas cifras son muy extremas (normal hasta 7 gramos/

día), por ejemplo 40 ó 50 gramos/día; el cuadro esmuy probablemente de origen pancreá co; mien -tras que los cuadros mucosos suelen repercu r enelevaciones moderadas (10-20 gramos día).

Malabsorción de hidratos de carbonoEn este caso la causa puede estar en una hidrólisisdefectuosa bien sea debida a insu ciencia pancreá -

ca o a un dé cit concreto de una disacaridasa (lade ciencia de lactasa es la más frecuente); o enla anomalía estructural de la mucosa. Como en elcaso de las grasas, puede repercu r en una menoringesta calórica, con lo que el organismo ha de u -lizar otros mecanismos para obtener energía; peroademás causa síntomas indirectamente por pro -porcionar un sustrato a la microbiota de los tramosmás bajos del intes no. La fermentación de los car -bohidratos no aborbidos por las bacterias provoca,por una parte, un incremento en la producción degas (CO

2, H

2 e incluso gas metano) responsable de

la atulencia y el carácter “explosivo” de las hecesde estos pacientes, y por otra, de ácidos grasos de

cadena corta, responsables en gran medida delcomponente secretor de la diarrea.

Malabsorción de proteínasLa malabsorción de proteínas puede producirse porla hidrólisis defectuosa debida a insu ciencia pan -

creá ca exocrina, o por alteraciones estructuralesde la mucosa intes nal. Además hay un númeroimportante de alteraciones congénitas de transpor -tadores intes nales de aminoácidos concretos, queresultan en enfermedades especí cas.

Malabsorción de otros nutrientes,vitaminas y oligoelementosCada uno de los nutrientes especí cos puede re -sultar afectado en diversas en dades, con repercu -siones clínicas no siempre fáciles de iden car enel contexto de una enfermedad compleja. La ma -labsorción de vitamina K puede llevar a trastornosde coagulación, la de vitamina D a alteraciones en

el metabolismo óseo, la de vitamina B 12 a anemiamacrocí ca y neuropa as periféricas y centrales, lade calcio a osteopenia e incluso osteoporosis y unlargo etcétera. En la clínica diaria, sin embargo, noson frecuentes los cuadros puros, porque la mayo -ría de las en dades que causan malabsorción soncomplejas. Por ejemplo, la enfermedad de Crohnpuede causar malabsorción por múl ples mecanis -mos: daño mucoso, daño pancreá co, sobrecreci -miento bacteriano, alteración del ciclo de las salesbiliares, dé cit de absorción de B

12 por daño ileal,

trastorno en la mo lidad intes nal, etc. Además delos tests especí cos, recalcamos una vez más la ne -cesidad de una historia clínica muy detallada: en elcaso del paciente con enfermedad de Crohn habráque conocer sus antecedentes quirúrgicos, farma -cológicos, y preguntar no sólo sobre síntomas intes -

nales, sino también generales.

Clínica y diagnóstico generalde malabsorción(Es recomendable consultar el capítulo de diarreacrónica). Sin lugar a dudas, el punto esencial deldiagnós co es mantener siempre un alto índice desospecha. En las úl mas décadas se ha producidoun considerable cambio en los países desarrolla -dos: es mucho menos frecuente encontrar síndro -mes de malabsorción muy “ oridos”, siendo cadavez más común llegar al diagnós co a par r de ladetección de anomalías analí cas, a veces muy su -

les. El paradigma de este fenómeno es la enfer -medad celíaca del adulto, que hoy se detecta másfrecuentemente por el estudio de cambios ana -lí cos (ferropenia especialmente) o por estudiosen familiares directos de pacientes afectos, queporque los pacientes presenten una esteatorreao un edema por hipoproteinemia. Desde el punto

TABLA 2. Ejemplos de maldigestión y malabsorción.


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de vista clínico los síndromes que más a menudollevan al diagnós co son la diarrea crónica y la pér-dida no explicada de peso. Analí camente, puedensugerir la presencia de malabsorción la presenciade anemia micro o macrocí ca, la hipocolestero -lemia, la hipoalbuminemia, una hipocalcemia, oalteraciones en la coagulación; por ejemplo. Es pro -bable que en ancianos sean mucho más frecuentesde lo aparente diversos cuadros de malabsorción,como el sobrecrecimiento bacteriano o el dé citde vitamina B12. Es probable que en los próximosaños tengan que desarrollarse estrategias ac vasde búsqueda de estos trastornos en las revisionesde salud de los pacientes de más de 70 años. Des -de otro punto de vista, determinados diagnós cos

establecidos por otros criterios deben sugerir lapresencia de malabsorción. Un ejemplo es la pan -crea s crónica diagnos cada por criterios morfo -lógicos, tras una evaluación por dolor abdominalcrónico o dispepsia.

