SEDOANALGESIA NA UTI NEONATAL

Paulo R. Margotto

IX Simpósio de Perinatologia do Nordeste(12 a 14 de agosto de 2015)

Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF Prof. De Neonatologia da Faculdade de Medicina da

Universidade Católica de Brasíliawww.paulomargotto.com.br

pmargotto@gmail.com

Fortaleza, CE

Praia de Iracema Comissão Organizadora

DOR NEONATAL• Continuamos ainda machucando os nossos bebês?

• Por quê? -falta de conhecimento?

-desconhecimento das repercussões a longo prazo?

-inadequados métodos para avaliação?“Somos o que somos, mas somos principalmente o

que fazemos para mudarmos o que somos”

Thewissen, 2011; Simons,2003;Lawhon,2010

O manuseio da dor do RNé um indicador de qualidade!

• UTI Neonatal: experiência dolorosa*• 10s 14dias: 14 proced/dia (1/3-analgésicos) (Estes RN ficam por cerca de 20 min sem manuseio!)• (RN de 23 sem – 488 proced dolorosos na UTI Neonatal) -a maioria no primeiro dia -63,6%: aspiração do tubo (a cada 4 hs) Cordero L(2001): 4hs (90RN) x 8 hs (90RN) - 27 sem sem diferenças em: infecção nosocomial/pneumonia associada a ventilação/colonização bact

via aérea/reintubação,DBP/mortalidade A redução da aspiração traqueal parece ser segura!

DOR NEONATAL

Barker,1995;Anand, 2001; Simons,2003;Badr,2010;Carvalho, 2000

*Ambiente barrulhento, caótico,estressante e doloroso! (Margotto PR)

• O RN sente dor? Até 1980 acreditava-se que não. No entanto, sabemos:

-a partir de 12 sem: conexão entre neurônio sensorial e células cuneiformes da columa espinhal

-12-20 semanas: vias incompletas entre coluna espinhal e córtex: -sem sensibilização cognitiva da dor ou da fonte -capaz de retirada reflexa a estimulo doloroso -24-26 semanas: conexões completas -percepção dolorosa cortical é possível

RN está equipado para saber de onde vem a dor/reação de defesa

-30 semanas: mielinização completa do tronco cerebral e trato talâmico

-37 semanas: todo o trato noceptivo está completamente mielinizado

Nervos não mielinizados conduzem impulsos tão bem quanto os mielinizados

DOR NEONATAL

Puchalski M, 2002Margotto.PR

•RN PRÉ-TERMO EXTREMO: Recomendação

Para Reanimação

-< 24 seman : sem esperanças de sobrevivência -24º - 246 seman: ZONA CINZENTA(considerar o limite de periviabilidade)

(reanimação em base individual; intervenções obstétricas; desejo dos pais)

-25º - 256 seman: reanimação para todos

A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida

Margotto, PR, 2015Margotto.PR

-RN> sensibilidade a dor em relação ao adulto (3 a 10 minutos-Adulto x 30-90 min- RN) Por quê? Estresse ambiental -RN pré-termos >sensibilidade a dor x RN termo Por quê? -Vias inibitórias descendentes subdesenvolvidas

(ativam neuromoduladores que bloqueiam a condução do estimulo doloroso)

-Hiperinervação (área lesada) -Proximidade das fibras de toque e dor

(corno dorsal da medula espinhal)

-alodinia: reação a um estímulo que não provoca dor (troca de fraldas)

DOR NEONATALBase fisiológica da hiperalgesia

Anand, 2001;Puchalsky,2002;Fitzgerald, 2005

Apnéia, dessaturação, bradicardiahipertonicidade, mudanças na perfusão

-Maior limiar de dor nas extremidades superiores• Por quê? Fibras inibitórias descendentes ainda tem

que crescer para porção lombarMUITO MAIS DOR NAS EXTREMIDADES INFERIORES

-Inabilidade inata de enfrentar a dor o método primário: SUCCÃO (estimula as fibras

sensoriais que bloqueiam a transmissão da dor)

