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27.08.2015
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Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée bernoise | Bern University of Applied Sciencest
Soziale Inklusion und Exklusion
psychisch erkrankter Menschen
Dirk Richter
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern, Direktion Psychiatrische Rehabilitation
Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée bernoise | Bern University of Applied Sciences
▶ Herkunft und Anwendungsgebiete des Konzepts sozialer
In-/Exklusion
▶ Soziale Exklusion: einige empirische Daten
▶ Soziale Exklusion durch das psychiatrische
Versorgungssystem
▶ Soziale Inklusion und UN-Behindertenrechtskonvention
▶ Inklusion durch gegenseitige Anpassung von betroffener
Person und sozialem Umfeld
Was erwartet Sie in den nächsten 35 Minuten?
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Sozialer Ausschluss früher
Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée bernoise | Bern University of Applied Sciences
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Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée bernoise | Bern University of Applied Sciences
Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée bernoise | Bern University of Applied Sciences
USA: De- und Re-Institutionalisierung
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▶ der Integrationsbegriff hat in der Soziologie eine lange
theoretische und empirische Tradition
▶ üblicherweise ist damit eine gesamtgesellschaftliche
Perspektive impliziert („was hält die Gesellschaft
zusammen?“)
▶ damit verbunden ist eine theoretische Diskussion um die
Begriffe Sozialintegration (soziokulturelle Netzwerke) vs.
Systemintegration (soziale Funktionssysteme wie
Wirtschaft, Politik, Bildung)
Soziale Integration/Desintegration
Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée bernoise | Bern University of Applied Sciences
▶ der soziologische Inklusionsbegriff stammt aus einer
sozialrechtlichen Theorielinie, die Rechte über
Teilhabe/Partizipation definiert (‚citizenship‘)
▶ in dieser Theorielinie bezeichnet Inklusion den Zugang
zu materiellen, kulturellen, sozialen und rechtlichen
Ressourcen
▶ parallel ist der Exklusionsbegriff in Frankreich und den
USA vor dem Hintergrund der sozialen Marginalisierung
breiter sozialer Gruppen gebraucht worden („les exclus“)
▶ in der europäischen Sozialpolitik hat sich daraus ein
Anspruch auf Inklusion entwickelt
Soziale Teilhabe/ In-/Exklusion
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Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée bernoise | Bern University of Applied Sciences
"Gemeindepsychiatrie bedeutet (...) idealtypisch eine
psychiatrische 'Intervention' im Lebenskontext, unter
Berücksichtigung von sozialen Faktoren und unter
Benutzung von sozialen Beziehungen, und mit der
Perspektive der sozialen Eingliederung in das Alltagsleben
einer Gemeinschaft."
Rudolf Forster: Psychiatriereformen zwischen Medikalisierung und Gemeindeorientierung:
Eine kritische Bilanz. Opladen: Westdeutscher Verlag 1997, S. 22
Die ursprüngliche Zielsetzung:
Gemeindepsychiatrie und soziale Integration
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stat.
geschl.
stat.
offen
stat.
Einzelw.
amb. WG amb.
Einzelw.
Familien
Pflege
Gesamt
erster
Arbeitsmarkt
0.0 0.0 0.0 5.0 4.0 2.2 1.5
Zuverdienst 0.6 0.6 4.1 0.5 4.6 1.1 1.6
keine 20.9 19.1 25.7 36.8 51.2 33.7 29.4
Überwiegende aktuelle Arbeitstätigkeit/
Tagesstruktur – DE
Bewohnende verschiedener Wohnsettings 2011 – Prozent – DE (N=1829)
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8,913,02 10,94
20,47 20,85
7,6914,95
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Aktuell bestehende Partnerschaft (Psychische
Behinderung); 2011 – Prozent – DE
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15,823,1
12,821,2
13,6 12,117,7
43,548,5
55,3
39,4
58,8
32,8
48,3
0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0
100,0
keine ein bis zwei
Auf wie viele Freunde können Sie sich im
Ernstfall verlassen? 2011 – Prozent – DE
(N=1573)
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▶ Arbeit und Einkommen
▶ berufliche Bildung
▶ soziale Netzwerke (Freunde und Bekannte)
▶ Partnerschaft, Intimität und Sexualität
▶ Freizeit- und Konsumverhalten
▶ Zugang zu elektronischen Medien
▶ politische Partizipation
▶ individuelle Rechte
▶ körperliche Gesundheit
▶ individuelle Anerkennung (Stigma)
Soziale Bereiche mit Exklusionsrisiko
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Stigma im Zeitverlauf
Akzeptanz alsArbeitskollege
Akzeptanz alsNachbar/in
Schomerus G et al: Evolution of public attitudes about mental illness: A systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica 125 (2012), 440-452
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Soziologische Modelle sozialer Teilhabe
Sozialintegration Inklusion
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▶ "In der individualisierten Gesellschaft muss der Einzelne
(...) bei Strafe seiner permanenten Benachteiligung
lernen, sich selbst als Handlungszentrum, als
Planungsbüro in bezug auf seinen eigenen Lebenslauf,
seine Fähigkeiten, Orientierungen, Partnerschaften usw.
zu begreifen."
