REFERAT

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA KETOASIDOSIS

DIABETIKUM DAN SINDROMA HIPEROSMOLAR

HIPERGLIKEMIK

Pembimbing :

dr. Wahyu Pramono, Sp.PD

Penyusun :

Angie Beatrice W

030.11.032

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT BADAN PENGUSAHA OTORITA BATAM

PERIODE 29 JUNI 2015 - 12 SEPTEMBER 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

1

LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA KETOASIDOSIS DIABETIKUM DAN

SINDROMA HIPEROSMOLAR HIPERGLIKEMIK

Diajukan untuk memenuhi syarat kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Dalam

periode 29 Juni 2015 - 12 September 2015

di Rumah Sakit Badan Pengusaha Otorita Batam

Disusun oleh:

Angie Beatrice W

030.11.032

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Batam, .... Agustus 2015

Pembimbing

dr. Wahyu Pramono, Sp.PD

2

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................2

DAFTAR ISI..............................................................................................................3

PENDAHULUAN......................................................................................................4

KETOASIDOSIS DIABETIKUM.............................................................................5

2.1 Definisi................................................................................................5

2.2 Epidemiologi.......................................................................................5

2.3 Patogenesis..........................................................................................5

2.4 Diagnosis.............................................................................................7

2.5 Penatalaksanaan...................................................................................8

SINDROMA HIPEROSMOLAR HIPERGLIKEMIK..............................................14

3.1 Definisi................................................................................................14

3.2 Epidemiologi.......................................................................................14

3.3 Patogenesis..........................................................................................14

3.4 Diagnosis.............................................................................................16

3.5 Perbandingan KAD dan HHS..............................................................17

3.6 Faktor pencetus KAD dan HHS..........................................................19

3.7 Penatalaksanaan...................................................................................20

3.8 Pencegahan..........................................................................................22

KESIMPULAN..........................................................................................................23

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................24

3

PENDAHULUAN

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan metabolik yang dikarakteristikkan

dengan hiperglikemi sebagai hasil dari defek sekresi dan atau kerja insulin. (1) Hiperglikemia

yang berkepanjangan ini berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi serta

kegagalan berbagai sistem organ seperti mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah. (1)

Diabetes dan komplikasinya telah menjadi beban kesehatan di seluruh dunia serta menjadi

tantangan besar, tidak hanya bagi pasien namun juga untuk sistem kesehatan dan

perekonomian nasional.(2) Estimasi terakhir International Diabetes Federation, terdapat 382

juta orang yang hidup dengan diabetes di dunia pada tahun 2013.(3) WHO memperkirakan

antara tahun 2000 dan 2030, populasi seluruh dunia akan meningkat 37% dan jumlah

penderita diabetes pun akan meningkat 114%.(2) Peningkatan terbesar epidemi diabetes salah

satunya terjadi di Asia. Pertumbuhan penduduk, proses penuaan dan angka urbanisasi di Asia

menunjukkan India dan China menjadi dua negara dengan angka penderita diabetes tertinggi

(79,4 juta jiwa dan 42,3 juta jiwa). Sebagai tambahan, diantara sepuluh besar negara dengan

angka penderita diabetes tertinggi, terdapat empat negara Asia lainnya, yaitu : Indonesia,

Pakistan, Bangladesh, dan Filipina.(2)

Diabetes mellitus memiliki dua komplikasi, komplikasi akut dan komplikasi kronis.

Komplikasi akut mencakup dua kegawatan metabolik, antara lain ketoasidosis diabetik

(KAD) dan sindroma hiperosmolar hiperglikemik (HHS). Dua komplikasi akut diabetes

mellitus ini menjadi hal yang mengancam nyawa terutama di negara berkembang. (4)

Walaupun kedua kelainan ini menghasilkan keadaan hiperglikemi yang parah, namun

patofisiologi yang mendasari, presentasi klinis dan terapi keduanya cukup berbeda.(5) KAD

dikarakteristikkan dengan hiperglikemi, asidosis metabolik dan peningkatan konsentrasi

keton di dalam sirkulasi tubuh. Sementara HHS dikarakteristikkan sebagai defisiensi

konsentrasi insulin yang bersifat relatif untuk menjaga keadaan normoglikemia namun masih

dalam batas cukup untuk mencegah lipolisis dan ketogenesis.(4)

Tujuan pembuatan referat ini agar dapat membedakan kedua kelainan yang seringkali

terjadi tumpang tindih. Selain itu, fokus pembahasan diagnosis dan terapi pada dua kelainan

sehingga dapat dikenali tanda dan gejala nya lebih awal.