DOR NEONATALBase fisiológica da hiperalgesia

Importância dos cuidadores na implementaçãodo Cuidado do Desenvolvimento

Anand, 2001; Puchalsky,2002; Lawhon,2010

Os RN a termo saudáveis apresentam alguns aspecto de dor de forma semelhante aos adultos

• “Matriz dolorosa”:complexa rede de atividade cerebral subjacente à dor: tálamo, córtex somatosensorial e amígdala* (exceto esta no RN)

• A resposta ocorre em limiares sensoriais mais baixos confirma a sensibilidade dos RN à dor

DOR NEONATALCórtex cerebral: RM funcionalRanger M e Grunau R (2015)

(a partir dos estudos de Goksan S,2015)

*se desenvolve cedo; envolvida nos processos emocionais

Goksan S, 2015)

• 25 RN a termo; no 3º dia de vida;picada no calcanhar para testes metabólicos; enrolados antes do exame; sem prévia experiência dolorosa

• Ativação bilateral significativa do córtex somatosensorial e motor

Mostram algum grau de organização na elaboração do estímulo álgico

DOR NEONATALCórtex cerebral: NIRS

Bembich S, julho de 2015 (espectroscopia cerebral infravermelha: mede a atividade

funcional do córtex)

O desenvol. cerebral ocorre em um ambiente adverso em um momento crítico

-são produzidas dezenas de milhares de células cerebrais por minuto!

(neurônios corticais: aumentam 10x mais entre 17-32sem (pico entre 28-32sem) são programadas para locais específicos no cérebro

A superestimulação de uma via neural (dor) pode levar a uma subestimulação ou subdesenvolvimento de outra via

DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo

Rabinowicz,1996;Puchalski,2002;Als, 2004

As respostas comportamentais e fisiológicas a dor repetitiva pode:

- Extensão da Hemorragia intraventricular ou contribui diretamente (Anand,1998,2001)

-Mainous et al(2007):punção de calcanhar (12 RN) 1 com HIV

DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo

• Lesão neuronal (excessiva ativação de N-Metil-D-Aspartato e influxo de cálcio) com apoptose dos neurônios da subplaca;

• Atraso do desenvolvimento da mielinização• Modificações na microestrutura cerebral• Modificações nos hormônios do estresse:vulnerabilidade

ao estresse• -Alterações comportamentais (aumento da

ansiedade,sensibilidade alterada a dor, distúrbio de atenção, deficientes habilidades sociais, comportamento auto-destrutivo)

• preferência maior para o álcool

DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo

Dor repetitiva

Anand, 1999,2000, 2001Vinall J, 2014

• Buskila D (2003):Avaliação quantitativa da dor:120 RN (60 a termos/60 pré-termos) adolescentes (12-18 anos): ex-pré-termos apresentaram maior sensibilidade a dor somática com significância maior nas meninas

DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo

Dor repetitiva

Os pré-termos podem ser mais pronos a desenvolveram síndromes dolorosas no futuro

• Hohmeister, 2010:resposta cerebral a dor-estímulo térmico- na idade de 11-16 anos de ex-pré-termos (<=31sem) e a termo na UTI Neonatal x Controles-RM funcional

DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo

Dor repetitiva

Nos pré-termos: aumento significativo de ativação cerebral a nível do

córtex somatossensorial, córtex cingulado anterior e ínsula anterior*

*componente efetivo da dor

Cor magenta

Valeri BO et al, 2015: Revisão sistemáticaAs experiências de dor neonatal aguda tiveram impactos

negativos:• no neurocomportamento e crescimento pós-natal;• Na ativação cortical;• No desenvolvimento do trato corticoespinhal e cerebral• na atenção, cognição, motor, desenvol. emocional aos 2

anos• na idade escolar: efeito no desenvolvimento cortical :

afinamento do córtex cerebral em várias regiões (21 de 66, principalmente lobos frontais e parietais*) nos RN de 34-32 semanas

DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazoImpacto no neurodesenvolvimento