Worauf basiert ein 'erfolgreiches' Leben in der
modernen Gesellschaft?
Ulrich Beck: Risikogesellschaft: Auf dem Weg in eine andere Moderne. Frankfurt/M.: Suhrkamp 1986, S. 217
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▶ die Bedingungen der Teilhabe werden aus den
Teilsystemen heraus definiert, nicht aus Sicht ihrer
Umwelten (oder gar bedürftiger Individuen)
▶ im Wandel der Teilsysteme werden soziale Lasten auf die
Umwelt und die Individuen abgewälzt
▶ der ökonomische Druck führt zur Vernachlässigung
und Exkludierung sozialer Härtefälle; zunehmende
Temporalisierung von Beschäftigungsverhältnissen
▶ die hohe Temporalisierung intimer Beziehungen
zwingt zur permanenten Neu-Orientierung; Folge:
Exklusion von ‚nicht-marktfähigen‘ Individuen
Exklusion durch Eigenlogik der sozialen
Teilsysteme
Richter D: Psychisches System und soziale Umwelt: Soziologie psychischer Störungen in der Ära der Biowissenschaften. Bonn 2003: Psychiatrie-Verlag
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▶ eine 'gelungene' Lebens-Karriere besteht – soziologisch –
aus adäquaten Selbstselektionen des Individuums und
Fremdselektionen der sozialen Umwelt:
▶ adäquate Angebote an potenzielle Partner,
Arbeitgeber etc. (Selbstselektion)
▶ Auswahl durch Partner, Arbeitgeber etc. die auf der
Attraktivität des Angebots für diese beruht
(Fremdselektion)
über die tatsächliche Inklusion entscheidet die
Anschlussfähigkeit des Angebots!
Inklusion durch Anschlussfähigkeit
Richter D: Psychisches System und soziale Umwelt: Soziologie psychischer Störungen in der Ära der Biowissenschaften. Bonn 2003: Psychiatrie-Verlag
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▶ ...besteht in der deutlich geringer ausgeprägten
Adaptionsfähigkeit psychisch kranker Menschen an den
sozialen Wandel, bedingt durch
▶ Behinderungen
▶ kognitive Inflexibilität
▶ Ausbildungsdefizite
▶ biografische Defizite (unbewältigte Lebensaufgaben)
▶ z.T. inadäquates Sozialverhalten (Aussehen,
Zeitmanagement, Suchtmittelkonsum etc.)
▶ Motivationsmangel und soziale Ängste
▶ soziale Diskriminierung
Das grosse Problem in diesem
Zusammenhang...
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▶ die zeitgenössische Gemeindepsychiatrie hat einen
relativ hohen Grad der Sozialintegration für Betroffene in
die Psychiatriegemeinde erreicht
▶ die systemische Inklusion in Bildung, Wirtschaft (Arbeit),
Recht etc. ist bisher nur schwach ausgeprägt
▶ in Teilen hat sich ein ‚ambulantes Ghetto‘ entwickelt
Sozialintegration in Psychiatriegemeinde
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33,65
22,7
13,46
20,34
16,23
22,39 22,72
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Gehen Sie ins Kino, Disco, Veranstaltungen?
jede Woche/jeden Monat - Prozent
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46,86
53,97
31,37
48,72
33,48
63,08
46,48
0
10
20
30
40
50
60
70
Ich verfüge über ausreichend Geld
Stimme (eher) zu - Prozent
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▶ “Dedicated schemes whereby people with severe mental
illness are located within one site or building with
assistance from professional workers have potential for
great benefit as they provide a 'safe haven' for people in
need of stability and support. This, however, may be at
the risk of increasing dependence on professionals
and prolonging exclusion from the community.
Whether or not the benefits outweigh the risks can only
be a matter of opinion in the absence of reliable
evidence. There is an urgent need to investigate the
effects of supported housing on people with severe
mental illness within a randomised trial.”
