Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng
SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION
ENLIGT VIPS- MODELLEN
EN JOURNAL- OCH ENKÄTSTUDIE
Författare Handledare:
Tammy Blom Charlotte Hillervik
Examinator:
Henny Olsson
NURSING DOCUMENTATION ACCORDING TO THE VIPS-
MODEL
AUDIT- AND SURVEY
Sammanfattning Syftet med studien var att beskriva kvantitet och kvalitet i sjuksköterskors dokumentation av
omvårdnad enligt VIPS- modellen i enlighet med omvårdnadsprocessens alla steg på ett sjukhus i
Mellansverige Avsikten var även att beskriva hinder och möjligheter för och attityder till
dokumentation ur ett sjuksköterskeperspektiv mellan tre medicinavdelningar på nämnda sjukhus.
Vidare ingick i syftet att jämföra dokumentationen på de tre avdelningarna med avseende på
kvantitet och kvalitet. I undersökningen ingick en journal- respektive enkätstudie. Journalstudien
som var retrospektiv omfattade 100 patientjournaler. Som mätinstrument för journalstudien
användes granskningsmallen CAT-CH-ING. Till enkätstudien tillfrågades sammanlagt 52
sjuksköterskor varav 45 besvarade enkäten. Svarsfrekvensen uppgick därmed till 87 %.
Resultatet av journalstudien visade att det fanns brister i dokumentationen. Ingen av de 100
journalerna bedömdes vara komplett vare sig vad det gällde kvantitet eller kvalitet. Ingen av
journalerna uppfyllde lagstadgade krav på journalens innehåll. Resultatet visade vidare en
signifikant skillnad mellan två av de tre avdelningarna (p=0.0006) vad gällde kvantitet där en
avdelning uppvisade en bättre dokumentation jämfört med de två andra. Några signifikanta
skillnader mellan avdelningarna beträffande kvalitet förelåg ej. Som hinder för dokumentation
redovisades brist på tid för dokumentation, brister i dokumentationssystemet, och
sjuksköterskans uppfattning om den egna kunskapen beträffande förmågan att utarbeta
individuella vårdplaner och omvårdnadsdiagnoser. Enkätstudien visade att det dock fanns
möjligheter för en god dokumentation då majoriteten av sjuksköterskorna hade en positiv attityd
till omvårdnadsdokumentation. Som möjlighet till en god dokumentation var också att
sjuksköterskorna kunde se nyttan av dokumentationen i den praktiska verksamheten. Flertalet
sjuksköterskor var av den uppfattningen att journalföringen bör utvecklas vidare.
Sökord: Omvårdnadsdokumentation, dokumentation, VIPS, CAT-CH-ING journalgranskning,
granskningsinstrument, hinder till dokumentation, möjligheter till dokumentation, attityder
Abstract
The objectives of this study were to describe the quantity and quality of nursing documentation
according to the VIPS model in conformity with all the phases of the nursing process at a
hospital in central Sweden. Furthermore the intention was to depict barriers, facilitators and
attitudes towards good nursing documentation from a nursing point of view amongst three
Internal Medicine wards at the above mentioned hospital. Moreover the purpose was to compare
documentation at the three wards regarding quantity and quality. The study included an audit of
patient records and a survey. The record audit was retrospective and included 100 records. The
instrument employed for this study was the CAT-CH-ING. For the survey a questionnaire was
used. Fifty-two nurses were asked to participate in the survey of which a total of 45 nurses
responded, thus the percentage of answered questionnaires was 87 %. The result of the record
audit revealed deficiencies in documentation. None of the 100 records were evaluated as
complete with regard to quantity or quality. Furthermore there was no record that complied with
Swedish laws and regulations for nursing care documentation. Moreover the result revealed a
significant difference between two of the three wards (p=0.0006) with regard to quantity. One
ward demonstrated better documentation in comparison with the two other wards. Otherwise
there were no significant differences between the three wards in the quality of the documentation.
Barriers for documentation were reported as lack of time, system for documentation and the
nurses’ own perception of their capabilities regarding formulating individual care plans and
nursing diagnoses. Furthermore the survey revealed facilitators for good documentation such as
the majority of nurses had a positive attitude towards documenting care. As a facilitator of good
nursing documentation, the nurses were of the opinion that documentation was advantageous to
their practical work. Most of the nurses felt that nursing documentation should be further
developed.
Keywords: Nursing documentation, documentation, VIPS, CAT-CH-ING, nursing audit, audit
instrument, nursing assessment barriers to documentation, facilitators to documentation,
attitudes.
Ett varmt tack till min mentor och vän Charlotte Hillervik för all uppmuntran, kunskap, och styrka.
Danne, Rose-Marie, Stina och speciellt Elisabeth för allt tålamod, förståelse, hjälp och inte minst
stöd.
Borlänge i maj 2003
Tammy
i
Innehållsförteckning sid BAKGRUND 1
Lagstiftning 1
Omvårdnadsdokumentation 1
VIPS Modellen 2
Omvårdnad och omvårdnadsprocessen 3
Omvårdnadsprocessen ett hinder för omvårdnadsbehov? 4
Kvalitetssäkring 5
Forskning med fokus på dokumentation 5
Syfte 9
Frågeställningar 9
Definitioner av centrala begrepp 9
METOD 10
Design 10
Population 10
Journalstudiens urval 11
Journalstudiens bortfall 11
Enkätstudiens urval 12
Enkätstudiens bortfall 13
Procedur för utförande av journalstudien 14
Procedur för utförande av enkätstudien 15
Journalstudiens mätinstrument 16
Enkätstudiens mätinstrument 18
Etiska överväganden avseende journalstudien 18
Etiska överväganden avseende enkätstudien 19
Statistisk bearbetning 19
Interbedömarreliabilitetstest 20
RESULTAT 20
Sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet 21
Sjuksköterskans dokumentation avseende kvalitet 22
Sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet tillhörande avdelning A 23
ii
Sjuksköterskans dokumentation avseende kvalitet tillhörande avdelning A 24
Sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet tillhörande avdelning B 25
Sjuksköterskans dokumentation avseende kvalitet tillhörande avdelning B 26
Sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet tillhörande avdelning C 27
Sjuksköterskans dokumentation avseende kvalitet tillhörande avdelning C 28
Enkätstudiens resultat 29
Faktorer som möjliggör en god dokumentation 29
Faktorer som utgör hinder för en god dokumentation 33
Sjuksköterskans attityd till dokumentation 36
DISKUSSION 37
Sammanfattning av resultatet 37
Resultatdiskussion 41
Metoddiskussion journalstudien 41
Metoddiskussion enkätstudien 43
Framtida studier 44
Konklusion 45
REFERENSER 46
BILAGOR
Bilaga I Brev till sjuksköterskegruppen Medicinkliniken.
Bilaga II: En enkätstudie om sjuksköterskors dokumentation enligt VIPS.
Bilaga III Brev till verksamhetschef och avdelningsföreståndarna Medicinkliniken.
Bilaga IV Brev till avdelningsföreståndare, Kardiologiska kliniken.
Bilaga V Mätinstrumentet CAT-CH-ING ©.
Bilaga VI Nyckel till granskningsmall CAT-CH-ING ©.
Bilaga VII Tackbrev sjuksköterskegruppen Medicinkliniken
Bilaga VIII Brev till sjuksköterskor, Kardiologiska kliniken
iii
TABELLER
Tabell I. Yrkesverksamma år som sjuksköterska efter legitimering 12
Tabell II. Presentation av bortfall fördelat på de tre avdelningarna. 13
Tabell III. Samstämmigheten mellan omvårdnadsprocessen, patientjournallagen,
Socialstyrelsens allmanna råg om omvårdnad inom hälso- och sjukvården, VIPS-
modellen samt CAT-CH-ING© 16
Tabell IV. Sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet enligt
VIPS-modellen. 21
Tabell V. Sjuksköterskans dokumentation avseende kvalitet enligt VIPS-modellen 22
Tabell VI. Sjuksköterskornas uppfattning om att dokumentera
enligt VIPS- modellens huvudsökord 31
Tabell VII. Faktorer som utgör de största hindret för god dokumentation 35
Tabell VIII. Sjuksköterskans attityd till dokumentation. 36
FIGURER
Figur 1. Flödesschema över VIPS- modellen. 3
Figur 2. Utbildning efter grundutbildning. 13
Figur 3. Dokumentation avseende kvantitet avdelning A. 23
Figur 4. Dokumentation avseende kvalitet avdelning A. 24
Figur 5. Dokumentation avseende kvantitet avdelning B. 25
Figur 6. Dokumentation avseende kvalitet avdelning B. 26
Figur 7. Dokumentation avseende kvantitet avdelning C. 27
Figur 8. Dokumentation avseende kvalitet avdelning C. 28
Figur 9. Sjuksköterskans tidsåtgång åt muntlig rapportering. 32
Figur 10. Sjuksköterskans tidsåtgång åt dokumentation. 33
BAKGRUND
Lagstiftning
I mitten av 80-talet fastställdes i Patientjournallagen legitimerade yrkesgruppers skyldighet att föra
patientjournal. I Patientjournallagen, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om
patientjournallagen samt i Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården,
återfinns kravet på dokumentation av alla planerade eller genomförda omvårdnadshandlingar,
lagstadgade med föreskrifter om journalens innehåll och vilka som har journalföringsplikt (1-3).
Med patientjournal avses i enlighet med Patientjournallagen, ”anteckningar och handlingar som
upprättas liksom handlingar som inkommer i samband med vården, vars innehåll berör patientens
hälsotillstånd, vårdåtgärder samt andra personliga förhållanden. Som journalhandling avses
framställning i skrift eller i bild, upptagning som kan läsas, analyseras eller på annat sätt uppfattas
endast med tekniska hjälpmedel ”(1, s.170).
Patientjournalen skall fylla följande funktioner:
- vara ett stöd för vårdgivaren
- vara ett arbetsverktyg eller underlag för den som inte kommit i kontakt med patienten
tidigare
- fungera som informationskälla för patienten
- vara ett instrument för kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och utvärderingsarbete
- utgöra underlagsmaterial vid tillsyn och kontroll av vård som patienten har erhållit
- utgöra underlag i vissa rättsliga sammanhang och för forskning (3).
Det är i första hand sjuksköterskan som ansvarar för samordningen av omvårdnadsinsatser.
Sjuksköterskan har inte bara själv ansvar att dokumentera. Hon har även ansvar för dokumentation av
det arbete som personalgrupper som inte har dokumentationsplikt utför (3). Juridiskt sett är icke
dokumenterad omvårdnad inte heller utförd (3-4).
Omvårdnadsdokumentation
En patientsäker omvårdnad förutsätter korrekt, adekvat och komplett omvårdnadsdokumentation (5).
Omvårdnadsdokumentationen är länken mellan sjuksköterskan och övriga yrkesgrupper
1
som är delaktiga i vården av patienten och möjliggör kontinuitet i omvårdnaden genom redovisning av
bl.a. patientens aktuella hälsostatus och vilka omvårdnadsåtgärder som utförts (3, 6).
Omvårdnadsåtgärder omfattas av förebyggande insatser, diagnostik, vård och behandling vilka utgör
viktiga uppgifter för att kunna erbjuda patienten en individrelaterad god och säker vård (2-3).
Dokumenterad omvårdnad möjliggör även en utvärdering av den vård som givits (6).
För att kunna bevara kvaliteten i patientomvårdnaden är det nödvändigt att använda en tydlig modell för
omvårdnadsdokumentation (7). Modellen skall uppfylla kraven beträffande lagar och förordningar samt
underlätta utvecklingen av en adekvat omvårdnadsdokumentation (7-8). Vidare skall modellen ha
utrymme för dokumentation av omvårdnadsproblem, åtgärder samt utvärdering av åtgärderna (8).
På uppdrag av WHO (World Health Organisation) påbörjades i slutet av 80-talet ett europeiskt projekt,
”People’s needs for nursing care, A European study”, där sjuksköterskor från elva länder medverkade
(9-10). Projektet har bidragit till utvecklingen av omvårdnadsdokumentation (9-10). Bland annat var
syftet att främja omvårdnad utifrån en vetenskaplig bas och därutöver identifiera och beskriva den
enskilda individens omvårdnadsbehov i enlighet med omvårdnadsprocessen. Ashworth et.al. skildrar
omvårdnadsprocessen som ett systematiskt och individanpassat sätt att uppnå omvårdnadsmål. Detta
sker genom tänkande, kunskaper samt erfarenhet (9-10).
VIPS- modellen
VIPS är en modell för omvårdnadsdokumentation som utvecklades under 1990-talet och är uppbyggd av
sökord som används inom öppen och sluten vård. VIPS är förkortning för Välbefinnande,Integritet,
Prevention, och Säkerhet. VIPS- modellen består av två delar (10). Den första delen är uppbyggd med
huvudsökord och löper genom omvårdnadsprocessens faser: insamling av data,
omvårdnadsdiagnos/omvårdnadsmål, omvårdnadsplanering, genomförande samt utvärdering. Den andra
delen av VIPS- modellen består av sökord som ingår i omvårdnadsanamnes, status, och åtgärder för
omvårdnadsarbete. VIPS skall även fungera som en informationskälla för vårdpersonalen (Figur 1).
2
Figur 1. Flödesschema över VIPS-modellen (10, s. 54)
Omvårdnad och omvårdnadsprocessen
Begreppet omvårdnad är en översättning från det engelska språket där begrepp som "caring" och
"nursing" ingår. I Sverige står begreppet omvårdnad för både "nursing" och "caring". "Nursing" står för
sjuksköterskans ansvars- och arbetsområden medan "caring" har en mer övergripande innebörd (11).
Omvårdnadsprocessen är grunden till all omvårdnadsdokumentation (12-13). Ändamålet med
omvårdnadsprocessen är att ge varje patient individuell omvårdnad. Detta sker genom att identifiera den
enskilde patientens omvårdnadsproblem och omvårdnadsmål samt utvärdera omvårdnadsåtgärder (9-
10). Enligt Eriksson bör processen ses som en interaktionsprocess mellan människor där den
grundläggande processen sker mellan patienten och vårdaren (14). Omvårdnadsprocessen kan uppfattas
som en systematisk metod för inhämtande av information och implementering av patientrelaterad
omvårdnad (13). Det finns likheter mellan befintliga författningar och omvårdnadsprocessen, avseende
den information som anses vara relevant för patientomvårdnaden och som skall journalföras i enlighet
med omvårdnadsprocessen (1-3, 13).
