FINANCIAMENTO PÚBLICO DOS MEDICAMENTOS EM PORTUGAL · Número e proporção de deferimentos e indeferimentos (2007-2011) TABELA 19 Caracterização do desfecho da decisão por local

FINANCIAMENTO PÚBLICO DOS MEDICAMENTOS EM PORTUGAL

NOVEMBRO DE 2011

EXECUÇÃO FINANCIAMENTO

AVALIAÇÃO DA ACESSIBILIDADE E DOS CRITÉRIOS DA

TOMADA DE DECISÃO SOBRE OS MEDICAMENTOS COM

NOVAS SUBSTÂNCIAS ACTIVAS OU

NOVAS INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS

EXECUÇÃOExigo é uma empresa de consultoria para o sector da saúde, em actividade desde 2001, nas áreas de investigação da economia e econometria da saúde, epidemiologia e estatística de intervenções em saúde, estudos de medidas regulamentares e avaliação económica de medicamentos.

Autores

Jorge FélixEconomista da saúde

Björn VandewalleMaria João SilvaAnalistas de Métodos Quantitativos

Sara RabiaisBioestatística

João Mourão de AlmeidaFarmacêutico

FINANCIAMENTO PÚBLICO DOS MEDICAMENTOS EM PORTUGAL (2007-2011)

EXECUÇÃOAVALIAÇÃO DA ACESSIBILIDADE E DOS CRITÉRIOS DA TOMADA DE DECISÃOSOBRE OS MEDICAMENTOS COMNOVAS SUBSTÂNCIAS ACTIVAS OUNOVAS INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS

CONFLITO DE INTERESSES E CONDIÇÕES DE ACESSO AO ESTUDOO presente relatório diz respeito ao estudo Financiamento público dos medicamentos em Portugal (2007-2011). Foi desenhado com o objectivo de caracterizar e avaliar a acessibilidade, o acesso e os critérios de avaliação / decisão relativos ao financiamento público dos medicamentos com novas substancias activas ou novas indicações terapêuticas em Portugal, com base no Decreto-Lei nº 48-A/2010 e no Decreto-Lei nº 195/2006, nas suas redacções actuais.

O estudo em apreço foi realizado pela empresa Exigo, por solicitação da Associação Portuguesa da Indústria Farmacêutica (APIFARMA). Foi desenvolvido de forma independente pela primeira, sob coordenação de um especialista em economia da saúde, sem qualquer imposição ou condicionalismo sobre o desenho, os métodos ou os resultados.

As opiniões expressas neste relatório são fruto da análise e interpretação da Exigo e não reflectem necessariamente outros pontos de vista. A APIFARMA identificou os objectivos do estudo bem como alguns dos indicadores de resultados. A informação utilizada neste projecto de investigação foi gentilmente cedida pelas empresas detentoras da Autorização de Introdução no Mercado (AIM) dos medicamentos incluídos. Outras fontes de informação estão devidamente referenciadas no texto.

O direito à publicação dos resultados foi garantido no contrato assinado entre as partes.

AGRADECIMENTOA todas as empresas farmacêuticas que contribuíram com informação para o presente estudo e sem as quais o mesmo não poderia ter sido desenvolvido.


AVALIAÇÃO DA ACESSIBILIDADE E DOS CRITÉRIOS DA TOMADA DE DECISÃOSOBRE OS MEDICAMENTOS COMNOVAS SUBSTÂNCIAS ACTIVAS OUNOVAS INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS

CONFLITOS DE INTERESSES E CONDIÇÕES DE ACESSO AO ESTUDOAGRADECIMENTO

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ÍNDICE CAPÍTULOS

CAPÍTULO

1. INTRODUÇÃO 13

2. DADOS E MÉTODOS 18

2.1. Recolha de dados 18

2.2. Definição de termos 20

2.3. Análise estatística 21

2.3.1. Análise exploratória 21

2.3.2. Análise de sobrevivência 21

2.3.2.1. Estimação não paramétrica 22

2.3.2.2. Estimação paramétrica 22

2.3.2.3. Estatística de extremos 23

2.3.3. Modelos de regressão logística 24

3. RESULTADOS 25

3.1. Amostra 25

3.2. Duração do processo de avaliação do financiamento público 30

3.2.1. Caracterização do tempo até decisão de financiamento público 30

3.2.1.1. Processos longos 31

3.2.1.2. Por características dos medicamentos 34

3.2.1.3. Pedidos de esclarecimento, tempos de resposta e prazos legais 39

3.2.1.4. Evolução 2007-2011 47

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ÍNDICE CAPÍTULOS

5


ÍNDICE CAPÍTULOSFINANCIAMENTO PÚBLICO DOS MEDICAMENTOS EM PORTUGAL (2007-2011)

CAPÍTULO

3.2.2. Determinantes do tempo até decisão de financiamento público 51

3.2.2.1. Valor terapêutico 51

3.2.2.2. Valor económico 53

3.2.2.3. Critérios de decisão e contrato 56

3.3. Tomada de decisão sobre o financiamento público 59

3.3.1. Caracterização da decisão 60

3.3.1.1. Características dos medicamentos 60

3.3.1.2. Evolução 2007-2011 61

3.3.2. Determinantes da decisão 63

3.3.2.1. Valor terapêutico 63

3.3.2.2. Valor económico 64

3.3.2.3. Critérios de decisão e contrato 65

3.4. Contexto europeu 66

4. DISCUSSÃO 73

5. CONCLUSÕES 79

6. REFERÊNCIAS 81

ANEXOS 85

Anexo I - Critérios de identificação dos medicamentos elegíveis para inclusão 85

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ÍNDICE CAPÍTULOS

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ÍNDICE TABELAS

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ÍNDICE TABELAS

TABELA 1Caracterização da amostra relativamente ao número total de titulares de AIM contactados

TABELA 2Tempo entre a data de AIM e a decisão de financiamento das sub-amostras de medicamentos hospitalares: Estudo acessibilidade e INFARMED

TABELA 3Número de pedidos deferidos e indeferidos para as sub-amostras de medicamentos hospitalares: Estudo acessibilidade e INFARMED

TABELA 4Principais características dos medicamentos incluídos na amostra

TABELA 5Estimativa da probabilidade de excedência do tempo até decisão de financiamento público (metodologia POT)

TABELA 6Resultados do modelo logístico para análise da probabilidade de tempos de decisão superiores a 342 dias

TABELA 7Distribuição do tipo de pedidos de esclarecimento/elementos adicionais solicitados pelo INFARMED às empresas durante a fase de validação administrativa

TABELA 8Distribuição do tipo de pedidos de esclarecimento/elementos adicionais solicitados pelo INFARMED às empresas durante a fase de avaliação do valor terapêutico

TABELA 9Distribuição do tipo de pedidos de esclarecimento/elementos adicionais solicitados pelo INFARMED às empresas durante a fase de avaliação do valor económico

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ÍNDICE TABELASFINANCIAMENTO PÚBLICO DOS MEDICAMENTOS EM PORTUGAL (2007-2011)

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ÍNDICE TABELAS

TABELA 10Tempo até decisão de financiamento público, para processos finalizados, e tempo desde a data de submissão do pedido e a data de preenchimento do questionário, para os processos em avaliação

TABELA 11Resultados do modelo do tempo até decisão de financiamento público obtido com variáveis do processo de avaliação terapêutica

TABELA 12Resultados do modelo do tempo até decisão de financiamento público obtido com variáveis do processo de avaliação económica aplicáveis a todos os medicamentos

TABELA 13Resultados do modelo do tempo até decisão de financiamento público obtido com variáveis do processo de avaliação económica, incluindo aquelas que dizem respeito a estudos de avaliação económica

TABELA 14Resultados do modelo do tempo até decisão de financiamento público obtido com variáveis associadas à decisão aplicáveis a todos os medicamentos

TABELA 15Tabela de contigência das variáveis pedido de redução do preço e critério custos

TABELA 16Resultados do modelo do tempo até decisão de financiamento público obtido com variáveis associadas à decisão, incluindo as que dizem respeito à assinatura de contrato

TABELA 17Caracterização do desfecho da decisão por local de utilização, classificação quanto à dispensa, tipo de medicamento, medicamentos órfãos/não órfãos e área terapêutica

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ÍNDICE TABELAS

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ÍNDICE TABELAS

TABELA 18Número e proporção de deferimentos e indeferimentos (2007-2011)

TABELA 19Caracterização do desfecho da decisão por local de utilização em relação à apresentação do estudo sobre o financiamento público dos medicamentos em Portugal em Março de 2010

TABELA 20Resultados do modelo logístico para análise da probabilidade de deferimento obtido com variáveis do processo de avaliação terapêutica

TABELA 21 Resultados do modelo logístico para análise da probabilidade de deferimento obtido com variáveis do processo de avaliação económica

TABELA 22Resultados do modelo logístico para análise da probabilidade de deferimento obtido com variáveis associadas à decisão

TABELA 23 Caracterização dos medicamentos com informação do tempo de financiamento em Portugal e nos restantes países da UE

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ÍNDICE FIGURAS

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ÍNDICE FIGURAS

FIGURA 1Fases de avaliação dos pedidos de financiamento público de medicamentos em Portugal

FIGURA 2Pedidos de financiamento (Janeiro de 2007 - Junho de 2011)

FIGURA 3Estimativa empírica (estimador Turnbull) do tempo até financiamento público da amostra global (esquerda) e por local de utilização (direita)

FIGURA 4Estimativa empírica (estimador Turnbull) do tempo até financiamento público para a amostra global e probabilidades de excedência (metodologia POT) do tempo até decisão final para todos os limiares superiores a 342 dias

FIGURA 5Tempo mediano até decisão de financiamento público, estratificado por local de utilização, tipo de dispensa, tipo de medicamento (novas moléculas, indicações terapêuticas, dosagens, formas farmacêuticas, associações), mediamentos órfãos/não órfãos e área terapêutica.

FIGURA 6Estimativa empírica (estimador de Turnbull) do tempo até decisão de financiamento público dos medicamentos de ambulatório por tipo de medicamento (novas: moléculas; indicações terapêuticas; formas farmacêuticas; associações) e área terapêutica

FIGURA 7Estimativa empírica (estimador Turnbull) do tempo entre decisão do INFARMED e decisão do Ministério da Saúde

FIGURA 8Estimativa empírica (estimador de Turnbull) do tempo até decisão de financiamento público dos medicamentos de uso hospitalar por tipo de medicamento (novas: moléculas; indicações terapêuticas; dosagens), medicamentos órfãos/não órfãos e área terapêutica

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ÍNDICE FIGURAS

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ÍNDICE FIGURAS

FIGURA 9Pedidos de esclarecimento/elementos adicionais por parte do INFARMED por fase do processo (validação administrativa, avaliação do valor terapêutico e avaliação do valor económico) e por local de utilização (ambulatório e hospital)

FIGURA 10Pedidos de esclarecimento/elementos adicionais por parte do INFARMED durante a fase de avaliação do valor terapêutico e durante a fase de avaliação do valor económico

FIGURA 11Pedidos de esclarecimento/elementos adicionais por parte do INFARMED por ano e por local de utilização (ambulatório e hospital)

FIGURA 12Pedidos de financiamento por empresa, em função da percentagem acumulada de pedidos de esclarecimento por parte do INFARMED

FIGURA 13Prazos legais para decisão de financanciamento público, Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de Maio

FIGURA 14Estimativa empírica (estimador de Turnbull) do tempo até decisão de financiamento público, por local de utilização, obtida descontando o tempo de resposta das empresas aos pedidos de esclarecimento/elementos adicionais solicitados pelo INFARMED

FIGURA 15Estimativa empírica (estimador de Turnbull) do tempo até decisão de financiamento público, por ano, obtida descontando o tempo de resposta aos pedidos de esclarecimento/elementos adicionais por parte do INFARMED

FIGURA 16Pedidos de financiamento em avaliação, novos pedidos e decisões por trimestre e função de risco de decisão

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ÍNDICE FIGURAS

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72

72

ÍNDICE FIGURAS

FIGURA 17 Evolução dos processos de pedido de financiamento público (2007-2011)

FIGURA 18Tipo de decisão de financiamento em países da UE, por área terapêutica

FIGURA 19Comparação do tempo até financiamento público em Portugal face ao valor médio e mediano de tempo até financiamento público na UE

FIGURA 20Posição de Portugal face aos restantes países da UE

FIGURA 21Comparação dos tempos médios até financiamento público nos países da UE

FIGURA 22 Comparação dos tempos medianos até financiamento público nos países da UE

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FINANCIAMENTO PÚBLICO DOS MEDICAMENTOS EM PORTUGAL

NOVEMBRO DE 2011

AVALIAÇÃO DA ACESSIBILIDADE E DOS CRITÉRIOS DA

TOMADA DE DECISÃO SOBRE OS MEDICAMENTOS COM

NOVAS SUBSTÂNCIAS ACTIVAS OU


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1. INTRODUÇÃO

1. INTRODUÇÃO

A acessibilidade é um conceito complexo que, quando aplicado ao sector da saúde, pres-

supõe a possibilidade e a condição de utilizar recursos considerados necessários, nas

circunstâncias mais convenientes e favoráveis [1-3]. A acessibilidade deve ser distinguida

dos conceitos de acesso – acto de utilização dos recursos ou obtenção de cuidados de

qualidade necessários e oportunos, no local apropriado e no momento adequado [4, 5] – e

de disponibilidade – existência dos recursos.

No contexto da política do medicamento, a acessibilidade pode ser encarada como a

criação das condições para que o acesso aos medicamentos possa ocorrer, idealmente

em condições de equidade. Neste caso, a disponibilidade dos medicamentos no mercado

através da concessão de Autorização de Introdução no Mercado (AIM) não garante, per se,

nem a acessibilidade, nem o acesso aos medicamentos no seio do Serviço Nacional de

Saúde (SNS).

Desde 2003 que o desígnio público de criar condições que promovam a acessibilidade

aos medicamentos inovadores tem sido encarado como uma prioridade na legislação

(Decreto-Lei nº 249/2003) e em documentos estratégicos na política de saúde nacional.

Por exemplo, o actual Plano Nacional de Saúde (PNS) faz referência à necessidade de

“institucionalizar a avaliação das tecnologias em saúde como requisito para a introdução

incremental e criteriosa de inovação, incluindo medicamentos, dispositivos médicos...”

[4]. O anterior PNS (2004-2010) também defendia o “...reforço e a garantia...” da política

de acessibilidade aos medicamentos inovadores, comparativamente ao ano de 2003, em

que “...foram comparticipadas 132 apresentações de medicamentos inovadores/novas

substâncias activas (mais 26% em relação a 2002) [6].

No caso particular dos medicamentos órfãos (utilizados em doenças raras), o PNS es-

tabeleceu uma meta de 100% de utilização de medicamentos órfãos em 2010, relativa-

mente aos 57% observados no ano de 2008 [7]. Aliás, um claro exemplo da promoção da

acessibilidade a medicamentos inovadores são justamente os incentivos concedidos pela

União Europeia à indústria farmacêutica, no âmbito da investigação e desenvolvimento

de medicamentos órfãos (redução de taxas administrativas, apoio científico a nível dos

protocolos ou períodos de blindagem de patentes) [8].

No entanto, não obstante o reconhecimento e importância atribuídos à acessibilidade aos

medicamentos inovadores/novas substâncias activas, subsistem dificuldades, quer na

sua acessibilidade, quer no seu acesso [9-11], em especial nos medicamentos oncológicos

[9, 12, 13] e nos medicamentos órfãos [7, 13, 14].

14



1. INTRODUÇÃO

O financiamento público dos medicamentos em Portugal é um instrumento fundamen-

tal na política de saúde pública. Pelas características que apresenta, é um elemento

gerador de maior coesão social, constituindo um dos pilares do alargamento da base

de utilização dos medicamentos pela sociedade e permitindo maximizar a distribuição

racional dos mesmos pela população. O processo de avaliação do financiamento público

de medicamentos em Portugal está centralizado na Autoridade Nacional do Medicamen-

to e Produtos de Saúde, I.P. (INFARMED). Atendendo ao requisito de avaliação prévia, as

decisões do Ministério da Saúde (e implicitamente a celeridade com que elas ocorrem)

constituem factores determinantes na acessibilidade aos medicamentos com novas mo-

léculas ou novas indicações terapêuticas.

Na actualidade, a legislação que regula o financiamento público dos medicamentos tem

em conta o local de utilização dos mesmos: ambulatório (Decreto-Lei nº 48-A/2010,

na sua redacção actual) ou hospital (Decreto-Lei nº 195/2006, na sua redacção actual).

Apesar da decisão decorrente da aplicação da lei poder condicionar a acessibilidade,

o acesso efectivo aos medicamentos só é garantido no acto da prescrição. No caso do

ambulatório, o acesso decorre do sistema de comparticipação do Estado no preço dos

medicamentos. No caso dos hospitais, após definição das condições de acessibilidade

pelo INFARMED, incluindo o montante máximo de encargos a suportar pelo Estado, a

legislação prevê a possibilidade de avaliação e decisão local em cada hospital do SNS.

A avaliação conduzida pelo Ministério da Saúde a este nível encontra-se ancorada num

processo definido por várias etapas. O esquema desta avaliação é regulado de acordo

com normas internas do INFARMED, pelo que o mesmo não se encontra descrito em

nenhum documento de acesso público. Não obstante, e apesar de se saber que poderá

existir flexibilidade na abordagem das várias fases do processo por parte da Autoridade,

na prática, observa-se que a avaliação é realizada em função de um conjunto de etapas,

esquematicamente identificadas na próxima figura.

Figura 1 Fases de avaliação dos pedidos de financiamento público de medicamentos em portugal

DECISÃO E CONTRATO

Monotorização

Montantes de encargos

Número de Doentes

4ª FASE

AVALIAÇÃO

VantagemEconómica

Valorterapêutico

3ª FASE

VALIDAÇÃOADMINISTRATIVA

2ª FASE

SUBMISSÃO

1ª FASE

15



1. INTRODUÇÃO

No decurso da validação administrativa, o INFARMED verifica se o processo se encontra

instruído de acordo com o que está estabelecido na Deliberação 1028/2009, de 7 de Ja-

neiro, e na Deliberação nº 1772/2006, de 23 de Novembro, para os medicamentos de uti-

lização em ambulatório e hospitalar, respectivamente [15, 16]. Nesta fase, é confirmado se

todos os elementos administrativos necessários à avaliação do processo (por exemplo,

nome e domicílio ou sede do requerente, preços aprovados e propostos ou classificação

farmacoterapêutica) foram submetidos. No caso dos medicamentos de utilização hospi-

talar, para além destes elementos, deverá igualmente constar um Estudo de Avaliação

Económica [15].

Regra geral, no caso dos medicamentos de ambulatório, o “INFARMED, I. P., verifica, no

prazo de 20 dias, a regularidade da apresentação do pedido, podendo solicitar ao inte-

ressado que forneça, no prazo de 10 dias, os elementos e esclarecimentos considerados

necessários” [17]. Contudo, para os medicamentos de utilização hospitalar, o INFARMED,

I. P. deverá verificar “...no prazo de 10 dias, a regularidade da apresentação do requeri-

mento” [18].

Usualmente, a fase seguinte envolve a avaliação propriamente dita, alicerçada em cri-

térios de natureza técnico-científica. No caso dos medicamentos de ambulatório, não

deverão ser excedidos 90 dias e, nos medicamentos de uso hospitalar, o prazo não deverá

ultrapassar 60 dias, prorrogados por mais 180 dias, caso os titulares de AIM apresentem

entretanto estudo de avaliação económica solicitado pela Autoridade [15, 16]. Para proceder

à sua análise, o INFARMED tem em conta as componentes do valor terapêutico para

as indicações terapêuticas reclamadas e a demonstração da vantagem económica face às

demais alternativas existentes [15, 16]. Na legislação, a expressão vantagem económica é

ambigua não sendo o seu significado explícito.

Na última fase – decisão e contrato – o INFARMED elabora o projecto de decisão rela-

tivo à comparticipação e apresenta-o ao membro do Governo responsável pela área da

saúde, sendo competência deste a decisão final sobre o pedido de comparticipação do

medicamento (para os medicamentos de ambulatório) [17].

