O seguimento do prematuro: o que é

diferente na Puericultura Rita C Silveira MD PhD

Prof Depto Pediatria UFRGSCoordenadora AmbuNEO HCPA

Chefe UTIN HCPA

Brasil: maior sobrevida de prematuros com menores idades gestacionais

Imagens com permissão

“pacote de vulnerabilidades”

Silveira RC, arquivo pessoal

Após longa permanência na UTIN= ALTA HOSPITALAR

Que tipo de prematuro é esse?Qual o desfecho esperado em curto e longo prazos?Como acompanhar adequadamente , antecipar, prevenir, evitar doenças ?

Fatores que aumentam estresseparental• PREMATURIDADE• Tempo de hospitalização• Diagnóstico de apnéia• Muito tempo para primeira visita pós a alta• Dificuldades alimentares• Medo de rehospitalização

Espaço paraintervenção

Child Care Health Dev. 2011 Mar;37(2):195-202

Follow-up do Prematuro é umaconsulta diferenciada

Pediatrano consultório

PAIS

DEFICIT DE CRESCIMENTO

ProblemasPULMONARES

ATRASO NONEURODESENVOLVIMENTO

VULNERABILIDADE

CRIANÇA

FAMILIA

Silveira RC (coord) Manual Seguimentoambulatorial do prematuro de risco- SBP 2012

A puericultura do prematuro deve ser diferenciada

• Avaliação sistemática do crescimento• Avaliação sistemática do desenvolvimento em

parceira com fisioterapeuta e fonoaudióloga• Equipe multiprofissional alinhada

• Em função do grau de prematuridade • Sazonalidade / doenças peculiares da sua região• Visitas domiciliares podem contribuir

Developmental Medicine & Child Neurology 2011; Fuentefria RN,Silveira RC, Procianoy RS J Ped (Rio J) 2017

Prevenção e manejo do déficit de crescimento e nutricional• Adequada nutrição

Deve-se ajustar o plano de nutrição e oferta calórica para assegurar o gradual retorno ao normal das variáveis de crescimento

Evitar ganho excessivo de peso• Opção baseada na avaliação do crescimento (P, C,

PC, PB)• Suplementação de acordo com necessidades

Assegurar crescimento adequadoSilveira RC, Procianoy RS. PRO RN 2010Dusick AM et al.Semin. Perinatol. 2003;27:302–1

Avaliação do crescimento no follow-upMedidas antropométricas periódicas Avaliar a taxa de crescimento Velocidade de crescimento

Instrumento: Curvas de crescimento para peso, comprimento,perímetro cefálico e perímetro braquial cálculo do escore Z

Silveira RC, Procianoy RS. PRO RN 2010

Qual Curva de crescimento usar?

• Após 40 semanas de idade gestacional corrigida (IGc) podem-se utilizar as curvas de referência da OMS 2006, apresentadas na forma de escore Z, conforme padronizado na Caderneta de Criança do MSwww.who.int/childgrowth/standards

• Fenton 2013 (Pts extremos)• Intergrowth 21th (acima de 33 semanas de IG)

• RN sem complicações maiores ou evidência de ultrassom de restrição de crescimento fetal, que nasceram de mães saudáveis sem fatores de risco

A partir dos 3 meses de idade corrigida para prematuros de muito baixo pesoPN< 1500 gramas

Falha crescimento

peso < p5 na curva em 2 ou mais medidas Velocidade peso<20 g/dia no primeiro semestre Velocidade peso< 12g/dia no segundo semestre Comprimento < 1,5 cm/mês no primeiro ano Não mantém ganho esperado, canal crescimento 2

percentis abaixo das avaliações anteriores PC sem recuperação até 6-12 meses de IC

Silveira RC, Procianoy RS. PRO RN 2010Dusick AM et al.Semin. Perinatol. 2003;27:302–1

Velocidade de crescimento esperada de Prematuros a partir do Termo aos 24 Meses

IDADE (MESES) A PARTIR DO TERMO (≥ 40 WEEKS)

GANHO PESO (G POR DIA)

GANHO COMP (CM MÊS)

GANHO PERIMETRO CEFÁLICO (CM POR MÊS

1 26 to 40 3.0 to 4.5 1.6 to 2.5

4 15 to 25 2.3 to 3.6 0.8 to 1.4

8 12 to 17 1.0 to 2.0 0.3 to 0.8

12 9 to 12 0.8 to 1.5 0.2 to 0.4

18 4 to 10 0.7 to 1.3 0.1 to 0.4

Casey PH, et al. Growth status and growth rates of a varied sample of low birth weight preterm infants. J Pediatr. 1991;119(4):599–605.