Omvårdnadsprocessen kan även ses som en process för att möta fysiska, psykiska, sociokulturella och
andliga behov hos individen och familjen (14-16). Behoven skall relateras till hälsa och avhjälpas med
omvårdnad. Processen har två mål: att omvårdnaden systematiseras på ett logiskt sätt och att individens
behov är i centrum (15).
3
Yura & Walsh (1988) har beskrivit omvårdnadsprocessen i fyra steg (17).
Att bedöma to assess
Att planera to plan
Att genomföra to implement
Att utvärdera to evaluate (17)
Omvårdnadsprocessen beskriver i ovanstående steg sjuksköterskans arbete. Dessa steg befinner sig i
ständig utveckling och går in i varandra (9,17-19). Intentionen med omvårdnadsprocessens innebörd är
att arbeta ”målinriktat och metodiskt” (16).
Omvårdnadsdiagnoser utgör idag ett tredje steg som ingår i omvårdnadsprocessen. Begreppet beskrivs
som en analys och sammanfattning av bedömningsfasen vilket leder till planering, genomförande och
utvärdering av patientens omvårdnad (10,19).
Begreppet omvårdnadsdiagnos är ett internationellt vedertaget begrepp. Begreppet används inte ofta i
Sverige men är dock omnämnt i Socialstyrelsens allmänna råd (2, 10). Innebörden i Socialstyrelsens
allmänna råd är att det åligger sjuksköterskan att ansvara för upprättande av omvårdnadsdiagnoser som
ett steg i omvårdnadsprocessen (2).
Det har betonats att den medicinska diagnosen är otillräcklig när det gäller beskrivning av individens
omvårdnadsbehov (20 -21). Patienter med samma medicinska diagnos kan ha olika omvårdnadsbehov.
Användning av medicinska diagnoser tillsammans med omvårdnadsdiagnoser möjliggör en bra
beskrivning av patientens aktuella hälsotillstånd och lägger grunden för nödvändiga omvårdnadsåtgärder
(20- 21).
Omvårdnadsprocessen – ett hinder för omvårdnadsbehov?
Omvårdnadsprocessen är ett vedertaget begrepp inom vården men har varit föremål för kritik. Kritiken
består i att modellen används som den enda problemlösningsmodellen och därmed utgör hinder för
utvecklingen av andra modeller för patientens olika omvårdnadsbehov (22). Annan kritik är att
sjuksköterskan koncentrerar sig på strukturen istället för innehållet, när dokumentationen är styrd av
omvårdnadsprocessen. Omvårdnadsprocessen kan således påverka sjuksköterskans syn på patienten och
vara orsaken till att enstaka omvårdnadsproblem anammas (23). Det finns risk för fragmentering av
olika omvårdnadsproblem vilket även kan leda till en reduktionistisk syn på patienten (24).
4
Kvalitetssäkring
En förutsättning för kvalitetssäkring inom omvårdnad är att omvårdnadsdokumentation verkligen sker.
Genom att dokumentera ges möjligheter att synliggöra olika problemområden; att bedöma och sedan
vidta nödvändiga åtgärder (25). Med en systematisk och korrekt dokumentation finns möjligheter till
uppföljning av vårdens kvalitet och samtidigt "bibehålla, utveckla och uppnå legitimitet för en god och
professionell vård" (24). Begreppet kvalitetssäkring bör tolkas som "en strävan efter att förbättra” (25).
Fokusering bör inte ligga på kontroll utan istället vara ett sätt att hitta problemlösningsmodeller, med
mål att förbättra såväl vård som omvårdnad. Det har funnits och finns fortfarande behov av att
systematiskt göra en uppföljning av egna insatser mot ett bestämt mål för att sedan vidta åtgärder. Detta
för att kunna förbättra omvårdnaden om det skulle behövas (26). Bristfällig dokumentation kan ses som
ett allvarligt hinder för kvalitetssäkring av omvårdnadsarbetet (27). Journalen skall kunna ses som ett
mätinstrument och därmed kunna ligga till grund för kontinuerlig värdering av vårdens kvalitet (3, 5, 9-
10, 28).
Genom att dokumentera erhålls en systematisk redovisning av problem, åtgärder, och utvärdering (3, 5-
6, 10, 28-29). God dokumentation kan ses som ett steg i rätt riktning mot kvalitetssäkring (28-29).
Innebörden av kvalitetssäkringsarbete kan presenteras i följande faser (10).
• ”Att beskriva önskad kvalitet.
• Att mäta befintlig kvalitet.
• Att analysera orsaker till eventuella brister.
• Att åtgärda brister för att nå önskad kvalitet” (10, s. 273).
Forskning med fokus på dokumentation
I en studie redogörs för sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation enligt omvårdnadsprocessen på 153
vårdavdelningar fördelade på fyra sjukhus i Sverige (13). Studiens resultat visade att 71 % av samtliga
avdelningar hade fastställda rutiner för dokumentation av omvårdnadsstatus vid intag. Cirka en
femtedel (19.6 %) av avdelningarna hade rutiner för att upprätta omvårdnadsplan och/eller en
omvårdnadsepikris/utskrivningsmeddelande. Det redovisades vidare att 12 % av de 153 avdelningarna
hade som rutin att alltid dokumentera omvårdnadsmål.
5
Avslutningsvis dokumenterade 7 %, dvs.11 av samtliga 153 avdelningarna rutinmässigt
omvårdnadsdiagnoser (13).
Resultatet varierade mellan de fyra sjukhusen som ingick i studien och även mellan de olika
avdelningarna. Enligt författarna var skillnaderna ej relaterade till avdelningarnas storlek. Studien
behandlade inte skälen till skillnaderna men utmynnade i följande hypoteser som anledningen till dessa
skillnader.
• Organisatoriska skillnader mellan avdelningarna, vilket påverkade sjuksköterskornas arbetssätt.
• Skillnader beträffande utbildning i dokumentation samt utbildning/erfarenhet inom olika
specialiteter.
• Att omvårdnadsdiagnostik ingått som en del i omvårdnadsdokumentation några år före studien
(13).
Andra förklaringar till att dokumentationen varierade mellan de 153 avdelningarna kunde vara
patientens tillstånd, vistelselängd på sjukvårdsinrättningen och hur kontinuiteten med hänsyn till
bemanning och arbetstid var i sjuksköterskegruppen. Studien visade även att det fanns önskemål och
behov att avsätta mer tid för dokumentation. En del av sjuksköterskorna angav brist på tid som hinder.
Det efterlystes en bra, enhetlig, strukturerad modell för omvårdnadsdokumentation. Resultatet av
studien, vilket inte är representativt för alla sjukhusavdelningar i Sverige, visade allvarliga
begränsningar och hinder i utförandet av omvårdnadsdokumentation och uppfyllandet av krav som lagar
och förordningar ställer med avseende på den. Studien visade avslutningsvis att sjuksköterskegruppen
till viss del var medveten om dessa brister i sin dokumentation (13).
En dansk studie hade till syfte att jämföra vårdpersonalens bedömning av patientens somatiska
omvårdnadsproblem i omvårdnadsdokumentationen med patientens egen uppfattning (30). I studien
deltog 22 sjuksköterskor och 120 patienter inneliggande på tre vårdavdelningar De omvårdnadsproblem
som nämndes berörde smärta (58 %) och sömn (43 %). Resultatet visade att 31 % av de patientupplevda
problemen dokumenterades i omvårdnadsjournalerna. Enligt respondenterna dvs. patientgruppen var en
tredjedel av omvårdnadsproblemen okända för sköterskegruppen och därför ej dokumenterad. Den
resterande tredjedelen visade att vissa omvårdnadsproblem enligt de intervjuade patienterna var kända
för sjuksköterskegruppen utan att den dokumenterades. Studien visade därmed att det förekom brister i
omvårdnadsdokumentationen och den muntliga rapporteringen (30).
6
Idvall och Ehrenberg beskriver i sin studie brister i omvårdnadsdokumentation beträffande postoperativ
smärtlindring (31). I studien granskades 172 patientjournaler och 63 sjuksköterskor intervjuades.
Patientjournalerna granskades utifrån innehåll och läsförståelse med hänsyn till gällande författningar
och riktlinjer för behandling av postoperativ smärta. Granskningen skedde med tre olika
granskningsinstrument. Resultat av studien visade att uppskattningen av smärtan huvudsakligen
grundades på patientens egna upplevelser av smärta. Mindre än 10 % av journalerna innehöll
dokumentation av systematiska uppskattningar med ett smärtskattningsinstrument. Lokalisering av
smärtan och beskrivning av smärtans karaktär dokumenterades i 50 % av journalerna respektive 11.6 %.
Cirka 73 % av sjuksköterskorna svarade dock att de dokumenterade i enlighet med befintliga lagar och
riktlinjer. Studien visade att det fanns signifikanta brister i sjuksköterskans dokumentation med
avseende på den postoperativa smärtlindringen. Patientjournalerna saknade omvårdnadsplaner,
omvårdnadsdiagnoser och mål för adekvat behandling av smärta. Utvärderingar av
omvårdnadsåtgärderna saknades ofta. Studien redovisar vidare att sjuksköterskorna inte var medvetna
om dessa brister. (31).
Björvell, Wredling och Thorell-Ekstrand redogör för en interventionsstudie där sammanlagt 269
omvårdnadsjournaler granskades med granskningsmallen CAT-CH-ING (32). Avsikten var att mäta
kvantitet och kvalitet i sjuksköterskornas omvårdnadsdokumentation på tre vårdavdelningar på ett
universitetssjukhus i Stockholm. Det maximala värdet som kan uppnås med CAT-CH-ING för kvalitet
och kvantitet är totalt 80 poäng. Två av tre avdelningar deltog i interventionen. Interventionen bestod
av organisatoriska förändringar och utbildning i omvårdnadsdokumentation enligt VIPS-modellen.
Sjuksköterskorna på den tredje avdelningen fick ingen utbildning i VIPS. Där gjordes det heller inte
några organisatoriska förändringar (32).
För att möjliggöra en utvärdering efter avslutad intervention granskades sjuksköterskornas
omvårdnadsdokumentation före, direkt efter och två år efter avslutad intervention. Resultatet visade en
signifikant höjning av dokumentationens kvantitet och kvalitet. Medelvärdet för antal poäng på de två
avdelningarna var 18 (SD 7). Efter interventionen var medelvärdet 47 poäng (SD 13) och avslutningsvis
två år efter avslutad intervention var medelvärdet 42 poäng (SD 13). Värdena för den tredje avdelningen
som inte deltog i interventionen var följande: Före interventionen var medelvärdet 13 poäng (SD 2), vid
den andra granskningen var medelvärdet 18 poäng (SD 8) och två år efter interventionen var
medelvärdet 29 poäng (SD 8). Resultatet visade att efter omfattande intervention där undervisning i
omvårdnadsdokumentation enligt VIPS- modellen ingick samt med stöd från ledningen kan kvantitet
och kvalitet i omvårdnadsdokumentation förbättras (32).
7
I en annan studie beskrev Ehrenberg tillsammans med Ehnfors effekter av förändringar i
omvårdnadsdokumentationen efter intervention i form av utbildningsinsatser (33). I studien granskades
120 tillhörande boende på olika sjukhem i sex kommuner. Alla sjuksköterskor från tre av dessa sex
sjukhem ingick i en experimentgrupp. Övriga sjuksköterskor ingick i en kontrollgrupp. Interventionen
innebar utbildning i omvårdnadsprocessen samt utbildning i omvårdnadsdokumentation enligt VIPS-
modellen. En retrospektiv granskning av all omvårdnadsdokumentation gjordes före interventionen och
en granskning gjordes efter interventionen. Resultatet visade avsevärda förbättringar i
experimentgruppens dokumentation. Antalet godkända anteckningar beträffande omvårdnadsstatus,
diagnos, planerade och implementerade åtgärder samt skrivna utskrivningsmeddelanden hade
fördubblats. Däremot visade omfattningen av dokumentationen kring enstaka omvårdnadsproblem ringa
förbättringar. Journaler som uppfyllde kraven vad gäller befintliga lagar och författningar rörande
omvårdnadsdokumentation som löper igenom hela omvårdnadsprocessen saknades helt (33).
En kartläggning ett år efter interventionen visade att faktorer såsom tidsbrist och otillräckliga kunskaper
i omvårdnadsdokumentation påverkade sjuksköterskans dokumenterande. Rutiner som muntlig
rapportering ansågs vara en stor informationskälla. Hinder som avsaknad av en lugn plats för att kunna
dokumentera noterades liksom saknaden av stöd från arbetsledningen (34).
Andra studier tar upp en liknande bild av sjuksköterskans uppfattning om hinder och möjligheter samt
attityder vad gäller omvårdnadsdokumentation. Hinder ansågs vara bristande kunskaper i
omvårdnadsprocessen, tidsbrist, brist på enhetliga dokumentationssystem och enhetligt språk och
organisatoriska hinder på grund av omorganisation samt brist på stöd från ledningen (4, 34 - 39).
Med ökade krav på effektivisering av vården, att ge vård av god kvalitet och att föra
omvårdnadsdokumentation i patientjournalen, är det av stor vikt att sjuksköterskan är rustad för dessa
arbetsuppgifter. Att ha kunskaper om omvårdnadsprocessen, kunskaper om hur och vad som ska
dokumenteras, är kanske inte en självklarhet trots de lagar och förordningar som finns. Tidigare
forskning visar att orsakerna är komplexa. Det finns önskemål från en medicinklinik i Mellansverige att
inventera personalens kunskapsnivå och att beskriva kvantitet och kvalitet i sjuksköterskornas
omvårdnadsdokumentation enligt VIPS-modellen i enlighet med omvårdnadsprocessens alla steg, samt
att beskriva sjuksköterskornas dokumentation utifrån hinder och möjligheter. Detta önskemål har lett till
att denna studie kommit till stånd.
8
Syfte
Syftet med studien var att beskriva kvantitet och kvalitet i sjuksköterskors dokumentation av omvårdnad
enligt VIPS- modellen i enlighet med omvårdnadsprocessens alla steg på ett sjukhus i Mellansverige.
