Upload
valdomiro
View
36
Download
1
Tags:
Embed Size (px)
Citation preview
www.adrianaschmidt.com
Dra. Adriana Vidal SchmidtEspecialista em Alergia e ImunologiaMestre pela UFPRMédica do Serviço de Alergia do Hospital Universitário Cajurú da PUC – PRPresidente do Departamento Científico de Alergia da Sociedade Paranaense de Pediatria
www.adrianaschmidt.com
RiniteIntrodução
As doenças alérgicas tem aumentado consideravelmente no último século
A Rinite Alérgica é a doença atópica mais prevalente
Problema de saúde globalAfeta ¼ da população ocidental
É frequentemente acompanhada por comorbidadesConjuntivite,
Otite média
Asma
Classificação de acordo com a gravidade pelo ARIA (Allergid Rhinitis and Its Impact on Asthma)
Impacto econômico (custos diretos e indiretos)
Impacto na qualidade de vida
www.adrianaschmidt.com
Rinite alérgica no Brasil
A prevalência de sintomas relacionados à rinite alérgica foi 29,6% entre adolescentes e 25,7% entre escolares (ISAAC)
Temos uma das maiores taxas de prevalência de asma e de rinite alérgica no mundo
Doença de maior prevalência entre as doenças respiratórias crônicas
Apesar de não estar entre aquelas de maior gravidade, é um problema global de saúde pública
A prevalência tem aumentado
É subestimada - muitos indivíduos não a reconhecem como uma doença e não procuram atendimento médico.
Subdiagnosticada – ainda assim, a rinite alérgica encontra-se entre as dez razões mais frequentes para a procura de atendimento primário à saúde
Ibiapina C., Sarinho E., Camargo P, Andrade C, Cruz A. J Bras Pneumol. 2008;34(4):230-240
www.adrianaschmidt.com
RiniteDefinição
Inflamação da mucosa de revestimento nasal, caracterizada
pela presença de um ou mais dos seguintes fatores:
Sintomas durante 2 ou mais dias consecutivos
por mais de 1 hora na maioria dos dias
Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.
Congestão nasalRinorréiaEspirrosPrurido
www.adrianaschmidt.com
RiniteFisiopatologia
Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed, 2008
www.adrianaschmidt.com
História familiar positiva para atopia
Padrão socioeconômico elevado
Testes alérgicos positivos
Influência da exposição precoce a ? Infecções
Animais
Fumo passivo
Poluição
Rinite alérgicaFatores de risco
www.adrianaschmidt.com
Ácaros
Pólens
AnimaisGato
Cão
Fungos
Rinite alérgicaDesencadeantes - alérgenos
www.adrianaschmidt.com
Rinite não alérgicaCausas
Ocupacional
Induzida por medicamentos
Infecciosa
Alergia a AINHRinte não alérgica eosinofílica
Emocional
Idiopática
Atrófica
Gustatória
Vasomotora
Rhinite medicamentosa
HormonalGestação
Hipotireoidismo
Não Alérgica Inflamatória Não Alérgica, não Inflamatória
Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed, 2008
www.adrianaschmidt.com
Rinite Causada por medicamentos
AnalgésicosAINH: aspirina, etc.
Anti hipertensivosInibidores da ECA, Amilorida, Beta-bloqueadores
PsicotrópicosRisperidona, Clorpromazina, Amitriptilina
Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 Sildenafil, Tadalafil, Verdenafil
Outros Cocaina, Gabapentina
Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed, 2008
www.adrianaschmidt.com
RiniteDiagnóstico Diferencial
Pólipos nasais
Fatores mecânicosDesvio de septo
Hipertrofia de adenóides
Corpo estranho
Atresia de coanas
Doenças granulomatosasSarcoidose
Granulomatose de Wegener
Granuloma maligno de linha média
Defeitos de função cilar, Discinesia ciliar primária (Kartagener)
Doença neoplásicaBenigna ou maligna
Rinorréia cerebroespinhal
InfecciosaViral, bacteriana, fúngica, por parasitas
www.adrianaschmidt.com
Rinite alérgicaAfecções concomitantes
Dermatite atópica10 - 40%
Conjuntivite alérgica10%
Rinossinusite30 - 80%
Asma25% - 70%
www.adrianaschmidt.com
Rinite e AsmaMesma enfermidade
Baseando-se em evidências de que a asma e a rinite são manifestações de uma mesma enfermidade, especialistas de diversos países, com o apoio da Organização Mundial de Saúde, elaboraram uma extensa revisão sobre rinite alérgica e seu impacto na asma Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA).
