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JOSE PORTO VALIENTEINTERNISTA CARDIOLOGO
U. NACIONAL HOSPITAL MILITAR
SINDROME CORONARIO AGUDO SIN
ELEVACION DEL SEGMENTO ST
SINDROME CORONARIO AGUDO
RUPTURA PLACA ATEROSCLEROTICA
ANGINA INESTABLE INFARTO SIN ELEVACION SEGMENTO ST
INFARTO CON ELEVACION SEGMENTO STMUERTE SUBITA
FISIOPATOLOGÍASíndrome coronario agudo sin elevación segmento ST
Inflamación
Ruptura de placa
Agregacionplaquetaria Vasoespasmo
Trombosis
Trombo sub oclusivo
Macrófagos Linfocitos T
PCR
RECIENTE COMIENZO
REPOSO
ACELERADA
POST INFARTO
CLINICA
EKG
ENZIMAS
DIAGNOSTICO
ANGINA INESTABLE
ENZIMAS CARDIACAS: IM SIN ELEVACION SEGMENTO ST
INFARTO SIN ELEVACION SEGMENTO ST
TROMBO SUBOCLUSIVO
EMBOLISMO DISTAL MATERIAL ATEROTROMBOTICO
FENOMENOS DE OCLUSION Y REPERFUSION ESPONTANEA
VASOESPASMO LOCAL
FIBRINOLISIS ESPONTANEA
DISBALANCE OFERTA Y DEMANDA
NECROSIS DISTAL MICROINFARTOS ENZIMAS CARDIACAS
SCA con elevación segmento ST
Troponina CK-MB(+) Troponina (-)
SCA sin elevación Segmento ST
Angina inestableInfarto sin elevación ST
SINDROME CORONARIO AGUDO
Menor mortalidad a largo plazoAumento mortalidad a largo plazo
Mortalidad hospitalaria mayorMortalidad hospitalaria menor
Mayor necrosisMenos necrosis
Trombo oclusivo (90-95%)Trombo oclusivo (35-75%)
Con Elevación STSin elevación del ST
DIFERENCIAS SINDROME CORONARIO AGUDO
Útil tratamiento trombolíticoNo útil tratamiento trombolítico
Menor prevalencia de enfermedad multivasos y circulación colateral
Mayor prevalencia enfermedad multivasos (75%) y circulación
colateral
Bajo porcentaje de trombolisis y espontánea y espasmo
Asociado a trombolisis espontánea y espasmo
Menor riesgo de isquemia recurrenteMayor riesgo de isquemia recurrente
DIFERENCIAS SINDROME CORONARIO AGUDO
Con Elevación STSin elevación del ST
SINDROME CORONARIO AGUDOsin elevacion segmento ST
Rie
sgo
clín
ico
IM sin elevación Segmento ST
Angina inestable
ALTO
INTERMEDIO
BAJO
CaracterísticaAlta probabilidad Cualquiera de los
Siguientes(85-99%)
Probabilidad moderada Cualquiera de las
siguientes sin características de alto
riesgo(15-84%)
Baja probabilidad Ausencia de
características de alta o moderada probabilidad,
pero alguna de las siguientes
(1-14%)
Historia
Dolor o molestia precordial o en brazo
izquierdo como síntoma principal, similar a
episodios previos de angina. Historia conocida
de EAC, incluyendo IM
Dolor o disconfort precordial o en brazo
izquierdo como síntoma principal.