4

KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

2.1 Definisi

Ketoasidosis diabetikum (KAD) adalah komplikasi metabolik akut, mayoritas dari

diabetes mellitus tipe 1 yang disebabkan oleh defisiensi insulin berat sehingga mengarah

kepada keadaan hiperglikemia.(6) KAD merupakan penyebab mortalitas paling umum pada

penderita diabetes mellitus tipe 1 dibawah usia 40 tahun.(6)

2.2 Epidemiologi

Dari data yang ada menunjukkan kejadian KAD meningkat dari 80.000 perawatan

pada tahun 1988 sampai 140.000 pada 2009 untuk kasus dimana KAD ditempatkan sebagai

diagnosis primer. Secara keseluruhan, mortalitas KAD memiliki kisaran 1% pada dewasa, 5%

pada lanjut usia dengan komorbid, dan 2-5% pada anak-anak.(5) Laporan CDC terbaru

menunjukkan 123.000 perawatan untuk diagnosis KAD pada tahun 2007. Dari data tersebut

ditemukan 89% pasien berusia lebih dari 15 tahun dengan laki-laki sedikit mengungguli

wanita.(16)

2.3 Patogenesis (4,6,8-10)

Karakteristik KAD adalah triase yang terdiri dari : hiperglikemia, asidosis metabolik,

dan peningkatan konsentrasi benda keton. Ketidakseimbangan metabolik ini merupakan hasil

dari faktor-faktor yang saling bersinergi, antara lain:

Defisiensi insulin relatif maupun absolut mengarah ke keadaan hiperglikemi.

Defisiensi insulin, meningkatkan lipolisis sehingga meningkatkan ketogenesis pada

KAD.

Peningkatan kadar hormon-hormon kontra regulator yang mengarah kepada

peningkatan kadar glukosa dan mencetuskan lipolisis.

Hiperglikemia terjadi akibat kombinasi dari peningkatan produksi glukosa hepar dan

renal (via glikogenolisis dan glukoneogenesis) serta terganggunya penggunaan glukosa pada

jaringan perifer.(4) Rendahnya kadar insulin juga turut merangsang katabolisme dari protein

otot yang meningkatkan kadar alanin di dalam darah. Dari peningkatan jumlah substrat non

karbohidrat yaitu, alanin dan gliserol serta dibantu dengan peningkatan aktivitas enzim

glukoneogenik, phosphoenol pyruvate carboxylase-PEPCK, bifosfatase dan piruvat

5

karboksilase merangsang peningkatan glukoneogenesis di hepar.(4) Sebagai hasilnya, kadar

glukosa darah akan meningkat. Setelah produksi glukosa yang bertambah, ketidakefektifan

penggunaan glukosa pada jaringan perifer akibat rendahnya kadar insulin dan tingginya

konsentrasi katekolamin berdampak pada menurunnya uptake jaringan. Rendahnya kadar

insulin juga bersama dengan peningkatan kadar hormon kontra regulator terutama epinefrin

akan mengaktivasi hormon lipase sensitif pada jaringan adiposa yang menyebabkan lipolisis.(9) Hasil dari lipolisis adalah pemecahan trigliserid menjadi gliserol dan asam lemak bebas. (6,10)

Peningkatan lipolisis dan ketogenesis akan memicu ketonemia serta asidosis metabolik

(ketoasidosis).(9) Populasi benda keton utama terdiri dari 3-beta hidroksibutirat, sementara

aseton sebenarnya tidak termasuk komponen utama. Walaupun sudah dibentuk banyak benda

keton untuk sumber energi, sel-sel tubuh tetap masih lapar dan terus memproduksi glukosa.

Hiperglikemia dah hiperketonemia mengarahkan pada keadaan diuresis osmotik, dehidrasi,

dan kehilangan elektrolit yang dapat mempengaruhi perfusi ginjal. Perubahan pada ginjal ini

akan memicu lebih lanjut hormon stres sehingga akan terjadi perburukan hiperglikemia dan

hiperketonemia. Secara singkat, penyebab keadaan hiperglikemia, asidosis metabolik serta

peningkatan konsentrasi keton dalam darah adalah kombinasi dari defisiensi insulin relatif

maupun absolut dengan peningkatan hormon kontra regulator (glukagon, katekolamin,

kortisol, growth hormone, dan somatostatin). Peningkatan kadar hormon ini sebagai respon

terhadap kondisi stres seperti sepsis, trauma, penyakit gastrointestinal berat, infark miokard

akut, stroke, dan lainnya.(9)

6

2.4 Diagnosis

Diagnosis KAD didapatkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang

yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini : (5,7,9,11,12)

KAD

Anamnesis - Onset munculnya gejala dalam kurun waktu ± 24 jam

- Mual, muntah, nyeri abdomen difus.

- Riwayat DM tipe 1 (lebih sering)

- Poliuria, polidipsi, penurunan berat badan dirasakan sebelum lelah,

kram otot, mual dan nyeri perut.

- Rasa haus

- Cari tanda-tanda pencetus seperti : infeksi traktus urinarius, traktus

respiratorius, onset DM tipe 1 dan iskemia jaringan (pada otak dan atau

jantung)

Pemeriksaan

fisik

- Wajah kemerahan (flushed face)

- Kesadaran : tergantung derajat beratnya DKA (ringan, sedang, berat)

- Pernapasan : kussmaul / takipnea, nafas berbau keton.

- Suhu dalam batas normal atau cenderung hipotermi.

- Tanda-tanda dehidrasi : turgor kulit menurun, membran mukosa kering,

takikardi, dan hipotensi.