Fomon SJ. Nutrition of Normal Infants. St. Louis, Mo.: Mosby; 1993.

Recomendações nutricionais paraRNMBPN

Leite materno =padrão ouro nutricional

Follow-up em longo prazo Estudo multicêntrico5 centros (n=216 PMTS < 1800 g),

compararam LH X leite artificial Follow-up: 13-16 anos mostrou ganho de

peso excessivo nos primeiros meses de vida, relacionado com leite artificial

ObesidadeHASDiabetes não-dependente de insulinaDoença coronarianaAVC

Singal A, Cole TJ, Lucas A Lancet 357:48,2001

Recomendações para alimentação após a alta dos prematuros PARÂMETRO DE CRESCIMENTO RECOMENDAÇÕES

Permita que a criança coma sob demanda aproximadamente a cada 2 a 4 horas ~ 120 a 150 ml/kg/dia e vigilância contínua do crescimento Aleitamento materno: preferido Fórmula com DHA, ARA. EVITAR fórmulas semi-elementares, hidrolizados ou soja por aumentar risco de DMO; Alimentação complementar ~5m de ICorrigida

Permita que a criança coma sob demanda aproximadamente a cada 2 a 4 horas ~ 120 a 150 ml/kg/dia, maior oferta calórica vigilância contínua do crescimento para obter lenta adequação ao percentil 50th Aleitamento materno + fortificação de nutrientes até 6 m IC ou até o peso ser> 25 ° percentil Fórmula para prematuro após alta até 6m IC * Alimentos complementares podem ser introduzidos ~ 6 m IC

Nascimento AIG e na alta está PIG (restrição de crescimento extrauterino)

*Fornecer um terço a metade da alimentação como fórmula enriquecida= Transição pós -alta (71-81 kcal/100ml), ajustar a densidade de calorias para atingir o ganho de peso de cerca de 15 a 20 g por kg por dia) e metade se possivel como leite materno;

Silveira RC .Modificado de J Perinatol. 2005; 25(suppl 2):S15-S16.Pediatrics. 2011;127(4):e995-e1003.

Adequação do plano nutricionalà trajetória de crescimento

Composição de Leites

LM F Pré-Termo F Pós-Alta F Termo

Proteínas (g/100ml)

1,1 2,4 2,1 1,4

Energia (Kcal)

67/100ml 80,4/100ml 75/100ml 67/100ml

gordura (g/100ml)

3,9 4,1 4,0 3,6

Carboidrato (g/100ml)

6,6-7,2 9 7,8 7,5

Osmol 290-300 310 310 275

Ca/P 28/14 134/67 90/50 41/21

Adaptado de ESPGHAN Committee on Nutrition: Feeding preterm infants after hospital discharge JPGN 2006 42:592-603

Aleitamento materno no prematuro• LM exclusivo após a alta da UTIN sem suplementação

o Associado com taxas de crescimento mais lentaso Deficiências nutricionais: hiponatremia, hipoproteinemia, deficiência

de Zn, doença metabólica óssea…

Uso da Fórmula Pós-alta para o Prematuro

A decisão deve ser individualizada para otimizar a trajetória de crescimento durante o primeiro ano de vida

(AAP Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook. 2014 - Chapter 5)

A decisão deve ser individualizada para otimizar a trajetória de crescimento durante o primeiro ano de vida

(AAP Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook. 2014 - Chapter 5)

Indicação: Prematuros com: IG < 34 semanas1

Peso Nasc < 1.800g2

Prematuros de MBP ao nasc (PN<1.000g) e/ou P<2.000g à alta3

1.Oregon Pediatric Nutrition Practice Group. Nutrition Practice Care Guidelines for Preterm Infants in the Community. 2013.2.Guidelines - Baylor College of Medicine, Houston Texas. 2013–2014, Section of Neonatology, Pediatrics3.Lapillone A. Feeding the preterm infant after Discharge in Koletzko B, Poindexter B, Uauy R. Nutritional Care of Preterm Infants. Basel, Karger, 2014, vol 110, pp 264.4.American Academy of Pediatrics. Hospital Discharge of the High-Risk Neonate. Pediatrics 2008; 122:1119–11265.Bhatia J. Post-Discharge Nutrition of Preterm Infants. Journal of Perinatology 2005, S15-S16

Quando Iniciar: PT pronto para Alta Hospitalar4, Peso aproximado 1.800gramas 5

Até Quando?Até 6 a 9 meses (Idade Corrigida – IC)2

Até 40 semanas IC , mas possivelmente até 52 sem IC3

Suplementação de vitaminas • Vitamina A 1000UI/kg/dia• Vitamina D : 400UI/dia até 800 UI/dia• Vitamina C

• Vitamina ACD, 12 gotas 1 x /dia VO ou • Vitamina A + D3, 4 gotas 1x/dia, VO + vitamina C

gotas 1x/dia. • Rotina follow-up HCPA

MANUAL DE SEGUIMENTO AMBULATORIAL DO PREMATURO DE RISCO. WWW.SBP.COM.BR EM MANUAIS. Post-discharge supplementation of vitamins and minerals for preterm neonates. Early Hum Dev. 2009;85:S27-S29.

