Situations Techniques Complexes en Transplantation Hépatique

PIETRO ADDEO Service de Chirurgie Hépatique-Pancréatique-Biliaire et Transplantation

Hépatique Centre Hospitalier Universitaire

Université de Strasbourg Strasbourg

L’évolution technique de la TH

JMPG-NICE-2017 2

1983 1984 1989 1990 1994 2002

Standardisation avec CEC

Foie réduit pour receveurs

pédiatriques

Préservation de la VCI/ SPLIT

Donneur vivant-Adulte-

Pédiatrique

Donneur vivant-Adulte-Adulte

Donneur vivant-Adulte-

Pédiatrique Coelio

2006

Donneur vivant-Adulte-Adulte Coelio

L’évolution de la TH

JMPG-NICE-2017 3

Procédure standardisée?

JMPG-NICE-2017 4

Préservation de la VCI du receveur Utilisation de la CEC

Procédure standardisée?

JMPG-NICE-2017 5

Changement progressif

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1.Receveur=score MELD HTP évoluée et dysmorphie hépatique Utilisation large de traitement d’attente pour le CHC (TH de sauvetage) Hépatite aiguée alcoolique 2.Donneurs= donneurs marginaux Parenchyme Vaisseaux Durée d’ischémie 3.Chirurgiens= changement générationnel Transmission du savoir-faire Attractivité de la discipline Point techniques non standardisés

Difficultés Techniques

Carnet de bord

JMPG-NICE-2017 7

Recommandations mais pas d’évidence (Expérience institutionnelle + revue de la littérature) 1. Remplacement cave (‘la star oubliée’);

2. Gestion de l’hypertension portale (quand et comment);

3. Peu ou pas de flux porte (pourquoi et comment gérer);

4. Gestion du réseau artériel (ou comment prévenir la

thrombose);

5. La retransplantation hépatique (les pièges)

CEC VEINEUSE

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PIGGY-BACK(I)

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L’avis d’expert

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CEC VEINEUSE

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Il y a t-il encore des indications à la CEC veineuse et le remplacement cave? • L’hépatectomie difficile • Les raisons oncologiques • La polykystose et les Budd-Chiari • Le TIPS déplacé et la retransplantation

Grosso segmento I

Hypertrophie du secteur dorsal

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Hypertrophie du secteur dorsal

JMPG-NICE-2017 13

Hypertrophie du secteur dorsal

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1. Difficultés de mobilisation 2. Instabilité hémodynamique potentielle par twisting de la VCI 3. Accès au plan de la VCI difficile 4. Accès aux sus-hépatiques difficile 5. Plaies veineuses fréquentes et difficiles à réparer «comme dans un

tunnel»

Regarder sous un «tapis»

Hypertrophie du secteur dorsal

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Hypertrophie du secteur dorsal

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La polykystose

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La polykystose

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Le Budd-Chiari

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Le Budd-Chiari

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Le CHC

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Le CHC

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Le TIPS

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Le TIPS

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CEC VEINEUSE(I)

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CEC technique

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Gestion de l’HTP

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Gestion de l’HTP

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Gestion de l’HTP

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Gestion de l’HTP

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N=686(343 APC vs 343 No-APC) APC= • Anhépathie plus longue • Réduction de transfusion (CGR et

PFC) • Réduction des sténoses biliaires • Survie du greffon meilleure à 3

mois

Gestion de l’HTP

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Quand • Tout le temps • Chirurgien en training • Pas d’ HTP • « Hépatectomie difficile » • « conditions difficiles » Moins fréquemment • Thrombose porte • Gros shunt spontané

La dérivation porto-systémique -quand et comment-

• Décision anticipée en staff de greffe • Anticiper les difficultés • Dossier bien étudié

• Scanner de bonne qualité et récent

Comment • Anastomose porto-cave

• Shunt passif mésenterico-porte

• CEC (retransplantation, remplacement

VCI, thrombose portale Yerdel3)

APC

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SHUNT PASSIF

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Flux porte réduit ou absent

JMPG-NICE-2017 35

Flux porte réduit ou absent

Thrombose porte Flux porte réduit

Indication préopératoire Cartographie vasculaire préopératoire

Flux porte réduit ou absent

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Flux porte réduit ou absent

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34 patients cirrhotiques transplantés • 21 (62%) avec shunt significatifs (à l’angiographie) • 9 shunts interrompus pendant la TH • 12 shunts persistants en postopératoire • 3 nécroses hépatiques massives avec phénomène de

vole après la TH sur rejet aigue

Flux porte réduit ou absent

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SHUNT mésentérico-iliaque

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Shunt Splénorenale

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Comment se comporter?

