Assessment,interventionandoutcome

EditedbyAnitaMcAllister

Skriftserie i logopedi 2013:1

Advances in speech and language pathology 2013:1

Editor Anita McAllister

 

1 

Copyright The publishers will keep this document online on the Internet—or its possible replacement—from the date of publication barring exceptional circumstances.  

The online availability of the document implies a permanent permission for anyone to read, to download, to print out single copies for your own use and to use it unchanged for any non‐commercial  research  and  educational  purpose.  Subsequent  transfers  of  copyright  cannot revoke this permission. All other uses of the document are conditional on the consent of the copyright owner. The publisher has  taken  technical and administrative measures  to assure authenticity, security and accessibility. 

According to intellectual property law, the author has the right to be mentioned when his/her work is accessed as described above and to be protected against infringement. 

For additional information about Linköping University Electronic Press and its procedures for publication and for assurance of document integrity, please refer to http://www.ep.liu.se/. 

 

 

              Skriftserie i logopedi, 2013:1 Linköping University Electronic Press Linköping, Sweden, 2013 ISBN: 978‐91‐7519‐418‐9          © The Authors, 2013 

 

2 

Table of Contents Introduction 

Anita McAllister & Edythe Strand ............................................................................ 1 

1.  A Danish Checklist for Children with Childhood Apraxia of Speech ‐  

from Idea to first Edition 

Louise Skov ............................................................................................................... 5 

2.  A case study of a six year old boy with normal language abilities and  

childhood apraxia of speech 

Zafira Karakezlidis .................................................................................................. 17 

3.  Evaluation of intensive Dynamic Temporal and Tactile Cueing therapy  

for a 17‐year‐old male with verbal dyspraxia, intellectual disability and ADHD.  

A case study 

Catarina Ragnar ...................................................................................................... 31 

4.  Childhood Apraxia of Speech and concomitant functional problems:  

A case study 

Susanne Rex ........................................................................................................... 45 

5.  Speech‐facilitating oral motor treatment of a suspected childhood apraxia  

of speech and oral apraxia in a 3 – year‐old girl. A case study 

Birgitta Fog‐Poulsen ............................................................................................... 63 

6.  Oral and Verbal Motor Function in a child with childhood Apraxia of Speech 

Helena Björelius ..................................................................................................... 71 

7.  Verbal Dyspraxi och Alternativ och Kompletterande Kommunikation (AKK) –  

en forskningsstudie 

Marlene Andersson ................................................................................................ 79 

8.  Diagnostisering av barn med misstänkt verbal dyspraxi. Bedömning med  

  VMPAC 

Laura Olsson ........................................................................................................... 89 

9.  Behandling av två barn med verbal dyspraxi enligt Dynamic Temporal and  

  Tactile Cueing (DTTC). En multipel fallstudie 

Åsa Engström .......................................................................................................... 99 

10.  Sensorisk stimulans med eldtandborste och DTTC. En kombinerad behandling  

i två steg tillämpat på en 3‐årig flicka med förmodad verbal dyspraxi 

Vanessa Westerlind .............................................................................................. 111 

 

1 

Introduction Two advanced courses on oral and verbal apraxia  in children have been held at Linköping University  in the spring of 2009 and 2011. Several  international researchers participated as lecturers and contributed to the success of the courses and the high course evaluations. As an examination assignment several students chose to do case studies investigating the treatment outcome of different methods for children or teenagers with oral and verbal apraxia. Many were inspired by the method Dynamic Temporal and Tactile Cueing, DTTC that was thoroughly described by Professor Edythe Strand during the course. The case studies are presented as chapters  in  the present publication. Most chapters are written  in English but some also  in Swedish depending on the requirements of the specific course. At present there is a significant lack  of  treatment  efficacy  research  in  the  area  of  childhood  verbal  apraxia,  and  many publications have  indicated  the need  for  this  type of clinical  research. Since  these  reports represent an  important contribution  to  the  limited number of outcome studies  in children with diagnosed or suspected CAS we decided to make them available to a larger audience.  

Childhood Apraxia of Speech – An eluding diagnosis in developmental speech disorders The terminology to describe the disorders has varied historically and is still not agreed upon worldwide. Childhood Apraxia of Speech, CAS, has been proposed by the American Speech‐Language‐Hearing Association and  is now  the most  common  term. However,  the National Institute of Health, NIH, still uses the term Developmental apraxia of speech (DAS) on their web‐page (www.nidcd.nih.gov/health/voice/pages/apraxia.aspx). CAS, or DAS, is defined as a neurological  childhood  speech  sound  disorder  where  the  precision  and  consistency  of movements  underlying  speech  are  impaired  in  the  absence  of  neuromuscular  deficits (www.asha.org/docs). In 2007 the ASHA Ad Hoc Committee on Childhood Apraxia of Speech reviewed the available research and published two reports (ASHA2007a and b).   Consensus on  three  features  consistent  with  a  deficit  in  the  planning  and  programming  of  speech movements was reached, these features are: 1) inconsistent errors on consonants and vowels in  repeated productions of  syllables or words, 2)  lengthened and disrupted  coarticulatory transitions  between  sounds  and  syllables  and  3)  inappropriate  prosody  (ASHA,  2007a). Regardless of terminology the disorders is present from birth and appears to affect more boys than girls. CAS is not just a developmental delay of speech where the child follows the “typical” path of  speech development but does  so more  slowly. Children with CAS commonly have disrupted and  limited  speech production  that may be difficult  to understand even  for  the immediate family. Generally their understanding of language is much better than their speech production may lead the listener to believe. The severity of the disorder varies. Many children with  CAS  also  have  other  co‐occurring  problems  such  as  dysarthria;  language  problems, problems with reading, writing or spelling, coordination or gross and fine motor problems, and/or chewing and swallowing difficulties. CAS sometimes occurs in the context of specific syndromes such as velocardiofacial syndrome or Galactosemia. Many times there is no specific etiology  and  CAS  is  considered  idiopathic.  CAS  may  also  occur  with  severe  cognitive impairment, autism or neuropsychiatric disorders. In these children the diagnostic procedure may be particularly challenging. 

 

2 

The papers  in this report provide  important observations regarding children with CAS. Four studies address assessment  issues  in children with CAS, a few of whom might have normal language abilities and others different types of concomitant problems. One study examines the  effects  of  augmentative  and  alternative  communication  – AAC  in  a  child with  severe speech difficulties. Five papers provide observations of treatment effects based on intensive programs and motor  learning principles using different combinations of dynamic, temporal and tactile cueing, DTTC, or sensory stimulation with vibration. Results are quite promising and noteworthy for most participants and rather remarkable for one patient in his late teens with CAS, an intellectual disability and ADHD (see chapter 2).  

The treatment research in CAS is still in its infancy. Case studies provide an important first step in  developing  important  research  questions  for  examining  treatment  efficacy  in experimentally controlled single subject design research, and ultimately in larger randomized control  trials.  In  this  collaborative  effort  these  studies  on  the  characteristics  of  CAS  and treatment outcome based on well described case studies provide an important contribution to the field.  

 

Anita McAllister & Edythe Strand Stockholm and Rochester, October 2013    

 

3 

References American  Speech‐Language‐Hearing  Association  (2007a).  Childhood  apraxia  of  speech 

[Position Statement]. Available from www.asha.org/policy. In 2013‐07‐05 

American  Speech‐Language‐Hearing  Association  (2007b).  Childhood  Apraxia  of  Speech: [Technical Report] Ad Hoc Committee on Apraxia of Speech  in Children, Rockville Pike, MD:ASHA. In 2011‐01‐15  

Apraxia of Speech. http://www.nidcd.nih.gov/health/voice/pages/apraxia.aspx.  In 2013‐07‐05 

   

 

4 

   

 

5 

1. A Danish Checklist for Children with  Childhood Apraxia of Speech ‐ from Idea to first Edition 

Louise Skov, Department of Language and Communication, University of Southern Denmark, Denmark 

Abstract The aim of this paper  is to describe the first step  in creating a Danish checklist for children with Childhood Apraxia of Speech to be used in the everyday life of the Danish Speech and Language Pathologists in cases where they are in doubt of whether it is severe phonological problems  or  suspected  CAS.  The  first  edition was  evaluated  by  a  questionnaire with  six questions about the checklist sent by e‐mail to twenty Speech and Language Pathologists. The results of the questionnaire showed unanimous positive impressions of the checklist and an agreed‐upon need  for a Danish checklist  for children with Childhood Apraxia of Speech  in clinical practice. Next  step  is  to access  the validity and  reliability of  the checklist  in  future studies. 

Introduction  The  first steps  in  the creation of a Danish checklist  for children with Childhood Apraxia of Speech  (CAS) are described  in  this paper,  from  the  first  idea  to  the evaluation of  the  first edition. The creation of the checklist is based on inspiration from the study of Joy Stackhouse (1992) and her four perspectives on the symptoms identified in children diagnosed with CAS. Symptoms from other studies are also brought in as supplement to the author’s view of CAS as a motor‐speech disorder (Caruso & Strand, 1999; Love, 2000, Kent, 2000; McAllister, 2007; ASHA, 2007; Morgan & Vogel, 2008) and studies of tests, to get an idea of what is important to be aware of in the creation of a checklist useful in the SLP clinic (McCauley & Strand, 2008). 

The  idea behind making a Danish checklist  is the general  lack of detailed knowledge of the differential symptoms between more severe phonological problems in children and symptoms of CAS. It can sometimes be a challenge to differentiate between these two diagnoses. There are several reasons for this statement. First of all: Danish speech and language pathologists (SLP) do not know that much in detail about the diagnosis CAS often suspecting the child of having severe phonological problems without thinking of the possibility that it could be CAS (Skov, 2007). One of the doctors in Denmark who are responsible for diagnosing children with CAS, Svend Prytz, once said: ”if you don´t know what to look for – you will not find it” (quote from a one day visit at his clinic, January 2007). Second: In correlation with statement one, the 

 

6 

SLP’s has less experience with children showing symptoms of CAS. This in combination with the  low rate of children with CAS makes  it even tougher to get clinical experience with the symptoms of CAS and later on experience with the specific intervention used for children with CAS (Portwood, 1996; Shriberg et al., 1997; Caruso & Strand, 1999). Third: The symptoms of CAS vary over time in relation to the child’s developmental stage and degree of severeness (Davis,  Jakielski & Marquardt, 1998; Davis & Velleman, 2000; Williams &  Stephens, 2004; Morgan  &  Vogel,  2008).  This  change  of  symptoms  makes  differentiating  between  CAS, dysphonology,  and  dysarthria  a  complicated  task.  In  Denmark  many  children  are  first diagnosed when they are five to six years old after long periods of intervention at the SLP by methods directed to children with dysphonology. Some may also have attended examinations at  the  hospitals  pediatrics  department  without  any  conclusions  of  the  childs  problem (Stackhouse, 1992, www.dyspraksi.dk). Therefore, a checklist seems to be a missing tool  in the Danish Speech and Language Pathologist’s toolbox.  

The differentiation to dysarthria is less common in the clinic because children with suspected dysarthria most commonly are sent  to  further examination at  the neurologist early  in  life, often before they start in kindergarten and school. Nevertheless of cause the SLP has to be aware of symptoms of dysarthria, because dysarthria still  is a diagnosis often mentioned  in the discussion on the differential diagnosis for children with CAS (Milroy and Morgan‐Barry; 1992, Caruso and Strand; 1999; Williams & Stephen, 2004). 

This first edition is supported by the Danish parental foundation ”Dyspraksiforeningen”. They have an  interest  in spreading the word of the existence of CAS among children with severe speech problems. The first sketch of the Danish checklist for children suspected of having CAS were created of three SLP’s deeply interested in the diagnosis (www.lydbyggeren.dk, Lahti & Skov, 2009). After the first sketches – the responsibility was giving to one of the three SLP members of the group, Louise Skov as a project for a course at Linköping University, ”Oral and Verbal Apraxia in Children: Assessment, Diagnostics, Therapy”. 

The aim of this paper  is to describe the first step  in creating a Danish checklist for children with Childhood Apraxia of Speech to be used in the everyday life of the Danish Speech and Language Pathologist´s in cases where they are in doubt of whether it’s severe phonological problems or suspected CAS. 

Joy Stackhouse’s four perspectives and other studies  

The study  is a review on CAS where Stackhouse deals with four perspectives: The phonetic perspective, The clinical perspective, The linguistic perspective and The cognitive perspective. As a result of the review she is able to come up with a list of symptoms in relation to CAS under each perspective (Stackhouse, 1992; table 1). Because almost all symptoms are described and documented in the literature reviewed one should expect that the symptoms would be rather valid and therefore useful as a main inspiration for the creation of the Danish checklist. 

Another study important for the creation of the Danish checklist is the Master thesis of Louise Skov (2008). The study investigates the difficulties twelve Danish children diagnosed with CAS had with the Danish  language.  In the study eight hypotheses were posed based on results from studies of CAS. One of the interesting results in relation to the aim of this paper was a tendency shown that CAS is not language specific. This means that the symptoms that were studied among the twelve Danish children are also described as difficult for children suspected of  having  CAS  in  the  results  from  the  international  research  in  the  field  (Holmberg  & 

 

7 

Bergström, 1996; Shriberg, 1997; Davis, Jakielski & Marquardt, 1998; McCabe, Rosenthal & McLeod, 1998; Caruso & Strand, 1999; Love, 2000; Davis, Jakielski & Marquardt, 2005; Jacks, 2006). This makes it reasonable to get inspiration from research studies outside Denmark and in that way update the Danish SLP´s with the newest results in relation to CAS.  

Method First  step  in  the  creation  of  the  checklist was  the  selection  of  symptoms  that  should  be included  and  excluded  from  Stackhouse’s  table  1  (1992).  This  selection  was  made  in consideration of some practical issues in the daily work as a clinical Danish SLP. The following criteria were set up for the checklist: 

Less  time‐consuming as possible, but  including all necessary questions  to be able  to check all kinds of symptoms seen in children with CAS. Not too long and not too short. 

The design had to be very structured and simple. 

The possible answers had to be straight forward – a bit ”black and white” to make  it more simple, hoping that the SLP would find it an easy tool to use.  

With these three criteria in mind the selection and redefinition of the symptoms mentioned in Stackhouse’s table 1 (1992) started. The redefinition was necessary because we wanted the design of the checklist to be a ”Yes”, ”No”, ”Don’t know” list. In this way all the symptoms had to be included in a sentence defined as a question.  

After a  lot of consideration  it was decided that the checklist should only  include questions considering  the  symptoms  in  relation  to  CAS  and  that  the  questions  of more  in  depth anamnesis  character had  to be answered before  the SLP uses  the  checklist. Additionally  I skipped the  four perspectives as headlines and  instead used Stackhouse’s table 1(1992) as main inspiration combined with other studies both published recently and with a view more in the direction of CAS as a motor‐speech disorder as mentioned in the introduction. 

The  checklist ended up  consisting of 44 questions under 10 headings:  “General questions about  the  child’s  speech  and  language”  (five  questions),  “Questions  about  the  child’s babbling” (four questions), “Questions about the child’s use of phonemes and articulation” (twelve questions), “Questions about the child’s prosody” (four questions), “Question about the  child’s  resonance”  (one  questions),  “Questions  about  genetics”  (two  questions), “Questions about the child’s neurology” (two questions), “Question to pregnancy, birth and early  development”  (one  question),  “Questions  about  the  child’s  oral  motor  skills”  (six questions) and “Questions about the child’s cognitive skills” (seven questions). 

The purposes for using the checklist in the clinic were pinpointed in the introduction to the checklist.  The purposes were  as  follows: 1)  If  the  child had delayed  speech and  language problems, 2) If former speech and language therapy had a minimum effect even though the child had attended many hours of teaching over a longer period of time, and 3) If the child had severe problems with pronunciation. 

To find out more about the need of a Danish checklist it was decided to make an evaluation of the checklist consisting of a questionnaire with six questions in relation to the checklist. The checklist  including  the  six  questions was  sent  out  via  e‐mail  to  twenty  SLP´s with  clinical experience ranged from one to more than twenty years. Nine SLP´s answered the questions. The six questions were formulated with the main interest to find out what the SLP thought of 

 

8 

it  as  a new  tool  in  their  toolbox but  there were  also questions  about  the design. The  six questions were as follows: 

1) What is your general impression of the checklist? 

2) What do you think of the design of the checklist? 

3) What do you think of the content of the checklist? 

4) What do you think of the length of the checklist? 

5) What is the possibility that you will find it relevant to use the checklist if you in your clinical work meet a child with symptoms that may seems like suspected Childhood Apraxia of Speech? 

6) Do you  think  there  is a need  for a Danish  checklist  for children with Childhood Apraxia of Speech? 

There were four possible answers to the first five questions, “Very good”, “Good”, “Less good” and  “Not  good”. Question number  six  could only be  answered with  “Yes” or  “No”.  Every answer from the nine SLP´s was registered  in a Microsoft Excel table. After registration the distribution in percent was calculated. The overall distributions of every question were shown in table 1 and the distributions in percent were illustrated by figures 1 to 6.  

Results In this section the results of the questionnaire are shown. First the more overall results and later question by question. 

The nine SLP´s who answered the questionnaire ranged the overall impression of the checklist very positive, which means that they in almost all cases answered “Very good” or “Good” to the question asked. The only question with answers other than “Very good” and “Good” was question five. In table 1 is shown all answers to the six questions in each category and also in percent. 

   

 

9 

Table  1:  The  distribution  of  all  the  answers  from  the  nine  Danish  SLP´s who  participated  in  the questionnaire.  The  results  are  shown  both  in  numbers  of  answers  to  each  of  the  four  possible answers*: “very good”, “Good”, “Less good” and “Not good” and also in percent. *Question six had only two possible answers: “Yes” and “No”. N = 9.  

Question  Very good  Good  Less good  Not good

1. "What is your generel impression  5  4  0  0 

 of the checklist?"  Percent  Percent Percent  Percent 

   56%  44%  0%  0% 

2. What do you think of the design of the checklist?  Very good  Good  Less good  Not good 

   1  8  0  0 

   Percent  Percent Percent  Percent 

   11%  89%  0%  0% 

3. "What do you think of the content of the checklist?" Very good  Good  Less good  Not good 

   5  4  0  0 

   Percent  Percent Percent  Percent 

   56%  44%  0%  0% 

4. "What do you think of the length of the checklist?"  Very good  Good  Less good  Not good 

   1  8  0  0 

   Percent  Percent Percent  Percent 

   11%  89%  0%  0% 

5. "What is the possibility that you will find it relevant to 

Very good  Good  Less good  Not good 

use the checklist if you in your clinical work meet a child 

3  4  1  1 

 with symptoms that may seems like suspected  Percent  Percent Percent  Percent 

 Childhood Apraxia of Speech?"  33%  45%  11%  11% 

6. "Do you think there is a need for a Danish checklist  Yes  No     

 for children with Childhood Apraxia of Speech?"  9  0     

   Percent  Percent    

   100%  0%      

Next follows a description of the results from every question in more detail.  

Question one 

The  answers  to  question  one  “What  is  your  general  impression  of  the  checklist?” were distributed with five out of nine answering ”Very good” the same as 56 % and four out of the nine answering ”Good” counting  for 44 % of  the answers received. The distribution of  the answers to question one is shown in figure 1. 

 

10 

Figure 1: The distribution in percent of the nine answers to question one: “What is your general impression of the checklist?” 

Question two 

The  answers  to  question  two  “What  do  you  think  of  the  design  of  the  checklist?” were distributed with one out of nine answering ”Very good” the same as 11 % and eight out of the nine answering ”Good” counting  for 89 % of  the answers received. The distribution of  the answers to question two is shown in figure 2. 

Figure 2: The distribution in percent of the nine answers to question two:  “What do you think of the design of the checklist?” 

Question three 

The answers  to question  three “What do you  think of  the content of  the checklist?” were distributed with five out of nine answering ”Very good” the same as 56 % and four out of the nine answering ”Good” counting  for 44 % of  the answers received. The distribution of  the answers to question three is shown in figure 3. 

Distribution in percent of the answers to question two

Very Good; 11%

Less Good; 0%

Not Good; 0%

Good; 89%

Distribution in percent of the answers to question one

Very good; 56%

Good; 44%

Not good; 0%

Less good; 0%

 

11 

Figure 3: The distribution in percent of the nine answers to question three:  “What do you think of the content of the checklist?” 

Question four 

The  answers  to  question  four  “What  do  you  think  of  the  length  of  the  checklist?” were distributed with one out of nine answering ”Very good” the same as 11 % and eight out of the nine answering ”Good” counting  for 89 % of  the answers received. The distribution of  the answers to question four is shown in figure 4. 

Figure 4: The distribution in percent of the nine answers to question four:  “What do you think of the length of the checklist?” 

Distribution in percent of the answers to question three

Very good; 56%

Good; 44%

Not good; 0%

Less good; 0%

Distribution in percent of the answers to question four

Very good; 11%

Good; 89%

Not good; 0%

Less good; 0%

 

12 

Question five 

The answers to question five “What is the possibility that you will find it relevant to use the checklist if you in your clinical work meet a child with symptoms that may seems like suspected Childhood Apraxia of Speech?” were distributed with three out of nine answering ”Very good” the same as 33 % and four out of the nine answering ”Good” counting for 45 % of the answers received, one out of nine answering “Less good”, 11 % and one out of nine answering “Not good”, 11 %, to the question. The distribution of the answers to question five is shown in figure 5. 

Figure 5: The distribution in percent of the nine answers to question five: “What  is the possibility that you will find it relevant to use the checklist if you in your  clinical work meet a child with symptoms that may seems like suspected Childhood  Apraxia of Speech?” 

Question six 

The answers to question six “Do you think there is a need for a Danish checklist for children with 

Childhood Apraxia of Speech?” only had two possible answers, ”Yes” or ”No”. The distribution of the 

answers to this question was very convincing. All of the nine SLP´s answered ”Yes” to the question, 

which resulted in a distribution nine to cero in relation to ”Yes” versus ”No”. The distribution of the 

answers to question six is shown in figure 6. 

Distribution in percent of the answers to question five

Very good; 33%

Good; 45%

Not good; 11%

Less good; 11%

 

13 

Figure 6: The distribution in percent of the nine answers to question six: “Do you  think there is a need for a Danish checklist for children with Childhood Apraxia of  Speech?” 

Discussion The results of the questionnaire were very positive which means that the creation of the first edition of a checklist seems to have been a success. But it is very important not to forget the fact that we are only dealing with a first edition and not yet a complete checklist ready to use out in the clinic! Before it’s ready to be published, it needs to be further investigated whether the checklist  is both valid and  reliable. This  should be  tested with a much  larger group of participants under very controlled conditions and criteria.  

One of the important parts for further developing of the checklist is a careful review of the scoring of all the questions in correlation to the three possible answers: “Yes”, “No” and “don’t know”. As seen under the results the only question where the spreading of the four possible answers was wider than “Very good” to “Good” was question five ‐ the question about the possibility that the SLP´s will use the checklist in their clinic. One good reason why the answers are more varied than for all the other answers could be explained by the fact that the checklist are not yet tested for its reliability and validity regarding the scoring system. This is needed for  the  future  version of  the  checklist  to make  it  a meaningful  tool  in  the  assessment of suspected CAS (McCauley & Strand, 2008).  

Conclusion In general the results from the questionnaire about the first edition of a Danish checklist for children with CAS were positive regarding the content, design and need as a future tool in the SLP´s daily work at the clinic. The fact that all participants found it relevant as a future tool can only  be  taken  as  a  promising  sign  and  a  motivating  factor  in  the  further  steps  in  the development of the Danish checklist for children with CAS.  

   

Distribution in percent of the two possible answers to question six

Yes; 100%

No; 0%

 

14 

References American Speech‐Language‐Hearing Association. Childhood apraxia of speech. Position paper 

(short‐term  in  the paper: ASHA, 2007). http://asha.org/docs/html/PS2007‐00277.html (25th of June 2013). 

Caruso, A.J., & Strand, E.A. (1999). Clinical management of Motor Speech Disorders in Children. New York: Thieme. 

Davis,  B.L.,  Jakielski,  K.J.,  &  Marquardt,  T.P.  (1998).  Developmental  apraxia  of  speech: determiners of differential diagnosis. Clinical Linguistics & Phonetics, 12, 25–45. 

Davis, B.L., Jacks, A., & Marquardt, T.P. (2005). Vowel patterns  in developmental apraxia of speech: three longitudinal case studies. Clinical Linguistics & Phonetics, 19(4), 249 ‐ 274. 

Davis, B.L. & Velleman, S.L.  (2000). Differential diagnosis and  treatment of developmental apraxia of speech in infants and toddlers. The transdisciplinary journal; 10, No. 3, 177–192.  

Holmberg,  E. &  Bergström,  A.  (1996). ORIS Munmotoriskt  funktionsstatus.  Löddeköpinge, Sverige: Pedagogisk Design. 

Jacks, A., Marquardt, T.P., & Davis, B.L. (2006). Consonant and syllable structure patterns in childhood  apraxia  of  speech:  Developmental  change  in  three  children.  Journal  of Communication Disorders, 39, 424–441. 

Kent,  RD.  (2000)  Research  on  speech  motor  control  and  its  disorders:  a  review  and prospective. J Commun Disord.; 33, 391–428. 

Lahti, U. & Skov, L. (2009) Lydalfabetet – et anderledes alfabet. Logos, 55, 5–8. 

Love, R.J. (2000). Childhood motor speech disability. Needham Heights, U.K.: Allyn & Bacon. Pearson Education Company. 

McAllister, A.  (2007). Oralmotoriska  störningar hos barn och ungdomar.  In L. Hartelius, U. Nettelbladt, & B. Hammarberg (red), Logopedi. Lund, Sverige: Studentlitteratur.  

McCabe, P., Rosenthal, J.B., & McLeod, S. (1998). Features of developmental dyspraxia in the general speech‐impaired population? Clinical Linguistics & Phonetics, 12, 105–126.  

McCauley, RJ. &  Strand, E.  (2008). A Review of  Standardized Tests of Nonverbal Oral and Speech  Motor  Performance  in  Children.    American  Journal  of  Speech‐Language Pathology, 17, 81‐91.  

Milloy, N. & Morgan‐Barry R. (1992): Developmental neurological disorders. In Grunwell, P. (ed.): Developmental Speech Disorders; Clinical Issues and Practical Implications. London: Whurr Publishers Ltd. 

Morgan, AT. & Vogel, AP.  (2008).  Intervention  for  childhood  apraxia of  speech. Cochrane Database Syst Rev. 16(3):CD006278. Review. 

Portwood, M. (1996). Developmental dyspraxia. Identification and intervention. A manual for Parents and professionals. London, UK: David Fulton Publishers. 

Shriberg, L.D., Aram, D.M., & Kwiatowski, J. (1997). Developmental Apraxia of Speech: I–III. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 40, 273–337. 

Skov, L. (2007). Et spørgsmål om kendskab til PRAXIS, Dansk Audiologopædi, 43, 11–16. 

Skov, L. (2008) Danske Børn med verbal dyspraksi – hvor har de deres vanskeligheder? Master thesis in Audiologopædi, University of Southern Denmark, Odense. 

 

15 

Stackhouse,  J.  (1992). Developmental  verbal  dyspraxia  I: A  review  and  critique.  European Journal of Disorders of Communication, 27, 19–34. 

Williams,  P.  &  Stephens,  H.  (Eds)  (2004).  Therapy  folder.  Nuffield  Centre  Dyspraxia Programme, London, UK: The Miracle factory. 

http://www.dyspraksi.dk/ (25th of June 2013). 

www.lydbyggeren.dk (25th of June 2013). 

   

 

16 

   

 

17 

2. A case study of a six year old boy      with normal language abilities and      childhood apraxia of speech 

Zafira Karakezlidis, Department of speech and language pathology, Danderyd University Hospital, Stockholm, Sweden 

Abstract This is a case study of a six year old boy (called T) that exhibits some of the clinical markers for Childhood Apraxia of Speech (CAS): a limited vowel repertoire, metathetic substitution errors, vowel distortions and articulatory struggle  (groping). A analysis of  the development of  the speech sound repertoire show that syllable and word shapes are getting more complex but with  great  difficulty  over  a  long  period  of  time;  approximately  two  years.  There  is  no neurological or developmental disorder, no non‐speech oral motor problems or phonological speech problems which confirm that the origin of T’s speech problem is praxis; a deficit in the motor planning ability.  

Introduction Childhood  apraxia  of  speech  (CAS)  is,  according  to  the  definition  stated  by  the American Speech‐Language‐Hearing Association (ASHA 2007),  “...a neurological childhood (paediatric) speech  sound  disorder  in which  the  precision  and  consistency  of movements  underlying speech  are  impaired  in  the  absence  of  neuromuscular  deficits  (e.g.,  abnormal  reflexes, abnormal tone). CAS may occur as a result of known neurological impairment, in association with  complex neurobehavioral disorders of  known or unknown origin, or  as  an  idiopathic neurogenic  speech  sound disorder. The  core  impairment  in planning and/or programming spatiotemporal  parameters  of  movement  sequences  results  in  errors  in  speech  sound production and prosody.” That is to say that children with CAS present speech problems that originate  in problems with praxis, praxis being “[..]  ‘the generation of volitional movement patterns  for  the  performance  of  a  particular  action,  especially  the  ability  to  select,  plan, organize, and initiate the motor pattern ‘(Shriberg et al. 2003)”. These difficulties are different from phonological speech problems and therefore need a different approach in therapy. The aim of  this case  study  is  to present  such a case. A  six year old boy with pervasive  speech problems that do not match his overall age appropriate language abilities and that cannot be explained by any coexisting syndrome or other developmental delay ‐ a boy with problems of praxis. This six year old boy represents a group of children that is rare and stand out from the vast majority  of  children with  speech  problems  that  a  speech  and  language  pathologist 

 

18 

normally encounters in the clinic. As T has age appropriate language skills in every area except phonology  and  articulation  this  study will  present  the  development  and  variation  of  the speech  sound  repertoire  and motor  speech  skills  over  time.  All  examples  of words  and phonem substitutions are in T’s mother tongue Swedish and written with Swedish letters. The symbol ‐> that occur in the text and tables is indicating how a word is pronounced by T.   

Case History T was referred to the clinic at an age of 2 years and 11 months by the BVC Barnavårdscentralen (child health care clinic). The referral reported that he had problems with pronunciation and that he was almost completely unintelligible to everyone else but his mother. The history tells us  that he babbled a  lot as a baby and  that his  first words appeared early and  two word sentences at 2:05 years of age. Language comprehension and vocabulary were adequate for his age. There was a history of speech delay in the family with three cuisines having problems with speech and literacy and the father still having mild pronunciation problems at the age of seven.  No delay of motor development or oral motor problems, however there was a history of snoring.  

Direct treatment at the clinic was started after a three month period of homework with the Oral  stimulation  program  with  an  electric  toothbrush  (Lundeborg&McAllister,  2006)  to improve  the sensory ability and  the precision of  the  lingual movements. Treatment at  the clinic was planed at a rate of once a week (45 minute session) with additional exercises at the preschool for 10 minutes twice a day and exercises at home on a daily bases. At the start of treatment  the  focus was  to  target and establish articulatory placement and gestures  for a range of sounds.  

T  had  no  problem  understanding  the  underlying  phonological  principles  but  there  were evident problems finding the place of articulation and when found it was difficult to sustain and equally difficult to shift. Much time was spent on practicing at a single sound and syllable level only.   After  four months  the  fricatives  /s/  and  /f/  started  appearing  in  spontaneous speech. At  this point, after about  two  years  the  fricatives  /s//f/ have been established  in speech  but  still  the  articulatory  movement  for  these  phonemes  is  exaggerated. Alveolar/palatal  fricatives  are  starting  to  appear  (sje/tje).  Velar  plosives  appear  in  new positions but there is still a confusion of velar‐dental place of articulation and often there are metathetic substitutions. 

There has been a need for visual cues for every new sound that has been introduced. Being a fast talker T himself realised the need to slow down the rate of speech during the exercises in order to find the right movement. T has always paid much attention to the clinician’s mouth and face and has been very accurate in describing his observations of the form of the mouth.  

Method  The  study  consists  of  two  different  types  of  data.  First  there  is  a  retrospect  from  earlier conducted  testing  of  language  abilities  and  earlier  follow‐up  testing  of  the  speech  sound repertoire.  Secondly  there  are  recent    assessments  of    the  speech  sound  repertoire, phonological awareness, sentential stress, basic oral motor skills and motor speech ability in connected speech and elicited utterances from April 2009. The recent assessments are not follow‐ups but  complementary  to  earlier  testing  to  give  a  full  survey of  T’s  language  and 

 

19 

speech abilities. The motor speech examination was recorded on an audio recorder, part of the motor speech examination and some sessions with free speech and conversation were videotaped. All other assessments are available from transcripts only.  

Instruments for assessment 

Language comprehension, vocabulary and grammar 

The Reynell Developmental Language Scales III  (Aug 2006) was used to assess the language comprehension  (age  of  patient  2:11  years).  The  vocabulary  and  grammar  has  not  been formally assessed but the speech and conversation of T has never revealed any difficulties in need of further examination.  

Phonological awareness  

The assessment of phonological awareness was performed 2009. Three parts of the Swedish test  ‘Bedömning  av  Språklig Medvetenhet  hos  förskolebarn  och  skolbarn’  by  Nauclér  & Magnusson  (1993)  was  used:  Rimigenkänning  (identification  of  words  that  rhyme), Fonemidentifiering  (identification  of  phonemes  in  words),  Stavelsegmentering    (syllable segmentation). 

Speech sound repertoire 

For the assessment of the speech sound repertoire the Swedish test ‘Fonemtestet’ by Hellqvist (1991) was used in august 2006 (age of patient 2:11), September 2007 (age of patient 4:00) and September 2008 (age of patient 5:00), May 2009 (age of patient 5:07) 

Motor speech ability 

For  the assessment of  the motor  speech ability parts of  the worksheet  for Motor Speech Examination  by  Edith  Strand  (Strand,  E.  2009)  was  used.  Part  A.  Observations  during connected  speech and part B. Elicited utterances; monosyllabic words with  the  same and different first‐last phoneme, multisyllabic words, sentences of various length.  

Lexical and sentential stress 

Lexical stress was assessed with the repetition of three sets of words. Three words  with acute accent (stegen, tomten, armen) and three words with grave accent (stegen, tomten, armen). Sentential stress was assessed  in repetition of two short sentences with the stress shifting between words. Utterances used: kom hit,  kom hit, kom hit nu, kom hit nu.  There has also been an analysis of  the sentences in connected speech.  

Oral motor skills 

For  the  assessment  of  oral  motor  skills  parts  of  the  test  Nellie  ‐  Neurolingvistisk undersökningsmodell för barn med språkstörning (Sahlén&Holmberg, 1986) was used in 2006 and later in 2009.  

 

20 

Results  

Language comprehension, vocabulary and grammar  

Assessment of other areas of language such as language comprehension (Reynell 2006) shows age appropriate results. No grammatical errors were noted and therefore there has been no need for a formal assessment. The vocabulary had always met the age expectations. 