Avsikten var även att beskriva hinder och möjligheter för och attityder till dokumentation ur ett
sjuksköterskeperspektiv mellan tre medicinavdelningar på nämnda sjukhus. Vidare ingick i syftet att
jämföra dokumentationen på de tre avdelningarna med avseende på kvantitet och kvalitet.
Frågeställningar
1 Hur ser sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation ut avseende kvantitet enligt VIPS-modellen i
enlighet med omvårdnadsprocessens alla steg?
2 Hur ser sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation ut avseende kvalitet enligt VIPS-modellen i
enlighet med omvårdnadsprocessens alla steg?
3 Vad finns det för signifikanta skillnader mellan avdelning A, B och C med avseende på kvantitet
och kvalitet?
4 Vad hindrar en god dokumentation?
5 Vad möjliggör en god dokumentation?
6 Vad har sjuksköterskan för attityd till dokumentation?
Definitioner av centrala begrepp:
Kvalitet
Med kvalitet avses att alla delar i omvårdnadsprocessen som är viktiga för patienten är beskrivna
på ett korrekt sätt och är mätbara med tidsangivelse. Sjuksköterskans bedömning av problem som finns
i patientens vårdplan ska vara beskrivna i omvårdnadsanamnes och status. Använda VIPS-sökord ska
vara korrekt använda, det vill säga att rätt text står under rätt sökord. Avslutningsvis ska texten vara
läslig (29).
Kvantitet
Med kvantitet avses hur mycket som är dokumenterat inom de olika steg som ingår i
omvårdnadsprocessen samt att VIPS sökord som används är relevanta för specifika omvårdnadsproblem
och vårdtillfällen. Anteckningarna skall vara daterade och signerade av den sjuksköterska som gjorde
anteckningen (29).
9
God dokumentation
Med god dokumentation avses i denna studie (egen definition) en redogörelse av patientens
omvårdnadsstatus/problem, genomförande/åtgärd och utvärdering med användning av VIPS- sökord i
enlighet med omvårdnadsprocessens alla steg.
Möjligheter
Med möjligheter avses i denna studie (egen definition) faktorer som leder till sjuksköterskans
förutsättningar att dokumentera omvårdnad, t.ex. lugn och ro, bra arbetsmiljö, tid, kollegialt stöd och
stöd från avdelningensledning samt en bra mall för omvårdnadsdokumentation.
Hinder
Med hinder avses i denna studie olika yttre och inre omständigheter som kan påverka sjuksköterskans
omvårdnadsdokumentation. Yttre omständigheter kan t.ex. vara stress, bristfällig arbetsmiljö, brist på
tid, brist på ett enhetligt system och en enhetlig mall och hinder i organisationen. Som exempel på inre
omständigheter avses t ex. bristande intresse, egen motivation och motivation hos kollegor.( 4, 34-39).
Attityd
Begreppet attityd inrymmer i detta sammanhang vad sjuksköterskan vet eller tro sig veta om
dokumentation, vad hon/han har för inställning till den, samt sjuksköterskans vilja att dokumentera (40).
METOD Design
Uppsatsen består av två delar: en kvantitativ retrospektiv komparativ journalstudie samt en enkätstudie
av tvärssnittskaraktär.
Population
Journalstudien
Populationen avseende journalstudien omfattade journaler tillhörande patienter, inneliggande 2002-03-
01-2002-03-31 på tre medicinavdelningar vid ett lasarett i Mellansverige.
10
Journalstudiens urval
Patientjournalerna (n=100) drogs genom ett obundet slumpmässigt urval. De tre medicinavdelningarna
har dygnvis en förteckning med inneliggande patienter. Varje onsdag under tiden 2002-10-14 – 2002-
11-03 valdes genom lottning 11 patientjournaler från respektive avdelnings beläggningslista, dvs. totalt
33 patientjournaler per vecka. Om någon av de 11 patientjournalerna utgick p.g.a. exklusionskriterierna
(se nedan) lottades en 12: e journal från den berörda avdelningens beläggningslista. Den sista journalen,
dvs. den 100:e, lottades fram bland alla de journaler som uppfyllde inklusionskriterier (se nedan) den
sista onsdagen under insamlingstiden.
Inklusionskriterier • Akut intagna patienter från akutmottagningen eller från respektive specialistmottagningen.
• Patienter som vårdats mer än ett dygn.
Exklusionskriterier
• Patienter som hade avlidit under det första vårddygnet.
• Patienter som hade kallats via väntelista för förberedelser inför undersökning och som skrivits ut
dagen därpå.
• Patientjournal som ej var tillgängliga.
• Alla journaler där uppsatsförfattaren, som varit verksam på en av de tre medicinavdelningarna
skrivit någon anteckning.
Journalstudiens bortfall
Samtliga 100 journaler var tillgängliga och därmed förekom ej något bortfall.
11
Enkätstudien
Enkätstudiens urval
Enkätstudien omfattade från början samtliga tjänstgörande sjuksköterskor 030101 (n=61). Av de 61
sjuksköterskor exkluderades nio på grund av gällande exklusionskriterier :
• Sjuksköterskor som varit heltidstjänstlediga från medicinklinikens tre avdelningar
• Författaren som varit verksam på en av de tre medicinavdelningarna.
• Avdelningsföreståndarna/cheferna på samtliga tre medicinavdelningar.
• Biträdande avdelningsföreståndare/chefer på samtliga tre medicinavdelningar.
• Sjuksköterskor som tjänstgjort på specialistmottagningar kopplade till avdelningarna.
Sammanlagt tillfrågades 52 sjuksköterskor om deltagande i studien (Bilaga 1). Av dessa besvarade 45
sjuksköterskor enkäten (Bilaga II). Svarsfrekvensen uppgick därmed till 87 %. Flertalet sjuksköterskor
var kvinnor, 91 % (n=41) medan få män ingick i studien, 9 % (n=4). Medelvärdet för ålder var 39 år
(range= 23-60 år). Cirka hälften, 49 % (n=22) legitimerades åren 2000 – 2003. Resterande andel, 51 %
(n=23) legitimerades åren 1966 – 1999. Fördelningen bland de 23 sjuksköterskorna var jämn dvs. högst
två sjuksköterskor legitimerades varje år.
Tabell I presenterar antal yrkesverksamma år som sjuksköterska.
Tabell I. Yrkesverksamma år som sjuksköterska efter legitimering.
Mindre än
1 År
1 – 5 År 6 – 10 År 11 – 15 År 16 – 20 År 21 – 25 År 26 – 30 År 31 – 40 År
12 18 4 4 4 1 1 1
Knappt hälften av sjuksköterskorna 40 % (n=18) har haft sin anställning på medicinkliniken mellan ett
och fem år. Tolv hade (n=12) arbetat mindre än ett år. Medelvärdet för antal yrkesverksamma år på
medicinkliniken var 6 år (range 0 – 37 år).
Drygt hälften, 62 %, (n=28) har genomgått en fristående kurs utöver sin grundutbildning. I figur 2
redovisas de olika kurserna. Observera att sjuksköterskan kan ha gått mer än en
utbildning.
12
Figur 2. Utbildning efter grundutbildning
Aku
t Med
icin
Med
icin
& k
irurg
i D
iabe
tes
Nju
rsju
kd.
Våv
eten
skap
. B.
V.v
eten
skap
CSp
ecia
listu
tb.
Han
dled
arut
b.O
nkol
ogi
Hem
atol
ogi
Smär
tlind
ring
Infe
ktio
nssj
ukd.
Lung
sjuk
d.A
nnat
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Utbildning
Antal
Av figur 2 framgår att sjuksköterskornas bakgrund vad gäller utbildning efter grundutbildning varierade.
En och samma sjuksköterska kan ha angett mer än en utbildning.
Enkätstudiens bortfall
Enkätstudiens bortfall redovisas i tabell II.
Tabell II. Presentation av bortfall fördelat på de tre avdelningarna, uttryckt i absoluta tal.
Avdelning Utskickets storlek n=61
Besvarade enkäter n=45
Naturligt bortfall n=9
Egentligt bortfall n=7
A 21 21 0 0
B 18 12 4 2
C 22 12 5 5
13
Bortfallet i enkätstudien beräknades vara 13 % (n=7). Andelen bortfall i relation till avdelningarna
skilde sig åt. Av de 22 enkäter som skickades till de sjuksköterskor som tjänstgjorde på avdelning A
inkom samtliga enkäter besvarade.
Till avdelning B skickades 18 enkäter Av dessa exkluderades fyra pga. gällande exklusionskriterier.
Fjorton sjuksköterskor ingick därmed i enkätstudien och 12 enkäter inkom (86 %). Bortfallet för
avdelning B var sammanlagt två (14 %).
Avdelning C slutligen tillskickades 22 enkäter. Av dessa exkluderades fem sjuksköterskor i enlighet
med gällande exklusionskriterier. Sjutton sjuksköterskor ingick därmed i studien. Tolv besvarade
enkäter har mottagits (71 %). Bortfallet för avdelning C var därmed 5 enkäter (29 %).
Procedur för utförande av journalstudien
Tillstånd inhämtades från verksamhetschefen och berörda avdelningsföreståndare på de tre
vårdavdelningarna (Bilaga III). Tillstånd inhämtades även från avdelningsföreståndaren på
vårdavdelningen där en pilotstudie för enkäten genomfördes (Bilaga IV). Som bilaga bifogades
projektplanen, granskningsmallen och nyckeln till granskningsmallen (Bilaga V, VI). Efter skriftligt
godkännande från verksamhetschefen skickades ansökan med bilagor till Forskningsetiska rådet vid
Högskolan Dalarna där studien godkändes.
Patientjournalerna arkiveras efter födelsedatum och förvaras i medicinklinikens journalarkiv med
undantag för de två vårdavdelningar där journalerna förvarades i respektive avdelnings
mottagningsarkiv. Patientjournaler som ingick i journalstudien, avidentifierades och kopierades för att
sedan förses med en kod, för att möjliggöra konfidentiell hantering. Iordningställandet av de lottade
patientjournalerna gjordes av författaren tillsammans med en sekreterare från medicinkliniken.
Sekreteraren informerades muntligt om studiens syfte och frågeställningar samt förvissades om att
författaren hade erhållit tillstånd att genomföra studien. Varje journal granskades med
granskningsmallen CAT-CH-ING och en granskningsnyckel (Bilaga V, VI).
Sjuksköterskorna på respektive vårdavdelning erhöll muntlig information om undersökningen vid ett
sjuksköterskemöte av respektive avdelningschef/föreståndare.
14
Granskning av journalerna gjordes av uppsatsförfattaren tillsammans med en medgranskare.
Medgranskaren ingick i den undersökta klinikens dokumentationsgrupp och var väl förtrogen med
omvårdnadsdokumentation enligt VIPS-modellen. Innan studien påbörjades fick medgranskaren
information om studiens syfte och frågeställning. Därefter fick medgranskaren ingående information om
granskningsmallen och nyckeln till mallen. Ett interbedömarreliabilitetstest utfördes för kontroll av
uppsatsförfattarens och medgranskarens samstämmighet i bedömningen av journalerna. Frågorna i
granskningsmallen avseende kvalitet och kvantitet uppgick till 14 respektive 10. Samstämmighet
grundades på bedömningen av alla dessa frågor där uppsatsförfattaren och medgranskare skulle bedöma
lika. Av de 20 journaler som ingick i bedömningen fanns ingen journal där uppsatsförfattare eller
medgranskare dokumenterat. Efter avslutad reliabilitetstest slutfördes granskningen av de resterande 80
journalerna. Detta gjordes av uppsatsförfattaren och medgranskaren tillsammans i samma rum. Bland
resterande 80 journaler fanns två journaler med anteckningar gjorda av medgranskaren. Dessa journaler
granskades av uppsatsförfattaren, för att minimera risk för jäv.
Procedur för utförande av enkätstudien
Enkätstudien har gått till på följande sätt: Missivbrev skickades hem tillsammans med kodad enkät och
frankerat svarskuvert till samtliga 61 anställda sjuksköterskor på medicinklinikens tre avdelningar enligt
adresslistor från medicinklinikens klinikexpedition (Bilaga I, II). Nio av de 61 sjuksköterskorna
exkluderades från studien. Med missivbrevet inhämtades informerat samtycke. I missivbrevet
tillfrågades sjuksköterskorna om sitt deltagande i enkätstudien. Studiens syfte och frågeställningar
redovisades samt hur länge datainsamlingen pågick. Sjuksköterskorna informerades vidare om att deras
deltagande var frivilligt och att konfidentialitet garanterades. I brevet fanns även information om hur
författaren kunde nås om någon av sjuksköterskorna hade några frågor eller funderingar om studien
(Bilaga I). Avslutningsvis informerades sjuksköterskorna att enkäterna vid studiens slut kommer att
bevaras på lämplig plats i enlighet med arkivlagen (se ovan). Sjuksköterskorna fick två veckor på sig att
besvara enkäten. Efter mottagandet av enkäterna, skickades ett tackbrev till samtliga sjuksköterskor och
en kodad enkät med frankerat svarskuvert. Brevet var dels ett tackbrev till de sjuksköterskor som hade
besvarat enkäten, dels en påminnelse till dem som inte hade besvarat enkäten (Bilaga VII).
15
Mätinstrument
Journalstudiens mätinstrument
CAT-CH-ING
Journalstudien genomfördes med granskningsmallen CAT-CH-ING, och nyckel till granskningsmallen
CAT-CH-ING (29, 41, Bilaga V, VI). Mätinstrumentet CAT-CH-ING har till syfte att granska
omvårdnadsdokumentationen kvantitativt och kvalitativt enligt VIPS-modellen i enlighet med den
lagstiftade omvårdnadsprocessen (29, 41).
Tabell III nedan illustrerar samstämmigheten mellan omvårdnadsprocessens faser, befintlig lagstiftning
och VIPS-Modellen samt granskningsmallen CAT-CH-NG (1-2, 10, 29, Bilaga V, VI).
Tabell III. Samstämmigheten mellan omvårdnadsprocessen, patientjournallagen, Socialstyrelsens
allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården, VIPS-modellen samt CAT-CHI-NG (1-2, 10,
29).
