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Sessão Clínica do Sessão Clínica do Internato de PediatriaInternato de Pediatria
Orientadora: Dra Cristiana Nascimento de Carvalho
Convidados: Dr. Calil Farhat (EPM/UNIFESP)Dra Isa Lyra (CPPHO/HEMOBA/HA)Dr. Eduardo Teixeira (HUPES/HA)Dra Mônica Torres (CPI/HA)
Internos: Adriana AlmeidaClarissa LimaJaqueline Trindade
Caso ClínicoCaso ClínicoAdmissão: 02. 03.02Alta: 26.03.02Registro: 167172
IdentificaçãoM.V.S.J, 04 anos, masculino, negro, natural e procedente de Salvador-BA
Queixa principalFebre há 15 dias
HMAGenitora informa que há quinze dias a criança vem apresentando febre de temperatura não mensurada com melhora parcial com o uso de anti-térmicos. Foi atendido em serviço de emergência com diagnóstico de amigdalite tendo sido prescrita Amoxicilina. Uma semana após, mantinha febre e passou a apresentar dor e edema em membro superior esquerdo, o qual foi imobilizado. Foi admitido nesta unidade em 02.03.02 com melhora da dor e edema em MSE, mas persistência da febre.
Caso ClínicoCaso ClínicoInterrogatório sistemático
Tosse seca há dois dias
AON e DNPM: não contributivos
Antecedentes vacinaisCartão vacinal completo inclusive com imunização para pneumococo.
Antecedentes médicosPaciente com diagnóstico de anemia falciforme aos dez meses em acompanhamento no HEMOBA. Refere diversos episódios de pneumonia a partir dos 02 anos de idade. Apresenta crises álgicasfreqüentes desde os 09 meses, principalmente em hemi-abdome esquerdo, tórax anterior e mãos e pés e episódios de icterícia. Nega hemotransfusões ou cirurgias prévias. Refere alergia aSalbutamol.
Caso ClínicoCaso Clínico
Antecedentes familiaresPais com traço falcêmico. Nega casos de anemia, cardiopatia, HAS, DM e neoplasias na família.
Hábitos de vidaMora com os pais, irmã (08 meses) e prima em casa com luz elétrica e água encanada. Não tem animais em casa. Freqüenta a escola desde os 03 anos.
Caso ClínicoCaso ClínicoExame físico
– Paciente em REG e N, ativo, reativo, febril, anictérico, eupnéico, acianótico, hidratado, descorado +++/IV
– Dados vitaisT: 38,5oCFC: 130 bpmFR: 18 ipmPeso: 14,0 Kg
– Segmento cefálico: sem alterações– ACV: Bulhas taquicárdicas, normofonéticas, em dois tempos, sem
sopros– AR: MV bem distribuído sem ruídos adventícios– Abdome: semi-globoso às custas de distensão gasosa, doloroso à
palpação em abdome superior. Fígado palpável a 4 cm do RCD, borda fina, superfície lisa, consistência elástica e espaço de Traube ocupado. RHA +
– Extremidades: discreto edema sem hiperemia ou limitação da movimentação em cotovelo esquerdo.
Formulação DiagnósticaFormulação Diagnóstica
Trata-se de um pré-escolar portador de anemia falciforme cursando com quadro de dor e edema em MSE associados a febre, quadro compatível com crise álgica em que é necessário o diagnóstico diferencial com osteomielite e infarto ósseo.
Suspeitas DiagnósticasSuspeitas Diagnósticas
P1: Dor e edema em MSE + febre sec aCrise álgica / Infarto ósseo ?Osteomielite ?Artrite séptica ?
