SKENARIO D BLOK 23 TAHUN 2014Mrs. Tari, 37 years old, from middle income family comes to doctor at public health centre with chief complain of vaginal bleeding. Mrs. Tari also complains abdominal cramping. She missed her period for about 8 weeks. She also feels nauseous, sometimes has vomit and breast tenderness. Since 1 year ago she has been complaining about vaginal discharge with smelly odor and sometimes accompanied with vulvar itchy. She already has 2 children before and the youngest child is 6 years old. Her husband is a truck driver.You act as the doctor in public health centre and be please to analyse this case.In the examination findings:Height: 155cm , weight : 50kgBlood pressure: 120/80 mmHg, pulse : 80 x/m, RR: 20x/mPalpebra conjunctiva normalBreast: Hyperpigmented Abdomen: Flat and souffl, symmetric, uterine fundus is not palpable, there are no mass, no painful tenderness and no free fluid sign.Internal examinationSpeculum examination: portio is livid, external os opens with blood come out from external os, there are no cervical erotion, laceration or polyp.Bimanual examination: Cervix is soft, the external os opens, no cervical motion tenderness, uterine size is about 8 weeks gestation, both adnexa and parametrium are within normal limit.Lab:Hb 11g/dL , WBC 12.000/mm3 , ESR 15mm/hour , Peripheral blood image: WNL, Urine: pregnancy test (- HCG) positive.

KLARIFIKASI ISTILAH1. Vaginal bleeding : perdarahan yang keluar dari lubang vagina2. Abdominal cramping : kontraksi muscular plasmodik yang nyeri3. Nausea : sensasi tidak menyenangkan pada epigastrium4. Vomit : pengeluaran isi lambung melalui mulut5. Breast tenderness : sensasi nyeri hebat pada payudara6. Vaginal discharged: ekskresi bahan yang dikeluarkan melalui vagina7. Vulvar itchy : rasa gatal pada daerah organ genitalia eksterna pada wanita yang meliputi mons pubis, labia mayora, labia minora, klitoris, vestibulum dan vagina8. Smelly odor : bau pada vagina yang abnormal9. Portio is livid : bagian dari serviks yang tampak kebiruan karena adanya hipervaskularisasi10. Flat and souffl : suara auskultasi yang bertiup dan lembut11. Laseration : luka robek, compang-camping atau rusak12. Servical erotion : perubahan yang terjadi di mulut rahim yang biasanya disebabkan oleh infeksi 13. -HCG : hormone glikoprotein yang mulanya disintesis oleh embrio yang dilanjutkan oleh sinsitio tropoblast selama masa kehamilan14. Parametrium : perluasan selubung serosa bagian supraservikal uterus ke lateral diantara lapisan ligmentum latum uteriANALISIS MASALAH1. Mrs. Tari, 37 years old, from middle income family comes to doctor at public health centre with chief complain of vaginal bleeding.a. Anatomi, fisiologi dan vaskularisasi organ reproduksi wanita. Organ reproduksi perempuan terbagi atas :1. Organ genitalia eksterna (bagian untuk sanggama) 2. Organ genitalia interna (bagian untuk ovulasi, tempat pembuahan sel telur, transportasi blastokist, implantasi dan tumbuh kembang janin). 3.