Edad > 70 añosSexo masculino
Diabetes mellitus
Probables sintomas isquemicos en ausencia
de caracteristicas de probabilidad intermedia
Examen físicoI. mitral transitoria,
hipotensión, diaforesis, edema pulmonar o
crepitos
Enfermedad vascular extracardiaca
Dolor toracico que se reproduce con la
palpitación
ECGDesviación del ST
≥ 00,5 mV o inversión de la T ≥ 0,2 mV, de novo asociada con síntomas
Ondas fijas.Anormalidad ST o T no
demostrada como nuevas
Inversión o aplanamiento ondas T en derivaciones
con R dominante.ECG normal
Enzimas cardíacas
Elevación del Tnl,TnT cardíacas o CK - MB Normal Normal
Probabilidad de que los signos y síntomas representen un SCA secundario a EAC (ACC/AHA)
CaracterísticaAlto riesgo (≥1 una de las
siguientes debe estar presente)
Riesgo intermedio (Sin características de alto
riesgo, pero con ≥ 1 de las siguientes)
Bajo riesgo (Sin caracteríticas de riesgo
alto o intermedio pero con ≥ 1 de las siguientes
HistoriaAngina acelerada en las
últimas 48 horas
IM, CABG, ECG o enfermedad vascular
periférica previos.Uso previo de aspirina
Características del dolor
Dolor en reposo prolongado (≥ 20 minutos)
en el momento
Dolor prolongado (≥ 20 minutos) resuelto. Angina
en reposo < 20 min.) o mejorada con reposo o
NTG
Angina clase III ó IV de inicio reciente o progresiva en las últimas 2 semanas
sin dolor prolongado (≥ 20 min.)
Hallazgos clínicos
Edema pulmonar (etiología isquémica) aparición o
intensificación de un soplo de insuficiencia mitral.
Hipotensión, bradicardia, taquicardia.
Edad > 75 años
Edad > 70 años
ECG
Angina en reposo, con cambios dinámicos del ST ≥ 0,05 mV BRIHH de novo
TV sostenida
Inversión T > 0,2 mVOndas Q
patologías
Normal o sin cambios durante un episodio de
dolor torácico
Riesgo a corto plazo de muerte o IAM no fatal, en pacientes con angina inestable (ACC/AHA)
Enzimas cardíacasElevadas
(ie TnT > 0,1 ng/dl.)Elevación leve
(ie > 0,01 pero < 0,1 ng/dl.) Normal
ESTRATIFICACION DE RIESGO EVENTOS C/V MAYORES
PUNTAJE TIMI (ESTUDIO TIMI 11B)
EDAD MAYOR DE 65 AÑOS
MAS DE 3 FACTORES DE RIESGO CORONARIO
ENFERMEDAD CORONARIA CONOCIDA
MAS 2 EPISODIOS DE ANGINA ULTIMAS 24 HORAS
USO DE ASPIRINA ULTIMOS 7 DIAS
ELEVACION O DEPRESION TRANSITORIA DEL ST
ELEVACION BIOMARCADORES CARDIACOS
ESTRATIFICACION RIESGO EVENTOS C/V MAYORESRIESGO TIMI
Riesgo Puntos % eventos C/V
Bajo 0 – 2 4,7 – 8,3%
Intermedio 3 – 4 13,2 – 20%
Alto 5 - 7 26 – 40%
RIESGO ESTRATEGIA
TERAPIA INVASIVA INHIBIDORES GP IIB/IIIA
ALTO
INTERMEDIO TERAPIA INVASIVA
BAJO MANEJO CONSERVADOR
SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIONSEGMENTO ST
2110 10 7
0
5
10
15
20
25
Depresion St Inversion onda T Normal Elevacion transitoriaST
IM m
ort.
Ref
. Ang
- 30
dia
s
Muerte - Infarto
6,7 9,122,1
0
5
10
15
20
25
No ST ST 1mm ST > 2mm
IM m
ort
. A 3
0 d
ias
9 12,719,7
0
5
10
15
20
25
0-2 Episodios/d 2-5 Episodios/d >5 Episodios/d
IM m
ort.