Suplementação de ferro Recomendações Departamento de Nutrologia SBP

• Introdução entre 15 dias e 2 meses de vida, quando haveria a queda da saturação dos transportadores plasmáticos e da ferritina.

• Manter conforme exames repetidos com 1 ano. Ferritina <

WWW.SBP.COM.BR

ROTINA HCPA- SUPLEMENTAÇÃO DE ZINCO

PMT MUITO BAIXO PESO QUANDO ATINGE 36 SEMANAS DE IC DEVERÁ INICIAR COM SUPLEMENTAÇÃO COM ZN:

SULFATO DE ZN 10mg/ml:iniciar com 0,5 a 1 mg/kg/dia, aumentar até dose 5mg/dia e

manter (máximo). ATÉ OS 6 MESES de idade corrigida

MANUAL DE SEGUIMENTO AMBULATORIAL DO PREMATURO DE RISCO. WWW.SBP.COM.BR

Considerar na avaliação até os 2 anos de idade: Idade corrigida

IC= I cronológica(dv) - (40 sem- IGP sem)

Para avaliar o desenvolvimento do PREMATURO pediatra precisa

Desenvolvimento depende... Desenvolvimento depende... Fundamentalmente da IG e não do Peso de Fundamentalmente da IG e não do Peso de NascimentoNascimento

Avaliação do desenvolvimento

• Usando a idade corrigida até os dois anos • Aplicação de escalas : motora/cognitiva

• TIMP; AIMS; Brunnet-Lezine....• GRIFFITHS; BAYLEY; PEDI; ....

• Envolver cuidador• Orientar estimulação

Bayley N 2006; Spittle A et al 2012; Silveira RC et al Arch Dis Fetal 2013

Primeiros anos de vida

• Avaliações do desenvolvimento devem ser freqüentes-~2 a 3 meses de intervalo.

• Nos dois primeiro anos: Evolução motora

• avaliação do tônus• Força muscular• Postura• Mobilidade ativa

• 3 a 5 anos• Comunicação verbal• Socialização• Habilidades comportamentais

• IDADE ESCOLAR pode ser tarde para prevenção

Fonte: http://taitoedu.com/understanding-the-why-how-research-is-improving-early-childhood-education

Testes e escalas para avaliação do desenvolvimento

• TESTES: maioria são ferramentas de screening na avaliação do desenvolvimento.

• Não fornecem o diagnóstico de atraso, apenas alertam para o problema e poderão orientar o tipo de teste necessário ou escala especifica a ser utilizada.

• ESCALAS: avaliam o neurodesenvolvimento do prematuro nas suas diversas faixas etárias e em domínios amplos: motor, cognitivo e social ou comportamental.

• Fornecem o diagnóstico

Silveira RC (coord) www.sbp.com.br/documentos cientificos/manuais

Motor

• TIMP (Test of Infant Motor Performance)

• A partir de 34 sem- 4 m de IC. Avalia postura e movimentos funcionais primeiro trimestre

• AIMS (Alberta Infant Motor Scale )

• GM (General Movements)• Avaliação qualitativa de padrões

motores característicos dos RNPT• 3 m IC: movimentos irregulares

ausentes e presença de espasmos = predizem paralisia cerebral

• GMFCS (Gross Motor FunctionClassification System )

Cognitivo ou Cognitivo e Motor

• BSDI II e BSDI III (Bayley Scalesof Infant Development)

• PARCA-R (Parent Report ofChildren's Abilities)

• M-CHAT (Modified Check listfor Autismin Toddlers)

• NEPSY-II • Wechsler Intelligence Scale for

Children (WISC) III

Testes e escalas para avaliação do desenvolvimento

• Avaliação mais ampla da linguagemFaixa etária de aplicação :1mês -42 mIndividual 30 to 90 minutos

BAYLEY III= normal, escores ≥ 100

Avalia a comunicação receptiva e expressiva, permitindo uma composição de escore com a motricidade fina e ampla. Domínios:

cognição, linguagem e motor = 85-114 = normal; 70-84 = atraso leve e < 70 = atraso grave. Cegueira e surdez trata-se de atraso grave e não indicam aplicação da escala.