P2: Anemia falciforme
Prescrição da AdmissãoPrescrição da Admissão
Peso: 14 KgPeso: 14 Kg Idade: 04 anosIdade: 04 anos
1- Repouso no leito2- Dieta para idade com suplementação hídrica3- Venóclise
Solução 1:4 – 1800 mlUso: EV, 25 gotas/minuto
4- Ceftriaxone – Uso: 750mg, EV, 12/12h5- Oxacilina – Uso: 700mg, EV, 06/06h6- Dipirona – Uso: 0,4 ml, EV de 06/06h se dor ou T>37.8oC7- Curva térmica rigorosa
Exames RealizadosExames Realizados
02.03 04.03 05.03 17.03 18.03 20.03 22.03
Ht 19.9 17.6 17.7 21.4 20.6 18.6 16.8
Hb 6.5 5.8 6.0 7.4 7.0 6.4 5.9
Leuco 20600 10000 24100 12800 15500 14000
Bastões 1 2 5 3
Seg 53 28 45 43 41 12
Linf 26 47 46 26 26 56
Lin. atip. 1 4 1
Eos. 1 2 9 13 9
Mon. 19 8 4 21 14 22
Plt 713000 390000 465000 300000 536000
Exames RealizadosExames RealizadosMorfologia das hemácias (04.03): reticulócitos: 4.4%
drepanócitoseritroblastos: 92%esferócitoshemácias em alvopoiquilocitose
VHS (02.03): 27 mm
(04.03): 70 mm
PCR (17.03): 26 mg/dl (VR < 6)
Bilirrubinas
0.30.15BD
1.60.99BT
20.0317.03
Exames RealizadosExames Realizados
Hemoculturas (02.03): negativas
Sumário de urina (17.03): raros leucócitos, raras bactérias
Raio-x de tórax (04.03): normal
Raio-x de MSE (02.03): normal
(22.03): normal
Raio-x de MIE (19.03): aumento de partes moles sem sinais
específicos de osteomielite
Evolução na EnfermariaEvolução na Enfermaria
No 1o DIH foi introduzida hidratação venosa (TH: 150ml/100cal/dia) e antibioticoterapia com Ceftriaxone (100mg/kg/dia) e Oxacilina (200mg/kg/dia) devido à suspeita de osteomielite. Manteve-se febril até o 5o DIH com picos diários de 38-39oC. No 6oDIH foi realizada interconsulta com Ortopedia que afastou a suspeita de osteomielite devido ao quadro clínico e radiológico (raio-x de MSE normal). No 9oDIH foi realizada interconsulta com Hematologia a qual orientou manter a suspeita de osteomielite com necessidade de manutenção da antibioticoterapia por 21 dias. Entre o 5o e 16o DIH o paciente manteve-se afebril.
Evolução na EnfermariaEvolução na Enfermaria
No 16o DIH voltou a apresentar picos febris diários associados a dor, edema em MIE e claudicação tendo sido solicitado raio-x de MIE o qual evidenciou edema de partes moles sem outras alterações. A despeito da melhora do quadro em MIE o paciente manteve-se febril. Em decorrência do achado deeosinofilia (9%) e da ausência de evidência clínica e laboratorial de outro quadro infeccioso, a febre foi atribuída ao uso prolongado de Oxacilina (D19) a qual foi substituída porCefalexina. Após substituição da droga, o paciente evoluiuafebril nos 03 dias subseqüentes e recebeu alta em uso deCefalexina por mais 10 dias.
Exames RealizadosExames Realizados
Admissão (02.03) Alta (22.03)
Exames RealizadosExames Realizados
19.03
Prescrição da AltaPrescrição da Alta
Cefalexina 250mg – Uso: 07 ml, VO, 06/06h, durante 10 diasPenicilina benzatina – 600.000 UI a cada 21 diasÁcido fólico – 05mg, VO, 01 vez ao diaFisioterapia motoraAcompanhamento ambulatorial no HEMOBA
Anemia FalciformeAnemia Falciforme
Conceito– Doença falciforme
HbSS (anemia falciforme)Traço falcêmicoHbS + talassemia (α ou β)HbS + HbC Outros
Fisiopatologia Fisiopatologia da da
VasooclusãoVasooclusão
Steinberg, M.H – NEJM, 1999; 340 (13): 1021-29
Fisiopatologia da Fisiopatologia da VasooclusãoVasooclusão
VasooclusãoVasooclusão
Hipóxia Infecção
Exercício físico
Desidratação
Alterações climáticas
Acidose
Febre
Fatores psicológicos
Queiroz, I.L; Sampaio, J.A.M-Doença Falciforme in Pronto Atendimento em Pediatria-39: 635-644.