A publicação tem como objetivoAtualizar os profissionais de saúde nos conhecimentos sobre rinite alérgica
Destacar o impacto da rinite alérgica sobre a asma
Fornecer resultados baseados em evidências sobre os métodos diagnósticos e terapêuticos disponíveis
Avaliar a magnitude do problema em países em desenvolvimento
Implementar linhas de tratamento
Sugerir que pacientes com rinite alérgica persistente devem ser avaliados para asma e vice-versa
www.adrianaschmidt.com
INTERMITENTEsintomas
<4 dias por semana ou < 4 semanas
PERSISTENTE sintomas
>4 dias por semana e >4 semanas
LEVESono normal
Atividades diárias normais sem sintomas debilitantes
MODERADA/GRAVEUm ou mais ítens:Distúrbio do sono
Diminuição de atividades diáriasEsporte/ lazer
Problemas escola/ trabalhoSintomas debilitantes
ARIA - Allergy 2011: 63 (Suppl. 86): 8–160
Rinite alérgicaClassificação pelo ARIA
www.adrianaschmidt.com
RiniteAnamnese
Sintomas principaisCoriza, obstrução nasal, prurido, espirros, redução do olfato
Idade de início, duração, frequencia - intermitente/persistente, com ou sem exacerbações agudas
Fatores desencadeantesPó, mofo, cigarro , alteralções climáticas, etc
Sintomas associadosCongestão e prurido ocular, lacrimejamento, odinofagia, prurido faríngeo, roncos, cefaléia
História pessoal e familiar de asma, dermatite atópica, alergia
Exposição a aeroalérgenosDomiciliar , ocupacional, hobbies, esportes
Medicações utilizadas: classe, duração, aderência e eficácia
Impacto na qualidade de vida
www.adrianaschmidt.com
Rinite - exame físico
Sulco nasal transverso, respiração bucal, palato ogivóide,
congestão ocular, olheiras
Fascies atópica
www.adrianaschmidt.com www.adrianaschmidt.com
www.adrianaschmidt.com
Aspecto e coloração da mucosa e secreçõesExame minucioso da cavidade nasal
Rinite - exame físico
Secreção no ouvido médio
Disfunção de trompa de Eustáquio
Sibilos ou tosse persistente (asma)
Exame Físico completo
www.adrianaschmidt.com
www.adria
nasch
midt.com
www.adrianaschmidt.com
www.adrianaschmidt.com
Testes alérgicos
Videoendoscopia nasal (rígida/flexível)
Esfregaço nasal (citologia/bacteriologia)
Radiologia
Rinite Técnicas diagnósticas
www.adrianaschmidt.com ww
w.a
dria
nasc
hmid
t.com
www.adrianaschmidt.com
www.adrianaschmidt.com
Tomografia computadorizada
Anatomia nasal
Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th ed., 2009
Óstio do seio maxilar
Antro maxilar
Corneto Médio
Corneto Inferior
Unidade osteomeatal Seio Etmoidal
Infindíbulo
Processo uncinato
Meato médio
Sistema de drenagem do seio maxilar
www.adrianaschmidt.com
Rinite Tratamento
Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed, 2008
Rinite Alérgica
Rinite não Alérgica
www.adrianaschmidt.com
ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160
Consensos- Anti-histamínicos de segunda geração Primeira opção de tratamento na rinite leve intermitente
PRIMEIRA GERAÇÃO: NÃO RECOMENDADOS (SEDAÇÃO)
www.adrianaschmidt.com
Anti histamínicos não sedantes
