Métodos de imagem em neurologia

Radiologia

Mamografia

Ultrassonografia

Densitometria óssea

Ressonância Magnética

Tomografia

Computadorizada

Dr. Ricardo Ferreira

Mestre em radiologia UFTP

Prof. Ass. Radiologia FEPAR

Prof. Ass. Anatomia FEPAR

Diretor Centro do Diagnostico Água Verde

Md radiologista do serviço de TC do Hosp. IPO

Md radiologista do Hospital Costantini

Dr. Ricardo Ferreira1

WWW.CEDAV.COM.BRÁrea acadêmica

Aulas de Diag. por imagem

Métodos de imagem em ortopedia

Situações clinicas X NeuroimagemPatologia intracraniana, estruturas anatômicas e imagem

Trauma

Infecção

Aneurismas

Malformação vascular

Acidente vascular cerebral

Doença vascular

Neoplasia

Cistos

Doenças degenerativas e

metabólicas da substancia branca

Anomalias congênitas

Drogas

Calota cranianaMeningesEspaços liquoricosParênquima cerebralEstruturas vasculares

Radiografia Simples (RX)US com Doppler de Carótidas (UDC)Ecografia e Doppler transcraniano (DTC)Angiografia por cateter (ANGIO)Tomografia Computadorizada de crânio (TC)Angiografia por TC (ANGIO – TC)Angiografia por RM (ARM)Ressonância Magnética de crânio (RM)Espectrospia por RM

Solicitação de exames de neuroimagem

Sempre que possível, informar as hipóteses diagnósticas a serem investigadas:

Facilita a escolha dos protocolos de aquisição de dados, e a definição das áreas cerebrais a serem inspecionadas com maior detalhe.

A suspeita clinica e a orientação mais importante

• Com relação aos resultados: • Nenhum resultado de exame de imagem deve ser

interpretado isoladamente, e sim no contexto de todas as informações clínicas e de outros exames complementares.

Neuroimagem EXAMES:

• Radiografia Simples (RX)

• US com Doppler de Carótidas (UDC)

• Ecografia e Doppler transcraniano (DTC)

• Angiografia por cateter (ANGIO)

• Tomografia Computadorizada de crânio (TC)

• Angiografia por TC (ANGIO – TC)

• Angiografia por RM (ARM)

• Ressonância Magnética de crânio (RM)

• Espectrospia por RM

Us transcraniano

• Principais indicações:• Prematuros com suspeita de sangramento ou sinais de

hipertensão intracraniana

• Crianças com macrocefalia e fontanela aberta

Us transcraniano

• Exposição a radiação em TC:

• 60 milhoes de exames ao ano nos EEUU.• 4 milhoes em criancas, destas 33% abaixo de 10

anos, onde a sensibilidade aos raios X e 10 vezes maior.

• O grau de exposicao pode ser categorizado em 4 niveis:• Baixo <3mSv (20 TC de torax)• Moderado entre 3 e 20 mSv• Alto de 20 a 50 mSv• Muito alto <50 mSv

Você deve saber quando questionado pelo paciente

Tomografia Computadorizada

Tomografia Computadorizadamedida de densidade (unidades Hounsfield)AGUA E ZERO uH

Escalada de Houndsfield

Atenuação dos raios X

Tomografia ComputadorizadaReconstrução 3D

Contraste para tomografia (iodado)Ionicos e não iônicos

MieloTC e cisternografia

• Injeção de contraste intratecal (dentro do saco dural).

• Quando solicitar:• Hérnia discal, estenose de canal, aracnoidite lesões do saco

dural, fistulas durais pacientes e que não podem fazer RM.

MieloTC imagem por falha de enchimento

Estudos vasculares por imagem

US com DopplerAngio TCAngio RMAngiografia por cateter

Doppler de carotidas

•Quando solicitar?Ataque isquêmico transitório (AIT), AVC isquemia,Pré- op. em pacientes arteriopatas com alto risco,Pós-endarterectomia, Massas pulsáteis de pescoço.

•Principalmente quando suspeita de AVC de origem cardio-embólica.

•US com Doppler de carótidas- estenose - placa ateromatosa

.Dificuldades

Estenose de ACI

Angiografia por cateterTerapia

• Angiografia convencional atualmente é pouco utilizada, devido à disponibilidade de técnicas novas menos invasivas, como angioTC

ou angioRM;

•Quando solicitar:•A principal indicação e terapêutica em oclusão arterial severa, fistula arteriovenosa, aneurisma, MAV, trombolise e quimioterapia.

