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Sepsis & septischer Schock

Lukas Hunziker Med. Intensivstation

Universitätsspital Basel

Sepsis und septischer Schock

•  Definition •  Epidemiologie •  Pathophysiologie •  Diagnostik •  Therapie

Definition

•  T>38 oder <36°C •  HF >90 •  AF>20, pCO2<4,25kPa •  WBC >12000 Zellen/mm3; < 4000 Zellen/

mm3, >10% Stabkernige

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)

Sepsis

•  SIRS im Rahmen einer dokumentierten Infektion (Kultur; visualisierte Infektion (freie Luft im Abdomen etc.)

Schwere Sepsis

Thrombozyten <100’000 oder DIC

= Sepsis + 1 Zeichen der Organdysfunktion/Organhypoperfusion

marmorierte Haut Rekapillarisationszeit >3sec

kardiale Dysfunktion

Urin < 0,5ml/kg KG >1h oder Nierenersatzverfahren

Laktat >2 mmol/L

acute lung injury/ARDS akute Bewusstseinsveränderung oder pathologisches EEG

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Septischer Schock Schwere Sepsis + •  MAP < 60 mmHg (< 80 mm Hg bei Pat. mit art.

Hypertonie) nach 40 bis 60 mL/kg Kristalloiden •  Noradrenalin um den MAP > 60 mm Hg zu halten

Refraktärer septischer Schock >0.25 mcg/kg KG Noradrenalin um den MAP > 60 mm Hg zu halten

Epidemiologie

-  USA: 750’000 Fälle mit schwerer Sepsis/Jahr; Kosten 22’100 $/Fall

(Angus DC et al., Crit. Care Med 2001; 29:1303-1310)

-  Zunahme der Inzidenz: (Martin GS et al., N Engl. J Med 2003; 348:1546-1554)

1979 83/100’000 2000 240/100’000

-  Deutschland (Engel C et al., Intensive Care Med 2007; 33: 606-618.-1554) 76-110/100‘000

Vincent JL et al., Crit Care Med. 2006, 34(2):344-53.

Fall: 60 j. Patient

•  bisher gesund •  Verlegung aus peripherem Spital, intubiert,

kreislaufinstabil, vasoaktivapflichtig Anamese: –  1 Woche Hüftschmerzen rechts, verstärktes

Schwitzen, Fieber nicht gemessen –  Eintrittstag: neben dem Bett nicht ansprechbar

aufgefunden

Fall •  Status bei Eintritt: T 38.8°, GCS 4-6 (Propofol für Tubus),ITN,

BD 109/63 (15ug/min Noradrenalin), reine HT, ZVD erhöht, AF 46/min mit unauffällige Auskultation, Abdomen weich, rege DG. Anurie. Integument unauffällig

•  CT-Schädel-Thorax-Abdomen-Becken: –  kein relevanten Befund, Atelektasen basal bds.

•  TTE: hyperdyname Ventrikel, Vitien nicht beurteilbar

•  Labor: pH 7.0, Lactat 10,3, pO2 6,3 kPa Leukocyten 3,1, CRP 202 Thrombocyten 28, Fibrinogen 0,8

•  Beurteilung: Septischer Schock mit Multiorganversagen (4)

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Hämodiafiltration NA bis 100ug/min

Frage

Was würden Sie als nächstes tun? •  1. Herzchirurgie •  2. Gabe von rekombinantem aktiviertem

Protein C (Xigiris) •  3. erneute Bildgebung/TEE •  4. Therapieabruch

Frage

Was würden Sie als nächstes tun? •  1. Herzchirurgie •  2. Gabe von rekombinantem aktiviertem

Protein C (Xigiris) •  3. erneute Bildgebung/TEE •  4. Therapieabruch

Beurteilung

•  Refraktärer septischer Schock bei Staphylokokken Aortenklappenendokarditis mit multiplen septischen Embolien cerebral, Niere und GI (Darmischämie)

Elbers PWG Critical Care 2006 Cinel I et al., Crit Care Med 2009

normal

Sepsis

4

Mikrosystem Bakterien, Endotoxine

unspezifische immunologische Reaktion

Mitochondriale Dysfunktion

Mikrozirkulationsstörung Shunt

„Hypoxämie“ auf zellulärer Ebene (cytopathic hypoxia); ATP Mangel, Lactatanstieg

Organdysfunktion

Multiorganversagen

Exitus (Vasoplegie, Asystolie)

metabolische Azidose (zelluläre Hypoxämie, renale Ursache)

respiratorische Erschöpfung

Makrosystem

verminderter peripherer O2-Ausschöpfung (SvO2 hoch)

Multiorgan- versagen

Diagnostik •  Anamnese und klinische Untersuchung :

–  Vorerkrankungen? Immunstatus? Kürzliche Operation (Anastamoseninsuffizienz)? Splenektomie? Tropenrückkehr?

