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ESTRATEGIAS DE SEDOANALGESIA EN PACIENTES SOMETIDOS A VENTILACION MECANICA JMATUTE 12.08.2013

Sedoanalgesia en pacte critico

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ESTRATEGIAS DE SEDOANALGESIA EN PACIENTES SOMETIDOS A

VENTILACION MECANICA

JMATUTE

12.08.2013

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INTRODUCCION

• La administración sedoanalgésica es una práctica universal en la medicina intensiva moderna:

• Molestias al paciente, confort

• Disnea y consumo de O2

• Disincronías

• Complicaciones y costos…

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• Cuidado de los pacientes críticos es costoso.

• En los EEUU en 1997 gastaron $ 80.8 milmillones…

• 10 % se gastó en drogas…

• 10 a 15 % por compra de sedantes…

• Costo anual de los medicamentos sedantesadministrados en UCI en los EEUU está entre $0,8 a 1,2 mil millones…

• El costo puede ser más si aumenta la duraciónde VM y la estancia.

Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342:1471-1477.

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• Combinación variada de fármacos…

• Midazolam y Fentanyl las drogas preferidas en Chile en mas del 80%*

*Rev Méd Chile 2008; 136: 711-718

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TIEMPO

NIV

EL D

EL F

AR

MA

CO

BOLOS INTERMITENTES

INFUSION CONTINUA

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• n = 321

• Ensayo clínico aleatorizado y controlado

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© 1999 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation.Brook, Alan; Ahrens, Thomas; Schaiff, Robyn; Prentice, Donna; Sherman, Glenda; Shannon, William; Kollef, Marin

Critical Care Medicine. 27(12):2609-2615, December 1999.

Independent predictors of duration of mechanical ventilation using Cox proportional-hazard regression analysis

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• n = 128

• Ensayo clínico

aleatorizado y

controlado

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• Se comparan estudios psicológicos

• Puntuación de eventos -> 11,2 vs 27,3• Eventos post traumáticos -> 0 vs 32%• Ajuste psicosocial -> 46,8 vs 54,3

• Concluye: “No da lugar a eventos psicológicos negativos, reduce el stress post traumático y se asocia a una reducción del trastorno por stress post traumático”

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• n = 128

• Retrospectivo, ciego

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© 2004 by the Society of Critical Care Medicine and Lippincott Williams & Wilkins. 2

Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients *.Schweickert, William; Gehlbach, Brian; Pohlman, Anne; RN, MSN; Hall, Jesse; Kress, John

Critical Care Medicine. 32(6):1272-1276, June 2004.DOI: 10.1097/01.CCM.0000127263.54807.79

Summary of complications

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© 2004 by the Society of Critical Care Medicine and Lippincott Williams & Wilkins. 2

Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients *.Schweickert, William; Gehlbach, Brian; Pohlman, Anne; RN, MSN; Hall, Jesse; Kress, John

Critical Care Medicine. 32(6):1272-1276, June 2004.DOI: 10.1097/01.CCM.0000127263.54807.79

Review of published rates of complications

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• n = 74

• Estudio prospectivo observacional, ciego

• Monitoreo Holter de tres derivaciones por cardiólogo (cegado)

• 18 (24,3%) isquemia por Holter

• 6 pacientes con CK y Holter isquémico previa suspensión de sedación

• 32 pacientes elevaron troponinas (solo 10 en grupo isquémicos)

• Mayor estancia es UCI en pacientes con isquemia miocárdica

• “No aumento de isquemia

por suspensión diaria de

sedantes”

Ojo con “isquemia oculta”

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• n = 430

• Ensayo clínico aleatorizado y controlado

SEDACION PROTOCOLIZADA

SEDACION PROTOCOLIZADA + INTERRUPCIONES DIARIAS

VM (días) 7 (3-12) 7 (4-13)

Estancia hospitalaria (días) 20 (10-48) 20 (10-36)

Estancia UCI (días) 10 (6-12) 10 (5-17)

Dosis MDZ 82 mg/día 102 mg/día

Dosis Fentanyl 260 ug/día 550 ug/día

Delirio 54,1% 53,3%

Carga de trabajo EU (EVA) 3,80 4,22

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• n = 74

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CONCLUSIONES

• La protocolización de la sedación en UCI:– Disminuye el número de días en VM– Disminuye el número de días de sedación ev continua– Disminuye la estancia hospitalaria y necesidad de TQT– Disminuye la aparición de NAVM* y otros eventos adversos– La suspensión diaria de la sedación no aumenta los eventos adversos– La suma de protocolización e interrupciones diarias de la sedación no

son mejores que estas por separado– Disminuye los costos, es segura y práctica– Disminuye el delirio y permite evaluar el estado neurológico– La interrupción diaria de sedación ¿para todos?

• Un protocolo de sedación diseñado multidisciplinariamente le permite al grupo de enfermería de UPC administrar y ajustar la sedación ev con seguridad.

*Kelleghan. An effective continuous quality improvement approach to the prevention of ventilator-associated pneumonia. American Journal of Infection Control. 21(6):322-30, 1993 Dec.

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