Cochrane Review ‚Supported Housing‘
Version 2008, Zusammenfassung
Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée bernoise | Bern University of Applied Sciences
▶ „Dass Werkstätten (WfBM) auch für seelisch behinderte
Menschen in Deutschland flächendeckend und mit hohen
Kapazitäten vorhanden sind, muss teilweise kritisch
gesehen werden: Rehabilitation und Wiedereingliederung
in den ersten Arbeitsmarkt findet dort nur
ausnahmsweise statt. Die Mehrzahl der
„Werkstattbesucher“ findet sich diesbezüglich in
einer „exkludierenden und institutionalisierten
Sackgasse“ (auch wenn solche Angebote sicherlich für
einzelne Teilnehmer Schutz und Hilfe bedeuten).“
Stand der Forschung zur Exklusionsrisiko
durch geschützte Arbeitsplätze
Brieger P, Hoffmann H: Was bringt psychisch Kranke nachhaltig in Arbeit? „Supportedemployment“ vs. „pre-vocational training“. Nervenarzt 83 (2012), 840-846
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Agerbo, E. et al. Arch Gen Psychiatry 2004;61:28-33.
Risiko der Berentung für Menschen mit einer Diagnose
‚Schizophrenie‘; Dänemark 1980er/1990er-Jahre
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Soziale Inklusion – Der aktuelle Forschungsstand
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Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée bernoise | Bern University of Applied Sciences
▶ nach langjährigen Diskussionen unter Beteiligung von
Behinderten-Organisationen erarbeitet
▶ Internationales Recht, das in vielen Ländern erst durch
Umsetzung in staatliches Recht Rechtskraft entfalten
kann
▶ die Schweiz ist im April 2014 der Konvention beigetreten
▶ findet in Deutschland schon jetzt bei höchstrichterlichen
Entscheiden Berücksichtigung
▶ aufgrund der z.T. sehr kontroversen Diskussionen nicht
in jedem Fall konsistente und klare Inhalte
Behindertenrechtskonvention der Vereinten
Nationen (UN-BRK)
Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée bernoise | Bern University of Applied Sciences
▶ traditionelle Behindertenpolitik sah behinderte Menschen
als Personen mit Anrechten für Unterstützung, damit sie
besser in der Gesellschaft zurecht kommen
▶ UN BRK stellt auf einen Menschenrechtsansatz um:
Menschen mit Behinderungen haben das gleiche Recht
zur sozialen Teilhabe wie Menschen ohne Behinderungen
▶ Menschen mit Behinderungen sind nicht mehr Objekte
einer karitativen Politik, sondern Subjekte, die mit
(sozialen) Menschenrechten ausgestattet sind
UN BRK – Paradigmenwechsel in der
Behindertenpolitik
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▶ Nicht-Diskriminierung
▶ „Zweck dieses Übereinkommens ist es, den vollen und
gleichberechtigten Genuss aller Menschenrechte und
Grundfreiheiten durch alle Menschen mit
Behinderungen zu fördern, zu schützen und zu
gewährleisten und die Achtung der ihnen
innewohnenden Würde zu fördern.“
▶ Soziales Modell der Behinderung
▶ „Zu den Menschen mit Behinderungen zählen
Menschen, die langfristige körperliche, seelische,
geistige und Sinnesbeeinträchtigungen haben, welche
sie in Wechselwirkung mit verschiedenen Barrieren an
der vollen, wirksamen und gleichberechtigen Teilhabe
an der Gesellschaft hindern können.“
UN-Behindertenrechtskonvention – Artikel 1
Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée bernoise | Bern University of Applied Sciences
▶ Ziele: „unabhängige Lebensführung und die volle
Teilhabe in allen Lebensbereichen“ Art. 9
▶ Arbeit und Beschäftigung: „…das Recht auf die
Möglichkeit, den Lebensunterhalt durch Arbeit zu
verdienen, die (…) frei gewählt oder angenommen
werden kann.“ Art. 27
▶ „… das gleiche Recht (…) auf gerechte und günstige
Arbeitsbedingungen, einschliesslich Chancengleichheit
und gleichen Entgelts für gleichwertige Arbeit“ Art. 27
▶ „… wirksamen Zugang zu allgemeinen fachlichen und
beruflichen Beratungsprogrammen, Stellenvermittlung
sowie Berufsausbildung und Weiterbildung“ Art. 27
Inklusion als Folgerung aus der UN-
Behindertenrechtskonvention
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Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée bernoise | Bern University of Applied Sciences
▶ „Eigentlich funktioniert Inklusion ganz einfach: Jeder
Mensch mit Psychiatrie-Erfahrung oder einer
