Skill training - Traumatologie

04 februari 2014

N. Roossien

SEH-artsKNMG

Programma

– Theorie 30 min

– Scenario training & Praktijk 2 uur

Onderwerpen

– Cricothyroidotomie

– Thoraxdrainage

– Pericardiocentese

– EZ-IO

Cricothyroidotomie

– Anatomie en landmarks

Cricothyroidotomie

– Anatomie en landmarks

Cricothyroidotomie– Indicaties:

• Can’t intubate / Can’t oxygenate• Luchtweg obstructie

– Nontraumatisch (bv. glottis / oropharyngeaal oedeem of tumor)– Traumatisch (bv. ernstige orofaryngeale bloeding, corpus alienum)

• Ernstig aangezichtsletsel (waardoor belemmering orale/nasale intubatie)• Noodzaak voor langdurige beademing (tracheotomie)

– Contra-indicaties:• Absoluut:

– Transectie trachea + retractie naar mediastinum– Larynxfractuur of ernstige schade cricoid / larynx

• Relatief:– Bloedingsneiging– Identificatie landmarks onmogelijk (bv. ernstig halsoedeem)– Onderliggende anatomische afwijking (zoals tumor)– Acute larynx ziekte door infectie / trauma– Kinderen onder de 10 jaar

Cricothyroidotomie

– Materiaal en techniek:• Naaldcricothyroidotomie:

– Desinfectie– 12-14G infuusnaald + 10cc spuit– Positiebepaling membrana cricothyroidea + trachea fixeren– Punctie huid in midline, daarna 45° neerwaarts richten– Aspirerend puncteren → wegvallen druk → intratracheaal– Infuuscatheter opvoeren en naald verwijderen

– Aansluiten op O2 bron

– Ventileren met 1 sec dicht, 4 sec open

Cricothyroidotomie

– Materiaal en techniek:• Chirurgsiche cricothyroidotomie:

– Positiebepaling– Desinfectie en verdoving– Transversale huid en membrana cricothyroidea incisie

(alternatief: longitudinale incisie huid en transversaal in membraan)

– Spreiden– Endotracheale canule inbrengen en cuff opblazen– Aansluiten op beademing

Cricothyroidotomie

– Aandachtspunten:• Naald:

– Noodprocedure om te oxygeren; ventileren niet mogelijk → hypercapnie na 30-45 min

– Overbruggingsmaatregel

• Chirurgisch:– Onderste helft membraan incideren ivm vasculatuur

Cricothyroidotomie– Complicaties:

• Inadequate ventilatie → hypoxie en overlijden (Naald)• Aspiratie (bloed)• Laceratie of perforatie trachea, oesophagus of mediastinum• Hematoom vorming• Subcutaan en/of mediastinaal emfyseem• Schade aan thyroid• Pneumothorax• Valse route• Subglottische stenose of oedeem• Stemband paralyse of heesheid

Vragen?

Thoraxdrainage

– Anatomie en landmarks

Thoraxdrainage– Indicaties:

• Verwijderen lucht of vloeistof uit thorax:– Pneumothorax– Hemothorax– Grote pleurale effusie– Empyeem– Chylothorax

• Reëxpansie long en verbetering gasuitwisseling

– Contra-indicaties:• Relatief:

– Hemorrhagische diathese– Coagulopathie

Thoraxdrainage– Materiaal en techniek:

• Naaldthoracocentese: grote infuusnaald 2e ICR in midclaviculair lijn

• Thoraxdrain:– Pneumothorax → 16-22 French– Hemothorax of empyeem → 28-32 French– 5e ICR net anterieur van midaxillair lijn– Desinfectie en verdoving (ook op rib en diep tot op pleura)– 2-3 cm transversale incisie op de 6e rib → spreiden over rib tot aan pleura– Pleura puncteren met kromme klem en spreiden → met vinger rondom

voelen voor verklevingen– Inbrengen drain (distaal geklemd) en naar boven richten bij pneu en naar

beneden bij hemothorax– Vasthechten, afplakken en waterset aansluiten en klem losmaken

Thoraxdrainage

– Materiaal en techniek:• Waterset werking:

– Verzamelkamer → vloeistof aspiratie

– Waterslotkamer (luchtbellen → persisterende luchtlekkage)

– Zuigkamer– Controle werking: pendelen water in waterslot deel, licht

bubbelen in zuig controle en evt bloed in collectie deel

• Suctie bij:– Persisterende pneu ondanks waterslot of– Visceuze collectie die niet effectief wordt gedraineerd

Thoraxdrainage

– Suctie:• Typische setting is -20 cm waterdruk• Bereik apparaat meestal tussen 0 en -40 cm waterdruk• Hoeveelheid benodigde suctie hangt af van indicatie