*Vinall J, 2014

Ranger M (julho de 2015)• Cerebelo: se desenvolve entre 4 seman de IG e 20 meses pós-natal Janela de vulnerabilidade: 24-37 semanas• Cerebelo:contém 10 lóbulos (anterior:funções motoras e posterior:memória

e cognição e o vermix: emoção• Avaliação do volume do cerebelo aos 7 anos (RM) de 66 RN entre 24-32

sendo submetidos a uma média de 74 procedimentos dolorosos• Resultados: a dor associou-se a: menor volume cerebelar bilateral dos

lóbulos posteriores do VIII A e VIII B e deficiência cognitiva e integração visual/motora

DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo

Impacto no cerebelo

Procedimentos invasivos

A dor associou-se com menores volumes nas

subregiões específicas dos lóbulos VIIIA e VIIIB, o

mapeamento sensoriomotor do

cerebelo

Vinall J et al, 2012• 100% dos pré-termos extremos deixam a UTI Neonatal com restrição do

crescimento, com prejuízo no desenvolvimento e maior risco a paralisia cerebral

• Maior exposição à dor repetida neonatal esteve relacionada com os percentis de peso diminuídos com 32 semanas de idade gestacional pós-concepção, após a contabilização dos múltiplos fatores confundidores

DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo

Crescimento pós-natal

A necessidade e freqüência de procedimentos invasivos realizados na UTIN precisam ser reavaliadas, com o objetivo de reduzir exposição

desnecessária à dor.

Doesburg SM et al, 2013• o efeito da dor neonatal é diferente em RNPT (29-32 sem) e em recém-nascido pré-

termo extremo RNPTE (24-28 sem) devido a imaturidade no desenvolvimento cerebral, o estresse e os sistemas noceptivos

• 54 RN PT (22 RN:24-28 sem;32 RN: 29-32 sem:magnetoencefalografia (MEG) (MEG: técnica neurofisiológica não invasiva que mede os campos magnéticos

gerados pela atividade neuronal para investigar a atividade espontânea)• As crianças foram submetidas a 2 minutos de atividade espontânea, na MEG: foram

colocadas em posição supina, olhando para uma “carinha feliz” () posicionada a 40cm acima de seus olhos.

DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo

Atividade cortical funcional e habilidades visual-perceptivas em crianças em idade escolar nascidas em extrema baixa idade gestacional

O estresse relacionado à dor se associou à mudanças da atividade elétrica espontânea nos prematuros extremos (24-28 sem) e de formanegativa com o índice de raciocínio perceptual

ELGA: 24-28 sem / VLGA:29-32 sem

Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né:

DOR NEONATAL - Como avaliarDOR PROLONGADA

Guinsburg, 2010

(Tem sido proposta para Dor aguda e principalmente Dor Prolongada)

A LINGUAGEM DA DOR NO RECÉM-NASCIDO Documento Científico do ...

• Medidas Físicas, Cognitivas maternas e ambientais. • Para a parte física:

• posicionamento,• o falar,• música.

Aranda, 2005; Butt ,2000; Bo, 2000EVITAR!

DOR NEONATALABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA

• Conforto materno:

• as endorfinas são acionadas pelo contato físico;Cuidado Canguru: reduz o choro em até 82%

e caretas faciais em 65%

• A combinação de glicose e o contato físico: mais efetivo que medidas

isoladas (RN a termo)

• Administrar leite materno antes da venopunção mostrou redução da dor

nos RN a termo.

Upadhyay, 2004;Guinsburg, 2010

DOR NEONATALABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA

Imagem cedida – UTI Neonatal do Hospital Anchieta/Brasília

DOR NEONATALABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA

amamentação:potente analgésico!

GlicoseHarrison D et al, Pediatrics, jun/Nov, 2010

Analgesic effects of sweet-tasting solutions for infants: current state of equipoise.

Crianças de 1-12 meses (imunização):reduz choro (RR:0,80 (0,69-0,93)Efficacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age: a systematic review.