- Nyeri tekan abdomen, terutama pada anak namun bisa di dewasa.

Pemeriksaan

penunjang

- Gluk plasma : >250 mg/dL

- pH darah arteri :

Ringan : 7,25 - 7,30

Sedang : 7 - <7,24

Berat : <7

- Bikarbonat serum :

Ringan : 15-18 mEq/L

Sedang : 10-<15 mEq/L

Berat : <10 mEq/L

- Keton dalam urine : Ada

- Keton dalam darah : Ada

- Osmolalitas serum efektif :

7

Bervariasi

- Anion gap :

Ringan : >10

Sedang - berat : >12

- Status mental :

Ringan : sadar dan tanggap

Sedang : sadar - somnolen

Berat : sopor/ koma

Substansi yang diukur pada pengukuran elektrolit meliputi dua ion positif (kation),

dan dua ion negatif (anion). Kation dan anion yang diukur ini berasal dari kation dan anion

dominan pada masing-masing intra dan ekstraselular. Kation yang diukur antara lain sodium

(Na+) dan potasium (K+), sedang anionnya klor (Cl-) dan bikarbonat (HCO3-). Saat total kation

dan total anion dibandingkan, normalnya total kation lebih besar dibandingkan dengan total

anion, hal inilah yang diketahui sebagai anion gap. Perbedaan besar anion dan kation ini

karena tidak semua anion diukur, seperti : asam organik, fosfat dan sulfat.(20)

Pengukuran anion gap ini membantu untuk menentukan kemungkinan terjadinya

asidosis metabolik. Asidosis metabolik yang dapat meningkatkan anion gap berkaitan dengan

keadaan seperti gagal ginjal, ketoasidosis diabetikum dan asidosis laktat. Anion gap diukur

dengan rumus : (20)

Nilai normal anion gap 16 ± 4 mEq/L (16 ± 4 mmol/L SI units) (~15 mmol/L)

2.5 Penatalaksanaan

Ketoasidosis diabetikum (KAD) dan sindroma hiperosmolar hiperglikemik (HHS)

merupakan kegawatdaruratan medis yang memerlukan penanganan tepat dan segera.

Penanganan meliputi anamnesis lengkap, pemeriksaan fisik, dan observasi/monitoring secara

ketat. Pada bagian kegawatdaruratan, rangkaian pemeriksaan dan tindakan yang harus

dilakukan pada pasien dengan krisis hiperglikemi meliputi:

Pemantauan glukosa dan keton pada darah setiap jam

Pemantauan kadar natrium, kalium, fosfat dan magnesium dalam darah

Pemantauan osmolalitas dan anion gap

8

Pemantauan analisa gas darah (vena)

Urinalisa untuk menilai ada tidaknya glukosa dan keton

Darah lengkap dan pemeriksaan pembekuan darah. Fungsi hepar, enzim jantung

dan creatinine clearence dilakukan sesuai dengan indikasi

EKG

Foto rontgen toraks

Observasi keadaan neurologis dengan Glasgow coma scale dan CT pada pasien

dengan kesadaran koma atau perburukan kondisi neurologis

Secara umum, tatalaksana pasien dengan KAD dan HHS meliputi rehidrasi intravena

untuk koreksi cairan elektrolit, terapi insulin, menegakkan diagnosis dan manajemen untuk

pencetus keadaan ini dan tindakan pencegahannya.(12) Pada KAD, rehidrasi cairan yang

dilakukan jumlahnya bervariasi tergantung dari hemodinamika, status hidrasi, kadar

elektrolit, dan produksi urin.(5,9) Proses rehidrasi cairan ini akan sangat mempengaruhi

pencapaian target glukosa darah, hilangnya benda keton, dan perbaikan asidosis. (9) Sedangkan

pada HHS, dilakukan pemantauan konsentrasi glukosa darah yang lebih ketat serta pemberian

insulin yang lebih cermat dan hati-hati. Pasien dengan HHS memerlukan monitoring ketat

terhadap kondisi dan respons terapi yang diberikan. Pasien HHS harus dirawat dan sebagian

besar harus dirawat di ruang rawat intensif atau intermediate.(9) Menurut Kitabchi et al.,

Diabetes Care 2006, estimasi kehilangan air dan elektrolit pada pasien KAD dan HHS

disebutkan sebagai berikut (14) :

KAD HHS

Total air (L) 6 8

Air (ml/kg) 100 100-200

Na+ (mEq/kg) 7-10 5-13

Cl- (mEq/kg) 3-5 5-15

K+ (mEq/kg) 3-5 4-6

PO43- (mmol/kg) 5-7 3-7

Mg2+ (mEq/kg) 1-2 1-2

Ca2+ (mEq/kg) 1-2 1-2

2.5.1 Tatalaksana ketoasisdosis diabetikum

9

Hal yang dilakukan pertama kali di ruang kegawatdaruratan pada pasien KAD adalah

resusitasi cairan. Tindakan ini bersifat krusial, karena berfungsi untuk memperbaiki volume

intravaskular, interstisial, dan intraselular serta pengembalian perfusi ke ginjal. Total cairan

