CASO CLINICO

Sepsis puerperal grave por piomiomas uterinos multiples

Nuria Iglesias Roman *, Ana Luis Siles, M. Emilia Alguacil Prieto,Carolina Narvion Casorran y Juan Antonio Fernandez Esteban

Servicio de Obstetricia y Ginecologıa, Hospital Universitario Severo Ochoa, Madrid, Espana

Recibido el 25 de marzo de 2013; aceptado el 21 de enero de 2014Disponible en Internet el 7 de marzo de 2014

PALABRAS CLAVESepsis;Utero;Infeccion de leiomioma;Puerperal;Histerectomıa

Resumen La infeccion de leiomiomas uterinos o piomiomas es una complicacion pocofrecuente que afecta en ocasiones a mujeres embarazadas o puerperas. Por ello resulta diıcilsu diagnostico y complicado su tratamiento. Desde 1945 se han publicado 19 casos de piomiomasasociados a embarazo. Presentamos el caso de una paciente con sepsis puerperal grave tras lainfeccion de varios miomas uterinos, que fue tratada mediante histerectomıa urgente y anti-bioterapia.� 2013 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSSepsis;Uterus;Pyomyoma;Puerperal;Hysterectomy

Severe puerperal sepsis due to multiple uterine pyomyomas

Abstract Infection of uterine leiomyomas or pyomyomas is a rare complication that some-times affects pregnant or postpartum women. Its diagnosis is therefore difficult and its treatmentis complicated. Since 1945, there have been 19 published cases of pyomyomas associated withpregnancy. We report the case of a postpartum patient with severe sepsis following infection ofseveral fibroids. She was treated with urgent hysterectomy and antibiotic therapy.� 2013 SEGO. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Prog Obstet Ginecol. 2014;57(5):220—224

PROGRESOS de

OBSTETRICIA YGINECOLOGIA

www. el sev ie r. es/ pog

Introduccion

Los leiomiomas uterinos son el tumor pelvico mas frecuenteen las mujeres. Tienen significacion clınica en un 12-25%de las mujeres en edad reproductiva y se detectan en laanatomıa patologica del 80% de las histerectomıas.

* Autor para correspondencia.Correo electronico: Nuria.iglesias.roman@gmail.com

(N. Iglesias Roman).

0304-5013/$ — see front matter � 2013 SEGO. Publicado por Elsevier Ehttp://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2014.01.004

La prevalencia en el embarazo varıa entre un 1,6 y un10,7%. La mayorıa de las mujeres no tienen complicacionesrelacionadas con los miomas durante la gestacion. El dolor esel sıntoma mas comun, seguido del aumento de riesgo deperdida del embarazo, amenaza de parto prematuro, posi-ciones fetales anomalas o la abruptio placentae.

La infeccion del mioma o piomioma ocurre en muy rarasocasiones y a veces plantea dificultades diagnosticas.

Desde 1945 (inicio de la era antibiotica) se han publicado20 casos (incluyendo el nuestro) de piomiomas asociados alembarazo. De ellos, 12 han ocurrido en mujeres puerperales

spana, S.L. Todos los derechos reservados.

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(7 en embarazos pretermino y 5 en embarazo a termino) y8 relacionados con abortos1-4.

Presentamos un caso de piomiomas multiples en unapuerpera con sepsis grave.

Caso clınico

Se trata de una mujer de 35 anos, normosomica, primigesta.Diagnosticada de miomatosis multiple sintomatica desde los25 anos, se habıa tratado en otro centro con miomectomıamultiple laparotomica 7 anos antes del embarazo, sinentrada en cavidad uterina y sin complicaciones. No tuvodificultad para embarazarse. No presentaba ningun otroantecedente de interes, exceptuando una intervencion enla infancia por una luxacion de cadera tras un traumatismo.Negaba habitos toxicos y no presentaba otras enfermedadesimportantes.

