Chula Vista Elementary School District

State Preschool Program Initial Eligibility Student Information

Date: Child’s Name Child’s primary language:

Date of Birth Home Telephone: Does your child have an IEP (speech) Y󠇯󠇯 N󠇯

Address: Correspondence language: English󠇯 Spanish󠇯

Father/Guardian name Address: Same 󠇯 Not at home 󠇯

Cell Phone:

Mother/Guardian name Address: Same 󠇯 Not at home 󠇯

Cell Phone:

List all children residing in the home (siblings under 18 only) and counted in family size:

1. 4. 2. 5.

3. 6. COMPLETE AND RETURN this form PLUS the following documents to the Preschool Office located at

.

Preschool Preference Information: School Site, First Choice: AM PM

School Site, Second Choice: AM PM Doc’s certified by:___________________Qualified: Y N

Information regarding your site/schedule preference (work, transportation, childcare, etc.)

If you have questions, please contact our office at 619-425-2362. Priority placement is given to students deemed At-Risk/Recipients of Child Protective Services and then to students who will enter kindergarten the following school year. Applications will be processed and placements will be assigned based on rank assignments and space availability. Approved families will be contacted to complete the full registration

OFFICE USE ONLY SALARY: ____________Rank____

School__________AM/PM Rm_____

Home school:_______

Student ID# ______________

#Total Household: ________

Chula Vista Elementary School District

Programa Preescolar Estatal

Información inicial para la elegibilidad

FECHA: Nombre del niño Idioma primario del niño:

Fecha de nacimiento Teléfono de casa: Su niño está en terapia de lenguaje (IEP)? Si󠇯 No󠇯󠇯

Domicilio: Lenguaje de correspondencia: Inglés󠇯 Español󠇯

Nombre padre/Tutor legal Domicilio: Mismo󠇯󠇯 No vive en casa 󠇯

Teléfono cel: Nombre madre/Tutor legal Domicilio: Mismo 󠇯 No vive en casa 󠇯 Teléfono cel: Anote todos los niños en el hogar (solamente sus hijos menores de 18 años):

1. 4.

2. 5.

3. 6. POR FAVOR LLENE Y REGRESE esta solicitud junto con sus documentos a la oficina de Preescolar en

Preescolar de su preferencia: Primera opción: AM PM

Segunda opción: AM PM Doc’s certified by:___________________Qualified Y N

Informe la razón de su preferencia de esa escuela y horario (camino al trabajo, transportación, cuidado del niño, etc.)

Si tiene preguntas, por favor llame a la oficina de Preescolar al 619-425-2362. Se dará prioridad a los estudiantes que están bajo servicios de protección del gobierno y después a los estudiantes que asistirán al kínder el siguiente año escolar. Las solicitudes serán procesadas y los lugares serán asignados en base al rango de ingreso y disponibilidad de espacio. A las familias aprobadas se les dará aviso para finalizar la inscripción.

OFFICE USE ONLY SALARY: ____________Rank____

School__________AM/PM Rm_____

Home school:_______

Student ID# ______________

# Total de Familia: __________