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DOR NEONATALABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA

DOR NEONATALGlicose a 25%/Sucção não nutritiva

Dilen B (BIRTH 37:2 June2010). Melhor do que creme anestésico localLiu:JCN 2010;19: 1604–1611

A sucção não nutritiva tem-se mostrado mais efetiva que a glicoseStevens,1999;Carbajal, 1999

Sucção não nutritiva

• Aconchegar o recém-nascido (RN)• Posicionar o RN com equilíbrio entre posturas

flexoras e extensoras• Usar o mínimo de fitas adesivas• Otimizar a monitorização não invasiva• Agrupar tarefas• Estimular o contato com os pais• Designar o melhor profissional para os RN mais

críticos: falha de venopunção e PL: 20% cada; canulação intravenosa:>30%

Simons, 2003;Guinsburg,2001PL: punção lombar

DOR NEONATALABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA

Antes do procedimento• PREPARAR O AMBIENTE: desligar rádio, alarmes desnecessários,

falar baixo, evitar ações perturbadores ao redor do bebê • PREPARAR O BEBÊ (respeitar a dignidade do pré-termo:ele deve saber o que vai

acontecer a seguir) -acordar o bebe conversando suavemente, afagando,

acariciando,tocando, para acordar seguro -glicose na língua 2 minutos antes -presença dos pais acariciando e conversando -restaurar a sensação de segurança (não deixar o bebê sozinho

com a sua dor):presença dos pais

Oxida a Hb

Halimaa, 2003

A dor é um importante fator de qualidade de vida do bebê pré-termo. Aliviar a suador é parte do seu cuidado diário

DOR NEONATALABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA

É humano e ético dar conforto e aliviar a dor

Exame Oftalmológico• EXAME -exame doloroso -glicose não alivia completamente -O´Sullivan,2010:glicose/enrolar o bebê/sucção não nutritiva: menos

dor) -Sun,2010: Metanálise demonstra redução de escores,embora altos -anestésico tópico: efetividade limitada (Metha,2010:10 Exame, com 5 min-sem diferenças; melhor no 20

exame)Na UTI Neonatal do HRAS:AnestalconR (cloridrato de proximetacaína*

0,5% (1 gota em cada olho 3 min antes)

DOR NEONATALMedidas Farmacológicas

Adoçar, Chupetar e Enrolar

* corresponde a proparacaína

• Muitos guidelines deixam de reconhecer o ecocadiograma como procedimento doloroso

• É um procedimento estressante e pode causar moderada dor

DOR NEONATALMedidas FarmacológicasECOCARDIOGRAMA

Potana NT, 2015Glicose 25% 2min antes (52 RN entre 32-42 sem; 52 RN controles)

Glicose 2 minutos antes: causa efetiva

redução da dor

controles

DOR NEONATALAspiração do tubo endotraquealDor: a complicação mais importante

(Sonmez, 2009)

Acikgpz A/Yildiz S, 2015: aspiração fechada (20 RN) ou aberta (22 RN) Escala: N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation)• Ambos procedimentos causam dor (sem diferenças significativas entre os

dois). Considerar abordagem analgésica (farmacológica ou não)• No entanto, o nível de dor é levemente maior com a aspiração aberta Aspiração fechada:procedimento de escolha

a pressão sanguínea diastólica média, a temperatura do corpo, e a saturação de oxigênio antes e durante o processo não eram diferentes no grupo de sucção

fechado (p> 0,05), mas foram significativamente diferentes nos aspiração aberto

grupo (p <0,05)

• Estamos tratando os nossos bebês com dor ou estamos tratando nós mesmos?

• Na UTI Neonatal, uma das grandes indicações do uso de analgésicos é o RN NA VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM)

• A VM é uma intervenção potencialmente dolorosa e desconfortante (analgesia é rotina em adultos e criança maiores)

• No entanto, para os RN ventilados o uso de analgésicos é controverso: dificuldade de avaliar dor crônica (não é válido usar marcadores de dor aguda, como a Escala PIPP)

• Na dúvida: tratar todos? A evidência não respalda!