Phonological awareness  

Rimigenkänning (Rhyme identification): 18 compared to the average score for the age at 21,2. Fonemidentifiering (Phoneme identification): 20 compared to the average score for the age at 18,8. 

Stavelsesegmentering (Syllable segmentation): 5 compared to the average score for the age at  6,6.  April  2009,    patient  5:07  years).  The  overall  phonological  awareness  is  at  an  age appropriate  level  which  tells  us  that  the  origin  of  the  pronunciation  problems  is  not phonological.  

Speech sound repertoire  

Fonemtestet, Aug 2006: The initial phonological assessment showed almost total absence of fricatives except /j/ and /v/ in medial/final position, fricatives were omitted at the beginning of words and replaced by velar plosives in other positions. Bilabial plosives were in place, no voicing problem. Dental plosives were replaced by velar plosives. Bilabial and velar nasals were in place; however the dental nasal was sometimes replaced by a velar nasal. All vowels were present  but  sometimes  distorted  (ex.  Duscha‐>åcka,  fot‐>åt).  There  were  no  consonant clusters and no deletions of unstressed syllables (see Appendix 1‐5).      

Fonemtestet, Sep 2007: At the second speech sound repertoire assessment dental plosives and dental nasals appeared  in final position but still no voiceless fricatives. Assimilations of place of articulation and manner of articulation occured (banan‐>maman). Some confusion with distinction. There were no syllable deletions. In general no significant difference from the last assessment a year earlier (see Appendix 1‐5).  

Fonemtestet, Sep 2008: The third  assessment showed that fricatives that had been addressed in  therapy  (/s//f/) were established but not  in  combination with consonants. The alveolar fricative (tje) was now present and replaced the palatal fricative (sje) (see Appendix 1‐5).  

Fonemtestet, May  2009:  All  fricatives  exist  in  almost  every  position.  There  is  still  some difficulty with  the voiceless palatal  fricative  (tje) and  the voiceless palato‐alveolar  fricative (sje)  in medial/final position that  is substituted with /s/. /l/  is established  in  initial position, substituted with /j/ in other positions. /r/‐ > /j/ in all positions. Velar plosives are substituted with dental plosives most of  the  times but backing also occurs  in  free  speech. No  cluster reduction but substitutions occur. Most clusters with s+consonant as well as cluster tv‐ are in place. No supradentals. Some vowel errors (see Appendix 1‐5). 

There have occasionally been some consistent processes of substitution, these processes have however shifted over time (see Tabel 1).   Fronting of the velar plosives have followed on a period of backing of the dental plosives and there  is still some confusion with velar‐dental articulation. Non‐developmental processes such as initial consonant deletion, backing, vowel 

 

21 

errors and substitutions of fricatives for stops have also been part of T’s speech development. In  longer words T  sometimes makes use of a  rounded half‐closed back vowel  (w) and  the precision of articulation differs from time to time for the same word. Vowels in isolation are correct, in words however they are distorted and sometimes prolonged. In addition there is some glottal phonation and a hypo nasal resonance that have become more prominent over the last six months 

 

22  

 

23 

Motor speech ability The motor speech examination reveals that motor planning is a major problem regardless of context.  In  short words with  the  same  first  and  last  phoneme  there  is  inconsistency  in articulation, the same word will be differently produced after immediate repetition and after a  pause.  However,  the  immediate  repetition  does  not  always  guarantee  a  successful articulation  (ex  sås‐>såk, båt‐>båk  immediate  repetition,  sås‐>sås, båt‐>båt after a pause). Problems finding the correct articulatory position for a speech sound  in context with other sounds  is obvious, even  though  the phoneme  in  isolation  is  correct. This  is  true even  for phonemes that have been  in focus of therapy for a while. Most consonants are difficult to produce even in mono syllable words with a CVC structure. Both consonants in a word cannot be  successfully  produced;  if  the  initial  phoneme  is  achieved  the  final will  be  omitted  or substituted or vice versa. There are also signs of groping to find the right position for speech sounds  and  sounds  that  have  been  established  in  spontaneous  speech  still  have  an  over emphasized movement of articulation.  The need for visual cues is obvious for multi syllable words and for new sounds  introduced  in therapy.  In multi syllable words the vowel errors, omissions  and  metathetic  substitutions  increase.  However  some  phonemes  that  are substituted  in  a  CVC‐word  (mål‐>måj) may  appear  correctly  in  a  CVCV  (måla‐>måla)  and CVCVCV (målare‐>målaje) structure.   

The syllable shapes have for a long time been the same since the first assessment at 3:00 years of age. T has exhibited different syllable shapes (CV, VC, CVC, VCV)  and have gradually added more syllables to a word. Still it is difficult to handle syllables with more than one consonant before vowel but this is slowly improving, there is also a change in word shapes in mulisyllable words. One example is the word ‘telefonbok’ which consists of four syllables CV‐CV‐CVC‐CVC that changed to V‐V‐V‐CV (/eeåbo/), another example is the word ‘dammsugare’ with the four syllables CVC‐CV‐CV‐CV that changed to CVC‐V‐V‐V (/pamuae/).  The latest assessment shows increased rates of CCV and VCC syllables (see Appendix 6).  

Lexical and sentential stress 

Lexical and sentential stress is kept intact over shorter segments and in sentence repetitions. The imitation of the therapist’s intonation is exact during exercise with immediate repetition. In free speech the overall prosodic contour is effected and often deviant.  

Oral motor skills  

The first assessment (2006) of oral motor skills with ‘Nellie’ (Sahlén&Holmberg, 1986) showed normal range of movement  for the  lips but difficulties to elevate the tongue tip. A second assessment  was  performed  in  2009  with  the  same  assessment  material  that  shows  no indication of oral motor problems. Neither does the medical history reveal any oral motor problems. Since the ability to perform voluntary non‐speech movements is intact and there are no signs of weakness the oral motor skills are not causing the speech problems.  

Informal observations of gross and fine motor skills and temperament 

Teverovsky et al.  (2009)  states  in  their  research paper  that  “ Children with motor  speech disorders, including CAS, may show generalized motor incoordination, problems with manual 

 

24 

dexterity and/or oral motor dysfunction.”  This is true for the boy of this case study as well. T himself has often mentioned that his balance and coordination is not as good as it is for other children in his age and this has often been observed at sessions in an activity such as getting on and off a chair repeatedly.  According to the parents this is confirmed by a pedagogue at T’s preschool and he has been assigned some  special exercises  for  this purpose.   The  fine motor skills are also affected; T has difficulties handling scissors. He has no clear preference of hand and often grips the scissors upside‐down and his cutting is not smooth and the edges of the paper uneven. T has also noted that his hands are shaking after a physically demanding activity (leaning on a toy car while driving and steering it) and that he has to wait a few minutes before taking on a more fine motor activity such as using scissors or hold a pen.  Teverovsky et al. (2009) also mention  in the same paper that a survey amongst parent whose children exhibit  speech  and  language  problems  to  some  degree  have  “ineffective  behaviour management strategies”.  Some sensitivity and low “threshold” for emotional stress has been observed in some situations, however these manifestations are difficult to classify.  

A more general observation is the fatigue after a therapy session with focus on articulatory exercises which indicates just how demanding the articulation is.  

Discussion Looking  at  the  development  of  the  speech  sound  repertoire  the  unusual  shift  of  one phonological process  to another,  from backing of dental plosives  to  fronting,  is a  red  flag marking that the speech problems in this patient do not fall into the category of phonological difficulties. The persistence of metathetic substitution errors that have been noted in this case is  another  clinical  marker  for  CAS.  Although  metathetic  substitution  errors  is  a  sign  of increasing awareness of  the  consonant  clusters and a  strategy  to address  the difficulty of producing the consonants (Håkansson G, 1998) for children with phonological problems, it is for  children  with  CAS  yet  another  indication  of  motor  planning  problems.  Another characteristic of the speech, and sign of motor planning difficulties, is the groping behaviour and the altered syllable shapes. The prolonged vowels, perceived as exaggerated stress, could be a way to compensate for co articulation problems.  

Another indication of praxis problems is the slow pace of progress. Even though the phonemic repertoire has expanded and is more complete (see Appendix 1‐5) it is a  very slow process that  is only half way  and  the difficulty of establishing  the new  articulatory movements  is evident.  The amount and frequency that is needed for these children is not easily met in the setting of the average speech and language clinic so the importance of having the parents and preschool involved in therapy is crucial and unquestionable. A valuable lesson from this case about  the  responsibilities  of  the  SLP  is  the  importance  of  explaining  the  severity  and pervasiveness of CAS but also the need to give a clear picture of the plan for treatment of CAS to parents and other care‐givers.  Here the use of “carry over phrases” and “core vocabulary” is useful.  

The boy  in this study has adapted some communicative manners that could be considered strategies to improve his chances of being understood. Some of them are repeating utterances or parts of an utterance and giving clarifications during conversation even when this has not been  asked  for.    The  often  non‐stop  speech  of  T  could  be  seen  in  the  context  of  being unintelligible to others. In the light of not being understood by most people, people may often walk away before he has completed what he wants to say. This behaviour has, most  likely, 

 

25 

evolved as a response to that. It would be interesting and beneficial for the children with CAS and other severe speech disorders to further examine the impact of the speech impairment on  the  children’s  social  interaction with peers  and  adults.  Shriberg &  Kwiatkowski  (1994) address the  issue of “psychosocial behaviour” of children with developmental phonological disorders and conclude that “..descriptive data indicate that a significant number of children with developmental phonological disorders experience psychosocial difficulties. As with most of the other descriptors, it is not known whether sampling biases inflate the magnitudes of these findings or whether they would differ significantly from data in a non‐speech‐delayed group. For  intervention questions, however, such  information clearly confirms the need to account for psychosocial variables in the overall plan of treatment.“  

Conclusions According  to  the  definition  of  CAS  some  of  the  diagnostic  markers  are  among  others  articulatory struggle (groping), metathetic substitution errors and vowel errors which all have been observed in the speech of this six year old boy in  both habitual performance as well in controlled contexts. Pervasive articulatory problems exist in the absence of any neurological condition,  however,  there  are  some  general  gross  and  fine motor  difficulties.  The  sound repertoire  and  the  syllable  and  word  shapes  have  gradually  expanded  but  only  after  a considerable time and treatment. Great effort and struggle is still needed in order to achieve the articulatory movements and all  the phonemic  features, such as  the distinction voiced‐voicless  and  aspiration  are  not mastered.  However,  in  other  areas  of  language,  such  as comprehension, vocabulary, grammatics and phonological awareness, T’s performance is at an age appropriate level. 

   

 

26 

References  American  Speech‐Language‐Hearing  Association.  (2007).  Childhood  Apraxia  of  Speech 

[Position Statement]. Available http://www.asha.org/policyDownloaded 2009‐03‐04. 

Edwars, S. et al.  (1997). The Reynell Developmental Language Scales  III, RDLS Third Edition Manual. London: Thomas Nelson Publishing Company Ltd 

Hellqvist, B. (Ed.). (1991). Fonemtest (Test of Phonology). Skivarp: Pedagogisk Design.   

Lundeborg,  I. & McAllister, A.  (2006). Treatment with a  combination of  intra‐oral  sensory stimulation  and  electropalatography  in  a  child with  severe  developmental  dyspraxia. Logopedics Phoniatrics Vocology, 1–9, Preview article.  

Nauclér, K., & Magnusson, E. (1993). Bedömning av Språklig Medvetenhet hos förskolebarn och skolbarn (Assessment of  language awearness  in preschool children and children at school). Löddeköpinge: Pedagogisk Design.  

Sahlén, B., & Holmberg, E. (1986). Nelli ‐ Neurolingvistisk undersökningsmodell för språkstörda barn  (Neurolinguistic modell  of  assessment  for  language  impaired  children). Malmö: Utbildningsproduktion AB (UPAB). 

Shriberg, L., Campell, T. F., Karlsson, H. B., Brown, R.L, McSweeney, J. L & Nadler, C. J. (2003). A  diagnostic marker  for  childhood  apraxia  of  speech:  the  lexical  stress  ratio.  Clinical Linguistics & Phonetics, 17(7), 549–574. 

Shriberg, L & Kwiatkowski, J. (1994). Developmental Phonological Disorders I: A Clinical Profile. Journal of Speech and Hearing Research, Volume 37, 1100–1126. 

Strand, E.  (2009). Oral and Verbal Apraxia  in Children: Assessment, Diagnostics; Therapy  / Assessment and Differential Diagnosis. Handout, 24–26 (Seminar at Linkoping University, Speech Language Pathology March 12, 2009) 

Teverovsky, E. Glick, Bickel, J. Ogonowski & Feldman, H.M. (2009). Functional characteristics of children diagnosed with Childhood Apraxia of Speech. Disability and Rehabilitation, 31(2):94–102 

   

 

27 

Appendices 

 

 

 

 

28 

 

 

 

 

 

29 

 

        

 

30 

    

 

31 

3. Evaluation of intensive Dynamic Temporal and Tactile Cueing therapy for a 17‐year‐old male with verbal dyspraxia, intellectual disability and ADHD. A case study 

Catarina Ragnar, Habilitation services, Region Kronoberg, Sweden 

Abstract  This paper describes the procedure for and evaluates the result of an intensive speech therapy period using Dynamic Temporal and Tactile Cueing (for Speech Motor Learning). The subject is a 17‐year‐old male with  intellectual disability and ADHD, whose dyspraxic motor speech problems have been identified since childhood and who is clearly communicatively disabled by his speech  impairment. Speech sound  inventory and oral motor assessment was carried out prior to the therapy period. A baseline for the production of the chosen practice words was established. DTTC treatment was given during three weeks. The pre‐ and post‐therapy word productions were compared, using percentage measures regarding correctly produced units. These indicated improvement for the majority of the practiced stimuli, as well as some generalisation of performance to non‐practiced stimuli. The overall oral motor control was unchanged after the therapy but a minor improvement was noticed for lingual control. The cueing techniques applied and the subject’s response to them are described. 

Introduction A consensus definition of verbal dyspraxia has only recently been reached and described by the American Speech‐Language‐Hearing Association in Childhood Apraxia of Speech: Position Statement  (2007). The definition  includes  three  segmental and  suprasegmental distinctive criteria  concerning  difficulties  in  the  planning  and  programming  of  speech  movements: 1.Inconsistent  errors  for  both  consonants  and  vowels  in  repeated  syllable  and  word production,  2.  Prolonged  and  distorted  transitions  between  speech  sounds  and  syllables (coarticulation “mistakes”), 3. Prosodic deviations, especially concerning word and sentence stress. 

Descriptions of comorbidity  in cases of  ‘verbal dyspraxia’ are frequently reported. Björelius Hort  (2009)  found  that  three  out  of  four  in  a  group  of  children with  ‘verbal  dyspraxia’ 

 

32 

performed  below  expected  level  on  gross  and  fine motor  tasks.  In  a  parental  survey  by Teverovsky, Bickel & Feldman (2009), balance problems and manual motor difficulties were reported for about 50 % of the children with ‘verbal dyspraxia’. Problems concerning focusing, writing and temperament were other common coexisting symptoms. 

As to ‘verbal dyspraxia’ in combination with intellectual disability (mental retardation, MR), Kumin (2006) finds that Childhood Apraxia of Speech, CAS, in the past has not been identified or treated in children with Down Syndrome, DS. The study investigates whether and to what extent this is done today and the results indicate that considerably more children than those having been diagnosed with CAS had clinical symptoms of CAS. Battini et al (2007) report on a boy with mental retardation and CAS resulting from a genetical deviation. 

There  is  some  documentation  concerning  ‘verbal  dyspraxia’  treatment  in  individuals with intellectual  disability,  although  not  very  extensive.  According  to  Van  Bystervelt,  Gillon & Foster‐Cohen  (2010),  a  combined  intervention  including  speech  training,  phonological awareness activities and letter knowledge activities, is efficient for speech improvement in DS children  but  ‘verbal  dyspraxia’  is  not mentioned  as  being  part  of  the  children’s  speech problem.  In  a  study  by Hejdedal & Westerlind  (2010),  an  electric  toothbrush  stimulation programme resulted in improved orofacial motor function and oral sensory function in a group of DS children. Karin Bengtsson & Irene Johansson (2002) present a model for speech therapy in  children with DS. The use of a palatal plate  is  central  in  the model, as well as  creating awareness and knowledge of speech in both the child and its environment. One of the children in a study by Strand, Stoeckel & Baas (2006) has a mild mental impairment complementary to the  ‘verbal  dyspraxia’.  The  authors  show  that  “frequent  treatment,  incorporating  the principles of motor  learning, may  facilitate  the  treatment of severe developmental speech disorders  accompanied  by motor  impairment”,  reporting  a  positive  therapy  outcome  for children with severe CAS, using the Dynamic Temporal and Tactile Cueing for Speech Motor Learning (DTTC). Baas, Strand, Elmer & Barbaresi (2008) describe DTTC treatment for a child exhibiting moderate mental retardation and severe CAS. It is evident from their results that functional verbal communication can  improve even  in older children with severe apraxia of speech.  

Several reports on ‘verbal dyspraxia’ treatment in children without intellectual disability have been  found,  among  others  Lundeborg  &  Mc  Allister  (2006)  studying  the  effect  of electropalatography therapy in a dyspraxic child.  

DTTC  is  an  integral  stimulation  (“watch‐listen‐imitate”)  approach  for  children with motor speech planning disorders, based on a treatment program designed for adults with acquired apraxia of speech. The method was described in Strand & Skinder (1999). DTTC emphasizes shaping the movement gestures for speech production and the continued practice of those in the context of speech. Imitation is facilitated by the therapist using tactile and temporal cueing techniques together with auditory and visual ones, e.g. guiding the articulators to the correct place  and position,  simultaneous production,  reduced  speech  rate  and delayed  imitation. Tactile guiding and use of movement have been helpful  in earlier speech therapy with the subject of this study, who is 17:8 years old. His diagnoses are moderate mental impairment, ADHD, oral and verbal apraxia (dyspraxia) and expressive language disorder. 

 

33 

Method 

Case history 

J was  six weeks  premature,  born  by  acute  Caesarean  section.  (CT  of  the  brain: widened ventricles; chromosome analysis: nothing remarkable.) He was referred to the ‘habilitation’ centre at 19 months of age, due to psycho‐motor developmental delay. J’s general muscle tone is hypotone. Gross and fine motor functions, especially coordination skills are affected. ‘Hand‐on‐hand‐practising’  has  led  to  some manual  praxis  progress  but  a  lot  of  everyday manual activities are  still unmanageable  for  J. Riding has helped  improve his balance and posture.  Signs  of  possible  visual  problems  were  noticed  early  and  a  visuo‐functional assessment at  the age of 12  revealed crowding problems. Hearing was considered normal after testing at four years of age. From the age of three, symptoms of concentration problems became more and more noticeable in J’s behaviour, such as difficulty being still and increased distractibility.  His  interactive‐communicative  skills  have  always  been  good.  He  uses  body language and mimics to enhance messages, even though his ‘general’ facial expression is not very pronounced. 

J’s babbling was normal. At 2:4 years he had comprehensible approximations of  “mamma”, “pappa”, “nä”, “hej” and was using ‘yes/no’ adequately. Sentence building started before the age of four but spontaneous utterances are still ‘minimalistic’, although more grammatically developed. J’s pragmatic ability is fundamentally good. He likes having conversations but has become more and more embarrassed in encounters with new people, due to his expressive language problems. He very apparently has to struggle to ‘get the words from his brain to his mouth’. A lot of the time planning and programming the motor gesture of the word seems to be the “only” problem in J’s word production – that is he seems to know which word he wants to utter. On  some occasions  though, difficulties on a  lexical  level,  too,  seem apparent.  J’s general  language reception and  interpretation ability  is good. (PPVT‐III score at 11:8 years: appr.  level  9:7  years,  although  proper  Swedish  norms were  not  available;    TROG    results relatively  high).  Signing was  introduced  early  and  for  some  years was  his main means  of language expression. J shows a strong awareness of the fact that he is not able to say what he wants to say in lots of situations and now has decided he wants a graphic communication aid. J  has  a  reasonably  good  ability  to  discriminate  between  speech  sounds  but  difficulty identifying  phonemes  in mono‐syllabic  words.  His  letter  knowledge  is  good  and  he  can combine phonemes with graphemes and vice versa.  

The speech development has been very slow and specific articulation problems have been obvious  since pre‐school  age. No  real  generalisation of new  speech  sounds  and places of articulation has ever taken place. Also  imitation of words has always been hard for J, even words which are phonologically simple. Reproducing the phonological structure of nonsense words has been quite  impossible  for him. At 8:6 years,  J was using CV, VC, CVCV and VCV structures and even if more complex ones are becoming more common, the majority of his word production still consists of simple word forms. Earlier notifications of J’s speech include reduced vowel system and generally unsharp vowel production; difficulties producing /l/  in words, despite lots of therapy focusing on this, the tongue movement either being too short (/j/  sound)  or  too  long;  a  strong  tendency  of   moving  articulation  backwards;  explosives sometimes inaccurately voiced/devoiced. At 17:5 years, a couple of months before therapy start,  J’s  speech was  characterised  both  by  ‘developmental’  and  by  ‘non‐developmental’ 

 

34 

phonological  processes.  The  former  is  represented  by  e.g.  final  consonant  deletion, assimilation,  cluster  reduction  and  unstressed  syllable  omission  (syntagmatic  processes), fronting and devoicing (paradigmatic processes). These processes are not consistent across contexts in J’s production. Examples of the latter in J’s speech are backing, idiosyncratic cluster 

reduction  (/sku:la/  becomes  /su:la/)  and  vowel  errors  (/bu:k/  becomes  /bɔt/. Word  final consonant  addition  is  quite  frequent  and  vowel  distortion  is  common,  often  resulting  in schwa.. There is a large variety in the production of a word, as well as in the realisation of a particular phoneme. Groping is often seen in J’s articulation efforts. Struggling in the speech production  is obvious and  sometimes  J gives up. Although his word production difficulties increase in longer structures, he often has problems producing the sound structure of short words, too. His best word production skills are heard in ice hockey related words, which he uses a lot in conversation and for which his managing motivation is particularly high.  

No big problems handling  food orally have been reported during  J’s growing‐up. Problems controlling the saliva is still seen in therapy trying to master tongue movement. In earlier oral motor assessment J exhibited problems with spatial orientation of lip and tongue movements, difficulty holding  the  tongue  still, difficulty  sustaining a movement pattern, accompanying facial movements and  inability to perform complex movements. Also, touching the tongue surface with a toothbrush, caused involuntary tongue movements. A more recent observation is that J is not using his low pitch voice for speech. His natural vocal cord tone is only heard when he is laughing or coughing. 

J has had direct speech and language therapy during a few periods, sometimes with a speech pathology student; about 60 sessions altogether. The rest of the speech pathologist contact for J has concerned the palatal plate, AAC, compensatory aids and language assessment. Thus, a lot of the treatment has been indirect, carried out by school staff. Palatal plate therapy was introduced when J was 10 years old. The plate is of a flexible type and it variably has been set up  to  guide  the  tongue  in  finding  a  certain  position  and  to  stimulating  and  practising  a particular tongue movement. J’s parents’ and teachers’ opinion  is that  it has helped him to become more intelligible. An electric toothbrush oral stimulation programme has been carried out in periods. When J has had direct therapy on a more regular basis, a positive effect on his speech has always been noticeable. He has responded well to drill type exercises and there have been clear signs of motor learning. Using target words which J find highly motivating to be able  to produce, has worked particularly well.    J has never been able  to  imitate a new speech  sound  after  just watching  a model.  Tactile/proprioceptive  articulation  guiding  has been necessary, given manually or with a toothbrush. When labiodentals were introduced, his lips were repeatedly manipulated into the proper position and for some time, J used his own hands to do this. Sometimes the mobilisation of arm/hand movement has helped him imitate speech units which would otherwise be hard  for him  to produce. The Praxis method  (the Nuffield Centre) has been useful reminding J of how those speech sounds are produced, which he cannot quite manage but  it has also been used  to  stimulate  the development of basic reading  and writing  skills.  J  is  using  computer  software  for  picture  and  synthetic  speech supported  reading  and writing  exercises  and  for  listening  to  newspaper  articles  (text‐to‐speech function). 

Material and procedure 

Pre‐therapy assessment: Speech sound system description (phonological system and phonetic repertoire)  and  inventory  of  syllable  structure  and  word  shapes,  was  made  using  the 

 

35 

Fonemtest  (Hellqvist,  B,  1995)  and  speech  samples  from  conversation.  Speech  motor functions were  assessed using parts of Verbal Motor Production Assessment  for Children VMPAC (Hayden & Square, 1999). Motor speech examination was carried out along the lines suggested  by  Edythe  Strand  (lecture  2011)  but  less  dynamically.    J was  asked  to  repeat progressively  longer and phonetically more complex speech units. This procedure provided specific  information  for  the choice of  stimuli  to be worked on  in  therapy. The assessment sessions were video recorded. 

Ten stimuli were chosen for practice, monosyllabics, bisyllabics and multisyllable speech units (one phrase). The words included speech sounds not present in J’s production, neither as a 

phoneme nor phonetically (/y/ and /ʃ/), sounds produced correctly or incorrectly, depending on the phonetic context and consonant clusters also not yet used. The criterion of usefulness was a common denominator  in the choice of words, regardless of the phonetic complexity. Some words were chosen even though the complete structures of the words were beyond reach at this point. Hence the wide range of phonetic complexity among the items. 

Baseline data were collected on three occasions over a period of 16 days. Production of the target words was elicited by imitation. Audio recording of the production was made. 

Speech therapy period: Treatment was given during three weeks, 14 sessions altogether, one 30 minute session per day. Probe testing was carried out on four occasions, by elicitation of the  target words plus  ten words with a phonetic and phonotactic  structure  similar  to  the majority of the stimulus words. The probe items were presented randomly and no word was presented twice  in a row. The probes were audio recorded. The ambition was to apply the principles of DTTC as much as possible in therapy. Except for a plastic glove, no equipment or materials were  used.  The  total  number  of  items worked  on was  14,  as  four words were exchanged for new ones during the course of the therapy. The old word was passed on from direct therapy to home or ‘maintenance training’, i.e. the parents were asked to elicit the word as often as possible in everyday activities. The criterion for passing on a word was a few (3‐5 as it turned out) consecutive correct productions of the word without a model. The targeted words were practiced (approximately) 10 to 20 times during each session. Some words were focused for more practice than the rest in a session. The total number of trials to produce the whole unit or parts of it varied greatly when the therapy period was finished ‐ from 50 to 200 times (very approximately!). Two of the therapy sessions were recorded on video. 

Post‐therapy  assessment:  Two  days  after  the  last  session,  a  new  speech  sound  system inventory and oral motor assessment were carried out, using the same tests as  in the pre‐testing. Six weeks later, after a period of no speech therapy, an audio‐recording was made of the production of  all the practiced words together with the 10 probe words. 

The  video  and  audio  recordings were  analysed  for  two  purposes:  1.  To measure  therapy outcome. 2. For observations concerning the therapy situation – methods applied, response to cueing, the behaviour of both J and the speech pathologist. 

Analysis The production of  each  individual  stimuli was  analysed  for percentage phonemes  correct (PPC) before, during and after therapy. The same procedure was applied to the controls, on two occasions during therapy and after it was finished. As each stimuli was elicited a number of times at every measuring point, a mean value of the PPC for each stimuli was calculated. 

 

36 

Percentage correct production measures were also calculated for the total production of the practiced items and the controls respectively and the figures from the three recording points were  compared.  The  measures  used  were  percentage  word  correct  (PWC),  percentage phonemes  correct  (PPC),  percentage  consonants  correct  (PCC)  and  “percentage  initial phonemes  correct”  (“PIPC”).    The  “PIPC”  was  regarded  as  relevant  in  the  performance comparison, as success in getting the initial sound right often proves helpful for the listener in the “decoding”. The Fonemtest word production before and after therapy was analysed in a similar way.  As  only  parts  of  the  VMPAC  test was  administered  and  no  area  (e.g.  Focal Oromotor Control, Sequencing) was tested fully, there were no total scores to make a profile and to be compared with average skills. Thus, a qualitative comparison between J’s oral motor performance at the two assessment points, was made. 

Results Figure 1  shows  the mean value of  the percentage phonemes  correct  for  the 10 practiced words at the three measuring points. For the majority of the words, the PPC is higher at the end of the therapy period than before but the difference varies a lot. For four items (ny, bil, Levin,  Istanbul),  the  second and  third PPC  figures  indicate  that  some of  the  improvement during therapy has been lost during the rest period. For three items (lampa, penna, min bror Niklas), a  further development of the production during the rest period  is reflected by the third PPC figure being higher than the second. For two of the words (bil, skola), the pre‐ and post‐therapy PPC figures are the same but the performance patterns in‐between those differ. The production of the four stimulus words introduced during the ongoing therapy, also exhibit clear signs of various degrees of  improvement, when the first and the  last recording of the word are compared. 

In Figure 2,  the  improvement  in  terms of PPC  that  took place during  therapy also  for  the majority of the control words, is obvious although the pattern is somewhat different. For one word  (apelsin)  the  pre‐therapy  production  is  the  best  one  and  for  one  word  (mål)  the production is unchanged. 

 

37 

Figure 1. Percentage phonemes correct before, during and after intensive therapy for the production of the practiced stimuli   

 

Figure 2. Percentage phonemes correct for the production of the control stimuli during and after   intensive speech therapy. 

 

Table 1 shows the four different percentage correct measures for the total production of the practiced stimuli on each of the three measuring occasions. The two multisyllable words have been excluded. The figures reveal a general increase in correct production from pre‐ to post‐ therapy testing but whereas the increase continues during the rest period for PWC, PPC and 

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ny  bil lampa penna Levin bra skola Istanbul Sjögårdsvägen min bror Niklas

baseline value

after 13 therapy sessions

6 weeks after the end of intensive therapy

0%

20%

40%

60%

80%

100%

mål tupp banan pass docka gympa fem duscha stol apelsin

after 3 therapy sessions

after 13 therapy sessions

6 weeks after the end of intensive therapy

 

38 

PCC, the peak performance  in terms of  initial phonemes  is at the end of  intensive therapy.  The  largest  increase happened  for percentage words correct –  from 5% before  therapy  to 32,5% after the rest period and for percentage consonants correct – from 50,4% pre‐ therapy to 91,2% post‐therapy. 

Some  other  noticeable  differences  between  pre‐  and  post‐therapy  productions  are  not captured by the presented measures. Prosodic features were improved, e.g. intonation and word stress were better and vowel length more adequate. Also, some habituation has taken place in the production of the still non‐existing phonemes, even though the result is incorrect 

(/s/ or /ç/ for /ʃ/; /y/ produced less like /ʉ/and closer to /y/). Table  1.  PWC  (percentage  words  correct),  PPC  (percentage  phonemes  correct),  PCC (percentage consonants correct) and PIPC (percentage initial phonemes correct) for the total production of the practiced stimuli at the three measuring points.  

Measurement 

Before 

therapy 

 % 

At the last 

session 

% 

Six weeks 

after 

therapy 

% 

PWC  5,0  27,5 32,5

PPC  63,0  73,5 76,5

PCC  50,4  60,8 71,2

PIPC  77,5  95,0 90,0

 

The percentage correct analysis of  the word production  in  the Fonemtest also exhibits an increase  for correct phonemes, consonants and  initial  sound, although a  smaller one. The improvement in performance from before to after therapy was about 10 %, except for word production, for which the percentage correct was unchanged. However, a clear difference in the overall word production  is evident, on a word  structure  level. The  correct number of syllables is often produced and more commonly than before the vowels are correct, even if the consonants cannot quite be managed. Table 2 illustrates some of these changes in word production.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

39 

Table 2. Word production before and after therapy for eight Fonemtest‐items. 

Test word  Best production before therapy Best production after therapy 

snögubbe  sˈœg ̊ʰ  sˈœːʷˌgɵwəb

gaffel  gɔf  ˈgasɛm

paraply  pə  ˌʀaˈpɛiːj

svamp  fã  çamp

flygplan  fʉːpʰ  ˈfœːgˌpɑ̃ː

bandspelare  ba  ˈb ̥anˌseːla 

glasögon  g ̊sk  g ̊ɑːsˌœːjɔ

dammsugare  sat  ˈtãnˌsœːja  

The VMPAC scoring figures for the oral motor tasks assessed before and after the treatment period, are to some extent different but when it comes to complex speech movements and sequencing  in  particular,  the  result  is  unchanged.  A  small  improvement  is  noticeable  for lingual control and double oromotor non‐speech movements, as well as for repeated vowel and /m/ repetition. Tactile guiding was needed for some of the tongue tasks in the pre‐therapy assessment but not when tried post‐therapy. These findings suggest that speech production therapy of the described type for J has some effect on his oromotor speech control function. This is noticable in J’s speech production both as a better tongue movement in /l/, making his /l/ no  longer resemble a /j/. Change of articulation place being more common  in his word production, is another sign of improved lingual control. No change is seen when it comes to mandibular and labial‐facial control. A qualitative description of J’s oral‐motor performance, both before and after the therapy period, includes multiple notifications of extensive motor control problems  in the speech production, all the way from a respiratory‐phonatory  level: Problems with vocal onset, with sustained phonation on /a/, as well as increasing the voice intensity. Opening the mouth is unsmooth, jaw instability is common (the bottom lip is used to  stabilise  the  jaw),  as  is  asymmetry of  jaw  and  tongue  activity  and  accompanying head movements. Blowing is labio‐dental and kissing is done with lip spreading. The tongue cannot be pointed or held still, moves towards one side when stretched out. Groping is seen when the tongue is going up to touch the top lip and movement from one side to the other is fast and uncontrolled, with minimal jaw opening. 

The therapy situation 

J exhibited a strong motivation for practicing all through the therapy period. He was boosted by hearing himself saying a word almost like the target word. All types of cueing described as part of  the DTTC concept were used but  tactile guiding was applied most extensively and sometimes ‘almost forcefully’. J verbally confirmed that this tactile monitoring was “good”. Visually cueing him to the initial articulatory position often worked well as a “middle‐step”, 

 

40 

also to remind him of coarticulation. In simultaneous production J had difficulty controlling his speech tempo and at the same time focus on the therapist. Successively he managed this a bit better,  like he did  slowing down  the  rate of  speech. He also  learnt  to wait a  little before imitating  in  the  delay  “mode”  but  had  to  be  reminded  each  time.  J  was  helped  by  a prosodically exaggerated model and rhythm was used throughout the therapy as a guiding component, together with illustration of movement. The usefulness of the very marked oral model was particularly evident in the practice of the word /ny:/ (new), where prolonging the vowel seemed to help J approach the target vowel quality. Feedback was given immediately, informing  J  about  the  result  and  quality  of  his  production  effort.  Because  of  J’s massive problems with the speech gestures itself, prosodic variation in production was practiced very limitedly; some voice intensity and syllable stress variation. Towards the end of the period, J started to “react” to the intonation of the presented stimuli and imitate this a little. J’s efforts in trying to control the tongue movements noticeably increased his saliva production, making his articulation “wet”. A lot of the time during practicing, J’s eyes were almost shut and the instruction “look at me” had to be repeated often. 

