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SÍNDROME DEL MANGUITO ROTADOR
DR AVELINO AGUILAR MERLORESIDENTE DE PRIMER AÑOHOSPITAL CENTRAL NORTE
PEMEX
HISTORIA
• 1834: LONDON MEDICAL GAZETTE, SMITH• 1924: TEORIA DEL DESGASTE DE ROTURAS,
MEYER• 1933: ARTROGRAFÍA: AIRE, OBELHOLTZER• 1934: CODMAN: 25 AÑOS DE OBSERVACIÓN,
PRIMERA REPARACIÓN • 1934: LESIONES PARCIAL/TOTAL, LINDBLOM &
PALMER• 1944: ORIGEN Y TRATAMIENTO: Mc LAUGHLIN
• NEER: LESIONES PARCIALES (rigidez: no QX)– Uso de lidocaína subacromial
• 3 ETAPAS• I: edema y hemorragia (<25)• II: fibrosis y tendinitis (25-40)• III: osteofitos y ruptura de tendón (>40)
• CODMAN: PERIARTRITIS HUMEROESCAPULAR– Bolsa subacromial– Tendon y aponeurosis– Calcificación del supraespinoso
– Teoría de la «GRIETA EN EL BORDE»
DOLORDESGARRO PARCIAL
INDOLORODESGARRO COMPLETO
1973: ACROMIOPLASTÍA
• DESGARRO DEMOSTRADO POR ARTROGRAFÍA• > 40 CON DISCAPACIDAD > 1 AÑO• < 40 CON INCAPACIDAD REFRACTARIA ETAPA II DE
NEER• ARTRITIS REUMATOIDE• REEMPLAZO ARTICULAR • FRACTURAS ANTIÜAS• RESECCIÓN CLAVICULA DISTAL– Artritis acromioclavicular– Exposición mayor del supraespinoso en la reparación
ABORDAJE
• Triángulo omoclavicular– Arteria, vena y nervio supraescapular
• Cuadrado del Nervio circunflejo (C5-C6): m. redondo menor y Deltoides– 5 cms de la art. acromioclavicular– Sup: redondo menor, capsula y subescapular– Inf: redondo mayor– Ext: tendon del tríceps– Int: cuello del húmero
ACROMION
• 3 centros de oscificación– PREACROMIAL, METACROMIAL, MESOACROMIAL
• Fusión 22 años• 2.7-6% falta de fusión• Arteria acromiotorácica: ligamento
acromiocoracoideo• TIPOS (BIGLIANI et al)– 1: plano 17%– 2: curvo 43%– 3: gancho 40%
• Osteofitos por tracción del ligamento acromiocoracoideo
• METAPLASIA CONDROIDE: 75% de piezas quirurgicas y posterior hueso encondral
«hueso dentro del ligamento»• Oblicuidad del desgarro:– PROMEDIO 29°
CORACOIDES
• 2-3 centros de oscificación• Ligamento coracohumeral• Ligamento acromiocoracoideo• Músculos– Pectoral menor
Ligamento acromiocoracoideo
• Se funde con aponeurosis clavipectoral• Arco: borde inferior– Tendones del manguito– Bolsa subacromio-subdeltoidea– Líquido sinovial– Funciones• ESTABILIDAD SUPERIOR: evita traslación superior
– 1.7-5.4 mm con fuerza de 80 N
Articulación acromioclavicular
• Artrosis: osteofitos• Signo del Geyser : fuga de contraste superior
en la artrografía• 51% de roturas del supraespinoso• 10% de población normal
MANGUITO DE LOR ROTADORES
• 4 MÚSCULOS• SUPRAESPINOSO• INFRAESPINOSO• REDONDO MENOR• SUBESCAPULAR
• FUNCION– TORQUE 45% ABDUCCION– TORQUE 90% ROTACIÓN EXTERNA – ROTAN EL HUMERO EN LA ESCAPULA– COMPRIMEN LA CABEZA EN LA GLENOIDES– EQUILIBRIO MUSCULAR:
» ANTAGONIZAN AL DELTOIDES Y PECTORAL MAYOS
Acción muscular
• Flexión– Deltoides (C5-C6/ nervio axilar)– Pectoral mayor (C5-C6/ nervio pectoral lateral)
• Flexores accesorios– Biceps ( C5-C7/ n. musculocutáneo)– Coracobraquial (C5-C7/ n. musculocutáneo)
• Abducción– Deltoides– Supraespinoso (C5/ n. supraescapular)