– Spontane luchtlekkage: laagste stand mogelijk (incl. 0 cm) waarmee long weer ontplooit; elke hogere stand potentieert luchtlekkage en kan pleuraherstel vertragen

– Grote drukgradiënt voorkomen → reëxpansie longoedeem – Vloeistof drainage: start -20 cm waterdruk; zo nodig ophogen

UpToDate – Placement and management of thoracostomy tubes

Thoraxdrainage– Complicaties:

• Naaldthoracocentese:– Hematoom– Pneumothorax– Long laceratie

• Thoraxdrain:– Reexpansie longoedeem bij suctie of bij evacuatie van grote hoeveelheden chronisch

pleuravocht (niet meer dan 1,5L in 30 min draineren)– Bloeding– Orgaan perforatie– Schade aan intercostale neurovasculaire bundel– Verkeerde tube positie– Blokkade tube– Subcutaan emfyseem– Locale infectie en empyeem

Vragen?

Pericardiocentese

– Anatomie en landmarks

Pericardiocentese

– Indicaties:• Diagnostisch om oorzaak effusie te bepalen

• Harttamponade

– Contra-indicaties:• Pericard vloeistof bij normale en stabiele vitale parameters

• Relatieve contra-indicaties:– Traumatische pericard effusie + instabiele pt → spoed thoracotomie– Myocard ruptuur– Aorta dissectie– Ernstige stollingsstoornis

• Geen absolute contraindicaties bij instabiele pt

Pericardiocentese

– Harttamponade:• Becks triad• Pulsus paradoxus van > 10 mmHg

• ECG: Lage voltages; Electrische alternans• X-thorax: groot cor• Echografie afwijkingen:

– Pericard vocht collectie

– RV collaps bij pericardvocht

– LV collaps en hyperdynamiek

– Dilatatie VCI

http://www.youtube.com/watch?v=QjqrO71mg0k

Pericardiocentese– Electrische alternans

Pericardiocentese– Materiaal en techniek:

• Voorbereiding:– Monitoring vitale parameters en ECG– Desinfectie en verdoving punctieplaats

• Lange over-the-needle catheter (16-18G) met 20cc spuit en driewegkraantje

• Pericard drainage set• Punctieplaats opties:

– Subxiphoidaal: 1-2 cm links onder xiphoid-hoek in 45° hoek op huid richting linker scapulapunt / schouder

– Parasternaal: 5e ICR L mediaal van hartdemping in 90° hoek op huid– Apicaal: 1 cm lateraal in ICR onder ictus cordis binnen hartdemping richting

rechter schouder– ECHO GELEID!

• ECG afw: ST-T afw, wijde en grote QRS-complexen, PVC’s

Pericardiocentese– Complicaties:

• Ventikelfibrilleren• Aanprikken cor/ventrikel• Laceratie ventriculaire epi-/myocardium• Pneumothorax• Coronair arterie/vene laesie en toename

harttamponade• Aanprikken peritoneum, diafragma laesie• Lever of oesophagus/maag laesie• Aanprikken a. thoracica interna

Vragen?

EZ-IO

– Anatomie en landmarks:• Humerus:

– 1-2 cm boven collum chirurgicum of– 1-2 cm lateraal van intertuberculaire groeve

• Tibia:– Kinderen < 2 jaar: tuberositas tibiae mogelijk niet palpabel →

distale deel patella identificeren en 2 cm lager gaan zitten en mediaal van vlakke deel tibia gaan zitten

– Distale tibia:• Ca. 3 cm proximaal van mediale malleolus

EZ-IO– Indicaties:

• Geen i.v. toegang mogelijk / moeilijk• Meerdere toegangen nodig• Humerus: indien tibia niet mogelijk

– Contra-indicaties:• Fractuur in doelbot• VG met orhtopedische ingrepen vlakbij injectieplaats• Prothetisch gewricht of ledemaat• Eerdere i.o. plaatsing in voorgaande 24 uur in zelfde bot• Infectie thv insertie• Landmarks niet te localiseren• Overmatig weefsel….

EZ-IO– Materiaal en techniek:

• Lokatie bepalen en desinfectie• Inbrengen botnaald• Losdraaien en verwijderen voernaald• Afplakken• Aspireren beenmerg (geen lab mogelijkheden in WFG)• EZ-connect aansluiten• Lidocaine 1% 3 ml voor 60 kg en 4 ml voor 70 kg

injecteren• Vulling met drukzak aansluiten

EZ-IO

– Complicaties:• Infectie• Penetratie voor-en achterzijde bot• Subcutane of subperiostale infiltratie• Druknecrose huid• Epifysairschijf letsel• Hematoom

Vragen?

Instructies voor Sim man

– Train as you fight…..• Doe je LO zoals je het normaal ook doet

– Verbaliseren gedachtegang

– Handschoenen dragen

– Skills echt te beoefenen op sim ma• Behalve pericardiocentese…