yang hilang pada KAD diperkirakan antara 5-7 L. Pemberian cairan secara intravena

bertujuan untuk menggantikan kekurangan cairan dan elektrolit serta mengurangi konsentrasi

glukosa plasma dan hormon kontra regulator. Pemasangan cairan intravena wajib dilakukan

sebelum memulai pemberian insulin pada HHS terutama pasien lanjut usia dalam rangka

menjaga volume vaskular. Cairan salin isotonik umumnya diberikan dengan dosis 15-20

mL/kgBB/jam atau 1-1,5 L pada jam pertama. Setelah kondisi pasien terstabilisasi, apabila

kadar natrium yang terkoreksi normal atau meningkat, cairan salin (0,9%) dapat diubah

menjadi cairan setengan salin (0,45%) dengan dosis 250-500 mL/jam. Namun bila kadar

natrium yang terkoreksi masih rendah, cairan salin dilanjutkan dengan dosis yang sama.

Respon resusitasi cairan ini dinilai dari keadaan hemodinamik (tekanan darah dan nadi),

pemeriksaan fisik (status hidrasi), produksi urin serta nilai laboratorium.(14) Resusitasi cairan

dapat dilakukan sampai 24 jam, dan resusitasi cairan sangat mempengaruhi pencapaian target

glukosa darah, hilangnya benda keton, dan perbaikan asidosis.

Insulin

Insulin merupakan farmakoterapi kausatif utama untuk KAD. Insulin menurunkan

jumlah pelepasan glukagon dari pankreas, menurunkan glukoneogenesis dan

ketogenesis (dengan menurunkan lipolisis dan sekresi glukagon), membatasi efek

glukagon di hepar, serta meningkatkan penggunaan dan uptake glukosa pada jaringan

perifer.(12,17) Satu-satunya kontraindikasi pemberian insulin adalah nilai potasium

dalam darah <3,5 mEq/L dimana insulin akan memperparah keadaan hipokalemia

dengan perpindahan potasium ke dalam sel.(14) Rekomendasi saat ini untuk terapi

insulin pada KAD adalah loading dose insulin intravena 0,1 unit/kgBB per jam IV

drip dan dengan kadar maksimal 10 unit dalam 1 jam. Jika glukosa darah pasien tidak

turun 10% dari kadar pada jam pertama, maka dilakukan penambahan dosis loading

intravena 0,14 unit/kgBB.(5) Saat kadar gula darah mencapai 200-250 mg/dL,

kecepatan pemberian insulin harus dikurangi 1-2 unit/jam dan dilakukan penambahan

dekstrosa 5% ke cairan intravena (glucose-insulin clamp). Teknik ini dilakukan guna

mencegah terjadinya hipoglikemia namun tetap menjaga insulin dalam jumlah cukup

untuk mengatasi ketoasidosis pada KAD. (14)

10

Bikarbonat

Ketidakseimbangan bikarbonat dapat terjadi pada pasien KAD dan HHS. Pada KAD

walaupun kadar serum bikarbonat selalu rendah, namun pemberian bikarbonat sebagai

terapi jarang diberikan dan masih kontroversial.(17) Penggunaan bikarbonat eksogen

dapat mencetuskan terjadinya hipokalemia, penurunan ambilan oksigen jaringan,

risiko edema serebri, dan perlambatan perbaikan ketosis.(9,17) Apabila diperlukan,

pemberian bikarbonat sebaiknya diberikan pada pasien dengan asidosis berat (pH

arteri <6,9) atau ketika pH <7,1 serta terjadi ketidakstabilan hemodinamik atau

terdapat tanda hiperkalemi pada elektrokardiografi.(17) Pada keadaan ini, 100 ml

sodium bikarbonat dicampur dengan 400 ml akua steril dan diberikan secara intravena

200 ml/jam biasanya mencukupi, walaupun re-dosing setiap 2 jam perlu dilakukan

sampai pH >7,0.(17)

Potasium (K+)

11

Disamping penurunan kadar total potasium dalam tubuh akibat dari diuresis osmotik

glikosuria, serum potasium biasanya normal.(17) Perpindahan potasium dalam darah

terjadi sebagai hasil dari perpindahan ekstraselular yang berhubungan dengan

defisiensi insulin dan asidosis. Kematian pada fase inisial resusitasi biasanya

berkaitan dengan hiperkalemia sedangkan penyebab tersering kematian pada fase

lanjut resusitasi berkaitan dengan hipokalemia.(5) Kekurangan potasium pada KAD

berkisar antara 3-5 mEq/kg. Prosedur penentuan pemberian potasium, apabila kadar

potasium <3,5 mmol/L koreksi hipokalemi harus segera diberi sebelum terapi insulin

dimulai. Kadar potasium 3,5-5,5 mmol/L mengindikasikan pemberian potasum dan

apabila kadar potasium >5,5 mmol/L penggantian tidak perlu dilakukan. Sesuai

dengan rekomendasi JBDSICG (2010) penggantian penurunan potasium dengan

menambahkan 20-40 mmol potasium ke dalam infus natrium klorida. Ditambah

dengan pemantauan kardiak selama penggantian potasium.(12)