• Rotación externa– Infraespinoso– Redondo menor ( C5-C6/ n. axilar)– Porción post. deltoides
ZONA CRÍTICA
• SUPRAESPINOSO– IRRIGACIÓN: abundantes anastomosis– VASOS OSEOS: a. circunfleja humeral anterior y posterior– VASOS TENDINOSOS: a. supraescapular y subescapular
• 76%: art. Acromiotorácica• 59%: art. Suprahumeral• 38% art. Subescapular
• HIPOVASCULARIZACION RELATIVA– Deposito de calcio– Disminuye flujo en ADUCCIÓN Y aumenta en ABDUCCIÓN
Factor etiológico de ruptura
• Teoría del envejecimiento
• Desuso– Disminuyen:
• Fibrocartilago (colágena tipo II)
• Vascularidad• Celularidad• Fibras de Sharpey
– Aumentan:• Calcificación• Microgrietas• Colágena tipo III
LESION
• CIERRE EN CREMALLERA• FIBRAS DE SHARPEY SE ROMPEN• DISMINUYE APORTE SANGUÍNEO• EXPOSICIÓN A LÍQUIDO ARTICULAR– Enzimas líticas– Se elimina hematoma reparador
PROGRESIÓN NATURAL
• SUPRAESPINOSO
• INFRAESPINOSO
• BICEPS
• SUBESCAPULAR
COMPRESION DEL ARCO ACROMIOCORACOIDEO
LESION DE LIG. GORDON- BRODIE
DEFORMIDAD DEL BOTONERO• ARTROPATIA
RIGIDEZ
• Rigidez aparente con arco completo• Rigidez verdadera con arco limitado– Tejido oseo
1. Fracturas previas
– Tejido blando1. Capsulitis adhesiva2. Contractura de la cápsula3. Distrofia simpático refleja (DM)
DEBILIDAD
• VERDADERA– NEUROLÓGICA• RAÍZ CERVICAL• NEURONA MOTORA SUPERIOR• ESCLEROSIS MÚLTIPLE
– MUSCULAR• MANGUITO CON LESIÓN EXTENSA
INESTABILIDAD
2 VARIEDADES EN EL HOMBRO• T U B S : Traumatico/Unidireccional/Bankart/
Surgery response• A M B R I I : Atraumático / Multidireccional /
Bilateral / Rehabilitación / desviación capsular Inferior / cierre del Intervalo de los rotadores
ARCOS DE MOVILIDAD
• ZERO STARTING POSITION– American Academy of Orthopaedic Surgeons• PACIENTE ERGUIDO• BRAZOS A UN COSTADO• PALMAS EN LOS MUSLOS
PRUEBAS ISOMETRICAS
• SUPRAESPINOSO– Flexión 90° + rot. Interna leve
• INFRAESPINOSO– Rotación externa con codo en flexión 90° ( codo
junto al tórax)• SUBESCAPULAR– Rotación interna con codo en flexión de 90° (mano
atrás de la escápula)
DIAGNÓSTICO
• HISTORIA CLÍNICA• CLÍNICA• ESTUDIOS ESPECIALES– RAYOS X– ULTRASONIDO– ARTROGRAFÍA– RESONANCIA MAGNÉTICA– ARTROTOMOGRAFÍA DOBLE CONTRASTE– BURSOGRAFÍA
ULTRASONIDO
• POSICIÓN + MICROMOVIMIENTO: defectos---anecoicos– Subescapular
• Porción anterior• Porción posterior
– Tendón bicipital– Corredera bicipital– Infraespinoso
• Porción anterior• Porción posterior
– Redondo menor– Supraespinoso
ULTRASONIDO
• SENSIBILIDAD– 97% desgarro total– 91% desgarro parcial
• <2% falsos negativos• 95% exactitud global• 82% VPP• 98% VPN
VENTAJAS– Econòmico– Bilateral– No invasivo– Gran especificidad y
sensibilidad
DESVENTAJAS• Usuario dependiente
ARTROGRAFÍA
• Signo del Geyser• Doble contraste– 4 tamaños de desgarro1. PEQUEÑOS: < 1 cm2. MEDIANOS: 1-3 cm3. GRANDES: 3-5 cm4. MASIVOS: > 5 cm
TRATAMIENTO
• 6 VARIEDADES DEL MANGUITO1. FALLA ASINTOMÁTICA2. TENSIÓN CAPSULAR POSTERIOR3. ABRASIÓN SUBACROMIAL4. LESIÓN PARCIAL5. LESIÓN COMPLETA6. ARTROPATÍA7. ACROMIOPLASTÍA FALLIDA8. REPARACIÓN FALLIDA DEL COMPLEJO
TENSIÓN CAPSULAR POSTERIOR