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• Recherche systématique au scanner préopératoire de shunts

• Ligature (si pas difficile) de shunt >1cm en fin de greffe • Splénorenale-Mésentérico-iliaque-Gastrique

gauche++++ • Ligature de la VRG si plus facile • Ne pas oublier l’aide d’un bon radiologue

Comment faire?

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Comment faire?

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AVANT APRES LVRG

Ligature VRG

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Thrombose porte

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• Depistage preoperatoire(echodoppler malades a risque)

• 50% decouverte accidentelle • 40% of recanalisation apres tt

anticoagulant

Thrombose porte

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Thrombose porte

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• Clampage du thrombus et de la vraie lumière

• Dissection à la spatule de l’intima

• Section de l’extrémité inférieure du thrombus

• Shunt de préference (si pas de gros shunts spontanés)

Thrombose porte

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Thrombose porte

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Thrombose porte

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Thrombose porte

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• 3 hémitransposition portocave et 17 RPA • 35% d’hémorragie sur HTP dans le 6 mois • 1 décès lié à l’HTP • 60% de survie à 5 ans

Thrombose porte

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Thrombose porte

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Thrombose porte

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• Mortalité postopératoire 4% • 72% de survie patient-greffon à 5 ans. • Expérience «unique»

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Principes de base pour obtenir un flux artériel optimal 1. Inflow satisfaisant 2. Orientation correcte et affrontement intima-intima 3. Outflow optimale

Peu de mesure objectivable

Le Flux arteriel

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En préoperatoire • Cartographie au scanner(staff greffe) • Artères multiples • Ligament arqué • Rapport AS/AHC (syndrome de vol) • Choix du site d’implantation potentielle En peropératoire • Artères courtes • Savoir s’adapter • Doppler et aspect satisfaisant • Pas d’hésitation à une réfection En postopératoire • Surveiller • Scanner à J7

Un flux optimal

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Longueurs artérielles

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Ligament arqué

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Le vol splénique

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• Dysfonction précoce du greffon • Diagnostic d’exclusion • Théorie de l’hyperperfusion portale (small-for-size) • Réduction du flux dans l’AH du greffon en absence de sténose ou

thrombose • AS de gros calibre avec flux préférentiel • Hypersplénisme persistant • Traitement: Ligature AS, Embolisation postop

Le vol splénique

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Le vol splénique

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AGD

AGED

AS

AHC

CAVERNOME ARTERIEL

Le vol splénique

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A.Splénique distale

A.Splénique proximale

TC

A. gastroduodenale

AH commune

Les solutions de sauvetage

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Comment faire quand l’artère hépatique n’est pas utilisable?

Les solutions de sauvetage

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Comment faire quand l’artère hépatique n’est pas utilisable?

La retransplantation

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Les problématiques

• Les adhérences • Le terrain • La gestion de l’HTP

• Le choix de l’anastomose cave • Le choix du site pour l’anastomose artérielle • La fermeture différée

La retransplantation

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La retransplantation

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La retransplantation

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L’équipe

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Chirurgiens Pr Philippe Bachellier

Dr Pietro Addeo Dr François Faitot

Dr Costantin Oncioiu Dr Emanuele Felli

Dr Andrea Locicero

Medecins Dr Camille Besch Dr Bernard Ellero

Dr Marie-Lorraine Woehl-Jaegle Pr Lawrence Serfati

Service de Reanimation Medicale (Pr Francis Schneider)

Service de Reanimation Chirurgicale (Pr Pierre Diemunsch)

Anesthesistes Dr Gilles Mahoudeau

Dr Catherine Lehmann Dr Benjamin Lebas

Dr Lubomir Noutchev Dr Clementine Venot

Coordination Transplantation Viviane Fuss

Corinne Kristensen Simone Lubker

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MERCI