No caso dos medicamentos de utilização hospitalar, “a decisão de deferimento implica

a celebração de um contrato entre o INFARMED e o titular da autorização de introdu-

ção no mercado do medicamento”, do qual deverá constar a ”...demonstração absoluta

ou complementar do preenchimento do valor terapêutico acrescentado e da vantagem

económica”. Entre outros aspectos, o contrato deverá também discriminar “o montante

máximo de encargos a suportar pelo Estado com a aquisição do medicamento no con-

junto dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde, tendo por base determinado número

de doentes”. A duração máxima inicial do contrato é de dois anos, podendo o mesmo ser

renovado anualmente [18].

16



1. INTRODUÇÃO

De referir que a temática da acessibilidade aos medicamentos tinha sido já abordada no

estudo divulgado em Março de 2010, relativo ao FINANCIAMENTO PÚBLICO DOS MEDI-CAMENTOS EM PORTUGAL. Na altura, concluiu-se que “no período em estudo foram

observadas dificuldades de acessibilidade aos medicamentos com novas moléculas ou

novas indicações terapêuticas em Portugal. A probabilidade do financiamento público

ocorrer nos prazos estipulados na lei é muito reduzida”.

Entretanto, passado mais de um ano desde a divulgação de tais resultados, é agora pos-

sível observar o desfecho da avaliação para parte dos medicamentos cuja decisão de

financiamento não era ainda conhecida e, eventualmente, para aqueles medicamentos

cuja avaliação foi posteriormente iniciada pelo INFARMED. Este facto possibilita uma re-

análise do processo de financiamento público, na presença de um período de observação

mais longo e de uma amostra de medicamentos mais abrangente.

O novo processo de recolha de informação gerou também uma oportunidade para intro-

duzir algumas melhorias ao questionário anteriormente disponibilizado aos titulares de

AIM e, acima de tudo, para tentar aprofundar o conhecimento subjacente à avaliação do

INFARMED/MS em termos qualitativos. Legitimamente, considera-se que uma melhor

compreensão dos métodos e critérios utilizados pelo Ministério da Saúde permite identi-

ficar novas formas de incentivar a acessibilidade aos medicamentos com novas substân-

cias activas ou novas indicações terapêuticas em Portugal.

Face ao exposto, o principal objectivo do presente estudo passou por avaliar a acessi-

bilidade aos medicamentos com novas moléculas ou novas indicações terapêuticas em

Portugal, através da:

• caracterização do desfecho e da análise do tempo de avaliação associados

aos pedidos de financiamento público (comparticipação ou avaliação prévia

para utilização hospitalar);

• caracterização dos critérios de avaliação e de decisão do Ministério da Saúde;

• análise comparativa do contexto nacional face ao contexto europeu.

Para o efeito, o questionário original foi melhorado com a introdução de questões que

reproduzem o processo de avaliação efectuado pelo Ministério da Saúde e as diferen-

tes fases do processo de financiamento público em Portugal acima citadas (validação

administrativa, avaliação do valor terapêutico, avaliação do valor económico e decisão

/ contrato). A caracterização do processo teve em conta informação sobre as datas dos

pedidos por parte da Autoridade, datas de respostas aos pedidos realizados para cada

uma das fases e datas de decisão / contrato (Questionário I – Evolução do pedido de fi-

nanciamento público).

17



1. INTRODUÇÃO

Por outro lado, houve uma tentativa de interligar os diversos conceitos envolvidos e de

obter um conhecimento objectivo e global do processo. Consequentemente, foi introdu-

zido um questionário que visou uma percepção mais concreta da avaliação qualitativa, no

que respeita ao valor terapêutico, ao valor económico e aos critérios de decisão adopta-

dos (Questionário II – Avaliação e Critérios de Decisão).

O objectivo do Questionário IV – Contexto Europeu – reflectiu a necessidade de proceder

a uma avaliação comparativa, revelando eventuais discrepâncias e a posição de Portugal

em termos de acessibilidade, no âmbito dos países da União Europeia.

Secundariamente, pretendeu-se também conhecer os termos em que o acesso aos me-

dicamentos é efectuado, isto é, avaliar de que forma são os recursos utilizados numa

fase subsequente à do contexto da acessibilidade. Como tal, foi elaborado um questio-

nário (Questionário III – Acesso e Assimetrias Geográficas), no qual foi solicitada infor-

mação relativamente às condições de acesso aos medicamentos e eventuais assimetrias

geográficas, após decisão das estruturas centrais do Ministério da Saúde.No entanto, é

importante salientar que este projecto encontra-se necessariamente vinculado à taxa de

adesão e de resposta dos titulares de AIM e o tratamento estatístico só se torna possí-

vel mediante cedência da informação por parte das empresas. Ora, no caso em apreço

(Questionário III), os dados recebidos pela Exigo foram escassos, logo não permitiram

realizar o respectivo tratamento estatístico. Como tal, não foi possível efectuar qualquer

tipo de considerações ou conclusões no que respeita ao acesso e assimetrias geográficas

dos medicamentos em Portugal.

18



2. DADOS E MÉTODOS2.1. RECOLHA DE DADOS


Inicialmente a informação disponível até 31 de Março de 2011 na base de dados de me-

dicamentos INFOMED permitiu identificar todos os novos medicamentos, não genéricos,

com data de AIM a partir de 1 de Janeiro de 2007. A amostra estudada inclui medicamen-

tos com novas indicações terapêuticas e/ou novas dosagens ou formas farmacêuticas, e

integra medicamentos identificados previamente como elegíveis para inclusão e para os

quais foi possível obter a informação necessária ao estudo, assim como medicamentos

indicados pelas empresas.. Os critérios de inclusão e exclusão utilizados na obtenção da

amostra podem ser consultados em maior detalhe no Anexo I.

Os medicamentos com diferentes designações comerciais, mas com a mesma compo-

sição qualitativa e quantitativa, igual forma farmacêutica e modo de administração (co-

-comercialização) foram quantificados como um único pedido de financiamento, o que

permitiu evitar a multiplicação dos dados e possível viés analítico.

A recolha de dados foi realizada por inquérito aos titulares/representantes de AIM dos

medicamentos identificados previamente como elegíveis para inclusão. Foi solicitado o

preenchimento de um conjunto de 4 questionários para:

• cada um dos medicamentos previamente seleccionados;

• outros medicamentos submetidos a financiamento público e com data de AIM

a partir de 1 de Janeiro de 2007, que não tivessem sido identificados previamente

pela equipa de investigação;

• cada um dos medicamentos com nova indicação terapêutica (medicamentos

para os quais não existe informação sistematizada na base de dados INFOMED).

Tendo em vista os objectivos do estudo, foram elaborados 4 questionários, de preenchi-

mento pelo titular de AIM ou representante legal do mesmo:

• Questionário I: Evolução do pedido de financiamento;

• Questionário II: Avaliação dos critérios de decisão;

• Questionário III: Acesso e assimetrias geográficas;

• Questionário IV: Contexto europeu.

19




No Questionário I pretendeu-se avaliar em termos quantitativos a evolução dos pedidos

de financiamento público em Portugal, nas suas diferentes fases: validação adminis-

trativa, avaliação do valor terapêutico, avaliação do valor económico e a fase de decisão

e contrato. Nesta secção foi solicitada informação que permitisse a caracterização do

medicamento, informação sobre a data do pedido de financiamento público, data de res-

posta aos pedidos realizados pelo INFARMED em cada uma das fases do processo de

avaliação e, a data de decisão e contrato.

No Questionário II procurou caracterizar-se a vertente qualitativa da avaliação do valor

terapêutico e económico do medicamento, conhecer os critérios adoptados na tomada de

decisão por parte do Ministério da Saúde e verificar se as expectativas das empresas face

ao processo de avaliação/decisão foram correspondidas. Para a avaliação qualitativa do

valor terapêutico foi solicitada informação sobre o número de peritos clínicos envolvidos

e pareceres farmacoterapêuticos, o comparador definido, o nível de evidência de valor

terapêutico, a contemporaneidade dos estudos apresentados e o tipo de indicadores de efi-

cácia e segurança utilizados durante o processo de avaliação. Para avaliação qualitativa

do valor económico foi solicitada informação relativa ao estudo de avaliação económica

e ao preço final autorizado. Na caracterização da tomada de decisão procurou identifi-

car-se quais os critérios que suportaram a decisão de deferimento ou indeferimento do

Ministério da Saúde (MS). Em relação ao contrato com o MS foi solicitada informação re-

lativa ao número de doentes elegíveis para tratamento e eventuais esquemas de partilha

de risco.

No Questionário III pretendeu-se avaliar as condições de acesso aos medicamentos,

assim como eventuais assimetrias geográficas, após decisão das estruturas centrais do

Ministério da Saúde. Foram solicitadas as datas de introdução do medicamento no mer-

cado de ambulatório, após aprovação do INFARMED, em termos nacionais e por distrito

e as respectivas percentagens de vendas nos primeiros 4 semestres. Para os medica-

mentos de uso hospitalar foi requerida a data de introdução do medicamento no universo

dos hospitais públicos e privados na sua globalidade e para cada uma das suas unidades

hospitalares, bem como a distribuição percentual das vendas nos primeiros 4 semestres

do contrato. Nesta secção procurou também obter-se informação relativa à perspectiva

do hospital em relação às condições de acesso e assimetrias geográficas.

No Questionário IV procurou avaliar-se eventuais discrepâncias na acessibilidade aos

medicamentos entre Portugal e os restantes países da União Europeia. Foi solicitada

informação sobre a data de submissão e data de decisão de financiamento nos restantes

26 países da UE.

Os questionários foram enviados aos titulares de AIM dos medicamentos seleccionados

entre os dias 3 e 31 de Maio de 2011. Foram incluídas para análise todas a respostas

recebidas até dia 6 de Julho de 2011.

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2. DADOS E MÉTODOS 2.2. DEFINIÇÃO DE TERMOS

2.2. DEFINIÇÃO DE TERMOS

• Medicamento de ambulatório: medicamento com pedido de financiamento público ao

abrigo do Anexo I do Decreto-Lei nº 48-A/2010, de 13 de Maio, alterado pelo Decreto-Lei

nº 106-A/2010, de 1 de Outubro (comparticipação);

• Medicamento de hospital: medicamento com pedido de financiamento público ao abri-

go do Decreto-Lei nº 195/2006, de 3 de Outubro, alterado pelo Decreto-Lei nº 48-A/2010,

de 13 de Maio (avaliação prévia);

• Medicamento órfão: qualquer medicamento que, ao abrigo do Regulamento (CE) n.º

141/2000, do Parlamento Europeu e do Conselho Europeu seja designado como tal [19, 20]

• Medicamento contendo nova molécula: medicamento com data de AIM a partir de 1 de

Janeiro de 2007, constituído por substância activa ausente de qualquer outro medica-

mento com AIM anterior àquela data;

• Medicamento com nova indicação terapêutica: medicamento com AIM a partir de 1 de

Janeiro de 2007, constituído por substância activa sem medicamentos genéricos no mercado

até à mesma data, desde que identificado como tal pelo titular/representante de AIM;

• Medicamento com nova associação: medicamento com data de AIM a partir de 1 de

Janeiro de 2007, constituído por substâncias activas que, à data, não se encontrassem

comercializadas em simultâneo no mesmo medicamento;

• Tempo até financiamento público: tempo entre a submissão do pedido de financia-

mento público e a decisão de deferimento ou indeferimento, após conclusão da fase de

avaliação ou, no caso dos medicamentos de uso hospitalar, após a assinatura do contrato

entre o INFARMED e o representante do titular de AIM;

• Tempo até celebração de contrato: tempo entre a conclusão da fase de avaliação do

pedido de financiamento público e a assinatura do contrato entre o INFARMED e o repre-

sentante do titular de AIM;

• Chance e razão de chances: a chance de determinado evento diz respeito à sua proba-

bilidade da ocorrência relativamente à probabilidade de não ocorrer. Por exemplo, uma

chance de deferimento de 2 indica que a probabilidade de deferimento é duas vezes su-

perior à probabilidade de indeferimento. Neste documento serão apresentados resulta-

dos obtidos através de modelos de regressão logística em que o efeito medido é a razão

de chances. Por exemplo, uma razão de chances de 2 na relação entre medicamentos do

ambulatório e medicamentos do hospital indica que a chance de deferimento de medi-

camentos de ambulatório é duas vezes superior relativamente à chance de deferimento

dos medicamentos do hospital;

21



2. DADOS E MÉTODOS2.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA2.3.1. ANÁLISE EXPLORATÓRIA 2.3.2. ANÁLISE DE SOBREVIVÊNCIA

• Valor-p: probabilidade de rejeitar uma hipótese quando esta é verdadeira. O nível

de significância considerado neste documento é 5%, pelo que a obtenção de valores-p

inferiores a 0,05 indicam a presença de significado estatístico.

2.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA

2.3.1. ANÁLISE EXPLORATÓRIA

A análise contemplou frequências absolutas, frequências relativas (em percentagem),

médias, medianas e respectivos intervalos de confiança a 95% (IC 95%). Foram utiliza-

dos testes não paramétricos de Mann-Whitney-Wilcoxon para amostras independentes

e para amostras emparelhadas na comparação das distribuições do número de pedidos

de financiamento público. Foi também utilizado o teste exacto de Fisher para compa-

ração, entre grupos, do número de pedidos de financiamento deferidos e indeferidos.

Para verificação da representatividade da amostra de medicamentos hospitalares, foram

comparados os tempos entre as datas de AIM e as datas de decisão de financiamento

dos medicamentos hospitalares da presente amostra, com os tempos dos medicamen-

tos hospitalares que dispõem desta informação no site do INFARMED. Para o efeito, foi

utilizado o teste da mediana para k-amostras e o teste-t para comparar os tempos me-

dianos e os tempos médios, respectivamente.

O nível de significância estatística assumido foi de 5%. A análise estatística foi realizada

com recurso aos softwares STATA10®, R 2.13.1 e Microsoft Excel®.

2.3.2. ANÁLISE DE SOBREVIVÊNCIA

A análise dos tempos até decisão de financiamento público baseou-se em métodos de

análise de sobrevivência, incluindo métodos da estatística de extremos. A análise de

sobrevivência foi, assim, utilizada para estimar curvas de sobrevivência e curvas de risco,

para testar hipóteses acerca da distribuição dos tempos até decisão de financiamento

público e, ainda, para desenvolver modelos de regressão múltipla com o objectivo de

avaliar a influência conjunta de covariáveis de interesse no tempo até decisão.

Em estatística, a análise de sobrevivência é uma área que estuda o tempo até à ocorrência

de determinados eventos de interesse na presença de censura. A censura é um conceito

fundamental nesta área da estatística e diz respeito à ausência de observação do evento de

interesse durante o período em que decorreu o estudo. Um exemplo aplicado ao presente

estudo é a não ocorrência de decisão de financiamento público até à data de preenchi-

mento do questionário. Existem três tipos de censura: censura à direita, censura à es-

querda e censura intervalar. Verifica-se a ocorrência de censura à direita quando o evento de

interesse (decisão acerca de financiamento público) não ocorre durante o estudo, como

no exemplo acima. A censura à esquerda verifica-se quando se desconhece o momento

22



2. DADOS E MÉTODOS2.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA2.3.2. ANÁLISE DE SOBREVIVÊNCIA2.3.2.1. ESTIMAÇÃO NÃO PARAMÉTRICA2.3.2.2. ESTIMAÇÃO PARAMÉTRICA

de ocorrência do evento, mas se sabe que ocorreu antes de determinado tempo. Se se

considerar o tempo até decisão do INFARMED, um possível exemplo será saber-se que

houve decisão do Ministério da Saúde, mas desconhecer a data exacta dessa decisão.

Nesta situação, apenas se sabe que a decisão ocorreu. Por fim, a censura intervalar diz

respeito às situações em que se sabe que o evento de interesse ocorreu entre duas datas

conhecidas. Se o evento de interesse for o tempo até decisão do Conselho Directivo do

INFARMED e apenas houver informação acerca do tempo até decisão da DAEOM e ou

das estruturas de cúpula do Ministério da Saúde verifica-se uma censura intervalar [21].

A base de dados recolhida apresenta os três tipos de censura referidos, o que requereu

a implementação de ferramentas estatísticas específicas, tanto no que diz respeito a

métodos não paramétricos, como à inferência estatística paramétrica.

2.3.2.1. ESTIMAÇÃO NÃO PARAMÉTRICA

Foi utilizado um estimador não paramétrico da curva de sobrevivência, o estimador de

Turnbull, que corresponde a uma generalização do estimador de Kaplan-Meier para ca-

sos em que se verifica a ocorrência de censura intervalar [22]. Já no que respeita à função

de risco foi utilizado o estimador de Nelson-Aalen [21].

No que se refere a inferência estatística, utilizaram-se testes de hipóteses não paramé-

tricos, nomeadamente uma generalização do teste de Log-rank para censura intervalar,

utilizado quando o pressuposto de riscos proporcionais foi verificado, e o teste de Wilcoxon

generalizado, também adaptado a dados com censura intervalar, utilizado quando o

referido pressuposto não foi verificado [23]. Estas metodologias foram desenvolvidas no

software R, utilizando as bibliotecas interval e survival [24].

2.3.2.2. ESTIMAÇÃO PARAMÉTRICA

Relativamente aos métodos paramétricos, foram estimados modelos de regressão de

tempo de vida acelerado em que o erro do logaritmo do tempo segue uma distribuição

que corresponde a uma mistura de distribuições gaussianas [25, 26]. Estes modelos foram

implementados em detrimento de outros modelos paramétricos mais vulgarmente utili-

zados, como modelos Weibull, log-logísticos ou log-normais, uma vez que a distribuição

do erro é menos rígida, sendo obtida através de uma metodologia denominada P-splines smoothing. Os modelos paramétricos mais usuais, como os três atrás referidos, têm pres-

supostos fortes, inclusivamente no que respeita às covariáveis incluídas nos modelos.

Por exemplo, a utilização do modelo Weibull implica que os riscos entre classes de uma

covariável sejam proporcionais, o que nem sempre se verifica. A maior flexibilidade na

distribuição do erro do modelo desenvolvido por Komárek e colaboradores, aqui imple-

mentado, permite minimizar esta limitação [25, 26].

23



2. DADOS E MÉTODOS2.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA2.3.2. ANÁLISE DE SOBREVIVÊNCIA2.3.2.3. ESTATÍSTICA DE EXTREMOS

Numa primeira fase do processo de selecção do modelo final foram ajustados modelos

univariados com cada uma das covariáveis de interesse. Para a fase subsequente, foram

consideradas apenas as variáveis cujo valor-p para o teste de Wald dos modelos uni-

variados fosse inferior a 0,2. O modelo final foi obtido através de um procedimento de

backward stepwise, baseado nos valores de AIC (Akaike’s Information Criteria), e a sua

adequabilidade avaliada graficamente.

Atendendo à extensão dos questionários e ao elevado número de valores omissos foram

desenvolvidos modelos distintos para as diferentes fases do processo de decisão de financia-

mento público, nomeadamente avaliação do valor terapêutico, avaliação do valor económico e

critérios de decisão e contrato. Sempre que possível, ou seja, sempre que não se traduziu num

prejuízo para a adequabilidade, foi incluída nos modelos uma das duas seguintes variáveis:

local de utilização (ambulatório/hospital) e área terapêutica.

Estes modelos foram desenvolvidos no software R, através da biblioteca smoothSurv e

da função smoothSurvReg [24].

2.3.2.3. ESTATÍSTICA DE EXTREMOS

Métodos de estimação não paramétrica da curva de sobrevivência, como o estimador de

Turnbull, permitem avaliar a probabilidade de ocorrência de certos eventos, considerados

relevantes no âmbito do pedido de financiamento público de medicamentos. Por um lado,

estes métodos permitem quantificar a probabilidade de cumprimento dos prazos estabe-

lecidos legalmente. Por outro lado, dão uma noção sobre se a probabilidade do tempo até

decisão final ultrapassar certos limiares (e.g. em número de meses ou anos). Em regiões

onde se verificam muitas observações, as estimativas empíricas da curva de sobrevivência

permitem distinguir as probabilidades de excedência de limiares relativamente distintas,

com um certo grau de precisão. Em regiões onde há poucas observações ou para limiares

superiores à última observação, as curvas de sobrevivência poderão não conseguir dis-

tinguir estas probabilidades, nem estimá-las.

Um modo de contornar estas limitações passa por ajustar distribuições paramétricas

aos dados, tais como as distribuições log-normal, Weibull ou log-logística, acima referidas,

utilizando técnicas padrão de análise de sobrevivência. A desvantagem desta solução é

que, por vezes, o modelo final ajusta-se bem aos dados em regiões com muitas observações,

mas mal em regiões com poucas observações (tipicamente nas caudas das distribuição).

