REVISTA ROMÂNÃ DE rom cardio 1_ 2005.pdf · M. Popovici, V. Cobeþ, M. Todiraº, Victoria Ivanov, I. Popovici, N. Ciobanu, I. Moraru, Lucia Ciobanu Institutul de Cardiologie, Republica

REVISTA ROMÂNÃ DE

Vol. XX, Nr. 1, 2005

CARDIOLOGIE

ROMANIAN HEART JOURNAL

2

REVISTA ROMÂNÃ DE CARDIOLOGIE REVISTA SOCIETÃÞII ROMÂNE DE CARDIOLOGIE

Vol. XX, Nr. 1, 2005

COLECTIVUL DE REDACÞIE

Redactor ºef: Redactor ºef-adjunct:Prof. Dr. Eduard Apetrei Prof. Dr. Carmen Ginghinã

Redactori Coordonatori: Redactori asociaþi:Prof. Dr. Radu Cãpâlneanu Dr. Mihaela RuginãProf. Dr. Cezar Macarie Dr. Ruxandra Jurcuþ

Dr. Bogdan A. PopescuDr. Costel Matei

Redactor fondator:Prof. Dr. Costin Carp

Colegiul de redacþie:Prof. Dr. Ion V. Bruckner - BucureºtiProf. Dr. Alexandru Câmpeanu - BucureºtiProf. Dr. Mircea Cintezã - BucureºtiProf. Dr. Radu Cristodorescu - TimiºoaraProf. Dr. D.V. Cokinos - GreciaProf. Dr. Genevieve Derumeaux - FranþaConf. Dr. Doina Dimulescu - BucureºtiProf. Dr. Maria Dorobanþu - BucureºtiProf. Dr. ªtefan losif Drãgulescu - TimiºoaraProf. Dr. Guy Fontaine - FranþaProf. Dr. Bradu Fotiade - BucureºtiProf. Dr. Alan Fraser - AngliaProf. Dr. Mihai Gheorghiade - USAProf. Dr. George Georgescu - laºiProf. Dr. Leonida Gherasim - BucureºtiProf. Dr. E. Grosu - Chiºinãu, R. MoldovaProf. Dr. Alexandru loan - BucureºtiProf. Dr. Dan Dominic lonescu - CraiovaDr. Matei Iliescu - BucureºtiProf. Dr. Ioan Maniþiu - SibiuProf. Dr. Gerald A. Maurer - AustriaDr. Serban Mihãileanu - FranþaProf. Dr. Nour Olinic - Cluj NapocaProf. Dr. Fausto Pinto - PortugaliaProf. Dr. Mariana Rãdoi - BraºovProf. Dr. Willem J. Remme - OlandaConf. Dr. Dragoº Vinereanu - BucureºtiProf. Dr. Marius Vintilã - BucureºtiProf. Dr. Dumitru Zdrenghea - Cluj-Napoca

CUPRINS

EDITORIALRedactor ªef: Prof. Dr. E. Apetrei ....................................................................................................... 5

ARTICOLE ORIGINALEUnele efecte terapeutice ale antagoniºtilor receptorilor endotelinici în insuficienþa cardiacã experimentalã – Popovici M, Cobet V., Todiraº M., Ivanov Victoria, Popovici I., Ciobanu N., Moraru I., Ciobanu Lucia ............................................................. 7 Hipertensiunea arterialã pulmonarã esenþialã ºi hipertensiunea arterialã pulmonarã secundarã – aportul radiologiei clasice ºi al cateterismului. Studiu comparativ – D. Rãdulescu, C. Duncea, V. Has ....................................................................................................... 12Metoda de Calcul a Costului Real ºi Costului Optim Generate de Îngrijirea Bolnavului pe Parcursul unui Episod de Boalã (Internare) în Secþia de Cardiologie – Mihaela Ruginã, Mioriþa Lapadat, C. Lapadat, Daniela Filipescu, E. Apetrei, S. Bradiºteanu .................. ........................... 15

REFERATE GENERALE Cardiomiopatia ischemicã – L. Gherasim, Adriana Ilieºiu ............................................................. 25

LUCRÃRI PREZENTATE LA SFÂRªITUL REZIDENÞIATULUI - Clinica de Cardiologie – Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof.Dr. C. C. Iliescu” – Bucureºti

Factori clinici ºi paraclinici predictori ai restenozei intrastent dupã dilataþia coronarianã percutanã – Aurelia Stoica ........................................................................................ 34Angina Prinzmetal – caracteristici clinice ºi angiografice – Violeta Jitari................................... 34Particularitãþi ale infarctului miocardic la tineri – Nicoleta Elena Calomfirescu......................... 35Stenozele carotidiene reprezintã un factor de predicþie pentru existenþa leziunilor coronariene? – Diana Dumbravã .................................................................................... 36Evaluarea Doppler a funcþiei diastolice în tulburãrile de conducere intracardiace – Camelia Chiriac ...................................................................................................... 36Corelaþii electrocardiografice, ecocardiografice ºi de cateterism cardiac între dimensiunea atriului stâng ºi presiunea telediastolicã ventricularã stângã – Cristina Tomescu ................................................................................................................ 37