Angiografia por cateter das carótidasTC x Angio por cateter grau de estenose e extensão da placa

Angiografia cerebral por cateter

TC x Angio por cateter

RM

TC

ARMARTERIOGRAFIA

Angio TC e Angio RM

• Quando indicar:• AngioTC e o exame de escolha nos estudos das carótidas após o eco Doppler. • As contra-indicações da angio-TC são as mesmas do uso de radiação ionizante e/ou de contraste iodado.• A angio-RM pode ser feita com ou sem contraste angioTC sempre com contraste.• E o exame de escolha nos estudos intracranianos

Angio TC x Angio RMTc e melhor onde existe calcificacao

Ressonância magnética RM

Aberto

Fechado

Tipos de magnetoFrequência 60 M HertzCampo magnético de 1,5 TeslaÁtomo de hidrogênio

O átomo de H Movimento das

partículas do átomo

A RM é baseada no movimento giratório núcleo de hidrogenio (5 passos básicos)

O momento magnético

do núcleo de hidrogênio

• Ressonância do crânio

• bobinas

Ressonância magnética(física)

• Seqüencias de pulso:• SE, FSE, GE, IR, GRASS, SPGR, SSFP,

EPI, GRASE, DWI

• Intensidade de sinal:• Predomínio de T1

• Predomínio de T2

• Predomínio de densidade de prótons

• Contraste EV• Gd (DTPA)

Axial T2 e Sagital T1

Espectroscopia RM

• A técnica de ERM permite obter informações químicas do tecido, pois os prótons de hidrogênio ligados a diferentes partículas têm diferentes frequências de ressonância. Assim cada metabólito terá um espectro característico de acordo com as frequências de ressonância de seus prótons.

Espectroscopia RMidentifica a concentração de metabolitos

N-acetil aspartato NAAColina ChMioinositol MILactato Creatina CR

Espectroscopia por RM

Proliferacao celularEleva colina > creatinaAstrocitos maduro tem mioinositol

Infiltracao com destruicaoDiminui o NAA

Hipoxia localEleva o lactato

Necrose Eleva o lactato e lipidio

INDICAÇÕES DA RESSONÂNCIA

MAGNÉTICA

Doença desmielinizante

Doença de acúmulo

Massa

Doença inflamatória infecciosa

INDICAÇÕES DA TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA

Trauma cranio encefálico

Lesões ósseas

Sangramento

Massas e tumores

Doenças vasculares

Dr. Ricardo Ferreira

Tomografia Computadorizada

Sensível

• Sangue agudo.

• Edema.

• Hidrocefalia.

• Coleção extra-axial.

• Fratura

Pouco Sensível

• Lesão não hemorrágica.

• Tronco Cerebral

• Superfície cortical.

Dr. Ricardo Ferreira

TC CRANIO C/C

janela para osso e partes moles

Tomografia normal (jovem) X Tomografia normal (idoso)

Lesões vasculares cerebrais

• Ocorre pela falta de oxigenação cerebral

• Pode ser causada por trombose, embolia ou sangramento

Lesões isquêmicas

Intra útero

Peri natal

Adulto (jovem e idoso)

Lesões hemorrágicas

Lesões vasculares cerebrais

ISQUEMIA CEREBRAL (80%)

OCLUSAO ARTERIAL TROMBOEMBOLICA

HIPOTENSAO / ISQUEMIA

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL (14%)

HIPERTENSAO ARTERIAL

ANGIOPATIA ANGIOPATICA

HEMORRAGIA SUBARACNOIDE (5%)

ROTURA DE ANEURISMA

IDIOPATICA

TROMBOSE VENOSA (1%)

Avaliacao por imagem da isquemia

Alterações morfológicas:• Edema vasogênico• Edema giral e obliteração de sulcos corticais• Realce pelo contraste:

Realce arterial precoce (marcador de boa evolução)5-7 dias – realce parenquimatoso (infarto subagudo)

Realce parenquimatoso aparece – edema desaparece → lesão com edema e realce é pouco sugestiva de infarto

Fase crônica = integridade da barreira HE

Avaliacao por imagem da isquemia

• Tomografia computadorizada:• Excluir sangramento

• Determinar grau de gravidade

• Identificar lesões (estenoses) arteriais

• s/c ver hemorrragia e tamanho estimado da lesao em relacao ao tempo de evolucao.

• Excluir patologias que simulem AVC, como tumores; aneurisma, malformação vascular ou hemorragia.