The tactile guiding was given both intra‐ and extraorally, often simultaneously, e.g. when /y/ 

and /ʃ/ were practiced. Correct production was not achieved during the therapy period for either of these sounds but J’s awareness of the target sounds and his articulation pattern in the stimulus words changed in the correct direction. To help J achieve the /y/, the cheeks and lips were positioned and shaped in order to counteract their hypertension in the spontaneous 

production manner. In working with the /ʃ/, the tongue was pressed down and the cheeks/lips positioned at the same time. This way the sound was eventually managed in isolation and by 

the end of the period /ʃœː/(lake) was produced. When J was beginning to get the production of his family name (Levin) almost right (/levivin/), his jaw was held down after the labiodental was produced,  to  stop  the movement  for  the  reproduction of  the  syllable. Cheek  and  lip manipulation was also applied in order to give J the sensation of the proper, lip rounded and coarticulated,  initial  position  of  the  word  “fågel”  (bird),  which  J  without  tactile  cueing produced with spread lips and spontaneously began with an /s/. 

A  lot of effort was  spent on  the  forward movement of  the  tongue, e.g.  the production of medial and final /n/ and /l/ and on increasing the time and force of the lingual‐dental/palatal contact. After some sessions the instruction “the tongue should stay there for a while” helped J in doing this. Working on “bil” (car), focusing on getting the final consonant right sometimes resulted in /l/ being produced initially instead ‐ /lbi:/. Later on /l/ would be pronounced after J’s own production ‐ /bi:j‐l/ or the bilabial would reappear at the end of the word ‐ /bi:lb/. It was easier for J to find the correct movement gesture after practicing the longer form of the word; “bilen” (the car). At the last session, J was able to say “bil” for the first time without a model, now with a somewhat longer than normal tongue‐palate contact. The direction of the (tongue/lip) movements was demonstrated with  “whole body action” and with  the hands representing the tongue and palate. J made progress with “skola” (school), even if the amount of practice was not enough to change his spontaneous production. The transition from /s/ to the velar was first practiced in isolation and managed quite well without phonation half way through  the  period.  In  the  next  session,  the  first  part  “sko”  (shoe)  was  produced  both whispering and  loud a couple of times. Two sessions  later all the movements of the whole word were produced  in one  sequence without phonation. The  /‐kl‐/  in “Niklas”  is  still not produced but J’s way of saying the word changed during therapy. The first development from the original /nika/ or /nikas/ was /niknas/. After separately practicing the last syllable, focusing 

 

41 

the forward movement for the /l/ and by providing lots of visual and tactile cueing, J produces his brother’s name correctly for the first time. 

The stimulus “Istanbul”  is also pretty unchanged  in spontaneous production but during the therapy period it went through different stages of altered pronunciation. The problem for J mainly seems to be finding the “three syllables‐program” for the word and he always wants 

to go directly from the first to the third syllable, /ɪsbʊ̈l/. In the tenth session, J produces the sequence  /istan/ without difficulty, after practicing  it  separately but  trying  to add  the  last syllable  results either  in  the new  form  /isban/ or  the old one.  In  the next  session,  J  says 

/ɪsbʊ̈ltan/ once  and  after  simultaneous  elicitation,  the  correct word  structure  is  heard  a couple of times. In the last session, the three syllable form comes easier and J whisperingly says the whole word, with a short pause between the syllables. 

Discussion Therapy for people with verbal dyspraxia should be individual, intense and carried out on the basis of motor learning principles (Strand & Skinder, 1999), a design which was applied in the therapy period described. The intensity in terms of session regularity was far more than any therapy J has had in the past. Also the intensity of practice during the sessions differed a lot from earlier, when  focus has usually been  split between articulation and other aspects of language building. Another difference was the considerably larger number of elicitations for a practiced speech gesture. The combination of mass and distributed practice, is likely to have been of  importance, both for the  improvement of cued motor performance during training and  for  the  signs  of  generalisation  of movement  performance  to  a  non‐training  situation (motor learning), which were noticed. E. Strand (lecture 2011) stresses the importance of such a combination. Some of the features of the DTTC concept have intermittently and intuitively been used in earlier therapy with J, without a proper “tool”. Both the amount and the manner of the cueing during the DTTC period, have no doubt played a crucial part for the outcome. However, the number of trials per session was considerably less than the amounts reported by Strand, Stoeckel & Baas  (2006). Differences  in stimulus  length may explain some of the discrepancy,  as  practicing  the multisyllabic  items, which were  initially  divided  into more manageable parts, took much longer than practicing the short ones. 

J’s preference  for tactile guiding and avoidance of visual  information, especially during the introduction of new verbal motor exercises, could lead to the assumption of a difference in mirror neuron function. The activation of mirror neurons  in the speech motor areas of the brain while observing speech movements  in another  individual, has been demonstrated by among  others Watkins,  Strafella &  Paus  (2003).  Hammarbäck &  Jansson  (2006)  find  the hypothesis of mirror neuron activation as a basis  for  imitation,  to be  strengthened by  the results  in various studies and discuss  the  importance of visual  facial  information  in speech motor learning. Focused attention is mentioned as an important precursor to motor learning and visual focus on the therapist’s face and eye contact are stressed in the “guidelines” for DTTC (Strand & Skinder, 1999). Even though J was not visually focusing the therapist’s face all the time, his overall attention during the sessions was good. Him closing his eyes part of the time during instruction and practice, may well be caused by his problems changing focus and integrating  sensory  information.  Still,  it  would  be  interesting  to  see  whether  increased demand  for visual attention during  the  sessions  in  future  therapy, would  further  increase therapy results.  

 

42 

Motivation  is another  important pre‐requisite  for motor  learning  (Strand, Stoeckel & Baas, 2006), a condition which was also fulfilled during the therapy period. J was highly motivated, as were his parents who were also strongly supportive and encouraging during the treatment.  

As it turned out, the treatment during the intensive therapy described in this report, consisted of a mix of techniques, from older as well as contemporary approaches suggested for speech motor impairments: DTTC, phonetic placement, articulatory positioning, movement gestures and  auditory/prosodic  cueing.  Tactile  and  proprioceptive  feedback,  however,  played  a particularly central part.  

Whether J’s problems of oral motor control extend also to the vocal cord function, remains to be assessed. J does not like his dark voice (being seen as grown‐up worries him) but given his general speech motor control problems, a dysfunctional factor in his present voice behaviour is also likely. 

The experience from the therapy period with J shows that the DTTC concept can be applied in the treatment of verbal dyspraxia combined with intellectual disability and/or ADHD, although not  in a  totally orthodox manner. However,  some of  the adjustments which were needed concerning cueing techniques, i.e more tactile than visual cueing, do not necessarily have to be linked to general cognitive level but could be indicative of cognitive style and/or “sensory profile or  settings”.  J’s  attention‐hyperactivity disorder  answers  for his difficulty  to pause before imitating (impulsivity) and his need for repeated instruction (short memory span). J’s own motivation  for  therapy  and  his  understanding  regarding  his  speech  problem  and  its implications, as well as his understanding of the fact that  it helps to practice, are  in fact as good  as  would  be  expected  for  anybody  with  normal  cognitive  development.  He  was motivated by the possibility of being able to speak better and, later on, by his progress and no other  reward  system was needed. Generally DTTC  therapy  for  individuals with  intellectual disability would require more adjustments and consideration, both in the planning of sessions and in terms of motivation and reward factors.  

The rate of change in J’s word production during the three week intensive period positively differ from earlier speech therapy outcome for J; e.g. velar production was worked on for two years. Apart from improvement concerning practiced items, the results also show ́ some carry‐over‐effect  for  non‐practiced  language  units.  The  parents  think  that  J’s  ‘speech  sound awareness’ has increased and report that he tries more than before to say ‘difficult words’. Others have remarked that J speaks more and his mentor at school noticed an increased verbal capacity after the summer holiday. J’s own experience  is that the therapy  is helping him to speak better. The wide complexity range of the practice items made goal fulfilment prospect, i.e the chances of reaching correct production, for the words differ widely.  

The fact that J proved very receptive to the feedback given by the manual /tactile cueing, could lead  to  the assumption  that he  should benefit    from  the  sensory  information provided  in electropalatography(EPG)  treatment,  which  according  to  Lundeborg  & McAllister  (2006), “provides direct and precise feedback to the subject about the articulatory changes that are necessary”. However, feedback during EPG‐training comes from visual patterns exposed on the computer monitor, requiring good enough visual interpretation ability, a demand which might make the method unsuitable for him, given his visual perception problems. Everyday‐at home‐practicing with EPG would otherwise be a way of meeting his treatment needs after growing out of the child and youth ‘habilitation’ services. 

 

43 

Conclusion Considering  the  degree  of  his  speech  dysfunction  and  its  implications  in  terms  of communicative disability,  the amount of direct  therapy addressing  J’s speech problem has been vastly insufficient. The experience from the DTTC therapy period, suggests that J would have  benefited  from  having  considerably  more  direct  speech  pathology  by  a  speech pathologist during his childhood and teens than has been the case. The generally very limited  access to speech pathologist services for direct treatment in the Swedish ‘habilitation’ centres, is a problem when it comes to meeting the therapeutic needs of children and adolescents with ‘verbal dyspraxia’ in addition to other disabling dysfunction. 

 

44 

References American  Speech‐Language‐Hearing  Association.  Childhood  Apraxia  of  Speech  [Position 

statement].  Available  from  http://www.asha.org/docs/html/PS2007‐00277.html  2011‐01‐18. 

Baas, B S, Strand, E A, Elmer, L M, Barbaresi, W J (2008). Treatment of severe childhood apraxia of  speech  in a 12‐year‐old male with CHARGE association.  Journal of Medical Speech‐Language Pathology, Dec. 2008. 

Battini, R, Chilosi, A, Mei, D, Casarano, M, Alessandri, M G, Leuzzi, V et al.  (2007). Mental retardation  and  verbal dyspraxia  in  a new patient with de novo  creatine  transporter (SLC6A8) mutation. American Journal of Medical Genetics Part A 143A, 1771–1774. 

Björelius Hort.  (2009). Are Oral and Verbal Motor Functions Related  to Manual and Overall Motor Performance  in Children with Developmental Apraxia of Speech? Master  thesis  in  logopedics, Karolinska Institut, Stockholm. 

Hammarbäck, K, Jansson, E. (2006). Hur fungerar observerad motorinlärning och vilka  implikationer har  det  för  språkinlärning?  Student  paper.  Department  of  philosophy  and  linguistics,  Umeå University. 

Hayden,  D  A,  Square,  P.  (1999).  VMPAC,  Verbal Motor  Production  Assessment  for  Children.  San Antonio, TX: The Psychological Corporation.  

Hejdedal, M, Westerlind, V. (2010). The Effect of an Intra‐ and Extraoral Intensive Sensory Treatment with an Electric Toothbrush – A study on nine children with Down syndrome. Master thesis  in logopedics, Linköping University. 

Hellquist,  B.  Praxis:  Träningsmaterial  för  dyspraktiska  barn  (In  Swedish).  [Therapy  material  for dyspraxic children]. Malmö. Pedagogisk Design. 1996 

Hellquist, B. Fonemtest. [Phonology test]. Malmö. Pedagogisk design. 1995. 

Kumin, L (2006). Speech intelligibility and childhood verbal apraxia in children with Down syndrome. 

Down Syndrome Research and Practice. 2006; 10(1), 10–22. 

Lundeborg, I, McAllister, A. (2007). Treatment with a combination of intra‐oral sensory stimulation and electropalatography  in  a  child  with  severe  developmental  dyspraxia.  Logopedics  Phoniatrics 

Vocology, 32(2), 71–79. 

Strand, E A, Skinder, A. (1999). Treatment of developmental apraxia of speech:  Integral stimulation methods. In Caruso, A J and Strand, E A (Eds.), Clinical management of motor speech disorders in children.  New York: Thieme.  

Strand, E, Stoeckel, R, Baas, B (2006). Treatment of severe childhood apraxia of speech: A treatment efficacy study. Journal of Medical Speech‐Language Pathology, Dec. 2006. 

Teverovsky, E G, Bickel, J O & Feldman, H M. (2009). Functional characteristics of children diagnosed 

with Childhood Apraxia of Speech. Disability and Rehabilitation, 31(2), 94–102 

Van Bysterveldt, A K, Gillon, G, Foster‐Cohen, S. (2010). Integrated speech and phonological awareness intervention for pre‐school children with Down syndrome. International Journal of Language & 

Communication Disorders, 45(3), 320–335. 

Watkins, K  E,  Strafella, A P, Paus, T.  (2002).  Seeing  and hearing  speech excites  the motor  system 

involved in speech production. Neuropsychologia, 41, 989–994. 

 

   

 

45 

4. Childhood Apraxia of Speech and concomitant functional problems:  A case study 

Susanne Rex, MSc, Skåne University Hospital Lund, ENT department 

Abstract This paper describes a child with severe Childhood Apraxia of Speech and connected problems from  the viewpoint of  the  International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) and Sensory  Integration  (SI). The analysis was performed by using  the Short Sensory profile questionnaire (SSP), selected items from the Sensory Integration and Praxis Test (SIPT) and  chosen  questions/statements  from  the  ICF.  The  results  show  that  clustering  the difficulties that one find could be a useful tool for Speech Language Pathologists to obtain a perspective  of  the  speech  problem  and  to  help  determine  the  relative  contribution  of fundamental deficits which is valuable when planning comprehensive intervention.  

Introduction Childhood apraxia of speech  (CAS) or verbal dyspraxia  is a severe childhood speech sound disorder  characterized  by  deficits  in  sequencing  the  movements  required  for  speech production and carrying out purposeful voluntary movements for speech (Strand & Skinder, 1999). Childhood  apraxia of  speech  is  a neurological  childhood  speech  sound disorder,  in which  the precision and consistency of movements underlying  speech are  impaired  in  the absence of neuromuscular deficits  (World Health Organisation, 2004). Clinical markers are groping  and/or  trial  and  error  behaviour,  vowel  distortions,  limited  consonant  and  vowel repertoire,  use  of  simple  syllable  shapes,  frequent  omissions  of  sounds,  altered suprasegmentals (e.g. prosody) and inconsistent error patterns (Strand, 2009). 

When  working  with  children  with  verbal  dyspraxia  one  often  experience  concomitant functional  problems.  Communication  disorders  are  highly  likely  to  impact  children’s functioning beyond  the domains of  speech and  language  (Teverovsky, 2007). The position statement  concerning CAS  (American  Speech‐Language‐Hearing Association, 2007) defines apraxia of speech and also includes a line about its complexity: “CAS may occur as a result of known neurological impairment; in association with complex neurobehavioral disorders of known or unknown origin, or as an idiopathic speech sound disorder.” Children with language deficiencies  frequently  have  problems  associated  with  disorders  in  sensory  processing (Cermak & Mitchell, 2006). Sensory processing disorders include motor planning deficits, poor attention, mild learning problems and difficulties in emotional and behavioural regulation.  

 

46 

It is important to understand how the whole child is functioning in order to systematically plan comprehensive evaluations and rehabilitation therapies and to be able to work efficiently with parents  and  other  professionals  engaged  in  the  child with  CAS. What  kind  of  functional problems may co‐occur with verbal dyspraxia and how can we categorize and describe them?  Different viewpoints will  lead us to describe the CAS child’s connected problems  in diverse terms and this paper will elucidate two of them by studying seven year old Liam.  

The  first  viewpoint  is  The  International Classification of  Functioning, Disability  and Health (World Health Organisation,  2004) which  is  a  classification  system  for describing  function independent  of  the  underlying  health  conditions.  The  system,  which  is  designed  by  an international  team  of  researchers,  has  been  promoted  specifically  as  a  useful  tool  for describing the functional problems associated with communications disorders (Teverovsky et al.,  2008).  The  ICF  provides  an  organized  list  of  codes  to  describe  the  integrity  of  Body functions, the ability to carry out Activities of daily living, the individual’s social Participation and environmental  factors. With a  set of  codes  that apply  to an  individual one  can get a functional assessment of that person, complementary to medical diagnoses. The information from ICF together with information from ICD‐10 (International Classification of Diseases) will give a detailed and meaningful description of a person’s health (Hartelius, 2008).  

Sensory integration (SI) is the second perspective and it describes how we organize sensory inputs  from  the environment  and  from our own bodies  and process  these  inputs  for use (Cermak and Mitchell, 2006). Today Sensory  Integration  is widely used as a  framework  for understanding behaviour and for guiding assessment and intervention with children showing sensory processing disorders  including motor planning deficits and poor attention  (Cermak and Mitchell, 2006). When  looking at  the child’s difficulties  from a SI perspective you may divide  the  deficits  in  two  categories;  sensory modulation  and  sensory  discrimination  and praxis. Sensory modulation  is the ability to regulate different sensory  inputs to produce an appropriate graded response. It can show as sensory overresponsivity (tactile defensiveness, gravitational  insecurity  or  auditory  defensiveness),  sensory  underresponsivity,  sensory seeking or a combination of these. Sensory discrimination is the ability to accurately interpret the temporal and spatial characteristics of stimuli, for example to find an object among others in a pocket. Praxis,  the process of  ideation, planning and executing a planned response,  is divided  into  somatodyspraxia,  visuodyspraxia  and  bilateral  integration  and  sequencing disorder. Somatodyspraxia refers to poor processing of tactile, vestibular and proprioceptive sensation and includes learning new motor skills. Visuodyspraxia refers to poor processing of visuomotor and constructional abilities. Children with difficulties in bilateral integration and sequencing have a hard time learning jumping rope, skipping and anticipating the effects of actions of their bodies needed in ball games. There are two assessments that are commonly used  to  examine  sensory  integration.  The  Sensory  Profile  is  a  questionnaire  designed  for caregivers of 3‐10 year olds and has 125 items. The short version, Short Sensory Profile (SSP) (Tomchek & Dunn, 2007) has 38 items.  The Sensory Integration and Praxis Test (SIPT), (Ayres, 1989)  is administered through performance‐based tasks and clinical observations and have normative scores for children ages 4;0‐8;11.  

 

47 

Method 

Participant ‐ Case history 

Liam (not his real name), 7;09 years old, was referred for a speech and language assessment at 2;10 because of using an unintelligible speech with primarily single words. Back for a control at the age of 4;05 years he was still showing a very simplified sound system. At 6:02 he got his diagnosis of Childhood Apraxia of Speech and by then had regular speech therapy according to the Swedish version of the Nuffield Praxis Program (Hellqvist, 1996). School was involved in the speech therapy as well as the mother. Co‐existing problems with fine and gross motor abilities was addressed by the teachers  in preschool and  in 2007 Liam saw a team at Lund University Hospital including child psychologist, paediatrician and physiotherapist and Motor impairment  was  diagnosed.    Starting  school  meant  new  challenges  and  after  a  while difficulties with reading and writing was shown. Today he has a resource teacher in school and visits his SLP regularly together with his resource teacher for motor speech therapy.  

Material 

Data from the speech and language assessments the past year and from the physiotherapist and  paediatrician  at  the  Children’s  department  at  Lund  University  Hospital  have  been considered for the SIPT test items. A questionnaire with the Short Sensory Profile and some questions/statements from the ICF was distributed to the mother of Liam and to his resource teacher in April 2009 (see appendix). School, caregivers and SLP/medical staff did not score the same about Liam’s performance on some tasks and those have then been  indicated as difficult  if any of  them has  scored/assessed  it as hard and marked with an asterisk  if  the mother does not notice a problem in the home environment. The parts ‘perceptual functions’ (with exception of balance) and ‘sleep’ from ICF was scored only by the mother.  

Analysis 

The data was arranged in two tables from the viewpoint of function or sensory integration, analysed from the perspective of fundamental deficits, clustered and compared.  

Results The data of Liam’s functional and sensory difficulties is presented in the two tables below from the Sensory Integration perspective and the viewpoint of ICF‐classification of function.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

48 

Table 1.  Sensory Integration – based on The Sensory Integration and Praxis Test (SIPT) and  Short Sensory Profile (SSP) 

SIPT    Age appr  Difficult

Visual perception  Figure‐background x  

Visual‐motor  Design copying x 

  Motor accuracy x 

  Constructional praxis x 

Praxis  Postural praxis x 

  Bilateral motor coordination x 

  Sequencing praxis x 

  Oral praxis                                   x 

  Praxis on verbal command x  

Somatosensory  Manual form perception x  

  Oral form perception: stereognosis x  

SSP    No  Yes 

Tactile sensitivity  Expresses distress during grooming x  

  Prefers long‐sleeved clothing when it is warm x  

  Avoids going barefoot (grass and sand) x  

  Reacts emotionally or aggressively to touch x  

  Withdraws from splashing water x  

  Difficulty standing in line or close to other x  

  Rubs a spot that has been touched x  

Taste/smell sensitivity  Avoids certain tastes or food smell x* 

  Will only eat certain tastes x* 

  Limits self to particular food textures/temp x  

  Picky eater  x* 

Movement sensitivity  Distressed when feet leave the ground x* 

  Fears falling of heights x 

  Dislikes activities where head is upside down x 

Underresponsive  Enjoys strange noises x  

  Seeks all kinds of movement  x  

  Overly excitable during o movement activity x  

  Touches people and objects x  

  Doesn’t notice when face/hands are messy x 

  Jumps from activity which interferes with play x  

  Leaves clothing twisted on body x  

Auditory filtering  Is distracted if a lot of noise around x 

 

49 

SIPT    Age appr  Difficult

  Appears to not hear what you say x 

  Can’t work with background noise x* 

  Has trouble completing tasks when radio on x  

  Doesn’t respond when name is called x x 

  Has difficulty paying attention x  x 

Low energy/weak  Seems to have weak muscles x* 

  Tires easily (when standing/body positions) x* 

  Has a weak grasp x* 

  Can’t lift heavy objects x 

  Props to support self x 

  Poor endurance/tires easily x* 

Visual/auditory sensitivity 

Responds negatively to unexpected loud noises    x 

  Holds hands over ears to protect from sound x 

  Bothered by bright lights (after others adapted) x  

  Watches everyone moving around the room x  

  Covers eyes or squints to protect eyes from light x* 

* no problems noted at home, but in school and clinic 

   

 

50 

Table 2. ICF – body functions, activities and participation 

Functional domain 

Body Functions  Age equivalent  Difficult

Memory  Short‐term memory x*

  Long‐term memory x*

  Retrieval of memory x

Orientation  Orientation to time x

  Orientation to place x

  Orientation to person x

Temperament and personality  Conscientiousness x 

  Extraversion x 

  Agreeableness x 

  Psychic stability x 

  Open to experience x 

  Optimism x 

  Confidence x*

  Trustworthiness x 

Energy and drive functions  Energy level x*

  Motivation x*

  Appetite x*

  Craving x 

  Impulse control x 

Sleep  Amount of sleep x 

  Onset of sleep x 

  Quality of sleep x 

Attention functions  Sustaining attention x 

  Shifting attention x 

  Sharing attention x*

Psychomotor functions  Psychomotor control x*

  Quality of psychomotor functions x*

Emotional functions  Appropriateness of emotion x*

  Regulation of emotion x*

  Range of emotion x 

Perceptual functions  Hearing functions x 

  Vestibular functions x*

  Visual perception x 

  Olfactory perception x 

 

51 

Functional domain 

Body Functions  Age equivalent  Difficult

  Gustatory perception x 

  Visuospatial perception x 

Sequencing complex movements  Dressing x*

  Speech movements x

  Hand movements x

Mental function of language  Reception of language; spoken x 

  ; written x

  Expressive language;    spoken x

  ;    written x

Articulation  Production of speech sounds x

Voice and speech functions  Production  and quality of voice x*

Fluency and rhythm of speech  Fluency of speech x 

  Speed of speech x*

  Rhythm, tempo, stress patterns x*

  Modulation of pitch patterns x*

Ingestion functions  Chewing and biting x*

  Manipulating food in the mouth x 

  Salivation x 

Activities and Participation 

Learning to read/reading skills  x

Learning to write/writing skills  x

Learning to calculate  x  x

Receiving spoken messages  x 

Receiving non‐verbal messages  x 

Conversation  x 

Discussion  x 

Changing basic body position  x 

Lifting and carrying objects  x 

Moving objects with legs and feet  x*

Fine hand use  x*

Hand and arm use, throw/catch  x

Walking, diff surfaces/climb/run  x*

Dressing  x*

Avoiding dangerous situations  x 

Relating with strangers  x 

 

52 

Functional domain 

Body Functions  Age equivalent  Difficult

Formal relationships (teachers …)  x 

Informal relationships (peers)  x 

Family relationships  x 

* no problems noted at home, but in school and clinic 

The  information gathered from SSP and SIPT provides valuable  insights  into Liam’s sensory processing abilities. Within the first category which is sensory Modulation it stands clear that sensory seeking and sensory underresponsivity is age appropriate. Sensory overresponsivity shows normal tactile responses, but smell/taste sensitivity is affected. Gravitational insecurity is  seen  and  some  problems  are  also  seen  in  auditory  filtering.  The  second  category  of discrimination  and  praxis  show  no  problems  with  discrimination,  but  somatopraxis, visuodyspraxia and bilateral integration and sequencing disorder is present.  Low energy and weakness is also scored or assessed as present.  

The  information  from  the  ICF  perspective  show  impairments  in  Body  functions  in  twelve functional  areas  out  of  fifteen.  Those  are  memory,  orientation,  energy,  psychomotor, emotional,  vestibular,  sequencing  complex  movements,  mental  functions  of  language, ingestion,  voice  and  rhythm  of  speech.  No  or  small  problems  are  reported  concerning personality and temperament, sleep, attention and perceptual functions (to hear, see, smell, taste – except  vestibular  functions).  Identified disabilities  in Activity  and Participation  are learning to read, learning to write and learning to calculate, moving objects with legs and feet, fine hand use, hand and arm use, walking and dressing. There are no prominent problems with  receiving  spoken messages,  receiving non‐verbal messages,  conversation, discussion, changing  basic  body  position,  lifting  and  carrying  objects,  avoiding  dangerous  situations, relating  with  strangers,  formal  relationships,  informal  relationships  (peers)  and  family relationships. 

The  Sensory  Integration  approach  targets multiple  levels  of  functioning  according  to  the International  Classification  of  Functioning  terminology  (Cermak  & Mitchell,  2006).  If  we compare  Liam’s  difficulties  in Modulation with  those  in  Body  functions we  see  that  they correspond  in  several  areas;  gravitational  insecurity  with  vestibular  dysfunction, overresponsivity to food and tastes with problems within  ingestion, sequencing praxis with sequencing complex movements, body tone/energy with energy, and auditory sensitivity with perceptual  functions.  Comparing  Praxis  with  Activities  and  Participation  we  also  see corresponding  disabilities;  visuodyspraxia  with  psychomotor  quality  e.g.  eye‐hand  use, somatodyspraxia (learning new motor skills) with fine hand use and learning to write, bilateral motor coordination with motor abilities and coordination with body.  

For a better overview the areas of disabilities are put in a more structured list:  

1. Body tone (body tone/energy – energy) 2. Balance (gravitational insecurity – vestibular dysfunction) 3. Sequencing movements (sequencing praxis – sequencing complex movements) 4. Bilateral motor coordination (bilateral motor coordination – motor abilities and coordination 

with body 5. Eye‐hand use (visuodyspraxia – psychomotor quality) 6. Eating (overresponsivity to food and tastes – ingestion) 7. Perception (auditory sensitivity – perceptual functions)  

 

53 

Using this overview  it  is clear that when clustering Liam’s difficulties we get a predominant profile with  a motor  base  or  a motor  component  e.  g.  sequencing movements  (speech, writing) and eye‐hand use (puzzles, copying, and construction). A second cluster that one can make  from Liam’s data  is cognitive &  learning. See  figure 1 and table 1 + 2  for references. Clusters with no or small problems are social relations and personality. 

 

Figure 1. Main clusters of difficulties 

Discussion The aim of this case study is to describe a child with severe verbal dyspraxia and connected problems. Using ICF classification and/or an SI approach make it easy to put words on what we observe about  the  child  in  the  clinical  setting,  to  cluster  the difficulties and  to get an overview. We  obtain  a  perspective  to  the  speech  problem  and  it  also  may  help  us  to understand why some intervention programs are not working very well for our client. If we for example are using Sign as a complement to motor speech therapy it may be very difficult for the child with a severe motor speech disorder to learn the Signs, because learning them include good  skills  concerning bilateral motor  coordination, motor  sequencing, processing tactile, vestibular and proprioceptive sensation and memory.  

The most important aspect of normal speech motor control concerns the moment‐to‐moment contribution of sensory (afferent) information to the multiple interactive pathways involved in movement planning, programming and execution (Caruso & Stand, 1999). This reflects the important role of sensory input to speech motor output. The two major types of sensory input are tactile; the ability to perceive touch, pressure or temperature information and locate the place that the stimuli is felt, and proprioceptive information; the ability to know what position each structure is in relation to other structures and in what direction a structure is moving. Describing  the  child’s  sensory  deficits, with  a  Sensory  Integration  framework  or  another model,  will  make  it  possible  to  determine  the  relative  contribution  of  tactile  and proprioceptive deficits not only when  it comes to speech and oral motor abilities, but also within  the  whole  child.  This  will  give  the  Speech  and  language  pathologist  invaluable knowledge  and  information  to  incorporate when  planning  a  comprehensive  intervention 

Motor based

Throw and catch

Jumping and climbing

Construction and copying

Fine hand motor ability

Chewing

Speech

Rhytm of speech

Cognitive and learning

Learning to read

Learning to write

Memory

Orientation

 

54 

program. The assessment data  in this described case of Liam  indicate that  focus  in speech therapy should be the sequencing of speech movements (cuing the position of tongue,  lips and  jaw  during  the movement)  i.e.  proprioceptive,  and  a  somewhat  smaller  amount  of exercises should concern tactile information such as working with vibration and increased oral sensibility  and  awareness.  The  outcome  of  this  case  study  illustrate  that  our  Speech  and language assessment and  information gathered  from SI or  ICF perspectives are valuable to plan  intervention  regarding  the  child  with  severe  Childhood  Apraxia  of  Speech  and concomitant problems.  

Conclusion This case study show that using models  like  ICF or SI give us  invaluable  insights to the CAS child’s  concomitant  functional  problems.  Using  a  classification  model  helps  the  Speech language  pathologist  to  describe  and  categorize  the  difficulties    in  a  way  that  make intervention planning and cooperation with family, school personnel and professionals easier.  

Acknowledgement I would  like to thank the mother of the child described  in this paper and also the resource teacher in his school; both inviting me to their home while answering the questionnaire.  

   

 

55 

References American  Speech‐Language‐Hearing  Association.  (2007).  Childhood  apraxia  of  speech. 

Position paper.  

Ayres  JA.  (1989)  Sensory  Integration and Praxis Tests.  Los Angeles: Western Psychological Services  

Cermak  SA  & Mitchell  TW.  (2006).Sensory  Integration.  In McCauley  RJ  &  Fey ME  (Eds), Treatment of language disorders in children  

Caruso,  A.J.,&  Stand  E.A.  (Eds)  (1999).  Motor  speech  disorders  in  children:  Definitions, Background, and a Theoretical Framework.  In Caruso, AJ and Strand, EA (Eds.), Clinical management of motor speech disorders in children. New York: Thieme. 

Hartelius,  L.  (2008).  Klassifikation  av  funktionstillstånd,  funktionshinder  och  hälsa:  ICF‐perspektivet  inom  logopedi.  In  Hartelius  L,  Nettelbladt  U  &  Hammarberg  B  (eds.), Logopediboken. Lund, Studentlitteratur.  

Hellqvist, B. (1996). Praxis, Träningsmaterial för dyspraktiska barn (adapted Swedish version of the training material from the Nuffield Centre in London). Malmö: Pedagogisk design.  

 Strand, EA, and Skinder, A. (1999). Treatment of developmental apraxia of speech: integral stimulation methods. In Caruso, AJ and Strand, EA (Eds.), Clinical management of motor speech disorders in children. New York: Thieme.  

Strand, EA. (2009). Oral and Verbal Apraxia  in Children: Assessment, Diagnostics; Therapy / Assessment  and  Differential  Diagnosis.  Handout,  (Seminar  at  Linköping  University, Speech Language Pathology March 12, 2009) 

Teverovsky  EG,  Ogonowski  Bickel  J  &  Feldman  HM.  (2008).  Functional  characteristics  of children diagnosed with Childhood Apraxia of Speech. Disability and Rehabilitation, pp 1–9. 

Tomchek, SD & Dunn W. (2007). Sensory Processing  in children with and without autism: a comparative study using the Short Sensory Profile. The American Journal of Occupational Therapy. March/April 2007, Volume 61, number 2, 190‐200.  