Organ genitalia eksternaOrgan genitalia eksterna biasa disebut vulva, meliputi sebua organ yang tampak dari luar dan terdapat di antara os pubis dan perineum. Vulva terdiri atas:1. Mons veneris atau mons pubisMons pubis adalah jaringan lemak yang menonjol pada bagian depan simfisis pubis yang setelah pubertas akan ditutup oleh rambut kemaluan yang umumnya berbentuk segitiga dengan dasar pada tepi atas simfisis dan meluas ke bawah sampai sisi luar labia mayora. 2. Labia mayoraMerupakan jaringan lemak yang menonjol dari mons pubis ke bawah belakang, dimana bagian kanan dan kiri labia mayora bertemu membentuk komissura posterior. Labia mayora analog dengan skrotum pada pria. Bagian luar labia mayora menyerupai kulit biasa. Di bawah kulit terdapat jaringan pengikat padat yang banyak mengandung serabut elastic dan jaringan lemak dengan pleksus venosus, tetapi tidak terdapat elemen-elemen otot. Pleksus venosus ini dapat pecah karena trauma dan membentuk hematoma.3. Labia minoraMerupakan lipatan pipih yang terletak di sebelah medial labia mayora. Ke depan kedua labia minora bertemu di atas klitoris membentuk preputium klitoridis dan yang di bawah klitoris membentuk frenulum. Ke belakang kedua labia ini juga bersatu dan membentuk fossa naviculare, yang tampak utuh pada perempuan yang belum melahirkan dan tampak tebal dan tidak rata pada perempuan yang pernah melahirkan,Labia minora ditutup epitel gepeng berlapis dengan tonjolan-tonjolan papil, dan mengandung banyak glandula sebasea serta ujung-ujung saraf yang menyebabkan labia minora sangat sensitif4. KlitorisTertutup oleh preputium klitoridis yang terdiri atas glans klitoridis, korpus klitoridis dan dua krura yang menggantungkan klitoris ke os pubis. Glans klitoris terdiri atas jaringan yang dapat mengembang, penuh dengan urat saraf sehingga sangat sensitif5. Selaput dara (hymen)Hymen terutama terdiri atas jaringan pengikat elastic dan kolagen yang ditutup sebelah dalam dan luar oleh epitel gepeng berlapis, tidak ada kelenjar atau elemen-elemen otot dan tidak banyak mengandung serabut-serabut saraf. Biasanya hymen berlubang kecil sampai sebesar ujung jari atau 2 jari. Pada koitus pertama kali umumnya hymen akan robek pada beberapa tempat dan biasanya pada sebelah belakang dan kadang-kadang tidak berdarah.6. VestibulumVestibulum merupakan suatu daerah di antara kedua labia minora kanan kiri dan meluas dari klitoris sampai frenulum labiorum pudenda. Kurang lebih 1-1,5cm di bawah klitoris ditemukan orifisium uretra eksternum. Tidak jauh dari lubang kemih, di kiri dan kanan bawahnya, dapat dilihat dua ostia Skene. Saluran Skene analog dengan kelenjar prostat pada laki-laki.7. Kelenjar BartholinDi kiri dan kanan dekat fossa navikulare terdapat kelenjar Bartholin. Kelenjar ini berukuran diameter lebih kurang 1 cm, terletak di bawah otot konstriktor kunni. Pada waktu rangsangan seksual, kelenjar ini mengeluarkan lendir.8. Bulbus vestibuleMerupakan kumpulan vena yang terletak di bawah selaput lender vestibulum, dekat ramus os pubis. Bulubus vestibule sebagian tertutup oleh muskulus iskio kavernosus dan muskulus konstriktor vagina. Secara embriologik, bulbus vestibule homolog dengan korpus kavernosus. Pada waktu persalinan biasanya kedua bulbus tertarik ke atas sampai di bawah arkus pubis, kadang-kadang bulbi vestibule dapat luka dan robek sehingga menimbulkan pendarahan banyak dan hematoma vulvae.Organ genitalia interna

1. Vagina Vagina merupakan saluran muskulomembranosa yang menghubungkan vulva dan uterus dan terletak di antara vesika urinaria dan rectum. Di antara vesika urinaria dan vagina terdapat septum vesikovaginalis, sedang di antara dinding vagina bagian bawah dan rectum terdapat jaringan ikat septum rektovaginalis. Seperempat bagian atas dinding vagina belakang terpisah dari rectum oleh kantong rektouterina yang biasa disebut kavum Douglasi. Dinding kanan dan kiri vagina berhubungan dengan muskulus levator ani. Di puncak vagina dipisahkan oleh serviks, terbentuk forniks anterior, posterior dan lateralis kiri dan kanan. Forniks mempunyai arti klinik karena organ internal pelvis dapat dipalpasi melalui dinding forniks yang tipis. Selain itu, forniks posterior dapat digunakan sebagai akses masuk ke dalam rongga peritoneum. Bentuk dalam vagina berlipat-lipat disebut ruggae. Di vagina tidak didapatkan kelenjar-kelenjar bersekresi. Epitel vagina terdiri atas epitel gepeng tidak bertanduk, di bawahnya terdapat jaringan ikat yang mengandung banyak pembuluh darah Vaskularisasi vagina:1. Arteria uterine, memberikan vaskularisasi kepada 1/3 vagina bagian atas2. Arteria vesikalis inferior, memberikan vaskularisasi kepada 1/3 vagina bagian tengah3. Arteria hemoroidalis mediana dan arteria pidendus interna yang memberikan darah ke vagina 1/3 bagian bawah.Darah kembali melalui pleksus venosus yang mengikuti arteria dan masuk ke dalam vena hipogastrika.Limfatisasi vagina:Getah bening yang berasal dari 2/3 bagian atas vagina akan melalui kelenjar getah bening di daerah vasa iliaka, sedangkan getah bening yang berasal dari 1/3 bagian bawah akan melalui kelenjar getah bening di region inguinalis.