Quadro ClínicoQuadro Clínico
– Complicações vasooclusivasDor aguda recorrente (osteoarticular e abdominal)Infarto ósseoAVC / AITSíndrome torácica agudaPriapismoRetinopatia proliferativaInsuficiência renalÚlceras em MMIISeqüestração esplênica
Quadro ClínicoQuadro Clínico
– Complicações da hemóliseAnemiaIcteríciaColelitíase
– Complicações infecciosasPneumonia OsteomieliteMeningiteITU Sepse (S.pneumoniae e E.coli)
– Crise aplástica Parvovírus B19
Diagnóstico Diferencial entre Infarto Ósseo Diagnóstico Diferencial entre Infarto Ósseo
e e Osteomielite Osteomielite
no Paciente no Paciente FalcêmicoFalcêmico
Differentiating Osteomyelitis from Bone Infarction in Sickle Cell Disease
Wong,A.L.; Sakamoto, K.M.; Johnson, E.E.
UCLA School of Medicine, Los Angeles, California, USA
Pediatric Emergency Care 2001; 17: 60-3.
Osteomielite Infarto ósseo
Quadro clínico Febre (T>38.4oC)Dor unifocal
Edema e calor local
FebreDor multifocal, migratória, simétrica ou não, 4-6 diasEdema e calor local
Leucograma Leucocitose Leucocitose ou N
VHS ↑ ↑ ou N
Hemocultura Positiva (46.8%*) ou negativa
Negativa
Punção óssea Cultura positiva Cultura negativa
Raio-x Fase inicial: normal ou edema de partes moles10-14 dias: osteopenia, elevação de periósteo, erosão cortical
Normal ou edema de partes moles
TC ou RNM Abscesso
Cintilografia óssea ↑ da captação ↓ da captação
USG Elevação de periósteo, erosões corticais e abscessos
Normal
*Sadat-Ali M.-Int Surg 1998; 83 (1): 84-7
História e Exame Físico
Dor unifocal
Raio-x
Culturas
Hidratação, analgesia e antibioticoterapia EV
Dor persiste
Gram ou cultura negativaGram ou cultura positiva
Após 48 horas
Dor cessa
USG Suspender ATB
Alterado Normal
Continuar ATB
UltrasonographyUltrasonography: : Can Can it it Differentiate Differentiate
Between Vasoocclusive CrisisBetween Vasoocclusive Crisis andand Acute Acute
Osteomyelitis Osteomyelitis in in Sickle Cell DiseaseSickle Cell Disease??
Sadat-Ali; Al-Umran; Al-Habdan; Al-Mulhim
King Fahd Hospital Of the University, Al-Khobar, Saudi Arabia
JournalJournal of of Pediatric Orthopaedics Pediatric Orthopaedics
Julho/Agosto 1998; 18: 552-4.