ACTUALITÃÞI IN CARDIOLOGIEActualitãþi în cardiologie – Ruxandra Jurcuþ .................................................................................. 38

IMAGINI IN CARDIOLOGIECianoza la o femeie tânãrã – Bogdan A. Popescu, Pavel Platon, Carmen Ginghinã ..................... 41Anevrism de valva mitrala rupt – Costel Matei, E. Apetrei, ........................................................... 43

INTERPRETÃRI ECG.Efectul digitalic – Elvira Craiu, Irinel Parepa, Nicoleta Violeta Miu ............................................... 44

GHIDUL DE EVALUARE ªI TRATAMENT AL BOLILOR CARDIOVASCULARE ÎN TIMPUL STÃRII DE GRAVIDITATE

Ghid alcãtuit de Societatea Europeana de Cardiologie-2003 ............................................................. 49

INSTRUCÞIUNI PENTRU AUTORI ...................................................................................................... 70

3

Figurile de pe coperta 1: Regurgitare mitralã importantã (sãgeata continuã) la un pacient cu endocarditã cu vegetaþii pe valva aor-ticã. Jetul de regurgitare aorticã a produs un mic anevrism ce ulterior a rupt foiþa valvei mitrale anterioare (sãgeata întreruptã). Veziºi textul în pagina 43

EDITORIAL

Revista Românã de Cardiologie este revista oficialã a Societãþii Române de Cardiologie.Scopul Revistei Române de Cardiologie este publicarea de materiale ºtiinþifice de cea mai bunã calitate privind

domeniul cardiologiei. Astãzi, când ne stau la dispoziþie multiple surse de informare, mai ales electronice, editarea uneireviste de specialitate ar pãrea, cel puþin pentru unii, depãºita. Cu toate acestea cred cã majoritatea medicilor preferãîn continuare ca sursã de informare revista ce poate fi rãsfoitã, studiata, recititã.

Încurajaþi de aceste gânduri, ºi mai ales de drumul parcurs pânã acum de Revistã, dorim în continuare sã dez-voltãm aceasta cale.

Începând cu acest numãr Revista Românã de Cardiologie, Romanian Heart Journal are o nouã înfãþiºare ºi unnou Colegiu de Redacþie în care, în afara colegilor din þarã, au fost cooptaþi ºi cardiologi din strãinãtate.

Am acceptat ca pe o mare onoare poziþia de redactor-ºef al Revistei Romane de Cardiologie, începând cu anul2005.

Voi acorda o atenþie deosebita apariþiei revistei. Sarcina mea va fi uºuratã de prezenþa în bordul revistei caredactor ºef adjunct al Prof. Dr. Carmen Ginghinã, ca redactori Prof. Dr. Radu Cãpâlneanu ºi Prof. Dr. Cezar Macarieºi redactori asociaþi Dr. Ruxandra Jurcuþ, Dr. Costel Matei, Dr. Bogdan Popescu, Dr. Mihaela Ruginã.

Obiectivele echipei editoriale sunt urmãtoarele:1) Continuarea publicãrii de articole din toate domeniile cardiologiei (cercetare clinicã ºi experimentalã, teh-nici de evaluare ºi tratament). Avem intenþia de a creºte numãrul de apariþii pe an ºi de a reuºi înscrierea RevisteiRomâne de Cardiologie printre periodicele medicale indiexate.2) Dorim colaborarea cu specialitãþi înrudite: chirurgia cardio-vascularã, terapia intensivã, farmacologia, bolide nutriþie ºi diabet, neurologie, pentru creºterea interesului pentru publicaþiile incluse în revistã.3) Vom include noi rubrici cum ar fi: actualitãþi pe scurt, imagini din cardiologie, noþiuni de statisticã medicalã,prezentãri de cazuri etc.4) Vom publica în continuare Ghiduri ale Societãþii Europene de Cardiologie ºi Simpozioane organizate deunele grupuri de lucru.

Dorim sã mulþumim pe aceastã cale colectivului de redacþie pentru efortul deosebit ce a fãcut posibila publi-carea revistei, pânã în prezent.