2. Uterus Uterus berbentuk seperti buah avokad yang sedikit gepeng kea rah depan belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5cm, lebar di atas 5,25 cm, tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25cm. letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio.Uterus terdiri atas fundus uteri, korpus uteri, serviks uteri. Corpus uteri merupakan bagian uterus yang terletak di bawah tuba uterine. Bagian bawah korpus menyempit yang akan berlanjut sebagai serviks uteri. Serviks menembus dinding anterior vagina dan terbagi atas portio supravaginalis dan portio vaginalis cervicis uteri. Saluran yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis yang dilapisi oleh kelenjar-kelenjar torak bersilia dan berfungsi sebagai reseptakulum seminis. Pintu saluran serviks sebelah dalam disebut ostium uteri internum dan pintu di vagina disebut ostium uteri eksternum.Ismus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus uteri, diliputi oleh peritoneum viserale yang mudah sekali digeser dari dasarnya atau digerakkan di daerah plika vesikouterina. Vaskularisasi uterusUterus diperdarahi oleh arteria uterine yang berasal dari arteria iliaka interna (disebut juga arteri hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum masuk ke dalam uterus di daerah serviks kira-kira 1,5cm di atas forniks lateralis vagina.Pembuluh darah lain yang member vaskularisasi ke uterus adalah arteria Ovarika kiri dan kanan. Arteria ini berjalan dari lateral dinding pelvis melalui ligamentum infundibulo-pelvikum mengikuti tuba falloppii. Bersama-sama kembali melalui pleksus vena hipogastrika.Aliran limfePembuluh limfe dari fundus uteri berjalan bersama arteria ovarica dan mengalirkan limfe ke nodi para aortic setinggi vertebra L1. Pembuluh limfe dari corpus uteri dan serviks uteri bermuada ke nodi iliaci interni dan nodi iliaci eksterni. Beberapa pembuluh limfe mengikuti ligamentum teres uteri di dalam canalis inguinalis dan mengalirkan cairan limfe ke nodi inguinalis superficiales.Inervasi Saraf simpatis dan parasimpatis berasal dari pleksus hipogastrikus inferior 3. Tuba fallopi, terdiri atas:1. Pars interstitialis, yaitu bagian yang terdapat di dinding uterus2. Pars ismika, merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya3. Pars ampularis, yaitu bagian yang berbentuk sebagai saluran agak lebar, tempat konsepsi terjadi4. Infundibulum, yaitu bagian ujung tuba yang terbuka kea rah abdomen dan memiliki fimbraeBagian luar tuba diliputi oleh peritoneum visceral yang merupakan bagian dari ligamentum latum.4. OvariumMesovarium menggantung ovarium di bagian ligamentum latum kanan dan kiri. Ukurannya kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira 4cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5cm. pinggir atasnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut saraf untuk ovarium sedangkan pinggir bawahnya bebas. Ujung ovarium yang lebih rendah berhubungan dengan uterus melalui ligamentum ovarii propium. Bagian ligamentum latum yang terletak antara perlekatan mesovarium dan dinding lateral pelvis disebut ligamentum suspensorium ovarii.Ovarium biasanya terletak di depan dinding lateral pelvis pada lekukan yang disebut fossa ovarica. Fossa ini dibatasi di atas oleh arteria dan vena iliaca eksterna serta di belakang oleh arteria dan vena iliaca interna.Vaskularisasi ovarium Arteria ovarica yang berasal dari aorta abdominalis setinggi vertebra lumbalis 1 Vena ovarica dextra bermuara ke vena cava inferiot sedangkan vena ovarica sinistra ke vena renalis sinistraPersarafan Persarafan ovarium berasal dari pleksus aorticus dan mengikuti perjalanan arteria ovarica.

b. Bagaimana etiologi dan mekanisme dari perdarahan vagina pada kasus?

Penyebab perdarahan pervaginam yang berbahaya pada ibu hamil trimester 1, antara lain : Abortus / keguguran : keluarnya hasil konsepsi (pertemuan sel telur dan sel sperma) sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Perdarahan pervaginam yang terjadi biasanya disertai nyeri perut. Blighted ovum : suatu kehamilan yang tidak berkembang sempurna, yaitu hanya tumbuh kantung janin saja tanpa ada tanda - tanda pertumbuhan janin didalamnya. Kehamilan Ektopik : Kehamilan yang terjadi di luar rahim. Gejala pada umumnya yaitu perdarahan dan nyeri perut hebat. Mola hidatidosa / Hamil anggur : Kehamilan yang tidak terdapat janin di dalamnya, melainkan hanya gelembung - gelembung yang berisi darah, berwarna merah keunguan.

c. Apa saja faktor resiko perdarahan pada vagina?

d. Apa hubungan antara umur dan status ekonomi dengan keluhan utama ?

