SEPSIS Curso de Postgrado 2016

Cátedra de Medicina Intensiva. Facultad de Medicina. Universidad de la República

Dra. Andrea Iturralde

Agenda

1) Sepsis → importancia

2) Sepsis → definiciones y diagnóstico

Consensos de 1991 y 2001

SEPSIS-3 → Consenso 2016

3) Disfunciones en la sepsis (excepto shock séptico)

Fisiopatología

Clínica

Tratamiento

Importancia

1- Incidencia en aumento

2- Mortalidad

3- Evidencia de que los pacientes que sobreviven a una sepsis tienen a largo plazo alteraciones cognitivas, físicas y fisiológicas con implicancias sociales y desde el punto de vista de los sistemas de salud.

Definición de sepsis

1991

Consensos 1991 y 2001

SIRS Sepsis Sepsis severa Disfunción orgáncia múltiple

Críticas al SIRS

Demasiado sensible → > 90% pacientes ingresados a CTI

Poco específico Respuesta normal... Diferencia infección - colonización...

Imposibilidad de distinguir SIRS por infección de SIRS no infeccioso

NEJM, 2015

NEJM, 2015

Nuevas definiciones: Sepsis (sepsis severa) Shock séptico

Scores pronósticos: qSOFA (fuera de CTI) SOFA (dentro de CTI)

Diagnóstico precoz disminución de la mortalidad→

SOFA > o igual a 2 → 10% de mortalidad

Paciente con infecci n o sospecha de infecci nó ó

CTI Fuera de CTI

SOFA > o igual a 2DOM +

Mortalidad > 10%

qSOFA mayor o igual a 2

Peor pron sticoó

Investigar DOM Iniciar tratamiento apropiado

Considerar CTI

Disfunciones en la sepsis:

- Neurológica

- Hematológica

- Hepática / coagulación

- Renal

- Respiratoria

- Hemodinámica

Disfunción hematológica

* Anemia

* Plaquetopenia

* Coagulación intravascular diseminada

Disfunción hematológica

* Anemia– Frecuente: 70% de los pacientes– Precoz.– Etiología.– Transfusión?

* Plaquetopenia:

– Marcador pronóstico– < 100.000/mm3

– Riesgo de sangrado– Etiología

* Coagulación intravascular diseminada (CID)

– CK → FT → coagulación intravascular.– Manifestaciones clínicas– Laboratorio– Tratamiento

Evidencia ?

Transfundir solo si Hb < 7g/dL,excepto etapa de resucitación precoz (EGDT)

Cuestionado por el ProCESSNEJM, 2014

TRISS trial ( TransfusionRequirements

In Septic Shock )

RCT multicéntrico,32 UCI europeas998 pacientes con shock séptico

Concluyen: los pacientes con shock séptico del brazo restrictivo, recibieron < TGR que el grupo liberal, y tuvieron igual mortalidad a los 90 días, uso de medidas de soporte vital, y número de días vivos afuera del hospital. El número de pacientes con eventos isquémicos y reacciones adversas a la transfusión fueron iguales en los dos grupos.

Holst et al. NEJM, 2014

Estrategia restrictiva es segura

Estrategia liberal no tiene benefciosadicionales

Reposición con Plaquetas:

Profilaxis del sangrado si son < 10.000/mm3.< 20.000 + riesgo de sangrado< 50.000 + sangrado, cirugía o procedimientos invasivos.

- PFC: solo si existen anomalías de los FC + . sangrado . pre operatorio . se van a realizar procedimientos invasivos.

COAGULACIÓN:

TP KPTT

Se prolongan cuando los factores están por debajo del 50% (son pobres reflejos de la coagulacion in vivo)

Alteraciones Alts síntesis

Sangrado masivo

Consumo aumentado (CID)

Disf hepáticaDéficit de vit K Alts de la flora intestinal (atb)

Disfunción hepática en la sepsis

- Marcador de mortalidad.- Frecuencia:

– 40 – 50% (Correa, El Tórax 1975)– 12% (Sands, JAMA 1997)– 20% (Bakker, Crit Care Med 2004)– 46.6% disfunción / 6.3% falla (The EPISEPSIS Study Group, Int Care Med 2004)– 35.6% disfunción / 2.5% falla (PROWESS, Vincent, Crit Care Med 2003)

- Clínica: hepatomegalia dolorosa, ictericia, coluria.

- Paraclínica: BT>BD, de enzimas (x2 o x3), gamaGT (x 10 veces).

- Diagnóstico. BT > 2 a predominio de BD.

- Diagnóstico diferencial: hepatitis virales, colangitis aguda, colecistitis alitiásica, absceso hepático. Importante → ecografía abdominal.

- Pronóstico.

Tratamiento

- No tratamiento específico.- Lo mas importante: diagnóstico precoz y tratamiento de la

infección.- Recomendaciones generales:

– Tratamiento atb precoz– Control de la infección– Resucitación con fluídos– Sostén vasopresor para restituir perfusión hepática, entre otros– Sostén de otros sistemas en falla

- Nutrición enteral precoz.