Al inicio del embarazo se midieron 10 miomas intramura-les, submucosos y subserosos, de 77, 75 y 46 mm los de mayortamano. En la ecografıa del primer trimestre el feto tenıa unalongitud craneo-caudal acorde a 13 + 3 semanas, sin marca-dores de cromosomopatıas. Se calculo un ındice de riesgocombinado bajo con una proteına plasmatica A asociada alembarazo de 0,24 MoM. Debido a este bajo nivel de PAPP-A,se le anade tratamiento con acido acetilsalicılico 100 mg/dıasiguiendo protocolo del centro. Con el analisis del primertrimestre de embarazo se le diagnostica hepatitis C. No tenıaantecedentes ni sintomatologıa previas que lo justificaran.En controles posteriores (14 + 3 semanas) comenzo con unapresion arterial (PA) moderada, por lo que se inicio trata-miento con alfa-metildopa 500 mg/8 h. En la semana 19 + 2de gestacion se cambio el tratamiento antihipertensivo alabetalol, sin conseguir un buen control de la PA. Siemprepresento proteinuria negativa. Las pruebas de imagen reali-zadas (resonancia magnetica de glandulas suprarrenales,ecografıa y eco-Doppler renal, y ecocardiograma) fueronnormales. En la ecografıa del segundo trimestre, con unaedad gestacional de 19 + 1, el feto tenıa una biometrıaacorde a 17 semanas y media. Los miomas vistos con ante-rioridad habıan aumentado ligeramente de tamano (de 77, 75y 46 mm a 98, 84 y 54 mm, respectivamente). En la semana 22se aumenta la dosis de labetalol, sin conseguir un buencontrol de PA. Con 27 + 3 semanas, las cifras siguen siendoaltas, con proteinuria negativa, y se asocia labetalol 200 mg/8 h con metildopa 250 mg/12 h. En la ecografıa, la biometrıaes de un p10 para la semana 25, con un peso estimado de 711 g.El Doppler de la arteria umbilical era normal. En la semana28 se diagnostica de diabetes gestacional, que controla ade-cuadamente con dieta. A las 29 + 6 semanas de gestacion lapaciente acude al servicio de urgencias por sensacion deperdida de lıquido amniotico de varias horas de evolucion.Se confirma la rotura prematura de membranas con salida delıquido amniotico meconial (+). El feto se encuentra en situa-cion longitudinal cefalica, latido cardıaco positivo, ındicede lıquido amniotico de 1,6 cm, ındice de pulsatilidad dela arteria umbilical normal y peso fetal estimado de 954 g. Laplacenta se encuentra normoinserta en la cara anterior.La paciente presenta dinamica regular levemente perci-bida y cuello uterino formado y cerrado. Se decide trata-miento con ampicilina 1 g/6 h, maduracion pulmonar con

betametasona en pauta rapida, neuroproteccion fetal consulfato de magnesio y control clınico y analıtico.