UmurMrs. Tari usia 37 tahun, resiko abortus semakin tinggi dengan semakin bertambahnya usia ibu. Insiden abortus meningkat dengan bertambahnya usia ibu. Usia Produktif adalah 20-35 tahun, jika usia lebih dari 35 tahun, organ reproduksi sudah tidak maksimal, sel terlur yang dihasilkan sudah kurang berkualitas sehingga meningkatkan resiko bayi lahir cacat, down syndrome dll. Meningkatnya usia juga membuat kondisi dan fungsi rahim menurun. Salah satu akibatnya adalah jaringan rahim tak lagi subur. Padahal, dinding rahim tempat menempelnya plasenta. Kondisi ini memunculkan kecenderungan terjadinya plasenta previa atau plasenta tidak menempel di tempat semestinya.Selain itu, jaringan rongga panggul dan otot-ototnya pun melemah sejalan pertambahan usia. Hal ini membuat rongga panggul tidak mudah lagi menghadapi dan mengatasi komplikasi yang berat, seperti perdarahan. Pada keadaan tertentu, kondisi hormonalnya tidak seoptimal usia sebelumnya. Itu sebabnya, risiko keguguran, kematian janin, dan komplikasi lainnya juga meningkat. GiziAsupan gizi yang kurang baik pada ibu hamil akan mempengaruhi keadaan janin, karena salah satu factor yang mempengaruhi pertumbuhan janin dalam kandungan yakni nutrisi dari ibu.e. Apa saja komplikasi dari perdarahan pada vagina?

2. Mrs. Tari also complains abdominal cramping. She missed er period for about 8 weeks. She also feels nauseous, sometimes has vomit and breast tenderness. a. Bagaimana etiologi dan mekanisme abdominal cramping pada kasus?

EtiologiDapat disebabkan oleh : Diare, Penyakit usus buntu, Kolik, Penyakit maag, Batu kandung kemih, Batu ginjal, Kanker usus besar, kontraksi uterus, tumor pada uterus, kehamilan Ektopik Terganggu,abortus, kurangnya asupan oksigen ke uterus dll. MekanismeAbortus kemungkinan paling kuat pada kasus ini berhubungan dengan infeksi yang diderita Ny. Tari. Infeksi pada vagina menyebabkan sel-sel epitel vagina mengeluarkan sekret lebih banyak sehingga timbul discharge. Discharge yang berbau tidak sedap menandakan adanya infeksi pada vagina.Infeksi merupakan salah satu penyebab abortus, tetapi bukan satu-satunya penyebab terjadinya abortus spontaneus. Berbagai faktor yang menyebabkan terjadinya abortus membuat pertumbuhan janin atau pembentukan plasenta yang tidak adekuat dan menimbulkan terjadinya perdarahan. Perdarahan terjadi di sekitar desidua basalis dan terjadi nekrosis di jaringan sekitar perdarahan. Perdarahan ini menyebabkan terlepasnya hasil konsepsi dari desidua. Pelepasan ini memicu uterus untuk berkontraksi dalam upaya mengeluarkan hasil konsepsi ini. Oleh karena itu muncul abdominal cramping.

b. Hubungan abdominal cramping dengan keluhan utama?

Perdarahan di dalam desidua basalis iskemianekrosis di jaringan sekitarnyahasil konsepsi terlepasuterus berkontraksi mengeluarkan sisa konsepsiabdominal cramping dan vaginal bleeding

c. Apa makna klinis dari tidak menstruasi selama 8 minggu?

Dalam kasus menandakan bahwa nyonya ini sedang mengalami kehamilan, sehingga tidak terjadi menstruasi.(mual,muntah,breast tenderness dan pregnancy test (- HCG) positive)

d. Apa saja etiologi tidak terjadinya menstruasi?

Penyebab tersering terjadinya Amenorea primer adalaha. Pubertas terlambatb. Kegagalan dari fungsi indung telurc. Agenesis uterovaginal (tidak tumbuhnya organ rahim dan vagina)d. Gangguan pada susunan saraf pusate. Himen imperforata yang menyebabkan sumbatan keluarnya darah menstruasi

Penyebab terbanyak dari amenorea sekunder adalah kehamilan, setelah kehamilan, menyusui, dan penggunaan metode kontrasepsi disingkirkan, maka penyebab lainnya adalah:a) Stress dan depresib) Nutrisi yang kurang, penurunan berat badan berlebihan, olahraga berlebihan, obesitasc) Gangguan hipotalamus dan hipofisisd) Gangguan indung telure) Obat-obatanf) Penyakit kronik dan Sindrom Asherman

e. Bagaimana etiologi dan mekanisme nausea, vomit dan tenderness pada kasus?