ObjetivoObjetivoAvaliar o papel da ultrassonografia na diferenciação entre crise vasooclusiva e osteomielite aguda em pacientes com anemia falciforme
Materiais e MétodosAmostra estudada: 53 crianças com Doença Falciforme e suspeita de crise vasooclusiva/osteomielite aguda no departamento de ortopedia pediátrica, no período de março de 1994 a fevereiro de 1996Exame clínico Exames complementares
VHSLeucogramaTeste de falcemiaEletroforese de hemoglobinaHemoculturaRaio-XUltrassonografia ( GES, 7.5 MHz )
Osteomielite: punção e drenagemCrise vasooclusiva: alta após remissão dos sintomas
ResultadosResultadosDas 53 crianças avaliadas, 17 (32%) tiveram USG positiva
Meninos: 10Meninas: 07Média de idade: 6.5 anos
Hemocultura em 12 dos 17 pacientes, com 06 positivas
Sítio mais comum: tíbia
Agentes etiológicos:Salmonella (8), S. aureus (4), S. epidermidis (2), estreptococos anaeróbios (2) e Streptococcus pyogenes (1)
Achados ultrassonográficos– Espessamento e elevação de periósteo com regiões hipoecogênicas (6)– Abscesso (8)– Destruição cortical (3)
Todos os pacientes com USG positiva sofreram intervenção cirúrgica e em todos foi evidenciada presença de pus.
ResultadosResultados
ResultadosResultados
DiscussãoDiscussão
Raio-X é inconclusivo nas fases iniciais da osteomielite
Acurácia da cintilografia óssea varia de 56 a 81%
A ultrassonografia na crise vasooclusiva é completamente normal, enquanto que nos pacientes com osteomielite diversas alterações são observadas
Neste estudo, apenas os pacientes que apresentaram alterações na USG foram submetidos a drenagem cirúrgica, e em todos foi encontrado pus, confirmando o diagnóstico de osteomielite
Método simples, de fácil execução em qualquer centro e de alta acurácia
Importância do diagnóstico precoce e correto
ConclusãoA ultrassonografia deve ser utilizada como método de primeira linha na diferenciação entre osteomielite aguda e crise álgica no paciente falcêmico
Etiology Etiology of of Osteomyelitis Complicating Osteomyelitis Complicating
Sickle Cell Disease Sickle Cell Disease
Burnett, M.W.; Bass, J.W.; Cook, B.A.
Department of Pediatrics, Tripler Army Medical Center, Honolulu, Hawaii, USA
Pediatrics Pediatrics
Fevereiro 1998; 101: 296-7.
IntroduçãoIntrodução
Causa mais comum de osteomielite: Staphylococcus aureus
Crianças com anemia falciforme: alta incidência de osteomielite por Salmonella
Objetivo do estudo: estabelecer se Salmonella predomina como causa de osteomielite nestes pacientes.
Métodos Métodos Foi feita uma revisão na literatura sobre osteomielite e anemia falciforme utilizando o Medline, com dados a partir de 1959.
Resultados
Séries de 1975 a 1996.– < 1981 (Givner et al)
8 dos EUA e 1 da Nigérian = 68 pacientesSalmonella = 50 e S. aureus = 07 (7:1)
– > 1981: n = 137Salmonella = 62 e S. aureus = 45 (1.4:1)
– Razão em 21 anos: 2.2:1
DiscussãoDiscussão
Espécies de Salmonella são a causa mais comum de osteomielite em pacientes com doença falciforme. A incidência relativa é cerca de duas vezes maior que a incidência por S. aureus
Nos dois períodos de tempo a razão entre Salmonella e S. aureusvariou de 7:1 (<1981) a 1.4:1 (>1981)
A terceira etiologia mais prevalente foram os bacilos Gram-negativos entéricos, os quais, quando somados com as Salmonella, elevam a razão para 2.9:1
Salmonella é a principal causa de osteomielite em pacientes falcêmicos.