Omvårdnadsprocessen Allmänna råd om VIPS CAT-CH-ING
omvårdnad inom hälso-
och sjukvården och
Patientjournallagen
Bedömning Väsentliga uppgifter om Omvårdnadsanamnes Omvårdnadsanamnes
bakgrunden till vården
Diagnos Uppgift om ställd Omvårdnadsdiagnos Omvårdnadsdiagnos
diagnos Omvårdnadsmål Omvårdnadsmål
Planering Avgörande uppgifter om Omvårdnadsåtgärder Omvårdnadsåtgärder
planerade åtgärder Omvårdnadsåtgärder Planerade
Genomförande Väsentliga uppgifter om Omvårdnadsåtgärder Genomförda
vidtagna åtgärder omvårdnadsåtgärder
Utvärdering Resultat ”God och säker Omvårdnadsresultat Omvårdnadsresultat
vård”(1) Omvårdnadsepikris Omvårdnadsepikris
Omvårdnadsmeddelande
16
Tabell III belyser samstämmigheten mellan ovannämnda lagar, omvårdnadsprocessen, VIPS- modellen
samt granskningsmallen CAT-CH-ING. Det som är gemensamt är att VIPS-modellen är en
problemlösningsmodell för dokumentation vilken består av huvudsökord som är anpassade till befintlig
lagstiftning och omvårdnadsprocessens fem faser. För varje huvudsökord finns en nivå med undersökord
för att möjliggöra dokumentation av de olika omvårdnadsproblem under lämpligt huvudsökord i enlighet
med omvårdnadsprocessen. Granskningsmallen CAT-CH-ING omfattar frågor som möjliggör
bedömningen av patientjournalens innehåll kvantitets- och kvalitetsmässigt enligt VIPS-modellen och i
enlighet med omvårdnadsprocessen (1-2, 10. 29, 41, Bilaga V ).
Granskningsmallen omfattade 26 frågor av vilka 16 frågor bedömer dokumentationens kvantitet och 10
frågor dess kvalitet. Dokumentationen bedömdes med hjälp av en skala med poängsättning från noll till
tre poäng. Noll poäng innebar att dokumentationen saknades alternativt var torftig ”över lag otydlig,
språkligt inkorrekt, väsentlig information saknas”. Tre poäng innebar att dokumentationen var
komplett/mycket bra kvalitet och att anteckningarna var fullständiga med VIPS- sökorden, var tydliga,
korrekta vad gäller språket, var adekvata för bedömning, och att nödvändig information var medtagen
(29). Två frågor i den kvantitativa delen av skalan besvarades med ja eller nej. Den ena frågan gällde
om det fanns en ansvarig sjuksköterska angiven i journaldokumentet och den andra gällde om det fanns
omvårdnadsepikris/utskrivningsmeddelande skrivet. Antal poäng vad gäller dessa två frågor, var
maximalt fyra per fråga. Antalet maximala poäng för granskningsmallen var 80 poäng. Hög poäng
innebar en mycket god dokumentation av sjuksköterskan/sjuksköterskegruppen. Detta innebar att alla
delar i omvårdnadsprocessen som var viktiga för patienten var beskrivna på ett korrekt sätt med
tidsangivelse. Sjuksköterskans bedömning av problem som fanns i patientens vårdplan skulle vara
beskrivna i omvårdnadsanamnes och status. VIPS- sökord skulle vara korrekt använda, det vill säga rätt
text under rätt sökord. Texten skulle även vara läslig (29, 41, Bilaga V, VI).
I denna studie exkluderades två frågor p.g.a. att rutiner för dessa inte fanns på den undersökta kliniken.
Frågorna som exkluderades var om det fanns angivet en patientansvarig sjuksköterska och om det fanns
ett namnförtydligande till alla signaturer i patientjournalen. Totala poängantalet för en journal avseende
kvantitet var 43 poäng. Totala poängantalet med avseende på kvalitet var 30 poäng. Det sammanlagda
poängantalet för kvantitet och kvalitet var sammanlagt 73 poäng.
17
Enkätstudiens mätinstrument
Enkäten, som är standardiserad och i huvudsak strukturerad, bestod av 33 frågor. Enkäten börjar med
frågor om VIPS-modellen bland annat med avseende på utbildning. Sedan ingår frågor om uppfattningar
om möjligheter respektive hinder för att kunna dokumentera enligt VIPS-modellen. Vidare ingår frågor
om dokumentationsinnehållets kvantitet och kvalitet samt frågor som mäter sjuksköterskornas attityd till
dokumentation (Bilaga II).
Sjuksköterskans inställning till dokumentation mättes med hjälp av en attitydskala. Påståenden är
hämtade från en studie gjord av Ehrenberg. (34, 42). För att fånga attitydens riktning ingick 11
påståenden. Varje påstående hade fyra svarsalternativ. Svarsalternativen gav ett, två, tre eller fyra
poäng beroende på vilket svarsalternativ som valdes. En maximalt positiv attityd gav 11 x 4 poäng =44
poäng. Efter uträkning av poäng för samtliga respondenter dikotomiserades variabeln i två riktningar,
positiv respektive negativ. En positiv attityd till dokumentation innebar att antalet poäng skulle ligga i
intervallet 22 och 44 poäng och en negativ attityd inom intervallet en poäng till 21 poäng.
Dikotomiseringen möjliggjorde uträknandet av antalet sjuksköterskor som hade en positiv respektive en
negativ attityd.
Enkäten avslutas med bakgrundsvariabler som ålder, kön och antal år som verksam sjuksköterska samt
möjlighet till egna kommentarer. En del av frågorna har utgått från tidigare utarbetade mätinstrument av
bland andra Ehrenberg, Ehnfors samt Björvell (33, 41-42). Resterande frågor har konstruerats av
uppsatsförfattaren i samråd med handledaren.
Etiska överväganden avseende journalstudien
För att få tillstånd till journalstudien skickades brev till såväl medicinklinikens verksamhetschef, de
tre avdelningsföreståndarna samt avdelningsföreståndaren på den avdelning där pilotstudien
genomfördes (Bilaga III, IV). Om det skulle komma till patientens kännedom att en journalgranskning
pågick fanns risk att det kunde leda till oro och ängslan och att patienten kunde känna sig kränkt. Det
är anledningen till att de utlottade patientjournalerna kopierades och omedelbart avidentifierades för att
uppsatsförfattaren skulle kunna garantera konfidentialitet. Dessa åtgärder gjordes i anslutning till att
journalerna hämtades från medicinklinikens arkiv eller respektive avdelningsarkiv. De avidentifierade
journalerna förvarades inlåsta hos avdelningssekreteraren på en av de tre vårdavdelningarna för att
förhindra att obehöriga fick tillgång till dem.
18
Redovisningen av journalstudien är allmänt hållen och behandlar enbart kvalitet och kvantitet i
sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation och tar ej upp några frågor om patientgruppen. Tillstånd
från patienterna bedömdes ej vara nödvändigt.
Sjuksköterskornas omvårdnadsdokumentation återger deras arbete. Vid en journalgranskning kan
någon i sjuksköterskegruppen känna sig hotad och ängslig att bli igenkänd. Detta kan ske om någon av
dem upplever att hon/han brister i sin omvårdnadsdokumentation och inte uppfyller de krav som har
ställts. Sjuksköterskegruppen erhöll muntlig information vid ett sjuksköterskemöte där studiens syfte
samt frågeställningar redovisades. I informationen lades tyngdpunkten på att sjuksköterskornas identitet
inte skulle avslöjas och att konfidentialitet därmed garanterades. Syftet med journalgranskningen var att
redogöra för omvårdnadsdokumentationens kvalitet och kvantitet enligt VIPS-modellen och inte att
behandla någon enskild sjuksköterskas insatser vad gäller omvårdnadsdokumentationen.
Etiska överväganden avseende enkätstudien
Enkätstudien bygger på autonomiprincipen, vars innebörd är frivillighet och informerat samtycke.
Sjuksköterskorna informerades skriftligt genom ett missivbrev dels muntligt om journal- och
enkätstudierna Samtliga deltagare garanterades konfidentialitet (Bilaga I, VIII). Det fanns en risk att
sjuksköterskorna kunde kände oro för att deras handstilar skulle bli igenkända. Vidare fanns en risk att
sjuksköterskorna på avdelningen skulle kunna känna en beroendeställning till uppsatsförfattaren.
Sjuksköterskan kunde avstå från deltagande i studien om hon/han inte ville delta. Ovanstående
resonemang gäller för deltagande sjuksköterskor i pilotstudien och i huvudstudien. Det fanns också en
risk att enskilda citat kunnat röja respondentens identitet. Uppsatsförfattaren bedömer denna risk som
liten då konfidentiell hantering utlovats. Efter sammanställning och redovisning av studiens resultat
kommer enkäterna att förvaras i enlighet med arkivlagen på Högskolan Dalarna, på lämplig plats där.
Vid studiens slut redovisas resultatet muntligt om så önskas på respektive klinik, eller också skickas
uppsatsen i sin helhet.
Statistisk bearbetning
Redovisning av data har gjorts med hjälp av deskriptiv statistik såsom procentuella andelar,
medelvärden, och standardavvikelse. Analys av nominal- och intervallskalerade variabler och sannolika
skillnader har redovisats med envägs ANOVA och Fishers PLSD post hoc test. För bedömning av
interbedömarreliabiliteten användes beräkning av Cohens kappa. För de statistiska uträkningarna
användes StatView och för uträkning av Cohens kappa Excel. Redovisning av enskilda citat ingår för
att förtydliga resultatredovisningen.
19
Interbedömarreliabilitetstest
För bedömning av interbedömarreliabilitet har en sjuksköterska anställd på den berörda medicinkliniken
tillsammans med uppsatsförfattaren granskat 20 % (n=20) av de 100 lottade patientjournalerna.
Granskaren ingår i klinikens dokumentationsgrupp och är väl förtrogen med
omvårdnadsdokumentationen enligt VIPS-modellen. Innan granskningen påbörjades informerades
granskaren av uppsatsförfattaren om studiens syfte och frågeställningar. Granskaren fick slutligen en
genomgång om hur journalerna skulle granskas enligt granskningsnyckeln och hur journalerna och
granskningsmallen skulle bedömas respektive ifyllas.
För kontroll av författarens och medgranskarens samstämmighet i bedömningen av journalerna utfördes
ett interbedömarreliabilitetstest där samstämmigheten uppgick till 98 %. Interbedömarreliabilitetstestet
genomfördes enligt nedanstående formel (43).
Antal överensstämmande
_____________________________________________ Antal överensstämmande + antal ej överensstämmande
De 20 granskningsmallarna visade att överensstämmelsen mellan författaren och medgranskaren
uppgick till 98 %. Detta gäller bedömningen av kvantitet och kvalitet tillsammans eller var för sig. På
grund av den höga samstämmigheten gjordes en ny beräkning enligt Cohens kappa (43-44). Cohens
kappa visar förhållandet mellan två värden, dvs. skillnaden mellan den observerade samstämmigheten
mellan två bedömare och den som avgörs av slumpen, dvs. den största möjliga skillnaden mellan den
observerade överensstämmelsen och slumpen. Samstämmigheten för bedömningen av kvantitet och
kvalitet var med ett kappa värde på k = 0.75. Avslutningsvis var kappavärden för kvantitet respektive
kvalitet k = 0.81 respektive k= 0.78. Brennan och Hays anger att kappavärden mellan 0.61 -0.80
innebär en betydande samstämmighet och kappavärden mellan 0.81 – 1.0 är en nästan perfekt
samstämmighet (44).
RESULTAT
Journalstudiens resultat
I Tabell IV redovisas resultatet för samtliga journaler. Därefter sker redovisningen i relation till varje
avdelning. Då antalet journaler som granskats är 100, kommer resultatet i Tabell IV att redovisas i form
av absoluta tal om ej annat anges.
20
Sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet
I Tabell IV redovisas antalet poäng avseende dokumentationens kvantitet för samtliga journaler, (n=100)
samt summering av poäng.
Tabell IV. Sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet enligt VIPS-modellen uttryckt i poäng i
relation till huvudsökorden samt totalpoäng. (n=100)
Huvudsökord Komplett Delvis Enstaka Inte alls
3 poäng 2 poäng 1 poäng 0 poäng
Antal journaler Totalpoäng
Omvårdnads anamnes 0 45 50 5 140 poäng
Omvårdnadsstatus ankomst 0 33 56 11 122 poäng
Omvårdnadsstatus uppdaterat
under vårdtiden 0 30 53 17 113 poäng
Omvårdnadsstatus uppdaterat
vid utskrivning 0 7 22 71 36 poäng
Vårdplan: Omvårdnadsdiagnos 0 1 1 98 3 poäng
Vårdplan: Mål 0 1 1 98 3poäng
Omvårdnadsåtgärder: Planerade 0 1 1 98 3 poäng
Omvårdnadsåtgärder: Genomförda 0 0 2 98 2 poäng
Problem beskrivet i anamnes/status 2 26 45 27 103 poäng
Resultat beskrivet 0 13 69 18 95 poäng
Används VIPS sökord 1 59 40 0 161 poäng
Omvårdnadsepikris**
slut anteckning*. 11 0 0 89 44 poäng
Daterade anteckningarna 17 71 12 0 205 poäng
Signerade anteckningarna 15 77 8 0 207 poäng
*avser anamnes, status, åtgärder och rapportblad.
** ger 4 poäng
Totalpoäng med avseende på kvantitet: 1237 poäng
Av Tabell IV framgår bland annat att ingen av de 100 journalerna bedömdes vara ”komplett”. Resultaten
visar vidare att majoriteten av journalerna saknade vårdplaner, omvårdnadsdiagnoser samt
21
omvårdnadsmål (n=98, n=98 och n=98). Fyrtiofem journaler fick bedömningen ”delvis” beträffande
omvårdnadsanamneser och fem journaler saknade omvårdnadsanamneser. Flertalet saknade också
dokumentation kring patientens status vid utskrivning och epikris (n=71 respektive n=89). En journal
innehöll en fullständig anteckning med VIPS-sökorden. Femton journaler bedömdes vara ”kompletta”
vad gäller om anteckningarna var signerade. Det sammanlagda poängantalet som kan uppnås avseende
kvantitet för samtliga 100 journaler är 4300 poäng (43 poäng x 100 journaler). Av dessa erhölls 1237
poäng (29 %). Medelvärdet för en journal var 12 poäng (range 6 – 26 poäng, SD=4 poäng).