Nausea dan vomiting Perubahan fisik selama kehamilan dipercaya menyebabkan overstimulasi pada kontrol neurologis mual dan muntah yang berada di batang otak. Perubahan fisik tersebut antara lain : Peningkatan hormon HCG dan estrogen dalam darah pada trimester pertama, Peregangan pada otot uterus, menekan lambung (mencetuskan perasaan penuh) dan usus (yang menyebabkan pencernaan kurang efisien) Relaksasi relatif pada otot saluran pencernaan (yang menyebabkan pencernaan kurang efisien) Peningkatan asam lambung yang disebabkan lambung kosong atau makan makanan yang salah.

Breast tenderness Breast tenderness merupakan rasa sakit, bengkak, dan nyeri yang dirasakan pada payudara akibat peningkatan sensitivitas payudara, biasanya timbul pada minggu keenam dan kedelapan kehamilan.Etiologi : etiologi pada kasus ini adalah perubahan jaringan pada payudara akibat kehamilan.Patofisiologi: Kehamilan perubahan hormonal estrogen dan progesterone estrogen menyebabkan perkembangan duktus payudara dan progesterone menyebabkan perkembangan lobules payudara menyebabkan pembesaran payudara dan aliran darah ke payudara sensitivitas payudara breast tenderness.f. Apa hubungan keluhan tambahan dengan keluhan utama?

Vaginal discharge disebabkan karena infeksi. Infeksi pada ibu ini menyebar ke janin sehingga terjadi abortus. Terjadi perdarahan desidua basalis dan nekrosis jaringan sekitarnya sehingga uterus berkontraksi (krem perut) untuk mengeluarkan isinya dan terjadilah vaginal bleeding.Riwayat 1 tahun lalu vaginal discharge, smelly odor, vulvar itchy infeksi reproduksi external asenden infeksi gnetalia interna faktor resiko abortus.

3. Since 1 year ago she has been complaining about vaginal discharge with smelly odor and sometimes accompanied with vulvar itchy. She already have 2 children before and the youngest child is 6 years old. Her husband is a truck driver.a) Apa makna klinis dari vaginal discharged, smelly odor dan vulvar itchy?

Adanya vaginal discharge, berbau tak sedap serta gatal merupakan tanda terjadinya infeksi pada organ genitalia. Infeksi organ genitalia dapat disebabkan oleh : infeksi menular seksual Infeksi endogen oleh flora normal yang tumbuh berlebihan Infeksi iatrogenic akibat prosedur medicKemungkinan pada kasus yang terjadi ialah infeksi menular seksual yang ditularkan oleh suaminya yang seorang supir truk. Untuk mengetahui jenis mikroorganisme yang menginfeksi mrs. Tari dibutuhkan pemeriksaan tambahan antaralain pengecatan gram, kultur, dll.

b) Bagaimana etiologi dan mekanisme vaginal discharged, smelly odor dan vulvar itchy?

Infeksi Merupakan penyebab utama dari lekorea patologis, dapat berupa infeksi vagina (vaginitis) dan serviks (servisitis). Infeksi bakteri 1. Neisseria gonorrhoeae : Gonorrhoe2. Chlamydia trachomatis : infeksi Chlamydial3. Gardnerella vaginalis : vaginosis4. Mycoplasma hominis 5. Ureaplasma urealyticum : Mycoplasmosis Infeksi virus 1. Herpes virus (H. Simplex, H. Zoster, Varicella)2. Poxvirus : Moluscum contagiosum3. Papovavirus : Condyloma Infeksi jamur 1. Candida albicans : Kandidiasis

c) Apa hubungan antara pekerjaan suami sebagai supir truck dengan keluhan yang dialami pada kasus?

Kemungkinan Ny.Tari menderita penyakit menural seksual yang ditularkan oleh suaminya.

4. Examination findingsHeight: 155cm , weight : 50kgBlood pressure: 120/80 mmHg, pulse : 80 x/m, RR: 20x/mPalpebra conjunctiva normalBreast: Hyperpigmented Abdomen: Flat and souffl, symmetric, uterine fundus is not palpable, there are no mass, no painful tenderness and no free fluid sign.Internal examinationSpeculum examination: portio is livid, external os opens with blood come out from external os, there are no cervical erotion, laceration or polyp.Bimanual examination: Cervix is soft, the external os opens, no cervical motion tenderness, uterine size is about 8 weeks gestation, both adnexa and parametrium are within normal limit.a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik?