Se cuvine adus un omagiu pentru Redactorul Fondator Prof. Dr. Costin Carp.Succesul unei reviste depinde desigur de calitatea manuscriselor trimise spre publicare.Vã invitãm sã participaþi cu materiale ºtiinþifice în numãr cât mai mare, respectând recomandãrile de redactare

ºi trimitere ce vor fi publicate în fiecare numãr al Revistei.Toate lucrãrile vor fi trimise pentru aviz ºtiinþific la doi referenþi. Lucrãrile nepublicate nu se înapoiazã autorului.Primii autori vor primi 15 copii tipãrite ale articolului publicat.Revista este distribuitã gratuit tuturor membrilor Societãþii Române de Cardiologie care au achitat cotizaþie de

membru pe anul în curs.

Redactor ªef: Prof. Dr. Eduard Apetrei

5

UNELE EFECTE TERAPEUTICE ALE ANTAGONIªTILOR RECEPTORILOR ENDOTELINICI ÎN INSUFICIENÞA CARDIACÃ

EXPERIMENTALÃM. Popovici, V. Cobeþ, M. Todiraº, Victoria Ivanov, I. Popovici, N. Ciobanu, I. Moraru, Lucia

CiobanuInstitutul de Cardiologie, Republica Moldova, Chiºinãu

RezumatDeºi rolul patogenetic al endotelinelor în insuficienþa cardiacã este recunoscut eficienþa terapeuticã a antagoniºtilorreceptorilor endotelinici necesitã mai multe dovezi. În cadrul modelului de insuficienþã cardiacã reprodus la ºobolaniprin administrarea norepinefrinei au fost studiate efectele funcþionale ale antagoniºtilor neselectiv ETAB ºi selectivETA, precum ºi particularitãþile reactivitãþii vasculare periferice ºi coronariene. Antagonistul ETA selectiv, BQ-123 ademonstrate o eficienþã superioarã în faza precoce a insuficienþei cardiace, iar antagonistul neselectiv ETAB, PD-142893, dimpotrivã a condus la beneficii mai apreciabile, fiind utilizat într-o IC marcatã, asociatã de disfuncþiaendoteliului. Ultima se manifestã prin efect coronaroconstrictor la stimularea ETB receptorilor, cât ºi creºterea pla-toului de contracþie a inelului izolat de aortã la acþiunea ET-1 pe fondal de pretratare cu ETB-agonist.

Abstract Several therapeutic effects of endothelin receptors antagonists in experimental heart failurePopovici M., Kobets V., Todiras M., Ivanov Victoria, Popovici I., Ciobanu N., I.Moraru, Ciobanu LuciaInstitute of Cardiology, Republic of Moldova, ChisinauAlthough the pathogenic role of endothelines in the cardiac failure is recognized the therapeutic effect of ET-receptorantagonists needs more proves. Using norepinephrine model of heart failure reproduced on rats the functional effectsof dual ETAB and selective ETA antagonists as well as the features of peripheral vascular and coronary reactivity werestudied. BQ-123, a selective ETA antagonist has demonstrated a more prominent benefit when administered in earlyphase of heart failure development. In contrast, PD-142893 a dual ETAB antagonist more effectively has manifestedbeing administered in an established heart failure associated with endothelium disorders. Additionally to latter to beunderlined the coronaroconstriction induced by ETB stimulation and the elevation of ET-1 constrictor effect of isolat-ed aorta pretreated by ETB agonist.

7

ARTICOLE ORIGINALE

INTRODUCERE Odatã cu descoperirea endotelinelor (ET), familie de oli-gopeptide din 21 aminoacizi, identificate iniþial în endo-teliocitele vasculare[1], conceptul fiziopatologiei maladiilorcardiovasculare în ultimii 15 ani s-a fortificat considerabil.În rândul celor 4 izoforme (ET-1, ET-2, ET-3, ET-4) ET-1se impune prin cele mai proeminente efecte asupra home-ostaziei circulatorii. Eliberatã de cãtre endoteliocitelevasculare (sintezã constitutivã), endoteliul cardiac,cardiomiocite, fibroblaºti, ET-1 îºi exercitã acþiuneaautocrin-paracrinã prin intermediul a cel puþin douã tipuride receptori - ETA ºi ETB, determinând efecte fiziologicedistincte. Receptorii ETA localizaþi cu precãdere pemiocitele netede vasculare, cardiomiocite ºi fibroblaºtipromoveazã efectele vasoconstrictoare ale ET-1 (de circa10 ori mai puternice comparativ cu cele ale Ang II) deinotropism pozitiv, proliferaþie, hipertrofie ºi fibrozare amiocardului, care în ansamblu consemneazã entitãþiimportante ale remodelãrii cardiovasculare[2,3,4]. Aceºtireceptori, identificaþi de altfel ºi în þesutul renal (efectulde retenþie a sodiului ºi apei) ºi nervos (modularea activi-tãþii centrului vasomotor), demonstreazã o afinitate supe-rioarã pentru primele douã tipuri de endoteline. Recep-torii ETB se gãsesc pe endoteliocitele vasculare, miocitele