Loratadina - Claritin®
Cetirizina - Zyrtec®
Fexofenadina - Allegra®
Desloratadina - Desalex®
Levocetirizina - Zyxen®
Ebastina - Ebastel®
Epinastina Talerc®
Rupatadina - Rupafin®
Bilastina - Alektos®
www.adrianaschmidt.com
Anti H1 no BrasilIdade mínima /Cat. FDA (gestação)
Loratadina
Cetirizina
> 2 a (FDA cat B, 0,03% excr leite)
> 6m (FDA cat C, 3% excr leite)
Fexofenadina > 6 meses (FDA cat C)
Desloratadina > 6 meses (FDA cat C)
Levocetirizina > 6 anos (FDA cat C)
Ebastina > 2 anos
Epinastina > 6 anos
Rupatadina > 12 anos
Bilastina > 12 anos
Anti histamínicos não sedantes
www.adrianaschmidt.com
Tratamento farmacológico mais efetivo da rinite
RA intermitente moderada e grave
RA persistente leve, moderada e grave
Potente ação anti-inflamatória local
Uso regular - manutenção a longo prazo
Efetivos em todos os sintomas (principalmente obstrução)
Mínimos efeitos colaterais locais (irritação local, sangramento)
Seguros
Corticóides tópicos nasais
www.adrianaschmidt.com
Budesonida
Budecort 32 e 64mcg -120 doses
Busonid 32, 50 e 100mcg 120 ou 200 doses/50 mcg
Acetonido deTriancinolona
Nasacort 55 mcg - 120 doses
Furoato de Mometasona
Nasonex 50 mcg - 60 ou 120 doses
Propionato de Fluticasona
Flixonase 50 mcg - 120 doses
Plurair 50 mcg - 120 doses
Furoato de Fluticasona
Avamys 27,5 mcg -120 doses
Ciclesonida
Omnaris, 50 mcg -120 doses
Corticóides tópicos nasaisDisponíveis no Brasil
www.adrianaschmidt.com
Wallace et al. J Allergy Clin Immunol 2008;122:S1-84.
RiniteCorticóides tópicos nasais - FDA
www.adrianaschmidt.com
Corticóides tópicos Doses
GINA 2011
www.adrianaschmidt.com
Corticosteróides nasaisNo que eles diferem?
Afinidade pelo receptor Furoato de mometasona >Propionato de Fluticasona> Triancinolona> Budesonida> Dexametasona
Índice de absorção sistêmica
Meltzer,O. Immunol Alllergy Clin N Am 31 (2011) 545-560
www.adrianaschmidt.com
A Imunoterapia (IT) para alérgenos inalantes é eficiente no tratamento da RA
(evidência A)
IT deve ser considerada em pacientes com Rinite alérgica
Evidência demonstrável de Ac IgE específicos contra alérgenos relevantes
Sintomas podem ser reduzidos com o controle do ambiente e das
medicações necessárias para controlar os sintomas
Efeitos adversos das medicações (evidência A)
Rinite alérgicaImunoterapia
The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice parameterJ Allergy Clin Immunol: 122:S1-84, 2008
www.adrianaschmidt.com
IT – eficiente para tto de RINITE (principalmente) e ASMA, controversa na
Dermatite atópica, sem indicação na urticária
A eficácia clínica depende de dose adequadas
Induz células regulatórias T que reduzem a resposta aos alérgenos
Respota imune em um paciente tratado é semelhante a resposta de um não-
alérgico ao alérgeno.
Benefícios imunológicos e clínicos persistem após o tto ser descontinuado
Inconvenientes: Tratamento longo e possibilidade de reações alérgicas,
reservas no ao tratamento da asma
Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.