World  Health  Organiziation,  (2004).  ICF  Browser  The  International  Classification  of Functioning, Disability and Health. From the internet: 

http://www.who.int/classifications/icfbrowser/?undefined&version=7 2009‐04‐01 

 

   

 

56 

Appendix 1. Short Sensory Profile (McIntosh, Miller & Shyu, 1999 in Tomchek 

& Dunn, 2007) 

 

Taktil sensitivitet 

1. Uttrycker obehag när man pysslar om/sköter      Ja Nej  

2. Föredrar långärmat även när det är varmt/kort när det är kallt    Ja Nej  

3. Undviker att gå barfota, speciellt i sand eller gräs      Ja Nej  

4. Reagerar emotionellt eller aggressivt på beröring      Ja Nej  

5. Drar sig undan från vattenplaskande      Ja Nej  

6. Har svårt att stå i kö eller nära andra människor      Ja Nej  

7. Gnider eller river på ställen på kroppen där andra har berört    Ja Nej  

 

Smak/luktsensitivitet 

8. Undviker vissa smaker eller matlukter som barn brukar gilla    Ja  Nej  

9. Vill bara äta vissa smaker        Ja  Nej  

10. Begränsar sig till viss matkonsistens/temperatur      Ja  Nej   

11. Petig med maten, särskilt vad gäller konsistens      Ja  Nej  

 

Rörelsesensitivitet 

12. Tycker det är obehagligt när fötterna lämnar marken    Ja Nej  

13. Är rädd för att falla och rädd för höjder      Ja Nej  

14. Tycker inte om aktiviteter där huvudet är upp o ner    Ja Nej  

 

Söker sinnesförnimmelser/låg mottaglighet 

15. Tycker om konstiga ljud/gör ljud för ljudet skull      Ja Nej  

16. Gör alla sorters rörelser o detta stör dagliga rutiner     Ja Nej  

17. Blir överdrivet upprymd vid aktiviteter med rörelser    Ja Nej  

18. Rör ofta på människor och saker        Ja Nej  

19. Verkar inte märka när händer och ansikte är smutsiga    Ja Nej  

20. Växlar mellan aktiviteter så att det stör leken      Ja Nej  

21. Låter kläder vara vridna på kroppen       Ja Nej  

 

 

 

 

57 

Hörselfiltrering 

22. Blir distraherad eller har svårt att fungera om det är mycket ljud omkring  Ja  Nej  

23. Verkar som om han inte hör vad man säger ibland     Ja  Nej  

24. Kan inte arbeta med bakgrundsljud       Ja  Nej  

25. Har svårt att avsluta vad man håller på med när radion är på    Ja  Nej  

26. Svarar inte när namnet ropas upp, men hör bra      Ja  Nej  

27. Har svårt med uppmärksamheten        Ja  Nej  

 

Energinivå 

28. Verkar ha svaga muskler        Ja  Nej  

29. Blir lätt trött, speciellt stående eller då kroppen hålls i speciell position  Ja  Nej  

30. Har svagt handgrepp         Ja  Nej  

31. Kan inte lyfta tunga saker        Ja  Nej  

32. Stödjer sig själv med händer o armar      Ja  Nej  

33. Dålig uthållighet/blir lätt uttröttad        Ja  Nej  

 

Visuell/auditiv sensitivitet 

34. Reagerar negativt på oväntade höga ljud      Ja  Nej  

35. Håller för öronen för att skydda sig mot ljud      Ja  Nej  

36. Känslig för skarpt ljus även efter att andra vant sig     Ja  Nej  

37. Tittar på alla andra när de rör sig runt i rummet      Ja  Nej  

38. Håller för ögonen eller kisar för att skydda ögonen mot ljus    Ja  Nej  

   

 

58 

Appendix 2. Enkät utifrån Internationella klassifikationen av 

funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa; ICF 

 

Minne (memory) 

1. Har bra korttidsminne (repetera, minnas en instruktion och utföra den   Ja  Nej   ganska omgående) (short‐term memory) 

2. Har bra långtidsminne (komma ihåg vad som hänt tidigare,     Ja  Nej  minnas något inlärt tex en adress, en faktakunskap) (long‐term memory) 

3. Har snabb och god ordmobilisering (kan hitta de rätta orden som behövs   Ja  Nej  för att berätta och beskriva så omgivningen hänger med (retrieval of memory) 

       

Orientering (orientation functions) 

4. Kan tala om vad det är för dag/tid på dygnet/veckodag/årstid    Ja  Nej  5. Vet var man befinner sig till plats/ort/land      Ja  Nej  6. Kan tala om vad man heter i för‐ och efternamn, vad familj och     Ja  Nej  

vänner heter 

Temperament och personlighet (temperament and personality) 

Är… 

7. samvetsgrann (conscientiousness)        Ja  Nej  8. utåtriktad (extraversion)        Ja  Nej  9. följsam (agreeableness)        Ja  Nej  10. psykiskt stabil (psychic stability)         Ja  Nej  11. öppen för nya utmaningar (open to experience)       Ja  Nej  12. optimistisk (optimism)         Ja  Nej  13. självförtroende (confidence)         Ja  Nej  14. förtroendeingivande (trustworthiness)       Ja  Nej  

 

Energi och drivande (energy and drive functions) 

Har mycket stor/hög… 

15. energi nivå (energy level)        Ja  Nej  16. motivation (motivation)        Ja  Nej  17. aptit (appetite)          Ja  Nej  18. begär t.ex. vill ha läsk var dag, ska alltid gnaga på pennor (craving)  Ja  Nej  19. impulskontroll, t.ex. svårt att vänta när mat sätts fram, vill ta     Ja  Nej  

på allt som ser intressant ut i omgivningen, svårt att lita på att han/hon 

inte springer ut på gatan i trafiken (impulse control) 

 

 

Sömn (sleep) 

20. mängden sömn (amount of sleep)                           Normal  Liten  Stor  21. hur går nattningen till/hur somnar barnet (onset of sleep)                         Lätt  Svår    

 

59 

22. sömnens kvalitet (quality of sleep)                                       God   Dålig      

Uppmärksamhet (attention functions) 

23. kan upprätthålla uppmärksamheten (sustaining attention)    Ja  Nej  24. kan skifta uppmärksamhet (shifting attention)      Ja  Nej  25. kan dela uppmärksamhet mellan två aktiviteter (sharing attention)  Ja  Nej  

 

Psykomotoriska funktioner (psychomotor functions) 

            Har svårt med… 

26. psykomotorisk kontroll, t.ex. reglera hastigheten hos beteendet     Ja  Nej  eller svarstiden som involverar både motoriska och psykologiska komponenter,                       

kan vara överdrivet beteende som att trumma med tårna eller vifta med händerna 

(psychomotor control)     

27. kvaliteten på psykomotorisk funktion, dvs. att producera ickeverbalt   Ja  Nej  beteende i rätt sekvens och utförande t.ex. öga‐handkoordination (rita,  

forma bokstäver, rita mönster) och gång (quality of psychomotor functions)  

 

Emotionella funktioner (emotional functions) 

28. korrekt visad känsla i förhållande till situationen (appr. of emotion)  Ja  Nej  

29. reglera känslor, kunna styra över sina känslor och anpassa hur     Ja  Nej  

man visar dem i olika sammanhang (regulation of emotion) 

30. variation och vidd av känslor, t.ex. kunna visa kärlek, hat, oro, sorg,   Ja  Nej  

glädje, rädsla och ilska (range of emotion) 

 

Perceptuella funktioner (perceptual functions) 

31. hörsel, dvs. uppfattar tonhöjd, styrka, diskriminerar ljud (auditory perception); Hur är… 

ljuduppfattning (hör t.ex. svaga ljud)             God  Dålig  

ljuddiskrimination (hör skillnad på liknande ljud)                           God  Dålig  

lokalisation av ljud (varifrån kommer ljudet)               God  Dålig  

lateralisering av ljud (skilja på ljud från vä och hö)             God  Dålig  

taldiskrimination (kan skilja ut tal ur t.ex. bullrig miljö)             God  Dålig  

 

32. balans (vestibular functions) av position, balans, rörelseuppfattning               God  Dålig  annat kopplat till hörsel o balans,  

tinnitus, yrsel, fallkänsla, illamående, tryckkänsla, irritation i öra. Om Ja, stryk under 

33. syn, dvs. diskriminera form, storlek och färg (visual perception);  Hur är… 

kvaliteten på synen (quality of vision)                       God  Dålig  

ljuskänslighet                          God  Dålig   

 

60 

färgseende                          God  Dålig  

kontrastkänslighet                           God  Dålig  

34. lukt, dvs. uppfatta olika lukter (olfactory perception)                    God  Dålig  

35. känsel, dvs. uppfatta skillnad mellan olika texture som t.ex. strävt                 God  Dålig  

och glatt stimuli genom att ta på dem (taktile perception) 

36. visuospatialt, dvs. med synen se den relativa platsen hos objekt i                   God  Dålig  

omgivningen eller i relation till sig själv (visuospatial perception) 

 

Sekvensera komplexa rörelser (mental function of sequencing complex movements)  

37. påklädning går lätt o smidigt        Ja  Nej  38. talrörelser går lätt o smidigt        Ja  Nej  39. handmotorik smidig (t.ex. hantera penna, knappar, smålego)    Ja  Nej  

 

Språkförmåga (mental function of language) 

40. impressiva förmågor, (reception of language)     talat språk, dvs. förstår bra vad som sägs      Ja  Nej  

skrivet språk, dvs. kan läsa bra för åldern      Ja  Nej  

41. expressiva förmågor talat språk, kan uttala och artikulera bra      Ja  Nej  

skrivet språk, kan skriva bra för åldern      Ja  Nej  

 

Röst och talfunktioner (voice and speech functions) 

42. röstproduktion (production of voice) rösten produceras på ett normalt   Ja  Nej  sätt med god samverkan mellan muskler i buk, lungor och struphuvud. 

43. Röstkvalitet (quality of voice) låter rösten; hes, sträv, läckande,                             Ja  Nej  spänd, dov, nasal (stryk under om Ja) 

röstläge                             Högt  Lågt  

röststyrka                            Stark  Svag  

 

Talflyt och prosodi (fluency and rhythm of speech functions) 

            Finns svårigheter med… 

44. talflyt (fluency of speech) t.ex. stamning, skenande tal    Ja  Nej  45. hastighet (speed of speech)        Ja  Nej  46. betoning och tempo (rhythm of speech, functions of the modulated,   Ja  Nej  

tempo and stress patterns in speech) 

47. melodi och intonation (modulation of pitch patterns in speech)                             Ja  Nej  t.ex. monotont tal 

 

61 

 

Ätande (digestive functions) 

            Finns svårigheter med att… 

48. tugga och bita (chewing and biting)                               Ja  Nej  49. manipulera maten i munnen (manipulating food in the mouth)    Ja  Nej  50. Salivering (salivation), dregling        Ja  Nej  

 

Rörelseförmåga (movement) 

Finns svårigheter med att… 

51. Ändra kroppsposition såsom lägga sig ner, sätta sig på knä,     Ja  Nej  sätta sig, stå upp stilla på stället, böja sig framåt, skifta kroppens  

tyngdpunkt. Om Ja, stryk under 

 

52. Lyfta och bära saker i händerna, bära med armarna, sätta ner saker  Ja  Nej  53. Flytta på saker med ben och fötter t.ex. sparka      Ja  Nej  54. Finmotorik 

a. Plocka upp små saker        Ja  Nej  b. Greppa små saker        Ja  Nej  c. Manipulera små saker        Ja  Nej  d. Släppa små saker        Ja  Nej  

55. Hand och arm‐motorik a. Dra saker          Ja  Nej  b. Putta          Ja  Nej  c. Sträcka sig efter        Ja  Nej  d. Vrida och snurra händerna        Ja  Nej  e. Kasta saker (boll) till annan       Ja  Nej  f. Fånga          Ja  Nej  

56. Gång och rörelse a. Gå korta sträckor        Ja  Nej  b. Gå långa sträckor        Ja  Nej  c. Gå på olika underlag        Ja  Nej  d. Ta sig runt hinder        Ja  Nej  e. Krypa och åla sig fram        Ja  Nej  f. Klättra          Ja  Nej  g. Springa          Ja  Nej  h. Hoppa          Ja  Nej  i. Simma          Ja  Nej  

 

Källor:  

1. ICF Browser = den internationella klassifikationen av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa  http://www.who.int/classifications/icfbrowser/?undefined&version=7 den 2009‐04‐01 

2. Short Sensory Profile McIntosh, Miller & Shyu, 1999 in Scott D. Tomchek, Winnie Dunn i The American journal of occupational therapy, March/April 2007, volume 61, number 2. 

 

 

62 

   

 

63 

5. Speech‐facilitating oral motor treatment of a suspected childhood apraxia of speech and oral apraxia in a 3 – year‐old girl. A case study 

Birgitta Fog‐Poulsen, Physiotherapist at the Institut for Kommunikation og Handicap, Region Midt, Denmark 

Abstract This paper describes  the use of oral motor  treatment of a suspected childhood apraxia of speech and oral apraxia in a 3 – year‐old girl. The oral motor treatment is a supplementary activity to the language and phonological therapy, carried out in co‐operation with the speech therapist. The aim is to improve eating and the ability to plan non‐speech movements with the purpose of imitating and producing speech sounds. The treatment is based on principles from theories of motor control and motor learning and Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC). It also takes the child’s cognitive, linguistic, social, emotional and motor development into account.  

A multiple baseline  is used. Treatment duration was 3 month. The non‐speech oral motor execution and praxis (motor planning and programming) were assessed by NOT‐S before and after treatment. The subject’s ability to voluntary plan non‐speech movement and voluntary imitate speech sounds were  improved by the treatment. The results and the controversies associated with  the  use  of  oral motor  treatment  for  children with  speech  problems  are discussed. 

Introduction 

What is Childhood apraxia of speech (CAS) and Oral apraxia? 

Children with speech problems form a heterogeneous group. For many children the difficulties are related to the cognitive and linguistic processes in the speech production. Some children seem  to have difficulties, with  the articulation, caused by problems at one or more of  the levels of speech motor processing. In the speech motor processes the language formulation is transcribed by motor planning and motor programming, before the execution of movement,  resulting  in  the  acoustic output –  the  intelligible  speech.  These  children have, despite no structural  or  functional  abnormalities  in  the  speech  apparatus,  inconsistent  difficulties 

 

64 

initiating  speech  movements  and  problems  with  achieving  and  maintaining  articulatory configurations. “Language and speech motor processes  interact and are  inextricably  linked that they cannot be separated” (Caruso & Strand, 1999).  

The American Speech‐Language‐Hearing Association  (ASHA) provides definition of CAS  in a position statement:  

“Childhood apraxia of speech (CAS) is a neurological childhood (pediatric) speech sound disorder  in which the precision and consistency of movements underlying speech  are  impaired  in  the  absence  of  neuromuscular  deficits  (e.g.,  abnormal reflexes,  abnormal  tone).  CAS  may  occur  as  a  result  of  known  neurological impairment,  in association with complex neurobehavioral disorders of known or unknown origin, or as an  idiopathic neurogenic speech sound disorder. The core impairment  in  planning  and/or  programming  spatiotemporal  parameters  of movement sequences results in errors in speech sound production and prosody.”  

The position also discusses the problem to differentiate CAS from other types of childhood speech sound disorders as phonological‐level deficits or neuromuscular disorders (dysartria) (ASHA, 2007).  

Children with CAS have speech problems that depend on difficulties with praxis, meaning the “volitional movement patterns for the performance of a particular action, especially the ability to select, plan, organize, and initiate the motor pattern” (Shriberg et al., 2003). 

Strand  talks  about  the  necessity  of  finding  out  if  the  primary  contribution  to  the  speech disorders  is  linguistic  processing  deficit  or  if  one  or more  levels  of motor  processing  are impaired. Often both motor and linguistic processing will be impaired and the treatment has to reflect on the relative contribution and the level of impairment. (Strand, Linköping, 2009). 

 In  the  literature  you  also  read  about difficulties  to  initiate  and program oral non‐speech movements, described as Oral dyspraksi (Hartelius et al., 2008). A definition of Oral dyspraksi / apraxia provides the disorder as: A neurological deviation affecting volitional control of oral non‐speech movements without other observable symptoms such as pareses (Morley, Court, Miller 1954; Darley 1967), (McAllister, Linköping, 2009). 

Dyspraxia/apraxia and Developmental Coordination Disorders (DCD) 

In literature dealing with motor control and learning the terminology of motor disorders, such as dyspraxia / apraxia and Developmental Coordination Disorders (DCD) can be confusing. A study of the differential diagnosis of dyspraxia and DCD, conclude that in practice dyspraxia and  DCD  should  be  regarded  as  synonyms.  They  describe  the  motor  problem  as  a developmental condition in the absence of any known neurological condition or intellectual impairment.  It  is an  inability  to plan, organise and  coordinate voluntary movements. That results in fine and gross motor problems and/or speech difficulties (Gibbs et al., 2006). Several studies describe the co‐existence between specific language impairment and poor motor skill. The explanation  is discussed  in  terms of  shared  cognitive processes or neuromaturational delay (Hill, 2001). 

Strand differentiates between  two main  types of motor processing:  the execution and  the ability  to plan movement  (praxis).   The assessment of Oral apraxia  looks  for problem with praxis  for oral non‐speech movements, and should be differentiate  from Dysarthria, which 

 

65 

shows execution problems, coursed by deviant neorumuscular conditions (Caruso & Strand, 1999).   

Sugden and Hendersen (2007) have illustrated praxis as a solution to a movement problem. Their intervention system, named Ecological Intervention, is built upon the Cognitive‐Motor Approach  and  the  success  (or  failure)  of  an  intervention  programme  is  a  function  of  the dynamic interaction between the child, the environment and the task. 

Sugden and Hendersen (2007) have also suggested a model for the three major components in motor planning  and  execution:  ‐  sensory  input,  ‐ perceptual  and  cognitive processes,  ‐ motor  output  processes.  Intrinsic  and  extrinsic  feedback  is  used  to  guide  and  improve performance.  Conditions  for  automation  and  generalization  are  discussed  (Sugden  & Henderson, 2007). 

Sensory stimulation and speech‐ motor control. 

Different physiotherapy methods use sensory stimulation with a view to contributing motor control (Bader‐Johansson, 2003). The kinaesthetic and tactile information have a role in motor control in humans (Laszlo & Bairstow, 1985) 

In  Irene  Johansson’s model  for  speech production  she describes,  the  speech  function as a result of processes between  cortex,  cerebellum,  sub‐cortical  structures  and  the periphery sensory‐ and motor systems. She talks about the importance of the control process and the role  of  feedback  from  the  sensory  system,  especially  the  auditory,  visually,  tactile  and proprioceptive / kinaesthetic systems The feedback is a important part of the learning process (Johansson, 1995,1996,1997).  

Castillo Morales has developed a concept to facilitate movements by stimulating the sensory system. He talks about the relation between well coordinated oro‐facial function and clearly articulated speech (Morales et al.,1998). In a single case study building on these principles a positive result was reported with the use of a combination of intra‐oral sensory stimulation and  electropalatography  (EPG)  in  the  treatment  of  a  case with  severe  CAS  (Lundborg & McAllister, 2007). 

Children with CAS can also have other developmental problems. 

Children with CAS are often seen having other problems together with speech problems, such as  Cognitive  and  learning  problems,  including  focusing  and maintaining  attention,  Social Communication  Difficulties,  Behavioural  Dysregulation,  and  other  Oral   Motor  Problems (Teverovsky et al., 2009). 

At The Speech & Hearing Institute in Århus, Denmark we work with groups of children with severe speech difficulties. We work as a team; speech therapist, physiotherapist, psychologist, neuropediatrician and have the possibility to give an intensive help with a program set up for 6 months or more.  Our common interests are to help the children to learn and develop an intelligible speech. Some of the children also have oral motor problems and DCD in relation to the fine and gross motor functions.  

The oral sensory stimulation and the learning of oral motor control is a part of the treatment, if there are difficulties with oral motor praxis and / or execution.  

Can oral motor treatment, built on principles from knowledge of motor performance, motor learning and DTTC  improve the oral‐motor  function  in eating,  in voluntary planning of oral 

 

66 

non‐ speech  movement and in voluntary pronouncing speech sounds in a three year old girl, who did not use spoken language at all?   

Method 

Case History 

M. was 3:2 year when this study started. She had no verbal language and she was only using very few sounds, like /umm/ and /ah/. She communicated with handsigns and gestures. She communicated with her parents  and  reacted  adequately  to  their questions, but was  very passive in other situations outside the home.  

M. had been seen by a speech therapist in March 2008. She had described M. as a girl with an adequate understanding of spoken language and having the desire to communicate. She had been a healthy child and had only had one episode of otitis media. There had been problems with  breastfeeding  and  also  with  the  transition  to  solid  food.  She  had  had  no  drooling problem. 

The parents told that she had very limited babbling in early childhood and there has being and still are feeding problems. The fine‐ and gross motor development had been normal, but M. had always been a cautious child with poor initiative. 

M. had been seen by a neuropediatrician in August 2008 and had been diagnosed with severe expressive dysphasia. The anamneses and the assessment of the oral structural, oral function and  the  motor  speech  production  had  made  him  suspect  that  the  motor  processing impairment was contributing to the speech disorders and he proposed the problem should be looked upon and treated as CAS.  M had not dysarthria. 

Despite her overall normal development she did not progress regarding speech production and she was referred to the team specialised in children with CAS at The Speech & Hearing Institute in November 2008. The first impression was a girl with poor mimic control, general difficulties  to  initiate and carry out purposeful voluntary movements, both  for speech and gross motor  function. When  she managed  to make  a  voluntary movement,  for  example rounding the lips to a blow position or jump with both feet, she could not maintain the position or movement pattern, not repeat it and continue a sequence of the movement. She had to see the activities several times and guiding by doing the activity simultaneously seemed to be a useful strategy when working with performance of voluntary gross motor skills. The parents told us that she spontaneously could execute the practised motor skills at home.  

Procedure 

M  attended  a  little  group  with  4  children,  2  speech  therapists,  a  psychologist  and  a physiotherapist. M got weekly treatment by speech‐ therapist and physiotherapist for three hours,  during  three months, with  the  participation  of  a  parent  or  a  pedagogue  from  the kindergarten. M started  in the group  in November 2008. In the period from March 2009 to June  2009  there was  a  special  focus  on  the  oral‐motor  planning  process.  The  target  oral movement, articulation of speech sound and word should be practised at home and  in the kindergarten. 

In order to test the oral motor function and to establish a base‐line we used NOT‐S (Bakke et al., 2007). 

 

67 

Three consecutive assessments were made during a 2‐mounth period. 

1. Assessment:  December 2008. NOT‐S interview scores 3 and NOT‐S examination scores 5 

2. Assessment: January 2009. NOT‐S interview scores 3 and NOT‐S examination scores 5 

3. Assessment: February 2009. NOT‐S interview scores 3 and NOT‐S examination scores 5  

There was no spontaneous improvement of M.´s ability to control voluntary oral‐motor praxis.  

There were problems  in the domains of: sensory function, habits, chewing and swallowing, facial expression, oral motor function, and speech.  

A study, with the aim of collecting norm data for NOT‐S for children with typical development aged 3:0‐6:0 years, showed that children aged 3:0‐3:11 years can be expected a mean score of 1,41 ±0,94. M had got a total score of 8 points. A score of 3 points at this age indicates oro‐ facial‐ motor praxis problems (Gustavsson et al., 2007). 

Treatment 

The oral‐motor treatment had three components:  

1. Sensory stimulation with an electric toothbrush and manual methods from the concept 

of C. Morales.  

2. Consciousness about the lips movements and volitional control of oral non‐speech 

movements we started with the 4 basic skills: open the mouth, close the mouth, show 

the teeth – smiling and round the lips. It was necessary to use guiding with tactile, 

proprioceptive and visual stimulus. Also facilitating the movement with resistance. 

3. Connect the position of the mouth with a volitional pronounced speech sound. M. 

started with learning that the “open mouth” could say the vocal /a/ and closed lips ‐ 

/m/ and later rounded lips ‐ /u/ and smiling lips ‐ /i/. 

The treatment session was about 20 minutes every time and the training movements, sounds and words were coordinated with the speech therapists training program. M. trained the same program daily at home and  in  kindergarten. We did  the movements and pronounced  the sounds simultaneous with M. in the first two months. She got feedback every time she tried to plan and execute an oral movement or sound. As M. was very  interested  in animals, we used  toy  animals  that  could make  sounds,  like  /mu/,  /mia/,  /mæ/,  /hi/,  /øf/,  /vov/.  The animals repeated their sounds 3 times, and that stimulated M. to repeat her planning and execution. We played with the animals and encouraged M. to produce the different sounds many time during the sessions with both the speech therapist and the physiotherapist.  

The children also had had lunch together, and we guided M to go on chewing and swallowing as she often stopped and just was sitting passive. 

 

 

 

68 

Results M. was retested with NOT‐S in June 2009 after the three months training period.  

NOT‐S interview scored 1 and NOT‐S examination scored 2. The total score had improved from 8 to 3.  NOT‐S in August 2009 scored 3 and showed that M had maintained the functions, as she had the same functions as in June 2009. She still took a long time to eat a main meal, but did not put too much food in her mouth. She could imitate, plan and execute the oral motor movements, except “lick her lips”, as she was not able to lift the tip of the tongue upwards. Before the treatment she had not tried to count out loud to ten, now she counted quietly to ten using the right vowels and some consonants.  

The speech therapist told that M. was able to say single words together with her, but still vey quite  and only words with one  syllable. We  could not make her  say  the words  loud  and sometimes she still only formed the word with her mouth, other times we heard M. saying the word correct. 

Her parents told us that M. often played with the pictures of the trained  lip positions, and voluntary showed them that she can say the corresponding sound quit loud and clear. As a new  skill,  she has  started  to  voluntary move  the  tip of  the  tongue.  They  see more  facial expressions when she  is playing. She said the target words, given by the speech therapist, when playing with her parents.  

The planning and execution of oral non‐speech movements, speech sounds and the few words she said were still marked by visible groping behaviour.  

Discussion  The aim with the case study was to see if a oral motor treatment, built upon theories of Motor Performance, Motor  learning and DTTC could  improve the oral motor function  in eating,  in voluntary planning non‐ speech oral movement and in voluntary pronouncing speech sounds in a three year old girl, who did not use spoken language at all?   

If  M.  has  CAS,  the  level  of  the  problems  in  the  motor  planning  processes  probably  is considerably. NOT‐S showed difficulties in imitating oral non‐speech movements and she had had and still has feeding problems. M. does not have dysarthria, so the difficulties are related to praxis.  

It is difficult to find the exact diagnose in a little child without verbal language. To stimulate the speech you have to work with both the communication and the language and the motor praxis. 

It seemed that M., through sensory simulation and guiding to movements,  found a way to planning, programming and executing oral non‐ speech movement. She even learned to say the corresponding vowel and consonant; /a/, /u/, /i/, /m/ and /h/. Later the animal sounds; /mu/, /mæ/, /mia/…  

Working  with  the  motor  processing,  stimulating  the  three  major  components  in  motor planning and execution: ‐ sensory input, ‐ perceptual and cognitive processes, ‐ motor output processes,  and with  a  clear  aim  for  the  child  and  the  environments  has  been  successful. Intrinsic and extrinsic  feedback has been used  to guide and  improve performance.   NOT‐S showed impairment in imitating non‐speech oral movements. Her ability to imitate and say 

 

69 

sounds and short words has been improved by using DTTC. The help to initiate the movement or speech movement has been successful.  

It has been interesting to compare methods of Cognitive Motor Training with DTTC.  

 There are a  lot of different programs  for Nonspeech Oral Motor Exercises  (NOME).  In an article, written by Watson et al., 2008, they discuss the evidence for NOME’s effect in relation to speech production and the confusion between “speech facilitating oral motor techniques and non‐speech oral motor techniques”. The way we have treated M. has been mainly using “speech facilitating oral motor techniques”, however the intervention have  also included non‐speech items such as sensory stimulation and simple lips movements to enhance the patients awareness of the oral structures and improve volitional control. 

Through the close cooperation between the physiotherapist and the speechtherapist, M. has been conscious about, why she has to learn the oral non‐speech movements and they have been linked to the speech production. Our experiences are that Children with Speech Sound Disorders (SSD) or expressive dysphasia do not have oral praxis difficulties showed in NOT‐S.  

M’s development is very slow and we have discussed her problems with the neuropediatrician and the psychologist in the purpose to find out  if there are other developmental problems, that can explain the poor speech production, the tendency to stop in the middle of an activity and the big difference in her performance at home and at The Speech & Hearing Institute. In the near future M. will have a MR‐scanning, an EEG and a cognitive test. 

Beside the stimulation to improve the speech‐motor process through training by playing, we will continue to work on hand‐signs to communicate her wishes and develop the impressive language.  

   

 

70 

References American Speech‐Language and Hearing Association (ASHA). (2007). Childhood Apraxia of Speech, 

Position Statement. Available from www.asha.org/policy. Downloaded 2009‐05‐01. 

Bader‐Johansson, C. (2003). Grundmotorik. Studentlitteratur. Lund. 

Bakke M., Bergendal B., McAllister A. Sjögren L., Åsten P.  (2007). Nordisk Orofacial Test – Screening NOT‐S.  Avialable  from www.mun‐h‐center.se. Downloaded 2009‐05‐01. 

Caruso  A.J.  and  Strand,  E.A.  (1999).  Clinical Management  of Motor  Speech  Disorders  in Children.   Thieme, New York, Stuttgart. 

Gibbs J., Appleton J., Appleton R. (2006). Dyspraxia or developmental coordination disorders? Unravelling the enigma. Available from www.archild.com. Down‐loaded 2009‐05‐01. 

Gustavsson,  C.,  Skoglund,  C.,  Thelin,  H.,  (2007).  Normering  av  Nordiskt  Orofacialt  Test‐Screening (NOT‐S) för barn I åldrarna 3 till 6 år. ( Norm data for the Nordic Orofacial Test‐Screening (NOT‐S) for children aged 3 to 6 years) Department of clinical and experimental medicin,  division  of  speech  and  language  pathology,  Linköping  University,  Sweden. Avialable from www.mun‐h‐center.se. Downloaded 2009‐05‐01. 

Hartelius, L., Nettelbladt, U., Hammarberg, B. (2008). LOGOPEDI. Studentlitteratur. Lund 

Hill E. L., Non‐specific nature of specific language impairment: a review of the literature with regard to concomitant motor impairments. (2001), International Journal of Language & Communication Disorders, 36(2), 149–171, 2001. 

Johansson,  I. Tal‐,mun och bettfunktion hos barn med Downs  syndrom. Arbetsrapport nr. 1/1995, 2/1996, 3/1997. Rrefereret  i Oralmotorisk  funktion og  funktiosvanskeligheder hos børn med Downs syndrom. Lene Lykkebo (2001). Dansk Audiologopædi, dec.2001. 

Lundborg,  I.,  McAllister,  A.  (2007).  Treatment  with  a  combination  of  intra‐oral  sensory stimulation  and  electropalatography  in  a  child with  severe  developmental  dyspraxia. Logopedics Phoniatrics Vocology, 32(2), 71–9. 

McAllister A. (2009). History and Controversies of Childhood apraxia. Handouts, Seminar at Linköping University, Speech Language Pathology March 12, 2009. 

Morales, R. C., Brondo J., Haberstock B. (1998). Orofacial regulationsterapi. Studentlitteratur. Lund 

Shriberg L., Campel T. F., Karlsson H.B., Brown R.L., McSweeney J.L., Nadler C. J.. (2003). A diagnostic  marker  for  childhood  apraxia  of  speech:  the  lexical  stress  ratio,  Clinical Linguistics & Phonetics, 17(7), 549–574, (2003). 

Strand  E.  A.  (2009),  Oral  and  Verbal  Apraxia  in  Children:  Assessment,  Diagnostics; Therapy/Assessment  and  Differential  Diagnosis.  Handouts,  Seminar  at  Linköping University, Speech Language Pathology March 12. 

Sugden D. A., Henderson S. E.  (2007). Ecological  Intervention  for Children with Movement Difficulties. Harcourt Assessment. 

Teverovsky, E.G., Ogonowski Bickel,  J., Feldman, H.M.  (2009). Functional  characteristics of children diagnosed with Childhood Apraxia of Speech. Diability and Rehabilitation, 31(2), 94–102. 

Watson, M. M.,  Lof  G.  L.  (2008).  Epilog: What We  Know  about  Nonspeech  Oral Motor Exercises. Seminars in speech and language, 29(4), 2008. Thieme medical Publishers, New York. 

   

 

71 

6. Oral and Verbal Motor Function in a child with childhood Apraxia of Speech 

Helena Björelius, MSc, Department of speech and language pathology, Danderyd University hospital, Stockholm 

Abstract The aim of this study was to describe a child with childhood apraxia of speech in terms of oral and verbal motor function. The results of this study show that the child with CAS had lower results compared with standardized means of typically developed children (VMPAC) in terms of  focal  oromotor  control,  sequencing  maintenance  control  and  connected  speech  and language  control. The  interpretation of VMPAC  shows  that  the most prominent problems seemed to be associated with sequencing maintenance control. The articulatory movements involved  in  sequencing maintenance  control  items  are  possibly  part  of  the  characteristic features for CAS confirmed by earlier research. These findings make VMPAC interesting to use among other speech and language assessments and especially considering CAS. 

Introduction Childhood apraxia of speech  (CAS)  is a speech disorder characterized by deficits  in speech motor  planning  for  sequenced  speech  output  in  the  absence  of  overt  neuromuscular impairment (Hall, Jordan & Robin, 1993; Davis, 2003). 

The diagnosis CAS is much disputed. The general ambiguity of the diagnostic criteria for CAS is evident from a report by Forrest (2003), who identified 50 different characteristics that were included in the diagnoses of CAS made by 75 speech‐language pathologists.  

The search for an  instrument with which clinicians can differentiate between children with CAS and  children with other  speech delays  (SD)  is a very  important matter  that has been thoroughly addressed by Shriberg, Aram and Kwiatkowski (1997 a, b and c).  

The American Speech and Hearing Association (2007) recently reached consensus on three features that have diagnostic validity: (1) inconsistent error production on both consonants and vowels across repeated production of syllables and words, (2) lengthened and impaired co‐articulation transitions between sounds and syllables, and (3) inappropriate prosody. 

The  controversy  about  diagnosing  CAS makes  the  choice  of  intervention  even more  of  a challenge  for  the SLP  (Speech‐Language Pathologist) clinician.  In a  review  in  the Cochrane Collaboration (2008), Morgan and Vogel found that there is a critical lack of well‐controlled 

 

72 

treatment  studies  addressing  treatment  efficacy  for  CAS,  making  it  impossible  to  draw conclusions  about  which  intervention  is  most  effective  for  treating  CAS  in  children  or adolescents. 

Etiology 

Researchers have not yet established the underlying cause of CAS (Davis, Jacks & Marquardt 2005). As with many other diagnoses, CAS probably includes an inheritable factor. One theory that  is  gaining  ground  stems  from discoveries of mutations  in  the  FOXP2  gene  located  in chromosome 7q31. A possible genetic disruption  in the FOXP2 gene has been found  in the three‐generation KE family; all the members of this family who are affected by a pronounced verbal  dyspraxia  have  a mutation  of  the  FOXP2  gene  (Vargha‐Kadem, Watkins,  Price  & Ashburner,  1998;  Vernes,  Nicod,  Elahi  &  Coventry,  2006;  Lennon,  Cooper,  Peiffer  & Gundersson, 2007).  

The  motor  deficit  theory  proposes  a  motor  programming  deficit  in  the  light  of  the inconsistency in repeated utterances and the slow speaking rate found in children with CAS (Strand & McNiel, 1996; Maasen, Nijland & van der Meulen, 2001; Nijland, & Maasen, 2003).  

Test for oral and verbal motor function VMPAC 

In  Sweden,  no  standardized  test  is  available  for  assessing  presumed  CAS.  In  a  review, McCauley and Strand (2008) recently demonstrated that only a few tests are diagnostically dependable  for motor  speech disorders. Verbal motor production assessment  for children (VMPAC)  (Hayden  &  Square  1999)  was  the  only  test  that  met  McCauley  and  Strand’s operational definition on adequate norms. It also had test‐retest and interexaminer reliability as  well  as  content  and  construct  validity.  VMPAC  is  designed  to  aid  in  the  systematic assessment  of  the  neuromotor  integrity  of  the motor  speech  system  in  children  aged  3 through 12 years who have  speech production disorders.  It  is not a  test of articulation or language but a step‐by‐step assessment of the speech production system at rest and when engaged  in  vegetative  and  volitional  non‐speech  and  speech  tasks.  Speech  and  language pathologists can use the VMPAC  in determining whether or not a motor disruption such as dysarthria  or  CAS  is  a  dimension  of  a  child’s  speech  production  disorder  (Hayden,  1994; Hayden & Square, 1999). The author of this study has therefore chosen VMPAC as a test for assessing oral and verbal motor function for the child with CAS. 

Aim  

The aim of this study is to compare oral and verbal motor functions from a child with CAS with standardized mean (VMPAC) from typically developed children within the three subtests of VMPAC; focal oromotor control; sequencing maintenance control and connected speech and language.  

The aim is also to give a qualitative description of errors made by a child with CAS in terms of oral and verbal motor  functions  interpreted  from Verbal motor production assessment  for children (VMPAC).  