• Angio TC ver trombo

• TC com perfusao ver penumbra (area de risco)

Avaliacao por imagem da isquemiasinais tomográficos

36 horas de evolução

Hiperdensidade da ACM

Perda da diferenciação corticomedular

Hiperdensidade da ACM (35-50%)Perda da diferenciacao cortico/medular (primeiras 3h)Hipodensidade do parenquimaApagamento dos sulcos da convexidade Transformacao hemorragica

Avaliacao por imagem da isquemiaAVC ISQUÊMICOtrombose do ramo post da ACM

Avaliacao por imagem da isquemiaAVC padroes de TC por tempo de evolucao

Avaliacao por imagem da isquemia Infarto de origem embólica

Avaliacao por imagem da isquemiaANÓXIA INTRA-ÚTERORN

Avaliacao por imagem da isquemiamielomalácia periventricular anóxia perinatal

criança

Infarto cerebral isquêmico ArteriteAdulto jovem

Avaliacao por imagem da isquemiaoclusão da ACM direitaadulto

6 horas de evolução 24 horas de evolução

Avaliacao por imagem da isquemiaEncefalopatia hipoxica ou isquemicaparada cardíaca com anoxia

Morte encefálica 12h após angiografia

Avaliacao por imagem da isquemiaAVC subagudo

• 2 dias ate 2 sem de evolucao

• Necrose parenquimatosa

• Edema e hemorragia

• Efeito de massa maximo 7 a 10 dias

• Impregnacao de contraste • Inicio 2 a 4 dias

• Maximo 2 a 4 semanas

• Despaparece 2 a 4 meses

Avaliacao por imagem da isquemiaAVC crônico

3 meses de evolução6 horas de evolução

GlioseReducao volumetrica

Avaliacao por imagem da isquemia AVC cerebelar com hidrocefalia

Infarto cerebral hemorrágico

Causa X localização:- Intraparenquimatoso (hipertensão)

- Subaracnoide (aneurisma)

- Subdural (trauma)

- Mistos ( MAV)

Infarto cerebral hemorrágico

• TC sem contraste

- 1º exame na

• suspeita de AVC!!

Hemorragia intraparequimatosa agudapaciente anticoagulado

12 h

Dr. Ricardo Ferreira

Hemorragias extra-axiais

• Sinais de gravidade:• HED maior que 2cm

• Desvio da linha média maior que 1,5cm

• Sinais de sangramento continuo

• Compressão do tronco cerebral

• Lesão parenquimatosa associada

Hematoma subduralHematoma epidural.Hematoma subaracnóide.Hemorragia intra-ventricular.

Hemorragia subaracnoide

Hiperdensidade nos espacos liquoricos

Sulcos da convexidade

Ventriculos

Cisternas basais

Trauma x lesao vascular (aneurisma MAV)

Hemorragia subaracnoideRuptura de aneurisma cerebral

15.000 a 30.000 casos por ano

Média de idade 55 (40-60)

O risco de ruptura está positivamente correlacionado com:

Tamanho do aneurisma

Hipertensão

Fumo

Cocaína

Hemorragia SubaracnóideAneurismas

• Aneurismas saculares:

• 94% ocorrem em território de Carótida

• 6% ocorrem em território de Vertebral

• Locais de ruptura:

• A. Comunicante Post. (25%)

• A. Comunicante Ant. (23%)

• A. Cerebral Média (16%)

Hemorragia subaracnoide Aneurisma de ACM rompido

Hematoma freqüentemente associado com ruptura aneurisma ACM pode ser uma causa da evolucao desfavorável para a terapia por embolizacao, porque na embolizacao não se pode remover o hematoma.

Hemorragia subdural• Clínica:

• Alteração nível consciência

• Déficits localizados

• Anisocoria

• Posturas patológicas

• Grande efeito massa -> herniação:• Tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e bradipnéia)

Dr. Ricardo Ferreira

Hemorragia subdural

• Hematoma subdural• Agudo (hiperdenso) <1 sem

• Subagudo (isodenso) <3 sem

• Crônico (hipodenso) >3 sem

Entre a dura mater e a aracnoideRotura de veias corticais Atrofia cerebralAcompanha a dura materSubdural bilateral em crianca!!!

Hemorragia epidural

• “intervalo lúcido” – “fala e morre”

• Tratamento cirúrgico:• Sintomático• DLM > 10mm• Assintomáticos quando hematoma > 10mm

• Resultado:• Diretamente relacionado com estado

neurológico do paciente antes da intervenção

Dr. Ricardo Ferreira

Hemorragia epidural

Biconvexo

Hiperdenso

Fratura do crânio

60

Meningite

Higroma

Empiema

Empiema subdural

Causas de:Meningite Higroma SinusopatiaOtite

61

Empiema subdural

Menina 3anos com otomastoidite aguda que desenvolveu letargia e sinais meningeos

Hidrocefalia• É o acúmulo excessivo de liquor dentro do ventrículo.

• Comunicante e não comunicante.