Kasus Normal Interpretasi

Height Weight 155 cm50 kgKemungkinan BB sebelum hamilBBN= 100-(TB-100)=100-55= 45 kgIMT = 18,73Atau (TB-100)-10%TB=( 155-100)-1,55=53,45 kgIMT = 22,24 IMT 18,73 BMI rendah IMT 22,24 BMI normal

BP120/80 mmHg120/80mmHgNormal

Pulse Rate80 x/mnt60-100 x/mntNormal

RR 20x/mnt16-24 x/mntNormal

Konjungtiva palpebraNormal Normal

PayudaraHyperpigmentasi Tanda kehamilan. Peningkatan estrogen danprogesteron yang berlebihan yang memicu kepadaperlepasan MSH (melanosit stimulating hormon)yang merangsang keluarnya melanosform hiperpigmentasi

KasusInterpretasi

Abdomen flat and souffle simetris fundus uteri tak teraba

tak ada massa

tak ada nyeri tekan tak ada tanda cairan bebas

normal normal normal (pada kehamilan 8 minggu fundus uteri belum teraba), menyingkirkan kemungkinan mola normal, menyingkirkan kemungkinan tumor normal normal, menyingkirkan kemungkinan KET

b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan dalam?

Speculum examination : portio livide Tanda kehamilan, yaitu tanda Chardwick-terjadinya perubahan warna pada porsio akibat adanya bendungan vaskuler. external os opened with blood come out from external os Tidak normal pada kehamilan, Beberapa kondisi yang mungkin: KET, Polip endometrium, abortus (denganberbagai jenis), mola hidatidosa,kariokarsinoma,subinvolusio uteri, karsinoma korporis uteri, sarcomauteri, mioma uteri. there are no cervical erotion, laceration or polyp Interpretasi normal

Bimanual examination : cervix is soft normal pada kehamilan Tanda kehamilan. Cervix pada ibu hamil lebih lembut, lebih besar. external os open Telah terjadi pengeluaran hasil konsepsi no cervical motion tenderness Normal, servik bisa digerakkan ke tiap sisi tanpa menimbulkan rasa nyeri atau ketidaknyamanan ; Dapat mengeksklusi PID dan kehamilan ektopik uterine size about 8 weeks gestation Normal, menyingkirkan Mola Hidatidosa both adnexaand parametrium within normal limit menyingkirkan adanya kehamilan ektopik dan tumor.

c. Bagaimana prosedur pemeriksaan dalam beserta indikasinya?Pemeriksaan speculum a. Cara pemeriksaan : Penjelasan pada pasien terlebih dulu mengenai prosedur pemeriksaan inspekulo dan manfaat dari pemeriksaan ini Pasien diminta persetujuannya untuk pemeriksaan inspekulo Pastikan bahwa pasien sudah mengosongkan vesika urinaria dan atau rectum Pasien berada pada posisi lithotomi Kenakan sarung tangan Persiapkan spekulum bi-valve yang sesuai, atur katub dan tuas sehingga spekulum siap digunakan. Hangatkan spekulum bi-valve dengan ukuran yang sesuai dan bila perlu beri lubrikasi Pisahkan labia dengan ujung jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri dari sisi atas Spekulum bi-valve dalam keadaan tertutup dimasukkan vagina dalam posisi miring menjauhi dinding vagina sebelah depan dan meatus urtehrae eksternus Setelah berada didalam vagina, spekulum diputar 900 dan diarahkan pada fornix posterior Setelah mencapai fornix posterior, tuas spekulum ditekan sehingga spekulum terbuka secara optimal (kedua bilah saling menjauh) dan portio terpapar dengan baik. Lakukan pengamatan pada porsio dan fornix vaginae dengan baik. Lepaskan tuas spekulum, tarik keluar spekulum perlahan-lahan sambil diputar secara bertahap sejauh 900. Lakukan pengamatan pada keadaan permukaan vagina saat menarik keluar spekulum Spekulum dikeluarkan pada posisi vertikal seperti pada saat dimasukkan.