BSDI (Bayley Scale Developmental Index) IIIAplicar com cuidador junto = “dicas”de estimulação

Cognitive, language, motor, adaptive behaviour and social-emotional.

Definições de desfechos desfavoráveisNeurodesenvolvimento

ATRASOS Atraso grave do ND (qualquer um ou mais dos seguintes) Bayley III<70

Atraso do ND (qualquerum ou mais dos seguintes)Bayley III <85

MOTOR PC com GMFCS III, IV ou VPDI < 70

PC com GMFCS >1PDI <85

COGNITIVO MDI cog<70 MDI cog< 85

LINGUAGEM MDI ling<70 MDI ling< 85

AUDIÇÃO Surdez ou implante coclear Perda auditiva sensorial oumixtar

VISÃO Cegueira bilateral Falha visual uni ou bilateral

Sistema de Classificação da Função Motora Grosseira/ampla NÍVEL I a V de limitação funcional GMFCS - E & R © 2007 CanChild Centre for Childhood Disability Research, McMaster University Robert Palisano, Peter

Rosenbaum, Doreen Bartlett, Michael Livingston .

Escala Bayley III

PC têm afetado 2,9% a 16,7% dos casos de prematuridade

extrema.

Hintz et al. (2015); Syrengelas et al. (2016); baby.healthguru.com; fisioped.wordpress.com

Anormalidades neurológicas transitórias em 40 a 80% Impacto da prematuridade no segundo

e terceiro ano de vida

Dev Med Child Neurol. 2011 Aug;53(8):751-6.

Diplegia espástica é a forma mais frequente de PC na LPV cística

O que esperar dos desfechos?

• Baixo grau de HIV com nenhuma HIV , não foiindependente associado com desfechos adversos aos 18/22 m de IC.

HPIV grauI/II=Neurodesenvolvimento semelhante a semhemorragia, principalmentepara desfechos motores.

• HPIV grave (III e IV); atraso ND (motor) e cognitivo em níveisvariados.

• Estudo multicentico (16 centros) avaliou 1472 pts <27 semanas aos 18 a 22 meses IC quanto ao ND

IG < 27 semanas = maior risco para Hemorragia IV e paraLeucomalácia Periventricular

Os achados de cognição são mais dinâmicos. Seguimento atéidade escolar é fundamental!

Problemas Internalizantes e externalizantes

• Comportamento• Depressão, ansiedade• Deficit de aprendizagem• Deficit de atenção e hiperatividade• Aprendizagem deficiente

• Deficit motor em níveis variados• Problemas auditivos e visuais• Epilepsia

DEFICIT COGNITIVO

Academia Americana de Pediatria

• Recomenda Screeeening para autismo a partir dos 18 meses de vida.

• Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised (M-CHAT-R™) -possui 23 itens

Interessa-se pelas outras crianças?Aponta para mostrar algo de seu interesse?Alguma vez lhe trouxe objetos (brinquedos) para lhe mostrar?Imita o adulto? Responde/olha quando o(a) chamam pelo nome? Se apontar para um brinquedo do outro lado da sala, a criança

acompanha com o olhar?

INTERAÇÃOCOMPORTAMENTOS COMUNICAÇÃO

• Conduta antecipatória dos agravos: adequada monitorização do crescimento e do desenvolvimento

• Nutrição de acordo com demandas metabólicas

• Estimulação precoce a partir do dx precoce

• Prevenção de infecção • Evitar hospitalização

Atraso vacinal é frequentePrematuro hospitalizado :

• Não deve vacinar polio oral e rotavírus (vírus vivos); Instávelhemodinamicamente, ventilaçâomecânica,septicemia, distúrbiometabólico

• Devem ser vacinado quando: clinicamente estável e respeitando Idade Cronológica

• Vacinar profissionais/ familiares: influenza, DPT adulto etc...

• Administrar Palivizumabe na sazonalidade para casos indicados na internação e após alta (máximo 5 doses)

IVB, 12 mesesPediatrics 2014, vol 134 (5) e1474

Concluindo...

• Avaliação continuada do crescimento e desenvolvimento de forma a olhar todas as facetas da criança orientarão o manejo e estimulação da criança PREMATURA

• PROTEGER É CUIDAR• EVITAR NOVAS INTERNAÇÕES • Promover sobrevida com qualidade de vida a despeito das

vulnerabilidades!

DESCONTO DE 20% SÓCIOS AMIB e SBP

Palestrantes internacionais

Mike O’Shea, USAMagnus Domellöf, SuéciaOla D. Saugstad, Noruega

Satyanarayana Lakshmirusimha, USAWilliam E Benitz, USA