netede vasculare, bronºice, pe celulele epiteliale, neuroni,fibroblaºti ºi posedã o afinitate subnanomolarã egalã pen-tru toate peptidele endotelinice. De menþionat, în acestcontext, cã activarea receptorilor ETB endotelinici conducela vasorelaxare prin eliberarea de NO ºi PGI2 ºi previneapoptoza celularã, în timp ce receptorii ETB miocitarivasculari mediazã vasoconstricþia perifericã, inclusivcoronaroconstricþia[5,6,7]. Formatã prin clivarea „Big ET-1”(38 aminoacizi) de cãtre enzima de conversie endotelinicã(ECE), secreþia ET-1 este de caracter albuminic, difuzândde la endoteliul vascular spre musculaturã netedã vascu-larã ºi respectiv cardiomiocite, ºi de aceea stimularea sin-tezei ei este urmatã de vasoconstricþie, proliferare,hipertrofie, mitogenezã, apoptozã etc. Astfel în condiþiide hiperproducþie ET-1 se implicã cu rol oportun în pato-genia hipertensiunii arteriale, hipertensiunii pulmonare,insuficienþei cardiace[8, 9, 10, 11]. Nivelul seric crescut al ET-1în sindromul de insuficienþã cardiacã (IC) este documentatîntr-un numãr mare de investigaþii clinico-experimentale,el fiind recunoscut ºi ca un predictor de prognozã[12,13,14].Mecanismele creºterii expresiei ET-1 în IC sunt elucidateincomplet, iar studiile în acest sens apreciazã îndeosebistimularea sintezei ei baroreflexe în condiþiile diminuãriiintensitãþii stresului hemodinamic („shear-stress”), prin

inabilitatea pompei cardiace[15,16]. Totodatã se subliniazãrolul expresiei inferioare („down-regulation”) a recepto-rilor ETB din patul vascular pulmonar responsabili declearence-ul ET-1[17,18]. Cu toate acestea, ºi modificãrileneuroendocrine inerente IC (activarea sistemelor simpa-toadrenergic, reninã- angiotensinã-aldosteron, hipoxia,majorarea cantitativã a vasopresinei, cortizolului, trom-binei) induc sinteza sporitã a ET-1[19, 20, 21]. Un set decitokine, cãrora li se atribuie un aport specific în IC(îndeosebi factorii de creºtere) de asemenea stimuleazãproducþia ET-1, care la rându-i este un proactivator al for-mãrii lor[22,23]. Dacã în miocardul intact ET-1 cauzeazãefect inotrop pozitiv, atunci în cordul afectat se urmãreºteo acþiune contrarã datoratã micºorãrii afinitãþii pro-teinelor contractile faþã de ionii de calciu[24]. Aºadar, conceptual se poate prezuma eficienþa terapeuticãa modulãrii activitãþii sistemului endotelinic în IC, care afost relevatã deja în diferite investigaþii clinico-experi-mentale prin utilizarea inhibitorilor ECE ºi a antagoniºtilorreceptorilor endotelinici[25,26,27,28]. În acelaºi timp, testãrileclinice de proporþii a celor din urmã au generat ºi uneledecepþii. Astfel, administrarea în IC cronicã a Bozentanu-lui (trialul ENABLE, 1613 pacienþi)- antagonist neselectival receptorilor ETAB nu a condus la ameliorarea indicilormortalitãþii ºi morbiditãþii [29], iar rezultatele trialuluiRITZ-4, în care un alt antagonist neselectiv, Tezozentanuls-a utilizat la pacienþii cu IC acutã determinatã de sindromulcoronarian acut, nu au evidenþiat beneficii vs placebo cureferire la indicii mortalitãþii ºi recurenþele ischemiei[30]. Otendinþã de creºtere a mortalitãþii a fost consemnatã încazul administrãrii de Darusentan- antagonist selectiv alETA (trialul HEAT) la 157 pacienþii cu IC cronicã, chiardacã pe parcurs se observase ameliorarea statutului hemo-dinamic[31]. În acest context meritã atenþie opinia expusãde S. Gotilieb[32] pe marginea acestor rezultate, cum cãbeneficii terapeutice nu se pot aºtepta prin inhibarea su-plimentarã a sistemului neuroendocrin cu beta-adrenoblo-cante ºi inhibitori a enzimei de conversie angiotensinicã.Administrarea îndelungatã în cadrul diferitor modeleexperimentale de IC a antagoniºtilor receptorilor endo-telinici a îmbunãtãþit rata de supravieþuire a ºobolanilor ºihamsterilor[33]. Urmeazã a fi coroboratã ºi presupunerearecent lansatã de unii autori[34], care consemneazã rolulstãrii funcþionale a receptorilor endotelinici B în faþa

elecþiei antagonistului neselectiv ETAB sau selectiv ETA

în tratamentul IC, dat fiind faptul cã afecþiunile endote-liale asociazã frecvent sindromul IC[35,36,37], iar receptoriiETB miocitari în caz de „escape” de sub controlul ETB