Benachteiligung welcher Art auch immer soll die Wahl
haben, dort zu leben, zu wohnen, zu arbeiten und zu
lernen, wo alle anderen Menschen es auch tun.“
▶ Normalitäts-Anspruch in jedem Lebensbereich
▶ Spezialinstitutionen wie Wohnheime, Werkstätten und
Kliniken wirken exkludierend
Soziale Inklusion durch Abbau von Barrieren –
die Perspektive der Theorie der Behinderung
Steinhart I: Teilhabe für alle im Quartier – Herausforderungen für die Sozialpsychiatrie. In: Aktion Psychisch Kranke (Hg.): Psychiatriereform 2011… Der Mensch im Sozialraum. Bonn: APK 2012, 52-68
Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée bernoise | Bern University of Applied Sciences
▶ Gleichheit/Ungleichheit in einer Gesellschaft bemisst sich
nicht objektiv nach Ressourcen, sondern daran, welche
Chancen zur Verwirklichung eines ‚guten Lebens‘ nach
eigener Wahl bestehen
▶ die Verwirklichungschancen bestimmen über die reale
Freiheit eines Menschen – auch die Freiheit der Auswahl
(Choice)
▶ auf gesellschaftlicher Ebene müssen die
Voraussetzungen zur individuellen Befähigung
geschaffen werden
Capabilitites-Ansatz (Amartya Sen):
Stärkung der Verwirklichungschancen
Sen A: Inequality Reexamined. Cambridge, MA: Harvard UP 1992
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Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée bernoise | Bern University of Applied Sciences
▶ Anschlussfähigkeit kann sowohl vom sozialen Umfeld als
auch vom Individuum her verbessert werden
▶ soziales Umfeld kann inklusiver gestaltet werden
▶ politische, rechtliche und finanzielle Anreize können
unterstützen
▶ Individuum kann besser auf die
Anschlussvoraussetzungen vorbereitet werden
▶ Motivation kann gesteigert werden
▶ finanzielle Anreize können unterstützen
Community Reinforcement Approach
Anschlussfähigkeit
Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée bernoise | Bern University of Applied Sciences
▶ Integration
▶ zielt primär auf die Eingliederung benachteiligter
Personengruppen in bestehende ‘normale’ soziale
Systeme train, then place (z.B. in Werkstätten für
Menschen mit Behinderungen, Wohnheimen für
psychisch kranke Menschen)
▶ Inklusion
▶ zielt primär auf die gegenseitige Anpassung von
sozialer Umgebung und Individuum, indem die
Person im ‘normalen’ Umfeld unterstützt wird
place, then train (z.B. im Supported Employment/Job
Coaching bzw. im Wohn-Coaching)
Integration vs. Inklusion
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Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée bernoise | Bern University of Applied Sciences
Inklusion umsetzen – Top down oder bottom
up?
Anpassung der Sozialsystemesoweit möglich
Selbstbefähigung der Person
z.B. Supported Employment
Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée bernoise | Bern University of Applied Sciences
▶ Wahlmöglichkeiten erhöhen (Choice!); Inklusion darf
nicht zur Norm werden
▶ Sozialsysteme inklusiv ausrichten – soweit möglich
▶ Betreuungsansatz folgt einen Coaching-Verständnis: Der
Klient/die Klientin ist primär für die Umsetzung
verantwortlich; er/sie wird dabei beraten und gestützt
▶ Behandlungs- und Betreuungsmöglichkeiten ausserhalb
traditioneller Sonderwelten ausbauen (Achtung: Risiko
Ambulantes Ghetto)
▶ Risiken eingehen (positive risk taking)
Soziale Inklusion: Wie umsetzen?
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Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée bernoise | Bern University of Applied Sciences
▶ Soziale Inklusion/Exklusion ist ein relativ neues Thema
mit heterogenem theoretischen Hintergrund
▶ aktueller Forschungsstand: wir wissen viel über
Exklusion, aber wenig über Strategien zur Inklusion
▶ einzige, bis anhin empirisch gesicherte Inklusions-
Strategie: Supported Employment
▶ UN BRK stellt die Versorgungslandschaft für behinderte
Menschen vor erhebliche Herausforderungen
▶ Inklusionsstrategie zielt auf die gegenseitige Anpassung
von betroffener Person und sozialem Umfeld
Zusammenfassung und Schlussfolgerungen
Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée bernoise | Bern University of Applied Sciences
Danke für Ihre Aufmerksamkeit
Dr. phil. habil. Dirk Richter
Berner Fachhochschule
Fachbereich Gesundheit