Duas razões podem ser identificadas para este comportamento: Nas caudas há menos

dados em que basear a escolha do modelo, e a distribuição real dos dados pode ser mais

complicada do que captado pelos modelos paramétricos usuais. Sendo um dos objec-

tivos deste estudo realizar inferência sobre a probabilidade do tempo até decisão final

ultrapassar certos limiares extremos, o ajustamento de uma distribuição paramétrica ao

conjunto total dos dados não é a opção mais adequada.

24



2. DADOS E MÉTODOS2.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA2.3.3. MODELOS DE REGRESSÃO LOGÍSTICA

Porém, condicional a certos argumentos teóricos, próprios à teoria de valores extremos,

Pickands [27], Balkema e de Haan [28] demonstraram que, para uma grande variedade

de distribuições, os excessos sobre um limiar suficientemente grande podem ser modela-

dos com a distribuição Pareto Generalizada, permitindo, em consequência, a modelação

da cauda da distribuição original com mais precisão. Nesse âmbito, considerou-se uma

adaptação do método de máxima verosimilhança proposto por Beirlant e colegas [29]

para o caso de censura à direita, incorporando o caso em que se verifica a ocorrência

de censura intervalar. Esta metodologia é referida genericamente como a metodologia

Peaks-Over-Threshold (POT).

2.3.3. MODELOS DE REGRESSÃO LOGÍSTICA

Para além do estudo do tempo até decisão de financiamento público interessa também

analisar a probabilidade de deferimento em função de várias características, tanto aquelas

associadas aos medicamentos como as relacionadas com o processo de avaliação pro-

priamente dito. Este estudo foi realizado de forma exploratória através de testes de hi-

póteses, nomeadamente através de testes de independência de Fisher, como referido

no capítulo 2.3.1, mas sobretudo através do desenvolvimento de modelos de regressão

logística.

Adoptando uma abordagem análoga à dos modelos do tempo até decisão de financia-

mento, foram desenvolvidos três modelos distintos, cada um com variáveis associadas

às três fases do processo de decisão por parte do INFARMED, nomeadamente avaliação

do valor terapêutico, avaliação do valor económico e critérios de decisão e contrato.

O desenvolvimento dos três modelos baseou-se numa metodologia comum. Assim, numa

primeira fase foram desenvolvidos modelos univariados, ou seja, com apenas uma cova-

riável, tendo sido considerados para a fase subsequente de modelação as variáveis com

valor-p para o teste de Wald dos modelos univariados inferior a 0,2. Estas foram conside-

radas num modelo de regressão múltiplo inicial, ao qual foram sendo retiradas variáveis

através de testes de razão de verosimilhança sucessivos, considerando um nível de signi-

ficância de 5%. A adequabilidade dos modelos foi avaliada graficamente [30]. Sempre que

possível, ou seja, sempre que não se traduziu num prejuízo para a adequabilidade dos

modelos, foi incluída uma das duas seguintes variáveis aos modelos: local de utilização

(ambulatório/hospital) e área terapêutica.

Foi ainda desenvolvida um modelo de regressão logística para avaliar que covariáveis

têm poder explicativo no aparecimento de tempos longos. A metodologia adoptada foi

equivalente à descrita no parágrafo precedente.

Os modelos foram desenvolvidos no software estatístico R, através das funções glm e

glm.diag.plots [24].

25



3. RESULTADOS3.1. AMOSTRA

3. RESULTADOS

No capítulo dos resultados o subcapítulo 3.1 apresenta uma descrição da amostra.

No subcapítulo 3.2 caracteriza-se o tempo até decisão de financiamento e analisam-

-se os seus determinantes. São consideradas variáveis relativas ao valor terapêutico,

ao valor económico e aos critérios de decisão e contrato. O subcapítulo 3.3 é dedicado

à caracterização da tomada de decisão e à análise dos seus determinantes. Por fim, no

subcapítulo 3.4 é apresentado um enquadramento da acessibilidade aos medicamentos

em Portugal relativamente aos restantes países da União Europeia.

3.1. AMOSTRA

Foram convidados a participar no estudo 159 titulares de AIM ou representantes legais

dos titulares de AIM dos medicamentos, identificados previamente como elegíveis para

inclusão, doravante designados empresas. A taxa de resposta ao questionário foi de

66,7%. Das 106 respostas válidas recebidas até ao dia 06/07/2011, 87 foram incluídas e

19 foram excluídas da análise por não se enquadrarem no estudo (critério definido pelas

empresas, n=11) ou por indisponibilidade para participar (n=8).

As 87 respostas válidas representam um total de 210 medicamentos, dos quais 119

tinham pedido de financiamento público e 91 (43,3%) não tinham apresentado pedido de

financiamento público até à data de preenchimento do questionário.

Tabela 1 Caracterização da amostra relativamente ao número total de titulares de AIM contactados

Empresas contactadas, (n) 159

Respostas 106

Respostas com informação 87

Respostas sem informação 19

sem enquadramento 11

sem interesse em participar 8

Sem resposta, (n) 53

Percentagem de resposta (%) 66,7

26




Alegando tempo limitado para resposta ao questionário, considerado extenso por parte

de alguns titulares de AIM, e a falta de acesso a parte da informação solicitada, o ques-

tionário não foi preenchido na totalidade pela maioria dos titulares, dando origem a uma

elevada percentagem de informação omissa, em particular nos Questionários II, III e IV.

Nos Questionários III e IV, considerando apenas o número de medicamentos para os

quais foi realizado o pedido de financiamento público (n=119), as taxas de resposta

foram de 41% no Questionário IV e 15% no Questionário III. Face à escassez dos dados

recolhidos, a informação relativa ao Questionário III (acesso e assimetrias geográficas na

utilização) não foi considerada na presente análise.

A amostra em estudo é uma amostra de conveniência, dependente do número de respostas

obtidas junto dos titulares de AIM, consequentemente, não exaustiva, podendo não ser

representativa do universo dos medicamentos com data de AIM a partir de 1 de Janeiro

de 2007, com pedido de financiamento público.

No site do INFARMED está disponível ao público a informação sobre todos os medica-

mentos hospitalares para os quais houve pedido de financiamentos público e sobre os

quais o INFARMED tomou uma decisão de deferimento ou indeferimento. Com base nesta

informação foi criada uma base de dados com os medicamentos hospitalares para os

quais existe uma decisão face ao pedido de financiamento, a sua data de AIM e a data da

decisão de deferimento ou indeferimento. A informação disponibilizada pelo INFARMED

relativamente aos medicamentos de ambulatório é muito limitada, portanto esta base é

exclusiva para medicamentos de uso hospitalar.

Para avaliar a representatividade da amostra em estudo, em particular da amostra de

medicamentos hospitalares, foram comparadas duas sub-amostras de medicamentos

hospitalares: uma retirada da amostra em estudo e que é aqui denominada de “Estudo

acessibilidade”; e outra de medicamentos com informação disponível no site do INFARMED,

aqui denominada de “INFARMED”. Estas sub-amostras foram seleccionadas de forma a

incluir apenas medicamentos com data de AIM a partir de 1 de Janeiro de 2007 ou nova

indicações terapêuticas a partir da mesma data.

Considerando estas duas sub-amostras foram comparados os tempos médios e medianos

entre as data de AIM e a data de decisão de financiamento público (Tabela 2).

Observou-se que não existem diferenças estatisticamente significativas entre as duas

sub-amostras, valores-p > 0,05, quer para o tempo mediano, quer para o tempo médio

decorrido entre a data de AIM e a decisão de financiamento.

27




N Tempo mediano Tempo médio Desvio-padrão

Estudo acessibilidade 27 743 732,0 288,4

INFARMED 41 676 712,6 296,5

valor-p 0,804* 0,791**

Tabela 2 Tempo entre a data de AIM e a decisão de financiamento das sub-amostras de medicamentos hospitalares: Estudo acessibilidade e INFARMED

* Teste da mediana para k-amostras, ** Teste t

Deferimento Indeferimento

n % n %

Estudo acessibilidade 24 88,9 3 11,1

INFARMED 34 82,9 7 17,1

valor-p 0,729*

Foi também realizada a comparação do desfecho dos processos de avaliação (deferimento/

indeferimento) entre as duas sub-amostras (Tabela 3).

Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas no número de pedidos

de financiamento público de medicamentos deferidos e indeferidos entre as duas sub-

-amostras (Tabela 3).

Não existindo diferenças significativas entre estas sub-amostras de medicamentos hos-

pitalares, em termos de tempos médios e medianos e no tipo de desfecho, pode con-

siderar-se que a amostra em estudo dos medicamentos hospitalares é razoavelmente

representativa.

Dos 119 medicamentos que constituem a amostra global, 64,7% eram de utilização em

ambulatório, 52,1% eram novas moléculas e 14,3% eram medicamentos órfãos. Na clas-

sificação quanto à dispensa, os medicamentos sujeitos a receita médica restrita (MSR-

Tabela 3 Número de pedidos deferidos e indeferidos para as sub-amostras de medicamentos hospitalares: Estudo acessibilidade e INFARMED

* Teste exacto de Fisher

28



Tabela 4 Principais características dos medicamentos incluídos na amostra

Ambulatório Hospital Amostra global

n % N % n %

Número de pedidos de financiamento público 77 64,7 42 35,3 119 100,0

Dispensa

MSRM 71 92,2 1 2,4 72 60,5

MSRM restrita - Alínea a) 0 0,0 30 71,4 30 25,2

MSRM restrita - Alínea b) 4 5,2 5 11,9 9 7,6

MSRM restrita - Alínea c) 2 2,6 6 14,3 8 6,7

Tipo de medicamento*

Nova molécula 32 41,6 30 71,4 62 52,1

Nova indicação terapêutica 1 1,3 13 30,9 14 11,8

Nova dosagem 20 26,0 5 11,9 25 21,2

Nova forma farmacêutica 11 14,3 1 2,4 12 10,1

Nova associação 15 19,5 0 0,0 15 12,6

Medicamentos órfãos 0 0,0 17 40,5 17 14,3


MR) constituíam 40,5% da amostra e, dentro destes, os de uso exclusivo hospitalar (alí-

nea a) do artigo 118º do Decreto-Lei nº 176/2006) eram os mais representados (25,2%).

Quanto à área terapêutica, os medicamentos oncológicos e os cardiovasculares foram os

que apresentaram maior número de pedidos de financiamento público, ou seja, 17,7% e

21%, respectivamente (Tabela 4).

Da amostra de pedidos de financiamento de medicamentos de utilização em hospital

(n=42), 97,6% correspondiam a MSRMR e 71,4% a novas moléculas. Cerca de 40% dos

medicamentos hospitalares possuíam classificação de medicamento órfão (Tabela 4).

A amostra de pedidos de financiamento de medicamentos de utilização em ambulatório

(n=77) apresenta características diferentes em relação à amostra de medicamentos de

uso hospitalar. Predominam os MSRM (92,2%), existindo apenas 6 com receita médica

restrita. Quanto ao tipo de medicamento, 41,6% respeitavam a novas moléculas e 26% a

medicamentos com novas dosagens. Os medicamentos cardiovasculares foram os que

apresentaram maior número de pedidos (Tabela 4).

29




Tabela 4(Continuação)

Principais características dos medicamentos incluídos na amostra

Ambulatório Hospital Amostra global

n % N % n %

Área terapêutica

Afecções: cutâneas, otorrinolaringológicas e oculares

3 3,9 2 4,8 5 4,2

Anti-diabéticos 7 9,1 0 0,0 7 5,9

Anti-infecciosos, excepto anti-retrovíticos 1 1,3 3 7,1 4 3,4

Anti-retrovirais 0 0,0 4 9,5 4 3,4

Oncológicos 0 0,0 21 50,0 21 17,7

Cardiovascular 22 28,6 3 7,1 25 21,0

Imunomoduladores, excepto oncológicos 3 3,9 4 9,5 7 5,9

Sangue 6 7,8 2 4,8 8 6,7

Sistema Nervoso Central 11 14,3 0 0,0 11 9,2

Vacinas 4 5,2 0 0,0 4 3,4

Outros 20 25,9 3 4,8 23 19,3

* As categorias consideradas não são mutuamente exclusivas, pelo que a soma das respectivas percentagens

não perfaz necessariamente 100%.

Figura 2

Número de pedidos de

financiamentos

Data de submissão

Pedidos de financiamento (Janeiro de 2007 - Junho de 2011)

30


3. RESULTADOS3.2. DURAÇÃO DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO DO FINANCIAMENTO PÚBLICO3.2.1.CARACTERIZAÇÃO DO TEMPO ATÉ DECISÃO DE FINANCIAMENTO PÚBLICO


A representação gráfica, por trimestre, do número de pedidos de financiamentos desde

Janeiro de 2007 a Junho de 2011 parece indicar que não existe qualquer tendência ou sa-

zonalidade (Figura 2). No período em análise, verifica-se que o maior número de pedidos

(12) ocorreu nos últimos trimestres de 2007 e 2009. O segundo trimestre de 2007, o quarto

trimestre de 2008 e de 2010, e o segundo trimestre de 2010 foram os que apresentaram

menor número de pedidos de financiamento (3).

3.2. DURAÇÃO DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO DO FINANCIAMENTO PÚBLICO

Nos capítulos que se seguem é apresentada uma análise do tempo até decisão de

financiamento público. No subcapítulo 3.2.1 é apresentada uma análise essencialmente

exploratória, considerando as principais características dos medicamentos, nomeada-

mente o local de utilização, a classificação quanto à dispensa, o tipo de medicamen-

to (nova molécula, indicação terapêutica, dosagem, forma farmacêutica, associação),

a classificação em medicamento órfão/não órfão e a área terapêutica. No subcapítulo

3.2.2 utilizam-se modelos de regressão, em particular a modelos de tempo acelerado,

para analisar quais as variáveis com influência no tempo até decisão de financiamento

público, tendo sido consideradas variáveis associadas à avaliação do valor terapêutico,

do valor económico e a critérios de decisão e contrato.

3.2.1. CARACTERIZAÇÃO DO TEMPO ATÉ DECISÃO DE FINANCIAMENTO PÚBLICO

Considerando a amostra obtida, com medicamentos com datas de AIM entre 2007 e 2011,

estimou-se um tempo mediano até decisão de financiamento público de 331 dias (IC

95%: 292-398 dias) (Figura 3). Este valor é inferior ao obtido no estudo realizado em 2010

em cerca de 100 dias, já que no estudo anterior se obteve uma estimativa de 437 dias

[13]. A diferença verificada entre os dois estudos está necessariamente relacionada com

a própria base de dados, que, no presente estudo, apresenta uma dimensão superior e

uma proporção mais elevada de medicamentos do ambulatório. Contudo, poderá tam-

bém estar associada a uma maior celeridade na tomada de decisões, hipótese que será

discutida ao longo deste documento.

31


3. RESULTADOS3.2. DURAÇÃO DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO DO FINANCIAMENTO PÚBLICO3.2.1.1. PROCESSOS LONGOS


Figura 3

Percentagem de pedidos

de financiamento

Tempo até decisão de financiamento público (dias) Tempo até decisão de financiamento público (dias)

Estimativa empírica (estimador Turnbull) do tempo até financiamento público da amostra global (esquerda) e por local de utilização (direita)

A análise da Figura 3, especificamente da curva de sobrevivência global, à esquerda,

revela a existência de dois padrões no risco de decisão, ou seja, na taxa de decisão em

cada momento. Até sensivelmente ao primeiro ano o declive da curva de sobrevivência

é mais acentuado relativamente a tempos posteriores, indicando um risco de decisão

superior. Deste resultado interpreta-se que se um processo exceder este limiar de apro-

ximadamente um ano, o processo tem uma probabilidade mais elevada de demorar muito

tempo, já que a taxa de decisões em cada momento é inferior.

3.2.1.1. PROCESSOS LONGOS

Utilizou-se a metodologia POT para modelar a curva de sobrevivência para tempos longos

e estimar a probabilidade do tempo até decisão de financiamento público ultrapassar

valores considerados extremos. Neste contexto, apresenta-se na Tabela 5 estimativas

da probabilidade do tempo até decisão final ultrapassar 36, 42 e 48 meses. Estimou-se

que em 6,6% dos casos o tempo até decisão final ultrapassa 3 anos. Esta probabilidade

reduz-se para 2,8% aos 42 meses. Faz-se notar que a estimativa empírica da curva de

sobrevivência não permite distinguir estas probabilidades (Figura 4). Para um limiar de

1301 dias, correspondente ao tempo até a decisão do processo mais longo observado,

obteve-se uma estimativa da probabilidade de excedência de 2,4%. Considerando um

limiar de 4 anos estimou-se uma probabilidade de excedência de 0,7%.

32





Figura 4


de financiamento

Tempo até decisão de financiamento público (dias)

Estimativa empírica (estimador Turnbull) do tempo até financiamento público para a amostra global e probabilidades de excedência (metodologia POT) do tempo até decisão final para todos os limiares superiores a 342 dias

A metodologia utilizada pressupõe a escolha de um valor a partir do qual é possível estimar

probabilidades. Optou-se por utilizar a barreira dos 342 dias: por um lado, porque corres-

ponde com o ponto de inflexão, facilmente identificável na curva de sobrevivência, com

inclinações diferentes à direita e à esquerda; por outro lado, porque, em termos estatísticos,

permitiu um melhor ajustamento. As estimativas para todos os limiares superiores a 342

dias encontram-se expostas graficamente na Figura 4 (função a tracejado).

Limiar (meses) Probabilidade

36 6,6%

42 2,8%

48 0,7%

Tabela 5 Estimativa da probabilidade de excedência do tempo até decisão de financiamento público (metodologia POT)

O facto de haver uma probabilidade não residual do tempo até decisão final ultrapassar

três anos impõe a questão acerca da existência, na actualidade, de um possível tempo

limite até decisão. Apesar da existência de vários processos longos, estimou-se, com a

metodologia POT, um limite finito de 1672 dias. Isto significa que os dados indicam que

não haverá, nem com uma probabilidade residual, um processo com demora superior a

1672 dias (4,6 anos) até o seu desfecho.

33




Dada a importância inerente do ponto de inflexão acima referido (342 dias), interessa

perceber que covariáveis do processo de decisão de financiamento público exercem uma

influência significativa na probabilidade deste limiar ser ultrapassado. Para responder

a esta questão foi desenvolvido um modelo de regressão logística, considerando como

variável resposta uma variável binária em que o valor 1 significa que o tempo até decisão

ultrapassa os 342 dias e em que o valor 0 significa o oposto, isto é, que não foi ultrapas-

sado o limiar de 342 dias até tomada de decisão. No que respeita às covariáveis, foram

consideradas no processo de selecção do modelo final variáveis associadas à avaliação

do valor terapêutico, à avaliação do valor económico e aos critérios de decisão e contrato.

O modelo obtido inclui as covariáveis:

• painel de peritos – variável binária que toma o valor 1 quando houve

necessidade de reunir um painel de peritos durante a fase de avaliação

do valor terapêutico e, caso contrário, adquire o valor 0;

• n.º de pedidos – variável numérica que corresponde ao número de pedidos

de esclarecimento/elementos adicionais solicitados pelo INFARMED às

empresas durante a fase de avaliação do valor económico;

• critério custos – variável binária que toma o valor 1 quando o custo

do medicamento constituiu um critério de decisão do INFARMED e,

caso contrário, adquire o valor 0.

No modelo desenvolvido a variável painel de peritos apresenta uma significância

marginal, pelo que apenas as variáveis n.º de pedidos e critério custos têm uma influência

estatisticamente significativa na chance de um processo ultrapassar 342 dias, conside-

rando um nível de confiança de 5%.