I Tabell V nedan redovisas antalet poäng avseende dokumentationens kvalitet för samtliga 100 journaler
(n=100)
Tabell V Sjuksköterskans dokumentation avseende kvalitet enligt VIPS-modellen uttryckt i poäng i
relation till huvudsökorden samt totalpoäng.
Huvud sökord Mycket bra Bra Mindre bra Torftig
3 poäng 2 poäng 1 poäng 0 poäng
Antal journaler Totalpoäng
Omvårdnads anamnes 0 27 63 10 117 poäng
Omvårdnadsstatus ankomst 0 29 48 23 106 poäng
Omvårdnadsstatus uppdaterat
Under vårdtiden 0 15 61 24 91 poäng
Omvårdnadsstatus uppdaterat
vid utskrivning 2 4 14 80 28 poäng
Vårdplan: Omvårdnadsdiagnos 0 1 1 98 3 poäng
Vårdplan: Mål 0 1 1 98 3 poäng
Omvårdnadsåtgärder: Planerade 0 1 1 98 3 poäng
Resultat beskrivet 0 11 60 29 82 poäng
Används VIPS sökord* 0 35 63 2 133 poäng
Är texten läslig 0 45 55 0 145 poäng
*avser anamnes, status, åtgärder och rapportblad.
Totalpoäng med avseende på kvalitet 711 poäng
22
Resultat i Tabell V visade att status vid utskrivning, omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsmål vårdplaner,
omvårdnadsåtgärder och beskrivna resultat var ”torftigt” beskrivna i flertalet journaler (n=80, n=98,
n=98, n=98 ). Anamnes, status samt används VIPS sökord bedömdes vara ”bra” i en tredjedel av de
granskade journalerna (n=27, n=29, n=35). Endast två journaler fick bedömningen ”mycket bra” och det
gällde omvårdnadsstatus uppdaterat vid utskrivning.
Det totala poängantalet som kan uppnås med avseende på kvalitet är (30 poäng x 100 journaler) 3000
poäng . Av dessa erhölls 711 poäng (24 %). Medelvärdet för en journal var 7 poäng (range 2 – 18
poäng, SD=3 poäng).
Redovisning av kvantitet och kvalitet för respektive avdelning.
Granskning av journaler tillhörande avdelning A avseende kvantitet (n=34)
Figur 3 visar att ingen av de 34 journalerna bedömdes vara ”komplett”. Samtliga journaler saknade
vårdplaner, omvårdnadsdiagnoser samt omvårdnadsmål.
Figur 3. Dokumentation avseende kvantitet avdelning A (n=34)
Resu
ltat b
eskr
ivet
?
Stat
us u
ppda
tera
t utsk
rivni
n
Om
vård
nads
epik
r i
Om
vård
nads
statu
s ank
oms
Ant
eckn
inga
r sig
nera
d0
5
10
15
20
25
30
35
Om
vård
nads
anam
nes
Om
vård
nads
statu
sup
pdat
erat
Vår
dpla
n.O
mvå
rdna
dsdi
agno
s
Vår
dpla
n. Å
tgär
der:
Plan
erad
Prob
lem
bes
kriv
na i
anam
nes/s
tatu
s
Anv
änds
VIP
Ssö
kord
?
Ant
eckn
inga
rda
tera
de
VIPS huvudsökord
Antal journalerInte alls
Enstaka
Delvis
Komplett
Av de 34 journalerna fick 25 respektive 20 journaler bedömningen ”enstaka” vad gäller
omvårdnadsanamneser respektive omvårdnadsstatus vid ankomst. Arton journaler fick bedömningen
23
24
”enstaka” med avseende på problem beskrivet i anamnes/status. Flertalet (n=22) fick ”enstaka” poäng
vad gäller omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden och 21 journaler erhöll ”enstaka” poäng med
hänsyn till används VIPS sökord. Tre journaler innehöll omvårdnadsepikriser.
Ett fåtal journaler fick bedömningen ”komplett”, (n=1, n=1, n=1) och innefattade omvårdnadsstatus
ankomst, omvårdnadsstatus uppdaterat vid utskrivning respektive daterade anteckningar. Tre journaler
ansågs vara ”komplett” avseende omvårdnadsepikriser.
Det totala poängantalet som kunde uppnås för de 34 journalerna var 1462 poäng. (43 poäng x 34
journaler). Som framgår av Tabell V var det totala poängantalet avseende kvantitet 360 poäng (25 %).
Maximalt värde för en journal var 43 poäng. Medelvärdet avseende kvantitet var 11 för en journal
(range 6 – 18 poäng, SD= 3 poäng).
Granskning av journaler tillhörande avdelning A avseende kvalitet (n=34)
Figur 4. Dokumentation avseende kvalitet avdelning A (n=34)
Om
v.st
upp
dat.
utsk
rivni
ng
Är t
exte
n lä
slig
?
Res
ulta
t bes
kriv
et?
Mål
Om
v. st
atus
ank
omst
0
5
10
15
20
25
30
Om
vård
nads
anam
nes
Om
vård
nads
statu
sup
pdat
erat
Vår
dpla
n.O
mvå
rdna
dsdi
agno
s
Vår
dpla
n. Å
tgär
der:
Plan
erad
Anv
änds
VIP
Ssö
kord
?
VIPS huvudsökord
Antal journaler
Torftig
Mindre bra
Bra
Mycket bra
Som framgår av Figur 4 bedömdes ingen av de 34 journalerna vara ”mycket bra” i sin helhet avseende
journalernas kvalitet. Samtliga journaler (n=34) saknade Vårdplaner, omvårdnadsdiagnoser och
omvårdnadsmål. Bedömningen ”mindre bra” fick 27 respektive 20 journaler samt 23 journaler avseende
omvårdnadsanamneser respektive omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden samt används VIPS
sökord. Avslutningsvis fick 25 respektive 13 journaler bedömningen ”torftig” vad gäller
omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden respektive om det finns resultat beskrivet.
Det totala poängantalet avseende kvalitet var 1020 poäng (30 poäng x 34 journaler). Det sammanlagda
poängantalet för avdelning A avseende kvalitet uppgick till 229 poäng. (22 %). Medelvärdet för en
journal var 7 poäng (range 2 – 12 poäng, SD = 2 poäng).
Granskning av journaler tillhörande avdelning B avseende kvantitet (n=33)
Figur 5. Dokumentation avseende kvantitet avdelning B (n=33)
Om
v.st
atus
uts
kriv
n
Om
v.st
atus
upp
date
ra
Om
v.åt
g. G
enom
förd
Res
ulta
t bes
kriv
e
Om
v.ep
ikris
Sign
erad
e an
teck
n
Mål
0
5
10
15
20
25
30
35
Om
v.an
amne
s
Om
v.st
atus
V.pl
an.O
mv.
diag
nos
Om
v.åt
g. P
lane
rade
Prob
. Bes
kriv
et i
VIPS
sök
ord
Dat
erad
e an
teck
n.
VIPS huvudsökord
Antal Journaler
KomplettDelvis
EnstakaInte alls
Figur 5 visade att ingen av de 33 journalerna bedömdes vara ”komplett” i sin helhet. Endast två
journaler innehöll omvårdnadsdiagnoser och omvårdnadsmål och bedömdes vara ”komplett”.
Bedömningen ”komplett” fick fyra journaler med hänsyn till omvårdnadsepikriser. Tjugosex respektive
21 journaler fick ”delvis” avseende omvårdnadsanamneser respektive används VIPS sökord. ”Enstaka”
25
poäng fick 24 respektive 23 journaler i fråga om omvårdnadsstatus vid ankomst respektive resultat
beskrivet. Tjugoen journaler saknade helt omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden.
Poängantalet som kunde uppnås för samtliga 33 journaler avseende kvantitet var 1419 poäng (43 poäng
x 33) poäng. Avdelning B erhöll 457 poäng (32 %). Medelvärdet avseende kvantitet för en journal var
14 poäng (range 7 – 26 poäng, SD = 4 poäng).
Granskningen av journaler tillhörande avdelning B avseende kvalitet (n=33)
Figur 6 . Dokumentation avseende kvalitet avdelning B (n=33).
0
5
10
15
20
25
30
35
Om
v.an
amne
sO
mv.
stat
usan
kom
stO
mv.
stat
usup
pdat
erat
Om
v.st
atus
uppd
ater
atV
årdp
lan.
Om
v.di
agno
sV
årdp
lan.
Mål
Om
v.åt
gärd
er:
Plan
erad
eR
esul
tat
besk
rivet
Anv
änds
VIP
S sö
kord
Är t
exte
nlä
slig
VIPS huvudsökord
Antal journaler
Mycket bra
BraMindre bra
Torftig
Figur 6 visar resultatet av journalgranskningen avseende kvalitet på avdelning B. Ingen av de 33
journalerna bedömdes i sin helhet att vara ”mycket bra”. ”Mycket bra” bedömdes sex journaler
avseende omvårdnadsstatus ankomst. Omvårdnadsanamneser bedömdes vara ”mindre bra” i 16
journaler och 22 respektive 24 journaler fick denna bedömning vad gäller omvårdnadsstatus ankomst
och används VIPS sökord. ”Torftig” bedömdes 27 journaler med avseende på omvårdnadsstatus
uppdaterat vid utskrivning. Är texten läslig erhöll 31 journaler ”mindre bra”.
Avdelning B fick av möjliga 990 poäng 239 poäng (24 %) avseende kvalitet. Maximalt värde för en
journal var 30 poäng. Medelvärdet avseende kvalitet för en journal var 7 poäng (range 4 – 18 poäng,
SD= 3 poäng).
26
Granskningen av journaler tillhörande avdelning C avseende kvantitet (n=33)
Figur 7. Dokumentation avseende kvantitet avdelning C (n=33).
Ant
eckn
inga
r sig
.
omv.
stat
us u
ppda
t. vå
rdtid
enO
mv.
stat
us a
nkom
st
Om
v.an
amne
s
omv.
stat
us u
ppda
t.uts
kriv
ning
Prob
lem
bes
kriv
na i
anam
nes/
stat
us
Ant
eckn
inga
r dat
.O
mv.
epik
risA
nvän
ds V
IPS
söko
rd?
Res
ulta
t bes
kriv
et ?
åtg
.gen
omfö
rda
åtg
.:pla
nera
t M
ål
Om
v.di
agno
s
0
10
20
30
40
VIPS huvudsökord
Antal journaler
Komplett
Delvis
Enstaka
Inte alls
Som framgår av Figur 7 bedömdes ingen av de 33 journalerna som fullständigt ”komplett”. ”Inte alls”
fick 26 respektive 29 journaler samt 33 journaler avseende Omvårdnadsstatus uppdaterat vid utskrivning
respektive Omvårdnadsepikriser och Vårdplaner med omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsmål och
omvårdnadsåtgärder. Resultat beskrivet, omvårdnadsanamneser, omvårdnadsstatus uppdaterat under
vårdtiden respektive problem beskrivet i anamnes/status fick bedömningen ”enstaka” för 25, 19, 18,
respektive 13 journaler. Endast fem respektive fyra journaler bedömdes som ”komplett” avseende
daterade anteckningarna respektive signerade anteckningarna. Nitton respektive 18 journaler bedömdes
avseende omvårdnadsanamneser respektive omvårdnadsstatus ”enstaka” poäng.
Det totala poängantal som kan uppnås för de 33 journaler avseende kvantitet var 1419 poäng (43 poäng x
33 journaler). Det totala poängantalet för de 33 journaler tillhörande avdelning C var 427 poäng (30%).
Medelvärdet för en journal var 13 poäng (range 6 – 25 poäng, SD=3 poäng).
27
Granskningen av journaler tillhörande avdelning C avseende kvalitet (n=33)
Figur 8. Dokumentation avseende kvalitet avdelning C (n=33).
Om
v.sta
tus u
ppda
t. un
der v
årdt
ide
Om
v.sta
tus u
ppda
t. ut
skriv
n
Om
v.åt
g. P
lane
rade
Är t
exte
n lä
slig
?
Om
v.di
agno
s
Anv
änds
VIP
S sö
kor
Mål
Resu
ltat b
eskr
ive t
Om
v.sta
tus a
nkom
st.
Om
v.an
amne
s
0
5
10
15
20
25
30
35
VIPS huvudsökord
Antal journaler
Mycket bra
Bra
Mindre bra
Torftig
Figur 8 redovisar kvaliteten avseende avdelning C där det framgår att ingen av de granskade 33
journalerna i sin helhet bedömdes som ”mycket bra”. Bedömningen ”mindre bra” fick 20 respektive 18
journaler samt 18 journaler avseende omvårdnadsanamneser respektive omvårdnadsstatus uppdaterat
under vårdtiden och resultat beskrivet. Sammanlagt 28 journaler bedömdes som ”torftig” beträffande
omvårdnadsstatus uppdaterat vid utskrivning. Det saknades hos samtliga journaler (n=33) vårdplan
avseende omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsmål, och Omvårdnadsåtgärder planerade. ”Bra” fick 16
respektive 14 journaler beträffande används VIPS sökord respektive omvårdnadsstatus ankomst.
Det totala poängantalet avseende kvalitet var 990 poäng (30 x 33), varav avdelning C erhöll 249
poäng.(25 %)-. Medelvärdet var 8 poäng (range 2 – 14 poäng, SD =3 poäng).
En statistiskt säkerställd skillnad förelåg mellan avdelningarna A och B beträffande kvantitet (F=7.9,
df= 2/97, p= 0.0006).
28
Enkätstudiens resultat
I slutet av enkäten lämnades plats för övriga synpunkter. Kommentarerna redovisas under respektive
underrubrik (Bilaga II).
Faktorer som möjliggör en god dokumentation Utbildning
Flertalet sjuksköterskor, n=39 (87 %), hade sedan tidigare utbildning i dokumentation enligt VIPS-
modellen. Av de 39 sjuksköterskorna hade 31 utbildning av olika längd från enstaka utbildningsdagar
till studiecirkel på enheten. Åtta sjuksköterskor, n=8, hade gått en fristående högskoleutbildning om
fem poäng. Sex sjuksköterskor, (n=6) saknade helt utbildning i dokumentation enligt VIPS- modellen.
Inställning till utbildningen
Drygt hälften av sjuksköterskorna, n=25 (60 %) uppgav att utbildningen var bra och ytterligare fyra
sjuksköterskor (9 %) tyckte att utbildningen var mycket bra. Sex (14 %) betraktade utbildningen som
dålig. En (2 %) svarade att utbildningen var mycket dålig. Sex sjuksköterskor (14 %) saknade
uppfattning och avslutningsvis valde tre sjuksköterskor (7 %) att inte besvara frågan.