 

73 

Material and Method The child  included  in this study also participated  in a thesis study by Helena Björelius Hort (2009).  

Case history 

Child (C) age 6 was given the diagnose CAS (R48.2) in May 2008. Before the diagnose CAS C had been diagnosed with a phonological disorder (F80.0A). C has been treated with speech therapy for patients with phonological disorders during 18 sessions between age 3:6 to 5:0 by two different speech and language pathologist at Karolinska University Hospital, Huddinge. C did  not make  the  progress  that was  expected when  treating  children with  phonological disorders and therefore new  investigations were made which  lead the diagnose CAS. From then C has been  treated with multisensory  techniques.  In all other aspects C has a  typical development. 

Procedure 

C was seated on one side of a table and a camera was positioned at an appropriate angle on the opposite side. The examiner SLP student Helena Björelius Hort (HBH) was seated beside the table to assess the child. The assessments took approximately 20 minutes. The assessment was video recorded (Digital video, Canon, F5100) so as to be able to certify the test results. After watching the video recordings, the results from the VMPAC were processed by HBH. 

Material  

The Verbal Motor Production Assessment for Children, VMPAC (Hayden & Square 1999), was used  to  assess  non‐speech  and  speech  oromotor  control.  The  speech  tasks  consist  of linguistically meaningful and non‐meaningful vocal production. The VMPAC uses a form that lists  all  the  items  for  each  subtest.  It  provides  information  about  how  to  conduct  the assessment and what criteria each item needs. The scores for the child are entered directly on  the  form. The VMPAC contains  five  subtests, organised  into  three main areas and  two supplementary areas. All  subtests have  standardized norms,  in percent with  the  standard deviation, for 3, 4, 5, 6 and 7‐12 years of age. In the VMPAC form there are profiles included for each age group with standardized mean, percentile 95 and 5. The clinician transfer’s the percentage results from each subtest into the profile.  

The  main  areas  are:  Global  Motor  Control,  Focal  Oromotor  Control  and  Sequencing Maintenance Control. The supplementary areas are Connected Speech and Language Control and Speech Characteristics.  

The subtests that were implemented in this study were:  

Focal Oromotor Control area consists of 46 items and assesses the child’s volitional oromotor control for three individual subsystems: mandibular, labial‐facial, and lingual control, both in isolation  and  in  combination with  each  other.  The  items  comprise  non‐speech  oromotor movements  (17  items) and  speech oromotor movements  (29  items).  If  the  child makes an articulatory error in the production of a vowel and consonant, they are scored minus 1 point when the test manual maximum has 2 points.  

 

74 

Sequencing Maintenance Control area consists of 23 items, constructed to assess the child’s ability  to  produce  non‐speech  and  speech  movements  in  the  correct  sequential  order (Sequence Maintenance). The items comprise both non‐speech and speech movements. They have combinations of Double and Triple Oromotor‐Phoneme Movement sequences in Word Sequences and Sentences. The tasks are the same as in the Focal Oromotor Control area and the clinician examines the child to determine whether or not the correct order or sequence of movements is produced. Sequencing Maintenance Control scores the child’s ability to produce non‐speech and speech movements in the correct sequential order, with maximum 2 points and minimum 0 points 

Connected Speech and Language Control area assesses the child’s motor control as it varies with the complexity of language formulation. The area contains 5 items. The child formulates a story that corresponds to four sequenced pictures. The precision and coordination of jaw, lip and tongue movements and their interaction, such as co‐articulation, are closely observed during the task. Connected Speech and Language Control in spontaneous speech scores the child’s abilities  in Motor Control, with maximum 7 points and minimum 0 points, and  the presence  or  absence  of  correct  spoken  language  (Syntax),  with maximum  6  points  and minimum 0 points. 

Results Figure 1 below presents an example of a Standardization Sample profile from the VMPAC (age 6).  In figure 1 the results for the child with CAS show a lower level in percent than seen in standardized mean for all three subtests. In focal oromotor control and connected speech and language the child’s percentage level is in percentile 5.  

In  sequencing  maintenance  control  the  level  difference  is  considerably  lower  than standardized mean. 

 

Figure 1. Shows standardization sample profile age 6 from VMPAC’s form with percentile 5, 95,  standardized mean and result from child with CAS; in focal oromotor control (FOMC) (85%);  sequencing maintenance control (SEQMC) (50%) and connected speech and language control  (CS&LC) (87%). 

 

75 

Qualitative description of errors made by the child with CAS 

Focal oromotor control 

The child made only two errors on single and multiple non‐speech oromotor tasks. One error was  jaw assistance when  licking around the  lips and the other was difficulties to touch the upper lip only with the tip of the tongue. 

No  errors were made when  producing  a  single  (/a/,  /p/).  In  double  oromotor‐phoneme movement with target phoneme (/a‐u/) the child produced /aeu/ by vowel distortion towards schwa phoneme and also lengthening of vowels.  

In triple oromotor‐phoneme movement the child made many errors. In the target phonemes /u‐i‐a/ the child produced /euea/ by vowel distortion towards schwa, lengthening vowels, and adding a schwa phoneme. In the target phoneme pa‐ta‐ka/ the child was not able to find the dental  articulatory  position  and  produced  /pa‐ka‐ka/  which  in  phonological  terminology would be described as assimilation. In the word and sentences task the target words for one item were /bi‐de‐kö/ and the child interchanged to /bi‐di‐kä/. This showed vowel distortion or assimilation. 

Sequencing maintenance control 

The child made many errors and signs of groping when producing double and triple oromotor movements in a sequence with target utterance as /u‐i‐a,‐u‐i‐a‐u‐i‐a‐u‐i‐a/ or  /pa‐ta‐ka‐pa‐ta‐ka‐pa‐ta‐ka‐pa‐ta‐ka/. The vowel production  interchanged  to  /euea/  through  the whole sequence and consonant production interchanged to /pakaka/ through the whole sequence see explanation under the previous section; focal oromotor control. In words and sentences difficulties with sequencing maintenance control was seen mainly leaving target words out for example in /bit, bok, båt, bak/ the child produced /bik, bok, bak/. The child did not have the capacity to change between velar and dental phonemes, all articulation had backed muscle bias pattern (backing). 

Connected speech and language 

The child made many errors in spontaneous speech and was very difficult to understand. The criteria’s that was chosen for the result was (referred from VMPAC form); full use of jaw, lip and  tongue  but with  backed muscle  bias  pattern  (backing).  The  child  replaced  all  dental articulation with velar fonems, /t/ to /k/. 

Discussion The  results  of  this  study  show  that  the  child with  CAS  had  lower  results  compared with standardized  mean  of  typically  developed  children  in  terms  of  focal  oromotor  control, sequencing maintenance control and connected  speech and  language control  (Fig. 1). The qualitative  results  show  that  C  did  not  have  any  problems  with  non‐speech  oromotor movements which mostly are part of subtests focal oromotor control and a few are included in  sequencing maintenance control.   C had  limited  repertoire of vowels  (vowel distortion) mainly towards schwa phoneme and showed signs of groping when producing a double or triple phoneme movement  sequence as well as  in word  sequence and  sentences.   Similar articulatory problems occurred when C was asked  to produce a sequence of multi‐syllabic utterances  for  example  /pa‐ta‐ka/ were  C  also  had  constant  backing  patterns.  The most 

 

76 

prominent  problems  seemed  to  be  associated with  sequencing maintenance  control  and spontaneous speech produced  in connected speech and  language control. The articulatory movements involved in sequencing maintenance control are possibly the part of VMPAC items that  are  able  to  capture  the  characteristic  features  of  CAS  confirmed  by  earlier  research (Forrest, 2003; Morgan & Vogel, 2008).  

One question is if the items in focal oromotor control subtest with non‐speech oromotor tasks support findings for CAS? McCauley & Strand (2008) consider the value of non‐speech oral motor exercises (NSOMEs) for children with CAS and discuss whether there are non‐speech oral motor  tasks  that  in  general  are  difficult  to  perform  for  children with  CAS.  The  child participating in this study had almost no errors in non‐speech oromotor movement tasks and probably not any praxis dysfunctions orally.  

It  is not possible  to be  totally sure after  just assessing C with VMPAC  that  the articulatory problems found could be or be a part of phonological processes. Also the scale used in VMPAC only  has  2  or  3  levels  (0,  1  and  2) which made  the  results  less  detailed.  Even  if  VMPAC assessment includes some non‐speech oromotor tasks and has other weaknesses mentioned above  most  items  included  in  this  study  possibly  have  the  ability  to  grasp  the  special characteristics of CAS. These  findings make VMPAC  interesting to use among other speech and language assessments and especially considering CAS. 

Conclusion The  results  of  this  study  show  that  the  child with  CAS  had  lower  results  compared with standardized  mean  of  typically  developed  children  in  terms  of  focal  oromotor  control, sequencing maintenance control and connected speech and language control. The qualitative analyses show that the most prominent problems seemed to be associated with sequencing maintenance control and spontaneous speech produced in connected speech and language control.  

   

 

77 

References American  Speech‐Language  and  Hearing  Assiciation  (ASHA)  (2007).  Childhood  Apraxia  of 

Speech [Technical Report]. Available from www.asha.org/policy (accessed May 2008), 1–74. 

Björelius Hort, H. (2009). Oral and Verbal function and Manual and Overall Performance  in Children with Developmental Apraxia of Speech. Magisteruppsats,  logopedprogammet, Institutionen  för  klinisk  vetenskap,  intervention  och  teknik,  Karolinska  Institutet Stockholm. 

Davis, B L, Jacks A, Marquardt, T P. (2005). Vowel patterns in developmental apraxia of speech: three longitudinal studies. Clinical Linguistics & Phonetics; 2005, 19(4), 249–274. 

Forrest,  K.  (2003).  Diagnostic  criteria  of  development  apraxia  of  speech  used  by  clinical speech‐ language pathologists.  American Journal of Speech‐Language Pathology, 12(3), 376–380. 

Hall, P K, Jordan L S, Robin D A. (1993). Developmental apraxia of speech: Theory and clinical practice. Austin: TX: Pro‐ed. 

Hayden,  D  A.  (1994).  Different  Diagnoses  of Motor  Speech  Dysfunction  in  Children.  Clin Commun Disord. June, 4(2), 119–41. 

Hayden, A., & Square, P. (1999). VMPAC, Verbal Motor Production Assessment for Children. San Antonio, TX: The Psychological Corporation. 

Lennon P A, Cooper M L, Peiffer D A, Gundersson K L; Patel A, Peters S, Cheung S W, BacinoC (2007). A. Deletion of 7q31.1 supports  involvement of FOXP2  in  language  impairment: Clinical report and review.  

Maasen B, Nijland  L &  van der Meulen  S  J.  (2001). Accustic  studies  to determine  syllable planning and motor programming deficits  in DAS. In B. Maasen, W. Hultstijn, R D HFM Peters & PHHM, van  Lieshouut  (Eds), Speech motor  control  in normal and disordered speech (pp. 347–350). Nijmegen, The Netherlands:Uitgeverij Vantilt. 

McCauley, R & Strand, E. A (2008). Review of Standardized Tests of Nonverbal Oral and Speech Motor performance in Children. American journal of Speech‐Language Pathology, Vol. 17, 81–91. 

Morgan, T, Vogel, A P,  (2008).  Intervention  for  childhood apraxia of  speech  (Review). The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 

Nijland, L, Maasen B. (2003). Evidence of Motr Programming Deficiets in Children Diagnoses With DAS. JSLHR. Vol. 46. 437–450. 

Shriberg, L D, Aram D M, Kwiatkowski J. (1997). Developmental Apraxia of Speech: II. Toward a Diagnostic Marker. JSLHR, Vol. 40, 286–312. 

Strand E A & McNiel M R.  (1996). Effects of  length and  linguistic  complexity on  temporal acoustic measures  in apraxia of  speech.  Journal of Speech and Hearing Research, 39, 1018–1033. 

Vargha‐Kadem F, Watkins KE, Price CJ, Ashburner J, Alcock KJ, Conelly A, Frackowiak RS, Friston KJ,  Pembrey ME, Mishkin M, Gadian DG,  Passingham  RE.  (1998). Neural  Basis  of  an inherited speech and language disorder. Proceeding of National Academy of Science USA, 95(21), 12695–700. 

 

78 

Vernes S C, Nicod J, Elahi F M, Coventry J A, Kenny N, Coupe A M, Bird LE, Davies K E, Fisher S E.  (2006). Functional genetic analysis of mutations  implicated  in a human  speech and language disorder. Hum Mol Genet. Nov. 1, 15(21), 3154–67. 

   

 

79 

7. Verbal Dyspraxi och Alternativ och Kompletterande Kommunikation (AKK) – en forskningsstudie 

Marlene Andersson, Drottning Silvias Barn‐ och Ungdomssjukhus, Göteborg 

Sammanfattning Föreliggande  litteraturöversikt  har  genomförts med  syfte  att  få  en  bild  kring  behov  och användande av Alternativ och Kompletterande Kommunikation (AKK) för barn med diagnosen verbal  dyspraxi. Målet  har  varit  att  få  fram  kunskap  via  litteratur,  forskning  samt  även yrkesverksamma  logopeders erfarenhet  för  att  få en bild  av hur barnens  tal‐  ,  språk‐ och kommunikation kan underlättas och utvecklas med hjälp av kommunikativa hjälpmedel vid en grav talstörning. Litteratur och forskning visar samstämmigt på att både lågteknologiska och högteknologiska hjälpmedel är  till stor nytta  för barnen och dess omgivning. Detta gäller  i kommunikativa  samtalssituationer  likväl  som  vid  deras  språkutveckling  och  talutveckling. Parallellt  med  en  intensiv  träning  av  talet  bör  barnet  erbjudas  alternativa  sätt  att kommunicera och utveckla sitt språk. 

Bakgrund Verbal dyspraxi innebär svårigheter att viljemässigt initiera talrörelser, svårigheter att uppnå, känna av och upprätthålla artikulatoriska positioner samt svårigheter med sekvensering av ljud  (Hartelius &  Lyons, 2008). Ofta  förekommer  finmotoriska  svårigheter  i  samband med verbal  dyspraxi  (Cumley  &  Swanson,  1999).    Ett  intensivt  arbete med  att  förbättra  den naturliga  talproduktionen  är  av  största  vikt  och  det  finns  flera  olika  behandlingsmetoder (Beukelman  &  Mirenda,  1998).  Artikulationsterapi  är  speciellt  viktigt  i  de  tidiga utvecklingsåren  när  talets  utveckling  är  svårt  att  prognostisera  (Weitz, Dexter, & Moore, 1997). 

Då behandlingsinsatserna är stora och utvecklingen går långsamt (Hartelius & Lyons, 2008) är det ofta  stora  svårigheter  för barnet att kommunicera med  sin omgivning. Barn med grav verbal dyspraxi, vars tal inte är förståeligt i den dagliga kommunikationen, kan komma att bli kandidater  för  ett  kompletterande  kommunikationssätt  (Beukelman  &  Mirenda,  1998). Behovet av ett alternativt och kompletterande kommunikationssätt är således stort.  

Att  införa  ett  alternativt  kommunikationssätt  kan  många  gånger  vara  svårt  av  flera anledningar. Av erfarenhet är kunskapen bland föräldrar och omgivning varierande och det kan ta tid att förstå hur stora barnets svårigheter är. Talet betraktas ofta som det sätt man vill kommunicera på, även för personer med nedsatt talförmåga (Weitz et al., 1997).  

 

80 

De barn som har ett svårförståeligt tal bör få både behandlingsinsatser för talet samtidigt som de erbjuds alternativa och kompletterande kommunikationstekniker.   

För barn med verbal dyspraxi kan man ibland härleda deras sena språkliga utveckling till deras oförmåga att använda språket via sitt tal som små. Deras språkförsening är ett högt pris att betala under tiden som man väntar på att talet ska förbättras naturligt eller via terapi. Det är således av stor vikt att man erbjuder barn med verbal dyspraxi olika AKK från tidig ålder så de kan leka/utforska språket (Beukelman & Mirenda, 1998).   

Vikten av en  fungerande alternativ kommunikation  för barn och ungdomar med motoriska talsvårigheter lyfts fram i litteraturen som mer än bara en möjlighet att kompensera för sina svårigheter, det är även en möjlighet att samtala med sin familj och sina vänner och delta i olika  sociala  sammanhang  på  ett mer  fullständigt  sätt  (Caruso  &  Strand,  1999).  Samma författare (1999) för fram vikten av en grundlig genomgång av barnets kommunikativa miljö och dess möjligheter samtidigt som det är av största vikt att titta på barnets olika förmågor såsom kognition, finmotoriska svårigheter och inte minst grad av talsvårigheter. Många barn med verbal dyspraxi har svårigheter med exakta motoriska rörelser i armar och händer, vilket direkt  påverkar  förståeligheten  vid  deras  teckenanvändande  (Cumley  &  Swanson,  1999). Enligt  Caruso  och  Strand  (1999)  bör man  arbeta  tillsammans med  en  AKK  specialist  då insatserna  för barnen med  svår  talsvårighet  är extremt  komplicerade.  (En AKK  specialist  i Sverige kan väl närmast vara en konsult på Hjälmedelscentral eller logoped inom habilitering som arbetar mycket med alternativ kommunikation). Beslutet att  implementera AKK kräver således  en  omfattande  tal‐  och  språkbedömning,  perioder  med  terapi,  och  frekventa utvärderingar av den integrerade AKK metoden till den övergripande kommunikationsplanen (Weitz et al., 1997). 

Den  utmaning  som  möter  kliniker  som  arbetar  med  barn  med  verbal  dypraxi  är  deras komplexa  kommunikation,  sociala,  emotionella  och  akademiska  behov.  Ett  AKK interventionsprogram  kan  tillhandahålla  en  möjlighet  att  underlätta  utveckling  av  den kommunikativa  kompetensen.  Ett  multimodalt  AKK  system  ger  personen  ett  varierat kommunikativt  val  såsom  tal,  gester,  tecken,  lågteknologiska  symbolkartor  och högteknologiska talapparater (Cumley & Swanson, 1999). Många barn med grav språkstörning behöver ett alternativt och kompletterande kommunikationssätt (Binger, Berens, Kent‐Walsh, &  Taylor,  2008)  och  det  finns  idag många  olika  alternativ  att  välja  på  som  är  antingen lågteknologiska eller högteknologiska (Caruso & Strand, 1999).   

Barn med verbal dyspraxi kan behöva AKK strategier som ett komplement eller för att stärka språkutvecklingen. AKK är inte menat att vara ett system som ska ersätta, utan ska användas tillsammans med  den  förmåga man  har  att  tala  och  skriva.  Barnen  behöver  öva  för  att förbättra  både  sitt  tal  samt  även  den  alternativa  kommunikationen  till  dess  talet  blir  det primära kommunikationssättet (Weitz et al., 1997). För att barnet ska utveckla sitt språk på bästa sätt är det av största vikt att kontinuerligt utvärdera dess förmågor och användandet av AKK (Caruso & Strand, 1999).  

En längre beskrivning i Augmentative and Alternative Communication  (Beukelman & Mirenda, 1998) tar upp tre förmågor som barnet med verbal dyspraxi kan behöva i olika kommunikativa situationer. Dels behövs olika sätt att ge  information kring   ämnet man vill prata om. Ofta använder barnen sitt tal, men kan behöva någon form av AKK som underlättar när man vill byta ämne och för att underlätta för samtalspartner att förstå snabbare och inte behöva gissa inom  vilket  ämne  barnet  nu  vill  prata.  Strategier  att  förtydliga  och  reparera  är  en  viktig förmåga  och  innebär  exempelvis  repetition,  omformulering,  lägga  till  eller  ändra 

 

81 

kommunikationssätt, tecken samt kroppsspråk. Författarna beskriver även att barnet behöver lära sig att  ta beslut när och  i vilka situationer som de olika kommunikationssätten såsom tecken och talapparater ska användas. 

Det är  flera faktorer som är utmärkande gällande AKK som gör det till ett naturligt  inslag  i terapi för barn med verbal dyspraxi. Vanligt att barnen har en diskrepans mellan impressivt och  expressivt  språk.    AKK  tillåter  barnen  att  kontinuerligt  utveckla  språkliga  förmågor samtidigt  som  den  ger  dom  ett  alternativt  expressivt  språk.  De  expressiva  syntaktiska förmågorna  kan  utvecklas  genom  AKK  vilket  innebär  att  när  talet  förbättrats  kan  dessa förmågor överföras till talad kommunikation (Weitz et al., 1997). 

Vid införandet av AKK är det av stor vikt att försäkra oss om att våra insatser leder till en bättre fungerande och meningsfull kommunikationsförmåga. Barn med språk‐ och talstörning är ofta mer olika än lika (Weitz et al., 1997) vilket bör beaktas då man inför diverse tecken, symboler, talapparater. AKK kan användas som en metod till att öka talet samtidigt som det används som en kompletterande kommunikationsmetod, att AKK kan vara en kortsiktig strategi till dess talet når en acceptabel nivå av  förståelighet eller så kan det vara en  långsiktig strategi att bygga upp och bibehålla en effektiv kommunikation. Enligt Weitz et al (1997) kan AKK även vara ett komplement i olika situationer. AKK hämmar inte utveckling av talet utan är en form av stöd och hjälp till användandet av talet i de tidiga utvecklingsåren.  När man presenterar ett AKK förslag till föräldrar med ett barn med verbal dyspraxi är det viktigt att komma ihåg den starka önskan som  föräldrar ofta har att deras barn ska prata  (Beukelman & Mirenda, 1998; Weitz et al., 1997). När professionella först förslår användande av AKK metoder, kan föräldrar ofta känna att man ger upp att barnet ska tala eller att deras barn aldrig kommer att tala. Att  samtala med  föräldrarna  är ofta ett  första  steg  i  att  introducera AKK. AKK  är en terapiform  för  barn med  verbal  dyspraxi  och  i  artikeln  av Weitz  et  al  (1997)  föreslås  ett utbildningsprogram både gällande dyspraxi samt AKK till föräldrar/omgivning.   

För  icketalande  personer  eller  personer med  begränsat  tal  som  ska  förvärva  lingvistiska kunskaper, kan ett AKK system vara till hjälp att strukturera de kommunikativa meddelandena (Velleman, 2003 ; Weitz et al., 1997). För personer med grav talstörning kan ett AKK system användas  som en väg  till mer komplexa kommunikativa  samspel  (Weitz et al., 1997).  I en studie som man refererar till i Augumentative and Alternativ Communication (Beukelman & Mirenda,  1998)  gjord  av  Cumley  1997  ser man  att  barn med  de  största  talsvårigheterna använde sina talapparater  i större utsträckning än de barn med lättare svårigheter som främst använde tecken som ett stöd till sitt tal. 

Ett alternativt kommunikationssätt bör åtminstone innehålla tecken samt visuella symboler. Lågtekonologiska kommunikationsböcker är ofta användbara  liksom  talapparater. Fördelen med de sistnämnda alternativen är att dessa är lättare att förstå för utomstående än vad det är att förstå tecken (Beukelman & Mirenda, 1998) 

Metod Litteratursökning via Universitetsbibliotek. Sökning av artiklar gjordes i april 2011 via PubMed, SpeechBite, Informa healthcare, Google Scholar samt via den rekommenderade litteraturen från  aktuell  kurs;  Oral  and  verbal  apraxia  in  children.  Tillhandahålla  frågeformulär  till yrkesverksamma logopeder som därefter kommer sammanställas. 

 

82 

Ett  kortare  frågeformulär,  se  bilaga  1,  överlämnades  till  15  yrkesverksamma  logopeder  i Göteborgsregionen som samtliga arbetar inom barnlogopedi. Svaren lämnades anonymt via postfack eller mailades.  

Resultat Vid  sökning  på  SpeechBite  användes  sökorden  ’apraxi’  samt  ’augmentative’  för  barn. Resultatet av den sökningen gav två artiklar: “The Effects of Aided AAC Interventions on AAC Use, Speech, and Symbolic Gestures” från 2008 samt artikeln “The use of digital voice output device to facilitate language development in a child with developmental apraxia of speech: a case study” från 2001. 

På PubMed gjordes sökningar i MeSH där kriterierna har varit verbal dyspraxi samt Alternativ och  Kompletterande  Kommunikation  (AKK).  Här  användes MeSH  termerna  Apraxias  and SignLanguage vilket gav ett resultat på 9 artiklar som dock inte var relevanta. Sökning gjordes även med MeSh  termerna Communication Aids  for Disabled and Apraxias vilket gav 5  icke relevanta artiklar. Inga artiklar framkom vid avancerad sökning på PubMed. 

Artiklar  söktes  även  via Google  Scholar med  sökorden Verbal  apraxia of  speech  and AAC. Resultat gav 594 träffar, dock var långtifrån alla relevanta. Via Google Scholar fann jag flera artiklar som varit till hjälp i min efterforskning kring AKK hos barn med verbal dyspraxi. Några av artiklarna publiceras via InformaHealthCare medan andra hämtades via VgRegionens sidor.  

Även  i The Cochrane Library söktes artiklar  i ämnet med sökorden Communication Aids for Disabled. Inget resultat då båda sökorden användes. Vid enbart sökning med apraxias blev det tre träffar varav en aktuell ”Intervention for childhoods apraxia of speech”. Vid enbart sökning med  Communication  Aids  for  Disabled  blev  det  nio  träffar,  dock  ej  relevanta  för  denna uppsats. 

Resultat, studie 1 

I en studie  från USA  (Cumley & Swanson, 1999) med  titeln “Augmentative and alternative communication  options  for  children  with  developmental  apraxia  of  speech:  three  case studies” har man fokuserat på tre fall där barnen har fått diagnosen Developmental Apraxia of speech eller misstänks ha diagnosen. De tre barnen har ett svårförståeligt tal och deras funktionella kommunikation har  inte visat på några större  framsteg under behandling som fokuserat på artikulatoriska färdigheter samt tecken. För att förbättra barnens kommunikativa färdigheter infördes behandling med AKK. Effekterna av dessa behandlingar för varje enskilt barns  språk, kommunikation och  sociala och akademiska utveckling presenteras  i artikeln. Primärt mål med  interventionsprogrammet  i  studien  var  att  tillhandahålla  framgångsrika kommunikativa strategier i hemmet, på skolan och i samhället.  Dessutom, de kommunikativa strategierna tillhandahölls till familjemedlemmar, kamrater och skolpersonal så att de kunde ge den kommunikativa support som behövdes  för att upprätthålla barnets kommunikativa samspel.  Resultatet  av  dessa  tre  fall    visar  på  att  insatser med  kombinerad  AKK  är  ett tillvägagångssätt  som kan vara genomförbart  för barn med verbal dypraxi. En metod med kombinerade AKK insatser ger barnen bättre möjligheter till kommunikativa framgångar och en flexibilitet vad gäller initiering, delta i och reparera kommunikativa sammanbrott. Som visat sig  vid  dessa  tre  studier  är  det  viktigt  att  insatserna  som  planeras  balanserar  mellan talbehandling  och  AKK  insatser.  Det  rapporterades  av  föräldrar/omgivning  att  negativt beteende utvecklades eller ökade när barnen inte hade ett effektivt sätt att uttrycka sig på. 

 

83 

Resultat, studie 2 

Fallstudien ”The use of a digital voice output device to facilitate language development in a child with developmental apraxia of speech: a case studie” från Sydafrika (Bornman, Alant, & Meiring,  2001)  studerar  språk  och  kommunikation  hos  ett  barn  med  diagnosen  verbal dyspraxi. I introduktionen till artikeln tar författarna upp flera saker som även framkommit i litteraturen. De skriver att en ökad vilja att delta i aktiviteter, en ökad koncentrationsförmåga, en minskad hyperaktivitet, en ökad självkänsla, en ökad självständighet samt bättre prestation i klassrummet till följd av införandet av talapparat är väl dokumenterat. De nämner även att ett AKK system  inte reducerar en persons motivering att kommunicera verbalt. AKK brukar tillhandahålla  större  motivation  till  att  börja  använda  talet  i  kommunikativt  syfte  och underlätta talutvecklingen. Syftet med införande av AKK är således att uppmuntra talet och inte hämma det. Det är väsentligt att barn med verbal dyspraxi startar tidigt med att använda AKK, så att de får möjlighet att använda språket och börja ’leka’ med det. De tre barn som är med  i  denna  studien  är  i  låg‐  mellan‐  samt  högstadieåldern.  Resultatet  indikerar  att användandet av en talapparat underlättar kommunikationen och språkutvecklingen hos barn med verbal dyspraxi. Specifik evidens finns gällande ökning av den kognitiva komplexiteten på frågorna som barnet fick samt ökning av antalet frågor som ställdes direkt till barnet. Gällande barnets  respons  noterades  att  korrekta  svar  ökade  samt  även  antalet kommunikationsförfaranden  och  kommunikativa  försök.  Longitudinell  data  indikerar  att barnet bibehåller dessa positiva effekter.  Studien visar att en talapparat kan användas för att underlätta en mer komplex kognitiv språkanvändning för barn med verbal dyspraxi. Ett annat positiv utfall från denna studie relaterar till ökningen av försök till kommunikativa initiativ från barnen.  I  studien  diskuteras  vidare  hur  AKK  strategier  och  speciellt  då  talapparater,  kan underlätta  tal‐  och  språkutveckling  hos  barn med  verbal  dyspraxi.  AKK  strategierna  kan användas som komplement för personer med lite tal för att underlätta socialt deltagande. I samma studie för författarna fram vikten av utbildningsprogram för modern och resultat visar att efter att modern utbildats tenderade hon att ställa frågor med en högre komplexitet.  

Resultat, studie 3 

I  ett  fallexempel  i  studien  ”Developmental  apraxi  and  augmentative  or  alternative communication – a case example”  från USA  (1989)  framför  författaren att det  fortfarande fanns väldigt lite forskning kring användandet av AKK för barn med verbal dyspraxi. Syftet med detta fallexempel var att dels beskriva de kommunikativa egenskaperna hos en 8‐årig flicka med diagnosen verbal dyspraxi och dels diskutera  frågor rörande verbal dyspraxi och AKK. Resultatet  i studien visade att  flickan gav mer språklig  information än tidigare och svarade mindre på frågor. De kommunikativa hjälpmedel som användes var tecken och gester. Flickan använde inte sin kommunikationsbok varken före eller efter bedömning, vilket författarna tror beror på att hennes mamma var duktig på tecken och de därmed klarade sig med tecken och gester.  Den  mest  markanta  förändringen  utgjordes  av  att  modern  minskade  sina ickeförtydligande frågor vilket  i sin tur  ledde till ett bättre samspel mellan mor och dotter. Flickans mamma rapporterade också att hela familjen fortsatte att ändra sitt kommunikativa samspel.   Hon noterade även att denna  förändring varit väldigt givande och att  flickan nu kunde berätta vad hon verkligen ville prata om.  Flickan pratade nu också mer spontant med olika personer och i olika situationer. 

 

84 

Resultat från frågeformulär 

Av  15  tillfrågade  logopeder  inkom  svar  från  10  stycken.  Svaren  sammanställdes  och  vid analysen framkom att det både finns tydliga likheter samt skillnader vad gäller införandet av AKK. 

Figur 1. På frågan ”Sätter du diagnosen verbal dyspraxi eller fonologisk språk störning?” är det främst diagnosen fonologisk språkstörning som sätts (se figur 1),  men ofta i kombination med annan diagnos såsom oralmotorisk språkförsening.  I journaltext ges beskrivning av barnets svårigheter och man väljer ibland att använda termen dyspraxi.  

 

 

 

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Fonologisk språkstörningF80.A

Oralmotoriskspråkförsening F80.0B

Expressiv språkstörningF80.1

Journaltext Dyspraxi

10 LOGOPEDERS DIAGNOSSÄTTNING

 

85 

Fråga 2. På frågan ”Vilka alternativa kommunikationshjälpmedel förskriver du för yngre  barn?” svarar samtliga logopeder (se figur 2) att de förser/förskriver teckenmaterial till  barnet/familjen. Någon förser med bildmaterial/bildkartor. 

   

10

2

1

Teckenmaterial Bildmaterial Talapparat

Yngre barn

 

86 

 

Figur 3. På frågan ” Vilka alternativa kommunikationshjälpmedel förskriver du för äldre  

barn?” syns en klar förändring där det endast är ett fåtal logopeder som förskriver  

hjälpmedel (se figur 3) såsom exempelvis läs‐ och skrivstödjande programvaror och  

talapparat. För sex av logopederna har det inte varit aktuellt med förskrivning för de  

äldre barnen.  

På  frågan ”Vilket AKK  fungerar bäst utifrån din erfarenhet?” ges samstämmiga svar att det från tvåårsåldern fungerar klart bäst med tecken. När det gäller skolbarn blir svaret läs‐ och skrivstöd samt skriftspråket.  

På  frågan  ”Förutom  barnets  svårigheter,  vilka  andra  faktorer  påverkar  ditt  val  av  AKK?” gällande faktorer som påverkar valet av AKK förs föräldraengagemang, förskoleengagemang samt barnets motivation fram.  

Andra funderingar/erfarenheter som fördes fram var att talsyntes är viktig för koppling mellan ljud‐bokstav. Talapparater kan fungera som stimulerande leksak men är svårt att få som en naturlig del  i kommunikationen. Bildstöd är möjligtvis underskattat som AKK och att det är positivt  med  samarbete  med  specialpedagog  som  kan  ge  nära  stöd  till  den  alternativa kommunikationen i vardagen. 

 

1

2

3

1

6

Teckenmaterial Talapparater Läs‐ ochskrivstöd

Skriftspråk Ej aktuellt

Äldre barn

 

87 

Diskussion Både i litteratur och i forskning framkommer att barn med verbal dyspraxi är hjälpta av olika former av AKK. Det framkommer att AKK både kan användas som en hjälp i kommunikativa situationer samt ge stöd vid talträning. Då det är vanligt med en diskrepans gällande barnets expressiva och impressiva förmåga kan olika AKK således ge stöd vid kommunikativt samspel men även stärka barnets språkutveckling. De språkliga kunskaperna kan sedan överföras till talad kommunikation när talet förbättrats. 

Då det ofta krävs stora behandlingsinsatser för barn med verbal dyspraxi är det viktigt med ett gott samarbete mellan samtliga vuxna i omgivningen. Utbildning till föräldrarna förs fram i en av studierna och att som logoped ta tid till samtal kring AKK är viktigt då föräldrars önskan ofta är att barnet ska tala. Föräldrars behov av kunskap kring diagnosen är ofta stor och de bör få utbildning kring barnets svårigheter och hur olika AKK kan fungerar. Detta för att på bästa sätt hjälpa barnet i sin tal‐ och språkutveckling.  