Tabela 6 Resultados do modelo logístico para análise da probabilidade de tempos de decisão superiores a 342 dias

VariávelEfeito

Sentido Valor Significância (valor-p)

Painel de peritos (valor terapêutico)* sim + 6,33 0,080

N.º de pedidos (valor económico) + 3,70 <0,001

Critério custos* sim - 0,83 0,044

Os efeitos apresentados resultam do modelo log = −0,86 +1,85 x painel de peritos i +1,31 x nº de pedi-

dos −1,80 x critério custos i, em que as variáveis assinaladas com i correspondem a variáveis indicatrizes que

tomam o valor 1 quando a característica está presente e o valor 0 quando a característica está ausente.

p( )1-p

* Classe de referência: não

34



3. RESULTADOS3.2. DURAÇÃO DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO DO FINANCIAMENTO PÚBLICO3.2.1.2. POR CARACTERÍSTICAS DOS MEDICAMENTOS

Este modelo estima que, por cada pedido de esclarecimento/elemento adicional soli-

citado pelo INFARMED durante a fase de avaliação do valor económico, a chance de ul-

trapassar o limiar definido aumenta 3,7 vezes. Note-se que um dos possíveis pedidos

solicitados durante esta fase é a apresentação de Estudos de Avaliação Económica, o que

necessariamente pode aumentar o tempo até decisão de financiamento.

Relativamente à necessidade de reunir um painel de peritos durante a fase de avaliação

do valor terapêutico e apesar de ser um resultado com significância marginal, deverá

salientar-se que o modelo estima um aumento na chance de ultrapassar os 342 dias de

mais de 6 vezes. Este resultado é compreensível se se atender à existência de todo um

processo logístico associado à realização de um painel de peritos.

Pelo contrário, quando o factor custo constitui um critério de decisão, os processos têm

menor chance de ultrapassar a fasquia definida, havendo um decréscimo estimado de

17%, o que poderá levar à suposição de que o critério económico é facilitador das tomadas

de decisão por parte do INFARMED.

3.2.1.2. POR CARACTERÍSTICAS DOS MEDICAMENTOS

O tempo até decisão de financiamento público foi estratificado pelas várias características

dos medicamentos, tendo sido realizados testes de hipóteses para avaliar a influência de

tais características na sua distribuição (Figura 3). Esta análise permitiu constatar que o

tempo até decisão de financiamento público dos medicamentos de uso hospitalar é sig-

nificativamente superior ao dos medicamentos do ambulatório (Wilcoxon generalizado,

valor-p = 0,014). Nos primeiros, a mediana obtida foi de 481 dias (IC 95%: 398-819 dias),

enquanto nos segundos foi de 292 dias (IC 95%: 270-336 dias) (Figura 3).

Também na classificação quanto à dispensa foram verificadas diferenças no que se refere

ao tempo até decisão de financiamento público (Wilcoxon generalizado, valor-p = 0,021),

verificando-se que este é superior nos Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Restrita

– Alínea a). As novas indicações terapêuticas têm também tempos até decisão de financia-

mento significativamente mais longos que os outros medicamentos (Wilcoxon generalizado,

valor-p = 0,007), assim como as novas associações, sendo que neste caso a significância é

apenas marginal (Wilcoxon generalizado, valor-p>0,05). Por fim, verifica-se, ainda, que o

tempo até decisão de financiamento é superior nos medicamentos órfãos (Wilcoxon gene-

ralizado, valor-p = 0,071) (Figura 5).

35




Considerando todos os medicamentos de ambulatório, estimou-se um tempo mediano

até decisão de financiamento público de 292 dias (IC95%: 270-336) e um tempo mediano

até primeira decisão conhecida do INFARMED de 210 dias (IC95%: 85-243).

A análise apresentada para a totalidade da amostra foi repetida considerando apenas os

medicamentos do ambulatório, sendo que os principais resultados são apresentados na

Figura 6, nomeadamente curvas de sobrevivência obtidas com o estimador de Turnbull,

estratificadas pelas principais características do grupo de medicamentos em análise e

respectivos intervalos de confiança a 95% para o valor mediano.

Foram consideradas as características tipo de medicamento (novas moléculas, indicações

terapêuticas, formas farmacêuticas e associações) e área terapêutica, com as classes

cardiovasculares, imunomoduladores não oncológicos e outros, uma vez que na amostra

obtida não existem medicamentos oncológicos de ambulatório. Nenhuma destas carac-

terísticas parece ter influência no tempo até decisão de financiamento público (Figura 6).

Figura 5 Tempo mediano até decisão de financiamento público, estratificado por local de utilização, tipo de dispensa, tipo de medicamento (novas moléculas, indicações terapêuticas, dosagens, formas farmacêuticas, associações), mediamentos órfãos/não órfãos e área terapêutica.


* Insuficiente número de observações ou eventos para estimar o limite superior do intervalo de confiança

Nota: As linhas horizontais correspondem a intervalos de confiança a 95% para a mediana

36




Contrariamente aos medicamentos de uso hospitalar, os medicamentos de ambulatório

carecem de aprovação final da tutela do Ministério da Saúde [17]. Assim, com o objectivo

de investigar a contribuição desta entidade no tempo até decisão de financiamento estimou-

-se uma curva de sobrevivência com os tempos entre decisão do INFARMED e decisão da

tutela do Ministério da Saúde (Figura 7).

A estimativa do tempo mediano entre decisão do INFARMED e decisão da tutela do

Ministério da Saúde é de 43 dias (IC95%: 14-57). Assim, apesar de na Figura 7 ser possível

identificar dois tempos muito longos, uma censura e uma decisão, ambos com mais de

900 dias, verifica-se que na generalidade dos casos o tempo até decisão de financiamento

público não é significativamente inflacionado pelo tempo que a tutela do MS demora a

deliberar.

Figura 6 Estimativa empírica (estimador de Turnbull) do tempo até decisão de financiamento público dos medicamentos de ambulatório por tipo de medicamento (novas: moléculas; indicações terapêuticas; formas farmacêuticas; associações) e área terapêutica


de financiamento


de financiamento

NOVAS MOLÉCULAS NOVAS INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS

NOVAS FORMAS FARMACÊUTICAS



37




Relativamente aos medicamentos de uso hospitalar, a estimativa do tempo mediano até

decisão de financiamento público é de 481 dias (IC95%: 398-819 dias), sendo que a esti-

mativa para o tempo mediano até primeira decisão conhecida do INFARMED é de 449 dias

(IC95%: 325-718 dias).

Figura 6(Continuação)

Figura 7

Estimativa empírica (estimador de Turnbull) do tempo até decisão de financiamento público dos medicamentos de ambulatório por tipo de medicamento (novas: moléculas; indicações terapêuticas; formas farmacêuticas; associações) e área terapêutica

Estimativa empírica (estimador Turnbull) do tempo entre decisão do INFARMED e decisão do Ministério da Saúde


de financiamento


de financiamento

NOVAS ASSOCIAÇÕES ÁREA TERAPÊUTICA


Tempo entre decisão do Infarmed e do Ministério da Saúde (dias)


38




Na Figura 8 apresentam-se estimadores de curvas de sobrevivência de Turnbull estra-

tificadas pelas principais características deste grupo de medicamentos, nomeadamente

tipo de medicamento (novas: moléculas; indicações terapêuticas; dosagens), medicamento

órfão/não órfão e área terapêutica, com as classes oncológicos e outros.

Figura 8 Estimativa empírica (estimador de Turnbull) do tempo até decisão de financiamento público dos medicamentos de uso hospitalar por tipo de medicamento (novas: moléculas; indicações terapêuticas; dosagens), medicamentos órfãos/não órfãos e área terapêutica


de financiamento


de financiamento

NOVAS MOLÉCULAS

NOVAS DOSAGENS





39



3. RESULTADOS3.2. DURAÇÃO DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO DO FINANCIAMENTO PÚBLICO3.2.1.3. PEDIDOS DE ESCLARECIMENTO, TEMPOS DE RESPOSTA E PRAZOS LEGAIS

Tal como verificado nos medicamentos de ambulatório, nenhuma das variáveis influencia

de forma estatisticamente significativa o tempo até decisão de financiamento público,

verificando-se que apenas o tempo para as novas indicações terapêuticas difere mar-

ginalmente do tempo relativo aos restantes medicamentos (Wilcoxon generalizado,

valor-p=0,067). Numericamente verifica-se que o tempo mediano até decisão para novas

indicações terapêuticas é superior 890 dias (IC95%: 634-NA* dias) ao dos restantes

medicamentos, 449 dias (IC95%: 331-718 dias).

3.2.1.3. PEDIDOS DE ESCLARECIMENTO, TEMPOS DE RESPOSTA E PRAZOS LEGAIS

No presente capítulo pretende-se fazer uma caracterização dos pedidos de esclarecimento/

elementos adicionais solicitados pelo INFARMED às empresas durante as fases de valida-

ção administrativa, avaliação do valor terapêutico e avaliação do valor económico. Estes

pedidos de esclarecimento/elementos adicionais solicitados pelo INFARMED exercem

necessariamente influência no tempo até decisão de financiamento público, uma vez que

implicam uma resposta por parte das empresas que, inevitavelmente, demorará tem-

po. Desta forma, pretende-se também quantificar a importância do tempo de resposta

das empresas no tempo até decisão de financiamento público e, consequentemente, no

cumprimento dos prazos legalmente estabelecidos para deliberação acerca do financia-

mento público de medicamentos.

Figura 8(Continuação)

Estimativa empírica (estimador de Turnbull) do tempo até decisão de financiamento público dos medicamentos de uso hospitalar por tipo de medicamento (novas: moléculas; indicações terapêuticas; dosagens), medicamentos órfãos e não órfãos e área terapêutica


de financiamento


MEDICAMENTOS ORFÃOS ÁREA TERAPÊUTICA

* Insuficiente número de observações ou eventos para estimar o limite superior do intervalo de confiança.

40




Durante a fase de validação administrativa apenas foram registados pedidos de esclare-

cimento/ elementos adicionais em 38 dos 119 processos, o que equivale a 26,1%. Nestes, o

número de pedidos variou entre 1 e 4, com uma média de 1,6. A natureza destes pedidos,

assim como a sua frequência absoluta e relativa, é apresentada na Tabela 7, verificando-

-se que mais de metade dos pedidos é de cariz económico.

O tempo médio de resposta das empresas à totalidade dos pedidos efectuados pelo

INFARMED foi de 9,0 dias.

Relativamente à fase de avaliação do valor terapêutico verifica-se que houve pelo menos

um pedido de esclarecimento/elemento adicional em 51,0% dos processos. Nestes,

o número médio foi 1,5 e o número máximo 6. No total foram realizados 72 pedidos

de esclarecimentos/elementos adicionais. O pedido de estudos adicionais e o pedido

de esclarecimento relativamente ao perfil de segurança dos medicamentos foram às

solicitações mais comuns (Tabela 8).

Nesta fase, o tempo médio de resposta por parte das empresas foi de 28,1 dias

(mínimo= 1 dia; máximo=109 dias) .

Tabela 7

Tabela 8

Distribuição do tipo de pedidos de esclarecimento/elementos adicionais solicitados pelo INFARMED às empresas durante a fase de validação administrativa

Cariz do pedido de esclarecimento/elemento adicional n %

Administrativo 9 18,75%

Terapêutico 9 18,75%

Económico 26 54,17%

Outro 4 8,33%

Total 48 100,00%

Distribuição do tipo de pedidos de esclarecimento/elementos adicionais solicitados pelo INFARMED às empresas durante a fase de avaliação do valor terapêutico

Cariz do pedido de esclarecimento/elemento adicional N %

Esclarecimento relativamente à amostra dos EC 2 2,78%

Esclarecimento relativamente à comparação efectuada nos EC 1 1,39%

Esclarecimento relativamente à eficácia do medicamento 7 9,72%

41




Durante a fase de avaliação do valor económico foram solicitados esclarecimentos/

elementos adicionais em 71,9% dos processos. Na referida fase de avaliação, o número

máximo de pedidos foi 6 e o número médio 1,8. O tipo de pedido mais comum foi a redução

do preço do medicamento, correspondendo a 44,2% dos 120 pedidos efectuados (Tabela 9).

O tempo médio de resposta por parte das empresas foi 38,2 dias, tendo sido registada

uma variação entre 1 e 238 dias.

Tabela 9


DISTRIBUIÇÃO DO TIPO DE PEDIDOS DE ESCLARECIMENTO/ELEMENTOS ADICIONAIS SOLICITADOS PELO INFARMED ÀS EMPRESAS DURANTE A FASE DE AVALIAÇÃO DO VALOR ECONÓMICO

Distribuição do tipo de pedidos de esclarecimento/elementos adicionais solicitados pelo INFARMED às empresas durante a fase de avaliação do valor terapêutico

Cariz do pedido de esclarecimento/elemento adicional n %

EAE 17 14,17%

Pedido de esclarecimento no âmbito de EAE previamente entregue 27 22,50%

Pedido de redução de preço 53 44,17%

Outro 23 19,17%

Total 120 100,00%

Cariz do pedido de esclarecimento/elemento adicional N %

Esclarecimento relativamente ao perfil de segurança do medicamento 9 12,50%

Esclarecimento relativamente aos indicadores e resultados dos EC 5 6,94%

Pedido de estudos adicionais 14 19,44%

Redefinição do comparador proposto 3 4,17%

Restrição das indicações terapêuticas do medicamento 1 1,39%

Outro 30 41,67%

Total 72 100,00%

Nota: EC – Ensaios Clinicos

Nota: EC – Ensaios Clinicos

42




Tendo em conta a globalidade do processo de decisão de financiamento público, ou seja,

considerando as 3 fases referidas (validação administrativa, avaliação do valor terapêutico

e avaliação do valor económico), o tempo médio de resposta por parte das empresas,

a todos os pedidos solicitados pelo INFARMED, foi de 47,9 dias, tendo variado entre 1 e

238 dias.

Na Figura 9 apresenta-se um gráfico de barras com o número médio de pedidos de

esclarecimento/elementos adicionais solicitados pelo INFARMED às empresas durante

as 3 fases do processo de decisão de financiamento, encontrando-se esta informação

discriminada por medicamentos de ambulatório e de uso hospitalar. Nesta figura é evi-

dente que o número médio de pedidos é superior durante a fase de avaliação do valor

económico relativamente às restantes fases do processo, sendo esta diferença especial-

mente evidente nos medicamentos de uso hospitalar. O gráfico de barras apresentado

sugere que os titulares de AIM de medicamentos de uso hospitalar poderão não estar

ainda totalmente familiarizados com o processo de avaliação do valor económico, decor-

rente da entrada em vigor do Decreto-Lei nº 195 de 2006.

Na Figura 10 apresentam-se dois histogramas, um com a distribuição do número de

pedidos de esclarecimento/elementos adicionais durante a fase de avaliação do valor

terapêutico e durante a fase de avaliação do valor económico. Estes histogramas indiciam

que a distribuição do número de pedidos difere nas duas fases do processo de avaliação,

verificando-se que o número total e relativo de processos com 0 ou 1 pedido de escla-

recimento é bastante superior durante a fase de valor terapêutico e que as classes com

maior número de pedidos estão mais representadas na fase de avaliação do valor económico.

Esta hipótese, levantada através da análise dos histogramas, foi corroborada através do

teste de Mann-Whitney-Wilcoxon para amostras emparelhadas (valor-p = 0,008), indi-

cando que o número de pedidos é significativamente inferior na fase de avaliação do valor

terapêutico relativamente à fase de avaliação do valor económico.

Figura 9 Pedidos de esclarecimento/elementos adicionais por parte do INFARMED por fase do processo (validação administrativa, avaliação do valor terapêutico e avaliação do valor económico) e por local de utilização (ambulatório e hospital)

Número médio de pedidos

de esclarecimento

ValidaçãoAvaliação VTAvaliação VE

Nota: As barras verticais a cinzento correspondem ao IC 95%.

43




Outro resultado interessante advém da constatação de que o número de pedidos de

esclarecimento/elementos adicionais decresceu entre 2007 e 2010 (Figura 11). Este

decréscimo, visível tanto nos medicamentos do ambulatório como nos medicamentos de

uso hospitalar, é mais evidente nos segundos, nos quais foi verificada uma queda abrupta

de 2008 para 2009. Estes resultados sugerem que os anos de 2007 e 2008 corresponderam,

para os titulares de AIM de medicamentos de uso hospitalar, a uma fase de habituação à

legislação que entrou em vigor no início de 2007 (Decreto-Lei nº 195/2006).

Figura 10

Figura 11

Pedidos de esclarecimento/elementos adicionais por parte do INFARMED durante a fase de avaliação do valor terapêutico e durante a fase de avaliação do valor económico

Pedidos de esclarecimento/elementos adicionais por parte do INFARMED por ano e por local de utilização (ambulatório e hospital)

Número de pedidos de esclarecimento

Número de pedidos de esclarecimento

Frequência

Número médiode pedidos

de esclarecimento

2007200820092010

VALOR TERAPÊUTICO VALOR ECONÓMICO

Nota: As barras verticais a cinzento correspondem ao IC 95%.

44




Para finalizar este capítulo reporta-se uma representação gráfica em que é comparada

a percentagem acumulada de pedidos de esclarecimento/elementos adicionais com a

percentagem acumulada de pedidos de financiamento público por empresa, estando os

valores do eixo das ordenadas ordenados de forma crescente pelo número de pedidos

de financiamento público das empresas (Figura 12). É possível alvitrar a hipótese de que

empresas com maior número de pedidos de financiamento público e, assim, com maior

experiência relativa ao processo de avaliação do financiamento público tenham menor

número de pedidos de esclarecimento por parte do INFARMED. Logo, este gráfico pretende

avaliar a independência das duas variáveis. Como se pode observar, esta hipótese não é

corroborada pelos dados apresentados na Figura 12, que sugere uma certa independência

entre as duas variáveis.

Na Figura 13 encontram-se esquematizados os prazos legais para decisão dos pedidos

de financiamento público dos medicamentos. Quando o INFARMED não solicita esclare-

cimento/elementos adicionais a fase de validação administrativa tem uma duração máxima

de 20 dias para os medicamentos de ambulatório e de 10 dias para os medicamentos

hospitalares. A fase de avaliação propriamente dita tem uma duração de 60 e de 90 dias,

respectivamente. Assim, quando não são solicitados esclarecimentos, segundo a Lei,

o Ministério da Saúde deverá pronunciar-se em 70 e 110 dias, respectivamente, para

medicamentos de uso hospitalar e medicamentos de ambulatório.

Figura 12 Pedidos de financiamento por empresa, em função da percentagem acumulada de pedidos de esclarecimento por parte do INFARMED

Percentagem acumuladade pedidos

de financiamento

Percentagem acumulada de pedidos de esclarecimento

45




Apesar destes prazos sofrerem alterações quando são solicitados esclarecimentos

(Figura 13), tal não é relevante no âmbito do presente estudo, como se demonstrará nos

próximos parágrafos.

Aos tempos até decisão de financiamento público foram subtraídos os tempos de resposta

por parte das empresas, tendo-se obtido um tempo que, no caso dos medicamentos de

uso hospitalar, apenas diz respeito ao tempo de deliberação do INFARMED e que, no caso

dos medicamentos de ambulatório, para além do tempo de deliberação do INFARMED,

reflecte também a decisão da tutela do Ministério da Saúde.

Descontando o tempo de resposta das empresas, obteve-se uma estimativa da mediana

do tempo até decisão de financiamento público de 300 dias (IC95%: 286-353 dias) (Figura

14). Esta estimativa apenas difere em 31 dias da estimativa obtida sem descontar o tempo

de resposta das empresas (Figura 3), pelo que se demonstra que o incumprimento dos

prazos legais não é explicado pelo tempo que as empresas levam a responder às solici-

tações do INFARMED.

De facto, analisando a curva dos medicamentos hospitalares na Figura 14 verifica-se que

o prazo de 70 dias estabelecido para estes medicamentos nunca foi cumprido na amostra

de medicamentos analisada. Já relativamente aos medicamentos de ambulatório o prazo

de 110 dias estabelecido legalmente foi cumprido em menos de 10% dos casos.

Figura 13 Prazos legais para decisão de financiamento público, Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de Maio

Fase de validação administrativa; Fase de avaliação; Prolongamento da fase de validação administrativa quando são solicitados esclarecimentos às empresas; Prolongamento da fase de avaliação quando são solicitados esclarecimentos às empresas

46




Figura 14 Estimativa empírica (estimador de Turnbull) do tempo até decisão de financiamento público, por local de utilização, obtida descontando o tempo de resposta das empresas aos pedidos de esclarecimento/elementos adicionais solicitados pelo INFARMED


de financiamento


Ainda analisando os tempos até decisão de financiamento, descontando o tempo de

resposta das empresas, apresentam-se estimativas não paramétricas de curvas de

sobrevivência estratificadas por ano de submissão do pedido de financiamento público

(Figura 15). Esta figura sugere que o tempo até decisão tem vindo a diminuir ao longo

dos anos, tendo sido estimada uma mediana de 362 dias para pedidos de financiamento

com submissão em 2007 e uma mediana de 239 dias para pedidos com submissão em

2010, o que equivale a uma diferença de cerca de um trimestre. Apesar de os tempos

medianos não serem estatisticamente distintos (Wilcoxon generalizado, valor-p>0,1), o

facto de a mediana ter vindo a decrescer sistematicamente desde 2007 até 2010 fornece

uma indicação de que a decisão de financiamento público tem vindo gradualmente a ser

tomada de forma mais célere.