•  Labor : –  2x2 Blutkulturen/Urinstatus und Kulturen je nach

Fokus: Aszites, Liquor, Sputum, Wunden

–  ABGA oder VBGA (Lactat, pH)

•  Bildgebung: –  abhängig von Klinik

Therapie

Grundsätzlich: •  erkennen •  frühe Antibiotikagabe •  Kreislaufstabilisierung (Volumen,

Vasoaktiva) •  rasche Fokussanierung

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2004, Revision 2008 Dellinger RP et al., Crit Care Med 2008

GRADE system:

Empfehlung: 1 = stark

2 = schwach

Qualität der Evidenz A = hoch B = mittel

C = schwach D = sehr schwach

severe sepsis bundles

E. Rivers, et al. N Eng J Med 2001; 345:1368-1377

< 6h: GRADE 1C

ScvO2 ~ Hb und HZV

Antibiotika

•  Beginn < 1h – septischer Schock 1B – schwere Sepsis 1D

•  Adäquate Kultivierung vor Antibiotikagabe (ohne Verzögerung) –  1D

Kontrolle des infektiösen Fokus

•  spezifische anatomische Diagnose < 6h (1C) •  Kontrolle des infektiösen Fokus so rasch wie

möglich (nach initialer Stabilisierung) 1C (Ausnahmen: infizierte nekrotisierende Pankreatitis)

•  Minimal-invasive Fokussanierung (1D) •  Katheterentfernung (1C)

Vasopressoren

•  Noradrenalin oder Dopamin (1C) De Baker D et al. N Eng J Med 2010; 362:779-789

Noradrenalin

•  kein Epinephrin, Phenylephrin oder Vasopressin als erste Wahl (2C)

•  kein low-dose Dopamin zur renalen Protektion 1A

Inotropika

•  Dobutamin bei myokardialen Dysfunktion (tiefes HZV, hohe Füllungsdrücke) 1C

•  keine Maximierung vom Herzindex 1B

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Kortikosteroide

•  Hydrocortison (4x50mg/24h; <= 300mg) bei persistierender Hypotonie und inadäqutem Ansprechen auf Volumen und Vasoaktiva (2C)

•  Kein ACTH Stimulationstest (2B) •  Ausschleichen der Steroide nach Stopp der

Vasoaktiva (2D) •  Keine Steroide in Abwesenheit von septischem

Schock (1D)

Rekombinantes aktiviertes Protein C (rhAPC; drotrecogin alfa)

•  Gabe von rhAPC bei Erwachsenen mit Multiorgansversagen + APACHE II Score >= 25

–  2B (aber, bis 30 Tage postoperativ 2C) –  Kontraindikationen beachten (Thrombozytopenie, OAK,

Clopidogrel < 3 Tage , GI-Blutung<6 Wochen, chron. Nierenversagen an Dialyse, akute Pankreatitis, Leberzirrhose mit portaler Hypertonie)

•  kein rhAPC bei APACHE II Score < 20 und 1-Organversagen 1A

Bernard GR et al. N Eng J Med 2001; 344:699-709

Abraham E et al. N Eng J Med 2005; 353:1332-1341

Insulintherapie

•  revidierte Empfehlung 2009 nach Publikation der NICE-Sugar Studie, Finfer S et al, N Eng J Med 2009, 360, 1283-1297

•  keine Insulintherapie um Glucosewerte zwischen 4.4-6.1mmol/l zu erreichen

•  Insulinbehandlung ab Glucosewerte > 10mmol/l (mit Zielwert um 8.3mmol/l)

Diverses

•  Ziel Hämoglobin 70-90g/l 1B •  Sepsis induziertes ARDS

–  Ziel Tidalvolumen 6ml/kg Idealkörpergewicht 1B –  Plateau-Druck < 30cmH20 1C

•  Nierenersatzverfahren: –  kontinuierliche Hämodiafiltration vs intermit.

Dialyse bei schwerer Sepsis sind vergleichbar 2B –  Kontinuierliche Hämodiafiltration ist bei

hämodynamisch-instabilen Patienten vorzuziehen 2D

DANKE

Referenzen •  Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International

guidlines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008

•  De Backer D et al. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock. New Engl J Med 2010, 362, 779-789.

•  Finfer S et al. Intensive versus conventional glucose control in criticall ill patients. New Engl J Med 2009, 360, 1283-1297.

•  Bellomo R et all. Intensity of continous renal-replacement therapy in criticall ill patients. New Engl J Med 2009, 361, 1627-1628.

•  Cruz DN et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA 2009, 301, 2445-2452.

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Potentielle Therapien und aktuelle Studien

Cruz DN, et al. JAMA 2009; 301:2445-52

•  Polymyxin-B-Hämoperfusion – Bindung von Endotoxinen

•  PROWESS SHOCK –  rhAPC bei Patienten mit schwerem septischem

Schock (Multiorganversagen) •  TLR4 Blockierung, Statinen