Inställning till VIPS
Tjugoen sjuksköterskor (48 %) av sjuksköterskorna ansåg att det var ganska lätt att dokumentera enligt
VIPS. En sjuksköterska (2 %) tyckte att det var mycket lätt. Tjugotvå sjuksköterskor (50 %) angav att
det var mycket svårt. En sjuksköterska (2 %) valde att inte besvara frågan.
Majoriteten, n =37, (82 %) svarade ”ja” på frågan om de kunde se nyttan av omvårdnadsdokumentation i
sin praktiska verksamhet medan åtta (18 %) av sjuksköterskorna svarade att de kunde se nyttan endast
till viss del.
Tid för dokumentation
Få, n=7, (16 %) ansåg sig ha tid att föra omvårdnadsjournal, medan flertalet, n=33 (73 %) ansåg sig ha
till viss del tid att föra en omvårdnadsjournal. Resterande fem (11 %) svarade att de inte hade tid.
Uppfattning om den egna kunskapen
Mer än hälften av sjuksköterskorna, n=29 (64 %) ansåg att deras kunskaper i dokumentation var bra.
Två svarade att kunskaperna var mycket bra. Elva sjuksköterskor (24 %) ansåg att kunskaperna var
dåliga och en gav svaret mycket dåliga. Två sjuksköterskor (4 %) saknade uppfattning.
29
Stöd från klinikledningen
Cirka hälften, n=17 respektive n=8 (38 % respektive 18 %) saknade uppfattning eller svarade nej på
frågan om klinikledningen stödjer utvecklingen av sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation. Arton
(n=18) sjuksköterskor ansåg att de fick stöd till viss del. Endast två sjuksköterskor svarade ja på frågan.
Utveckling av journalföring
Fyrtiotvå sjuksköterskor (n=42), (93 %) var av den uppfattningen att journalföringen bör utvecklas,
medan resterande tre ansåg att journalföringen inte behövde utvecklas.
En sjuksköterska lämnade följande synpunkt.
”Det finns stora brister i sjuksköterskans journalföring, framförallt vad gäller omvårdnadsdiagnoser,
åtgärder och även resultat. Standardiserade vårdplaner skulle underlätta, risk för generalisering
föreligger men är man medveten om detta kan detta förebyggas”.
Majoriteten, n=39, (89 %) ansåg att VIPS-modellen påverkade deras möjligheter att dokumentera i
ganska hög grad eller i mycket hög grad. Fyra (9 %) svarade att VIPS-modellen påverkade deras
möjligheter att dokumentera i ganska låg grad. En sjuksköterska (2%) saknade uppfattning och en
valde att inte besvara frågan (2 %).
Att muntliga rapporter kan tas bort om det finns en god journalföring ansåg 14 av de 45
sjuksköterskorna (31 %). Till viss del hade 21 (47 %) av sjuksköterskorna som svar medan 10 (22 %)
ansåg att muntliga rapporter borde finnas kvar.
Betydelsen av att dokumentera
I Tabell VI redovisas hur sjuksköterskorna ser på vikten av att dokumentera de olika huvudsökorden
enligt VIPS-modellen i sin dokumentation.
30
Tabell VI. Sjuksköterskornas uppfattning om vikten av att dokumentera enligt VIPS-modellens
huvudsökord, (n=45) (41).
Huvudsökord Mycket
Viktig
n
Ganska
Viktig
n
Ganska
Oviktig
n
Mycket
Oviktig
n
Vet ej/
Saknar uppfattning
n
Omvårdnadsanamnes 32 11 1 0 1
Omvårdnadsstatus 41 3 0 0 1
Omvårdnadsdiagnos/ 3 30 5 1 6
Uppdaterat omvårdnadsstatus
32 11 0 0 2
Omvårdnadsmål 10 28 4 0 3
Omvårdnadsåtgärder 29 13 0 0 3
Omvårdnadsresultat 28 14 1 0 2
Omvårdnadsepikris 22 19 3 1 0
Av Tabell VI framgår att mer än hälften ansåg det vara mycket viktigt att dokumentera
omvårdnadsanamnes, omvårdnadsstatus, uppdaterat omvårdnadsstatus och omvårdnadsåtgärder samt
omvårdnadsresultat (n=32, n=41, n=32, n=29, n=28 n=22). Omvårdnadsdiagnoser och omvårdnadsmål
ansågs vara ganska viktiga av 30 (67 %) respektive 28 (62 %) sjuksköterskor samtidigt som fem gjorde
bedömningen att det var ganska oviktigt med omvårdnadsdiagnoser och fyra tyckte att det var ganska
oviktigt med omvårdnadsmål. Att skriva en omvårdnadsepikris tyckte majoriteten av sjuksköterskorna
dvs. 41 (n=22 respektive n=19) var mycket viktigt respektive ganska viktigt.
Figur 9 redogör för den sammanlaga tid sjuksköterskan sa sig ägna åt muntlig rapportering om
patientens vård. Rapporttiden avser ett arbetspass dagtid (07.00.-15.30 alt. 1300 – 21.30). Det interna
bortfallet var två.
31
Figur 9. Sjuksköterskans tidsåtgång åt muntlig rapportering
0-30min
31-60 min
61-90 min
91-120min
121-180min
0
5
10
15
20
25
30
Minuter
Antal
Som framgår av Figur 9 använde flertalet sjuksköterskor, n=37 (86 %) 30 - 60 minuter under ett vanligt
arbetspass dagtid åt muntlig rapporteringen om patientens vård. Endast två (5 %) sjuksköterskor
använder 120 respektive 180 minuter till sin muntliga rapportering och fyra (9 %) använder 61 – 90.
Internt bortfall för denna fråga var två (4 %). Medelvärdet var 55 minuter rapporteringstid, (range 10 –
180 minuter, SD 28 minuter).
Figur 10 redovisar den tid sjuksköterskan på medicinkliniken använde för skriftlig dokumentation av
patientvården under ett arbetspass dagtid (07.00-15.30, 1300-21.30).
32
Figur 10. Sjuksköterskans tidsåtgång åt dokumentation.
0
5
10
15
20
25
0 - 30minuter
31-60minuter
61 - 90minuter
91-120minuter
120 - 180minuter
181-190minuter
Minuter
Antal
Det framgår av Figur 10 att fyra sjuksköterskor (9 %) ägnade 121 – 190 minuter åt sin dokumentation
under ett arbetspass dag/kvällstid. Flertalet sjuksköterskor, n=23 (53 %) ägnade 30 – 60 minuter åt sin
skriftliga dokumentation och 16 (37 %) sjuksköterskor 61 – 120 minuter Medelvärdet var 85 minuter
(range 30 – 190 minuter, SD 42). Det interna bortfallet är två (4 %).
En sjuksköterska har lämnat följande kommentar.
”Jag tycker dokumentation är viktigt så jag tar mig tid till det.”
Faktorer som utgör hinder för en god dokumentation
Förmåga att utarbeta individuella vårdplaner
Sjuksköterskornas förmåga att utarbeta individuella vårdplaner ansågs vara bra av tio sjuksköterskor
(22 %). Mer än hälften av de 45 sjuksköterskorna (58 %) ansåg att deras förmåga var dålig och fyra
(9 %) svarade att den var mycket dålig. Fem sjuksköterskor visste inte/saknade uppfattning (11 %).
En sjuksköterska gav följande kommentar:
”En skriftligt vårdplan där hela teamet samlas för korrekt information. Det är med dagens verksamhet
svårt tidsmässigt”.
33
Förmåga att ställa/formulera omvårdnadsdiagnoser
Beträffande förmågan hos sjuksköterskan att kunna ställa/formulera omvårdnadsdiagnoser ansåg 14
(31 %) sjuksköterskor att deras förmåga var bra. Emellertid tyckte fem sjuksköterskor (11 %) att
kunskaperna var mycket dåliga och mindre än hälften dvs. 47 % svarade att förmågan var dålig. Fem
sjuksköterskor (11 %) saknade uppfattning i frågan.
Sjuksköterskor hade följande synpunkter vad gäller dokumentation av omvårdnadsdiagnoser:
”Eftersom jag arbetar på en mycket speciell inriktad avdelning känns det lite som ”dubbelarbete” att
skriva omvårdnadsdiagnoser på patienter som tillhör specialiteten. Vi vet ju hur de skall skötas”.
”Korta vårdtider tid/möjligheter/nytta till diagnoser och mål? Ska det göras bara för att det ska göras?
Skulle vilja se en avdelning där VIPS till fullo kan tillämpas. Hur ska vi ha tid, då vi redan idag knappt
har tid för patient kontakt? Vad ska prioriteras?”.
Tid till utveckling av journalföringen
Tid till utveckling av journalföringen tyckte en sjuksköterska att hon/han hade medan 16 (38 %) ansåg
att de hade till viss del tid. Tjugo sjuksköterskor (48 %) tyckte att de inte hade tid till att utveckla
journalföringen och fem sjuksköterskor (12 %) saknade uppfattning. Den interna bortfallet var tre (7
%).
Tabell VII nedan redovisar de faktorer som utgör hinder för en god dokumentation. Faktorerna
rangordnas med en ett för den faktor som utgör det största hindret för att utföra en god dokumentation
och en två för det näst största, en nio indikerar minst betydelse.
34
Tabell VII. Faktorer som utgör det största hindret för att utföra en god dokumentation.
RANG Interna
FAKTORER 1 2 3 4 5 6 7 8 9 n bortfall
Min egen inställning till nyttan 1 1 5 2 0 2 4 4 19 38 7
Inställning hos kollegor 4 4 0 6 8 0 5 5 5 37 8
Utrymme/rum för
dokumentation
4
13
8
6
0
4
3
1
2
41
4
Att ha tid 31 4 0 3 0 3 0 0 2 43 2
Mina egna kunskaper om
dokumentation
1
8
5
5
5
5
3
10
1
43
2
Dokumentationssystemet 9 10 5 5 2 2 6 1 1 41 4
Inflytande på min enhet 1 4 3 8 0 6 8 6 1 37 8
Stöd från arbetsledning 4 2 1 5 0 6 6 4 8 36 9
Arbetsorganisation 1 5 9 9 0 6 3 5 4 42 3
Flertalet, n=31 (72 %) rangordnade faktorn ”Att ha tid” som det största hindret för en god
dokumentation. En tredjedel, n=13 (32 %) angav ”Utrymme/rum för dokumentation” och en fjärdedel,
n=10 (24 %) ”dokumentationssystemet” som det näst största hindret. Knappt en fjärdedel, n=9,
rangordnade ”Arbetsorganisationen” som ett ganska stort hinder (21 %). Som det minsta hindret angav
19 (50 %) ”Min egen inställning till nyttan”.
I Tabell VIII redovisas resultatet avseende sjuksköterskornas attityd till dokumentation.
35
Tabell VIII. Sjuksköterskans attityd till dokumentation i absoluta tal (n=45)
*Påståenden
Instämmer
helt
n
Instämmer
delvis
n
Instämmer
inte alls
n
Vet ej/saknar
Uppfattning
n
En skriftlig vårdplan ökar
säkerheten i patientens vård.
23
15
2
5
Skriftlig vårdplanering tar för
mycket tid från den direkta
patientvården.
13
25
6
1
Dokumentation i journalen ger en
bra bild av den vård som planeras.
16
24
4
1
Dokumentation i journalen ger en
bra bild av den vård som ges.
12
33
0
0
Jag är nöjd med hur jag
dokumenterar i patientens journal.
3
34
8
0
Den muntlig rapporteringen ger
mig bättre information om hur
jag ska vårda patienten än den
skriftliga.
5
30
9
1
Tiden för muntlig rapportering ger mig
bättre information om hur jag ska
vårda patienten än den skriftliga.
22
18
4
1
Det är svårt att veta vad jag ska skriva i
journalen.
5
26
14
0
Den journalhantering vi använder gör
att det föreligger risk för onödig dubbel
dokumentation.
29
15
1
0
Genom att läsa vad som dokumenterats
om patientens vård får jag information
om patientens aktuella situation (status)
10
30
5
0
Genom att läsa vad som dokumenterats
om patientens vård vet jag vad som
skall göras för patienten.
5
40
0
0
* Samtliga påståenden är hämtade från Ehrenberg A (34, 42)
36
Vid en sammanvägning av svaren (se sid. 36) visade resultatet att 44 sjuksköterskor (98 %) hade en
positiv attityd till omvårdnadsdokumentation. Endast en (2 %) fick ett poängvärde som indikerade en
negativ attityd. Medelpoängen var 30 poäng (range 21 – 38 poäng, SD=3).
DISKUSSION Sammanfattning av resultatet
Resultatet av föreliggande studie visade att det fanns brister i dokumentationen. Ingen av de 100
journalerna bedömdes vara komplett vad gäller kvantitet eller kvalitet. Ingen av journalerna uppfyllde
heller lagstadgade krav på journalens innehåll. Statistiskt säkerställda skillnader konstaterades mellan
två av de tre avdelningar beträffande kvantitet. Däremot förelåg ej några signifikanta skillnader emellan
avdelningar med avseende på kvalitet. Hinder för en god dokumentation ansågs vara brist på tid, ett
bristande dokumentationssystem och sjuksköterskans egen uppfattning om kunskapen avseende
förmågan att skriva individuella vårdplaner och omvårdnadsdiagnoser samt mål. Flertalet
sjuksköterskor hade en positiv attityd till omvårdnadsdokumentation. Möjligheter till en god
dokumentation ansågs vara att sjuksköterskorna kunde se nyttan av dokumentationen i dess praktiska
verksamhet. Majoriteten av sjuksköterskor ansåg att journalföringen bör utvecklas vidare.
Resultatdiskussion
Resultatet av journalstudien var entydigt i den bemärkelsen att det fanns brister i sjuksköterskornas
omvårdnadsdokumentation med avseende på kvalitet enligt VIPS-modellen i enlighet med
omvårdnadsprocessen. Resultatet visade att följsamhet saknades i omvårdnadsprocessens alla steg och
att befintliga lagstadgade krav på innehållet i patientjournalen därmed ej uppfylldes (1-3, 13).