DOR NEONATALRN VENTILADOS

Guinsburg,1998;Saarrenmaa,1996;Kennedy, 1999;Hall, 2007;Hall, 2005;Bhandari,2005;Kennedy, 1999; Saarrenmaa,1996

Ancora G ET AL, 2013Eficácia da infusão contínua de fentanil versos bolus em RN≤32 (64) sem com

grupo controle (67) Grupo fentanil X controle • maior duração da ventilação mecânica (fentanil diminui drive respiratório e aumenta resistência das vias aéreas) • retardo do início da dieta• maior pressão médias das vias aéreas• maiores parâmetros na VM em infusão contínua x bolus• Sem diferenças na Escala de dor prolongada (EDIN)• Quando EDIN>6: bolus de fentanil (pode ser repetido a cada 2-4 horas• Reservar infusão contínua em situações especiais

DOR NEONATALRN VENTILADOS

• a falta de redução dos escores de dor prolongada e maiores efeitos colaterais associados com

infusão contínua de fentanil não suportam o uso rotineiro deste tratamento nos recém-nascidos

pré-termos ventilados;

• Opióides parecem ter efeitos diferentes, na presença ou ausência de dor.

• Em estudos com roedores, onde os animais com certeza estavam com dor, a morfina impediu algumas mudanças no sistema nociceptivo neonatal causada pela dor

• NO ENTANTO: na ausência de dor, os opióides têm sido mostrados neurotóxicos e podem prejudicar o desenvolvimento cognitivo e comportamental

DOR NEONATALRN VENTILADOS

Effects of repetitive exposure to pain and morphine treatment on the neonatal rat brain.

Dührsen L, Simons SH, Dzietko M, Genz K, Bendix I, Boos V, Sifringer M, Tibboel D, Felderhoff-Mueser U.Neonatology. 2013;103(1):35-43

Portanto, o tratamento opióide não faz mais parte rotineira do em recém-nascidos ventilados

Assim, identificar quando os RN está com dor, um grande desafio!SE USAR: SOMENTE APÓS ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA

Metanálise de Bellú R (2006)• Opioids for neonates receiving mechanical

ventilation

Conclusão dos revisores: Não há evidência suficiente para recomendar o uso rotineiro

de opióides em recém-nascidos em ventilação mecânica. Os opióides devem ser utilizados de forma seletiva, quando indicado pela avaliação clínica e avaliação dos indicadores de dor.

Sem diferenças na mortalidade, displasia broncopulmonar, permanência hospitalar, enterocolite necrosante

DOR NEONATALRN VENTILADOS

Reservar as intervenções farmacológicas, tanto para a analgesia e sedação para recém-nascidos selecionados

-onde a presença da dor pode ser razoavelmente ser predita, -quando a dor e o estresse estão interferindo com o efetivo

manuseio do ventilador ou outro suporte vital -quando as medidas ambientais mostraram-se falhas.

-somente após a estabilização hemodinâmica A mais óbvia e efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na UTI

Neonatal -restringir a freqüência de procedimentos dolorosos, especialmente

àqueles que são mais comumente relatados, como as punções de calcanhares e a aspiração do tubo endotraqueal; coleta de

sangue de cateter (gasometria pode ser venosa) -evitar a hipoxemia, a agitação e a “briga com o respirador”; posição

prona (diminui a atividade motora e estabiliza a oxigenação); novos métodos de ventilação (ventilação mecânica automatizada)

Hall RW,2008Hall, 2007;Kennedy KA, 1999;Grunau, 2004 ; Hall RW,2008Bancalari, 2010; Guinsburg, 2010

DOR NEONATALRN VENTILADOS

Tabela de DrogasAnalgesia

Droga Dose Apresentação ObservaçãoFentanil 37 sem - Dor :

moderada:0,5-1,0µg/Kg/hintensa :1,0-2,0 µg/Kg/h< 37 sem - Dor:moderada :0,5 µg/Kg/hintensa :1,0 µg/Kg/h