Fosfat

Hipofosfatemia juga merupakan salah satu manifestasi KAD. Kadar serum <1,5

mg/dL dengan kelemahan sistem respirasi dan skeletal sudah harus dimulai terapi

dengan dipotasium difosfat intravena dengan kecepatan 0,5 mL/jam. Pada awalnya,

kadar fosfat serum pada pasien berada dalam batas normal, namun terjadi penurunan

kadar fosfat dalam darah sejumlah 0,5-1 mmol/L pada pasien dengan KAD setelah

pemberian terapi insulin.(5,17) Pemberian fosfat perlu dipertimbangkan apabila

kadarnya <1mg/dL atau terdapat bukti klinis seperti hemolisis, asidosis refrakter,

penurunan cardiac output, kelemahan otot-otot pernapasan, depresi susunan saraf

pusat, kejang, koma atau acute renal failure.(17)

12

13

SINDROMA HIPEROSMOLAR HIPERGLIKEMIK (HHS)

3.1 Definisi

Sindroma hiperosmolar hiperglikemik (HHS) adalah suatu sindrom yang ditimbulkan

dari keadaan hiperglikemik darurat akut pada pasien diabetes mellitus tipe 2. Karakteristik

sindrom HHS, meliputi : hiperglikemia berat, hiperosmolaritas, dan dehidrasi tanpa disertai

ketoasidosis.(7)

3.2 Epidemiologi

Dibandingkan pasien dengan KAD, tingkat perawatan rumah sakit untuk pasien

dengan HHS secara signifikan lebih rendah. Namun antara tahun 1997-2009 terjadi

peningkatan hospitalisasi pasien HHS sebanyak 52,4% pada anak dan dewasa. Keadaan ini

berbanding terbalik dengan tingkat mortalitas pasien HHS yang lebih tinggi dibandingkan

dengan KAD dengan kisaran 10-20%.(5) Kejadian KAD dan HHS juga dipengaruhi faktor

usia, dimana KAD umumnya mengenai orang muda dan HHS lebih banyak terjadi pada

orang lanjut usia, dengan rata-rata usia onset pada dekade ketujuh.(9)

3.3 Patogenesis

HHS dikarakteristikkan dengan peningkatan ekstrim konsentrasi glukosa dalam serum

dan hiperosmolaritas tanpa ketosis. Kekacauan metabolik pada HHS juga merupakan hasil

dari defisiensi insulin dan peningkatan hormon-hormon kontraregulator. Faktor yang

memulai HHS adalah diuresis glikosuria. Peningkatan konsentrasi glukosa dan osmolaritas

dari ekstraselular, mengakibatkan terjadi gradien osmolar sehingga air keluar dari dalam sel.

Glukosuria membuat kegagalan pada kemampuan ginjal dalam mengonsentrasikan urin

sehingga memperberat derajat kehilangan air. Dalam keadaan normal, ginjal berfungsi untuk

mengeliminasi glukosa yang melebihi ambang batas tertentu. Tapi penurunan volume

intravaskular akan menurunkan laju filtrasi glomerulus yang membuat konsentrasi glukosa

meningkat. Hilangnya air lebih banyak dibanding natrium menyebabkan keadaan

hiperosmolar. Keadaan hiperosmolar ini memicu sekresi hormon anti diuretik serta

menimbulkan rasa haus. Hiperglikemia pada HHS timbul akibat peningkatan

glukoneogenesis dan peningkatan konversi glikogen menjadi glukosa (glikogenolisis) serta

14

penggunaan glukosa pada jaringan perifer (otot) yang inadekuat. Insulin yang ada tidak

cukup untuk menurunkan konsentrasi glukosa darah. Keterbatasan ketogenesis karena

keadaan hiperosmolar, konsentrasi asam lemak bebas yang rendah untuk ketogenesis, serta

tingginya rasio sirkulasi insulin per glukagon menjadi hipotesis tidak terjadinya ketoasidosis

pada pasien HHS. Hiperglikemia dan hiperosmolar ini jika kehilangan cairan nya tidak

diperbaiki dengan oral intake maka dapat menimbulkan dehidrasi dan kemudian

hipovolemia. Hipovolemia dapat menyebabkan hipotensi, yang berefek pada gangguan

perfusi jaringan. Keadaan koma merupakan stadium akhir dari proses hiperglikemik ini

dimana telah terjadi gangguan elektrolit berat dalam hubungan dengan hipotensi.

Skema patogenesis KAD dan HHS (14)

15

3.4 Diagnosis HHS

Diagnosis HHS didapatkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang

yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini : (5,7,9,11,12)

HHS

Anamnesis - Onset munculnya gejala lebih gradual, beberapa hari-minggu

- Riwayat DM tipe 2 (lebih sering)

- Poliuria dan polidipsi

- Penurunan berat badan

- Rasa lemah, gangguan penglihatan, kram tungkai.

- Kejang (fokal / general)

- Riwayat infeksi traktur respiratorius (terutama pneumonia), infeksi traktus

urinarius, sepsis, infark miokard, dan penggunaan diuretik, beta bloker serta

steroid.