- Control de la glicemia.

- Precaución con drogas que causan colestasis: RMP, INH, DFH, valproato, antifúngicos, amiodarona.

Disfunción encefálica en la sepsisEncefalopatía relacionada a la sepsis

- Fenómeno agudo, difuso y reversible.

- Frecuente

- Marcador de mortalidad

- Clínica.- Diagnóstico de exclusión.

- Ex físico

- PL- EEG- Imágenes (TC craneo, RM)

Disfunción neurológica en la sepsis Encefalopatía relacionada a la sepsis

Aferencias vagalesLPS

Endotelio activado

Hiper/hipoglicemiaSedantes, atbDisfunción hepática

glíaneuronas

CK proinfl

EdemaIsquemiaDisminución DO2Hemorragia

Disfunción encefálica en la sepsisEncefalopatía relacionada a la sepsis

Tratamiento.

Directivas generales de la sepsis.

Pronóstico.

Predictor de mortalidad. Mortalidad aumenta de 16 a 63%

cuando GCS baja de 15 a < 8 (Eidelman, JAMA 1996)

Reversible ...

Injuria renal aguda en la sepsis

Frecuente: 35 – 50%

Marcador de mortalidad

IRA inducida por sepsis → mayor mortalidad.

Sepsis + IRA que requiere TRR → 35 – 50% mortalidad.

Precoz

A mayor severidad de la sepsis, mayor severidad de la IRA.

Bellomo. Sem Respir Crit Care Med 2011

Weyker PD et al. Clin Chest Med 2016

Hoste E et al. Intensive Care Med 2015.

IRA en la sepsis

Criterios diagnósticos

Mas de 60 definiciones de IRA

2004 → criterios RIFLE

IRA en la sepsis

Criterios diagnósticos

Mas de 60 definiciones de IRA

2004 → criterios RIFLE

AKIN (Acute Kidney Injury Network) →

aumento de crea > o igual a 0.3 mg% en 48 horas o menos. 

2012 → KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome)

IRA en la sepsis

Criterios diagnósticos

KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome)

Kellum JA. Acute kidney injury. Crit Care Med 2008.-KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury work group. Kidney Int Suppl 2012.

IRA en la sepsis

Criterios diagnósticos

Tablas de referencia creatininemia basal

Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al, ADQI Workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy: the 2nd International Consensus Conference of the ADQI Group. Crit Care 2004.

IRA en la sepsis

Criterios diagnósticos - pronóstico

Kellum JA et al. Classifying AKI by urine output versus serum creatinine level. J Am Soc Nephrol 2015.

IRA en la sepsis

Diagnóstico

IRA en la sepsis

Diagnóstico - Biomarcadores

Kellum. Crit Care Clin 2015

IRA en la sepsis

Diagnóstico - Biomarcadores

TIMP – 2: inhibidor tisular de la metaloproteinasa 2

IGFBP7: insulin-like growth factor binding protein 7

fueron superiores en predecir IRA (diferentes estudios que evaluaron AUROC) a

NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin)

KIM - 1

IRA en la sepsis

Tratamiento

No hay un tratamiento específico

Sostén

Evitar nefrotóxicos

TRR

IRA en la sepsis

Tratamiento

Sostén:

FSR = (PAM – PVRenal) / Resist Vasc Renal

Objetivos de PAM: HTA crónica vs no HTA

IRA en la sepsis

Tratamiento

Sostén:

FSR = (PAM – PVRenal) / Resist Vasc Renal

Objetivos de PAM: HTA crónica vs no HTA

Fluidos

BH + asoc a > mortalidad

IRA en la sepsis

Tratamiento

Sostén:

FSR = (PAM – PVRenal) / Resist Vasc Renal Objetivos de PAM: HTA crónica vs no HTA Fluidos:

Euvolemia → sobrecarga de fluidos peor pronóstico en SDRA e IRA precoz.

EGDT no demostró disminuir el des de IRA. HES aumenta IRA y nececidad de TRR / salina VC aferente / soluciones

balanceadas de preferencia(K?). Elección del vasopresor: NA, vasopresina.

NO utilizar dopamina.

IRA en la sepsis

Tratamiento

Evitar nefrotóxicos

– Antimicrobianos

• Aminoglucósidos • Anfotericina B• Colistin • vancomicina• ß-lactámicos → nefritis intersticial

– Medios de contraste

• Iodados• Gadolinio → fibrosis sistémica nefrogénica

Terapias de reemplazo renal (TRR)

Bellomo. Sem Respir Crit Care Med 2011Weyker PD et al. Clin Ches Med 2016

Indicaciones

Timing

Modalidad: técnicas contínuas, intermitentes, extendidas.

Dosis de diálisis

Uso de atb durante la TRR.

SDRA

FIN