Pasadas 14 h, se decide realizar una cesarea segmentariatransversa por sospecha de perdida de bienestar fetal, quetranscurre sin incidencias. Nace un recien nacido varon vivode 840 g, con Apgar 0/5 y un pH de sangre de cordon de 7,25.En el postoperatorio inmediato la paciente comienza con unsangrado vaginal moderado pero continuo, a pesar de buenacontraccion uterina. La hemoglobina era de 6,2 g/dl, por loque se le realiza una transfusion de 4 unidades de concen-trados de hematıes. Posteriormente, el sangrado cede y elutero se mantiene bien contraıdo. La ecografıa abdominaldemuestra la cavidad uterina vacıa y ausencia de imagenesde hemoperitoneo. Despues de la cesarea, se normalizaronlas cifras de PA. A las 48 h poscesarea la paciente presento unpico febril de 38,5 8C acompanado de oligoanuria, taquicar-dia, taquipnea y sudoracion. La analıtica en ese momentodemostro: hemoglobina 9,4 g/dl, leucocitos 9.600, 21% caya-dos, plaquetas 82.000 y proteına C reactiva de 304. Elelectrocardiograma muestra taquicardia sinusal. A la auscul-tacion, hay hipoventilacion en base pulmonar derecha. Lasaturacion de oxıgeno se mantiene en 93-94% y el D dımero seencuentra elevado. Se solicita una TC de torax y se diagnos-tica un defecto de replecion en la arteria segmentaria basalde lobulo inferior derecho compatible con tromboembolismopulmonar, por lo que se inicia anticoagulacion con heparinade bajo peso molecular (dalteparina 7.500 UI/12 h) y trata-miento antibiotico con ceftriaxona por vıa intravenosa 2 gcada 24 h. Durante las 36 h siguientes, el estado general de lapaciente empeora y comienza con dolor abdominal difuso,orientado hacia fosa iliaca derecha, sin loquios malolientes.El utero continua bien contraıdo y no es doloroso a lamovilizacion. El abdomen distendido, con defensa y signosde Blumberg y Rovsing positivos. La TC toraco-abdominal deese momento indica la existencia de un pequeno derramepleural bilateral, con imagenes pulmonares bilaterales quepodrıan corresponder con atelectasias laminares o pequenosinfiltrados, escaso lıquido libre abdominal, dilatacion de asasde intestino delgado por probable ıleo paralıtico, apendicenormal y utero polimiomatoso con cavidad endometrialaumentada de tamano y pequena cantidad de gas en suinterior en probable relacion con cambios posquirurgicos(fig. 1). La analıtica muestra hemoglobina 8,9 g/dl, hemato-crito 25%, plaquetas 76.000, leucocitos 16.850 (neutrofilos93%), ası como acidosis metabolica importante (HCO3— de13, EB —10 y saturacion 91%). Debido a la inestabilidadhemodinamica de la paciente, se decide su traslado a launidad de cuidados intensivos. En ese momento se cambia elantibiotico a piperacilina/tazobactam. La paciente se man-tiene estable hemodinamicamente durante 24 h, pero pos-teriormente su funcion pulmonar se deteriora, por lo queprecisa ventilacion mecanica no invasiva y se realiza unanueva TC en la que se aprecia gas en el interior de varios delos miomas compatible con piomiomas (figs. 2 y 3). Se deciderealizar una laparotomıa exploratoria bajo anestesia gene-ral. En la cirugıa se encuentra un utero polimiomatoso detamano equivalente a 34 semanas de gestacion, sin presenciade lıquido purulento libre. Se realiza una histerectomıasubtotal con anexectomıa izquierda por estar el anejo ınti-mamente unido a la pared posterior uterina, con crecimientode un mioma de unos 10 cm incluyendo el ligamento uteroovarico. Los hemocultivos fueron positivos para Escherichia

Figura 3 TC abdominopelvica con contraste, cuarto dıa posce-sarea. Reconstruccion sagital. Se visualiza el utero polimiomatosocon gas intrauterino, edema de pared abdominal y dilatacion deasas de intestino delgado sugestivas de ıleo paralıtico.

Figura 1 TC abdominopelvica del tercer dıa poscesarea. Sevisualiza el utero puerperal aumentado de tamano con multipleslesiones de baja atenuacion compatibles con miomas.

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coli (E. coli) resistente a ampicilina y cotrimoxazol. El cultivode lıquido ascıtico recogido en la laparotomıa presentoasimismo crecimiento de E. coli.

El analisis anatomopatologico de la pieza demostro unutero puerperal poscesarea con fibroleiomiomas multiples, elmayor de ellos de 9,5 cm, afectados de areas de infarto-necrosis isquemica y focos de abscesificacion y hemorragia(piomiomas), y una imagen endometrial compatible con

Figura 2 TC abdominopelvica del cuarto dıa poscesarea. Sevisualiza el utero puerperal aumentado de tamano con miomasintramurales con gas en su interior.

endometritis aguda, sin signos histologicos de especificidad(fig. 4).

Tras la cirugıa, y con una cobertura antibiotica prolon-gada, la paciente mejoro y pudo ser dada de alta a los 20 dıasposthisterectomıa. Tres meses despues se encuentra en buenestado de salud. La paciente mantiene tratamiento conanticoagulacion oral. El recien nacido ha sido operado dehernia inguinal bilateral, con evolucion favorable. Ambos seencuentran en su domicilio. La sobrecarga oral de glucosaposparto fue normal. La PA se ha mantenido en cifras nor-males y el estudio de hipercoagulabilidad es normal.

Discusion

La infeccion de los miomas uterinos es una entidad pocofrecuente que cursa con una presentacion insidiosa5,6. Estodificulta su diagnostico y la convierte en una afeccion conalta mortalidad1,7. Las formas mas comunes de manifestaciondel piomioma son: dolor abdominal difuso, masa pelvica,bacteriemia o abdomen agudo por rotura intraabdominal8. Ennuestro caso, el diagnostico fue complejo debido a la pluri-patologıa de nuestra paciente. El sıntoma inicial fue laaparicion de fiebre y malestar general, que curso sin dolorabdominal. Como se acompano de sıntomas respiratorios, elprimer diagnostico tras la TC toracica fue tromboembolismopulmonar, sin que sospecharamos que la enfermedad princi-pal era la infeccion que afectaba a los miomas uterinos.