Discontinuing Penicillin Prophylaxis Discontinuing Penicillin Prophylaxis in in Children with Children with
Sickle Cell Sickle Cell Anemia Anemia –– PROPS IIPROPS II
Falletta, J.M. et al
Division of Pediatric Hematology – Oncology, Duke Comprehensive Sickle Cell Center, Duke University Medical
Center, Durham, North Carolina
The Journal of PediatricsNovember, 1995; 127 (5): 685-690
IntroduçãoIntrodução
Streptococcus pneumoniae: bacteremia e meningite em lactentes e pré-escolares
Asplenia funcional – < 6 meses: risco 100 vezes maior de bacteremia
PROPS I (1986): uso de penicilina profilática oral → redução de 84% do risco de bacteremia
Menor risco em escolares com anemia falciforme – Melhor resposta humoral (antígenos capsulares pneumocócicos) – Redução de 70-80% do risco de bacteremia na ausência de
profilaxia
Profilaxia com penicilina: desenvolvimento de cepas resistentes
ObjetivosObjetivosGeral
– Avaliar as consequências da interrupção da profilaxia com penicilina aos 5 anos de idade em crianças que receberam profilaxia por um longo período de tempo
Específico– Incidência de bacteremia ou meningite por S.pneumoniae em crianças
submetidas a profilaxia com penicilina após 5 anos de idade comparada com um grupo placebo
Desenho do EstudoDesenho do Estudo
Randomizado, duplo-cego, placebo controlado
Materiais e MétodosMateriais e Métodos
18 hospitais-escola dos EUA
Pacientes– 400 crianças com doença falciforme (HbSS ou HbS + β0 talassemia) que
receberam:Profilaxia com pencilina por pelo menos 2 anos antes do seu 5o aniversário Vacina 23 valente anti-pneumocócica entre 2 e 3 anos de idade e novamente no momento da randomização
Critérios de exclusão– Bacteremia ou meningite por S.pneumoniae ou H.influenzae tipo B– Alergia a penicilina– Criança em programa de transfusão
Seguimento: 3,2 anos
Grupo 1: penicilina V potássica 250 mg, 2 vezes ao dia Grupo 2: placebo
Seguimento– Fornecimento da medicação a cada 03 meses– Exame clínico a cada 06 meses
Sorotipagem do pneumococo (bacteremia ou meningite)
Materiais e MétodosMateriais e Métodos
ResultadosResultados
Infecção sistêmica por S.pneumoniae: 06 crianças– Grupo placebo: 04 (2%)
CI: 95% (0.5 a 5.0)– Grupo : 02 (1%)
CI: 95% (0.1 a 3.6)– Risco relativo: 0.5
CI: 95% (0.1 a 2.7)
Cepas– Suceptíveis a penicilina: 04– Resistentes a múltiplos antibióticos: 02
Sorotipos– Todos os sorotipos isolados eram do tipo 6 (A ou B) ou 23F
Óbitos: 04– AVC: 02– Síndrome torácica aguda: 02
Efeitos adversos– Náuseas e vômitos: 03 crianças sendo 01 do grupo placebo
ResultadosResultados
DiscussãoDiscussão
• O índice observado de bacteremia ou meningite pneumocócica foi de 0,33 por 100 pessoas/ano no grupo que recebeu Penicilina profilática versus 0,67 por 100 pessoas/ano no grupo placebo.
• Estes resultados contrastam com o observado no estudo PROPS I que estudou crianças dos 3 meses aos 3 anos de idade. Neste, o índice de bacteremia para as crianças recebendo penicilina profilática foi 1,5 por 100/ano versus 9,8 por 100 pessoas/ano no grupo placebo.
• Na idade de 5 anos, as crianças com anemia falciforme se encontram em baixo risco de pneumonia pneumocócica ou meningite mesmo sem a continuação da terapia profilática com penicilina.
• Apesar da vacina anti-pneumocócica ter sido administrada em todas as crianças do estudo, todas as 6 cepas de S. pneumoniae isoladas em hemocultura e LCR eram sorotipos presentes na vacina pneumocócica: 6A, 6B e 23F, o que evidencia falha na mesma.
ConclusõesConclusões
Crianças com anemia falciforme que não tiveram uma infecção anterior severa por pneumococo ou esplenectomia e que estão sob cuidado constante podem de forma segura interromper a profilaxia com penicilina aos 05 anos de idade.
Níveis adequados da vacina pneumocócica tipo específica não foram alcançados em muitas crianças nas quais a bacteremia pneumocócica posteriormente ocorreu, indicando a necessidade de uma vacina mais eficaz.