Fentanil1 ml = 50 µg1 ml = 78,5

µg

Naloxane(Narcan)Antídoto

Morfina 37 sem - Dor : moderada : 5-10 µg/Kg/h intensa : 10-20 µg/Kg/h< 37 sem - Dor:moderada : 2 - 5 µg/ Kg /hintensa : 5 -10 µg/ Kg /h

Dimorf

*1 ml = 10mg = 10.000µg

*1 ml = 5mg = 5000µg

Naloxone (Narcan)Antídoto:0,01mg/ / Kg1ml=0,4mg(0,025ml/Kg)

DOR NEONATAL

Margotto,PR,20130,1mg/kg morfina: niveis séricos de histamina em 850%/fentanil:150% (Anand,2007)

• Derivado fenciclidina• Potente analgésico em doses baixas, usa-se EV, VO ou IM.• Efeitos analgésicos são mediados pelo antagonismo aos receptores N-

metil-D-aspartato (NMDA) e possivelmente pelo antagonismo ao receptor μ.

• Efeitos colaterais: aumento da pressão intracraniana, FC e Pressão arterial e resistência vascular pulmonar (devido a produção endógena de catecolaminas)

DOR NEONATALMedidas Farmacológicas

KETAMINA

Anand,2007;Brislin,2005

• O bloqueio dos receptores NMDA por poucas horas durante o período fetal tardio ou neonatal precoce

pode iniciar uma ampla neurodegeneração apoptótica dos neurônios diferenciados das células tronco neurais em humanos, além de alterar o destino dos neurônios em desenvolvimento .

• A maior vulnerabilidade do cérebro em desenvolvimento aos anestésicos ocorre no momento da sinaptogênese rápida ou o chamado período de surto de crescimento do cérebro. Nos seres humanos, começa a partir do terceiro trimestre e continua 2 a 3 anos após o nascimento.

DOR NEONATALMedidas Farmacológicas

KETAMINA

Ikonomidou C,1999; Perlman,2005; Aydin M, 2013; Dong C, , 2013; Bai X, 2013

Dose: 0,25-0.5mg/kg-intensa analgesia por 10-15min 1-2mg/kg EV-procedimentos dolorosos (redução de fratura)

o aumento das células apoptóticas (a seta mostra núcleos fragmentados) com a exposição à ketamina

• Voltar dose imediatamente anterior na qual o RN não apresentou a síndrome de abstinência

• RN em processo de retirada do opióide, com nutrição enteral plena, sem mais necessidade de acesso venoso, passar para a metadona– 0,001mg/kg/dia de fentanil EV=0,1 mg/kg/dia de

metadona– Reduzir 20% da dose inicial a cada 3 dias (veja exemplo a seguir)

• O fentanil pode ser substituído pela metadona quando a criança só está mantendo o acesso venoso por causa do esquema de retirada do fentanil, caso contrário, o fentanil deve ser retirado gradativamente sem substituição

DOR NEONATALSÍNDROME DE ABSTINÊNCIA

Margotto,PR ;Guinsburg R,2010

Como usar a Metadona• METADONA*:MytedomR (1mg/ml e 5 e 10mg/comp)Equivalência: 0,001mg/kg fentanil 0,1mg/kg/dia de metadona -prescrever 50% da dose equivalente 1 ou 2x VO -diminuir 20% da dose inicial a cada 3 diasExemplo:RN de 1,5kg, recebendo 1µg/kg/min, deve receber quanto de

metadona, em caso de Síndrome de abstinência?Este RN está recebendo 36 µg de fentanil/dia= 0,036mg de

fentanil=0,024mg/kg/dia de fentanil.Realizando regra de três, temos:

0,001 0,1 0,024 x mg de metadona, ou seja:2,4mg

Guinsburg,20101µg=0,001mg

*Alto valor sedativo que dura 48-72hs (RN dorme muito)

DOR NEONATALSÍNDROME DE ABSTINÊNCIA

Benzodiazepínicos, como o MIDAZOLAM• promovem sedação, mas não analgesia • não devendo ser usados no lugar dos analgésicos, suprimem as

respostas comportamentais a dor• potencializam as vias inibitórias neuronais mediadas pelo GABA• No RN (diferente dos adultos): o GABA é um neurotransmissor

excitatório (importante para o desenvolvimento cerebral)