Pemeriksaan

fisik

- Kesadaran : somnolen, letargi, delirium, koma

- Subfebris (low grade fever)

- Gangguan penglihatan

- Tanda-tanda dehidrasi : turgor kulit yang buruk, mukosa bukal kering, mata

cekung, akral dingin, takikardi, hipotensi

- Distensi abdomen

- Tanda neurologis lokal (hemianopia dan atau hemiparesis)

- Defisit neurologis sensoris.

Pemeriksaan

penunjang

- Gluk plasma : >600 mg/dL

- pH darah arteri :

>7,30

- Bikarbonat serum :

>18 mEq/L

- Keton dlm urine :

Sedikit - tidak ada

- Keton dlm darah :

Sedikit-tidak ada

- Osmolalitas serum efektif :

>320 mOsm/kg

- Anion gap :

16

<12

- Status mental :

Sopor-koma. Terlihat perubahan pada tingkat yang lebih berat.

3.5 Perbandingan KAD dan HHS (13)

KAD HHS

Usia < 40 tahun > 60 tahun

Durasi gejala < 2 hari > 5 hari

Kadar gula darah < 600 mg/dL > 600 mg/dL

Kadar sodium serum Normal atau rendah

(130-140 mEq/L)

Normal atau tinggi

(145-155 mEq/L)

Kadar potasium serum Normal atau tinggi

(5-6 mEq/L)

Normal

(4-5 mEq/L)

Kadar bikarbonat serum < 15 mEq/L > 15 mEq/L

Benda keton + pada dilusi 1:2 - pada dilusi 1:2

PH < 7,35 > 7,3

Osmolalitas serum < 320 mOsm/kg > 320 mOsm/kg

Defisit cairan ≤ 10% BB ≤ 15% BB

Edema serebral Asimptomatik dan jarang

tampak secara klinis.

Sangat jarang.

Prognosis Mortalitas : 3-10%

>20% pada pasien >65 tahun

Mortalitas : 10-20%

17

Perbandingan KAD dan HHS meliputi karakteristik individu, kadar elektrolit dalam

darah, kadar keton, pH, osmolalitas serum, jumlah kekurangan cairan, risiko edema serebral

dan prognosis. Osmolalitas serum diukur untuk menentukan jumlah bahan-bahan kimia

terlarut dalam darah. Bahan-bahan yang mempengaruhi osmolalitas serum : natrium, klorida,

bikarbonat, protein dan glukosa. ADH (anti diuretic hormone) memiliki sebagian peran

dalam mengatur osmolalitas serum. Cairan secara konstan keluar dari tubuh melalui

berkeringat, bernapas, berkemih, dan melalui insensible water loss. Jika seseorang tidak

mengonsumsi air dalam jumlah cukup konsentrasi bahan-bahan kimia terlarut dalam darah

akan meningkat. Ketika terjadi peningkatan osmolalitas serum, tubuh akan melepaskan ADH.

ADH akan mempertahankan cairan untuk keluar dari tubuh sehingga menjaga volume cairan

intravaskular. Rumus menghitung osmolalitas serum : (18)

Walaupun banyak rumus osmolalitas serum ini mengikutsertakan kadar BUN, namun

karena dianggap adanya distribusi yang seimbang pada intra dan ekstraselular sehingga BUN

tidak diikutsertakan kedalam penghitungan osmolalitas serum efektif. Begitu juga dengan

potasium yang digunakan pada beberapa rumus namun tidak direkomendasikan oleh

American Diabetes Association (ADA).(19)

18

3.6 Faktor pencetus KAD dan HHS (17)

19

3.7 Tatalaksana hiperglikemik hiperosmolar sindrom

Penatalaksanaan HHS memiliki tujuan memperbaiki kelainan yang mendasari,

menormalkan osmolalitas pasien secara aman dan bertahap, mengganti cairan dan elektrolit

yang hilang serta menormalkan glukosa darah. Tujuan lainnya juga sebagai pencegahan

terhadap terjadinya trombosis pada arteri dan vena, ulkus pada kaki, juga komplikasi lain

yang mungkin terjadi.(15) Pasien dengan HHS biasanya memiliki komorbid multipel sehingga

membutuhkan monitor intensif. The Joint British Diabetes Societies (JBDS) menyebutkan

adanya satu atau lebih hal-hal dibawah ini mengindikasikan kebutuhan pemantauan khusus,

antara lain :

Osmolalitas > 350 mosmol/kg

Sodium > 160 mmol/L

pH arteri atau vena <7,1

Hipokalemi < 3,5 mmol/L atau hiperkalemia > 6 mmol/L

GCS <12 atau abnormal skala AVPU (Alert, Voice, Pain, Unresponsive)

Saturasi O2 < 92%

Tekanan darah sistolik < 90 mmHg

Nadi > 100 atau < 60

Urin output < 0,5 ml/kg/jam

Kreatinin serum > 200 µmol/L

Hipotermia

Infark miokard atau stroke

Penatalaksanaan HHS meliputi lima pendekatan, antara lain (1) Rehidrasi intravena

agresif, (2) Penggantian elektrolit, (3) Pemberian insulin intravena, (4) Diagnosis dan

manajemen faktor pencetus dan penyakit penyerta, (5) Pencegahan.(9)

