Schatting van de nierfunctie met de eGFR implicaties voor de klinische praktijk

Iefke Drion

30 oktober 2014

Casus

Casus

• Vrouw 43 jaar

• Fam anamnese: moeder op 45 jaar ernstige nierfunctiestoornissen o.b.v. hypertensie en atheroslerotisch vaatlijden, uiteindelijk dialyse behoeftig

• Geen verdere klachten

• Serumkreatinine 123 umol/L

• MDRD-eGFR 39 ml/min/1,73m2

Wat wilt u weten?

Wat wilt u weten?

• Dieet: vegetariër

• Dieet: vegetariër

• Hobby's: powerlifting en bodybuilding

• Dieet: vegetariër

• Hobby's: powerlifting en bodybuilding

• Medicatie: gebruikt geen NSAID / anabole steroïden, maar wel creatine supplementen

• RR 128/81; BMI 19,5 kg/m2

• Geen albuminurie, geen electrolytstoornissen

8 weken later

• Pte heeft creatine supplement laten staan

• Serumkreatinine is gezakt naar 82 umol/L

… en waarom dan?

• Toenemende aantallen patiënten behandeld voor eindstadium nierfalen

• Groep met nierschade pre-terminaal nierfalen niet goed gedefinieerd

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

Jaren US renal data system

… en waarom dan?

1. Bij verminderde nierfunctie: - verhoogde kans op cardiovasculaire incidenten - verhoogde sterftekans - verhoogde kans op eindstadium nierfalen en noodzaak

voor dialyse 2. Veel geneesmiddelen worden via de nieren uitgescheiden

→ noodzaak voor aanpassen dosering 3. Diagnostische ingrepen

Glomerulaire filtratie snelheid (GFR) versus creatinineklaring

Maten voor nierfunctie

• Inuline klaring (GFR)

• Serum creatinine

• Endogene kreatinine klaring (ECC)

• Cockcroft-Gault (geschatte ECC)

• MDRD of CKD-EP (geschatte GFR)

GFR (mL/min)

0 20 40 60 80 100 120 140

Se

rum

cre

atin

ine (

mic

rom

ol/L

)

0

200

400

600

800

1000

Mannen

Vrouwen

Serum kreatinine: niet sensitief voor

geringe veranderingen in GFR

NTVG 2013

Oorzaken afwijkende creatininewaardes

Maten voor nierfunctie

• Inuline klaring (GFR)

• Serum creatinine

• Endogene kreatinine klaring (ECC)

• Cockcroft-Gault (geschatte ECC)

• MDRD of CKD-EPI (geschatte GFR)

estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR)

Cockroft-Gault equation (ml/min) (1976):

1,23 * (140-leeftijd)/serumkreatinine) * gewicht (* 0,85 voor vrouwen)

4-variabelen MDRD (ml/min/1,73 m2) (1999):

175 * (serumkreatinine (mol/l)/88,4)-1,154 * leeftijd (jaren)-0,203 (* 0,742 voor vrouwen)

CKD-EPI (ml/min/1,73 m2) (2009):

141 * min (serumkreatinine (mg/dl)/k,1)a * max (serumkreatinine (mg/dl)/k,1)-1,209 * 0,993leeftijd (* 1,018 voor vrouwen)

Estimated glomerulaire filtratie snelheid

Cockroft-Gault equation (ml/min) (1976):

1,23 * (140-leeftijd)/serumkreatinine) * gewicht (* 0,85 voor vrouwen).

4-variabelen MDRD vergelijking (ml/min/1,73 m2) (1999):

175 * (serumkreatinine (mol/l)/88,4)-1,154 * leeftijd (jaren)-0,203 (* 0,742 voor vrouwen).

CKD-EPI (ml/min/1,73 m2) (2009):

141 * min (serumkreatinine (mg/dl)/k,1)a * max (serumkreatinine (mg/dl)/k,1)-1,209 * 0,993leeftijd (* 1,018 voor vrouwen).

Delanaye, Nature reviews nephrology 2013

K/DOQI-richtlijnen

Stage Description GFR (ml/min/1.73 m2)

1 Normal GFR with

evidence of chronic

kidney damage *

≥90 *

2 Mildly decreased GFR

with evidence of chronic

kidney damage *

60-89 *

3 Moderately decreased

GFR with/without

evidence of kidney

damage

30-59

4 Severely decreased

GFR with/without

evidence of kidney

damage

15-29

5 Kidney failure <15 or dialysis

National Kidney Foundation AJKD 2002

Prevalentie nierfalen NL

Stage Description GFR (ml/min/1.73 m2) Prevalence in the

Netherlands (%)

1 Normal GFR with

evidence of chronic

kidney damage *

≥90 * 1.3

2 Mildly decreased GFR

with evidence of chronic

kidney damage *

60-89 * 3.8

3 Moderately decreased

GFR with/without

evidence of kidney

damage

30-59 5.3

4 Severely decreased GFR

with/without evidence of

kidney damage

15-29 0.04

5 Kidney failure <15 or dialysis <0.04

De Zeeuw et al. Kid Int 2005

Landelijke Transmurale Afspraak

chronische nierschade (2009)

LTA chronische nierschade, H&W 2009

Automatische eGFR rapportage

Hemmelgarn et al. JAMA 2010

Delanaye, Nature reviews nephrology 2013

Performance of the CKD-EPI and MDRD study equations in estimating measured GFR

Levey et al, Ann Intern Med 2009

Reclassification eGFR categories by CKD-EPI

Matsushita et al, JAMA 2012

Cumulatieve incidentie all-cause mortality bij reclassificatie

Shafi et al, BMC nephrology 2012

eGFR per leeftijdscategorie CKD-EPI

Van den Brand et al, NDT 2011

Nierfunctie en leeftijd

NTVG 2011

Begeleiding in de eerste lijn

Advies consultatie nefroloog

Doorverwijzing naar nefroloog

Leeftijdsgebonden afkapwaarden

Nijmegen Biomedical Study

J.F.M.Wetzels et al Kid Int 2008;73:657-8

Associatie snelle achteruitgang nierfunctie, CKD status en CV events

Shlipak et al, JASN 2009

Afname van de GFR in relatie

tot bloeddruk en proteïnurie

Creatinine

BMC nephrology 2012

Percentual bias Jaffe

Percentual Bias enzymatic

Absolute bias Jaffe

Percentual Bias enzymatic

Cystatine C

• Gewicht*

• Spiermassa*

• Leeftijd

• Geslacht

• Ras

• Lengte

• Schildklierziektes

• Roken

• Hoge doses steroïde

• Verhoogd CRP

Köttgen et al AJKD 2008

Cystatine C

• Veel formules ontwikkeld in loop van jaren

• Sensitiever voor vaststellen milde afnames in nierfunctie dan serumcreatinine alleen

• Maar GFR schattingen met Cys-C hadden bias en inprecisie vergelijkbaar met creatinine-eGFR

• Veel variatie in Cys C metingen

ERM-DA471/IFCC

Grubb et al. Clin Chem 2014

Grubb et al

Grubb et al

130 x cystatin C-1.609 x age-0.117 -7

Conclusie

• Alle maten om nierfunctie te schatten zijn onnauwkeurig

• De CKD-EPI is accurater dan MDRD, maar imprecisie blijft

• Schatten nierfunctie bij ouderen blijft lastig – (Micro-)albuminurie

– Rapid decliners

• Voor ouderen zouden er leeftijdsgebonden afkappunten moeten komen

• De Jaffé is passé; gebruik een IDMS-traceerbare enzymatisch assay

• Is cystatine C de toekomst?