Las pruebas de imagen de que disponemos actualmenteson muy poco especıficas en estadios iniciales de la infeccion.Las ecografıas abdominales podrıan demostrar zonas denecrosis del interior de los miomas sin flujo sanguıneo enel Doppler color, pero en nuestro caso las realizadas a lapaciente no demostraron cambios, y de haberse producido

Figura 4 Cortes de piomiomas extraıdos del pieza quirurgicatras histerectomıa, donde se muestran areas de infarto-necrosisisquemica con focos de microabscesificacion y de hemorragia.

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habrıa que descartar otras complicaciones como la degene-racion, la hemorragia o el infarto9, aunque las pacientes conmiomas dolorosos no infectados suelen tener recuentos leu-cocitarios menores a 10.000/mL y encontrarse afebriles1. Enotros estudios se concluye que el unico signo ecografico deinfeccion de un mioma conocido es el aumento de ecogeni-cidad del fluido interno10. Ante este signo se podrıa plantearpuncionar el mioma y analizar su contenido, pero en nuestrocaso la sospecha de piomioma se retraso y no nos planteamosla puncion por la inestabilidad clınica de la paciente. Elcambio en la imagen de la TC repetida a las 24 h delempeoramiento clınico mostro gas en el interior de variosde los miomas, lo cual no se encuentra en los miomas nosupurativos y, por lo tanto, asegura el diagnostico de pio-mioma1. En cualquier caso, la presencia de bacteriemia osepsis con mioma uterino y sin otras causas de infeccion debehacernos sospechar el diagnostico de piomiomas11.

El motivo por el cual un mioma se infecta no es bienconocido. Una hemorragia importante puede provocar necro-sis de los miomas y esta muerte tisular favorece la infec-cion3,7. Otros autores suponen que la rapida involucion de losmiomas tras el embarazo podrıa ser la causa de la degene-racion de los mismos6. Los microorganismos pueden llegar a

los miomas por varios mecanismos: por contiguidad, por vıaascendente desde el tracto genital inferior6,7, desde otraspartes del cuerpo por vıa hematogena o linfatica1,5,11,12, otras el consumo de drogas por vıa parenteral13. Si la cavidadendometrial no esta afectada por la infeccion, habrıa quepensar que el piomioma se infecto por vıa hematogena olinfatica1. Ademas, las mujeres con flujo inadecuado desangre hacia el mioma tienen mas riesgo de piomiomas, comopor ejemplo hipertensas, diabeticas o con problemas deaterosclerosis vascular1.

En el caso descrito, hubo varios factores que influyeron enla infeccion y el deterioro del estado general de la paciente:el prolongado tiempo de bolsa rota que favorecio el ascensode los germenes, la manipulacion uterina durante la cesareay la hemorragia posterior que curso con anemizacion severade la paciente. Ademas de ser hipertensa y presentar dia-betes gestacional. No creemos que el antecedente de mio-mectomıa multiple haya influido en el proceso.

El tratamiento se basa en antibioterapia por vıa intrave-nosa de amplio espectro8,14 asociada a tratamiento quirur-gico, bien sea conservador (aspirado y lavado del mioma omiomectomıa) o tratamiento intensivo (histerectomıa total osubtotal, siendo la segunda la mas frecuentemente realizadaen estos casos12). Los tratamientos conservadores son unabuena opcion si se desea preservar la fertilidad14 e incluso enalgun caso seleccionado podrıa permitir acabar la gestacion sise realiza durante el primer o segundo trimestre de ges-tacion. En embarazos a termino o en pretermino con fetospreviamente madurados, lo indicado es la realizacion de unacesarea con miomectomıa posterior1. Con nuestra pacienteno fue posible un tratamiento conservador debido a la mul-titud de miomas afectados y la rapidez de respuesta quenecesitabamos para tratar la sepsis grave de la paciente.

Responsabilidades eticas

Proteccion de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigacion no se han realizado experimentosen seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que eneste artıculo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores declaran que en este artıculo no aparecen datos depacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

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