Tradicionalmente se ha recomendado un esquemaque incluiría tres pasos: a) sospecha de malabsor -ción por criterios clínicos o analí cos; b) demos-tración de la presencia de malabsorción mediantetests especí cos; y c) búsqueda de la enfermedadcausal de la malabsorción. Esta sería, podríamosdecir, una aproximación siopatológica al diagnós -

co. Si bien en ocasiones puede resultar prác ca,hoy en día es una estrategia raramente u lizada enla clínica. Como se detalla en el capítulo de diarreacrónica, resulta mucho más efec vo u lizar un es -quema basado en la frecuencia epidemiológica delas enfermedades en el área concreta, buscandoprimero la e ología, y con rmando y cuan candoen su caso la malabsorción más adelante; especial -

mente con vistas al seguimiento del paciente.

Evaluación diagnóstica de la malabsorciónAnte la sospecha de una malabsorción disponemosbásicamente de tres pos diferentes de explora -ciones que pueden resultar ú les: a) exploracionespara valorar la situación nutricional general o de unnutriente, mineral u oligoelemento especí co; b)exploraciones dirigidas al diagnós co especí co deuna enfermedad concreta que causa la malabsor -ción; y c) tests especí cos para valorar la absorciónintes nal. Los escenarios clínicos posibles son múl-

ples y variados, lo que hace imposible una siste -ma zación; teniendo en cuenta que la accesibilidady el coste de algunas deteminaciones no permitensu uso más que en algunos pacientes y en algunos

centros de referencia. Podemos citar algunos ejem -plos reales:

❱ Un hermano de un paciente con enfermedadcelíaca acude a nuestra consulta. El examen -

sico descubre a as en la mucosa oral ( gura 4).En su análisis general todo es normal exceptola hemoglobina (12,5 g/dl; normal a par r de13 g/dl) y la ferri na (2 ng/ml; normal a par rde 12 ng/ml). En este caso, la probabilidad deenfermedad celíaca es tan alta, que directa -mente hemos de proceder a realizar tanto unabiopsia duodenal, como una determinación dean cuerpos an transglutaminasa. No tendríaningún sen do clínico llevar a cabo tests de ab -sorción, ni otras determinaciones complejas.

❱ Un paciente con enfermedad de Crohn ileocóli -ca acude a su revisión anual: está asintomá co,man ene el peso, y no re ere diarrea. La pro -babilidad de malabsorción es clínicamente tanbaja, que no es preciso hacer tests de absorciónde ningún po. Sin embargo, la analí ca de con -trol debe incluir ácido fólico y vitamina B12. Eldé cit subclínico de vitamina B12 es frecuenteen la enfermedad de Crohn, puede ser inclusoun marcador de ac vidad in amatoria persis -tente en el íleon. Si la vitamina B12 está baja, nopodremos ins tuir tratamiento hasta conocer elstatus del ácido fólico.

❱ Un paciente con pancrea s crónica acude a laconsulta porque sufre diarrea, a pesar del trata -miento con enzimas pancreá cos orales. En estecaso serán necesarios varios tests: a) generalespara conocer el estado nutricional del paciente(ferri na, vitamina B12, ácido fólico, proteínas,

triglicéridos, colesterol); b) especí cos (TC paradescartar un carcinoma complicando el proce -so); y c) si el TC es normal: tests especí cos deabsorción, en concreto van de Kamer o test detrioleína marcada con 13C mientras el pacientecon núa con los enzimas para valorar los reque -rimientos de nuevos tratamientos y tests paradescartar otras causas de malabsorción, en con -creto un sobrecrecimiento bacteriano.

La gran variabilidad clínica marcará nuestras deci-

siones diagnós cas. No obstante, sí podemos haceralgunas generalizaciones ú les.

❱ En el caso de los tests generales, son especial -mente importantes la ferri na, la vitamina B 12,el ácido fólico, triglicéridos, colesterol total, al-búmina, proteínas totales, calcio, y el hemogra -


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ma (hemoglobina, volumen corpuscular medio,linfocitos). La valoración del estado nutricionalpuede requerir tests especí cos, como porejemplo una densitometría ósea para valorar la

posible osteopenia/osteoporosis en un pacientegastrectomizado.