endotelinici se integreazã mult mai pronunþat în diapa-zonul acþiunilor detrimentale ale ET-1 mediate prin recep-torii ETA. În continuarea acestor cãutãri am iniþiatprezentul studiu cu scopul de a evalua eficienþa terapeu-ticã a antagonistului neselectiv ETAB ºi a antagonistuluiselectiv ETA în insuficienþa cardiacã experimentalã încorelaþie cu rãspunsul vascular periferic ºi coronarian lastimularea receptorilor ETA sau ETB. MATERIAL ªI METODE. IC s-a reprodus prin administrarea i/p ºobolanilor albi anorepinefrinei (NE) timp de 14 zile (doza cumulativã 35mg/kg). Modelul experimental de afecþiune catecolaminicãa cordului este cu multe tangenþe raportat la sindromul ICuman, evoluþia celui din urmã fiind indispensabilã de acti-varea sistemului simpato-adrenal. Antagonistul neselectivETAB, PD-142893 (Sigma) sau antagonistul selectiv ETA,BQ-123 (Sigma) s-au administrat i/p timp de 14 zile îndozã de 0,3 mg/kg în douã condiþii corelative stãriifuncþionale a endoteliului vascular: 1) paralel cu acþiuneacardiotoxicã a NE, deci de la momentul când endoteliulne este alterat, ºi 2) la sfârºitul modelului experimental,când IC instalatã este asociatã de afecþiuni endoteliale.Starea funcþionalã a ventriculului stâng (VS) s-a evaluatîn cadrul perfuziei cordului izolat în regim de lucru exte-rior (metoda Neely-Rovetto) utilizând recorderul WR3101 Mark/ Linearcorder (Germania). În regim izovolu-metric de activitate a cordului izolat (modelul Langen-dorff) s-a estimat rãspunsul bazinului coronarian prindeterminarea vitezei volumetrice a fluxului coronarian(FC) la stimularea receptorilor ETA ºi ETB prin ET-1 (10-7

M) ºi respectiv sarafatixonã (10-5 M). Reactivitatea vascu-larã perifericã endoteliu dependentã s-a apreciat prinadministrarea carbacolului (Crb, 10-5 M) în platoul decontracþie al inelelor de aortã (fixate în baia specialã deperfuzie) indusã de fenilefrinã (10-5M), fiind de asemeneadeterminatã valoarea contracþiei vasculare la acþiunea ET-1 (10-7 M, 10-8 M) sau ET-1 pe fondal de pretatare cusarafatoxinã (105 M) în raport cu contracþia rezultatã dindepolarizarea prin soluþia KCL (50 mM). Semnificaþiamaterialului cifric s-a estimat prin criteriul t-Student.

8

Revista Românã de Cardiologie Vol. XX, Nr. 1, 2005

Tabela 1 Indici funcþionali ai cordului izolat la valori fiziologice de umplere a atriului stâng (15 cm col.apã) ºi rezistenþã aorticã

(80 cm col.apã)

Legendã: PTDVS- presiunea telediastolicã a VS; SDVS- stiffness-ul diastolic al VS; *- semnificativ vs martor; &- semnificativ vsNE; %- devieri procentuale în raport cu NE.

Indice Martor(n=10)

NE(n=11)

NE+ PD-142893(n=10)

NE + BQ-123(n=11)

Jet aortic, ml/min 25,4±1,6 14,4±1,3 * 15,5±1,4 * +8% 16,8±1,4 * +17%Flux coronarian, ml/min 18,8±1,5 12,4±1,1 * 13,7 ±1,2 * +10% 15,7±1,1* & +27%PTDVS, mm Hg 3,6±0,15 14,8±0,7 * 13,2±0,7 * -11% 10,7±0,6 * & -28%SDVS, mm Hg/mlss 28,8±1,6 84,6±4,4 * 76,4±4,0 * -10% 64,8±3,8 * & -24%Indice Opie, mm Hg x min -3 24,3±1,6 16,9±1,3 * 18,0±1,4 * +6% 19,7±1,4 * +16%