Cairan dan elektrolit

Langkah pertama dan terpenting dalam penatalaksanaan HHS adalah rehidrasi cairan

secara agresif yang dimulai dengan mempertimbangkan perkiraan defisit cairan 100-200

ml/kg atau rata-rata sekitar 8-9 L.(9) Tujuan dari rehidrasi adalah ekspansi volume intra dan

ekstravaskular serta mengembalikan perfusi perifer. Rehidrasi juga bertujuan untuk

menggantikan ± 50% dari estimasi hilangnya cairan dalam 12 jam pertama. Pada 12 jam

berikutnya, jumlah pemberian cairan ditentukan dari derajat berat penyakit, kelainan ginjal

dan komorbid. Pilihan cairan yang direkomendasikan ialah cairan kristaloid 0,9% natrium

20

klorida dengan penambahan kalium sesuai jumlah yang diperlukan.(15) Pada sebagian besar

kasus HHS, normalisasi osmolalitas serum dan status mental terjadi saat hiperglikemia

terkoreksi, dan glucose clamp pada keadaan ini tidak diperlukan.(14)

Jumlah terapi cairan inisial yang diberikan adalah bolus 500 ml dilanjutkan dengan 1-

2 L selama 2 jam pertama.(5) Terapi rehidrasi cairan saja (tanpa insulin) dapat menurunkan

glukosa darah yang bisa menurunkan osmolalitas dan menyebabkan perpindahan air kedalam

ruang intraselular. Bersamaan dengan peningkatan kadar natrium sebagai hasil akhir

rehidrasi, penurunan glukosa darah 5,5 mmol/L menghasilkan peningkatan kadar natrium

sebanyak 2,4 mmol/L. Peningkatan kadar natrium perlu menjadi perhatian apabila tidak

disertai dengan penurunan osmolalitas. Penurunan glukosa darah yang terlalu cepat perlu

dihindari, nilai aman penurunan kadar gula darah yang direkomendasikan antara 4-6

mmol/L/jam (Kitabachi,2009). Normalisasi perbaikan cairan, elektrolit serta osmolalitas pada

HHS diperkirakan dapat mencapai 72 jam.(15)

Sementara untuk perbaikan elektrolit, keadaan hiperkalemia pada HHS seringkali

terkoreksi dengan sendirinya dengan masuknya cairan dan terapi insulin. Untuk mencegah

terjadinya hipokalemia, penggantian kalium dilakukan dengan penambahan 20-30 mEq

natrium pada setiap liter cairan disaat kadar kalium turun <5,2 mEq/L. Karena baik

hiperkalemi dan hipokalemia dapat menimbulkan gangguan fungsi jantung, kadar kalium

sebaiknya diperiksa setiap 2 jam. Ketidakseimbangan fosfat dan magnesium lebih jarang

terjadi pada pasien HHS, namun kadarnya tetap harus dipantau dan proses perbaikan dimulai

saat kadarnya menurun dibawah nilai normal.(5)

Insulin

Menurut konsensus ADA tahun 2004-2009, terapi insulin pada pasien dengan HHS

dimulai dengan bolus 0,1 unit/kgBB/ jam sampai kadar glukosa darah mencapai <250 mg/dL,

baru kemudian kurangi dosis insulin 50%.(7) Namun menurut The Joint British Diabetes

Societies (JBDS), pemberian insulin didasarkan pada ada tidaknya ketonemia. Apabila

terdapat ketonemia >1mmol/L ini merupakan indikasi relatif hipoinsulinemia dan insulin

dianjurkan untuk dimulai saat itu. Sebaliknya, apabila tidak didapatkan ketonemia signifikan

<1 mmol/L, insulin sebaiknya jangan dimulai. Dosis rekomendasi insulin adalah fixed rate

intravenous insulin infusion (FRIII) yaitu 0,05 unit/kg/jam. Penurunan kadar glukosa 5

mmol/L/jam setelah resusitasi cairan masih dalam batas normal dan tetap membutuhan

pengkajian ulang asupan cairan serta evaluasi fungsi ginjal.(15)

21

3.8 Pencegahan KAD dan HHS

Banyak kasus dari KAD dan HHS yang dapat dicegah melalui perbaikan akses ke

pelayanan kesehatan, edukasi pasien yang memadai, dan komunikasi efektif dengan penyedia

layanan kesehatan tentang penyakit yang diderita.(12) Tujuan dari seluruh usaha ini adalah

peningkatan edukasi dan pengetahuan saat terjadi sakit, yang meliputi :

o Segera menghubungi penyedia layanan kesehatan,

o Menekankan pentingnya penggunaan insulin dan alasan mengapa penggunaannya

jangan sampai terputus tanpa berkonsultasi dahulu dengan tenaga kesehatan,

o Evaluasi target glukosa darah dan penggunaan short maupun long acting insulin,

o Konsumsi obat-obatan secara teratur untuk menurunkan risiko infeksi,

o Memulai konsumsi makanan lunak yang mengandung karbohidrat dan garam saat

merasa mual,

o Edukasi kepada anggota keluarga mengenai manajemen yang dapat dilakukan saat

terjadi serangan, seperti mengukur dan mencatat suhu, glukosa darah dan pengecekan

urin, insulin yang digunakan, oral intake dan berat badan.(14)