❱ En el caso de los tests especí cos de cada en -fermedad, en la prác ca hay que mencionardos grandes posibilidades. Cuando se sospechauna enfermedad intes nal, la demostraciónmorfológica tanto de anomalías inespecí casque sugieren malabsorción (segmentación,fragmentación, oculación, imagen en nevada),y especí cas de alguna en dad (diver culosis

de intes no delgado, signos de enfermedadde Crohn, linfoma, tuberculosis, etc.), hacenque el estudio radiológico (tránsito) del intes -

no delgado conserve un importante valor enel proceso diagnós co ( gura 5). En los úl mosaños se ha demostrado, además, que la cápsulaintes nal puede aumentar el rendimiento, pro -porcionando imágenes patológicas en pacientescon enfermedad celíaca o enfermedad de Crohncon radiologías normales, y en ocasiones ene

que completarse con una enteroscopia para laobtención de biopsias de la mucosa.

❱ Cuando se sospecha una enfermedad pancreá -ca, es indispensable disponer de información

morfológica del páncreas, y en la mayoría de loscentros lo más prác co es realizar una TC, aun-

que a veces hay que completar la informacióncon una resonancia pancreá ca previo es mulocon secre na i.v. (mayor sensibilidad que la TC),una ecoendoscopia o una ERCP (ver capítulo

43). El diagnós co diferencial implica excluir,en lo posible, el carcinoma en todos los casos.

En el caso especí co de los tests de absorciónintes nal, su uso más frecuente en la prác caactual se da en la valoración (y cuan cación) deltrastorno de la absorción, fundamentalmentepara servir posteriormente como guía del trata -miento en algunas de las enfermedades. Clásica -mente los tests más empleados eran la pruebade van de Kamer (cuan cación de la grasa enheces); y el test de la D-Xilosa (valoración de laabsorción de este monosacárido no metaboliza -ble por el ser humano, aunque sí por la micro -biota intes nal). Básicamente, la prueba de vande Kamer se indicaba como una prueba generalde absorción intes nal, puesto que sea cual seala causa de la malabsorción, salvo excepcionesmuy limitadas, la absorción de grasas está afec -tada. Una prueba de van de Kamer anormal eraconsiderada como el punto de referencia parade nir la malabsorción en muchos centros. Sise demostraba malabsorción, a con nuaciónse indicaba una prueba de D-Xilosa: si ésta eraanormal, el trastorno se localizaba en la muco -sa intes nal, si era normal el trastorno era unamaldiges ón. Además de estos tests, se u liza -

Figura 5. El tránsito intestinal es una prueba diagnóstica de utilidad cuando se sospecha una enfermedad intestinal. a) Hiper-plasia nodular difusa en un paciente con sobrecrecimiento bacteriano; b) Imagen en “empedrado” en ileon terminal en unpaciente con una enfermedad de Crohn; c) Linfoma intestinal. Se observan múltiples segmentos estenóticos con irregularidad yespeculación de la mucosa.


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ban en circunstancias más concretas, tests másespecí cos como el test de tolerancia a la lactosa,por ejemplo. El paradigma de test más siopato -lógico, es sin embargo el test de Schilling, en elcual se administra una pequeña dosis radioac vade B12 oral y simultáneamente una dosis grandeintramuscular de B12 no marcada (con objeto derellenar los depósitos, lo que hará que la vitami -na B12 que se absorba de la dosis oral sea elimi -nada por vía urinaria). Si la can dad recuperadaen la orina de B12 radiac va es pequeña (menosdel 10% de la administrada por vía oral), pode -mos a rmar que existe una de ciente absorciónde vitamina B12. Un repaso de los conceptos -siológicos resumidos anteriormente nos indica,

no obstante, que la alteración puede residir enmúl ples puntos, por lo que localizar el puntoexacto puede requerir modi caciones sucesivasdel tests: con administración simultánea de fac -tor intrínseco (detectar la gastri s atró ca), conpreadministración de an bió cos (detectar elsobrecrecimiento bacteriano), o con administra -ción simultánea de enzimas pancreá cos (detec -tar la insu ciencia pancreá ca).