Pemeriksaan bimanual a. Cara pemeriksaan Persiapan alat Pasien pada posisi litotomi Jari telunjuk dan jari tengah kanan lurus kedepan, ibu jari lurus keatas, jari manis dan kelingking flexi Jari tengah dimasukkan kedalam introitus vagina sampai komissura posterior ditekan kebelakang agar introitus menjadi lebar, kemudian masukkan jari telunjuk Nilai perbaan vagina, cerviks, corpus uteri, adneksa, parametrium

5. Pemeriksaan Lab:Hb 11g/dL , WBC 12.000/mm3 , ESR 15mm/hour , Peripheral blood image: WNL,Urine: pregnancy test (- HCG) positive.a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan lab?18KasusNormalInterpretasi

Hb11 g/dl11 gr%Normal

WBC12000/mm35000-12000/mLNormal

ESR15 mm/jam0-15 mm/jamNormal

Peripheral blood imageWithin normal limit Within normal limitNormal

Urine pregnancy test (hCG)(+)(+) pada kehamilanNormal

6. Apa saja diagnosis banding pada kasus ini?

Abortus insipien Mola hidatidosa KET

7. How to diagnose?

Diagnosis :1. Anamnesis Identitas : Usia : 37 tahun (G3P2A1), usia anak termuda = 6 tahunTB = 155 cm, BB = 50 kgBerasal dari keluarga pendapatan menengah, suami bekerja sebagai supir truk Riwayat penyakit umum : (-) Riwayat obstetrik : dua kali melahirkan anak normal Riwayat ginekologik : sejak satu tahun lalu mengeluh vaginal discharge yang berbau dan kadang disertai gatal pada vulva. Riwayat pengobatan tidak dikatakan. Riwayat haid : telat haid sudah 8 minggu Keluhan sekarang : terjadi perdarahan dan keram perut2. Pem. Fisik Pada pemeriksaan ditemuan tanda-tanda kehamilan, seperti : patudara hiperpigmentasi, mual muntah, payudara terasa kencang Pada pemeriksaan khusus (internal dan bimanual) : ditemukan portio livide, servix lunak, ukuran uterus sekitar 8 minggu kehamilan Pertanda dari abortus : abdominal cramping, perdarahan, OUE terbuka3. Pem. Lab Pada kasus dijelaskan bahwa Ny. Tari positif hamil, dan juga ditemukan leukositosis (WBC 12.000 g/dl) yang memperkuat kecurigaan infeksi yang didapatkan dari anamnesis (kemungkinan etiologi abortus)4. USG (jika dilakukan USG, akan ditemukan seperti di bawah ini) Pembesaran uterus sesuai dengan umur kehamilan Gerak janin dan denyut jantung masih jelas walau sudah mulai tidak normal Terlihat penipisan serviks uterus atau pembukaannya. Kadang terlihat pelepasan plasenta dari dinding uterus.

8. Apa working diagnosis pada kasus ini?

9. Epidemiologi pada kasus.

Pada sekitar 15-25% dari setiap kehamilan.Frekuensi abortus sukar ditentukan karena abortus buatan banyak tidak dilaporkan, kecuali apabila terjadi komplikasi, juga karena sebagian abortus hanya disertai gejala dan tanda ringan, sehingga pertolongan medik tidak diperlukan dan kejadian ini dianggap haid yang terlambat. Rekurensi terjadinya abortus sebanyak 20 % jika terdapat riwayat 1 kali abortus spontan sebelumnya, 35 % jika terdapat riwayat 2 kali abortus spontan sebelumnya, 50 % jika terdapat riwayat 3 abortus spontan sebelumnya, dan 30 % jika terdapat riwayat 3 kali abortus spontan sebelumnya dan telah 1 kali mengalami partus spontan ( Naylor, 2005)

10. Patogenesis pada kasus.

Pada awal abortus terjadi pendarahan dalam desidua basalis, kemudian diikuti oleh nekrosis jaringan disekitarnya yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu vili korialis belum menembus desidua secara dalam, jadi hasil konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya. Pada kehamilan 8 sampai 14 minggu penembusan sudah lebih dalam hingga plasenta tidak dilepaskan sempurna dan menimbulkan banyak pendarahan. Pada kehamilan lebih 14 minggu, janin dikeluarkan lebih dahulu dari pada plasenta. Pendarahan tidak banyak jika plasenta segera dilepas dengan lengkap. Peristiwa abortus ini menyerupai persalinan dalam bentuk miniatur. Hasil konsepsi pada abortus dapat dikeluarkan dalam berbagai bentuk. Ada kalanya kantong amnion kosong atau tampak kecil tanpa bentuk yang jelas, mungkin pula janin telah mati lama, mola kruenta, maserasi, fetus kompresus.