TX CONSERVADOR– ejercicios de estiramiento 5 veces por día , min
c/ejercicio (30 min X día)– hombro levemente congelado– Limitación a la rot. Interna con abducción– Fuerza 5/5 en isométricos
ABRASIÓN SUBACROMIAL
• TX CONSERVADOR: CREPITACIÓN CON ABD < 90º– Programa en casa de rehabilitación---JACKINS– Deportistas: lanzadores– Inyección subacromial de corticoides vs rehabilitación
• Withrington et al, 1985: no hay diferencia• Valtonen et al, 1978: no hay diferencia entre inyección
subacromial o en glúteos• Berry et al, 1977: no hay diferencia con AINES• Uitto et al : 1969, Atrofia, disminuye síntesis de colágena
PROGRAMA DE JACKINS
• Universidad de Washington, 1975• PASO 1: evitar lesiones repetitivas• PASO 2: Restaurar la flexibilidad: isotónicos• PASO 3: potencia: isométricos• PASO 4: aeróbicos• PASO 5: modificaciones del trabajo o el
deporte
TX. QUIRÚRGICO
• ACROMIOPLASTÍA NEER, 1972– Incisión 9 cm: líneas de Langer– Acromion hasta apófisis coracoides– Sección del Deltoides, máx 5 cm de la art.
Acromioclavicular– Sección deltoides, conserva el muñon para reinserción– Osteotomo: 0.09 x 2 cm cara anteroiferior c/ lig.
Acromiocoracoideo– Extracción de osteofitos– Reparación deltoidea, capsula acromioclavicular y
trapecio.
ACROMIOPLASTÍA X artroscopía
• Ellman: 1987—1ª publicación1. Extirpar toda la protuberancia acromial anterior2. Aplanar cara inferior del acromion3. Debridar cara inferior de la art. Acromioclavicular
y eliminar protrusiones4. Liberar lig. Acromiocoracoideo y extirpar parte
del ligamento5. Bursectomia subacromial (no total al llevar brazo
en adb completa)
• Pos. Pac. Silla de playa• Brazo con arcos libres• Incisión: borde
anteroexterno del acromion
• Seccion paralela del deltoides (5 cm) entre porcion anterior y media
• Rotacion int., ext.
• Palpación minuciosa– Aspereza subacromial– Hipertrofia de las bolsas
• Extirpa bolsa
• Técnica de Fukuda– Azul de metileno
intracapsular
• Alisa troquíter• Alisa cara inf del arco• Alisa acromion• Extraen osteofitos
• Reconstrucción del deltoides
• Cierre latero-lateral• Sutura no absorbible 2-
0• Se fija tendon al
acromion• Técnica crzada
POSOPERATORIO: movimiento pasivo continuo
• Rehabilitación– Programa 140/40 +
aducción extrema + ro. Int. en aducción
– 3 meses sin deporte– 6 W: fortalecimiento del
deltoides---ejercicio de prensa
Elevacion 90º/ rot. Int. 50º
ACROMIOPLASTÍA FALLIDA
• Aspereza subacromial• Reinserción del
deltoides inadecuada• Ablación acromial
excesiva• Rehabilitación
inadecuada: debilidad• Cicatriz densa entre el
mango y el acromion
– Tx conservador• Programa de Jackins
– Tx quirúrgico• Aspereza o rigidez
subacromial • Técnica de Neer• Reinicio temprano de
actividades
LESIONES PARCIALES DEL MANGUITO
• Dolor y rigidez• Pruebas de provocación• Cara articular > bursal• Prueba cromatica en la
Qx. (Fukuda)• Tipos de lesión (Itoi &
Tabata)– A) superficiales– B) intratendinosas– C) cara profunda (***)
• TIPOS DE REPARACIÓN:1. SUTURA
LATEROLATERAL2. LATERO-ÓSEA3. INJERTO
APONEUROTICO (PARCHE)