Imunoterapia - particularidades
www.adrianaschmidt.com
Richard F.Lockey, Samuel C. Bucatnz. Allergens and Allergen Immunotherapy, 2th edition
Para suscitar resposta imunológica específica, devem ser
antígenos proteicos ( ácaros, fungos, baratas, animais), então:
Piretro, paina, lã, fumaça, tabaco, madeira, etc. não constituem
alérgenos e não é justificado seu uso para testes alérgicos ou
vacinas
Ácaros
intradomiciliares, Ag pesados, depositam-se rapidamente, não
é indicado o uso de filtros de ar para sua redução
(ineficientes) – medidas clássicas de higiene ambiental
Alérgenos - particularidades
www.adrianaschmidt.com
Ácaros Medidas de Controle ambiental
Manter a casa arejada e ensolarada, evitar umidades,
vazamentos,ou uso abusivo de umidificadores de ar
Evitar o uso de carpetes, tapetes ou forrações, especialmente no quarto
Evitar móveis estofados ou objetos que acumulem pó - retirar bichos de pelúcia expostos e objetos amontoados
Retirar o pó com pano úmido, aspirar os colchões semanalmente
Colocar capas impermeáveis no colchão e travesseiro
Lavar roupas de cama semanalmente com água quente
Evitar cobertores de lã e cortinas pesadas
Animais de pelos - fora de casa e principalmente fora do quarto, nunca na cama
www.adrianaschmidt.com
Fungos
Grande número de espécies, difíceis de quantificar e identificar.
Alternária e Cladorporium (ascomicetos) vivem na superfície de folhas ( e paredes de banheiros), sendo intra e extradomiciliares.
Penicilium e Aspergilus (conídios) estão no ar
Alérgicos a Cladosporium deve evitar parques e florestas em dias secos e com vento.
Alérgicos a Aspergilus ou Penicilium deveriam evitar manusear jardins.
Pólens
Extradomiciliares, períodos de baixas temperaturas suprimem a polinização e chuvas retiram os pólens do ar, enquanto tempo quente e seco promove a polinização
Antígenos grandes porém muito leves e aerados, longos períodos sem precipitação, recomendáveis filtros HEPA (alta eficiência)
Alérgenos - particularidades
www.adrianaschmidt.com
Lolium perenne Perrenial RyegrassAzevém
Lolium multiflorum Ryegrass
Pólens gramíneas mais sensibilizantes
www.adrianaschmidt.com
Paspalum notatumgrama dos batatais grama forquilhaBahia grassnão tem reatividade cruzada com outros pólens
Cynodon dactilon grama rasteiraBermuda grass sem reatividade cruzada
Pólens gramíneas mais sensibilizantes
Phelum pratensecapim rabo-de gato
Timothy grass
www.adrianaschmidt.com
Holcus lanatuscapim lanudoVelvet grass
Poa Pratensis grama azul, capim rabo de junhoKentucky ou June grass
Pólens gramíneas
mais sensibilizantes
Dactilis glomerataPanascoOrchard grass
www.adrianaschmidt.com
Conclusões
A rinite alérgica apresenta elevada prevalência no Brasil, evidenciada em recentes estudos epidemiológicos.
A relação com a asma é estreita e a abordagem deve ser integrada. O diagnóstico clínico é suficiente na maioria dos casos, podendo ser confirmado por testes alérgicos
A utilização de anti-histamínicos, preferencialmente não sedantes, quando necessário, é uma alternativa nas formas intermitente e leve de rinite alérgica.
Os corticosteróides intranasais ficam reservados para as formas persistentes , e muitas vezes necessitam de tratamento adjuvante com anti-histamínicos.
www.adrianaschmidt.com
"Nossa compreensão sobre a fisiopatologia da rinite alérgica avança,
melhorando as chances de diagnóstico e tratamento.
Por ora, evitar os alérgenos e o uso de corticoides tópicos por
longos períodos ainda é a base do tratamento.
A Imunoterapia é reservada a casos nos quais a resposta terapêutica
é insatisfatória ou dependente do uso contínuo de medicações, e
deve ser de responsabilidade do Alergista.
A educação continuada e suporte são complementos indispensáveis
a estas intervenções."Adriana Schmidt
Rinite x AlergiaPapel do Alergista
www.adrianaschmidt.com
Departamento Científico de Alergia da SPP