A 3
0 di
as
EKG predictor de riesgo
0
2
4
6
8
0 a <0.4 0.4 a <1.0 1.0 a <2.0 2.0 a <5.0 5.0 a <9.0 <9.0
% M
ort
alid
ad
a 4
2 d
ías
Mortalidad a 42 días
TROPONINAS - MORTALIDAD
831174
148 134
50
67
Troponina I predictor mortalidad en AI/IM sin elevación ST
1.01.7
3.43.7
6.0
7.5
Risk Ratio 1.0 1.6 3.5 3.8 6.2 7.8
Atman E. Circulation 1999; 100; 1593 - 1601
TIMI IIIB
MANEJO
ESTABILIZACION PLACA
ESTRATIFICACION RIESGO C/V
ANTITROMBOTICOSANTIPLAQUETARIOS
ANTI ISQUEMICOSESTATINAS
MUERTEINFARTOANGINA
RECURRENTE
SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION SEGMENTO ST
MONITOREO SIGNOS VITALESMONITOREO EKGSATURACIÓN DE
OXÍGENO
UCI
Aspirina
Clopidogrel
Heparina
Beta-bloqueadores
Terapia trombolítica
Calcioantagonistas
Inhibidores GPIIb/IIIa
Estatinas
Inhibidores ECA
Disminución de riesgo con diferentes tratamientos en AI e IM sin ST
Tratamiento % cambio en el riesgo de muerte o IAM (con 95% IC)
- 100 -50 0 50
Agentes anti-isquémicos
Betabloqueadores:
•13% de reducción de riesgo relativo progresión IAM
Nitratos:
•No estudios rabdomizados controlados
Calcioantagonistas:
•Meta análisis no reducción de IAM y muerte
A B B A
C (-) (-) (-)
B (-) (-) (-)
ACS Guidelines 2002 European Society of Cardiology
Antiplaquetarios: ASA vs. Placebo
ASA vs.
Placebo
N ASA Placebo
Theroux 479 2,46% 6,35%
Lewis 1266 4,6% 10,1%
Cairns 555 6,1% 12,9%
RISC 728 6,5% 17,1%
Total 3096 5,2% 11,8%
ACS Guidelines 2002 European Society of Cardiology
ESTUDIO CURE
NEJM 2001: 345:494-502
ESTUDIO CURE
NEJM 2001: 345:494-502
2%
4%
23% 23%
4%
20,90% 20,80%
3,70%2,80%
1,40%
0
5
10
15
20
25
Isquemia refractaria Isquemia severa Angina Recurrente Revascularización Falla cardíaca
Placebo
Clopidogrel
RR=0,68P=0,007
RR=0,91P=0,01
RR=0,74P=0,003
RR=0,92P=0,03
RR=0,82P=0,026
Heparina (HNF – HBPM vs Placebo)
HNF Control7,9% 10,4%
HBPM Control1,6% 5,2%
C B (-) (-)
A A A A
ACS Guidelines 2002 European Society of Cardiology
Mejor Heparina Mejor Placebo
Estudios rabdomizados Comparando HBPM - HNF
Estudios HBPM Días
FRIC Dalteparina 1 – 6
ESSENCE Enoxaparina 14
TIMI – 11B Enoxaparina 14
FRAXIS Nadroparina 14
Largo Plazo
FRIC Dalteparina 6-45
ESSENCE Enoxaparina 43
TIMI – 11B Enoxaparina 43
FRAXIS Nadroparina 90
Corto Plazo
Mejor HBPM Mejor HNF
A A A A
Horas de rabdomización
Muerte – Infarto – revascularización urgente 72 horas
Heparina No fraccionada Vs heparina bajo peso molecular
Atman E. Circulation 1999; 100; 1593 - 1601
TIMI 11B
HNFENOX
Heparina No fraccionada Vs heparina bajo peso molecular
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
%
14,5%
HNFENOXAPARINA
12,4%
P=0.048%
RRR 15%
16.7%
14.2%
RRR 15%
P=0.029%
2 4 6 8 10 12 14Dias
Muerte – Infarto – revascularización urgente 14 días
TIMI 11B
Atman E. Circulation 1999; 100; 1593 - 1601
ESTUDIO OASIS 5Fondaparinux IM sin elevacion segmento ST