På fråga kring AKK för barn med verbal dyspraxi som ställdes till yrkesverksamma logopeder framkommer det att tecken är vanligast förekommande och av erfarenhet det som fungerar bäst för de yngre barnen. För de äldre barnen med verbal dyspraxi är talsyntes viktig och de blir även hjälpta av skriftspråket. Min bedömning är att vi inte arbetar med högteknologiska samtalsapprater  i  den utsträckning  som  litteratur  och  forskning  förespråkar.  I  det  dagliga arbetet är det tecken och bilder som fungerar väl, men mer avancerade talapparater blir inte lika  lätt naturliga  inslag  i kommunikationen. Detta kan troligtvis bero på många olika saker. Insatserna är tidskrävande och som  logoped arbetar man sällan nära barnet  i dess vardag. Barn  med  enbart  språkstörning  är  inte  aktuella  för  insatser  inom  barn‐  och ungdomshabiliteringen  vilket  troligtvis  hade  underlättat  arbetet med  att  utveckla  barnets alternativa kommunikation. Kunskaperna ute i förskolor är varierad och begränsad vilket även det påverkar barnets möjlighet att använda ett alternativt kommunikationshjälpmedel. 

Slutsats Litteratur och studier visar på samstämmiga resultat vad gäller insatser som barn med verbal dyspraxi är i behov av. Den behandling som ska ges bör vara intensiv med inriktning på både talträning samt AKK. Utbildning till föräldrar kring diagnosen och AKK bör ges.  

Av  de  tio  logopeder  som  besvarade  frågeformuläret  kring  AKK  för  denna  patientgrupp rekommenderar samtliga tecken som AKK från tidig ålder. Detta skiljer sig från de äldre barnen där endast några logopeder förskriver programvaror alternativt talapparat.  Av detta dras en försiktig slutsats att tecken redan etablerats och därmed inte behöver förskrivas.  

Att föra fram det stora behovet av insatser som barnen och deras familj är i behov av bör ske kontinuerligt på flera plan inom vården.  

Utifrån det magra resultatet gällande studier i ämnet är behov av fler studier således stort. 

 

 

88 

Referenser Beukelman,  D.  R.,  & Mirenda,  P.  (1998).  Augmentative  and  alternative  communication  : 

Management  of  severe  communication  disorders  in  children  and  adults  (2nd  ed.). Baltimore: Brookes.  

Binger, C., Berens, J., Kent‐Walsh, J., & Taylor, S. (2008). The effects of aided AAC interventions on AAC use, speech and symbolic gestures. Seminars in Speech and Language, 29(2) 101–111.  

Blischak, D., Lombardino, L., & Dyson, A. (2003). Use of speech‐generating devices: In support of natural speech. Augmentative and Alternative Communication, 19(1), 29–35.  

Bornman, J., Alant, E., & Meiring, E. (2001). The use of a digital voice output device to facilitate language development  in a child with developmental apraxia of speech: A case study. Disability & Rehabilitation, 23(14), 623–634.  

Caruso, A. J., & Strand, E. A. (1999). Clinical management of motor speech disorders in children. New York: Thieme.  

Culp, D. M. (1989). Developmental apraxia and augmentative or alternative communication–a case example. Augmentative and Alternative Communication, 5(1), 27–34.  

Cumley, G., & Swanson, S. (1999). Augmentative and alternative communication options for children with developmental apraxia of speech: Three case studies. Augmentative and Alternative Communication, 15(2), 110–125.  

Hartelius, L., & Lyons, L. (2008). Logopedi (1 uppl ed.). Lund: Studentlitteratur.  

Morgan, A. T., & Vogel, A. P. (2009). Intervention for childhood apraxia of speech. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008,  

Velleman, S. L. (2003). Childhood apraxia of speech resource guide. Clifton Park, N.Y.: Delmar Learning.  

Weitz, C., Dexter, M., & Moore, J. (1997). AAC and children with developmental disabilities. Handbook of Augmentative and Alternative Communication, 395–431.  

 

   

 

89 

8. Diagnostisering av barn med misstänkt verbal dyspraxi. Bedömning med VMPAC 

Laura Olsson, Logopedmottagningen, Karlskrona, Blekinge läns Landsting, Sverige 

Sammanfattning Syftet med denna studie har varit att prova att använda ett bedömningsmaterial designat för att testa barns talmotoriska förmåga, VMPAC (Hayden & Square 1999) samt att jämföra detta med  de  tecken  på  verbal  dyspraxi  som  barnen  i  undersökningen  uppvisade.  Testet genomfördes med  tre barn där  verbal dyspraxi misstänkts  för att  ta  reda på om de hade störningar i talmotoriken av dyspraktiskt slag. Resultatet jämfördes med resultat på tidigare bedömningar och observationer  av deras  tal,  språk och oralmotorik  samt  vad  föräldrarna berättat om barnet. Två av barnen fick ett resultat under percentil 5 på flera av uppgifterna på  VMPAC,  och  de  bedömdes  ha  dyspraktiska  svårigheter  troligen  tillsammans  med  en fonologisk språkstörning. Ett av barnen fick ett resultat på testet som inte riktigt nådde upp till genomsnittet, men det låg inte heller under percentil 5. Dyspraktiska svårigheter uteslöts dock ändå inte i hans fall, utan bedömdes vara i mindre grad jämfört med de två andra barnen. Det visade sig att det barn som hade lägst resultat på VMPAC också hade flest tecken på verbal dyspraxi samt att det barn som hade högst resultat på VMPAC hade färre tecken på verbal dyspraxi. Utifrån detta resultat konstaterades att VMPAC är ett bedömningsmaterial väl värt att använda vid misstänkt verbal dyspraxi. 

Bakgrund 

Differentialdiagnostisering 

När ett barn har svårt att göra sig förstådd och remitteras till en logopedmottagning är det i syfte att ställa diagnos och att planera åtgärder såsom behandling. Under arbetet med detta väcks  frågan varför barnet har svårt att göra sig  förstådd. Hur ska behandlingen planeras? Varför låter barnets tal inte som förväntat för åldern? Om barnet har problem med talljuden ställs frågan ofta på sin spets: är det främst språkliga svårigheter eller motoriska svårigheter som barnet har? Är det en språkstörning eller verbal dyspraxi? Svaret på frågan är viktig för att planera behandling. Ett mer nyanserat synsätt är att man får vänta sig att barnet har både språkliga  och motoriska  svårigheter  (Caruso &  Strand  1999). Det  finns  också  teorier  som 

 

90 

bedömer det som rimligt att ett barns motoriska förmåga påverkar den språkliga förmågan, och tvärtom (Nettelbladt 2007, refererat till Locke 1993). 

Verbal dyspraxi 

Det finns flera teorier med olika perspektiv på vad verbal dyspraxi är (Velleman 2003). 

Man har  inom American Speech‐Language‐Hearing Association  (ASHA) enats om att verbal dypraxi  hos  barn  kan  vara  förvärvad,  förekomma  tillsammans  med  andra  neurologiska störningar  eller  förekomma  utan  känd  orsak.  Det  definieras  vidare  som  en  neurologisk talstörning men  utan  neuromuskulära  avvikelser.  Verbal  dypraxi  innebär  svårigheter med planeringen  och/eller  med  programmeringen  av  sekvenserade  talrörelser  och  orsakar störningar i produktionen av talljud och prosodi. De har vidare konstaterat att det inte finns någon klar definition av vilka  ljudfel barn med verbal dyspraxi kan uppvisa,  som man kan använda för att skilja mellan verbal dyspraxi och andra tal‐ och språkstörningar som påverkar talljuden.  Däremot  har  man  sett  att  det  finns  tre  kännetecken  som  återkommer  inom forskningen  kring  verbal  dyspraxi:  inkonsekvent  produktion  av  fonem  vid  upprepad produktion av  stavelser eller ord,  förlängd eller avbruten koartikulation mellan  fonem och stavelser samt avvikande prosodi särskilt vad gäller betoning. ASHA framhåller dock att dessa symptom varken är nödvändiga eller tillräckliga för att ställa diagnosen verbal dyspraxi (ASHA 2007). I en studie av Forrest (2003) undersökte man vilka symptom olika logopeder ansåg att barn  med  verbal  dyspraxi  uppvisade.  Logopederna  angav  50  olika  symptom  varav inkonsekvent  talproduktion,  trevande  talrörelser,  generella  oralmotoriska  svårigheter, svårigheter att imitera ljud, ökade talsvårigheter vid ökad komplexitet på yttrandet och brister vid sekvensering av talljud var de vanligaste svaren.  Ibland  förekommer det också att barn med verbal dyspraxi även uppvisar andra störningar, så kallade ”soft signs” såsom svårigheter med koordination av fin‐ och grovmotorik (Yorkston, Beukelman, Strand & Bell 1999). Verbal dyspraxi kan visa sig på olika sätt beroende på barnets ålder och graden av störning (McCauly & Strand 2008). Teverovsky et al. (2009) lät 201 föräldrar till barn med verbal dyspraxi ange vid vilken ålder barnet diagnostiserades med verbal dyspraxi. De fann att den genomsnittliga åldern  för  diagnostisering  var  vid  två  och  ett  halvt  år.  Föräldrarna  angav  att  tal‐  och språkproblemen  då  visade  sig  genom  minimal  talmängd,  svårigheter  att  imitera  ord, svårförståelighet, brister i grammatik, att behöva kämpa med talet samt brister i intonation. I Yorkston  et  al.  (1999)  nämns  flera  olika  typiska  svårigheter  vid  verbal  dyspraxi  såsom utelämning, substituering och tillägg av fonem, att fler ljud blir fel när yttrandet blir längre, inkonsekventa ljudfel, trevande talrörelser, långsamt tal och förändrad prosodi. Vidare nämns svårigheter med distinktionen nasal‐iceknasal, tonande‐tonlös och avvikande vokalklang samt att barnet kan ha andra språkliga svårigheter och oral dyspraxi. Oral dyspraxi motsvarar verbal dyspraxi fast drabbar enbart orala rörelser som  inte  involverar tal (McAllister 2008). Verbal dyspraxi  är  också  förknippat med  små  eller  inga  framsteg  trots  behandling  hos  logoped (Shriberg,  Aram  &  Kwiatkowski  1997a), men  det  är  då  troligt  att  behandlingen  inte  har anpassats efter barnets svårigheter (Velleman 2003). 

Ibland  förknippas  verbal dyspraxi med att en  viss  typ av  sensorik är nedsatt  i  talorganen, nämligen proprioceptionen, som förmedlar till hjärnan var talorganen befinner sig eller vilken form de har (Yorkston et al. 1999). När man talar utför bland annat käken, läpparna, tungan och mjuka gommen rörelser och de måste vara på rätt plats, röra sig  i rätt riktning, ha rätt styrka och de ska röra sig i rätt tid (Strand 1999). Utöver detta tillkommer koartikulationen, 

 

91 

det  vill  säga  att  talrörelserna  påverkas  av  varandra,  så  att  de  i  viss mån  utförs  samtidigt (Lindholm 2008). För att detta ska fungera är sensoriken mycket viktig (Strand 1999). 

Yoss och Darley (1974), som var bland de första att beskriva dyspraktiska svårigheter hos barn, jämförde två grupper av barn med tal‐ och språksvårigheter varav en grupp med och en grupp utan verbal dyspraxi. För barnen med dyspraktiska svårigheter beskrevs nedsatt hastighet vid diadochokinesi,  såsom  ”pataka”,  samt  att  stavelserna  producerades  i  fel  ordning  vid repetition.  De  beskrev  bland  annat  också  att  barnen med  dyspraktiska  svårigheter  hade svårare  med  flerstaviga  ord  där  utelämning  och  tillägg  av  stavelser  kunde  förekomma. Däremot menade de att de prosodiska svårigheter som kunde förekomma var ett resultat av att barnen försökte tala långsammare för att göra sig bättre förstådda. Det förekom också i högre grad hos de barn som var lite äldre eller hos de som genomgått talträning. De noterade också att barnen hade andra motoriska svårigheter, så som att knäppa knappar eller att lära sig cykla samt att barnen med dyspraktiska svårigheter, liksom barn med andra typer av tal‐ och språkvårigheter, uppvisade sämre resultat på test av auditiv perception jämfört med barn utan tal‐ och språksvårigheter. 

Språkstörning 

Språkstörning beskrivs enligt Nettelbladt och Salameh (2007) översiktligt som att barnet inte tillägnar sig språket så som förväntas i en viss ålder. Vid fonologisk språkstörning har barnet svårigheter  inom  fonologin  och  det  yttrar  sig  genom  olika  fonologiska  processer  som  gör barnet  mer  eller  mindre  svårt  att  förstå.  Det  finns  olika  förklaringsmodeller  till  varför språkutvecklingen  inte  sker  som  förväntat.  Nettelbladt  (2007)  beskriver  modeller  som presenterats i olika studier: problem med arbetsminne, perception och språklig bearbetning. Samtliga av modellerna beskriver alltså att störningen primärt återfinns i barnets förmåga att särskilja och bearbeta ljuden i språket. Nettelbladt (2007) nämner dock också att barnet kan ha motoriska  svårigheter, vilket kan påverka barnets organisering av  fonologiska mönster. Vidare  beskriver  hon  olika  fonologiska  processer  som  förekommer  vid  fonologisk språkstörning  såsom  dentalisering,  velarisering,  h‐sering,  strykning  av  obetonad  stavelse, utlämning av  fonem,  förenkling av konsonantförbindelser, av‐ och påtoning,  förändring av vokaler och prosodi. 

Bedömningsmaterial för fonologi, oralmotorik och talmotorik 

Ett  vanligt  bedömningsmaterial  som  används  i  Sverige  är  Fonemstatus,  stora  versionen (Hellquist  2004). Med  hjälp  av  det  kan man  bedöma  barnets  fonologiska  system.  För  att undersöka oralmotorik finns det några olika svenska bedömningsmaterial, ett ofta använt är Stockholms Oralmotoriska bedömningsprotokoll, STORM (Henningsson, McAllister, Hartstein & Raud Westberg 2008). I Sverige finns ännu inget tillförlitligt test som provar barns talmotorik enligt Björelius Hort (2009). I Björelius Horts (2009) studie användes en svensk översättning av  det  amerikanska  Verbal Motor  Production  Assessment  for  Children,  förkortat  VMPAC (Hayden & Square 1999). Testet har även använts av Gruhonjić och Stengård (2010) där de i en studie av 23 barns resultat på VMPAC, konstaterade att dessa svenska barn presterade ungefär  som  de  amerikanska  barnen  som  deltagit  vid  standardisering  av VMPAC. VMPAC provar oralmotorik och talmotorik både vid enskilda rörelser och sekvenserade rörelser såsom produktion av /p/, /pa/, /pata/ och /pataka/. Talrörelserna  testas dels  isolerat men även  i serier om fyra repetitioner efter varandra. Man tar också reda på om barnet klarar rörelserna enbart på eftersägning, behöver guidas visuellt eller guidas  taktilt. Man provar även deras 

 

92 

spontantal och det  finns även delar som är konstruerade  för att undersöka barnets övriga motorik. Testet är noggrant utvärderat av McCauly och Strand (2008). De undersökte vilka test som finns att tillgå för att undersöka barns talmotorik, och fann att VMPAC var det som bäst nådde  upp  till  deras  krav  på  reliabilitet,  validitet  och  normering,  även  om  det  inte  var komplett. Då inget test ansågs vara helt tillförlitligt uppmanades logopeder att använda dylika test med försiktighet. 

Syfte Syftet med denna studie är att prova att använda VMPAC på några barn där verbal dyspraxi misstänks samt att jämföra de tecken på verbal dyspraxi som barnen uppvisar med resultat av bedömning med testet. Vidare syftar detta till att ta reda på om barnen har verbal dyspraxi eller inte. Syftet är också att ta reda på om VMPAC är lämpligt att använda i fortsättningen. 

Frågeställningar 

Hur klarar barnen VMPAC? 

Vilka tecken på verbal dyspraxi uppvisar de? 

Finns det något samband mellan resultatet på VMPAC och de tecken på verbal dyspraxi de 

har? 

Bedöms barnen ha verbal dyspraxi efter bedömning med VMPAC? 

Kan VMPAC rekommenderas för fortsatt användning? 

Metod 

Deltagare 

Tre pojkar valdes ut för att delta i studien. De deltog efter att föräldrarna fått information och tackat ja till att delta. De valdes ut för att verbal dyspraxi misstänktes vara en komponent i deras svårförståeliga tal. De hade alla stora svårigheter med fonologin men  inga påfallande svårigheter med övriga språkliga förmågor eller språkförståelse. Pragmatiken var god och de brukade medverka väl. Försökspersonerna kallas hädanefter för Barn A, Barn B, och Barn C. Barn A var 6;3 år vid genomförandet av VMPAC, Barn B var 4;8 år och Barn C var 6 år. 

Material 

Resultat från tidigare undersökningar inhämtades från barnens journaler. Där fanns resultat från undersökningar med Fonemstatus, stora versionen, STORM, övrig information om barnet och bedömning av spontantal. De senaste bedömningarna med Fonemstatus, stora versionen genomfördes under  sommaren 2011. STORM genomfördes under våren  för barn A, under sommaren  för  barn  B  och  för  barn  C  var  bedömningen  daterad  101222.  Uppgifter  om spontantal  hämtades  från  barnens  journaler  från  och med  våren  2011,  detsamma  gäller information föräldrarna lämnat om barnet, såsom motoriska svårigheter. Bedömningen med VMPAC  utfördes  utan  tillgång  till  manualen  och  enbart  protokollet  användes.  Samma översättning  som  i  Björelius Horts  studie  (2009)  användes. Då VMPAC:s  bilder  inte  fanns tillgängliga  producerades  respektive  valdes  sådana  ut  av  uppsatsförfattaren.  En  digital 

 

93 

videokamera användes vid bedömningen med VMPAC för att barnets prestation skulle kunna analyseras i efterhand. 

Genomförande 

Föräldrarna till testpersonerna tillfrågades att delta i studien. De fick information muntligt och skriftligt och skrev under på att de lät sina barn delta i studien. 

De delar som testades var Focal Oromotor Control, men av denna kategori endast de delar som gällde Speech Movements. Även delarna Sequencing, Connected Speech and Language Control samt Speech Characteristics genomfördes. På Focal Oromotor Control finns tre olika sätt för att göra så att barnet säger rätt: auditivt, visuellt och taktilt. Det var främst det auditiva som användes för att förenkla testförfarandet. Visuell guidning genomfördes dock i några fall då det bedömdes lämpligt. Taktil guidning gjordes ej. På grund av att alla testuppgifter därmed inte genomfördes förändrades poängräkningen och varje barn fick ett resultat inom ett visst intervall. Inom delen Focal Oromotor Control och Sequencing räknades ett lägsta och högsta värde ut genom att barnet antogs klara antingen alla eller inga av uppgifterna 14‐37, vilket var de delar av Focal Oromotor Control som inte genomfördes. De gällde enbart oralmotorik och inte talmotorik. Samtidigt antogs barnet få mellan 0 och 2 poäng, det vill säga minmal och maximal poäng, på visuell guidning respektive taktil guidning. Detta gällde i de fall där barnet inte hade klarat rörelsen utifrån endast auditiv guidning. 

Bedömningen med  VMPAC  gjordes  under  sommaren  2011  av  uppsatsförfattaren  på  den logopedmottagning  där  uppsatsförfattaren  arbetar.  Hela  testningen  filmades med  digital videokamera.  En  förälder  till  varje  barn  närvarade  i  rummet  och  kontrollerade  så  att videokameran fick med barnet  i bild hela tiden. I ett fall närvarade även ett syskon. För ett barn genomfördes STORM vid samma tillfälle som VMPAC, och då togs en paus när ungefär hälften av den sammanlagda testningen var genomförd. För ett av barnen missades en uppgift och  denna  kompletterades  vid  ett  senare  tillfälle,  utan  videoinspelning.  Testningen  tog ungefär 30 minuter att genomföra. 

Resultat Det  är möjligt  att  resultatet  av  undersökningarna  skulle  blivit  ett  annat  om manualen  till VMPAC funnits tillgängligt under genomförandet av studien. Tack vare att testprotokollet är utförligt  förefaller ändå  sannolikheten att  resultatet är  förhållandevis  rättvisande. Grad av medverkan och uthållighet hos barnen varierade, något som kan ha påverkat resultatet. Det var  tydligt  att  förmågan  att medverka  och  följa  instruktionerna  varierade mycket mellan barnen. Vad gäller detta kan bristande medverkan även tolkas som ett uttryck i att uppgiften var alltför svår. 

Barn A fick ett poängintervall mellan 29 % och 88 % på Focal Oromotor Control, vilket ligger under percentil 5. På Sequencing fick han ett intervall mellan 41 % och 63 % vilket också liger under percentil 5. Barn B fick ett poängintervall mellan 16 % och 85 % vilket sträcker sig mellan under percentil 5 och nästan upp till genomsnittet för åldern på delen Focal Oromotor Control. På  Sequencing  fick han ett  intervall mellan 54 % och 85 %  vilket  ligger mellan  strax över percentil 5 och upp till genomsnittet.   Barn C fick ett poängintervall mellan 28 % och 81 % vilket  ligger under percentil 5 på delen Focal Oromotor Control. På Sequencing fick han ett poängintervall mellan 50 % och 80 % vilket ligger mellan strax över percentil 5 och en bit under 

 

94 

genomsnittet.  Alla  tre  barnen  fick  ett  resultat  under  5:e  percentilen  på  både  Connected Speech and Language Control och Speech Characteristics. 

Nedan redovisas resultaten på VMPAC för barn A och C (6 år) i Tabell 1 och för barn B (4 år) i Tabell  2.  Genomsnittsresultat  och  percentil  5  för  respektive  åldersgrupp,  hämtat  från protokollet från VMPAC, det vill säga det resultat som erhållits från testning av amerikanska barn (Hayden & Square 1996). 

 

Tabell 1. Resultat på VMPAC för barn A och barn C, 6 år 

  Barn A  Barn C  Genomsnitt, 

Hayden & 

Square 1996?) 

5:e percentilen 

Focal Oromotor Control 29‐88%  28‐81%  96 %  90 % 

Sequencing  41‐63%  50‐80%  90 %  65 % 

Connected Speech and 

Language Control 75%  80%  96%  86% 

Speech Characteristics  71%  57%  98%  85% 

 

 

Tabell 2. Resultat på VMPAC för barn B, 4 år 

  Barn B  Genomsnitt  5:e percentilen 

Focal Oromotor Control 16‐85%  90 %  75 % 

Sequencing  54‐76%  75 %  47 % 

Connected Speech and 

Language Control 53%  91%  73% 

Speech Characteristics  84%  98%  85% 

Tecken på verbal dyspraxi 

I Tabell 3 redovisas de tecken på verbal dyspraxi som presenterats i bakgrunden samt huruvida barnen uppvisade dem. Angivelsen ”delvis”  innebär att barnen har svårigheten, men  i  liten grad. Uppgifter om svårigheter inhämtade från barnens journaler. Tecken på dyspraxi är en sammanställning från flera tidigare studier. 

   

 

95 

Tabell 3.  

Tecken på verbal dyspraxi  Barn A  Barn B  Barn C 

Inkonsekvent  produktion  av 

fonem 

Ja  Ja  Delvis 

Förlängd  eller  avbruten 

koartikulation 

Nej  Nej  Ja 

Avvikande prosodi  Nej  Nej  Nej 

Övriga motoriska svårigheter  Ja  Nej  Nej 

Utelämning,  tillägg  eller  byte 

av fonem 

Ja  Ja  Ja 

Ökad svårighet vid ökad längd  Delvis  Ja  Ja 

Trevande talrörelser  Ja  Nej  Delvis 

Långsamt tal  Nej  Nej  Ja 

Svårt med nasal/ickenasal  Ja  Nej  Nej 

Svårt med tonlös/tonande  Delvis  Enstaka  Nej 

Avvikande vokalklang  Ja  Nej  Nej 

Andra språkliga svårigheter  Ej formellt 

undersökt 

Ej formellt 

undersökt 

Ej formellt 

undersökt 

Oral dyspraxi  Ja  Delvis  Nej 

Mycket  långsamma  framsteg 

trots behandling 

Nej  Delvis  Ja 

Svårigheter  med 

diadochokinesi 

Ja  Ja  Ja 

Utelämning  eller  tillägg  av 

stavelser 

Nej  Nej  Delvis 

Nedsatt auditiv perception  Ej formellt 

undersökt 

Ej formellt 

undersökt 

Ej formellt 

undersökt 

 

Barn A hade 10/17 tecken på verbal dyspraxi, varav två tecken förekom delvis. Barn B hade 7/17 tecken på verbal dyspraxi, varav 4 tecken förekom delvis eller enstaka gånger. Barn C hade 9/17 tecken på verbal dyspraxi, varav 3 tecken förekom delvis. 

Jämförelse av tecken på verbal dyspraxi och resultat på VMPAC samt diagnostisering 

Resultaten på VMPAC och barnens tecken på verbal dyspraxi stämmer någorlunda överens på så sätt att det barn som hade sämst resultat på VMPAC i relation till åldern uppvisade också fler tecken på verbal dyspraxi. Det barn som hade bäst resultat på VMPAC i relation till åldern hade också färre tecken på verbal dyspraxi. 

Resultaten  talar  för  att  Barn  A  och  Barn  C  har  verbal  dyspraxi  troligen  tillsammans med fonologisk språkstörning. Sett mot bakgrunden av tidigare undersökningar och observationer är det sannolikt att Barn A:s tal‐ och språksvårigheter till större del beror på verbal dyspraxi jämfört med Barn C. Barn B visar också tecken på motoriska svårigheter av dyspraktiskt slag, men de fonologiska svårigheterna överväger. 

 

96 

Diskussion Den  stora  variationen  i  rapporterade  tecken  på  verbal  dyspraxi  försvårar  arbetet  med diagnostisering. Även det faktum att tecken på fonologisk språkstörning ofta kan överlappa med  verbal  dyspraxi  innebär  en  komplicerande  faktor.  Eftersom  det  är  så  viktigt  att differentialdiagnostisera upplevs det  som nödvändigt att det  finns  tillförlitliga metoder  för detta. Det uttalande ASHA gjort där de framhåller att inkonsekvent produktion av fonem vid upprepad  produktion  av  stavelser  eller  ord,  förlängd  eller  avbruten  koartikulation mellan fonem och stavelser samt avvikande prosodi särskilt vad gäller betoning, kan vara en hjälp. Eftersom det finns så många olika mer eller mindre vedertagna tecken på verbal dyspraxi är det en stor hjälp att använda test för talmotorik, såsom VMPAC. VMPAC finns dock ej i svensk upplaga  ännu,  men  kommer  förhoppningsvis  att  finnas  i  framtiden.  Diagnostiseringen påverkar hur behandlingen planeras och utförs och förhoppningsvis kan tecknet ”uteblivna framsteg trots behandling” uteslutas i framtiden. 

Även om VMPAC är konstruerat för att testa talmotoriken finns det säkert flera olika andra faktorer som avgör hur väl ett barn klarar testet. Dels måste barnen koncentrera sig och känna sig motiverade att genomföra testet. De måste också komma ihåg vad det var de skulle säga. Man skulle kunna prova fonologiskt minne genom att be barnet upprepa orelaterade ord och meningar och därmed ta reda på om det fonologiska minnet verkar fungera som förväntat. Men det är inte den typen av fonologiskt minne som behövs vid genomförandet av VMPAC, utan även förmågan att minnas orelaterade fonem och stavelser snarare än ord. Skulle man prova det så kan man å andra sidan inte avgöra om barnet inte minns eller bearbetar ljuden, eller om barnet inte klarar att producera dem korrekt. Fonologisk språkstörning å andra sidan bygger på  just detta, att barnen har svårt att bearbeta taljuden, så man skulle även kunna tolka testet som ett test på fonologiskt minne. Hur man än gör förefaller det vara svårt att avgöra om det är produktionen eller det fonologiska minnet som avgör barnets resultat på VMPAC. Vad som också framstår som viktigt är att göra en samlad bedömning av barnets tal, språk  och  anamnes.  Ett  annat  sätt  att  differentialdiagnostisera  kunde  vara  att  prova behandling för fonologisk språkstörning respektive verbal dyspraxi och sedan utvärdera vilket som hjälpte barnet mest, men självklart är det önskvärt att rätt behandling väljs från början. 

   

 

97 

Referenser American Speech‐Language‐Hearing Association (2007). Childhood Apraxia of Speech [Position 

Statement] Tillgänglig på www.asha.org/policy 

Björelius Hort, H. (2009). Are Oral and Verbal Motor Functions Related to Manual and Overall Motor Performance in Children with Developmental Apraxia of Speech? Examensarbete i logopedi,  Karolinska  Institutet,  Institutionen  för  klinisk  vetenskap,  intervention  och teknik. 

Caruso,  A.  J.  &  Strand,  E.  A.  (1999).  Motor  Speech  Disorders  in  Children:  Definitions, Background, and a theoretical framework. In Caruso, A. J. & Strand, E. A. (Eds), Clinical Management of Motor Speech Disorders in Children (pp. 1‐27). New York: Thieme. 

Forrest, K.  (2003). Diagnostic Criteria of Developmental Apraxia of Speech Used by Clinical Speech‐Language  Pathologists.  American  Journal  of  Speech‐Language  Pathology,  12, 376–380. 

Hayden, A. & Square, P. (1999). VMPAC, Verbal Motor Production Assessment for Children. Record form.  San Antonio, TX: The Psychological Corporation 

Hellquist, B. (2004). Fonemtest, stora versionen. Skivarp: Pedagogisk design 

Henningsson, G., McAllister, A., Hartstein, M. & Raud Westberg, L. (2008). STORM, Stockholms oralmotoriska  bedömningsprotokoll.  Version  1.  Danderyds  sjukhus,  Karolinska Universitetssjukhuset 

Lindholm, B. (2008). Röst‐ och talfunktion. I Hartelius, L., Nettelbladt, U. & Hammarberg, B. (Red.) Logopedi (pp 21–35). Lund: Studentlitteratur 

McAllister,  A.  (2008).  Oralmotoriska  störningar  hos  barn  och  ungdomar.  I  Hartelius,  L., Nettelbladt, U. & Hammarberg, B. (Red.) Logopedi (ss 377‐386). Lund: Studentlitteratur 

McCauley, R. & Strand, E. A.  (2008) Review of Standardized Test of Nonverbal Oral and Speech Motor Performance in Children. American Journal of Speech‐Language Pathology, 17, 81–91. 

Nettelbladt, U. (2007). Fonologiska problem hos barn med språkstörning. I Nettelbladt, U. & Salameh, E‐K. (Red.), Språkutveckling och språkstörning hos barn, del 1 (pp 95–134). Lund: Studentlitteratur 

Nettelbladt, U., & Salameh, E‐K. (2007). Språkstörning hos barn. I Nettelbladt, U. & Salameh, E‐K.  (Red.),  Språkutveckling  och  språkstörning  hos  barn,  del  1  (pp  13–33).  Lund: Studentlitteratur. 

 Shriberg,  L. D., Aram, D. M., Kwiatkowski,  J.  (1997a). Developmental Apraxia of Speech:  I Descriptive and Theoretical Perspectives. Journal of Speech and Hearing Research, 40(2), 268–312. 

Teverovsky, E. G., Ogonowski Bickel, J., & Feldman, H. M. (2009). Functional characteristics of children with Childhood Apraxia of Speech. Disability and Rehabilitation, 31(2), 94–102. 

Velleman, S. L. (2003). Childhood Apraxia of Speech. A Resource Guide. Clifton Park, New York: Delmar Learning. 

Yorkston, K. M., Beukelman, D. R., Strand, E. A., & Bell, K. R. (1999) Management of Motor Speech Disorders in Children and Adults. Austin, Texas: Pro Ed. 

Yoss, K. A. & Darley, F. L. (1974). Developmental Apraxia of Speech in Children with Defective Articulation. Journal of Speech and Hearing Research, 17, 399–416 

 

98 

   

 

99 

9. Behandling av två barn med verbal dyspraxi enligt Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC). En multipel fallstudie 

 

Åsa Engström, Logopedbyrån Dynamica AB, Stockholm, Sverige 

Sammanfattning Syftet med den här studien är att använda och utvärdera effekten av en behandlingsmetod för barn med verbal dyspraxi, Dynamic Temporal and Tactile Cueing, DTTC.  

Två barn, 2:7 och 3:4 år gamla, diagnosticerades med Verbal dyspraxi och  fick behandling enligt DTTC vid 6‐7 tillfällen under en 14‐dagarsperiod. Framsteg under behandlingen mättes i procent korrekta ord, konsonanter, vokaler och fonem i 20 kontrollord utvalda utifrån fonem och strukturer som barnen ännu inte etablerat i sitt tal. Resultatet efter behandling jämfördes med en baslinjebedömning gjord vid flera tillfällen under en tvåveckorsperiod före påbörjad behandling. Resultatet visade stora framsteg för båda barnen. Tydligast framsteg var i uttalet av hela ord där en ökning från 25% till 50% respektive från 14% till 42% korrekta ord uppmättes. Det talar således för att DTTC är en effektiv behandlingsmetod för barn med verbal dyspraxi. 

En stor bidragande faktor till framgång bedöms vara barnets egen motivation att träna sitt tal och det är viktigt att  i valet av träningsstimuli utgå från ord som är viktiga för barnet själv. Troligt  är  att  ännu  bättre  resultat  skulle  uppnås  om man  inväntat  högre motivation  hos framför allt ett av barnen. Behandlingsperioden var också relativt kort och tydligare slutsatser skulle kunnat dras med en längre period att utvärdera. 