REZULTATE OBÞINUTE ªI DISCUÞII Modificãrile indicilor funcþionali ai cordului izolat la acþi-unea NE, precum ºi în cadrul administrãrii paralele aantagoniºtilor receptorilor endotelinici sunt prezentate întabela 1. Afecþiunea norepinefrinicã a miocardului s-aimpus prin insuficienþã pompã marcatã a VS despre cesemnificã micºorarea cu 43-44% a jetului aortic ºi a flux-ului coronarian. În acelaºi timp s-a constatat o tulburareseverã a relaxãrii diastolice a inimii manifestatã princreºterea multiplã (3-4 ori) a valorilor presiunii telediasto-lice a VS ºi a stiffness-ului diastolic pe fondalul deapre-cieirii indicelui Opie cu circa 30%. De menþionat cã acestesemne funcþionale de cord compromis au devenit ºi maievidente în cazul suprasolicitãrii lui cu volum ºi rezistenþã. Efectul antagoniºtilor endotelinici administraþi la începu-tul dezvoltãrii IC, când endoteliul vascular este încã înabilitatea funcþionalã s-a depistat a fi benefic, numai deproporþii distincte. Astfel o cardioprotecþie net mai supe-rioarã este caracteristicã inhibiþiei selective a receptoruluiETA. În acest lot valorile indicilor funcþiei pompã ºi Opieau fost menþinute la valori cu 17-27% mai mari vs afecþi-unea NE nativã, iar PTDVS ºi SD au arãtat valori semni-ficativ mai mici (-24-28%). La acþiunea antagonistuluineselectiv ETAB cota relativã de ameliorare a acestor indicifuncþionali s-a urmãrit în diapazonul de 6-11% (p>0,05).

Important de menþionat cã acþiunea cardiotoxicã îndelun-gatã a NE a condus nu numai la IC, dar ºi la o reactivitatevascularã perifericã ºi coronarianã defectuoasã. Acþiunea ET-1 (10-7 M) asupra inelelor izolate de aortã pefondal de pretratate cu sarafatoxinã (10-5 M) a condus,spre deosebire de control, la creºterea platoului de con-tracþie, fapt ce denotã afectarea receptorilor ETB endote-linici ºi realizarea vasoconstrictoare a activãrii recepto-rilor ETB miocitari (tabela 2). Pe inelele de aortã intactã s-a decelat un efect fiziologic,manifestat prin micºorarea platoului de contracþie cucirca 20%, consemnând prin aceasta acþiunea vasodilata-toare a stimulãrii receptorilor endotelinici B de peendoteliu, care în mod normal sunt în supremaþie cantita-tivã vs ETB miocitari. Concepând acest efect fiind mediatprin eliberarea de NO ºi prostaciclinã (la stimularea ETB

endotelinici) am estimat valoarea efectului vasorelaxantal carbacolului administrat în platoul contracþiei vasculareinduse de fenilefrinã. Stimularea colinergicã a inelului deaortã intactã a redus acest platou cu circa 49%, în timp ceacest decrement a fost dedublat, dacã Cbh a acþionatasupra inelelor de aortã preluate de la ºobolanii cu ICindusã de norepinefrinã. Astfel se poate sublinia cu certi-tudine faptul afectãrii endoteliului ºi disabilitãþii lui de aelibera factorul vasorelaxant endotelial principal, NO,

9

Tabela 2Valori relative ale platoului de contracþie a inelului de aortã în raport cu contracþia indusã de KCL

Tabela 3Valorile fluxului coronarian a cordului izolat în regim izovolumetric

Tabela 4Indici funcþionali ai cordului izolat la valori fiziologice de umplere a atriului stâng (15 cm col.apã) ºi rezistenþã aorticã

Legendã: q.v. tab.1

Popovici M. ºi col – Unele efecte terapeutice ale antagoniºtilor receptorilor endotelinici

Lot KCL,50 mM

ET-1,10-7 M

ET-1, 10-8 M

Sarafatoxinã, 10-5 M+ ET-1, 10-8 M

Martor,n=10

100% 92±3% 81±2% 60±2%

IC,n=10

100% 88±3% 71±2%p<0,05

80±3%p<0,05

Lot FC ( ml/min) initial ET-1, 10-7 M Sarafatoxinã,10-5 MControl(n=10)

14,5±0,4 10,1±0,3-30%

16,0±0,5+10%

IC(n=10)

13,5±0,3 11,0±0,2-19%

12,1±0,3-11%

Indice Martor(n=10)

NE(n=11)

PD-142893(n=10)

BQ-123(n=10)