SEDATIVOS

Stevens,2000; Anand,2007;Stevens,2000; Cilia,2010

Efeitos adversos neurológicos associados • Hipotensão arterial • Deficiente nível de consciência,• Movimentos discinéticos, • Abstinência (alta incidência)• Reações paradoxais:

-mioclonia -atividade epileptiforme.• Bergman e cl,1991: descreveram posturas distônicas, deficiente atenção visual,

deficiente interação social e coreoatetose em crianças que fizeram uso de midazolam com fentanil por 4-11 dias (os sintomas reverteram entre 5 dias a 4 semanas).

SEDATIVOSMidazolam

Anand,2007; Aranda, 2005;

evitar o pacote:midazolam+ fentanil

• Ao usar Midazolan: pedir consentimento informado aos pais• Deveríamos erradicar esta droga das Unidades Neonatais• Osmolaridade: 2000 mOsm/L (igual a do bicarbonato)• Morte neuronal nos animais com supressão da atividade

neuronal e dirige os neurônio em desenvolvimento para cometer suicídio (Olney, 2004)

NÃO DEVE SER USADA EM PRÉ-TERMOS• UTI DO HRAS: sedação (se necessária) em RN a termo

Midazolam 0,1-0,6 µg/Kg/min

via nasal:

0,2 – 0,3 mg/Kg

(mesmo produto EV)

Dormonid

1ml = 5000µg

15 mg/3ml

Lanexat

antídoto

0,01mg/Kg

1ml =0,1mg

Margotto, 2013 ;Sola, 2010

SEDATIVOSMidazolam

Dor: consequência inevitável. Faltam mais estudos• Lesão tecidual: profunda resposta fisiológica• Controle da dor: melhora dos resultados no PO*• Aliviar o estresse e a dor pré-operatória

RN estressado, não vestido, hipotérmico, superestimulado pelo barrulho, e luz e com experiência da dor altos níveis de

hormônios da adrenal (cortical como medular) mais suceptíveis ao estresse e complicações no PO)

• Uso de glicose oral no PO de pequenas cirurgias• Paracetamol: (via oral): Inibem a ação das prostaglandinas e do

tromboxane, liberados durante a agressão tecidual 10-15 mg/kg- RN a termo (cada 6-8hs) 10 mg/kg - RN prematuro (cada 8-12hs)

EV: 20mg/kg, seguido de 10mg/kg/dose cada 6 hs (32-44 semanas)-10mg/ml)

-não afeta a temperatura nos normotérmicos; nos febris: queda de 0,8 nas 1ras 2 hs

DOR NEONATALMedidas Farmacológicas

Cirurgia

*PO: pós-operatório Aleegaert, 2011; Hopchet, 2011;AAP,CPS,2007; Hardcastle, 2010; Margotto, PR,2013

• Intubação traqueal é um dos procedimentos estressantes mais realizados nas UTIs neonatais.

• Quando realizada sem analgesia e sedação, o procedimento está associado a dor e respostas fisiológicas adversas, como:– Hipoxia– Bradicardia– Maior tempo para intubação– Hipertensão arterial sistêmica– Hipertensão intracraniana– Hemorragia intraventricular e Leucomalácia em pré-termos– (90% na UTI Pediatrica x 23,3% na UTI Neonatal)

Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva

Byrne;Millar,1984;Marshall,1984;Lemyre,1988; Bonow,2004;Sarkar, 2006

DOR NEONATAL

• Midazolam:não é droga de escolha devido aos riscos: com o fentanilparada cardiorespiratória; hipotensão arterial; diminui o débito cardíaco; diminui fluxo sanguíneo cerebral; cinética variável (meia vida de 22 horas e em doses repetidas, 7 dias) ;não é analgésico; maior necessidade de reanimação; maior tendência a hipoxemia• Morfina: não foi demonstrada efetividade: início de ação com 5 min (pico entre 15-30 min):não permite suficiente relaxamento para visualizar a via aérea; Período longo de início de ação para uma intubação.