Uppsatsförfattaren vill påpeka att studiens resultat med avseende på aspekten kvalitet inte avspeglar den
omvårdnad som utförts i praktiken (12, 21, 29, 32). På grund av dessa brister har uppsatsförfattaren fått
en fragmentarisk bild av patienternas omvårdnadsproblem och behov (20-21, 23-24). Detta har medfört
att helhetsbilden av patienten saknades vilket enligt uppsatsförfattaren vittnade om avsaknad av ett
holistisk synsätt (20). Resultatet av denna studie visade ju att de flesta problemformuleringar bestod av
enstaka redovisningar omkring patientens status och avsaknad av omvårdnadsdiagnoser. Flertal
journalanteckningar behandlade den medicinska diagnosen hos patienten. Bristfällig dokumentation
leder till en ofullständig bild av patienten och dennes situation vilket resulterar i bristande kunskaper om
patienten och hans/hennes omvårdnadsbehov (21). Flertalet av journalerna saknade
omvårdnadsdiagnoser och omvårdnadsmål. Omvårdnadsmål genereras från ankomstsamtalet och är
37
utgångspunkten för planering av omvårdnad och skall vara patientrelaterat (20). I föreliggande studie
fanns brister beträffande omvårdnadsanamnesen som anses vara fundamentet till planering av
omvårdnaden (20).
Föreliggande resultat av studien bekräftar tidigare internationella och nationella studier där brister i
sjuksköterskornas dokumentation av omvårdnad påvisats (5-7, 12, -13, 30–33, 35). Studiens resultat är
snarlik resultatet i Björvells, Wredlings och Thorell-Ekstrands studie före ingångsättandet av olika
interventioner (32). Där visades låga medelvärden för de olika huvudsökorden med avseende på
kvantitet och kvalitet. Det totala medelvärdet före interventionen med avseende på kvantitet
tillsammans med kvalitet var på en av de undersökta avdelningarna 18 poäng (32). Det totala
medelvärdet för den enskilda journalen i föreliggande studie för kvantitet och kvalitet var tillsammans
19 poäng (SD 6 poäng). Resultatet av interventionen i Björvells, Wredlings och Thorell-Ekstrands
studie visade med avseende på dokumentationens kvantitet och kvalitet en avsevärd ökning av
medelvärdet jämfört med före interventionen (32).
I föreliggande studie visade det sig att det fanns signifikanta skillnader mellan två av de tre undersökta
avdelningarnas omvårdnadsdokumentation med avseende på kvantitetsaspekten. Däremot förekom inga
signifikanta skillnader med hänsyn till kvalitetsaspekten. Enligt uppsatsförfattaren kan det finnas ett
antal förklaringar till journalstudiens resultat. En förklaring kan vara att patientens vistelse på
avdelningen var för kort och att den dokumentation som fanns var för kortfattad (13). Detta fick som
följd att journalerna fick lägre poäng. För att få höga poäng vad gäller kvantitet krävs fullständiga
anteckningar med VIPS huvudsökord (29). I studien som omnämnts tidigare (32) fanns med avseende
på kvantitet ofullständiga anteckningar, avsaknad av uppdaterade omvårdnadsstatus,
omvårdnadsdiagnoser samt omvårdnadsmål. Genom att dokumentera enligt VIPS följes huvudsökorden
i omvårdnadsprocessens alla steg. Resultatet av föreliggande studie visade att det fanns uppenbar
avsaknad av följsamheten i processen. Åtgärd av olika omvårdnadsproblem utvärderades sällan likväl
saknades patientens utvärderade omvårdnadsstatus. Beträffande kvalitet av dokumentationen visade det
sig att dokumentationen kunde innehålla för mycket text, och emellanåt var svårläst och därför svår att
tyda. Ytterligare en faktor kan vara att den undersökta kliniken ej har övergått till datorstyrda
patientjournaler.
38
Flertalet sjuksköterskor på den undersökta kliniken har genomgått sina grundutbildningar de senaste fem
åren. Utbildning i omvårdnadsdokumentation enligt VIPS modellen har ingått i sjuksköterskornas
grundutbildning sedan början av 90- talet. Enligt Ehrenberg och Ehnfors räcker det inte enbart med att
öva sig i att dokumentera enligt ovanstående modell för att möjliggöra signifikanta förbättringar i
omvårdnadsdokumentationen (33). Det krävs även en omfattande träning i att använda
omvårdnadsprocessen såväl som att utveckla ett omvårdnadsdiagnostiskt resonemang (33).
Uppsatsförfattaren menar här att för att kunna ge en tillfredställande och god omvårdnad krävs insatser
utöver det som ingår i sjuksköterskornas grundutbildning (33). Det krävs engagemang och motivation
för att utveckla omvårdnadsdokumentation. Nittiotre procent av sjuksköterskorna på den undersökta
medicinkliniken tyckte att journalföringen bör utvecklas. Den föreliggande studiens resultat visade att
73 % av sjuksköterskorna ansåg sig ha ”till en viss del” tid att föra en omvårdnadsjournal, samtidigt som
studien visar att det fanns brister i journalföringen. Detta innebär att bristerna kanske gäller kunskaper i
VIPS- modellen och omvårdnadsprocessen.
Uppsatsförfattaren anser att de sjuksköterskor som varit verksamma ett till fem år kan befinna sig i olika
utvecklingsstadier inom yrket (22). Enligt Benner kan sjuksköterskan agera som novis, avancerad
nybörjare, eller som en kompetent sjuksköterska eller som en expert (22). Vad uppsatsförfattaren menar
är att omvårdnadsdokumentationen kan påverkas av på vilken nivå sjuksköterskan befinner sig (22).
Den nyexaminerade sjuksköterskan saknar erfarenhet i sin roll som sjuksköterska (22). Enligt Björvell,
Thorell-Ekstrand genomförde en studie där det antyddes att den nyutexaminerade sjuksköterskans
kunskaper i dokumentation avtagit pga. en negativ attityd till dokumentation bland kollegorna (4, 32, 35,
37). Sjuksköterskorna på den undersökta kliniken hade enligt studiens resultat en positiv inställning till
sin dokumentation och kunde se nyttan av dokumentationen enligt VIPS i sin praktiska verksamhet.
Detta är förenligt med andra studier till skillnad ifrån en studie som gjordes av Jerlock och Segesten (34,
37, 39). Uppsatsförfattaren menar att de skillnader som finns emellan avdelningarna kan dessutom bero
på att den nyexaminerade, dvs. novisen inriktar sig på att utveckla sina medicintekniska färdigheter och
patientomvårdnad samt även undvika negativa kommentarer från övriga kollegor (4, 22, 36-37).
Mycket av dokumentationen som varit föremål för denna studie har varit inriktad på den medicinska
problematiken och inte på direkta omvårdnadsproblem. I de fall sjuksköterskan utfört någon
omvårdnadsåtgärd eller beskrivit något omvårdnadsproblem saknades planering av åtgärder och/eller
utvärderingar. Förklaringen till den bristande dokumentationen kan vara att mer än hälften av
respondenterna i studien ansåg att det var svårt att veta vad som ska skrivas i journalen, vilket återigen
är ett tecken på bristande kunskap. Liknande förklaringar har redovisades i tidigare studier (30-31, 33,
35-38).
39
Motpolen till novisen är experten. Experten kan ha problem att förmedla sina kunskaper eftersom
hon/han inte behöver använda sig av s.k. analytiska principer utan förlitar sig på sina tysta kunskaper
(22). Expertens kunskap enligt Benner består till stor del av tyst kunskap vilken kan vara svår att
förklara (22). Uppsatsförfattaren undrar om det är svårt att dokumentera det som tillhör expertens tysta
kunskap. Här behövs sannolikt ytterligare forskning för att belysa hur överföringen av kunskap går till
mellan novisen och experten.
Avslutningsvis kan det finnas andra orsaker till bristande dokumentation på den undersökta kliniken. I
föreliggande enkätstudie identifierades faktorer som tidsbrist, utrymme/rum för dokumentation,
bristande dokumentationssystem, arbetsorganisationen samt inställningen hos kollegor. Dessa hinder
har beskrivits i tidigare studier (4, 13, 34-39). Det som kan anses vara anmärkningsvärt är att flertalet
sjuksköterskor ansåg i sin rangordning av tidsbrist som det största hindret för en god dokumentation.
Detta är också bekräftat i andra studier (4, 13, 34-36, 38-39). Det som är märkligt är att majoriteten av
respondenterna samtidigt svarade att de hade ”till en viss del” tid för dokumentation. Ovanstående
resonemang synes vara motsägelsefulla. Vad som möjligen kan vara avgörande här är vad det finns för
faktorer som påverkar sjuksköterskornas prioritering att dokumentera eller rapportera muntligt (34, 36).
Är det den egna inställningen till dokumentationen eller kollegornas inställning som styr (4, 35-37)?
Likaså kan bristande kunskaper i omvårdnadsprocessen, förmågan att formulera omvårdnadsdiagnoser
och omvårdnadsmål vara faktorer som utgör hinder. Vidare kan dokumentationssystemet och
organisationen av arbetet också anses utgöra hinder (4, 7, 13, 34-39).
En möjlighet för en god dokumentation som lyfts fram i föreliggande studie var sjuksköterskornas egen
inställning. De sa sig kunna se nyttan av dokumentationen i sin praktiska verksamhet Detta är förenligt
med Björvells studie (39) men överensstämmer inte med andra studier (13, 37-38). En slutsats kan vara
att sjuksköterskans kunskap bidrar till hennes inställning till dokumentation. En annan möjlighet var att
sjuksköterskorna ansåg att journalföringen bör utvecklas och att VIPS- modellen påverkade
möjligheterna till dokumentation.
Sjuksköterskornas attityd till omvårdnadsdokumentationen visades i enkätstudiens resultat vara positiv.
Flertalet sjuksköterskor hade uppfattningen att skriftliga vårdplaner ökar säkerheten i patientens vård (5,
21, 34, 39). Detta bekräftas även av de kommentarer som sjuksköterskorna har lämnat i enkätstudien.
Märkligt är att de samtidigt tyckte att den skriftliga vårdplanen tog för mycket tid från den direkta
patientvården. Detta är motsägelsefullt men överensstämmer med uppsatsförfattarens tidigare ställda
funderingar. Med andra ord vad är det som prioriteras av sjuksköterskan? Ett av svaren kan vara att
40
dokumentation tar tid från den direkta patientvården samtidigt som sjuksköterskegruppen i sina svar har
visat sig väl medvetna om möjligheterna för en god dokumentation (36).
Flertalet sjuksköterskor ”instämde delvis” med att de var nöjda med sin dokumentation. Majoriteten
(n=30) ansåg att de fick information om patientens status och vad som ska göras för patienten genom att
läsa vad som dokumenterats. Uppsatsförfattaren kan tycka att det är märkligt att samma grupp
”instämmer delvis” om att muntliga rapporter ger en bättre information om hur patienten skall vårdas.
Sjuksköterskans inställning till muntliga rapporter är inte ovanlig. Det kan möjligen bero på det egna
behovet att bli bekräftad av en annan kollega, samt att få ett godkännande för sina åsikter (36).
Metoddiskussion Journalstudien För denna retrospektiva journalgranskningsstudie har uppsatsförfattaren använt granskningsmallen
CAT-CH-ING som anses ha en god validitet och reliabilitet (Bilaga V). Mallen är väl etablerad och
testad så därför bedömdes det att någon pilotstudie ej var nödvändig (29). Instrumentet ger ett mått på
kvantiteten och kvaliteten av dokumentationen. Uppsatsförfattaren vill dock understryka några
svagheter. En sådan är att det finns ett antal frågor som är väldigt lika. Det gäller frågan om det finns
omvårdnadsstatus vid utskrivning (ev. i epikris) och om det finns en omvårdnadsepikris/slut anteckning.
Likaså om uppdaterad status finns och om resultatet är beskrivet. Resultaten som är beskrivna
föranleder ett uppdaterad status. En annan svaghet i instrumentet är att bedömningsskalorna för två av
de fyragradiga skalorna beräknas från mindre än 50 % för enstaka och mer än 50 % för delvis.
”Komplett” anses en fullständig anteckning vara. Då bedömningen är subjektiv, är det risk för godtycke
om vad som anses vara ”komplett”, ”delvis” eller ”enstaka”. För att underlätta bedömningen vid
granskningarna av journalerna vore det på sin plats med en tydligare granskningsnyckel och kanske
främst en översyn av de kriterierna för poäng.
För att stärka reliabiliteten i mätinstrumentet gjordes ett interbedömarreliabilitetstest. Testet gav en god
överensstämmelse, sannolikt tack vare tidigare genomgång tillsammans med medgranskare innan
granskningen påbörjades (43).
41
Journalstudiens externa validitet
När den externa validiteten anses vara hög innebär det att studiens resultat kan överföras i ett större
sammanhang. Med andra ord innebär detta att resultatet är representativt för en identifierad population.
Resultatet av denna studie där urvalet var 100 patientjournaler anses inte vara representativt för
sjuksköterskornas omvårdnadsdokumentation i hela riket. Resultatet kan däremot anses vara
representativt för den dokumentation som utfördes av sjuksköterskorna på den undersökta kliniken. För
att höja generaliserbarheten krävs en studie av flera medicinkliniker i landet, under förutsättning att
urvalet sker slumpmässigt.
Journalstudiens interna validitet
Eftersom studiens design är retrospektiv eliminerades risken för den s.k. Hawthorne effekten hos
sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna kände till att en journalstudie skulle genomföras men däremot kände
de inte till vilken tidsperiod granskningen av journalerna skulle gälla. För att minimera risken för
periodicitet i urvalsramen valdes patientjournalerna genom lottning, dvs. slumpvis.
Bortfallet av journalerna eliminerades eftersom exklusionskriterierna var tydliga. Om en journal inte var
tillgänglig valdes en annan patientjournal från samma tidsperiod för granskning.
Såsom framgått tidigare har uppsatsförfattaren själv varit verksam på den undersökta kliniken. För att
minska risken för bias dvs. jäv exkluderades alla journaler där uppsatsförfattaren hade
dokumenterat. Journalerna som innehöll dokumentation av medgranskaren var två till antalet. Dessa
journaler granskades av uppsatsförfattaren. Anteckningarna var ringa och risken för jäv från
uppsatsförfattaren ansågs vara näst intill obefintliga. Kanske hade det varit bättre att exkludera dessa
journaler från studien och välja två nya journaler.