22

KESIMPULAN

Diabetes mellitus menjadi hal yang sulit, dari perjalanan penyakit, progresivitas juga

komplikasi yang ditimbulkan menjadi beban bagi tenaga medis dan penderita. Komplikasi

diabetes mellitus dibagi menjadi komplikasi akut dan komplikasi kronis. Komplikasi akut

dari diabetes mellitus antara lain ketoasidosis diabetikum (KAD) dan sindroma hiperosmolar

hiperglikemik (HHS). Ketoasidosis diabetikum (KAD) adalah komplikasi metabolik akut dari

diabetes mellitus tipe 1 yang disebabkan oleh defisiensi insulin berat yang mengarah kepada

keadaan hiperglikemia. Sedangkan sindroma hiperosmolar hiperglikemik (HHS) adalah suatu

sindrom yang ditimbulkan dari keadaan hiperglikemik darurat akut pada pasien diabetes

mellitus tipe 2.

Secara keseluruhan, ketoasidosis diabetikum dan sindroma hiperosmolar

hiperglikemik ini mempunyai kemiripan dalam hal gejala seperti poliuria, polidipsi,

penurunan berat badan, kelemahan, dehidrasi dan perubahan status mental serta faktor

pencetus terjadinya KAD dan HHS yang terbanyak karena infeksi, baik traktus respiratorius

maupun traktur urinarius. Perbedaan signifikan dari kedua penyakit ini pada onset munculnya

gejala, karakteristik individu yang terkena, kriteria diagnosis, jumlah cairan yang hilang, sisa

insulin dan kriteria resolusi. Selanjutnya penatalaksanaan KAD dan HHS serupa, dengan

fokus terapi yang berbeda. KAD berfokus memperbaiki keadaan ketoasidosis metabolik,

sedangkan HHS berfokus pada penurunan kadar glukosa darah. Banyak cara yang dapat

dilakukan untuk mencegah pasien diabetes mellitus jatuh ke dalam keadaan ini, namun hal

tersebut memerlukan kerjasama antara dokter, pasien serta keluarga.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus.

Diabetes care 2012; 35:S64-70.

2. Ramachandran A, Ma RCW, Snehalatha C. Diabetes in asia. Lancet 2010;375:408-18.

3. Kementrian Kesehatan RI. Infodatin : Pusat data dan informasi kementrian kesehatan

RI. Jakarta : Pusat Data dan Informasi; 2014. p 2-4.

4. Umipierrez GE, Murphy MB, Kitabchi AE. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic

hyperosmolar sydrome. Diabetes spectrum 2002;15:28-35.

5. Lenahan CM, Holloway B. Differentiating between DKA and HHS. J Emerg Nurs

2015;41:201-7.

6. Wilson V. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis. Emerg Nurse 2012;20:7.

7. Pasquel FJ, Umpierrez GE. Hyperosmolar hyperglycemic state : a historic review of

the clinical presentation, diagnosis, and treatment. Diabetes care 2014;37:3124-31.

8. Steenkamp DW, Alexanian SM, McDonnell ME. Adult hyperglycemic crisis : a

review and perspective. Curr Diab Rep 2013;13:130-37.

9. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. 6th ed. Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2014.

10. Chiasson JL, Aris-Jilwan N, Bélanger R, Bertrand S, Beauregard H, Ekoé JM, et al.

Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar

state. CMAJ 2003;168:859-66.

11. Kitabchi AE, Umipierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult

patients with diabetes. Diabetes Care 2009;32:1335-43.

12. Garcia-Pascual MC, Kidby J. Procedures and medications to help patients control

their diabetes. Emerg Nurse 2012;20:30-5.

13. Andreoli TE, Loscalzo J, Carpenter CCJ, Griggs RC. Cecil Essentials of Medicine.

6thed. Michigan : W.B. Saunders; 2004.

14. Lupsa BC, Inzucchi SE. Chapter 2: Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar

hyperglycemic syandrome. Endocr Emerg 2014;15-30.

15. Scott A, Claydon A. The management of the hyperosmolar hyperglycemic state

(HHS) in adults with diabetes. JBDS 06 NHS 2012;1-31.

16. Beneck JJ. Management of diabetic ketoacidosis in adults. The Clinical Advisor

2011;33-40.

24

17. Chaithongdi N, Subauste JS, Koch CA, Geraci SA. Diagnosis and management of

hyperglycemic emergencies. Hormones 2011; 10: 250-60.

18. Thomson EG, Dalkin AC. Serum osmolality. Website : WebMD. Nov 14th 2014.

[Cited Aug 23th 2015] . Available at : http://www.webmd.com/a-to-z-guides/serum-

osmolality

19. Stoner GD. Hyperosmolar hyperglycemic state. AAFP 2005; 71:1723-30.

25