Lemyre, 2004; Kumar, 2010

Intubação é um processo DOLOROSO, devemos fazer a ANALGESIA e NÃO SEDAÇÃO

Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva

DOR NEONATAL

KJ Barrington, 2008,

Sequência Rápida de Intubação na Unidade de Neonatologia do HRAS

• Administrar inicialmente a atropina, seguido da succinilcolina que tem início de ação por um a dois minutos e o fentanil . A administração do fentanil lentamente em 30 segundo evita a ocorrência de rigidez da parede torácica. Após a ventilação com máscara

A intubação sem analgesia só deve ser realizada na sala de parto e em situações de risco de morte. grupo International Evidence-Based Group for Neonatal Pain;Feltman, 2010 ; Margotto PR, 2013

A intubação traqueal deve ser sempre procedida por pessoal habilitado e experiente

Rocurônio:0,5mg/kg

Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletivaDOR NEONATAL

ANALGESIA: fentanil 1µ/kg/min -opíóide tem propriedades neuroprotetoras e abole o

estresse e a resposta metabólica e hormonal á hipotermia; o resfriamento pode aumentar os níveis de fentanil (metabolizado pela sistema citocromo P450, especificamente a

isoforma CYP3A4/5, uma enzima fortemente dependente da temperatura).

SEDAÇÃO• -midazolam: o seu uso não deve constitui uma rotina,

devido ao menor clearance com o resfriamento (diminuiu em 11,1% para cada grau de queda da temperatura central a partir de 36.5°C e piora em 33% se em uso de inotrópicos) e risco de hipotensão arterial ( queda de 3,6mmHg com o aumento do nível sérico do midazolam em cada 0,1mg/L)

DOR NEONATALHIPOTERMIA TERAPÊUTICA

van den Broek, 2015; Simbruner G, 2010; Margotto PR, 2013

DOR NEONATAL

O crescimento cerebral depende de experiência. A experiência do bebe cujo cérebro está se desenvolvimento na UTI será afetado pela

qualidade do atendimento e do cuidado, do manuseio que fazemos.

Temos apenas um único cérebro durante toda a vida. Todas as experiências são importantes

“Somos o que somos, mas somos principalmente o que fazemos

para mudarmos o que somos” pmargotto@gmail.com;www.paulomargotto.com.br

Lawhon,2010

DOR NEONATAL• Vamos continuar ainda machucando

os nossos bebês?Experiências dolorosas são capazes de reescrever o cérebro do adulto

Linda A. Hatfield, 2014

ACREDITAMOS QUE NUNCA MAIS!“Somos o que somos,

mas somos principalmente o que fazemos para mudarmos o que somos”

O manuseio da dor do RNé um indicador de qualidade!

Portanto... Nesta Apresentação enfatizamos às repercussões a longo prazo da dor

neonatal, principalmente nos recém-nascidos pré-termos extremos (24-28 semanas), a partir dos estudos usando a ressonância magnética funcional e magnetoencefalografia (uma técnica neurofisiológica não invasiva que mede os campos magnéticos gerados pela atividade neuronal para investigar a atividade espontânea) que mostram alterações no índice de raciocínio perceptual na idade escolar. Interessante é a repercussão cerebelar aos 7 anos de idade dos processos dolorosos no período neonatal nos pré-termos entre 24-32 semanas, com comprometimento cognitivo e integração visual/motora. Abordamos também os riscos do uso de ketamina no recém-nascido (ampla degeneração apoptótica dos neurônios diferenciados das células tronco neurais em humanos, além de alterar o destino dos neurônios em desenvolvimento), os riscos do uso de midazolam durante a hipotermia terapêutica (o clearance é diminuído e principalmente se em uso de drogas vasoativas, que diminui ainda mais o seu clearance-33%), o uso rotineiro de analgésico na ventilação mecânica (deveria ser usado somente após a avaliação da dor (os opióides têm sido mostrados neurotóxicos e podem prejudicar o desenvolvimento cognitivo e comportamental).