11. Pemeriksaan penunjang.

a) Pemeriksaan USG (Ultrasonografi). Hal ini membantu dokter untuk memeriksa detak jantung janin dan menentukan apakah embrio berkembang normal.

b) Pemeriksaan darah. Jika mengalami keguguran, pengukuran hormon kehamilan, HCG beta, kadang-kadang bisa berguna dalam menentukan apakah Anda telah benar-benar melewati semua jaringan plasenta.

c) Pemeriksaan jaringan. Jika telah melewati jaringan, dapat dikirim ke laboratorium untuk mengkonfirmasi bahwa keguguran telah terjadi - dan bahwa gejala tidak berhubungan dengan penyebab lain dari perdarahan kehamilan (Vicken Sepilian, 2007).

12. Faktor resiko.

1. Faktor kelainan ovum: degenerasi hidatid villi;2. Faktor ibu: penderita anomali kongenital, kelainan letak uterus, kurangnya persiapan uterus, distorsio uterus, peregangan uterus terlalu cepat (kehamilan mola, gemeli);3. Gangguan sirkulasi plasenta: penderita nefritis, hipertensi, toksemia gravidarum, anomali plasenta;4. Penyakit ibu: penyakit infeksi, keracunan, malnutrisi, gangguan metabolisme, penyakit kardiovaskuler;5. Faktor embrionik;6. Kelainan kromosom;7. Antagonis rhesus;8. Korpus luteum terlalu cepat atrofi atau faktor serviks;9. Rangsangan kontraksi uterus: laparotomi, terkejut, uterotonika, dan10. Faktor bapak: umur, penyakit kronis (TBC, anemi, jantung, keracunan, malnutrisi).

13. Penatalaksanaan pada kasus

1. Abortusa. Menentukan jenis abortus abortus insipiensb. Memperhatikan keadaan umum ibu (suhu, tekanan darah, denyut jantung, respiration rate, kesadaran) dan perubahan hemodinamikc. Segera lakukan tindakan evakuasi hasil konsepsi. Karena usia gestasi < 16 minggu, evakuasi dilakukan dengan peralatan Aspirasi Vakum Manual (AVM) atau dengan kuretase setelah bagian janin dikeluarkand. Bila prosedur evakuasi tidak dapat segera dilaksankan, lakukan tindakan pendahuluan dengan : Infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml NS atau RL mulai dengan 8 tetes/menit yang dapat dinaikkan hingga 40 tetes/menit, sesuai dengan kondisi kontraksi uterus Ergometrin 0,2mg IM yang diulangi 15 menit kemudia Misoprostol 400 mg per oral dan bila masih diperlukan dapat diulang dengan dosis sama setelah 4 jam dari pemberian awale. Hasil konsepsi yang tersisa di cavum uteri dapat dikeluarka lagi dengan AVM atau Dilatasi & Kuretasef. Bila tidak ada tanda-tanda infeksi dapat diberikan antibiotic profilaksis (ampisilin 500 mg oral atau doksisklin 100mg)g. Bila terjadi infeksi, beri ampisilin 1 g dan metronidazole 500 mg setiap 8 jamh. Bila pasien anemic berikan sufas ferousus 600 mg per hari selama 2 minggu atau transfusi darah

2. Infeksi Tentukan jenis infeksinya bacterial vaginosis Metronidazole 2 x 500 mg selama 7 hari, clindamysin cream 2% 5 g intravaginal selama 7 hari saat waktu tidur Metronidazole gel 0,75% 5 g intravaginal 1-2 x hari selama 5 hari

14. Apa saja komplikasi pada kasus?

a. PerdarahanDapat di atasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfuse darah, kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak di berikan pada waktunya.b. Perforasi uterusDapat terjadi perforasi pada kerokan terutama pada uterus dalam posisi retrofleksi, jika terjadi perforasi harus segera di lakukan laparatomi.

c. InfeksiInfeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus. Lebih sering di temukan pada abortus inkompletus dan abortus buatan yang tanpa memperhatikan aseptik dan aniseptik.d. SyokKeadaan syok dapat di timbulkan oleh bermacam-macam sebab yang terbanyak adalah syok hipovolemik yaitu adanya kekurangan volume darah yang beredar akibat perdarahan atau dehidrasi.

15. Pencegahan pada kasus ini?

16. Prognosis

Ibu : dubia et bonamJanin : dubia et malam

17. SKDI

Infeksi menular seksualAbdominal crampingKehamilanKontraksi uterus untuk mengeluarkan sisa konseptus Ostium uteri terbuka Abortus insipiens Vaginal bleeding Smelly odor, vulvar itchyVaginal discharge Peningkatan hormone esterogen dan progesterone HCG Telat menstruasi 8 minggu Breast tenderness dan HiperpigmentasiMual dan Muntah