Bakgrund Hur man  definierar  verbal  dyspraxi  är  omtvistat.  ASHA  (American  Speech  Language  and Hearing Association)  kom  2007  överens  om  en  definition  där man  konstaterar  att  verbal dyspraxi  är en motorisk  talstörning där  svårigheter med planering och programmering  av talrörelserna orsakar ett otydligt tal (ASHA 2007). Enligt Morgan och Vogel (2009) finns det tre alltid förekommande drag:  inkonsekventa fel både när det gäller vokaler och konsonanter ‐ samma  ord  eller  stavelse  uttalas  olika  vid  olika  tillfällen,  förlängda  eller  försämrade övergångar mellan ljud och stavelser och avvikande prosodi. Strand ger exempel på andra drag 

 

100 

som  svårigheter  att  initiera  talrörelser,  sökande  (groping)  för  att  hitta  rätt  artikulatorisk position,  tvekanden,  oförmåga  att  imitera  talljud  trots  avsaknad  av  strukurella  och funktionella avvikelser i talapparaten, minskad proprioception av artikulatorerna, svårigheter med  timing  och  artikulatoriska  fel  som  ersättningar  och  utelämnande  av  ljud.  (Caruso & Strand, 1999). Flera studier räknar upp samma symptom på verbal dyspraxi (Davis, Jacks, & Marquardt, 2005; Forrest, 2003;  Jacks, Marquardt, & Davis, 2006; Peter & Stoel‐Gammon, 2008;  Terband,  Maassen,  Guenther,  &  Brumberg,  2009).  Andra  visar  också  på  att svårigheterna ligger på stavelsenivå, och att det är vanligare med utelämnande av initial eller final konsonant, hel stavelse eller klusterreducering hos barn med dyspraxi jämfört med barn med andra språkliga diagnoser (Lewis, Freebairn, Hansen, Iyengar, & Taylor, 2004; Shriberg, Aram, & Kwiatkowski, 1997). Barn med verbal dyspraxi gör långsamma framsteg i terapi och svårigheterna består under lång tid, så pass markant att detta till viss del har använts som ett kriterium för att sätta diagnosen dyspraxi. (Jacks et al., 2006) 

Ytterligare en faktor som komplicerar diagnosticeringen av dyspraxi är att förmågan varierar kraftigt från gång till gång, det är därför viktigt att samla många exempel på uttal av varje ord, i olika kontext, isolerat och satsnivå, för att säkerställa att det artikulatoriska mönstret blivit befäst. (Jacks et al., 2006) 

I  en  studie där man  jämfört barn med misstänkt dyspraxi med barn med  andra  språkliga svårigheter (multiple phonological disorders) och barn med normal språkutveckling, noterar man att barnen med dyspraxi  jollrade betydligt mindre och med mindre fonetisk variation. Deras första ord kom också signifikant senare. Barnen med dyspraxi presterade bättre på ett impressivt språkförståelsetest jämfört med hur de presterade expressivt medan barnen med andra språkliga svårigheter presterade under medelvärdet på båda typen av uppgifter jämfört med normalspråkiga. Uppgifter med ickeverbala oralmotoriska moment klarade alla grupper lika bra ända tills man kom till sekvensering av rörelser, där de dyspraktiska barnen presterade signifikant sämre. Barnen med dyspraxi hade större variation  i sina uttalsfel, och fler fel på stavelsenivå.  Författarna  diskuterar  vikten  av  att  bedöma  sekvensiella motoriska  rörelser snarare än isolerade. De konstaterar också att barnen med dyspraxi har stor variation i uttal från bedömning  till bedömning och  talar  liksom  Jacks om att  talet måste bedömas  i olika kontexter för att säkerställa validiteten.(Aziz, Shohdi, Osman, & Habib, 2010) 

Verbal dyspraxi förekommer sällan utan fonologiska svårigheter. En teori är att då dyspraxin uppkommer under den tid då barnet ska utveckla sitt språk, påverkar den även den lingvistiska delen av talet  jämfört med en dyspraxi som uppkommer pga en skada  i vuxen ålder (Crary 1993, citerad av Caruso & Strand, 1999). 

Dynamic Tactile and Temporal Cueing DTTC 

Metoden som kommer att användas i denna studie, DTTC, är en metod utvecklad av Edythe Strand delvis baserad på ”Eight step continuum”, en metod utvecklad för vuxna med tillägnad dyspraxi  som  baseras  på  integrerad  stimulering  (Caruso &  Strand,  1999). Med  integrerad stimulering menas att patienten ska imitera yttranden där logopeden först uttalar modellen. Patienten ska ha uppmärksamheten riktad både på hur det låter och hur det ser ut när man artikulerar. En förutsättning för att kunna använda DTTC är alltså att patienten vill och kan imitera och kan hålla en selektiv uppmärksamhet och ögonkontakt. DTTC betonar talrörelsen och hur den skapas och används  i olika talkontexter, snarare än enskilda fonem. Yttranden övas långsamt och simultant till en början för att underlätta att rörelsen utförs korrekt. Barnet lyssnar och  tittar och  logopeden hjälper barnet hitta  rätt position  för artikulatorerna med 

 

101 

taktil stimulans och gester efter behov. Allteftersom barnet klarar övningen bättre minskas ledtrådarna från logopeden och barnet blir mer och mer oberoende av stödet. Ledtrådarna ökas och minskas dynamiskt utifrån hur barnet klarade föregående yttrande. 

Innan  behandlingen  påbörjas  gör man  en  bedömning  av  var  patientens  svårigheter  ligger genom  anamnes,  neuromuskulärt  status, motorisk  förmåga/praxisförmåga.  Detta  för  att utesluta dysartriska  svårigheter och  se på vilken nivå man  ska  inleda behandlingen. Klarar barnet  CV/VC‐ord men  inte  CVC‐ord,  eller  blir  det  svårt  först  vid  ännu  längre  ord?  Vilka ljudtransitioner  är  svåra?  Fokus  är  på  övergångarna mellan  ljud,  koartikulation  och  själva talrörelsen. Utifrån bedömning av praxisförmåga och fonemstatus skapar man en hierarkiskt ordnad lista med ord eller stavelser att använda i behandlingen. Svårighetsgraden kan öka på olika  sätt,  samma  stavelsestruktur, men  nya  fonem  (från  ”baba”  till  ”baby”)  eller  utökad stavelsestruktur (”ma” till ”mamma”, ”tå” till ”stå” eller ”gå” till ”gå upp”). 

För att uppnå effektiv behandling börjar man med ganska få stimuli, ju svårare dyspraxi desto färre antal  stimuli. Dessa  repeteras  i block många gånger  (15‐30 gånger). Blocken varieras också efter hur grav dyspraxin är så att t ex vissa block repeteras fler gånger än andra. Så snart patienten klarar att upprepa talrörelsen  flera gånger utan hjälpstimuli bör kontexten börja varieras för att öka förutsättningarna för den motoriska inlärningen. Först genom att minska antalet repetitioner inom varje block så att man så småningom bara säger varje ord en gång. Därefter med olika prosodi, olika kroppsställningar (sittande, stående, gående, med armarna i  luften osv) och  i kombination med andra ord. Strand  rekommenderar att man  förändrar någonting,  t  ex  kroppspositionen  efter  var  10:e  repetition  (Caruso  &  Strand,  1999). När barnet klarar av att självständigt använda ett yttrande i olika kontexter flyttar man det till ”generaliseringsfasen” då ordet istället tränas hemma. Bedömningen av när en talrörelse är generaliserad görs genom att mäta ”probe‐ord” i slutet av behandlingsbesöken. Probe‐orden är inte de samma som yttrandena som tränas, men innehåller samma typ av talrörelse. Strand föreslår att man använder ett kumulativt kriterium, dvs man lägger ihop totala antalet lyckade uttal  delat med  totala  antalet  försök  sammantaget  från  alla  behandlingstillfällen.  80%  av försöken ska ha lyckats för att talrörelsen ska betraktas som generaliserad (Caruso & Strand, 1999). 

DTTC innehåller grundläggande principer för motorisk inlärning. Det finns ännu lite forskning gjord kring dessa principer när det gäller barn och tal (Strand EA, Stoeckel R, & Baas B, 2006). Studier på vuxna som utför motoriska uppgifter har visat att det är lättare att generalisera och komma ihåg en inlärd rörelse om den lärs in i en varierad kontext snarare än genom många likadana upprepningar (Giuffrida, Shea, & Fairbrother, 2002; Hall & Magill, 1995).  

Ett par studier finns publicerade där man använt DTTC. Försökspersonen i den första studien använde tal som kommunikationssätt. Hon använde vokaler och enstaka bilabiala och dentala konsonanter, och förståeligheten före behandling bedömdes till ca 10%. Hon gjorde mätbara framsteg  tack  vare den  intensiva behandlingen  som pågick 2 gånger om dagen under  sex veckor  (Strand & Debertine, 2000).  I den andra studien använde  försökspersonerna  initialt ickeverbal  kommunikation,  och  3  av  4  gjorde  framsteg  efter  behandling  med  samma intensitet. Den fjärde deltagaren var svår att motivera under behandlingen och visar på vikten av egen motivation hos patienten för lyckat behandlingsresultat (Strand EA et al., 2006). 

 

102 

Patientbakgrund 

Deltagarna i denna studie är två pojkar 3:4 (M) resp 2:7 (T) år gamla. M blev remitterad till logopedmottagningen  i  samband  med  3‐årsbesöket  på  BVC  och  första  kontakten  var  3 månader  innan  denna  studie  påbörjades.  Det  finns  en  ärftlighet  i  familjen, mamma  och storasyster  var  båda  sena  i  sin  talutveckling.  Anamnesuppgifterna  visar  inte  på  några påverkande faktorer när det gäller hörsel, syn eller allmän utveckling. M har dock hypertrofa tonsiller och mamma upplevde att han var lite spänd kring munnen, det var svårt att borsta tänderna. Viss dregling förekom. M hade jollrat ganska lite och även om första orden kom vid 1 års ålder upplevde mamma ganska tidigt att hans språkutveckling var kraftigt försenad.  

Vid detta första besök hade M ett mycket begränsat tal, framför allt ettordssatser noterades, men även enstaka 2‐3‐ordssatser. Han var dock mycket kommunikativ och använde spontant gester och tecken för att kommunicera. Mamma berättade att M nu sällan ville försöka säga saker eller repetera något han sagt, han var lite uppgiven och låtsades att han blivit förstådd när man samtidigt kunde se på hela kroppsspråket att han var besviken över att inte kunna förmedla sig. 

Försök att bedöma fonologin gjordes med Hellqvists fonemtest, men det fick avbrytas då M inte ens ville försöka säga orden på bilderna utan antingen tecknade ordet eller skakade på huvudet  och  sa  ett  uppgivet  ”nej”.  I  spontantalet  noterades  mycket  assimilationer  och avsaknad av flera fonem som velarer och vissa frikativor. 

Språkligt  bedömdes  han  som  åldersadekvat  vad  gäller  begrepp,  satsförståelse  och ordförståelse. Behandling påbörjades ca 1 gång i veckan med fokus på AKK (tecken som stöd) och artikulationsträning.  

Vid senare besök gjordes en bedömning av oralmotoriken och svårigheter att runda läpparna noterades. M har också svårt att runda läpparna kring blåsleksak så att det sluter tätt. I slutet på februari fick M ett eltandborstprogram (Allmänna programmet från OMC, Danderyd) att utföra tre gånger dagligen. Eltandborststimuleringen kom igång regelbundet i början av mars då det också blev ett uppehåll i kontakten med logopedmottagningen. Remiss för bedömning och ev tonsillotomi skickades till ÖNH‐specialist. 

Vid första bedömningen inför denna studie hade M gjort stora framsteg i sitt tal. Så pass att behovet  av  AKK  nästan  inte  fanns  kvar.  Föräldrarna  bedömer  att  stimuleringen  med eltandborste var den största enskilda orsaken till dessa framsteg. M hade också fått en annan inställning till tal, var inte längre så uppgiven och ett fonemtest var nu möjligt att genomföra. 

Deltagare 2 (T) kom till logopedmottagningen vid 2:2 åå, oktober 2010. Remissen skrev då han börjat få ilskeutbrott i sin förskolegrupp pga sina kommunikationssvårigheter. 

T har också en ärftlig belastning, storasyster har haft kontakt med logoped som mycket liten pga  sen  talstart,  dock  ganska  kortvarig.  Dyslexi  finns  i  familjen.  Syn,  hörsel  och  allmän utveckling har varit ua. T jollrade mycket lite som barn och första orden kom vid 18 månaders ålder. Vid detta första besök hade han ett fåtal ord (ca 10), och använde ett /a/ för de flesta andra ord, även vid eftersägning när han försökte härma ord. Han var mycket medveten om sina svårigheter och reagerade kraftigt på frågor som ”Vad är det?” eller ”Vad vill du ha?”. Vände sig då bort eller gick därifrån och påbörjade något annat. Behandling  inleddes med inbokade  besök  ca  varannan  vecka  med  primärt  syfte  att  hitta  ett  alternativt kommunikationssätt för T för att om möjligt minska frustration och konflikter på förskolan. Många besök blev  inställda pga sjukdom, men efter ca 3 månader minskade T:s  talgenans 

 

103 

betydligt, han fick lättare att härma och en mer artikulationsinriktad behandling påbörjades med syfte att börja använda mer bilabiala och dentala konsonanter. Denna behandling har pågått i ca 3 månader med besök bokade ca varannan vecka, dock flera inställda pga sjukdom. 

Metod 2 deltagare med  verbal dyspraxi bedöms med VMPAC och Hellqvists  fonemtest  (Hellqvist 2004). VMPAC (Verbal Motor Production Assessment for Children) finns ännu ej helt översatt till svenska, men har till viss del översatts av Björelius Hort (2009). De delar av testet som finns används för att bedöma oralmotorisk förmåga/praxisförmåga. Utifrån resultatet på dessa test utformas  därefter  en  lista  på  7‐8  ord  som  ska  tränas  under  en  behandlingsperiod. Behandlingsperioden  omfattar  8  besök  hos  logoped  under  en  period  på  14  dagar.  Inför behandlingsperioden  görs  en  baslinjemätning  med  tre  bedömningar  under  en  14‐dagarsperiod, där barnens uttal av målorden, ord med  liknande fonemkombinationer samt ytterligare testningsord, totalt ca 20 ord, bedöms. Barnen får då benämna bilder, och endast i  undantagsfall  få  en  auditiv modell  att  följa.  Bedömningstillfällena  spelas  in  och  auditiva bedömningar görs.  

Under behandlingsperioden görs probetestningar då kontrollorden spelas in på nytt. Även vid probetestningarna får barnen benämna bilder, varje bild endast en gång. En sista inspelning av samma ord görs en tid efter avslutad behandling. De auditiva bedömningarna jämförs och sammanställs. Förutom en kvalitativ analys av uttalsförändringen görs också en jämförelse av resultatet i procent korrekt uttalade ord (PWC), fonem (PPC), konsonanter (PCC) och vokaler (PVC) före och efter behandling (Shriberg & Kwiatkowski, 1982). 

Resultat 

Deltagare 1 

Deltagare 1  (M)  spelades  in och bedömdes  inför behandlingsperioden vid  tre  tillfällen. En inspelning  gjordes mitt  i  behandlingsperioden  och  ytterligare  en  ca  en månad  efter  att behandlingen avslutats. Orden som spelades in valdes utifrån en bedömning med fonemtestet och delar av VMPAC som ännu inte finns helt tillgängligt på svenska. 

VMPAC‐bedömningen inför behandlingen visade att M klarade repetition av enstaka vokaler utom /o/ som ibland istället uttalades /a/. Det hände också att /u/ avslutades med en schwa‐vokal. Repetition av nonsensstavelser som bestod av flera vokaler /oi/, /au/, /uia/ var svårare och M klarade ett fåtal repetetioner ua. CV‐stavelser gick bättre, bortsett från dentalisering av velara klusiler. Lite dålig läpprundning noterades också på de rundade vokalerna. 

M medverkade  inte  till  en  full  testning  av  ickeverbala motoriska  uppgifter, men  klarade läpprundning/läppspridning samt olika grad av käköppning ua. Han bedömdes dock ej ha en generell oral dyspraxi. Fonemtestet visade vokaldistortioner, dentalisering av velarer samt h‐sering av /l/ och frikativor initialt. 

Bedömningarna resulterade en lista med CV‐ eller CVC‐ ord som innehöll vokalerna /œ/, // eller /e/ samt /l/ eller frikativor initialt. Bland kontrollorden fanns CVCV‐ord med samma CV eller  CVC‐kombinationer  för  att  se  om  någon  generalisering  till  mer  komplicerade stavelsestrukturer  skulle  ske.  Träningsord  samt  kontrollord  redovisas  i  tabell  1  där 

 

104 

träningsorden  är markerade  i  fetstil.  Transkriptionen  är M:s  uttal  under  baselinjebedöm‐ningen. 

Tabell 1. Kontroll‐ och träningsord, M. Baslinjebedömning. Träningsordningen är markerade i fetstil 

sol [hu:]  se [he]  så [ho]  sover [hov]  fot [hu]  tå [do]  såg [ho] 

tåg [tot]  le [je]/[le]  lamm [lam]  löv [jav]  lök [jœt]  nalle [nal]  tumme [tʊm] 

katt [dat]  lampa [japa]  penna [bn:a]  kanin [ni:n]  leker [let]  teve [tev]  bänk [bnt] 

 

Under baslinjebedömningen började /l/ komma, vokaldistortionerna var inte heller så stora under baslinjemätningen som vid de första bedömningarna.  

Totalt kom behandlingen att bestå av 7 besök på ca 25 minuter under 2 veckor. M gjorde tydliga  framsteg  så under de  sista  tillfällena  tog vi  in ord med pretonisk  stavelse  samt –l‐kluster.  

Det  var  periodvis  svårt  att  få  M  att  medverka  under  behandlingen.  Uppskattningsvis repeterades varje ord ca 15 gånger i genomsnitt under varje besök. För att öka motivationen blandade vi tidigt  in  för M viktiga ord, som namnet på hans  leksaksdinosaurie  (Nils), ordet ”pirat”  samt  flera  av  hans  förskolekompisars  namn  (flerstaviga,  i  flera  fall med  pretonisk stavelse).Den avslutande bedömningen visade  fortsatt h‐sering av  /s/ och  /f/, även om M under i övningssituationen klarade att fonera frikativorna ua. M dentaliserade fortfarande och växlade  ibland  tonlös/tonande konsontant, men  i övrigt klarade han orden ua, se  tabell 2. Orden valda helt utifrån egen motivation klarade han också av att säga ua. 

Tabell 2. Kontroll‐ och träningsord, M. En månad efter avslutad behandling. Träningsorden är markerade i fetstil. Ord markerade med + uttalades ua, uttalet av övriga ord har transkriberats. 

sol [hul]  se +  så [ho]  sover [hovj]  fot [hut]  tå +  såg [hot] 

tåg [tot]  le +  lamm +  löv +  lök [lœt]  nalle +  tumme + 

katt [dat]  lampa +  penna [bn:a]  kanin [dani:n]  leker [let]  teve +  bänk [bnt] 

 

En  jämförelse  mellan  procent  korrekta  ord,  fonem,  konsonanter  och  vokaler  bland kontrollorden  före och efter behandling  visar på en  klar ökning  i  samtliga  fall. Resultaten redovisas i Figur 1. 

 

105 

 

Figur 1. Förändring i uttal mätt i procent korrekta ord (PWC), fonem (PPC), konsonanter (PCC) och 

vokaler (PVC) 

Deltagare 2 

Samma  förberedelser  inför behandling planerades  för deltagare 2  (T) som  för M, men pga sjukdom var någon baslinje inte möjlig att göra. T har dock ett mycket begränsat tal och det är inte troligt att någon större förändring skedde under de två veckorna. En första inspelning gjordes dock vid första behandlingsbesöket, en mitt under behandlingen och en avslutande två veckor efter sista behandlingen. 

Bedömning  med  VMPAC  gjordes  ca  en  månad  före  behandlingsperioden,  dock  inget fonemtest  då  T  endast  kan  uttala  ett  fåtal  ord.  Det  var  svårt  att  få  T  att medverka  vid bedömningen. Han  repeterade enstaka  fonem ua, men  vid CV‐ eller VC‐stavelser  fick han ibland problem med det ena fonemet. I VCV‐ord ersatte T konsonanten med en glottisstöt. CVCV med  samma upprepade  stavelse gick ofta bra, men med växlande  stavelse höll han vokalen konstant och/eller ersatte den mediala konsonanten med en glottisstöt. T klarade de ickeverbala uppgifterna som han medverkade till ua, dvs rundning/spridning av läpparna samt olika grad av käköppning. Bedömningen var, trots dålig medverkan, att T inte har en generell oral dyspraxi. 

Liksom för M sammanställdes en lista med träningsord och kontrollord, se tabell 3, träningsord är markerade med fetstil, transkriptionen är från första bedömningstillfället. Orden valdes för att träna CVC‐ och VCV‐konstruktioner samt att träna vokalerna /ʉ/ och /u/ som T ersatte med 

//. 

 

 

 

 

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PWC PPC PCC PVC

Baslinje

Efterbehandling

 

106 

Tabell 3. Kontroll och träningsord, T. Första bedömningen. Träningsorden är markerade i fetstil 

min [min]  pinne [miʔi]   Tor [ta]  ton [tn]  tå [to]   

då [do]  tåg [do]   nå [no]  mat [ma]  mata [maʔa]   

bana [baʔa]  gul [gʉ]  kul [gʉ]  bil [bi]  bi [bi]   

pil [bi]  apa [aʔa]  paket [ade]  banan [anba]  sol [dʉ]   

 

Pga sjukdom och uteblivna besök inledningsvis i behandlingsomgången, bestod behandlingen av endast 6 besök under 10 dagar för T. Varje besök var ca 30 minuter långt och det var ibland svårt att få T att medverka. Ibland behövde han längre tid på sig att komma igång och då räckte den  inbokade tiden  inte riktigt till. Antalet repetitioner per ord uppskattas till  i genomsnitt mellan 5 och 10 gånger vid varje besök. När han medverkade var det dock tydligt att han blev bättre och bättre på att uttala målorden. Han var  till en början mycket beroende av både auditivt och visuellt stöd och sökte spontant med ögonen mot logopedens mun för att se hur orden uttalades. Hjälpstimulansen  kunde  gradvis minskas mer och mer och mot  slutet  av behandlingsperioden var han inte lika beroende av det auditiva stödet längre. Vi plockade in några  extra  ord  som  T  själv  valde.  Det  blev  de  övriga  grundfärgerna,  blå,  röd  och  grön.  I tabell 4 redovisas resultatet av den avslutande inspelningen. Där ser man att i de flesta av träningsorden finns final konsonant nu med i CVC‐ord och medial konsonant i VCV‐ord. Någon direkt generalisering av detta till övriga ord har dock ej skett. Vokaldistortionerna i samtliga ord  är  borta.  I  övningssituationen  hittade  T  vid  sista  besöket  även  /s/  i  sol, men  utan hjälpstimulans blir det fortfarande klusilerat.  

Tabell 4. Kontroll och träningsord, T. Två veckor efter avslutad behandling. Träningsorden är markerade i fetstil.  Ord markerade med + uttalades ua, uttalet av övriga ord har transkriberats 

min +  pinne (ej med)  Tor [tu]  ton +  tå + 

då +  tåg [to]   nå +  mat  +  mata [maʔa] 

bana [baʔa]  gul +  kul [gʉ]  bil +  bi + 

pil [pi]  apa +  paket [aje]  banan [aba]  sol [tu] 

 

En  jämförelse  mellan  procent  korrekta  ord,  fonem,  konsonanter  och  vokaler  bland kontrollorden före och efter behandling visar på en ökning även för T, även om den inte är lika markant som för M. Tydligaste ökningen ser man på antalet korrekta ord som har fördubblats.  Resultaten redovisas i Figur 2. 

 

107 

 

Figur 2. Förändring i uttal mätt i procent korrekta ord (PWC), fonem (PPC), konsonanter (PCC) och vokaler (PVC) 

Diskussion M hade en dryg månad före behandlingsomgången påbörjat en mycket positiv utveckling av sitt tal. En trolig bidragande orsak till utvecklingen var den sensorimotoriska stimulansen med eltandborste som föräldrarna utförde 3 gånger dagligen. Att stimulans med eltandborste kan ha positiv påverkan på talutvecklingen hos barn med grav verbal dyspraxi har visats tidigare (Lundeborg  &  McAllister  2007).  Eltandborststimulansen  fortsatte  även  under  DTTC‐behandlingen och det är svårt att urskilja hur respektive behandling påverkade utvecklingen. Tydligt under behandlingen var dock att ord som var mycket motiverande för M att lära sig, gick  snabbt både  att  klara  av  att  repetera och  att  fort  införliva  i  spontantalet.  I  vissa  fall behövde han bara höra och se det rätta uttalet ett fåtal gånger för att sedan kunna göra det helt  själv.  Detta  stämmer  väl  överens  med  de  slutsatser  som  Strand  drar  i  en behandlingsstudie (Strand et al., 2006) där en av försökspersonerna är svår att motivera till att medverka.  Resultaten  visar  sedan  att  det  är  bara  den  personen  som  inte  gör  några framsteg under behandlingen. 

Viss generalisering till andra ord kunde ses. Flera av M:s egna valda ord  innehöll pretonisk stavelse  och  vid  slutinspelningen  uttalade  han  den  pretoniska  stavelsen  i  kontrollordet. M:s tal uppfattades ofta som ”grötigt” han hade mycket saliv i munnen och en trolig orsak till detta var hans hypertrofa tonsiller. Bedömningen hos ÖNH‐läkare resulterade i ett beslut att utföra tonsillotomi och operationen utfördes några dagar efter sista inspelningen.  

För T var behandlingssituationen inte optimal eftersom det ofta var så att han medverkade en stund i början av varje besök, men sedan behövde pyssla med lite annat för att efter ett tag komma igång på allvar, vilket tiden inte riktigt räckte till. Det blev inte heller lika många besök. Trots detta kan en del framsteg ses i talet.  

Även för T bedömdes motivationsfaktorn som mycket stor. Han var inte 3 år fyllda och hade större behov av avbrott i form av lek. Det var svårt att få till en större mängd repetitioner före 

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PWC PPC PCC PVC

Baslinje

Efterbehandling

 

108 

belöning  och  belöningarna  förlorade  ganska  fort  sin  attraktion.  Det  var  också  svårt  att motivera T att använda träningsorden i lite mer varierande kontext, t ex i kombination med ett  annat  ord.  Vikten  av  varierande  kontext  för  generalisering  och  befästande  av artikulatoriskt  mönster  påpekas  i  flera  studier  (Aziz  et  al.,  2010;  Jacks  et  al.,  2006). Troligt är att längre tid avsatt för varje besök, längre behandlingsperiod än 10 dagar och än mer motiverande ord som lättare vävs in i korta fraser skulle ge större och tydligare framsteg.  

Någon inspelning och formell bedömning av kontrollorden i fraskontext gjordes ej för någon av deltagarna. Dock noterades att flera av kontrollorden förekom ua  i spontantalet hos M, medan så inte var fallet för T. 

Eftersom M redan var inne i en positiv utvecklingsperiod fanns ett stort intresse och lust att arbeta med hans tal hos hans närmaste familj och varje besök på logopedmottagningen följdes upp med fortsatt stimulans  i hemmet. T visade större motstånd mot att arbeta med sitt tal hemma, och samma fokus på talträningen fanns inte i hemmet under behandlingsperioden. Detta kan förstås också ha påverkat utvecklingen under behandlingen.  

Slutsatser Båda  barnen  i  studien  har  gjort  tydliga  framsteg  under  den  korta  men  intensiva behandlingsperioden framför allt när det gäller hela ord, vilket talar för att DTTC är en effektiv behandlingsmetod  vid  verbal  dyspraxi.  Trots  den  korta  behandlingsperioden  uppvisade framför allt en av deltagarna  terapitrötthet och det var  svårt att hitta belöningar  som var motiverande nog. För ännu bättre resultat bör man nog därför vänta in högre inre motivation och därmed kunna korta ned behandlingstiden betydligt och  få en effektivare behandling. Sammanfattningsvis för båda deltagarna bedöms dock själva behandlingsperioden för kort för att kunna dra några riktigt tydliga slutsatser.  

   

 

109 

Referenser American Sppech‐Language‐Hearing Association (2007). Childhood Apraxia of Speech [Position 

Statement] Tillgänglig på http://www.asha.org/policy. 

Aziz, A. A., Shohdi, S., Osman, D. M., & Habib, E. I. (2010). Childhood apraxia of speech and multiple  phonological  disorders  in  cairo‐egyptian  arabic  speaking  children:  Language, speech,  and  oro‐motor  differences.  International  Journal  of  Pediatric Otorhinolaryngology, 74(6), 578–585. doi: 10.1016/j.ijporl.2010.02.003 

Björelius Hort, H. (2009). Are Oral and Verbal Motor Functions Related to Manual and Overall Motor Performance in Children with Developmental Apraxia of Speech? Examensarbete i logopedi,  Karolinska  Institutet,  Institutionen  för  klinisk  vetenskap,  intervention  och teknik. 

Caruso,  A.  J., &  Strand,  E.  A.  (1999).  Clinical management  of motor  speech  disorders  in children. New York: Thieme. 

Davis, B. L., Jacks, A., & Marquardt, T. P. (2005). Vowel patterns in developmental apraxia of speech: Three longitudinal case studies. Clinical Linguistics & Phonetics, 19(4), 249–274. doi: 10.1080/02699200410001695367. 

Forrest, K.  (2003). Diagnostic  criteria of developmental  apraxia of  speech used by  clinical speech‐language  pathologists.  American  Journal  of  Speech‐Language  Pathology  / American  Speech‐Language‐Hearing  Association,  12(3),  376–380.  doi:  10.1044/1058‐0360(2003/083) 

Giuffrida, C. G., Shea, J. B., & Fairbrother, J. T. (2002). Differential transfer benefits of increased practice for constant, blocked, and serial practice schedules. Journal of Motor Behavior, 34(4), 353–365.  

Hall, K. G., & Magill, R. A. (1995). Variability of practice and contextual interference in motor skill learning. Journal of Motor Behavior, 27(4), 299–309.  

Hellqvist, B. (2004) Fonemtestet, stora versionen. Skivarp: Pedagogisk design 

Jacks, A., Marquardt, T. P., & Davis, B. L. (2006). Consonant and syllable structure patterns in childhood  apraxia  of  speech:  Developmental  change  in  three  children.  Journal  of Communication Disorders, 39(6), 424–441. doi: 10.1016/j.jcomdis.2005.12.005. 

Lewis, B. A., Freebairn, L. A., Hansen, A. J., Iyengar, S. K., & Taylor, H. G. (2004). School‐age follow‐up of children with childhood apraxia of speech. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 35(2), 122–140.  

Lundeborg,  I. & McAllister, A.  (2007). Treatment with a  combination of  intra‐oral  sensory stimulation  and  electropalatography  in  child  with  severe  developmental  dyspraxia. Logopedics Phoniatrics Vocology, 32(2), 71–79 

Morgan, A. T., & Vogel, A. P. (2009). A cochrane review of treatment for childhood apraxia of speech. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 45(1), 103–110.  

Peter, B., & Stoel‐Gammon, C. (2008). Central timing deficits  in subtypes of primary speech disorders. Clinical Linguistics & Phonetics, 22(3), 171‐198.  

doi: 10.1080/02699200701799825 

Shriberg, L. D., Aram, D. M., & Kwiatkowski, J. (1997). Developmental apraxia of speech:  II. toward a diagnostic marker. Journal of Speech, Language, and Hearing Research : JSLHR, 40(2), 286–312.  

 

110 

Shriberg, L. D., & Kwiatkowski, J. (1982). Phonological disorders III: A procedure for assessing severity of involvement. The Journal of Speech and Hearing Disorders, 47(3), 256–270.  

Strand EA, Stoeckel R, & Baas B. (2006). Treatment of severe childhood apraxia of speech: A treatment efficacy study. Journal of Medical Speech Language Pathology, 14(4), 297–307.  

Strand,  E., &  Debertine,  P.  (2000).  The  efficacy  of  integral  stimulation  intervention with developmental apraxia of speech. Journal of Medical Speech Languange Pathology, 8(4), 295–300.  

Terband,  H., Maassen,  B.,  Guenther,  F.  H., &  Brumberg,  J.  (2009).  Computational  neural modeling  of  speech motor  control  in  childhood  apraxia  of  speech  (CAS).  Journal  of Speech, Language, and Hearing Research : JSLHR, 52(6), 1595‐1609. doi:10.1044/1092‐4388(2009/07‐0283) 

   

 

111 

10. Sensorisk stimulans med eldtandborste och DTTC. En kombinerad behandling i två steg tillämpat på en 3‐årig flicka med förmodad verbal dyspraxi 

Vanessa Westerlind, Röstkonsulten AB, Sverige  

Sammanfattning En  flicka  på  3:3  år  med  fonologiska  svårigheter  och  förmodad  dyspraxi  genomgick  en kombinerad behandling i två steg. Första delen av behandlingen innehöll sensorisk stimulans med eltandborste och den andra delen av behandling genomfördes med DTTC – Dynamic Temporal  and  Tactic  Cueing.  Resultatet  av  behandlingen  visade  på  att  kombinationen  av terapiformerna gav goda resultat.  Efter den kombinerade behandlingen sågs en utveckling av deltagarens antal korrekt uttalade ord samt korrekt producerade konsonanter och vokaler, en utveckling  som höll  samma  linje  som procent poäng  vid probe‐testning.   En  tydlig  stegvis förbättring  sågs  under  behandlingssteg  2  med  DTTC  vilket  antydde  att  deltagaren  var mottaglig för den integrerande behandlingen. Det går inte att avgöra om samma utveckling skett om behandlingen inte kombinerats med sensorisk stimulans med eltandborste men det kan dock konstateras att behandlingen med eltandborste på egen hand  inte hade  samma stora effekt på deltagarens  talproduktion som den kombinerade behandlingen. Faktorerna motivation, fokuserad uppmärksamhet och typen av feedback var även viktiga i framgången till resultaten. 

Bakgrund 

Språkljudssvårigheter och verbal dyspraxi 

Barn med språkljudssvårigheter är en mycket heterogen grupp där utmaningen kan vara att skilja mellan fonologiska och motoriska svårigheter, och där även vissa fall kan innehålla drag från  båda  håll  (Kent,  2000).  En  försenad  tal‐och  språkutveckling  kan  bero  på  en  samtidig förekomst  av  fonologiska  och motoriska  svårigheter,  och motoriska  svårigheter  kan  i  sig påverka utvecklingen av fonologi och andra språkliga processer, vilket kan ses hos barn med motoriska planerings‐och programmeringssvårigheter (Caruso & Strand, 1999). Det finns även 

 

112 

de barn  som har en  försenad oralmotorisk utveckling. Barn  som huvudsakligen  följer den normala  utvecklingen men  är  något  omogna  och  klumpiga  i  sin  artikulation  och  i  enkla oralmotoriska uppgifter (McAllister, 2008).  

Verbal dyspraxi beskrivs enligt ett flertal definitioner som avvikande sensomotorisk planering och  programmering  vilket  ger  sig  i  uttryck  som  oförmågan  eller  svårighet  att  producera viljemässiga  talrörelser,  vid  frånvaro  av  pares  eller  svaghet  i  de muskler  som  svarar  för talrörelserna (Caruso & Strand, 1999).  American Speech Language Hearing Association (ASHA) (2007) benämner tillståndet verbal dyspraxi hos barn som Childhood Apraxia of Speech (CAS) och har enats i konsensus kring tre segmentella och supersegmentella särdrag vilka ses som karakteristiska vid verbal dyspraxi. Den första gäller inkonsekventa fel av upprepad produktion av konsonanter och vokaler i stavelser och ord, den andra gäller förekomsten av förlängd och förvrängd  koartikulatorisk  övergång  mellan  fonem  och  stavelser,  och  den  tredje  gäller förekomsten  av  en  avvikande  prosodi  speciellt  gällande  ord‐och  satsintonation  hos  dessa barn.   Dessa drag ska dock  inte ses som den enda och nödvändiga vid  indikation om verbal dyspraxi (ASHA, 2007). Andra grundläggande symtom som kan förekomma vid verbal dyspraxi är svårigheter att utföra artikulatoriska uppgifter på uppmaning, trevande osäkra talrörelser, svag distinktion mellan tonande ‐tonlös, nasal‐ickenasal, aspirerad –oaspirerad samt specifika frikativor. Vanligen blir svårigheterna mer framträdande i och med ökat antal stavelser. Öppna stavelser, som /ka/ och /ga/ och onomatopoetiska ord kan  länge dominerar talet hos barn med verbal dyspraxi (McAllister, 2008). 