P = NS
5,8
4,1
1,9
2,7
1,9
5,9
4,1
1,8
2,72,1
0
2
4
6
8
Muerte MI/RI Muertye MI Muerte MI IsquemiaRefractaria
%
Enoxaparina Fondaparinux
P <0,0017
4,0
3,1
4,4
3,2
2,1
1,1
3,4
0
2,5
5
7,5
Total sangrado Mayorsangrado
Menorsangrado
Necesidad detransfusión
%
Enoxaparina Fondaparinux
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA
ESTUDIO OASIS 2
LANCET 1999;335:429
Largo Plazo
PRISM 3232
PRISM PLUS 1915
PARAGON A 2282
PURSUIT 10948
PARAGON B 5225
GUSTO – IV 7800
COMBINADO 31402
0,5 1 1,5Mejor GP IIb/ IIIa Mejor Placebo
Inhibidores de la GP IIb / IIIa en pacientes con AI e IM sin ST
Troponina (+)
Troponina (-)
PCI/Bypass
No Bypass
Diabetes
Diabetes (muerte)
Gp IIb/ IIIa vs placebo: muerte IAM no fatal a 30 días
Mejor GP IIb/ IIIa Mejor Placebo
ACS Guidelines 2002 European Society of Cardiology
Sindrome Coronario Agudo Sin Elevacion ST Trombolisis
54,2 55,6 0,55
0,004
8,8
6,2
80
70
60
50
40
30
20
10
0
54.2 55.6
tPA Placebo
P=NSPlacebotPA
12
10
8
6
4
2
0
Evento final
8.8
6.2
Muerte o IAM ICH0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0.55
0.004
PlacebotPA
P = 005 P = 005
tPA vs. Placebo en SCA sin elevación segmento ST
TIMI IIIB
Atman E. Circulation 1994 -89 -1545-56
TRATAMIENTO INVASIVO VS CONSERVADOR
PRE - STENT POST STENT
VANQWISHTIMI III B
FRISC IITACTIS TIMI18
VINORITA 3
ISARCOOL
MORTALIDAD TTO INVASIVONO DIFERENCIAS ESTADISTICAS
MEJOR TRATAMIENTO INVASIVO
TACTIC – TIMI 18
Muerte, IM rehospitalización SCA 6 meses
% p
acie
nte
s
O.R 0.7895% CI (0,62, 0,97)
P=0,025
Tiempo (meses)
Cannon CP, N Ebgl J Med 2001; 344: 1879-87
MANEJO A LARGO PLAZO
PREVENCION SECUNDARIA
DIETA Y PESO OPTIMO
EJERCICIO REGULAR
CONTROL FACTORES DE RIESGO CORONARIO
ASPIRINA 100 MG DIA( INDEFINIDO)
BETABLOQUEADORES (SEGÚN INDICACION)
CLOPIDOGREL (SEGÚN INDICACION)
ESTATINAS
INHIBIDORES ECA( FRACCION DE EYECCION MENOR DEL 40%)
30
25
20
15
10
5
0
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Atorvastatina 80 mg(22%)
Pravastatina 40 mg(26%)
Meses de seguimiento
16% RR(P = 0,005)
% d
e ev
ento
s
Estudio PROVE IT-TIMI 22
Elevación segmento ST
Elevación segmento ST
Trombólisis AngioplastiaTrombólisis Angioplastia
Sin elevación segmento STSin elevación segmento ST
Diagnóstico no determinado
Diagnóstico no determinado
ASAASAHeparina (HNF o HBPM), ASA,Clopidogel, Beta-bloqueadores, Nitratos
Heparina (HNF o HBPM), ASA,Clopidogel, Beta-bloqueadores, Nitratos
Alto riesgoAlto riesgo
GPIIb/IIIaAngiografía coronaria
GPIIb/IIIaAngiografía coronaria
Positivo Positivo 2 Troponinas negativas2 Troponinas negativas
Prueba de esfuerzoPrueba de esfuerzo
Troponina 8 – 12 horasTroponina 8 – 12 horas
Bajo riesgoBajo riesgo
ENFOQUE DOLOR TORÁCICOExamen físico , EKG, enzimas cardíacas
Positiva Positiva
ACS Guidelines 2002 European Society of Cardiology
CONCLUSIONES