• Causas:• Excesso de produção• Obstáculo ao fluxo• Impedimento a reabsorção• Malformação

Angio TC e Angio RM

• Quando indicar:• AngioTC e o exame de escolha nos estudos das carótidas após o eco Doppler. • As contra-indicações da angioTC são as mesmas do uso de radiação ionizante e/ou de contraste iodado.• A angioRM pode ser feita com ou sem contraste • A AngioRM e o exame de escolha nos estudos intracranianos

Angiorressonância

Arterial e venosa

Estudo arterial e venoso cerebral por RM

Aneurisma cerebral

• São lesões comuns e representam a principal causa de hemorragia subaracnóidea não traumática.

• 16 a 24% das mortes por doença cerebrovascular

• Aspecto macroscópico• Os aneurismas são dilatações saculares ou alongadas.

• Aspecto Microscópico• A parede do aneurisma é constituída pela camada íntima, espessada por

tecido fibroso, e pela adventícia.

• A camada média e a lâmina elástica interna desaparecem na transição entre a artéria normal e o colo do aneurisma.

Aneurisma cerebral Epidemiologia

• Aneurismas (não rompidos)• 5% da população dos EUA = 10-15 milhões de

indivíduos

• 20-30% têm aneurismas múltiplos

• Risco de ruptura relacionado ao tamanho

• 0,05% de risco para <10mm

• 1% de risco por ano> 10mm

• A maioria dos aneurismas no momento da ruptura mede 4-7mm

• O risco de ruptura é de 1-2% ao ano

Size (mm) Anterior circulation Posterior circulation

< 7 0% 2.5%

7-12 2.6% 14.5%

13-24 14.5% 18.4%

25> 40% 50%

ISUIA study (Lancet July 2003)

Aneurisma cerebralQuadro clinico

Os sintomas começam abruptamente'Pior cefaléia da vida', 30% do lado do aneurismaNáuseas, vômitosSinais meníngeos30-50% de hemorragia menorHemorragia tardia pode ocorrer dentro de 6-20 dias

Angio TC e RM

Exame de escolha para doenças vasculares (fistulas, MAV, tromboses, aneurismas intra cranianos)

Cerca de 30% dos pacientes em que 1 aneurisma é identificado, terão outro aneurisma no Polígono de Willis.

Aneurisma cerebral Caracteristicas

– Enfraquecimento da parede dos vasos sangüíneos:– sacular – colo largo – Fusiforme – Micótico– Traumático– Pseudo aneurisma– Gigante> 2,5cm

– Localização:– Bifurcações no Círculo de Willis– Circulação anterior = 85%– Circulação Posterior = 15%

– Colo:– Largo– estreito

– Relação tamanho e o colo

Aneurisma calcificado da ACM

COLO

Aneurisma da art. Basilar

No tratamento de aneurismas intracranianos não rompidos, a embolizacao endovascular mostrou resultados iguais ou superiores ao clipping (Higashida RT, AJNR 2007)

Terapia endovascular com stent e mola

Aneurismas rotos

Aneurismas rompidos

Complicacoes

• Re-sangramento > Risco de 2 a 4% nas primeiras 24 horas

• Aumenta 15-20% durante as próximas 2 semanas

• Mortalidade 40%

• Risco aumenta com tratamento conservador

• Dilatacao dos ventrículos ocorre dentro das primeiras 24h

• Hidrocefalia aguda - 65%

• Hidrocefalia tardia - 10-15% em 10 ou mais dias

Tratamento de vasoespasmo com Verapamil

12h pós angioplastia de carótida

Convulsão em adulto

• Tumor

• Infecção

• Processo inflamatório

• Drogas

Rotina com contraste

Lesão vascular

Difusão de prótons

Convulsão em adultoInfecção(encefalomielite)

Convulsão em adultoCisticercose(inflamatório)

• Causada pela larva da Taenia solium.

• Pode se depositar no subcutâneo, músculos, vísceras e olhos.

• Inicia como uma reação inflamatória tipo corpo estranho com caseificacao e calcificação quando ocorre a morte da larva

Convulsão em adultoMalformação vascularsangramento

Convulsão em idosoAVC hemorrágico

• 50% idiopática

• 25% doença cérebro vascular (aguda e crônica)

• Outras causas

Convulsão em idosoMetástases de Ca de mama

S/CC/C

Convulsão em idosoglioblastoma

Encefalocele

Obrigado

Crânio (ósseo)

• Trauma

• Doença inflamatória (osteomielite)

• Tumores

Anatomia

• Ossos do crânio

• Adulto e criança

• Articulações

• Base do crânio

RADIOGRAFIA DO CRANIOincidências radiográficas

Trauma

Lesões ósseas

• Inflamatórias

• Tumorais

• Destrutivas (líticas)

• Formadoras de osso (blásticas)

• Mistas

Lesão óssea

Dr. Ricardo Ferreira

Introducao a neuroradiologia