Behandling  

Målsättningen  med  behandlingen  vid  verbal  dyspraxi  är  en  förbättrad  kontroll  av artikulatorerna och en ökad automatisering av talrörelser. Att  inleda behandlingen med en kombination av enklare imitation och sensorisk taktil stimulans är vanligt (McAllister, 2008). Flera undersökningar har visat att sensorisk stimulans kan förändra retningen av motorneuron och  förbättra motorkontroll och orofacial  funktion  (Andreatta & Barlow, 2003; Hejdedal & Westerlind, 2010; Hägg & Larsson 2004).   Sensoriken är en viktig del av talet, där taktil och proprioceptiv feedback har stor betydelse för inställning och positionering av artikulationerna (Grossman,  1967).  Interaktion  mellan  sinnesintryck  och  motorik  gör  att  vi  kan  uppleva perception av vår egen kropp, planera och koordinera vår motorik, automatisera rörelser och rätta till rörelser i riktning och hastighet (Edebol Eeg‐Olofsson, 2001). 

Behandling  med  eltandborste  kan  användas  som  verktyg  för  att  ge  vibrationer  vid oralsensorisk  stimulering.  I en  studie av Lundeborg och McAllister  (2007) utvärderades en kombinerad behandling av oralsensorisk stimulans med eltandborste och elektropalatografi (EPG)‐terapi  hos  en  flicka  med  grav  verbal  dyspraxi.  De  fann  att  kombinationen  av terapiformerna gav goda resultat. Det framkom att flickans tal var förbättrat efter behandling med eltandborste i behandlingens första del, och att ytterligare förbättringar i artikulation och i  talförståelighet  kunde  ses  efter  andra  delen  med  EPG.  Intraoral  stimulans  kan uppmärksamma  och  guida  barnet  i  upptäckandet  av  tungans  och  läpparnas  funktion.  En förbättring av viljestyrd kontroll kräver dock aktiv och upprepad daglig träning (Autti‐Rämö, 2001). Viss  kritik  finns dock mot användningen av oralmotoriska övningar  i behandling av talmotoriska svårigheter som inte innefattar diagnosen dysartri, exempelvis verbal dyspraxi. Det är dock viktigt att mot denna kritik sätta innehållet av behandling. I vilken kontext övningar används,  för vilka barn  samt  för  till hur  stor del och under vilken  tidpunkt  i behandlingen (McCauley  &  Strand,  2008).  Störst  oro  menar  författarna  McCauley  och  Strand,  är  när 

 

113 

oralmotoriska övningar används utan analys, isolerat eller som främsta behandlingsmetod för barn med verbal dyspraxi utan samtidig förekomst av dysartri. 

En integrerad modell är troligtvis den vanligaste vid behandling av barn med verbal dyspraxi och  innebär behandling där barnet härmar yttrande utifrån modell  från  logopeden. Fokus ligger både på auditiv och visuell information (Strand & Skinder, 1999). Övning efter modell fungerar vanligen bättre  för barn med talmotoriska svårigheter då komplicerade och  långa verbala  instruktioner kan hämma  förmågan att  förstå och  följa med  i uppgifter  (Caruso & Strand,  1999).  Dynamic  Temporal  and  Tactile  Cueing  (DTTC)  är  en  integrerad behandlingsmetod som innefattar direkt imitation och instruktioner som ”lyssna på mig, titta på mig”  där  fokus  ligger  på  rörelsemönstret  för  hela målorden  och  inte  på  de  enskilda ljudsekvenserna.  Taktila  och  gestikulerande  ledtrådar  används  ofta  för  att  underlätta inlärningen. DTTC håller sig till principer för motorinlärning i upplägget av behandling, så som i  valet  av  storleken  på  stimuli‐materialet,  antalet  repetitioner  och  användning  av underlättande tekniker som tar liten tid och håller barnets fokus till logopedens ansikte. De visuella, auditiva och taktila ledtrådarna suddas successivt ut i syfte att låta barnet utveckla en mer  självständig  skicklighet  och  förhoppningsvis med  tiden  till  en mer  automatiserad produktion (McCauley & Strand, 2008).  

Principer för motorisk inlärning 

I utformandet av behandling för barn med verbal dyspraxi är det viktigt att känna till och ta hänsyn  till  grundprinciperna  för  motorisk  inlärning.  Motorisk  inlärning  etableras  genom erfarenheter  som  vi  får  utifrån  praktiserande.  Det  finns  tre  grundläggande  faktorer  för motorinlärning;  trygghet,  motivation  och  fokuserad  uppmärksamhet.  Alla  tre  faktorer påverkas av det stimuli som används i behandlingen, dvs. vilka ord eller uttryck som används samt antalet och hur dessa presenteras och bearbetas. Valet bör anpassas så att tillräckligt med fokus finns för utförandet av den motoriska färdigheten som man vill träna (Caruso & Strand, 1999). 

Två återkommande och särskiljande begrepp  inom motorisk  inlärning är samlad och spridd variation av övning och kan  ses på utifrån  innehåll,  framförande och utförande av övning. Samlad övning kan vara exempel på när en rörelse eller ett set av rörelsemönster som  i en stavelse övas upprepade gånger, medan spridd övning består av varierande rörelse som övas i olika kontexter och former som prosodi och volym. Samlad övning tenderar att ge snabba resultat  av  den  specifika  rörelse  som  tränas men med  en  begränsad  användning  i  andra kontexter. Den spridda formen är  långsammare  i  inlärning men åstadkommer användning  i andra  kontexter.  Inlärningen  har  då  inte  fokus  på  en  specifik motoriskförmåga  utan  på motorinlärning (Caruso & Strand, 1999). Användningen av de olika formerna är beroende av vilken motoriskförmåga som tränas (McCauley & Strand, 2008). 

Behandlingsupplägg utifrån principerna för motorisk inlärning 

Träningens  intensitet varierar beroende på grad av svårighet och kan skilja sig mellan färre längre sessioner och kortare sessioner utspridda över fler tillfällen. För barn med utmärkande svårigheter förespråkas träning i kortare stunder vid fler tillfällen. Ett upplägg med färre men längre sessioner innehåller vanligen ett litet mindre antal stimuli, ett ord eller en fras för att barnet snabbt ska kunna ta till sig den motoriska förmågan. För kunna etablera motorinlärning och generalisera rörelsen till andra uttalanden behövs dock mer fördelade, korta sessioner. 

 

114 

Utvecklingen går  inte  lika fort men träningen ger mer överförbarhet till situationer utanför träningssituationen (Strand & Skinder, 1999). 

Val av stimuli utgår  ifrån stavelse struktur och  innehåll av målljud, dvs.  längd och  fonetisk kontext. Stavelsestrukturen kan variera från CV‐ eller VC‐stavelser till CVC‐ till CCVC‐strukturer och vidare till längre ord, fraser och meningar. För barn som bara har vokaler i sitt tal börjar man vanligen med CV‐ och VC‐strukturer. I behandlingen ligger inte alltid fokus på måljuden utan innehållet av rätt antal stavelser, målljuden kan rättas till därefter. Det är viktigare att får barnet att utveckla längre stavelser än att ljuden ska vara rätt producerade. I val av målljud utgår man ifrån fonem som står barnet nära i utvecklingen. De fonem som utvecklas tidigast är vanligen mer synliga och har maximal auditiv och artikulatorisk kontrast. För att öva på kontrast  och  flexibilitet  kan målorden  till  en  början  vara  nonsensord  för  övning  att  växla mellan vokal och konsonant ex. bababa. Vidare byts den ena vokalen (baby) eller konsonanten (bada)  ut.  Vidare  övning  innehåller  övning  för  flexibilitet  från  främre  till  bakre artikulationsställe, ex. katt, tack. För motivationen kan det vara bra att välja målord som är användbara  och  funktionella  för  barnet  utanför  träningssituationen.  Det  kan  ge  positiv upplevelse av att använda talet och ger barnet verktyg att uttrycka sig bättre i situationer med tidigare misslyckanden (Strand & Skinder, 1999). 

Storleken, antalet stimuli variera också i och med svårighetsgrad hos barnet. För de barn som har grava svårigheter, få till inga förståeliga yttranden, inleds behandlingen med ett litet set innehållande 5‐6 stimuli/ord. Fler ord läggs sedan till och storleken blir större i och med att de motoriska processerna blir lättare. För barn med måttliga svårigheter är 8‐10 ord att föredra. För  barn  där  de  fonologiska  svårigheterna  bedöms  vara  det  primära men  där motoriska svårigheter även finns, kan antalet vara större men mer hänsyn bör tas till andra principer av motorinlärning som frekvensen av antalet repetitioner av rörelsemönstret. Valet av antalet repetitioner kan även ses utifrån motorinlärningsprinciperna mängd och spridd träningsform. Antalet repetitioner varierar  från 10‐20 gånger och är beroende av antalet målord och om målorden presenteras i block eller randomiserat. I grunden beror antalet repetitioner på hur rätt, med vilken ansträngning, hastighet och prosodi barnet producerar orden. Tiden mellan modell och barnets yttranden blir även successivt mindre och mer randomiserat, vilket ger mer  utrymme  för  användning  av  det  motoriska  minnet  i  planering  av  målordens rörelsemönster. (Strand & Skinder, 1999) 

I behandlingsutförandet är det även viktigt att ta hänsyn till användningen av feedback och rörelsernas  hastighet.  Feedback  kan  ges  för  att  skapa  en medvetenhet  om  resultat  och utförande. Det är viktigt att undvika fördröjning mellan utförandet och feedback. Det är inte heller  effektivt  att  ge  feedback  vid  varje  utförande  utan med  större  fördel  efter  några övningar.  För mycket  information  kan missgynna  istället  för  att  stärka,  speciellt  för  barn. Hastigheten i talrörelsen som utövas bör vara förminskad i början och gradvis öka till naturlig hastighet och prosodi. Vid minskad hastighet är det lättare att fokusera. Mer uppmärksamhet läggs på rörelserna och mer proprioceptiv feedback uppstår. Vid en långsammare hastighet ökar också rörelseomfånget. Ett för sakta tempo kan dock fördärva rörelsen och tajmingen, det är därför viktigt som kliniker att testa olika hastigheter i behandlingssituationen (Caruso & Strand, 1999). 

 

115 

Syfte och frågeställning Syftet med följande studie var att undersöka om en kombinerad behandling i två steg, del 1 med  sensorisk  stimulans med eltandborste och del 2 med behandling enligt DTTC,  kunde utveckla  talproduktionen  hos  en  3‐årig  flicka med  fonologiska  svårigheter  och  förmodad verbal dyspraxi. 

Metod 

Deltagare  

En flicka på 3:3 år som gick i behandling för sina fonologiska svårigheter tillfrågades genom målsmans godkännande att delta i studien. Flickans språkförståelse var god men hennes tal, som bestod av meningar, hade stora variationer innehållande rena och mycket svårförståeliga ord och frågetecken om eventuella inslag av verbal dyspraxi fanns. Hennes yttranden innehöll varierande vokalanvändning, förenkling av stavelsestruktur samt svårigheter med växling av konsonant  och  förekomst  av  h‐sering.  Hon  var  svårförståelig  hemma  så  som  för  andra utomstående och kunde bli ledsen, arg och förtvivlad när hon inte blev förstådd. Hörseln var undersökt och utan anmärkning. Information om behandlingsstudiens upplägg, inkluderande vikten av daglig träning hemma, gavs till flickans mor innan studien startades.  

Utformning  

Den kombinerade behandlingen bestod av två steg, där steg 1 innehöll sensorisk behandling med eltandborste i fem veckor och steg 2 innehöll behandling enligt DTTC i tre veckor. Mellan dessa två steg förekom ett uppehåll på sju veckor då ingen form av behandling genomfördes.   

En multiple baseline‐mätning av deltagaren utfördes innan start av behandlingen, en gång i veckan i tre veckor. Mätningen innehöll test med NOT‐S (Bakke, Bergendal, McAllister, Sjögren &  Åsten,  2007),  test  av  tvåpunktsdiskriminering  på  läppar  och  tungspets  samt  oral stereognostisk förmåga ur STORM (Henningson, McAllister & Harstein, 2007) samt status av konsonant‐, vokal‐och ordproduktion med Fonemtest Kortversion (Hellqvist, 1984). Det sista tillfället för multiple baseline‐mätningen följdes av start av behandlingssteg 1 under samma besök.  Samma  mätinstrument  som  vid  baseline‐mätningarna  användes  sedan  för  att utvärdera behandling; i slutet av sista behandlingstillfället för steg 1, efter uppehållet innan start av behandling steg 2 efter sista behandlingstillfället steg 2. Mätningarna i samband med behandlingsstegen benämns  som mätning 1, 2 eller 3 efter den ordning de utfördes.   Alla ovanstående mätningar videofilmades och analyserades  i efterhand  i slumpmässig ordning. Vid baseline‐mätningens  första  tillfälle  samt  vid  sista mätningen  efter  steg  2  intervjuades deltagarens moder med frågorna från NOT‐S intervjudel.   

En vecka efter start av behandlingssteg 1 start inkluderades ”probe‐test” (Strand & Skinder, 1999) i studien, vilka utfördes av författande logoped under resterande behandlingsbesök för båda stegen vilka till antalet blev sju tillfällen.  Probe‐testningen innehöll 10 målord med initial bilabial med CVC‐och CVCV‐struktur; bok, boll, mugg, mun, pall, paj, pöl, bada, bulle, måla. Dessa ord valdes ut för att matcha strukturen av aktuellt behandlingsinnehåll. Orden valdes även  ut  efter  Praxismaterialets  bilder  och med  tanke  på  att  de  skulle  vara  användbara  i deltagarens vardag. Varje ord presenterades fem gånger med en bild i en slumpmässig ordning i olika lek‐ och spelövningar.  

 

116 

I  tabell  1  nedan  finns  en  översikt  över  studiens  utformning. Under  behandlingens  steg  1 träffade  deltagaren  författande  logoped  vid  5  tillfällen  inkluderande  mätning  1.  Under behandlingens  steg 2 var besöken  tre  till antalet  inkluderande mätning 2 och 3. Under de veckor  då  inga  besök  förekom  under  behandlingsstegen  utfördes  behandlingen  fortsatt dagligen hemma.  

Tabell 1. En översikt över studiens upplägg samt bedömningarna i samband med baseline och de olika behandlingsstegen. F. K = Fonemtest Kortversion, NOT‐S U = NOT‐S undersökningsdel, STORM= Stockholms Oralmotoriska bedömningsprotokoll. 

Baseline 

mätning 

Behandling 

steg 1  

Mätning 1  UPPEHÅLL  7 v.

Mätning 2  Behandling 

steg 2  

Mätning 3 

NOT‐ S 

STORM 

F.K 

5 veckor  

Sensorisk 

stimulans 

med 

eltandborste 

4 probe‐test   

NOT‐ S 

STORM 

F.K 

 

NOT‐ S 

STORM 

F.K 

 

3 veckor   

DTTC  

3 probe‐test

NOT‐ S 

STORM 

F.K 

 

Behandlingens innehåll  

Behandlingens steg 1 innehöll ett träningsprogram med eltandborste utformat efter modell från  Oralmotorikteamet,  Universitetssjukhuset  Linköping  och  bestod  av  sju  övningar  (se bilaga). Varje övning utfördes fem gånger med korta, snabba stimuleringar i form av ”duttar”. Övningarna utfördes hemma dagligen medförälder och hos  författande  logoped en gång  i veckan innan probe‐testningen.  

Behandlingens steg 2 innehöll ett DTTC‐inspirerande tillvägagångssätt där deltagaren tränade på produktionen av åtta återkommande målord; båt, bil, mus, mätt, pil, baka, matta, mygga. Dessa ord valdes ut efter tidigare innehåll i deltagarens behandling som bestod av övningar för träning av bilabial i initial position i CVC‐ och CVCV‐struktur. Även dessa ord var tagna från Praxismaterialets  bilder,  utvalda  efter  möjlig  användning  i  vardagen  för  deltagaren. Deltagaren  fick  under  dessa  övningar  taktil,  visuell  och  auditiv  guidning  och  stimuli bearbetades i enlighet med DTTC från stöd till mer och mer självständig produktion om så var möjligt. Deltagaren presenterades för varje målordet i form av en bild som hon uppmanades benämna. Först testades ett visuellt stöd där författande logoped sökte deltagarens fokus till logopedens mun och de  tillsammans producerade målordet. Om deltagaren behövde mer stöd användes taktil guidning genom att känna av och stanna länge i de olika positionerna för ljudproduktionen. Deltagaren fick även beskrivning och liknelser av hur artikulatorerna skulle röra sig och rörelsen för målordet vävdes samman utan ljud, tillsammans och sakta från mer till mindre stöd. Därefter lades ljudproduktion till rörelsemönstret och även här från mer till mindre  stöd  där  deltagaren  i  slutet  uppmanades  repetera  målordet  på  egen  hand. Repetitionerna av varje målord utfördes cirka 20 gånger om inte målordet var uppnått, om så var fallet uppmanades deltagaren att repetera korrekt producerat målord fem gånger innan övergång till nästa målord. Behandlingen hemma utfördes en gång om dagen av förälder efter 

 

117 

instruktion i slutet av varje behandlingstillfälle, ibland var föräldern med i rummet under hela behandlingstillfället. För att skapa motivation och ge direkt feedback utövades stimuli i olika aktiviteter som spel eller målning, där deltagaren exempelvis kunde få stämpla en figur eller rita en del av en teckning efter utfört målord. 

Vid första behandlingstillfället uppmärksammades att deltagaren hade mycket svårt att hitta produktionen av  /t/ och /d/ som istället velariserades. Korrekt produktion av de utvalda orden var  därav  svår  att  uppnå  och  under  första  veckan  på  behandlingssteg  2  koncentrerades träningen till initial /t/ i enkel CV‐struktur. Resterande veckor fortsatte träningen med de från början  utvalda  orden  trots  svårigheter  för  deltagaren  att  producera  dental  klusil.  Träning under detta behandlingssteg utfördes i likhet med steg 1 hemma dagligen tillsammans med modern i några minuter och en gång i veckan tillsamman med författande logoped i samband med probe‐testningen. 

Analysmetoder 

Ett  medelvärde  med  standardavvikelse  för  bedömningstillfällenas  resultat  under multiplebaseline‐mätningen jämfördes med resultaten på mätning 1‐3. För NOT‐S intervjudel samt  undersökningsdel  beräknades  råpoäng,  från  0  till max  16  poäng  per  del,  istället  för materialets  ursprungliga  beräkning  med  en  totalpoäng  på  6  poäng,  där  1  poäng  ges peranmärkning per domän. Råpoängen ger en mer differentierad bild av individuell funktion eller dysfunktion. 1 poäng gavs vid ej korrekt utförd uppgift eller om deltagaren inte visade på något försök till utförande. Uppgiften pa‐ta‐kabedömdes  inte enligt  instruktioner för testet på barn under fem år.  Enligt svenska normering av Gustavsson, Skoglund & Thelin (2007) kan barn med en typisk utveckling i åldergruppen 3:0–3:11 förväntas få en totalpoäng på 1,41 ± 0,96 för hela testet. Vilket kan tolkas som att anmärkning inom mer än tvådomäner bedöms som avvikande.  

Bedömning  av  tvåpunktsdiskrimination  och  stereognostisk  förmåga  beräknades  i  enlighet med  STORM:s manual.  Tvåpunktsdiskriminationen  kunde  godkännas  på  3,  5  eller  10 mm avstånd och vid test av stereognostisk förmåga beräknades antal felsvar med ett max på 8 poäng.  Normering  av  tvåpunktsdiskrimination  och  intraoral  stereognostisk  förmåga  av Andersson  &  Buhr  (2009)  fastställde  ett  medelvärde  av  antalet  felsvar  för tvåpunktsdiskrimination på 0,5 ± 1,1 och för stereognostisk förmåga på 3,1±2,2 för pojkar och flickor i åldern 5:6–5:11 år. 

Resultatet på Fonemtest kortversion  transkriberades och analyserade genom beräkning av PCC –Percentage of Consonants Correct efter modell av Shriberg & Kwiatkowski (1982) och med tillägg av PVC – Percentage of Vowels Correct och PWC – Percentage of Words Correct.  Alla värden i resultatet avrundades till tal med en decimal. 

Utöver resultaten ovan  jämfördes probe‐testningarnas resultat från de sju tillfällena.   Varje ord poängsattes vid probe‐testnigen med 0, 1 eller 2 poäng efter liknande modell av Yoder, Camarata och Gardner  (2005) vid bedömning av  förståelighet av tal hos barn med tal‐ och språksvårigheter. 0 sattes för icke korrekt produktion, 1 poäng om yttrandet innehöll korrekt initial konsonant samt efterföljande rätt vokal eller om yttrandet innehöll rätt antal fonem i stavelsestrukturen  samt  rätt  artikulationsställe  för  den  initiala  konsonanten,  och  2  poäng sattes för yttrande som var korrekt producerade. Poängen räknades sedan samman för alla målord som presenterats fem gånger och procent av antal poäng beräknades i jämförelse med högsta möjliga poäng för varje tillfälle, vilket var 200. 

 

118 

Resultat 

NOT‐S 

Poängen för NOT‐S undersökningsdel var bestående 1 poäng, för taluppgiften vid alla tillfällen. Vid NOT‐S intervjudel fick deltagaren 3 poäng fördelat på två områden (sensorik och vanor) innan  den  kombinerade  behandlingen  och  1  poäng  efter  inom  området  vanor.  Innan behandlingen framkom enligt modern beteenden om att deltagaren stoppade så mycket mat i munnen så att det ibland blev svårt att tugga och hon spottade ut maten. Hon bet på naglarna samt  sög  och  bet  lite  på  läppen.  Efter  den  kombinerade  behandlingen  bet  deltagaren fortfarande på naglarna varje dag men de andra beteendena uppgavs inte längre. Totalt sett visar  deltagaren  avvikelser  inom  3  domäner  innan  behandlingen  och  inom  2  efter behandlingen, vilket ger 3 respektive 2 poäng enligt NOT‐S ursprungliga beräkning och kan jämföras med medel för hennes åldergrupp (3:0–3:11) på 1,41 ± 0,96 poäng. 

Tvåpunktsdiskrimination och intraoral stereognostisk förmåga 

Vid test av tvåpunktsdiskrimination på läppar och tunga klarade deltagaren av att diskriminera på 3 mm avstånd för nästan alla delar vid alla tillfällen, med undantag för 5 mm för höger underläpp vid den  första baseline‐mätningen och 5 mm  för vänster överläpp vid baseline‐mätning 2. Under de resterande mätningarna var resultatet alltid 3 mm för var del. I Figur 1 nedan redovisas resultaten vid test av intraoral stereognosi med en standardavvikelse (SD) på 0,6 för baseline‐mätningen. 

Figur 1. Deltagarens antal felsvar vid test av  oral stereognosi. 

 

Antalet felsvar är inom gränsvärdet för åldersgruppen 5:6–5:11 år (Andersson & Buhr, 2009) vid alla mättillfällen. Antalet  felsvar minskar efter behandlingens steg 1 och är det samma efter uppehållet, men ökar med en poäng efter behandlingens steg 2 och  ligger  i nivå med resultat vid baseline‐mätningen. 

Konsonant‐, vokal‐och ordproduktion 

I  Figurerna  2‐4  nedan  redovisas  procent  korrekt  producerade  konsonanter  (PCC),  vokaler (PVC)  och  ord  (PWC)  utifrån  Hellquist  fonemtest  kortversion.  Bredden  av  deltagarens förenklade  fonologi  samt  variationen mellan  konsonant  och  vokal  syns.  Konsonant‐  och 

Baseline Mätning 1 Mätning 2 Mätning 3

0

1

2

3

4

5

An

tal f

elsv

arl

 

119 

vokalproduktionen  tycks  dock  ha  en  gemensam  utveckling,  från  en mindre  procentandel korrekt producerade efter behandlingssteg 1 och till en stegvis ökad andel efter uppehållet och  start  av  behandlingssteg  2.  Andelen  korrekt  producerade  ord  är  störst  efter behandlingssteg 2. 

 

 

 

 

 

 

 

Vid baseline‐mätningarna förekom endast apa korrekt producerat vid första mätningen efter behandlingssteg 1 och efter uppehållet producerade deltagaren napp korrekt men förenklade apa. Vid sista mätningen efter behandlingssteg 2 producerade deltagaren  fyra ord korrekt; apa, napp, bok och nalle. 

Probe‐testning 

I  Figur  5  nedan  redovisas  probe‐testernas  resultat  och  utveckling  under  hela behandlingsperioden. Under behandlingssteg 1 ses en något svag förbättring, men som sedan sjunker  till  en  procentandel  under  baseline  vid  mättillfälle  4,  i  slutet  av  sista 

Baseline Mätning 1 Mätning 2 Mätning 3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Pro

cent

Baseline Mätning 1 Mätning 2 Mätning 3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Pro

cent

Baseline Mätning 1 Mätning 2 Mätning 3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Pro

cent

Figur 2. Antal korrekt producerade konsonanter i procent (PCC), SD 2,31 vid baseline 

 

Figur 3. Antal korrekt producerade vokaler i procent (PVC), SD 0 vid baseline.  

 

Figur 4. Antalet korrekt producerade ord i procent (PWC), SD 0,81 vid baseline. 

 

 

120 

behandlingstillfället  för steg 1. Efter uppehållet och start av behandling steg 2 har procent andelen poäng ökat och fortsätter att stiga. 

Figur 5. Procent rätt vid probe‐test av 10 ord. Tillfälle  1‐4 är utförda under behandlingssteg 1, tillfälle 5 vid  start av behandlingssteg 2 och tillfälle 6 och 7 under  samt vid avslut av behandlingssteg 2. 

Diskussion och konklusion Resultaten vid NOT‐S undersökningsdel var bestående för deltagaren och uteslöt förekomst av  oralmotoriska  svårigheter  utan  verbalt  inslag,  då  poäng  endast  gavs  vid  test  av talproduktion. Viss förändring av deltagrens beteende framkom dock vid NOT‐S intervjudel. Efter  behandlingen  noterade  modern  ingen  avvikelse  inom  domänen  sensorik.  Vad förändringen kan beror på kan diskuteras kring ålderns eventuella påverkan på utveckling av beteende men även sättas samma med ett mer stabilt resultat vid tvåpunktsdiskrimination och oral stereognosi efter behandlingens steg 1. 

Totalt  sett  fick  deltagaren  3  poäng  vid  NOT‐S  (undersökningsdel  och  intervjudel)  innan behandlingen vilket är något över testnormen och 2 poäng efter behandlingen vilket är inom testnormen.  

Resultaten  för  tvåpunktsdiskrimination  och  oral  stereognosi  var  inom  normen  redan  vid baseline‐mätningen men deltagaren fick ett något bättre resultat efter behandlingsens steg 1, vilket nämnts ovan. Poängsättningen  för oral  stereognosi ökade dock vid  sista mättillfället efter behandlingssteg 2 till samma värde som vid baseline. Skillnad är dock  inte stor,  inom normalvariationen och tycks inte alls påverka utvecklingen av deltagarens talproduktion. Vid sista mätningen efter behandlingssteg 2 producerade deltagaren fyra ord korrekt; apa, napp, bok och nalle, vilket är en ökning  i  jämförelse med de tidigare mättillfällena då deltagaren producerad  ett  korrekt  målord.  I  stort  ökade  även  deltagarens  korrekt  producerade konsonanter och vokaler med en u‐formad ökning, vilket även poängen vid probe‐testningen gjorde. Vid mättillfälle  1  av  korrekt  producerade  konsonanter  och  vokaler  och  probe‐test tillfälle  4,  efter  behandlingens  steg1,  fick  deltagaren  ett  lägre  resultat  än  vid  baseline. Resultatet kan ha påverkats av deltagarens dagsform, men även vara ett resultat i linje med 

1315

16

10

20

31

41

1 2 3 4 5 6 7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Probe‐test tillfälle

Procent

 

121 

en  u‐formad  utveckling,  där  deltagaren  lär  sig  hantera  de  olika  språkljuden  och  dess rörelsemönster.  Trots  dippen  i mätresultaten  och  ett  uppehåll  på  sju  veckor med  ingen förekomst av annan stimulans sågs en förbättring av antalet korrekt producerade konsonanter och vokaler samt en ökad procent poäng vid probe‐testningen vid mättillfälle 2 och prob‐test tillfälle 5. Därefter sågs en stegvis förbättring under behandlingssteg 2 med DTTC vilket tyder på att deltagaren var mottaglig för den integrerande behandlingen och utvecklades motoriskt då probe‐orden som  inte tillämpades  i behandlingen följde samma utveckling. Ett samband ses även mellan probe‐test orden och orden i fonemstatuset. Alla ord förutom nalle innehåller bilabialer, vilket behandlingens innehåll syftade tillträning av.  

Resultatet av behandlingen visar att kombinationen av terapiformerna gav goda resultat för deltagaren  som  utvecklade  sin  talproduktion.  Om  utvecklingen  varit  den  samma  om behandlingen inte kombinerats med sensorisk stimulans med eltandborste är dock svårt att avgöra i denna studie. Det kan dock konstateras att behandlingen med eltandborste på egen hand  inte  hade  samma  stora  effekt  på  deltagarens  talproduktion  som  den  kombinerade behandlingen. Viss påverkan med tillämpning av sensorisk stimulans syns dock  i  likhet med Lundeborg  och McAllister  (2007).  Faktorerna motivation,  fokuserad  uppmärksamhet  och typen av  feedback var även viktiga  i  framgången  till  resultaten. Efter behandlingen kunde deltagarens uppmärksamhet lätt ledas till behandlarens mun och deltagaren tog snabbt efter modell.  Resultaten  visar  att  en  kombinerad  behandlingsmetod  som  innehåller  sensorisk stimulans och som även följer principerna för motorisk inlärning kan vara lämplig för mindre barn som har fonologiska svårigheter som varken har det typiska utvecklingsmönstret eller diagnosen verbal dyspraxi, men förmodade planerings‐ och programmeringssvårigheter.  

Av  tidsmässiga  skäl  kunde  inte  en  långvarig  effekt  av  den  kombinerade  behandlingen undersökas.  Inte  heller  kunde  fler  behandlingstillfällen  genomföras  under behandlingsperioden.  Det  skulle  varit  intressant  att  se  om  utveckling  varit  större  om kontakten med  logoped varit större och om utvecklingen skulle  fortsätta  i samma  linje vid fortsatt användning av den integrerande behandlingen. 

   

 

122 

Referenser Andersson,  M.  &  Buhr,  U.  (2009).  Normering  av  test  av  intraoral  stereognosi  och 

tvåpunktsdiskrimination  hos  barn  i  åldrarna  5;6‐7;0  år.  Examensarbete  i  logopedi. Linköping: Institutionen för klinisk och experimentell medicin.  

Andreatta, D.R. & Barlow, M.S. (2003).Movement‐related modulation of vibrotactil detection thresholds in the human orofacial system. Experimental Brain Research, 149, 75–82.  

American  Speech  Language  and  Hearing  Association  (2007).  Childhood  Apraxia  of Speech[Position Statement] 

Autti‐Rämö, I. (2001). Pediatric neurological aspects on oral motor activity. In: Sillanpää, M. (ed.):Practices in Orofacial Therapy. Turku:Painosalma, s.7‐10. 

Bakke, M., Bergendal, B., McAllister, A.,  Sjögren,  L. & Åsten, P.  (2007). Development  and evaluation of comprehensive screening for orofacial dysfunction.Swedish Dental Journal, 31(2), 75–84. 

Caruso,  J.A.  &  Strand,  A.  E.  (1999).  Motor  Speech  Disorders  in  Children:  Definitions, Background, and a Theoretical Framework. In: Caruso, J.A. & Strand, A.E. (Eds). Clinical Management of Motor Speech Disorders in Children. New York: Thieme, s.1–28.  

Edebol  Eeg‐Olofsson,  K.  (2001).Neurophysiological  aspects  on  oral  motor  activity.  In: Sillanpää, M. (ed.): Practices inOrofacial Therapy. Turku: Painosalma, s.1‐5. 

Grossman, R. C. (1967). Methods of determing oral tactile experience.In: Bosma, J. F. (ed.). Symposium on oral sensation and perception,Springfield: Charles C. Thomas. s. 161–181. 

Gustavsson, C., Skoglund, C. & Thelin, H.  (2007). Normering av Orofacialt Test – Screening (NOT‐S) för barn i åldrarna 3 till 6 år. Examensarbete i logopedi. Linköping: Institutionen för klinisk och experimentell medicin.  

Hejdedal,  M.  &  Westerlind,  V.  (2010).  Effekten  av  intra‐  och  extraoralsensorisk intensivbehandling med eltandborste ‐ hos nio barn med Down Syndrom. Examensarbete i logopedi. Linköping: Institutionen för klinisk och experimentell medicin.  

Hellqvist, B. (1999). Praxis. Pedagogisk Design, Malmö 

Hellqvist, B (2004). Fonemtest Kortversion. Skivarp: Pedagogisk Design, 4 uppl.  

Henningson,  G.,  McAllister,    A.  &  Harstein,  M,  (2007).  STockholms  ORalMotoriska bedömingsprotokoll.Stockholm: Danderyds sjukhus & Karolinska Institutet. 

Hägg, M. & Larsson, B. (2004). Effects of Motor ans Sensory Stimulation in Stroke Patients with Long‐Lasting Dysphagia. Dysphagia. 19, 219–230. 

Kent,  R.D.(2000).  Research  on  speech  motor  control  and  its  disorders:  a  review  and prospective.Journal of CommunicationsDisorders. 33(5), 391–428. 

Lundeborg,  I. & McAllister, A.  (2007). Treatment with a  combination of  intra‐oral  sensory  stimulation  and  electropalatography  in  child  with  severe  developmental  dyspraxia. Logopedics Phoniatrics Vocology, 32(2), 71–79. 

McAllister, A. (2008). Oralmotoriska störningar hos barn och ungdomar. I: Hartelius, L., 

Nettelbladt, U. & Hammarberg, B. (red.). Logopedi. Lund: Studentlitteratur, s. 377–386. 

McCauley,  J. R &  Strand, A,  E  (2008).  Treatment of Childhood Apraxia of  Speech: Clinical Decision Making in the Use of Nonspeech Oral Motor Exercises. Semin Speech Lang, 29, 284–293. 

 

123 

McCauley, J. R & Strand, A, E (1999). Treatment of Children Exhibiting Phonological 

Disorder  with  Motor  Speech  Involvement.  I:  Caruso,  J.A.  &  Strand,  A.E.  (Eds).  Clinical Management of Motor Speech Disorders in Children. New York: Thieme, s. 187–208.  

Shriberg, L.D., & Kwiatkowski, J. (1982). Phonological Disorders III: a Procedure for Assessing Severity of Involvement. Journal of Speech and Hearing Disorders, 47, 256–270. 

Strand, A.E & Skinder, A. (1999). Treatment of Developmental Apraxia of Speech: Integral 

Stimulation Methods.  I:  Caruso,  J.A. &  Strand, A.E.  (eds.).  Clinical Management  of Motor Speech Disorders in Children. New York: Thieme, s. 109–148.  

Yoder, P., Camarata, S. & Gardner, E. (2005). Treatment Effects on Speech Intelligibility and Length of Utterance  in Children with Specific Language and  Intelligibillity  Impairments. Journal of Early Intervention, 28, 34–49.