Jet aortic, ml/min 25,4±1,6 14,9±1,4 * 16,6±1,4 *+11%

15,5±1,4 *+4%

Flux coronarian, ml/min 18,8±1,5 12,9±1,1 * 14,7 ±1,1 *+14%

13,6±1,1*+5%

PTDVS, mm Hg 3,6±0,15 13,4±0,6 * 11,1±0,4 * &-17%

12,0±0,6 *-10%

SDVS, mm Hg/ml 28,8±1,6 76,8±4,0* & 65,1±3,8 * &-15%

70,3±4,0 *-9%

Indice Opie,mm Hg x min -3

24,3±1,6 17,3±1,3 * 19,4±1,4 *+12%

18,3±1,4 *+6%

precum ºi micºorarea numãrului receptorilor ETB

endotelinici ºi/sau a afinitãþii lor faþã de agonist. Aceastãsugestie coreleazã în principiu cu fenomenul („down-reg-ulation”) al receptorilor ETB în circuitul sistemic ºi pul-monar consemnat în insuficienþa cardiacã. Remarcabil, cãacþiunea ET-1 asupra inelelor de aortã izolatã a determi-nat un platou de contracþie, comparat cu cel indus desoluþia KCL (50 mM), mai jos în IC, în special la o con-centraþie mai joasã (71±2% contra 81±2% în lotul con-trol). Acest efect ar indica ºi tahifilaxia receptoilor ETA,necãtând cã unii autori nu demonstreazã fenomenul dat înIC, atât în patul vascular, cât ºi miocard(38,39). Particularitãþile reactivitãþii coronariene sunt în strânsãlegãturã cu rãspunsul aortei (tabela 3).Administrarea ET-1 în bazinul coronarian (regim izovol-umetric de perfuzie a cordului izolat) a indus o micºorarecu 19% a fluxului coronarian în IC, comparativ cu 30% încordul intact, deºi valoarea FC pretratare în ambele loturia fost practic egalã. În schimb acþiunea sarafatoxinei, spredeosebire de lotul control, unde agonistul receptorilorETB a determinat acþiune fiziologicã, coronarodilataþie, acondus la coronaroconstricþie ºi reducerea FC cu 11%. Caracterul reactivitãþii vasculare periferice ºi coronarienedecelate în modelul experimental de IC este în mare mã-surã imanent celui documentat în IC umanã. Administra-rea agoniºtilor receptorilor endotelinici în insuficienþacardiacã instalatã, asociatã de modificãrile reactivitãþiivasculare respective, a pus în evidenþã un efect terapeuticnet mai pronunþat pentru antagonistul neselectiv ETAB

(tabela 4). Astfel, JA ºi FC au crescut cu 11% ºi respectiv 14%, iarindicele Opie – cu 12%. De menþionat în acest contextdiminuarea cu circa 16% a valorii indicilor relaxãrii dias-tolice a VS. În cazul acþiunii antagonistului receptorilorETA rata ameliorãrii acestor indici nu a depãºit 10%.Aºadar, în insuficienþã cardiacã remodelarea funcþionalãvascularã se impune printr-un aport net diminuat al recep-torilor endotelinici B endoteliali, fapt ce orienteazã acþiu-nile terapeutice spre inhibarea receptorilor endotelinici Bmiocitari. În acest context anume antagonistul neselectivETAB câºtigã sufragiile de elecþie a modalitãþii de supri-mare a activitãþii sistemului endotelinic pentru o corecþiefuncþionalã mai eficientã a unui cord invalid. Examinareareactivitãþii vasculare periferice a pacientului cu IC printestul-Doopler al arterei radiale ar fi suficient de utilã înestimarea statusului funcþional al endoteliului vascular ºiîn decizia vis-a-vis de antagoniºtii endotelinici. La sfârºi-tul unui test de reactivitate vascularã cu valori normalesau slab deviate se solicitã antagonistul selectiv ETA, încaz contrar ºi mai des întâlnit meritã prioritate antagonis-tul nespecific ETAB.

CONCLUZII Afecþiunea norepinefrinicã a miocardului conduce la o in-suficienþã cardiacã marcatã asociatã de vasoconstricþie,inclusiv coronaroconstricþie, prin stimularea receptorilorendotelinici B. Inhibiþia selectivã a receptorilor endoteli-nici A demonstreazã eficienþã terapeuticã superioarã în

faza precoce de evoluþie a insuficienþei cardiace, în con-diþii de viabilitate funcþionalã a endoteliului vascular, iarla absenþa celei din urmã beneficiile sunt caracteristicepentru antagonistul neselectiv ETAB.