❱ En los úl mos años, se han producido varios

cambios en esta estrategia. En primer lugar,prác camente cualquier test de absorción in -tes nal puede ser modi cado para realizarsecomo un test del aliento, lo que hace las prue -bas más cómodas para el paciente y tambiénpara el laboratorio. Una revisión exhaus vade este po de exploraciones ha sido publica -da recientemente 30. Aunque no están disponi -bles en todos los laboratorios, es muy posibleque vayan subs tuyendo poco a poco a los

tests tradicionales. Así, en la evaluación dela pancrea s crónica, el test de la trioleínamarcada con 13C está adquiriendo la posiciónde referencia en las Unidades de Pancreatolo -gía, porque la prueba de van de Kamer, si bienmuy precisa, es muy di cil de llevar a cabocorrectamente por el paciente (especialmentecuando hay que repe rla a lo largo del segui -miento) y muy incómoda para el laboratorio. En segundo lugar, numerosos estudios, par cu -larmente en el ámbito de la enfermedad celíaca(ver capítulo correspondiente) han demostradoque los tests tradicionales, incluso la prueba devan de Kamer, enen una sensibilidad muy bajapara detectar malabsorción, y muchos pacien -tes sufren de consecuencias clínicas, inclusograves, como anemia ferropénica u osteopo -

rosis, aún con resultados normales de los testsde absorción intes nal. La gran capacidad dereserva del intes no, previamente mencionada,es la responsable de este fenómeno: el dañoselec vo duodenal puede provocar malabsor -

ción de hierro y calcio; y el resto del intes noabsorber las grasas con la e ciencia su cientepara que la prueba de van de Kamer de un re -sultado normal.

❱ En todo caso, la mul plicidad de tests aplicablesen circunstancias clínicas muy especí cas, haceque muchos de ellos estén disponibles única -mente en Unidades de Referencia. La gura 6muestra dis ntos ejemplos del rendimiento delas pruebas de imagen en el diagnós co de lamalabsorción.

Tratamiento general del síndromede malabsorciónAdemás del tratamiento causal, es esencial recupe -rar lo antes posible una situación nutricional nor -mal. Evidentemente un tratamiento efec vo eneque estar guiado por un conocimiento previo delos dé cits presentes. La mayoría de los dé cits de

oligoelementos, minerales y vitaminas pueden tra -tarse con los complejos vitamínicos disponibles enel mercado. Pueden ser muy ú les los diversos pre -parados de nutrición enteral, por varias razones.En primer lugar pueden ser fáciles de tomar parapacientes en condiciones precarias, además de nocontener gluten ni lactosa, lo que es importante encircunstancias especí cas. En segundo lugar pue -den tener valor terapéu co intrínseco en algunascircunstancias, como la enfermedad de Crohn. En

tercer lugar, al proporcionar las proteínas en formade pép dos simples puede facilitar la asimilación,en algunos procesos. Y, en cuarto lugar, con enenoligoelementos y vitaminas, lo que disminuye lanecesidad de u lizar otros suplementos. Algunospuntos pueden requerir atención especí ca, y re -cordamos algunos que nos parecen especialmenteimportantes:

❱ Elcalcio hay que suministrarlo con vitamina D, yla tolerancia a los diversos productos es tan in -

dividual que es bueno asegurarse de la respues -ta individual de cada paciente para garan zaruna buen cumplimiento terapéu co.

❱ El hierro se administra a menudo en dosis ex -cesivas insis endo en que el paciente tome lospreparados en ayunas, o u lizando productos


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nuevos teóricamente mejor tolerados que lassales tradicionales: muchos pacientes abando -

nan el hierro si se prescribe como es tradicional.Una dosis única de sulfato ferroso después dela comida principal suele ser su ciente y es tanbien tolerada como cualquier preparado, con loque se consigue una mejor adherencia al trata -miento. Además, en caso de necesidad de efec -to rápido por la situación clínica, o intoleranciaal hierro oral, el hierro intravenoso es una alter -na va excelente.

❱ Lavitamina B 12 puede adminitrarse por vía oralsiempre que el producto escogido contenga almenos 500 µg (0,5 mg). Muchos polivitamínicoscon enen can dades mínimas, que no son e -caces en las en dades que causan malabsorciónde vitamina B12 como la enfermedad de Crohn oel sobrecrecimiento bacteriano.

❱ Elácido fólico es muy a menudo de citario enlos cuadros malabsor vos, y a corto plazo hay

que suministrarlo especí camente, aunque amedio y largo plazo las recomendaciones dieté -cas pueden resultar muy ú les.

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Figura 6. El tránsito intestinal es una prueba diagnóstica de utilidad cuando se sospecha una enfermedad intestinal. a) Hiper-plasia nodular difusa en un paciente con sobrecrecimiento bacteriano; b) Imagen en “empedrado” en ileon terminal en unpaciente con una enfermedad de Crohn; c) Linfoma intestinal. Se observan múltiples segmentos estenóticos con irregularidad yespeculación de la mucosa.


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