O facto de esta análise ter sido realizada descontando o tempo de resposta das em-

presas aos pedidos de esclarecimento/elementos adicionais solicitados pelo INFARMED

permite afirmar que esta potencial diminuição do tempo até decisão de financiamento

não está associada ao decréscimo do número de pedidos de esclarecimento às empresas

verificado no mesmo período (Figura 11), mas antes a uma maior rapidez de avaliação/

decisão por parte do INFARMED/Ministério da Saúde.

47


3. RESULTADOS3.2. DURAÇÃO DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO DO FINANCIAMENTO PÚBLICO3.2.1.4. EVOLUÇÃO 2007-2011


Figura 15 Estimativa empírica (estimador de Turnbull) do tempo até decisão de financiamento público, por ano, obtida descontando o tempo de resposta aos pedidos de esclarecimento/elementos adicionais por parte do INFARMED


de financiamento


3.2.1.4. EVOLUÇÃO 2007-2011

As curvas Turnbull apresentadas na Figura 15 e analisadas no capítulo anterior indiciam

que o tempo até decisão de financiamento público tem vindo a diminuir desde 2007. Neste

capítulo pretende-se explorar em maior detalhe esta hipótese. Para o efeito foi estimada a

função de risco de decisão através do estimador não paramétrico de Nelson-Aalen (Figura

16). O risco de decisão instantâneo relaciona-se com a taxa de decisão instantânea, neste

caso avaliada por trimestre. Na Figura 16 apresenta-se, assim, a evolução do número total

de pedidos de financiamento em avaliação, do número de novos pedidos de financiamento

e do número de pedidos concluídos, por trimestre, assim como a função de risco instantânea

(já referida), também por trimestre.

Apesar de não ser uma função constante, a função de risco de decisão parece ter

aumentado desde Abril-Junho de 2008 nos medicamentos de ambulatório e desde Outubro

-Dezembro de 2007 nos medicamentos hospitalares. O aumento do risco de decisão

de financiamento público indica que a probabilidade de decisão em cada trimestre tem

aumentado, como consequência da diminuição da razão de processos avaliados e em

avaliação, em cada trimestre (Figura 16).

Na mesma figura é ainda possível verificar que a decisão (risco) diminuiu para níveis

praticamente nulos no período entre Outubro de 2009 a Março de 2010. A partir de Março

de 2010 o risco de decisão aumentou abruptamente, tendo atingido valores máximos

48




em Abril-Junho de 2010, no caso dos medicamentos de uso hospitalar, e em Outubro-

Dezembro de 2010, no caso dos medicamentos de ambulatório.

Note-se que o início da recuperação da função de risco, Março de 2010, coincide com

a divulgação do estudo acerca da acessibilidade dos medicamentos em Portugal [13].

Atendendo à exposição mediática do referido estudo aquando da sua divulgação, não

será descabido colocar a hipótese de que a sua publicação terá contribuído para a alteração

observada na função de risco de decisão e a recuperação após um período de 6 meses

em que praticamente não foram tomadas decisões.

Figura 16 Pedidos de financiamento em avaliação, novos pedidos e decisões por trimestre e função de risco de decisão

Número de pedidos

de financiamento

Função de riscoinstantâneo h(t)

49




A Figura 17 é uma representação gráfica da evolução dos 119 processos de avaliação que

constituem a amostra. As linhas horizontais a cinzento marcam as datas de submissão

dos pedidos de financiamento público, as bolas a vermelho indicam a data de conclusão

dos processos e as cruzes a vermelho, que correspondem às datas de preenchimen-

to do questionário, identificam processos que estavam ainda em avaliação aquando da

recolha da amostra. Nesta figura foi ainda incluída uma recta a preto que indica a data de

publicação e divulgação do estudo de acessibilidade realizado em 2010 [13]. Nesta figura

é possível verificar uma maior concentração de decisões acerca de pedidos de financia-

mento (bolas vermelhas) acima da recta a preto, ou seja, após a publicação e divulgação

do referido estudo. Este período foi precedido de um período de cerca de 6 meses em

que apenas se observou uma decisão. Esta maior concentração tem o contributo de pro-

cessos submetidos em 2009 e 2010, ou seja, processos relativamente pouco demorados,

mas também de processos cujo início data de 2007 e início de 2008.

Para finalizar este capítulo, apresenta-se uma tabela da qual constam tempos médios

dos processos concluídos e de processos não concluídos. Os últimos correspondem

ao intervalo de tempo entre a data de submissão do pedido de financiamento público

e a data de preenchimento do questionário (Tabela 10). Na primeira linha desta tabela

apresentam-se os tempos médios globais, sendo que nas linhas subsequentes são

reportados os valores médios estratificados pelas características dos medicamentos.

Esta tabela permite verificar que o tempo médio de processos em avaliação (349,82 dias)

é numericamente inferior ao tempo médio de processos concluídos (376,49 dias). No

entanto, o tempo nestes dois grupos de processos não difere de forma estatisticamente

significativa (Mann-Whitney-Wilcoxon, valor-p >0,1).

Figura 17 Evolução dos processos de pedido de financiamento público (2007-2011)

Ano

50




Tabela 10 Tempo até decisão de financiamento público, para processos finalizados, e tempo desde a data de submissão do pedido e a data de preenchimento do questionário, para os processos em avaliação

Avaliação finalizada Em avaliação Valor-p*

n média IC95% n média IC95%Número de pedidos de financiamento público 82 376,49 [317,61; 435,37] 27 349,82 [216,15; 483,48] 0,711

Local de utilização

Ambulatório 56 327,75 [262,00; 393,49] 16 358,69 [151,69; 565,68]

Hospital 26 481,46 [364,90; 598,02] 11 336,91 [158,94; 514,88]

Dispensa

MSRM 53 329,38 [260,03; 398,72] 14 297,86 [111,38; 484,33]

MSRM restrita - Alínea a) 18 562,89 [413,82; 711,96] 8 355,50 [117,04; 593,96]

MSRM restrita - Alínea b) 4 210,25 [48,88; 371,62] 5 486,20 [0; 1079,02]

MSRM restrita - Alínea c) 7 348,86 [225,11; 472,60] 0

Tipo de medicamento

Nova molécula

Sim 42 415,95 [331,69; 500,22] 16 305,19 [188,02; 422,35]

Não 40 335,05 [251,15; 418,95] 11 414,73 [102,14; 727,31]

Nova indicação terapêutica

Sim 7 708,00 [376,40; 1039,60] 5 431,00 [88,58; 773,42]

Não 75 345,50 [290,71; 400,38] 22 331,36 [174,65; 488,08]

Nova dosagem

Sim 16 370,69 [231,55; 509,82] 6 397,00 [0; 893,71]

Não 66 377,90 [311,14; 444,65] 21 336,33 [198,60; 474,06]

Nova forma farmacêutica

Sim 10 374,40 [147,43;601,37] 2 1218,00 [417,51; 2018,49]

Não 72 376,78 [314,98; 438,57] 25 280,36 [183,10; 377,61]

Nova associação

Sim 11 314,27 [149,83; 478,71] 2 96,50 [0; 966.88]

Não 71 386,13 [321,81; 450,44] 25 370,08 [228,58; 511,58]

Medicamentos órfãos

Sim 11 566,00 [348,85; 783,15] 5 250,60 [0; 544,31]

Não 71 347,13 [288,36; 405,89] 22 372,36 [213,85; 530,88]

Área terapêutica

Oncológicos 13 575,23 [363,57;786,89] 6 344,67 [108,82; 580,51]

Cardiovascular 19 330,63 [207,66; 453,60] 4 343,00 [0; 811,67]

Imunomoduladores, excepto oncológicos 6 391,50 [210,91; 572,08] 1 78,00 [-; -]

Outros 44 335,52 [263,76, 407,29] 16 370,44 [158,43; 582,43]

* Teste de Mann-Whitney-Wilcoxon

51



3. RESULTADOS3.2. DURAÇÃO DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO DO FINANCIAMENTO PÚBLICO3.2.2. DETERMINANTES DO TEMPO ATÉ DECISÃO DE FINANCIAMENTO PÚBLICO3.2.2.1. VALOR TERAPÊUTICO

3.2.2. DETERMINANTES DO TEMPO ATÉ DECISÃO DE FINANCIAMENTO PÚBLICO

3.2.2.1. VALOR TERAPÊUTICO

Neste capítulo pretende-se avaliar a influência de variáveis associadas ao processo de

avaliação do valor terapêutico no tempo até decisão de financiamento público. Para cumprir

este objectivo foram desenvolvidos modelos de análise de sobrevivência, em particular,

modelos de tempo acelerado em que se modela o logaritmo do tempo e se assume que

o erro (ε) tem uma distribuição que corresponde a uma mistura de distribuições gaussianas.

O modelo desenvolvido inclui as variáveis:

• local de utilização, ou seja, se é um medicamento de ambulatório ou de uso

hospitalar;

• n.º de pedidos, que corresponde ao número de pedidos de esclarecimento

por parte do INFARMED à empresa;

• n.º de versões, isto é, o número de versões de pareceres farmacoterapêuticos

emitidas pelo INFARMED;

• tipo de comparador, ou seja, se o comparador é único ou múltiplo

(vários comparadores);

• comparador coincidiu, isto é, se o comparador definido pelo INFARMED

coincidiu com o apresentado pelo titular de AIM;

• evidência excelente, ou seja, se foi considerado pelo menos uma meta-análise

de ensaios clínicos aleatorizados e controlados;

• indicador eficácia, isto é, qual o tipo de indicador de eficácia utilizado

(primário, secundário ou ambos);

• painel peritos, que indica se houve necessidade de recorrer a painel de peritos

durante a avaliação do valor terapêutico (Tabela 11).

O modelo obtido corrobora a indicação, demonstrada através de testes de hipóteses não

paramétricos (subcapítulo 3.2.1), de que o tempo até decisão de financiamento público

é significativamente mais longo em medicamentos de uso hospitalar relativamente aos

medicamentos de ambulatório. O modelo apresentado estima uma diferença de 47% no

tempo até decisão de financiamento público (Tabela 11).

52


3. RESULTADOS3.2. DURAÇÃO DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO DO FINANCIAMENTO PÚBLICO3.2.2.1. VALOR TERAPÊUTICO


Este modelo indica também que, por cada pedido de esclarecimento por parte do INFARMED,

o tempo até decisão aumenta 7%, e que, por cada versão de parecer farmacoterapêutico

emitida pela Autoridade do Medicamento, há um aumento de 18% no mesmo indicador.

O comparador adoptado para avaliação do valor terapêutico exerce também uma influência

significativa no tempo até à decisão, verificando-se que quando o comparador definido

pelo INFARMED é um comparador único, em detrimento de um comparador múltiplo

(vários comparadores), o tempo até decisão de financiamento é 18% inferior. Quando

o comparador definido pelo INFARMED coincide com o apresentado pelo titular de AIM

verifica-se um decréscimo do tempo em 24%.

De destacar, ainda, que existem três outros factores que parecem influenciar o processo

de avaliação de financiamento dos medicamentos: o nível de evidência dos estudos con-

siderados na avaliação do valor terapêutico, o tipo de indicador de eficácia adoptado e

a necessidade de recorrer a um painel de peritos. O modelo estima que a utilização de

meta-análises de ensaios clínicos controlados e aleatorizados diminui em 16% o tempo até

decisão de financiamento. Pelo contrário, se houver necessidade de recorrer a painéis de

peritos, o tempo até à decisão aumenta em 63%. Por fim, verifica-se que o tempo é menor

quando se consideram simultaneamente indicadores de eficácia primários e secundários

em detrimento da utilização isolada de apenas um dos referidos tipos (Tabela 11).

Tabela 11 Resultados do modelo do tempo até decisão de financiamento público obtido com variáveis do processo de avaliação terapêutica

Variável Efeito

Sentido ValorSignificância

(valor-p)

Local de utilização* hospital + 1,47 <0,001

N.º de pedidos + 1,07 <0,001

Número de versões de pareceres farmacoterapêuticos + 1,18 <0,001

Comparador§ único - 0,82 <0,001

Comparador coincidente& sim - 0,76 <0,001

Evidência excelente& sim - 0,84 <0,001

Indicador de eficácia#primário + 1,81 <0,001

secundário + 1,22 <0,001

Painel de peritos& sim + 1,63 <0,001

* Classe de referência: ambulatório; § Classe de referência: múltiplo;

& Classe de referência: não; # Classe de referência: ambos

Os efeitos apresentados resultam do modelo log T = 5,29 + 0,38 x local de utilização hospital i +0,07 x nº de pedidos + 0,16 x nº de versões −0,19 x tipo de comparadorúnico i − 0,28 x comparador coincidiu i + 0.61 x evidência excelente i +

0,60 x indicador eficáciaprimário i + 0,21 x indicador eficáciasecundário i +0,49 x painel peritos i +0,40 x ε, em que as

variáveis assinaladas com i correspondem a variáveis indicatrizes que tomam o valor 1 quando a característica

está presente e o valor 0 quando a característica está ausente.

53



3. RESULTADOS3.2. DURAÇÃO DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO DO FINANCIAMENTO PÚBLICO3.2.2.2. VALOR ECONÓMICO

Tal como referido no capítulo dos métodos (subcapítulo 2.3), o primeiro passo do processo

de modelação consistiu no desenvolvimento de modelos univariados, ou seja, modelos

com apenas uma covariável. Contudo, salienta-se que por motivos de colinearidade, de

confundimento ou, ainda, de adequabilidade do ajustamento, nem todas as variáveis com

significância estatística nestes modelos univariados ficaram retidas no modelo final.

Neste contexto refere-se a variável área terapêutica, que quando considerada isolada-

mente, tem influência no tempo até decisão de financiamento. Este aspecto será discu-

tido em modelos apresentados nos capítulos subsequentes. Para além da área terapêu-

tica refere-se, ainda, a variável indicador de eficácia com as classes final, intermédio e

ambos. No modelo univariado verificou-se que considerar exclusivamente um indicador

intermédio tende a aumentar o tempo até decisão de financiamento público.

3.2.2.2. VALOR ECONÓMICO

Alguns dos campos do questionário entregue às empresas eram apenas dirigidos a pro-

cessos que contemplaram Estudo de Avaliação Económica (EAE). Esta questão levanta um

desafio no que respeita à modelação. Medicamentos cujo processo de decisão de finan-

ciamento público não contemplou EAE têm valores omissos para variáveis associadas

ao EAE e, consequentemente, são excluídas de modelos que incluam tais variáveis. Ou

seja, um modelo que integre, por exemplo, uma variável que diga respeito à necessidade

de agendamento de reuniões com o INFARMED no âmbito do EAE exclui todos os me-

dicamentos sem informação nesta questão. Desta forma, considerar todas as variáveis

implica prescindir de um número elevado de observações e, assim, de alguma robustez,

e contrariamente, considerar apenas as variáveis passíveis de resposta por todos os me-

dicamentos implica prescindir de variáveis com potencial valor explicativo do tempo até

decisão de financiamento público. Atendendo a esta problemática, foram desenvolvidos

dois modelos do tempo até decisão de financiamento público com covariáveis associadas

à avaliação do valor económico, um primeiro em que apenas foram consideradas variáveis

aplicáveis a todos os medicamentos (sem covariáveis que implicassem um EAE) e um

segundo modelo em que foram consideradas todas as variáveis.

O modelo com covariáveis aplicáveis a todos os medicamentos inclui as covariáveis:

• n.º de pedidos, que é uma variável numérica que indica o número de pedidos

de esclarecimento solicitados pelo INFARMED às empresas no âmbito da

avaliação do valor económico;

• EAE, que indica se o processo de avaliação incluiu ou não EAE e, caso tenha

incluído, se foi entregue espontaneamente ou solicitado pelo INFARMED;

• área terapêutica, que classifica os medicamentos quanto à área terapêutica

e inclui as categorias oncológicos, cardiovasculares, imunomoduladores

não oncológicos e outros (Tabela 12).

54




Analogamente ao verificado no modelo com covariáveis associadas à avaliação do valor

terapêutico, os pedidos de esclarecimento/elementos adicionais por parte do INFARMED

resultam num aumento do tempo até decisão de financiamento público, neste caso, 26%

por cada pedido de esclarecimento. A natureza destes pedidos é apresentada na Tabela

9, verificando-se que 14,2% dos pedidos de esclarecimento/elementos adicionais cor-

responde a Estudos de Avaliação Económica. Consequentemente, e de forma a evitar

colinearidade entre as variáveis, foram excluídos da variável n.º de pedidos os pedidos

que correspondiam a EAE.

Relativamente à covariável EAE, o modelo desenvolvido indica que se o processo de

avaliação envolve EAE o tempo até financiamento público é superior, especialmente

quando o estudo é solicitado pelo INFARMED, 103% superior. Esta comparação do tempo

até decisão de financiamento público entre processos com EAE solicitado pelo INFARMED

ou entregue espontaneamente será discutida com maior pormenor aquando da análise

do modelo que integra as variáveis associadas ao EAE, uma vez que, como será discu-

tido a seguir, existe um efeito de correlação entre esta variável e uma das variáveis que

caracterizam o EAE entregue.

Por fim, refere-se, ainda, que os medicamentos cardiovasculares e os imunomoduladores

não oncológicos tendem a ter processos mais demorados, respectivamente, 58% e 44%,

relativamente aos medicamentos para outras indicações terapêuticas.

Tabela 12 Resultados do modelo do tempo até decisão de financiamento público obtido com variáveis do processo de avaliação económica aplicáveis a todos os medicamentos

Variável Efeito


(valor-p)

Número de pedidos de esclarecimento + 1,26 <0,001

Estudo de avaliação económica*

entrega espontânea + 1,37 <0,001

entrega solicitada pelo INFARMED + 2,03 <0,001

Área terapêutica§

Oncológicos + 1,10 0,275

Cardiovasculares + 1,58 <0,001

Imunomoduladores, excepto oncológicos + 1,44 <0,001


§ Classe de referência: outros

Os efeitos apresentados resultam do modelo log T = 5,36 + 0,22 x nº de pedidos + 0,31 x EAEespontâneo i + 0,7 x

EAEsolicitado i + 0,09 x área terapêuticaoncológicos i + 0,46 x área terapêuticacardiovasculares i + 0,37 x área terapêu-

ticaimunomoduladores i +0,70 x ε, em que as variáveis assinaladas com i correspondem a variáveis indicatrizes

que tomam o valor 1 quando a característica está presente e o valor 0 quando a característica está ausente.

55




O modelo em cujo processo de selecção foram consideradas covariáveis associadas à

entrega de um EAE inclui as seguintes covariáveis:

• EAE, que neste segundo modelo apenas inclui as categorias solicitado pelo INFARMED e entregue espontaneamente;

• horizonte temporal, uma variável que indica se o horizonte temporal

apresentado foi considerado adequado ou desadequado pelo INFARMED;

• local de utilização, ou seja, se se trata de um medicamento de ambulatório

ou de uso hospitalar;

• reuniões, uma variável que indica se houve necessidade de agendar reuniões

no âmbito do EAE (Tabela 13).

De notar, no que se refere à variável horizonte temporal, que esta é apenas incluída no

modelo através do seu efeito de interacção com a variável EAE, considerando-se espe-

cificamente o efeito da interacção de um horizonte temporal desadequado com um EAE

solicitado pelo INFARMED.

Ao contrário do modelo apresentado acima, desenvolvido com mais observações, este

segundo modelo, que inclui variáveis associadas ao EAE, estima que, se o EAE for solicitado

pelo INFARMED, o tempo até decisão de financiamento público tende a ser 46% inferior

relativamente aos casos em que a entrega é espontânea. No entanto, quando o EAE é

solicitado pelo INFARMED e o horizonte temporal definido é considerado desadequado

por parte da Autoridade, o tempo aumenta 147% relativamente a situações em que o EAE

é entregue espontaneamente pela empresa e o horizonte temporal é adequado. A diferença

entre os dois modelos apresentados deve-se ao forte efeito de interacção entre o tipo de

entrega do EAE (solicitada ou espontânea) e o horizonte temporal. Analisando os dois

resultados obtidos pode concluir-se que entrega espontânea do EAE elaborado adequa-

damente (horizonte temporal) é a situação que resulta no menor tempo até decisão.

