LAPORAN KASUSSEORANG WANITA 54 TAHUN DENGAN CKD ST.V KEGAWATAN
HIPERTENSI URGENSI, CHF NYHA II, PNEUMONIA, ASITES, DAN DM TYPE
IIDisusun oleh : Fidiya Septi Kusma Wardani
IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan
Agama Suku Bangsa : Jawa MRS Ruang No. CM : Ny. H : 54 tahun :
Perempuan : Pekalongan : Pembatik : Islam : 10 Desember 2011 : C3
Lt.2 : ........
DAFTAR MASALAHNo. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Masalah Aktif
Hipertensi Urgensi 4 Azotemia 4 Anemia Normositik Normokromik 4 CKD
stg. V CHF NYHA II Infiltrat Paru Pneumonia Asites Hiperglikemia DM
type II Tanggal 10-12-11 10-12-11 10-12-11 15-12-11 10-12-11
10-12-11 16-12-11 1012-11 10-12-11 14-12-11 No. Masalah Pasif
Tanggal
ANAMNESIS(10 Desember 2011 di bangsal C3 Lt2)
Keluhan utama : Bengkak kedua kaki 3 bulan SMRS Periksa ke
praktek dokter bengkak hilang 7 bulan SMRS Bengkak kedua kaki,
berobat ke Puskemas tapi tidak kunjung hilang
3 bulan SMRS Bengkak kembali sampai kedua tangan, terasa kaku 2
mingguSMRS Berobat ke RSUD Pekalongan dan dirujuk ke RSDK
Kualitas : Bengkak mengganggu aktivitas, masih dapat kegiatan
sehari-hari. Mengeluh mudah lelah
Kuantitas : Bengkak semakin lama semakin besar, hingga kedua
tangan
RPSFaktor Memperberat : Beraktivitas dan berjalan jauh
Faktor Memperingan : Istirahat atau posisi berbaring
GEJALA PENYERTA Lemas (+), mual (-), muntah (-), perut dirasakan
membesar, demam (-), batuk (+), dahak putih kental, pilek (-).
Tengkuk terasa berat (+) dirasakan lebih berat pada pagi hari, muka
sembab saat bangun di pagi hari (+). Sesak nafas(-), berdebar-debar
(-), nyeri dada (-), sesak setelah aktivitas berat (+), tiduran
dengan bantal tinggi (), terbangun di malam hari karena sesak (-).
Kulit kuning (-), BAK seperti teh (-), BAK nyeri (-), BAK sehari
5-7x sehari kuantitas sedikit warna kuning, terbangun karena BAK
3-4x/malam, BAB tak ada kelainan. BB turun selama beberapa bulan
terakhir (+), nafsu makan menurun. Sering haus dan banyak minum
(-), sering lapar dan banyak makan (-). Penglihatan dirasakan
semakin buram.
RPD
Riwayat bengkak kedua kaki 2 tahun lalu Riwayat darah tinggi
sejak 3tahun lalu
RPD
Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat kencing manis (-) Riwayat
sakit kuning (-)
RPD
Riwayat asma (-) Riwayat batuk lama, dengan pengobatan selama 6
bulan dan kencing berwarna merah (-)
RPK
Riwayat darah tinggi keluarga (+) pada Ibu pasien Riwayat
penyakit jantung (-)
RPK
Riwayat kencing manis (-) Riwayat sakit kuning (-)
RPK
Riwayat asma (-) Riwayat batuk lama, dengan pengobatan selama 6
bulan dan kencing berwarna merah (-)
RPSE : Penderita seorang pembatik. Suami bekerja sebagai
fotografer. Menanggung 1 orang anak yang sudah mandiri dan 5 orang
anak belum mandiri. Penghasilan keluarga perbulan rata-rata Rp
500.000,00 dengan dibantu anak pertama. Biaya pengobatan ditanggung
Jamkesda. Kesan : sosial ekonomi kurang.
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : tampak lemah, terpasang infus
RL 12 tpm Kesadaran :komposmentis, GCS 15, E4M5V6 Tanda Vital : T :
200/110 mmHg N : 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup. RR :
18 x/menit t : 37,5rC (axiller) BB : 44 kg (sebelum sakit) / 48
kg(edema) TB :154 cm BMI : 18,55 (sebelum sakit) / 20,24 (edema)
Kesan : Normoweight
Turgor dahi cukup, mesosefal CPP (+/+), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor 3mm Turgor kulit cukup, ikterik (-)
Discharge (-/-) , nyeri tekan tragus (/-) Nafas cuping hidung
(/-), discharge (-/-), epistaksis (-/-) Bibir kering (-), sianosis
(-) T1-1, faring hiperemis (-)
JVP R+2 cm, hepato jugular refluks (+), trakea di tengah, pemb.
nnll (-) Bentuk dada normal, retraksi (-), sela iga tidak melebar,
spider nevi (-).
Inspeksi : IC tampak SIC VI 2 cm lateral LMCS
Palpasi : IC tampak SIC VI 2 cm lateral LMCS, d= 2jari, thrill
(-), kuat angkat(-), sternal lift (-). pulsasi parasternal (+),
pulsasi epigastrial (-)
Perkusi : Kesan : konfigurasi jantung bergeser ke
kaudolateral
Auskultasi : HR: 90 x/menit reguler, M1 > M2, P1 < P2, A1
< A2, bising (-), gallop (-)
RBK (+)
RBK (+)
RBK (+)
Inspeksi : Simetris statis dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler, ST RBK (+)pada basal paru)
Inspeksi : Tampak cembung ke lateral, striae (+), venektasi (-),
umbilikus tidak membonjol.
Auskultasi : Bising usus (+) N
Perkusi : Timpani, area traube timpani, liver span 10 cm, PS (+)
meningkat, PA (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (), hepar 3 cm BAC, tepi tumpul,
permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), lien tak
teraba.
Ekstremitas : Oedema Sianosis Akral dingin Clubbing finger
Capillary Refill Refleks Patologis
Supor +/+ -/-/-/