4. LATERO-ÓSEA + INJERTO APON.
LESIONES PARCIALES DEL MANGUITO
• > 90% desgarro del rodete
• Tx conservador– Ablasión subacromial
estandar con ejercicios
• ETAPAS (NEER)• I: edema y hemorragia
(<25)• II: fibrosis y tendinitis
(25-40)• III: osteofitos y ruptura
de tendón (>40)
TX QUIRÚRGICO
• Convertir defecto parcial en defecto completo
• Anclar tendón al troquíter evitando tensión
• Movimiento pasivo sin tensión
DESGARRO COMPLETO
• TX CONSERVADOR• Lesiones crónicas (> 6 meses)• Lesiones > 1 cm2– Corticoides no muestran beneficio a largo plazo – Programa de ejercicios– Largo plazo con seguimiento de más de 5 años
TX QX: desgarro completo
• Pacientes jovenes• Desgarros agudos• >3 meses de tx conservador sin mejoría• >6 meses con síntomas intensos• > 6 meses no sintomatico: ejercicio de
rehabilitacion para disminuir contractura: Neer
Sistema de Harriman et al
• NUMERO DE TENDONES ROTOS1: un tendon desgarrado (supraespinoso)1A-- espesor parcial1B—espesor completo2: DOS TENDONES ( supra e infraespinoso)3: TRES TENDONES ( Supra, infraespinoso y
subescapular )
Pronóstico y eficacia
• Calidad del tendón reparado– “…la reparación no restaura la calidad del
tendón”…• Técnica quirúrgica• Selección de pacientes
INDICACIONES DE QX: 1972
• 1) DISCAPACIDAD ANTIGÜA POR BURSITIS CRONICA Y DESGARROS PARCIALES DEL SUPRAESPINOSO
• DESGARROS COMPLETOS DEL SUPRAESPINOSO
ABORDAJES
• ANTERIOR: mejor exposición• POSTERIOR: Debeyre con resección acromial• GOLPE DE SABLE
• MEJORAR ACCESO: extirpa la articulación acromioclavicular
TÉCNICAS QX
• MODALIDAD TENDINO-TENDINOSA– Latero-lateral: lesiones longitudinales• McLaughlin• Hawkin: desgarros pequeños (< 1cm)
• AVANCE TENDINOSO AL HUESO– Retracción del tendón– Lesiones transversas• McLaughlin• Hawkin: desgarros de mayor tamaño (> 1cm)
• COFIELD– Trasposición del subescapular para defectos > 5
cm del supraespinoso: • Reinserción del subescapular, cara anterior del
troquíter• Capsulotomíaa superior e inferior• Lig glenohumerales medio e inferior: intactos
Defectos del manguito
• Neer– Desplazo el infraespinoso y ½ sup. Del
subescapular: corrige defecto del supraespinoso• Nevasier & Nevasier– Trasposición del subescapular y redondo menor
Colgajos
• Colgajos del Deltoides• Colgajos de porción larga del bíceps: Neviaser,
Bush, McLaughlin y Asherman• Colgajos de la fascia lata: Heikel • Ligamento acromio-coracoideo: Heikel y
Bateman• Trasferencias del dorsal ancho– Defectos posteriores masivos
Prótesis
• Fibra de carbono: Post para deficiencias masivas
• Marlex o fieltro de teflón: defecto > 5 cms– Se recomienda de 3- 5 mm de espesor– Enyesado en abducción– Programa intensivo de rehabilitación
• Burkhart– No repara defecto– Repartición de las fuerzas• Repara los bordes del desgarro
– Mejoría de arcos de movimiento– Mejoría de la fuerza
ARTROPATÍA POR DESGARRO
• HEMIARTROPLASTÍA HUMERAL– Asegurar el arco acromiocoracoideo liso– Debriidar fragmentos inutiles de manguito y bolsa– Conservar el deltoides– Conservar laxitud capsular• Abducción de 60º• Rot. Interna 20º