Este segundo modelo indica ainda que a necessidade de agendar reuniões para escla-

recimento de dúvidas no âmbito do EAE implica o aumento do tempo até decisão de

financiamento em 32%.

Por fim, o local de utilização, variável incluída para “controlar” o efeito das outras variáveis,

tem também significado estatístico, verificando-se, tal como foi já discutido anterior-

mente, que medicamentos de uso hospitalar têm processos de decisão de financiamento

público mais longos.

56



3. RESULTADOS3.2. DURAÇÃO DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO DO FINANCIAMENTO PÚBLICO3.2.2.3. CRITÉRIOS DE DECISÃO E CONTRATO

Tabela 13 Resultados do modelo do tempo até decisão de financiamento público obtido com variáveis do processo de avaliação económica, incluindo aquelas que dizem respeito a estudos de avaliação económica

Variável Efeito


(valor-p)

Estudo de avaliação económica* entrega solicitada pelo INFARMED - 0,54 <0,001

Interacção entre Horizonte temporal e Estudo de avaliação económica§

horizonte temporal desadequado e entrega

do EAE solicitada pelo + 2,47 <0,001

Local de utilização&hospital + 1,17 <0,001

Reuniões# sim + 1,32 <0,001

* Classe de referência: entrega espontânea

§ Classe de referência: horizonte temporal adequado e entrega espontânea

& Classe de referência: ambulatório

# Classe de referência: não

Os efeitos apresentados resultam do modelo log T = 6,29−0,62 x EAEsolicitado i + 0,90 x horizonte temporaldesade-

quado i x EAEsolicitado i + 0,16 x local de utilizaçãohospital i + 0,28 x reuniões i + 0,35 x ε, em que as variáveis assi-

naladas com i correspondem a variáveis indicatrizes que tomam o valor 1 quando a característica está presente

e o valor 0 quando a característica está ausente.

3.2.2.3. CRITÉRIOS DE DECISÃO E CONTRATO

Na segunda secção do questionário entregue às empresas foram colocadas algumas

questões relacionadas com os critérios de decisão do INFARMED e com potenciais

consequências no contrato celebrado entre a Autoridade e o titular de AIM. Neste contex-

to, procurou identificar-se que variáveis têm poder explicativo no tempo até decisão de

financiamento público. Este capítulo inclui modelos de regressão múltipla do tempo até

decisão de financiamento que pretendem responder ao objectivo atrás enunciado.

Tal como verificado com as variáveis associadas à avaliação do valor económico, algumas

das variáveis associadas aos critérios de decisão e contrato não são aplicáveis a todos os

medicamentos. Em particular, as variáveis associadas à celebração de um contrato entre

o INFARMED e o titular de AIM não podem ser preenchidas quando tal não se verifica, salien-

tando-se que o contrato não é obrigatório nos medicamentos de ambulatório. De forma

a contornar o problema que advém desta situação, devidamente discutido no subcapítulo

3.2.2.2, foram desenvolvidos dois modelos, um com apenas covariáveis aplicáveis a todos

os medicamentos e um segundo modelo considerando todas as variáveis disponíveis e

que, assim, inclui um menor número de observações.

57




O primeiro modelo, com apenas covariáveis aplicáveis a todos os medicamentos, inclui

as seguintes covariáveis:

• critério custos, que indica se o custo do medicamento constituiu um critério

de decisão;

• critério órfão, que indica se o facto de o medicamento ser órfão constituiu

critério de decisão;

• critério alternativa, que indica se o facto de não existirem alternativas

terapêuticas constituiu um critério de decisão do INFARMED;

• área terapêutica, que classifica os medicamentos quanto à área terapêutica e

inclui as categorias oncológicos, cardiovasculares, imunomoduladores não oncológicos e outros. No modelo apresentado outros foi considerada a

classe de referência, ou seja, com a qual as restantes classes são comparadas

(Tabela 14).

Quando o custo do tratamento constitui um critério de decisão do INFARMED o tempo

até decisão de financiamento público diminui 22%. Pelo contrário, quando o critério na

decisão do INFARMED se relaciona com o facto de o medicamento ser órfão ou não existir

alternativa terapêutica, o tempo em avaliação tende a prolongar-se, respectivamente,

2,51 vezes e 47%.

Tabela 14 Resultados do modelo do tempo até decisão de financiamento público obtido com variáveis associadas à decisão aplicáveis a todos os medicamentos

Variável Efeito


(valor-p)

Critério - custos* sim - 0,78 0,003

Critério – medicamento órfão* sim + 2,51 <0,001

Critério – ausência de alternativa* sim + 1,47 0,008


oncológicos - 0,86 0,171

cardiovasculares + 1,34 <0,001

imunomoduladores, excepto oncológicos + 1,98 <0,001



Os efeitos apresentados resultam do modelo log T = 5,71 − 0,25 x critério custos i + 0,92 x critério orfão i + 0,39 x

critério alternativa i −0,15 x área terapêuticaoncológicos i + 0,29 x área terapêuticacardiovasculares i + 0,68 x área tera-

pêuticaimunomoduladores i + 0,64 x ε, em que as variáveis assinaladas com i correspondem a variáveis indicatrizes

que tomam o valor 1 quando a característica está presente e o valor 0 quando a característica está ausente.

58




Critério custos Pedido de redução do preço

Sim Não

Sim 11 3

Não 25 31

Existe uma associação estatisticamente significativa entre a variável critério custos e a

variável pedido de redução de preço, que indica se durante a fase de avaliação do valor

económico o INFARMED solicitou a redução do preço do medicamento (Teste exacto de

Fisher, valor-p=0,035). De facto, observando para a primeira linha da tabela de contin-

gência apresentada abaixo (Tabela 15) verifica-se que praticamente todos os processos

em que o custo constituiu um critério de decisão (11 de 14 processos) houve um pedido

de redução do preço. A integração desta informação ao resultado do modelo, que indica

que quando o custo do medicamento constitui um critério de decisão o tempo decresce,

sugere que a disponibilidade por parte da empresa para reduzir o preço inicialmente

proposto é um facilitador da finalização do processo. Interessa também perceber qual o

desfecho destas decisões, o que será discutido no subcapítulo 3.3.2.

Por fim, este modelo indica, ainda, que os medicamentos cardiovasculares e imunomo-

duladores não oncológicos tendem a ter um tempo até decisão de financiamento mais

longo que os medicamentos para outras indicações terapêuticas (Tabela 14), o que já

havia sido demonstrado no modelo desenvolvido com covariáveis associadas ao valor

económico (Tabela 13).

O modelo desenvolvido considerando todas as variáveis, incluindo aquelas apenas apli-

cáveis a processos que envolveram a celebração de um contrato entre o INFARMED e o

titular de AIM, inclui, para além das variáveis critério órfão e critério alternativa, já inclu-

ídas no modelo anterior, uma covariável binária que indica se a celebração do contrato

implicou restrição da utilização do medicamento face às indicações terapêuticas aprova-

das (restrição) e, ainda, a covariável local de utilização, que indica se o medicamento é de

ambulatório ou de uso hospitalar.

Tal como no modelo anterior, os critérios ausência de alternativa e medicamento órfão

preconizam um aumento do tempo até decisão de financiamento público (Tabela 16).

A inclusão da variável Restrição no modelo apresentado revelou uma associação com

significado estatístico, verificando-se que quando existe uma restrição de utilização face

às indicações terapêuticas aprovadas o tempo até decisão tende a ser 2,14 vezes superior.

Tabela 15 Tabela de contingência das variáveis pedido de redução do preço e critério custos

59



3. RESULTADOS3.3. TOMADA DE DECISÃO SOBRE O FINANCIAMENTO PÚBLICO

Por fim, salienta-se que no grupo de medicamentos em que houve assinatura de contrato

verifica-se que nos medicamentos de uso hospitalar o tempo até decisão é 49% inferior,

contrariamente ao verificado em outros modelos já apresentados (Tabela 11, Tabela 13).

Esta diferença advém da população alvo de cada modelo. Neste modelo foram apenas

incluídos processos em que se verificou celebração de contrato entre o INFARMED e o

titular de AIM, o que implica, tanto para medicamentos de ambulatório como para

medicamentos de uso hospitalar um processo de negociação. Após este processo de

negociação os medicamentos de ambulatório, contrariamente aos medicamentos de uso

hospitalar, têm uma decisão final por parte da tutela do Ministério da Saúde.

3.3. TOMADA DE DECISÃO SOBRE O FINANCIAMENTO PÚBLICO

Após a caracterização do tempo até decisão de financiamento público, apresentada nos

capítulos anteriores, pretende-se, nos próximos capítulos, caracterizar o desfecho da

decisão, isto é, avaliar se o processo de financiamento resultou em deferimento ou indefe-

rimento por parte do MS.

Dos 119 pedidos de financiamento público que constituem a amostra, 5 (4%) foram inter-

rompidos por vontade da empresa, 27 (23%) estão em avaliação e 87 (73%) estão concluídos,

sendo que, destes, 74 foram deferidos e 13 (15%) foram indeferidos.

Tabela 16 Resultados do modelo do tempo até decisão de financiamento público obtido com variáveis associadas à decisão, incluindo as que dizem respeito à assinatura de contrato

Variável Efeito


(valor-p)

Critério – ausência de alternativa* sim + 1,40 <0,001

Critério – medicamento órfão* sim + 2,22 <0,001

Restrição à utilização* sim + 2,14 <0,001

Local de utilização§ hospital - 0,51 <0,001



Os efeitos apresentados resultam do modelo log T = 6,07 + 0,33 x critério e ausência alternativa i + 0,80 x critério

medicamento orfão i + 0,7 x restrição na utilização i − 0,68 x local de utilizaçãohospital i + 0,52 x ε em que as variáveis

assinaladas com i correspondem a variáveis indicatrizes que tomam o valor 1 quando a característica está

presente e o valor 0 quando a característica está ausente.

60



3. RESULTADOS3.3. TOMADA DE DECISÃO SOBRE O FINANCIAMENTO PÚBLICO3.3.1. CARACTERIZAÇÃO DA DECISÃO3.3.1.1. CARACTERÍSTICAS DOS MEDICAMENTOS

3.3.1. CARACTERIZAÇÃO DA DECISÃO

3.3.1.1. CARACTERÍSTICAS DOS MEDICAMENTOS

Na Tabela 17 apresenta-se o número, absoluto e relativo, de processos deferidos, inde-

feridos, em avaliação e interrompidos, estratificados pelas principais características da

amostra.

Na mesma tabela apresentam-se, ainda, os valores-p do teste de Fisher que testa a

hipótese de independência entre o desfecho da decisão (deferimento ou indeferimento)

e as características dos medicamentos. De todas as características consideradas apenas

se verifica uma associação estatisticamente significativa entre o desfecho da decisão e a

área terapêutica (valor-p = 0,026), o que poderá ser explicado pelo facto de a percentagem

de indeferimentos no grupo dos medicamentos cardiovasculares ser muito superior à dos

restantes grupos (Tabela 17).

TABELA 17 Caracterização do desfecho da decisão por local de utilização, classificação quanto à dispensa, tipo de medicamento, medicamentos órfãos/não órfãos e área terapêutica

Processos deferidos

Processos indeferidos

Processos emavaliação

Processos interrompidos

n % n % valor-p* n % n %Local de utilização

Ambulatório 50 64,94 10 12,990,746

16 20,78 1 1,30

Hospital 24 57,14 3 7,14 11 26,19 4 9,52

Dispensa

MSRM 48 66,67 9 12,50

1,000

14 19,44 1 1,39

MSRM restrita - Alínea a) 16 53,33 3 10,00 8 26,67 3 10,00

MSRM restrita - Alínea b) 4 44,44 0 0,00 5 55,56 0 0,00

MSRM restrita - Alínea c) 6 75,00 1 12,50 0 0,00 1 12,50

Tipo de medicamento

Nova molécula

Sim 38 61,29 6 9,680,772

16 25,81 2 3,23

Não 36 63,16 7 12,28 11 19,30 3 5,26

Nova indicação terapêutica

Sim 5 35,71 3 21,430,094

5 35,71 1 7,14

Não 69 65,71 10 9,52 22 20,95 4 3,81

Nova dosagem

Sim 15 60,00 3 12,000,727

6 24,00 1 4,00

Não 59 62,77 10 10,64 21 22,34 4 4,26

61



3. RESULTADOS3.3. TOMADA DE DECISÃO SOBRE O FINANCIAMENTO PÚBLICO3.3.1.2. EVOLUÇÃO 2007-2011

3.3.1.2. EVOLUÇÃO 2007-2011

Na Tabela 18 apresenta-se o número de deferimentos e indeferimentos registados de 2007

a 2011, descriminados pelo ano em que foi tomada a decisão. Verifica-se que em 2008

e 2009 não se registaram quaisquer indeferimentos e que nos restantes anos contem-

plados no estudo, 2007, 2010 e 2011, a proporção de deferimentos é muito semelhante,

tendo variado entre 0,71 (2011) e 0,76 (2010). Esta diferença entre os anos 2008 e 2009 e os

restantes é reflectido no teste de Fisher realizado (valor-p = 0,014), que indica não existir

independência entre o ano e a proporção de deferimentos/indeferimentos.

TABELA 17(Continuação)

Caracterização do desfecho da decisão por local de utilização, classificação quanto à dispensa, tipo de medicamento, medicamentos órfãos/não órfãos e área terapêutica

Processos deferidos

Processos indeferidos

Processos emavaliação

Processos interrompidos

n % n % valor-p* n % n %Tipo de medicamento

Nova forma farmacêutica

Sim 10 83,33 0 0,000,347

2 16,67 0 0,00

Não 64 59,81 13 12,15 25 23,36 5 4,67

Nova associação

Sim 10 66,67 2 13,331,00

2 13,33 1 6,67

Não 64 61,54 11 10,58 25 24,04 4 3,85


Sim 11 64,71 0 0,000,205

5 29,41 1 5,88

Não 63 61,76 13 12,75 22 21,57 4 3,92

Área terapêutica

Oncológicos 11 52,38 2 9,52

0,026

6 28,57 2 9,52

Cardiovascular 14 56,00 7 28,00 4 16,00 0 0,00

Imunomoduladores 5 71,43 1 14,29 1 14,29 0 0,00

Outros 44 66,67 3 4,55 16 24,24 3 4,55

* Teste de Fisher.

62



3. RESULTADOS3.3. TOMADA DE DECISÃO SOBRE O FINANCIAMENTO PÚBLICO3.3.1.2. EVOLUÇÃO 2007-2011

Tabela 18

Tabela 19

Número e proporção de deferimentos e indeferimentos (2007-2011)

Caracterização do desfecho da decisão por local de utilização em relação à apresentação do estudo sobre o financiamento público dos medicamentos em Portugal em Março de 2010

Ano Deferimento Indeferimento

n % n %

2007 3 75 1 25

2008 11 100 0 0

2009 23 100 0 0

2010 28 76 9 24

2011 5 71 2 29

Medicamentos de Ambulatório Medicamentos de Hospital

Deferimento Indeferimento Deferimento Indeferimento

n % n % n % n %

Antes do estudo 30 96,77 1 3,23 11 91,67 1 8,33

Depois do estudo 20 68,97 9 31,03 13 86,67 2 13,33

Valor-p* 0,005 0,586

De modo análogo ao apresentado subcapítulo 3.2.1.4, em que se avaliou o impacto do

estudo de 2010 acerca do financiamento público dos medicamentos em Portugal [13] no

tempo até decisão, no presente capítulo, avalia-se o seu impacto no desfecho da decisão.

Foi realizada a comparação da proporção de pedidos deferidos e indeferidos antes e

depois da apresentação do estudo sobre a acessibilidade em 2010.

Foram verificadas diferenças nos medicamentos de ambulatório, o número de indefe-

rimentos é significativamente superior após publicação do estudo acessibilidade 2010.

Nos medicamentos hospitalares não se verificou a existência de associação entre o des-

fecho das decisões e a data de publicação (antes ou depois do estudo acerca da acessi-

bilidade [13]).

* Teste exacto de Fisher

63



3. RESULTADOS3.3. TOMADA DE DECISÃO SOBRE O FINANCIAMENTO PÚBLICO3.3.2. DETERMINANTES DA DECISÃO3.3.2.1. VALOR TERAPÊUTICO

3.3.2. DETERMINANTES DA DECISÃO

A análise da chance de deferimento foi realizada através do desenvolvimento de três

modelos de regressão logística, um com variáveis associadas ao valor terapêutico (subca-

pítulo 3.3.2.1), outro com variáveis associadas ao valor económico (subcapítulo 3.3.2.2) e

o terceiro com variáveis associadas a critérios de decisão e contrato (subcapítulo 3.3.2.3).

3.3.2.1. VALOR TERAPÊUTICO

Relativamente ao modelo em que se incluem variáveis associadas ao valor terapêutico

ficaram retidas no modelo final as variáveis:

• n.º de versões, que diz respeito ao número de versões de pareceres farmaco-

terapêuticos emitidas pelo INFARMED;

• área terapêutica, que inclui as classes oncológicos, cardiovasculares, imunomoduladores, excepto oncológicos e outros. No modelo apresentado outros

foi considerada a classe de referência, ou seja, com a qual as restantes clas-

ses são comparadas.

Os efeitos associados às variáveis são apresentados na Tabela 20.

O modelo obtido indica que, por cada versão de parecer farmacoterapêutico emitida pelo

INFARMED, a chance de deferimento diminui 67%, que no grupo dos cardiovasculares

esta mesma chance é 91% inferior à dos medicamentos com outras indicações terapêu-

ticas, e que no grupo imunomoduladores, excepto oncológicos a chance de deferimento

está diminuída em 36%. No que respeita à chance de deferimento das classes oncoló-gicos esta não difere significativamente da chance da classe de referência (outros). Este

resultado era já esperado, atendendo ao resultado do teste de Fisher apresentado no

subcapítulo 3.3.1.

64



3. RESULTADOS3.3. TOMADA DE DECISÃO SOBRE O FINANCIAMENTO PÚBLICO3.3.2. DETERMINANTES DA DECISÃO3.3.2.2. VALOR ECONÓMICO

Tabela 20 Resultados do modelo logístico para análise da probabilidade de deferimento obtido com variáveis do processo de avaliação terapêutica

Variável Efeito


(valor-p)

Número de versões de pareceres farmacoterapêuticos - 0,33 0,004

Área terapêutica*

oncológicos - 0,35 0,317

cardiovasculares - 0,09 <0,001

Imunomoduladores, excepto oncológicos - 0,64 <0,001

Os efeitos apresentados resultam do modelo log = 4,52−1,10 x n.º de versões i − 1,05 x área terapêuticaonco-

lógicos i − 2,36 x área terapêuticacardiovasculares i − 0,44 x área terapêuticaimunomoduladores i, em que as variáveis



3.3.2.2. VALOR ECONÓMICO

O processo de selecção do modelo logístico relativo à avaliação do valor económico inclui

as covariáveis:

• EAE, com as classes não, se a avaliação do valor económico não contemplou

EAE, solicitado pelo INFARMED ou entregue espontaneamente;

• área terapêutica, com as classes oncológicos, cardiovasculares, imunomoduladores, excepto oncológicos e outros.

O modelo obtido indica que a chance de deferimento diminui 82% quando a entrega do

EAE é solicitada pelo INFARMED relativamente a situações em que a avaliação não con-

templa EAE. De notar que a significância deste resultado é marginal (valor-p= 0,07). Por

seu lado, a chance de deferimento de processos em que o EAE é entregue espontanea-

mente não difere significativamente da chance de processos em que não é contemplado EAE,

pelo que será superior à chance de deferimento de processos em que o EAE é solicitado

pelo INFARMED (Tabela 21).