För att stärka validiteten skulle det vara värdefullt att genomföra en granskning där de 100
patientjournalerna ingick med hjälp av andra instrument gjorda av bland annat Nordström och Gardulf
samt Ehnfors och Smedby (5, 10).
42
Enkätstudien
Mätinstrumentets validitet och reliabilitet
Enkäten bestod av 33 frågor med fasta svarsalternativ (Bilaga II). Enkäten prövades med hjälp av en
pilotstudie på en annan klinik. Avsikten med pilotstudien var att tar reda på om enkätens frågor
uppfattades korrekt och därmed bland annat kontrollera innehållsvaliditet och den logiska validiteten. I
pilotstudien ingick tio sjuksköterskor.
Som tidigare nämnts är en del av frågorna utarbetade av Ehrenberg och Ehnfors från en tidigare gjord
studie (33). En del av frågorna var gjorda av Björvell och ingick i en studie med samma syfte som denna
studie. Uppsatsförfattaren undrar om detta möjligen kan ha en inverkan på validiteten och reliabiliteten
av den befintliga enkäten? Enkäten mätte det den var avsedd att mäta. Resterande frågor författades av
uppsatsförfattaren i samråd med handledaren. Ehrenbergs och Ehnförs frågor är ej testade tidigare (33,
41-42).
Efter avslutad pilotstudie omarbetades en del av frågorna. Avsikten med enkäten var förutom att få svar
på bakgrundsvariablerna att ta reda på vad sjuksköterskorna ansåg vara möjligheter och hinder för en
god dokumentation samt vad de hade för attityd till dokumentationen.
Fördelaktigt hade det varit med ytterliggare en pilotstudie eller en kollegial granskning av
mättinstrumentet. Detta skulle ha kunnat ske efter det att enkätens frågor omarbetats.
Kontroll av samstämmigheten mellan mättillfällena (test-retest) är något som hade varit bra att göra, och
att ha skickat ytterligare en enkät till respondenterna kort tid efter de hade besvarat första. Ändamålet är
att se om de svaren överensstämmer med de tidigare givna svaren.
Extern och intern validitet
Resultatet av föreliggande studie anses av uppsatsförfattaren vara representativt för de sjuksköterskor
som är verksamma på den undersökta medicinkliniken. För att möjliggöra generalisering hade det
krävts en betydligt större population. Uppsatsförfattaren vill ändå påpeka att det finns ett flertal såväl
internationella som svenska studier som behandlar hinder och möjligheter för dokumentation (6, 33-39).
Frågorna som ingick i dessa studier liknar de frågor som ingick i den befintliga studiens enkät vilket
möjligen kan bidra till att höja den nyssnämnda studiens validitet och reliabilitet (6, 33-39).
43
Uppsatsförfattarens påverkan?
Enkätstudiens bortfall är tidigare redovisat och bortfallet för studien var i sin helhet litet. Det förekom
inget bortfall från avdelningen där uppsatsförfattaren tidigare varit verksam. Om detta hundraprocentiga
deltagande hade sin grund i sjuksköterskornas eget intresse för studien eller kan anses vara ett
beroendeförhållande till författaren är svårt att avgöra. Uppsatsförfattaren var ej verksam på avdelningen
strax före eller efter studien men det kan ändå ses som ett hot mot studiens validitet.
Sjuksköterskornas attityd till dokumentation
Den attitydskala som användes för enkätstudien innehöll endast fyra fasta svarsalternativ: ”instämmer
helt”, ”instämmer delvis” ” instämmer inte alls” och ”vet ej/saknar uppfattning”(34, 42).
Uppsatsförfattaren är medveten om att vid mätning av attityder då en Likertskala används brukar fem
eller sjugradiga skalor användas. Eftersom inget internt bortfall redovisades för dessa påståenden, hade
respondenterna inte några svårigheter att besvara dessa. Samtidigt kan det resoneras hur resultatet hade
blivit om det funnits flera svarsalternativ. Hade det möjligen lett till mera sanningsenliga svar från
sjuksköterskegruppen?
Avslutningsvis borde det ha lämnats plats efter varje fråga för att möjliggöra för sjuksköterskan att
lämna ytterliggare svar än de givna alternativen. Plats för kommentarer fanns först i slutet av enkäten.
Dessa kommentarer redovisades som citat i resultatredovisningen under rubrikerna ”möjligheter för en
god dokumentation” respektive ”hinder för en god dokumentation”.
Framtida studier
Enligt Polit & Hungler anses retrospektiva studier vara en svag metod (43). Uppsatsförfattaren anser att
resultatet av studien kan var betydelsefull i ett större sammanhang i form av en interventionsstudie.
Studiens metod skulle kunna vara en kvasiexperimentell longitudinell komparativ journalstudie.
Interventionen skulle vara att sjuksköterskorna på den undersökta kliniken utbildas i VIPS- modellen.
Den tillsammans med en mera ingående utbildning inom omvårdnadsprocessen kunde några månader
senare leda till en ny journalgranskning. Ett år efter interventionen skulle ytterligare en granskning
genomföras. Avsikten vore att kontrollera om omvårdnadsdokumentationen förbättrats och om det finns
signifikanta skillnader i sjuksköterskornas dokumentation vad gäller kvantiteten och kvaliteten.
Utöver en ny enkätstudie skulle det vara värdefullt att genomföra en fokusgruppsstudie. Studien skulle
kunna inriktas på sjuksköterskegruppen yrkesverksam högst fem år och sjuksköterskor med lång
44
yrkeserfarenhet. Avsikten vore att förstå och beskriva novisens och den erfarna sjuksköterskans
inställning till dokumentation och hur och vad hon prioriterar. Syftet med studien skulle också kunna
vara att tar reda på om den s.k. expertsjuksköterskan delar med sig av sina kunskapar i dokumentation
och sina tysta kunskaper vad gäller patientens omvårdnadsbehov och åtgärder i förhållande till det.
Konklusion
Resultatet av denna studie visade att det fanns avsevärda brister i sjuksköterskans dokumentation.
Noggrant dokumenterat omvårdnadsarbete är en förutsättning för utveckling av vårdens kvalitet.
Resultatet av denna studie är viktigt såväl för kvalitetssäkring som ur patientperspektiv. Inom den
närmaste framtiden kommer sjuksköterskans dokumentation av omvårdnad att ske med hjälp av
datorstöd på de tre avdelningarna. Det var därför viktigt att genomföra en inventering av den befintliga
nivån på omvårdnadsdokumentationen. Avsikten var att kartlägga den kvantitativa och kvalitativa
statusen på omvårdnadsdokumentationen på de tre avdelningarna. Slutsatsen är att det finns både
möjligheter och hinder i sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation. Konklusionen vad gäller
sjuksköterskans attityder är att de till större delen är positiva till dokumentationen och VIPS- modellen.
Det är viktigt att skapa möjligheter för fortlöpande kvalitetssäkringsåtgärder i form av fortbildning av
sjuksköterskegruppen. Detta sker genom inventering av utbildningsbehovet, och kan därmed ses som ett
led i säkerheten för patienten.
45
REFERENSER 1. Svensk författningssamling 1985:562. Patientjournallagen Författningshandbok för personal inom
hälso- och sjukvård. Stockholm: Liber AB. 2001.
2. SOSFS (a) Socialstyrelsens allmänna råd i omvårdnad 1993:17. Författningshandbok för
personal inom hälso- och sjukvård. Stockholm: Liber AB.1993
3. SOSFS (b). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd till patientjournallagen 1993:20.
Författningshandbok för personal inom hälso- och sjukvård. Stockholm: Liber AB. 1993
4. Tapp RA. Inhibitors and Facilitators to Documentation of Nursing Practice.West J Nurs Res
1990;12:(2), 229-240.
5. Nordström G. Gardulf A. Nursing Documentation in Patient Records. Scand J Caring Sci 1996;10:27-
33.
6. Martin A. Hinds C. Felix M. Documentation practices of nurses in long-term care. J Clin Nurs,
1999;8:345-352.
7. Gryfinski J. Lampe SS. Implementing focus charting: process and critique. Clin Nurse Spec
1990; 4:201-205.
8. Iyer P.W. Camp N.H. Nursing Documentation: A Nursing Process Approach 2nd ed. St. Louis
Mosby 1995.
9. Ashworth P. Bjorn A. Déchanoz G. Delmotte N. Farmer E. Kordas A.B. Kristiansen E.
Kyriakidou H. Slajmer-Japelj M. Sorvettula M. Stankova M. People’s needs for nursing care. A
European study. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1987.
10. Ehnfors M. Ehrenberg A. Thorell-Ekstrand I. VIPS-boken. Författarna och Vårdförbundet.
Stockholm: 1998.
11. Rooke L. Omvårdnadsdiagnostik och dokumentation – olika perspektiv. Lund: Studentlitteratur.
1992.
12. Griffiths J. Hutchings W. The Wider Implications of an audit of care plan documentation.
J Clin Nurs. 1999; 8:57-65.
13. Ehnfors M. Nursing Documentation in Practice on 153 Hospital Wards in Sweden as Described
by Nurses. Scand J Caring Sci.1993; 7:201-207.
14. Eriksson K. Vårdprocessen. 3e upplagan. Stockholm. Almqvist & Wiksell Förlag AB. 1985.
15. Florin J.(1996) Omvårdnadsdiagnostik – Inveckling eller utveckling av omvårdnaden (C uppsats)
Falun: Vårdhögskolan. 1996.
46
16. Alfaro-Lefevre R. Applying Nursing Process a Step-by-Step Guide. 4rh ed. Philadelphia, PA.
Lippincott, 1988.
17. Yura H. Walsh MB. The Nursing Process. Assessing, Planning, Implementing,Evaluation. 5th ed.
Norwalk Ct: Appleton & Lange, 1988.
18. Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. The development and use of the VIPS-model in
Nordic countries. Oud N. (Ed). Acendio 2002. Proceeding of the Special Conference of the
Association of Common European Nursing Diagnoses, Interventions and Outcomes in Vienna. Bern
Verlag Hans Huber, 2002 s.139-168.
19. Myringer M. Persson B. Dokumentation av omvårdnad – ett diagnostiskt resonemang.
Stockholm. Liber AB. 1989.
20. Axelson K. Norberg A. Asplund K. Omvårdnadsdiagnostik tillämpad på ätproblem hos patienter
med cerebrovaskulär sjukdom. Vård i Norden Udvikling og Forskning. 1986;6:306-310.
21. Ehrenberg A. Ehnfors M. Patient problems needs and nursing Diagnosis in Swedish nursing home
records. Nurs Diagn 1999 Apr-Jun;10(2):65-76.
22. Benner P. Från novis till expert – mästerskap och talang i omvårdnadsarbete. Lund.
Studentlitteratur 1993.
23. Hendersson V. Nursing process – a critique. Holistic Nurs Pract. 1987; 1(3):7-18.
24. Fonteyn ME. Flaig Cooper J, The written nursing process: is it still useful to nursing education?
J Adv Nurs,1994; 19:(2)315.319
25. Idevall E. Rooke L. Kvalitetssäkring genom att utveckla strategiska och professionella
omvårdnadsmål. Vård i Norden. 1993; 3:16-22
26. Udén G. (red) Kvalitetssäkring i omvårdnad – olika perspektiv. Lund: Studentlitteratur, 1994
27. Björvell H. Bristfällig dokumentation allvarligt hinder för kvalitetssäkring av omvårdnad.
Läkartidningen. 1992; 89: (7) 488-490.
28. Adolfsson H. Sahlstedt S. Ehnfors M. Källström B. Omvårdnadsdokumentation –erfarenheter av
datorstod. Spri rapport 415, Stockholm:Spri & Landstingsförbundet, 1996.
29. Björvell C. Thorell-Ekstrand I. Wreding R. Development of an audit instrument for nursing care
plans in the patient record. Qual Health Care. 2000; 9:6-13.
30. Adamsen L Tewes M. Discrepancy between Patients’ Perspectives, Staff’s Documentation and
Reflections on Basic Nursing Care. Scand J Caring Sci. 2000; 14:120-129.
31. Idvall E. Ehrenberg A. Nursing documentation of postoperative pain management.
J Clin Nurs. 2002;11:734-742.
32. Björvell C. Wredling R. Thorell-Ekstrand. Long-term increase in quality of nursing documentation:
effects of a comprehensive intervention. Scand J Caring Sci. 2002; 16:34-42.
47
33. Ehrenberg A. Ehnfors M. Patient Records in Nursing Homes. Scand J Caring Sci. 1999; 13:72-82.
34. Ehrenberg A. Nurses Perceptions Concerning Patient Records in Swedish Nursing Homes. Vård i
Norden 2001; 1: (21) 9-14.
35. Larsen J. Gardulf A.Nordström G. Sjuksköterskors syn på sin egen och sin avdelnings
omvårdnadsdokumentation. Sjukskötersketidningen. 1995:(7) 220-223.
36. Howse E. Bailey J. Resistance to Documentation – A Nursing Research Issue.
Intl J Nurs Stud.1992;29:371-380.
37. Jerlock M. & Segesten K. Att dokumentera omvårdnaden – svårigheter och motstånd.
Sjukskötersketidningen. 1994; 2:33-48.
38. Törnkvist L. Gardulf A Strender L E. The opinions of nursing documentation held by district
nurses and by nurses at primary health care centres. Vård I Norden 1997:4;(17).18-25.
39. Björvell C. Wredling R. Thorell-Ekstrand I. Prerequisites and consequences of nursing
documentation in patient records as perceived by a group of Registered Nurses.
J Clin Nurs.2003;12:206-214.
40. Kelvin P. The bases of social behaviour: An approach in terms of order and value. Great Britain:
Hazell Watson & Viney Ltd, Aylesbury Buchs 1969 p.40-42.
41. Björvell C. Personlig kontakt. Elektronisk post 020429.
42. Ehrenberg A. Personlig kontakt. Personlig kommunikation 0204.
43. Polit D.F. & Hungler B.P. Nursing Research Principles and Methods 6th ed. Philadelphia Pa.
J.B. Lippincott Co. 1999 p.416.
44. Brennan P.F. Hays B.J. The Kappa Statistic for Establishing Interrater Reliability in the Secondary
Analysis of Qualitative Clinical Data. Res Nurs Health. 1992; 15:153-158.
48