O mesmo modelo indica, ainda, que os medicamentos cardiovasculares têm uma chance

de deferimento 89% inferior aos restantes medicamentos (Tabela 21). De notar que este

efeito é muito semelhante ao obtido no modelo análogo desenvolvido para covariáveis

associadas à avaliação do valor terapêutico, em que se verificou que os medicamentos

cardiovasculares têm uma chance de deferimento 91% inferior à dos restantes medica-

mentos (Tabela 20).

p( )1-p

* Classe de referência: outros

65



3. RESULTADOS3.3. TOMADA DE DECISÃO SOBRE O FINANCIAMENTO PÚBLICO3.3.2. DETERMINANTES DA DECISÃO3.3.2.3. CRITÉRIOS DE DECISÃO E CONTRATO

Tabela 21 Resultados do modelo logístico para análise da probabilidade de deferimento obtido com variáveis do processo de avaliação económica

Os efeitos apresentados resultam do modelo log = 3,09 − 0,12 x EAEespontâneo i − 1,69 x EAEsolicitado

i − 1,11 x área terapêuticaoncológicos i − 2,22 x área terapêuticacardiovasculares i − 1,46 x área terapêuticaimunomo-

duladores i , em que as variáveis assinaladas com i correspondem a variáveis indicatrizes que tomam o valor 1

quando a característica está presente e o valor 0 quando a característica está ausente.

Refere-se, por fim, que apesar de não ter ficado retida no modelo final, o valor-p do

modelo univariado com a variável n.º pedidos (teste de Wald) é marginalmente significa-

tivo (0,07), sugerindo que por cada pedido de esclarecimento por parte do INFARMED às

empresas a chance de deferimento aumenta 15%.

3.3.2.3. CRITÉRIOS DE DECISÃO E CONTRATO

Relativamente à probabilidade de deferimento considerando variáveis associadas a

critérios de decisão e contrato, o modelo logístico desenvolvido inclui as covariáveis

critério custos e área terapêutica.

Quando o custo do medicamento constitui um critério na decisão do INFARMED a chance

de deferimento é 12,18 vezes superior, indiciando que se o titular de AIM estiver dispo-

nível para negociar o preço do medicamento a probabilidade de deferimento aumenta

significativamente. Este resultado deve ser interpretado tendo em conta dois resultados

apresentados no subcapítulo 3.2.2. Por um lado, o tempo até decisão de financiamento

decresce quando o custo é um critério de decisão e, por outro, a associação significativa

entre esta variável e a solicitação de redução do preço por parte do INFARMED. A con-

jugação destes resultados sugere que uma disponibilidade por parte da empresa para

negociar o preço inicialmente proposto, não só encurta a duração do processo de avalia-

ção, como aumenta a probabilidade de deferimento.

Variável Efeito


(valor-p)

Estudo de avaliação económica*

entrega espontânea - 0,89 0,913

entrega solicitada pelo INFARMED - 0,18 0,073


Oncológicos - 0,33 0,332

Cardiovasculares - 0,11 0,007

Imunomoduladores, excepto oncológicos - 0,23 0,259

p( )1-p



66



3. RESULTADOS3.4. CONTEXTO EUROPEU

Tabela 22 Resultados do modelo logístico para análise da probabilidade de deferimento obtido com variáveis associadas à decisão

Os efeitos apresentados resultam do modelo log = 0,71 + 2,50 x critério custo i + 0,16 x área terapêuticaonco-

lógicos i − 1,64 x área terapêuticacardiovasculares i + 14,35 x área terapêuticaimunomoduladores i em que as variáveis



Variável Efeito


(valor-p)

Critério – custos* sim + 12,18 0,003


Oncológicos + 1,17 0,883

Cardiovasculares - 0,19 0,059

Imunomoduladores, excepto oncológicos + >100 0,994

Tal como já foi verificado em outros modelos apresentados anteriormente, este modelo

indica, uma vez mais, que a chance de deferimento é inferior nos medicamentos cardio-

vasculares relativamente aos restantes medicamentos (Tabela 22).

Menciona-se, por fim, que apesar de não ter sido retida no modelo apresentado, a variável

partilha de risco indica se foi proposto um esquema de partilha de risco e, tendo sido, se

por parte do INFARMED ou do titular de AIM, apresentou um valor-p (teste de Wald) no

modelo univariado marginalmente significativo (0,08), sugerindo que a chance de deferi-

mento é superior quando não é proposto esquema de partilha de risco.

3.4. CONTEXTO EUROPEU

Para a avaliação de eventuais diferenças na acessibilidade aos medicamentos em Por-

tugal e nos restantes países da União Europeia (UE) foi solicitada, na quarta secção do

questionário, informação sobre a data de submissão e data de decisão de financiamento

nos 26 países da UE. A análise sobre a acessibilidade aos medicamentos no contexto

europeu foi baseada em 41% dos medicamentos da amostra em estudo (n=49) e para 24

países da UE, pois para Malta e Chipre não não foi disponibilizada qualquer informação.

Na Figura 18 está representado o número de deferimentos e indeferimentos em cada

um dos países da UE, para cada medicamento, segundo a área terapêutica. Nesta figura

os medicamentos estão identificados pela área terapêutica e por um número que atesta

a sua unicidade, mantendo confidencial a sua identificação. Verifica-se que os medica-

mentos oncológicos, cardiovasculares e do sangue são os que apresentam uma situação

mais desfavorável em Portugal, quando comparado com os restantes países da UE, já

que apresentam mais medicamentos em avaliação e maior número de indeferimentos

em medicamentos para os quais já houve decisão de deferimento noutros países da UE.

p( )1-p

* Classe de referência: não § Classe de referência: outros

67




Figura 18 Tipo de decisão de financiamento em países da UE, por área terapêutica

DeferimentoIndeferimentoSem informaçãoEm avaliaçãoAvaliação interrompida

NÚMERO DE PAÍSES PT

68




Para além do tipo de desfecho, foram comparados os tempos até decisão de financiamento.

A informação relativa às datas de deferimento e de indeferimento por medicamento, em

cada país, é muito reduzida, estando apenas disponível para 29% da amostra de medica-

mentos em estudo, 34 medicamentos.

Para a análise do tempo até decisão de financiamento nos diferentes países da UE foram

considerados os medicamentos para os quais os processos de pedido de financiamento

foram concluídos em Portugal e em pelo menos 5 dos restantes 26 países da UE, o que

corresponde a um total de 17 medicamentos (14,3% da amostra).

Dos 17 medicamentos com processo de avaliação concluído em Portugal, 15 correspondem

a pedidos de avaliação deferidos, e 2 a pedidos de avaliação indeferidos. Mais de 60% são

medicamentos de ambulatório e novas moléculas, e 11,8% são medicamentos órfãos.

Quanto à área terapêutica, à excepção da categoria Outros, os mais representados são os

medicamentos oncológicos e os cardiovasculares com 3 medicamentos cada (Tabela 23).

Tabela 23 Caracterização dos medicamentos com informação do tempo de financiamento em Portugal e nos restantes países da UE

n %

Local de utilização

Ambulatório 11 64,7

Hospital 6 35,3

Dispensa

MSRM 8 47,1

MSRM restrita - Alínea a) 6 35,3

MSRM restrita - Alínea b) 2 11,8

MSRM restrita - Alínea c) 1 5,88

Tipo de medicamento

Nova molécula 11 64,7

Nova indicação terapêutica 2 11,8

Nova dosagem 2 11,8

Nova forma farmacêutica 2 11,8

Nova associação 1 5,9

69




Quando comparado, para cada medicamento, o tempo até decisão de financiamento em

Portugal com o tempo médio e o tempo mediano estimado para os restantes países da

UE, verifica-se que, para mais de metade dos medicamentos (59%), o número de dias até

decisão de financiamento público em Portugal é superior à média dos restantes países

da UE e, para 71% dos medicamentos, o número de dias até decisão de financiamento

público em Portugal é superior ao tempo mediano até decisão de financiamento dos

restantes países da UE. Note-se que para cada medicamento o número de países para

os quais existe informação relativa ao tempo até decisão de financiamento é variável

(Figura 19).


Caracterização dos 17 medicamentos com informação do tempo de financiamento em Portugal e nos restantes países da UE

n %


Sim 2 11,8

Não 15 88,2

Área terapêutica

Oncológicos 3 17,6

Cardiovascular 2 11,8

Imunomoduladores, excepto oncológicos 3 17,6

Sangue 2 11,8

Sistema Nervoso Central 2 11,8

Outros 5 29,4

Decisão de financiamento

Deferido 15 88,2

Indeferido 2 11,8

70




Figura 19 Comparação do tempo até financiamento público em Portugal face ao valor médio e mediano de tempo até financiamento público na UE

tempo mediano até decisão de fianciamento na UE

tempo médio até decisão de fianciamento na UE

tempo até decisão de fianciamento em PT

TEMPO ATÉ DECISÃO DE FINANCIAMENTO (DIAS)

Um dos objectivos deste capítulo é comparar os tempos até decisão de financiamento

entre Portugal e os restantes países da UE e, em última análise, atribuir a Portugal uma

posição que reflicta essa mesma comparação. Neste sentido, optou-se por estimar esta

posição considerando a ordem de decisão nos vários países em detrimento dos tempos

efectivos. Assim, para cada medicamento foram ordenados os tempos até decisão de

financiamento, excluindo Portugal. A relação entre estes tempos foi transposta para uma

escala de valores entre 0 e 1.

Comparando o tempo até decisão em Portugal com os dos outros países nesta escala ob-

teve-se um valor que corresponde à posição de Portugal numa escala de valores entre 0

e 1. Este processo foi realizado para os 17 medicamentos permitindo obter o histograma e

caixa-de-bigodes apresentados na Figura 20, no qual é visualizada a posição de Portugal.

71




Figura 20 Posição de Portugal face aos restantes países da UE

Relativamente aos restantes países europeus, a posição mediana de Portugal no que

respeita ao tempo até decisão de financiamento público é 0,81, ou seja, a 19ª posição em

relação aos 24 países analisados.

Tendo em conta o tempo médio e mediano até decisão de financiamento público de cada

um dos países, e comparando com o tempo médio ponderado da UE e o tempo mediano

da UE até decisão de financiamento público, verifica-se que Portugal encontra-se, em

termos médios, na 22ª posição, em 24 países e, em termos medianos na 21ª posição

(Figura 21 e Figura 22).

Portanto, utilizando diferentes medidas de localização (média e mediana), verifica-se

que, no contexto da UE, Portugal está posicionado nos últimos lugares, relativamente ao

tempo até decisão de financiamento, com tempos muito longos até decisão de financia-

mento. Note-se, no entanto, que esta análise se baseia num conjunto de apenas 17 me-

dicamentos e que o número de medicamentos para os quais existe informação disponível

é variável de país para país. Na Figura 21 e na Figura 22 estão indicados, para cada país,

o número de medicamentos incluídos na análise.

Frequência

Posição de Portugal

72




Figura 21

Figura 22

Comparação dos tempos médios até financiamento público nos países da UE

Comparação dos tempos medianos até financiamento público nos países da UE

MÉDIA UE

MEDIANA UE

Tempo médio até decisão de financiamento (dias)

Tempo mediano até decisão de financiamento (dias)

73



4. DISCUSSÃO

4. DISCUSSÃO

As despesas com a saúde assumem peso crescente nas economias de todo o mundo e

em particular nas economias dos países com financiamento da saúde maioritariamente

público. O financiamento público é uma das principais ferramentas da política do medi-

camento nos países europeus. Numa perspectiva económica, a sua importância advém

do peso relativo dos medicamentos na despesa pública e privada com saúde, bem como

da tendência de crescimento dos gastos em medicamentos, frequentemente considerada

insustentável [31].

Em Portugal o processo avaliação para efeito de entrada nas listas de medicamentos

com financiamento público consubstancia, em simultâneo, um mecanismo de regulação

de preços e de partilha de custos. O presente estudo foi desenhado com o objectivo de

avaliar a acessibilidade e a tomada de decisão, por parte do Ministério da Saúde, no que

diz respeito ao financiamento dos medicamentos com novas substancias activas ou novas

indicações terapêuticas em Portugal, no período de 2007 a 2011.

Os dados que suportam os resultados e conclusões provêm das empresas farmacêuticas

que submeteram pedidos de financiamento público no período identificado e que aceitaram

participar no estudo. A participação foi voluntária. A informação foi recolhida através de

um inquérito especificamente desenhado para o efeito. Assim, a amostra de dados reco-

lhida não foi previamente desenhada para ser representativa do universo dos pedidos de

financiamento respectivos. Este facto assume-se como uma limitação do estudo.

Face ao carácter voluntário da participação e na impossibilidade de reunir uma amostra

mais exaustiva testou-se a hipótese de ausência de diferenças, entre a sub-amostra de

medicamentos hospitalares do presente estudo e uma amostra constituída por medi-

camentos já avaliados (decisões publicadas) pelo INFARMED ao abrigo do Decreto-Lei

195/2006 e actualizações, no que diz respeito ao tempo médio e mediano entre a data

de AIM e a decisão de financiamento, bem como a ausência de diferenças no desfecho

dos processos de avaliação (deferimento/indeferimento). Foi demonstrado que não exis-

tem diferenças estatisticamente significativas entre as duas amostras. Esta evidência

não garante a representatividade da amostra contemplada no presente estudo, mas

demonstra que não existe viés de selecção, no sentido de a presente amostra incluir os

medicamentos com tempos mais longos de avaliação ou com desfecho (deferimento/

indeferimento) diferente do esperado, face à situação ideal de representatividade. Logo

os resultados reportados devem ser interpretados à luz desta evidência.

O estudo sobre a acessibilidade e a tomada de decisão, por parte do Ministério da Saúde,

no que diz respeito ao financiamento dos medicamentos com novas substâncias activas

ou novas indicações terapêuticas em Portugal, no período de 2007 a 2011, doravante

74



4. DISCUSSÃO

designado abreviadamente estudo 2011, representa uma evolução face ao estudo da

acessibilidade de 2010, doravante designado estudo 2010. No estudo 2011, a avaliação da

acessibilidade foi aperfeiçoada, por exemplo, com a análise dos determinantes do tempo até

decisão de financiamento público, com uma avaliação detalhada dos processos longos e

com uma análise da evolução da acessibilidade entre 2007 e 2011. O estudo de 2011 inclui

ainda dois capítulos novos: uma análise sobre a tomada de decisão e uma comparação com

a acessibilidade noutros países europeus.

No que diz respeito à acessibilidade o estudo de 2011 revelou que o tempo mediano

até decisão de financiamento do Ministério da Saúde é muito longo (331 dias; IC95%:

292-398) e que a probabilidade de a decisão ocorrer nos prazos estabelecidos na Lei é

muito reduzida. No caso dos medicamentos de utilização hospitalar, avaliados ao abrigo do

Decreto-Lei 195/2006 e actualizações, o tempo mediano até decisão do MS é mais longo (481

dias; IC95%: 398-819) e em nenhum dos processos incluídos na nossa amostra a decisão

ocorreu dentro dos prazos legais, mesmo depois de descontado o tempo de resposta das

empresas às solicitações do INFARMED. Estes dados tornam evidentes as dificuldades

existentes no processo de avaliação destes medicamentos em Portugal.

Como foi demonstrado a probabilidade do tempo até decisão ser superior a 36 meses não

é negligenciável (6,6%). A ausência de decisão por um período tão longo denota alguma

disponibilidade das partes envolvidas para o entendimento futuro. Os dados revelam que

os processos longos ocorrem sobretudo em situações com necessidade de recurso a

painéis de peritos e nas avaliações em que existem mais pedidos de esclarecimento por

parte do INFARMED, durante a fase de avaliação do valor económico, o que indirecta-

mente pode estar relacionado com uma maior dificuldade de entendimento relativamente

ao preço dos medicamentos, uma vez que quando existe disponibilidade das empresas

para diminuir o preço inicialmente proposto, o deferimento é mais provável e mais rá-

pido. De notar que mais de metade das solicitações do INFARMED durante a fase de

avaliação do valor económico corresponde, precisamente, a uma diminuição do preço do

medicamento. Na eventualidade destes processos muito longos constituírem um motivo

de preocupação para o MS, por exemplo se os mesmos ocorrerem em medicamentos

órfãos ou medicamentos sem alternativa terapêutica, então o processo de decisão pode-

rá ser tornado mais célere com recurso a esquemas de partilha de risco ou, com maior

flexibilidade na definição do preço baseado em valor. Contudo, estas opções de financia-

mento motivam a necessidade de monitorização subsequente.

Ainda no contexto da acessibilidade verificou-se que os medicamentos de utilização

hospitalar, e neste grupo os medicamentos com novas indicações terapêuticas, apresentam

tempos até decisão mais longos que os restantes. Esta evidência é uma recorrência do

estudo de 2010 sendo constatada igualmente no grupo dos medicamentos órfãos e medi-

camentos oncológicos. Estes elementos continuam a contrariar as prioridades definidas

pelo MS [32, 33].

75



4. DISCUSSÃO

O INFARMED também publica informação sobre as decisões de financiamento público de

medicamentos em Portugal, quer para o ambulatório, quer para o hospital, respectiva-

mente designados Indicadores de actividade relativos à avaliação de pedidos de compar-ticipação de medicamentos - divulgação periódica e Indicadores de actividade relativos à avaliação de pedidos de avaliação prévia de medicamentos para utilização hospitalar - divulgação mensal [34]. Nestes documentos a medição do tempo incide apenas sobre os

processos já concluídos pelo MS, logo ignora os tempos dos pedidos de financiamento em

avaliação, sendo por conseguinte uma estimativa não totalmente informativa. Designado

pelo INFARMED tempo de conclusão líquido (TCL), este indicador contempla o número

de dias úteis que decorridos desde a entrada do processo até à data de despacho da(o)

Secretário de Estado ou data de cancelamento/arquivamento do processo, excluindo o

tempo que passou na empresa [35]. Segundo o INFARMED, no ano de 2010, o TLC médio

foi de 199 dias úteis nos medicamentos do ambulatório [35] e de 235 dias úteis nos medi-

camentos hospitalares [34]. Estas estimativas não são directamente comparáveis com as

do presente estudo. No entanto, após correcção para o tempo total corrido e não apenas

os dias úteis, consegue-se demonstrar que no caso dos medicamentos do ambulatório a

estimativa do INFARMED (tempo médio) é muito próxima do valor do tempo mediano até

decisão reportado no presente estudo. No caso dos medicamentos hospitalares a esti-

mativa do INFARMED é substancialmente inferior. Do nosso ponto de vista esta diferença

deve-se ao facto de a estimativa do INFARMED não considerar os dados censurados e por

conseguinte ignorar o contributo dos processos longos e que ainda aguardam decisão do

MS.

Tal como evidenciado no presente estudo os elementos publicados pelo INFARMED

confirmam que a probabilidade de as decisões ocorrerem nos prazos estipulados na Lei

é extremamente reduzida [34, 35].

Apesar desta realidade, existe um conjunto de evidências que sugerem uma melhoria

nos indicadores de acessibilidade aos medicamentos com novas substancia activas ou

novas indicações terapêuticas, em particular após o primeiro trimestre de 2010, altura

da divulgação dos resultados do estudo de 2010, alertando para os problemas no processo

de avaliação e na acessibilidade destes medicamentos. Historicamente, o nº de processos

em avaliação aumentou a cada trimestre atingindo o valor máximo em Abril-Junho de

2010. Após o segundo trimestre de 2010 o nº de processo em avaliação diminuiu mar-

cadamente, facto confirmado pelo aumento substancial do risco de decisão por parte

do MS, por oposição aos níveis historicamente baixos entre Outubro de 2009 e Março de

2010. Outros dois indicadores confirmam a melhoria do desempenho recente ao nível da

avaliação sobre o financiamento público dos medicamentos com novas substâncias ou

novas indicações terapêuticas. O tempo mediano até decisão de financiamento público

apresenta tendência decrescente desde 2007. Pela primeira vez, e ao contrário do veri-

ficado no estudo de 2010, o tempo médio de processos em avaliação foi numericamente

inferior ao tempo médio de processos concluídos.

76



4. DISCUSSÃO

Como já foi referido, o relatório de 2011 inclui a análise dos determinantes do tempo até

decisão de financiamento público por parte do Ministério da Saúde. Com esta análise

pretende-se elucidar sobre os factores que influenciam a celeridade da decisão. Como o

processo de avaliação por parte do INFARMED é relativamente estanque, identificam-se

factores relacionado com a avaliação do valor terapêutico e do valor económico. No que

diz respeito aos factores subjacentes à avaliação do valor terapêutico verificou-se que as

variáveis associadas ao aumento do tempo até decisão foram o aumento do número de

pedidos de esclarecimento da parte do INFARMED, o aumento do número de versões de

pareceres farmacoterapêuticos e o recurso a painéis de peritos. Contrariamente, as variáveis

associadas à diminuição do tempo até decisão foram a utilização de ambos os indica-

dores de eficácia dos ensaios clínicos (primários e secundários), a coincidência entre o

comparador sugerido pela empresa e o aceite pelo INFARMED e a existência de evidência

de nível excelente (meta-análise de ensaios clínicos). Estes elementos enquadram-se no

comportamento esperado da Autoridade e reforçam a ideia da necessidade de informação

clínica de qualidade e em abundância para que a decisão do MS seja mais célere, por

oposição à avaliação do financiamento público sujeita a muita entropia (vários pedidos de

esclarecimento) por causa da informação clínica disponível, inclusive com a necessidade

de recurso ao nível de evidência mais baixo, como são os painéis de peritos [17].

Os factores associados com o aumento do tempo até decisão decorrentes da avaliação

do valor económico foram o aumento do número de pedidos de esclarecimento, a utili-

zação de estudos de avaliação económica (EAE) e os medicamentos cardiovasculares ou

Imunomoduladores, excepto oncológicos. A decisão do MS foi mais rápida nos proces-

sos sem estudo de avaliação económica. Quando as decisões incluíram estudos de avalia-

ção económica entregues pelas empresas, após solicitação do INFARMED, o tempo até

decisão estava aumentado em 103%, mas apenas em 37% no caso da entrega do estudo

de avaliação económica ter sido espontâneo, ambos em comparação com a situação de

ausência de estudo de avaliação económica. Uma sub-análise considerando apenas a

amostra que incluiu EAE revelou que o factor com maior contributo para o arrastamento

do tempo de decisão foi a inadequação do horizonte temporal do EAE em estudos solici-

tados pelo INFARMED. A covariável horizonte temporal do EAE pode estar associada com

a necessidade de extrapolação da efectividade para além do período dos estudos clínicos,

exercício associado a incerteza, sendo eventualmente essa uma explicação possível para

o aumento do tempo até decisão.

Ainda no que diz respeito à análise do tempo até decisão pretendeu-se verificar se exis-

tiam alguns critérios adicionais relativos aos pedidos de financiamento público que esti-

vessem associados a maior celeridade do processo. De entre estas variáveis o custo do

medicamento foi o único critério de decisão que motivou maior celeridade na decisão,

particularmente evidenciou-se a associação entre este critério e o pedido de redução de

preço por parte do INFARMED. Os critérios medicamentos cardiovasculares, imunomo-

duladores excepto oncológicos e medicamentos órfãos revelaram uma associação esta-

tisticamente significativa com o aumento do tempo até decisão. Ao contrário do que seria

77



4. DISCUSSÃO

de esperar o tempo até decisão de financiamento público estava aumentado em 47% nos

processos relativos a medicamentos sem alternativa terapêutica. Estes dados sugerem

um predomínio dos critérios económicos na celeridade da decisão do MS e menor sensi-

bilidade a outras características importantes, como o facto de os medicamentos serem

órfãos e/ou estarem indicados em áreas terapêuticas sem alternativas de tratamento.

Outro evento digno de relevo é a constatação de que quando o financiamento público inclui

restrição de utilização, face às indicações terapêuticas aprovadas, o tempo até decisão

tende a mais que duplicar. Esta constatação sugere um processo negocial demorado,

provavelmente com cedência de parte a parte, em que o impacto esperado no orçamento

do SNS pode desempenhar um papel relevante. Efectivamente, no grupo de medica-

mentos em que houve assinatura de contrato verifica-se que nos medicamentos de uso

hospitalar o tempo até decisão é 49% inferior, contrariamente aos tempos globais da

amostra com e sem contrato, em que a decisão é mais rápida nos medicamentos do

ambulatório. Este facto não é surpreendente uma vez que a própria existência de contrato

pressupõe o conhecimento do impacto no orçamento do SNS, expectavelmente maior

no ambulatório face ao universo de utilizadores, elementos que podem representar um

condicionamento adicional para a decisão final da tutela do Ministério da Saúde, particu-

larmente relevante em ambiente de forte restrição orçamental.

A tomada de decisão sobre o financiamento público de medicamentos por parte do

Ministério da Saúde Português foi também caracterizada e analisada em particular através

dos determinantes do deferimento ou indeferimento. De todas as características consi-

deradas apenas a área terapêutica revelou uma associação estatisticamente significativa

com o desfecho da decisão, o que poderá ser explicado pelo facto de a percentagem de

indeferimentos no grupo dos medicamentos cardiovasculares ser muito superior à dos

restantes. A ausência de significado estatístico para todas as outras características da

amostra revela um padrão homogéneo na tomada de decisão. Pode ser argumentado

que este padrão é oportuno e eventualmente desejável, uma vez que coloca os medica-

mentos do ambulatório e do hospital nas mesmas circunstâncias face à probabilidade de

obtenção de financiamento público. No entanto, também seria compreensível se alguns

grupos de medicamentos, como por exemplo os medicamentos órfãos, fossem positi-

vamente discriminados mediante objectivos de diminuição das assimetrias e/ou maior

equidade. A entrega de estudo de avaliação económica por solicitação do INFARMED es-

teve associada (valor-p=0,07) a uma redução de 82% na probabilidade de diferimento. Apesar

do significado estatístico desta constatação exceder ligeiramente o nível de significância

definido (5%), ela é importante por sugerir uma predisposição reduzida para o financia-

mento público, quando o estudo é solicitado pelo INFARMED. Este facto pode advir do

entendimento prévio do MS de que as condições para o financiamento não estão reunidas,

e dificilmente ficarão, mesmo com a informação proveniente do EAE, ou então ter origem

na fixação de condições de tal modo restritivas à elaboração do estudo de avaliação econó-

mica, que tornem muito difícil a demonstração da razão de custo-efectividade incremental

dentro dos limites aceitáveis pelo MS.

78



4. DISCUSSÃO

Na amostra estudada, a evolução (2007-2011) entre a relação do número de processos

deferidos e indeferidos caracterizou-se pela existência de dois anos sem processos

indeferidos (2008-2009) e por uma taxa de deferimento razoavelmente constante nos

restantes anos. A evolução deste indicador pode depender das orientações políticas e do

aporte de inovação ao mercado, pelo que a interpretação destes resultados não é fácil.

Contudo, considerando que a probabilidade de indeferimento no período após a publicação do

estudo de 2010 aumentou significativamente nos medicamentos do ambulatório, mas o

mesmo não se verificou nos medicamentos hospitalares, atendendo também ao facto da

decisão final de comparticipação (ambulatório) estar dependente da tutela do Ministério

da Saúde, e relembrando que 2009 foi ano de eleições legislativas, então poderão existir

outros factores externos ao processo de decisão que motivaram o padrão encontrado. A

retoma da taxa de indeferimento em torno dos 25%, em 2010 e 2011, não é surpreendente

face aos profundos problemas económicos e financeiros que o país atravessa, contudo

vem confirmar a ideia que outros factores externos podem condicionar decididamente a

decisão do Ministério da Saúde.

A análise sobre a acessibilidade aos medicamentos no contexto da União Europeia está

baseada numa amostra de reduzida dimensão (n=41) quando comparada com a amostra

total. Este facto pode enviesar os resultados e a sua interpretação. No contexto global

Portugal é o 19º país, entre 24, a decidir sobre o financiamento público dos medicamentos.

A posição ocupada por Portugal nesta ordenação não é tranquilizadora, coloca o país na

cauda dos mais lentos a tomar decisões de financiamento e revela que o tempo de decisão em

Portugal é mais do dobro do tempo até decisão em países como o Reino Unido, Espanha,

Suécia, Holanda, Irlanda ou Alemanha.

Esta comparação entre países europeus revelou que os medicamentos oncológicos, car-

diovasculares e do sangue são os que apresentam uma situação mais desfavorável em

Portugal, pois existem mais medicamentos em avaliação e maior número de indeferi-

mentos, em medicamentos para os quais já houve decisão de deferimento nos outros

países da UE. Estes dados vêm confirmar os resultados de um estudo sobre o acesso ao

mercado dos medicamentos oncológicos na Europa [9, 36].

79



5. CONCLUSÕES

5. CONCLUSÕES

Os tempos definidos na Lei para o Ministério da Saúde decidir sobre o financiamento

público de medicamentos com novas substâncias activas ou novas indicações terapêu-

ticas continuam a não ser cumpridos, quer para os medicamentos de uso hospitalar,

quer para os medicamentos de utilização nos cuidados de saúde primário (ambulatório).

Nenhum dos pedidos de financiamento público de medicamentos de uso hospitalar da

nossa amostra obteve decisão do Ministério da Saúde, dentro dos prazos legais, mesmo

retirando ao tempo de avaliação e decisão o período de resposta por parte dos titulares

de AIM. Globalmente, o tempo mediano até decisão de financiamento dos medicamentos

(331 dias) é excessivo face à Lei e é substancialmente superior em grupos particulares

de medicamentos como, por exemplo, os medicamentos de uso exclusivo hospitalar (634

dias), órfãos (718 dias), oncológicos (743 dias) e novas indicações terapêuticas de medi-

camentos já financiados (890 dias). Esta realidade encontra-se agravada pelo facto de

existir um conjunto não negligenciável (6,6%) de tempos até decisão muito longos (> 36

meses).

Ainda no que diz respeito à celeridade na tomada de decisão assiste-se a um predomínio

dos critérios económicos face à avaliação de valor terapêutico, com menor sensibilidade

do Ministério da Saúde para características importantes, tal como o facto de os medica-

mentos serem órfãos e/ou estarem indicados em áreas terapêuticas sem alternativas de

tratamento. Ao contrário do que seria de esperar o tempo até decisão de financiamento

público estava significativamente aumentado em 47% nos processos em que a ausência

de alternativa terapêutica constituiu um critério de decisão. A existência de informação

clínica com nível de evidência excelente (pelo menos uma meta-análise de ensaios clí-

nicos aleatorizados e controlados) determina maior celeridade do processo de avaliação

e de decisão, em oposição aos tempos mais longos verificados em decisões suportadas

com evidência de painéis de peritos (nível de evidência mais baixo).

No que diz respeito à tomada de decisão (deferimento ou indeferimento), do vasto conjunto

de características estudado, apenas a área terapêutica revelou uma associação com o des-

fecho da decisão, o que poderá ser explicado pelo facto de a percentagem de indeferimentos

no grupo dos medicamentos cardiovasculares ser muito superior à dos restantes.

A ausência de significado estatístico para as restantes características da amostra revela

um padrão homogéneo na tomada de decisão por parte do Ministério da Saúde. Por um

lado, pode ser argumentado que este padrão é oportuno e eventualmente desejável, por-

que coloca a esmagadora maioria dos medicamentos nas mesmas circunstâncias face à

probabilidade de obtenção de financiamento público. Por outro, também seria compreen-

sível se alguns grupos de medicamentos, como por exemplo os medicamentos órfãos ou

oncológicos, fossem positivamente discriminados face às prioridades definidas nas políticas

de saúde pública em Portugal.

80



5. CONCLUSÕES

No contexto Europeu, Portugal aparenta ser um dos países com pior acessibilidade

(decisão mais demorada e menos provável) aos medicamentos com novas substâncias

activas ou novas indicações terapêuticas.

Apesar de na globalidade os indicadores de acessibilidade continuarem a ser preocupan-

tes, reconhece-se uma melhoria em relação ao estudo anterior (2010) nos indicadores

de acessibilidade aos medicamentos com novas substâncias activas ou novas indicações

terapêuticas, em particular após o primeiro trimestre de 2010. Pela primeira vez, e ao

contrário do verificado no estudo de 2010, o tempo médio de processos em avaliação foi

numericamente inferior ao tempo médio até decisão dos processos concluídos pelo MS.

81



6. REFERÊNCIAS

6. REFERÊNCIAS1.

European Concept for Accessibility. 2010 [cited 12-03-2010]; Available from: www.eca.lu.

2. Remoaldo PC, Acessibilidade aos cuidados primários de saúde dos concelhos de Guimarães e de Cabeceiras de Basto. Revista Portuguesa de Clinical Geral, 2003. 19: p. 107-19.

3.

Directorate-General for Employment and Social Affairs and Equal Opportunities, Quality and Equality of Access to Healthcare Services, European Commission, Editor. 2008.

4.

Alto Comissariado da Saúde. Indicadores e metas do PNS. 2011 [cited 2010 17-10-2011];

Available from: http://www.acs.min-saude.pt/pns/acessibilidade-ao-medicamento.

5.

Houaiss Antônio & Mauro de Salles Villar, Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa, Círculo

de Leitores, Editor. 2002-2003: Lisboa.

6.

Ministério da Saúde, Plano Nacional de Saúde 2004-2010, Ministério da Saúde. Direcção-

-Geral da Saúde., Editor. 2004: Lisboa.

7.

Alto Comissariado da Saúde. Indicadores e metas do PNS. 2010 [cited 2010 23-03-2010];

Available from: http://www.acs.min-saude.pt/pns/acessibilidade-ao-medicamento.

8.

EMA. Orphan incentives. 2011 [cited; Available from: http://www.ema.europa.eu/ema/

index.jsp?curl=pages/regulation/general/general_content_000393.jsp&murl=menus/

regulations/regulations.jsp&mid=WC0b01ac0580024c5a.

9.

Wilking N. and Jönsson B., Comparator Report on Patient Access to Cancer Drugs in Europe, S. Karolinska Institutet, Sweden. and S. Stockholm School of Economics, Sweden., Editors.

2009.

82



6. REFERÊNCIAS

10.

Portal de Oncologia Português. Fármacos estão a ser vedados no tratamento oncológico.

2010 [cited 23-03-2010]; Available from: http://www.pop.eu.com/news/915/14/Farma-

cos-estao-a-ser-vedados-no-tratamento-oncologico-diz-CDS-PP.html.

11. Jornal Público. Menos de um terço dos medicamentos inovadores está disponível em Portugal. 2010 [cited 23-03-2010]; Available from: http://www.publico.pt/Sociedade/

medicamentos-inovadores-nao-chegam-aos-doentes-portugueses_1420603.

12.

Araujo, A., et al., [Cost of cancer care in Portugal]. Acta Med Port, 2009. 22(5): p. 525-36.

13.

Exigo, FINANCIAMENTO PÚBLICO DOS MEDICAMENTOS EM PORTUGAL: acessibilidade aos medicamentos com novas moléculas ou novas indicações terapêuticas. 2010.

14.

Direcção Geral da Saúde, Programa Nacional para Doenças Raras (PNDR), Ministério da

Saúde, Editor. 2008.

15.

Deliberação n.º 1028/2009, Diário da República, 2.ª série — N.º 68 — 7 de Abril de 2009.

2009, INFARMED.

16.

Deliberação n.º 1772/2006, Diário da República, 2.ª série — N.º 244 — 21 de Dezembro de 2006. 2006, INFARMED.

17.

Decreto-Lei n.º 48-A/2010, Diário da República, 1.ª série — N.º 93 — 13 de Maio de 2010. 2010, Ministério da Saúde.

18.

Decreto-Lei n.º 195/2006, Diário da República, 1.ª série — N.º 191— 3 de Outubro de 2006. 2006, Ministério da Saúde.

19.

Decreto-Lei n.º 176/2006, Diário da República, 1.ª série — N.º 167 — 30 de Agosto de 2006, Ministério da Saúde.

20.

Orphanet Report Series, Lists of Orphan Drugs in Europe, Orphan Drugs collection, Editor.

January 2010.

83



6. REFERÊNCIAS

21. Tableman, M. and J.S. Kim, Survival analysis using S : analysis of time-to-event data. Texts in statistical science. 2004, Boca Raton, Fla.: Chapman & Hall/CRC. xv, 260 p.

22.

Turnbull, B.W., The empirical distribution function with arbitrarily grouped, censored and truncated data. J. R. Statist. Soc., 1976. 38: p. 290-295.

23.

Fay, P. and P.A. Shaw, Exact and asymptotic weighted logrank tests for interval censored data: the interval R package. J Stat Soft, 2010. 36(2): p. 1-34.

24.

R Development Core Team, R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing. 2010: Vienna, Austria.

25.

Komárek, A. and E. Lesaffre, The regression analysis of correlated interval-censored data: illustration using accelerated failure time models with flexible distributional assumptions. Statistical Modelling, 2009. 9(4): p. 299-319.

26.

Komárek, A., E. Lesaffre, and J.F. Hiltom, Accelerated failure time model for arbitrarily censored data with smoothed error distribution. Journal of Computational and Graphical

Statistics, 2005. 14(3): p. 726-745.

27. Pickands, J., Statistical inference using extreme order statistics. Annals of Statistics,

1975. 3: p. 119-131.

28.

Balkema, A., de Haan, L. , Residual life time at great age. Annals of Probability, 1974. 2:

p. 792-804.

29.

Beirlant, J., Guillou, A., Dierckx, G. and Fils-Villetard, A., Estimation of the extreme value index and extreme quantiles under random censoring. Extremes, 2007. 10: p. 151-174.

30.

Faraway, J.J., Extending the linear model with R: generalized linear, mixed effects and nonparametric regression models. Texts in Statistical Science. 2006, London: Chapaman

and Hall/CRC.

84



6. REFERÊNCIAS

31. Ferreira, A., et al., Políticas de Controlo dos Gastos Públicos com a Saúde. O Economista,

2006: p. 111-117.

32.

Coordenação Nacional para as Doenças Oncológicas. Alto Comissariado da Saúde, Plano Nacional de Prevenção e Contole das Doenças Oncológicas 2007-2010, Ministério da


33.

Direcção-Geral da Saúde, Programa Nacional para Doenças Raras (PNDR), Ministério da


34.

INFARMED, Indicadores de actividade relativos à avaliação de pedidos de avaliação prévia de medicamentos para utilização hospitalar. 2010.

35.

INFARMED, Indicadores de actividade relativos à avaliação de pedidos de comparticipação de medicamentos de uso humano. 2010.

36.

Jönsson B and Wilking N., A global comparison regarding patient access to cancer drugs.

Annals of Oncology, 2007. Apr;18(Suppl 3): p. iii1-iii77.

85



ANEXOSANEXO I - CRITÉRIOS DE IDENTIFICAÇÃO DOS MEDICAMENTOS ELEGÍVEIS PARA INCLUSÃO

ANEXOS

ANEXO I CRITÉRIOS DE IDENTIFICAÇÃO DOS MEDICAMENTOS ELEGÍVEIS PARA INCLUSÃO

A identificação dos medicamentos elegíveis para inclusão foi feita de acordo com os

seguintes critérios:

Critérios de inclusão:

• Medicamentos não genéricos constituídos por novas moléculas ou com novas

indicações terapêuticas com AIM concedidas a partir de 1 de Janeiro de 2007;

• Medicamentos comercializados no mercado de ambulatório ou hospitalar e

abrangidos pelos Decreto-Lei nº 118/92, de 25 de Junho, na sua redacção

actual, ou pelo Decreto-Lei nº 195/2006, de 3 de Outubro, com actualizações;

• Novas dosagens ou formas farmacêuticas de medicamentos não genéricos

já comercializados.

Critérios de exclusão:

• Medicamentos com data de AIM omissa na base INFOMED;

• Medicamentos sem descrição de DCI;

• Medicamentos genéricos;

• Medicamentos não genéricos com data de AIM a partir de 1 de Janeiro de 2007,

mas cujas substâncias activas já existissem como medicamentos genéricos

até à data indicada;

• Medicamentos com AIM revogado, caducado ou não renovado, suspenso e

suspenso por decisão judicial;

• Medicamentos não sujeitos a receita médica;

• Medicamentos que apresentam características (DCI, dosagem e forma

farmacêutica) idênticas à de outros medicamentos já comparticipados;

• Medicamentos com classificação CFT de “gases medicinais”, radiofármacos,

biossimilares, medicamentos usados em meios de diagnóstico, electrólitos,

glucose e medicamentos que apresentam características (dosagem, forma

farmacêutica) idênticas à de outros já comparticipados.

2011

NOVEMBRO DE 2011

EXECUÇÃO FINANCIAMENTO

Documents

FINANCIAMENTO PÚBLICO DOS MEDICAMENTOS EM PORTUGAL · Número e proporção de deferimentos e indeferimentos (2007-2011) TABELA 19 Caracterização do desfecho da decisão por local