BIBLIOGRAFIE1. Yanagisawa M, Kurihara H, Kimura S, et al. A novel potentvasoconstrictor peptide produced by vascular endothelial cells.// Nature, 1988, 332(6163): 411-5.2. David Alonso, Marek W.Radomski. The nitric oxide-endothe-lin-1 connection. // Heart Failure Research, 2003, 8: 107-15.3. Kedzierski R, Yanagisawa M. Endothelin system: the double-edged sword in health and disease. // Annu Rev PharmacolToxicol, 2001, 41: 851-6.4. Giannessi D, Del Ry S, Vitale RL. The role of endothelins andtheir receptors in heart failure. // Pharmacol Res, 2001, 43(2):111-26.5. Ramires FJ, Nunes VL, Fernandes F. et al. Endothelins andmyocardial fibrosis. // J Card Fail, 2003, 9(3): 232-7.6. Goto K, Miyauchi T. New expansion of endothelin research. //Nippon Yakurigaku Zasshi, 2003, 121(2): 91-101.7. Attila Mohacsi, Janos Magyar, Tamas Bannyasz, PeterP.Nanasi. Effects of endothelins on cardiac and vascular cells:a new therapeutical target for the future. // Current VascularPharmacology, 2004, 2(1): 53-3.8. Touyoz RM, Schiffrin EL. Role of endothelin in human hy-pertension. // Can J Physiol Pharmacol, 2003, 81(6): 533-41.9. Miyauchi T., Masaki T. Pathophysiology of endothelin in thecardiovascular system. // Annu Rev Physiol, 1999, 61: 391-15. 10. Gordon W.Moe, jean L.Rouleau, Quang T.Nguyen, PeterCernacekt. Role of endothelins in congestive heart failure. //Can J Physiol Pharmacol, 2003, 81(6): 588-97.11. Orishi K., Ohno M., little WC, Cheng C. Endogenousendothelin-1 depresses ventricular systolic and diastolic per-formance in congestive heart failure. // J Pharm Exp Ther, 1999,288: 1214-22.12. Wei CM, Levman A., Rodeheffer RJ et al. Endothelin inhuman congestive heart failure. // Circulation, 1994, 89: 1580-6.13. Good JM, Nihoyannopoulos P., Ghatei MA et al. Elevatedplasma endothelin concentrations in heart failure : an effect ofangiotensin II ? // Eur Heart J, 1994, 15: 1634-40.14. McMurray JJV. Heart failure in 10 years time: focus on phar-macological treatment. // Heart, 2002, 88: ii40-ii46.15. Sidhartha Das, TK Mishra, C. Satpathy, SN Routray. Endo-thelins and endothelin receptor antagonists. // JIACM, 2004,5(1): 55-9.16. Lavallee M., Thorin E. Role of ET-1 in the regulation ofcoronary circulation. // Can J Physiol Pharmacol, 2003, 81(6):570-7.17. Dupuis J., Roulean J., Cernacek P. Reduced pulmonaryclearance of endothelin-1 contributes to the increase of circulat-ing levels in heart failure secondary to myocardial infarction. //Circulation, 1998, 98: 1684-7.18. Henning Morawietz, Winfried Goettsch, Marten Sczibor etal. Increased expression of endothelin-converting enzyme-1 infailing human myocardium. // Clinical Science, 2002, 103:237S-240S.19. Love MP, McMurray JJV. Endothelin in chronic heart fail-ure: current position and future prospects. // Cardiovasc Res,1996, 31(5): 665-74.20. Packer M. The neurohormonal hypothesis: a theory toexplain the mechanisms of disease progression in heart failure.// J Am Coll Cardiol, 1992, 20: 248-54.21. Jackson G, gibbs CR, Davies MK, Lip GYH. Pathophy-siology. ABC of Heart Failure. // British Medical Journal, 2000,320: 167-70.22. Seta Y, Shan K, Bozkurt B, et al. Basic mechanisms in heartfailure: he cytokine hypothesis. // J Cardiol Failure, 1996, 3: 243-9.

10


23. Teerlink JR. The role of endothelin in the pathogenesis ofheart failure. // Curr Cardiol Rep, 2002, 4(3): 206-12.24. Mac Carthy PA, Grocoti-Mason R, Prendegast BD, Shah A.Contrasting inotropic effects of endogenous endothelin in thenormal and failing human heart. // Circulation, 2000, 101: 142-7.25. Duchman SM, Thohan V, Karla D, Torre-Amione G. Endo-thelin-1: a new target of therapeutic intervention for the treat-ment of heart failure. // Curr Opin Cardiol, 2000, 15(3): 136-40.26. Remuzzi G, Perico N, Benigni A. New therapeutics thatantagonize endothelin: promises and frustrations. // Nat RevDrug Discov, 2002, 1(12): 986-1001.27. Stuart Rich, Vallerie V.McLaughlin. Endothelin receptorsblockers in cardiovascular disease. // Circulation, 2003, 108:2184-87.28. Spieker Lukas E, Noll Georg, Ruschitzka Frank, Lu”scherThomas F. Endothelin A receptor antagonists in congestive heartfailure: blocking the beast while leaving the beauty untouched?// Heart Failure Reviews, 2001, 6(4): 301-15.29. Packer M. Late Breaking Clinical trials II. Endothelin antag-onists bosentan for lowering cardiac events in heart failure.Presented at the American College of Cardiology 51st AnnualScientific Session in Atlanta, Georgia, 2002.30. O’Connor CM, Gattis WA, Kirkwood FA et al. Tezosentan inpatients with acute heart failure and acute coronary syndromes. //J Am Coll Cardiol, 2003, 41(9): 1452-7.31. Luscher TF, Enseleit F., Pacher R. et al. Haemodynamic and

neurohormonal effects of selective endothelin (ETA) receptorblockade in chronic heart failure: the Heart failure ETA recep-tor blockade trial (HEAT). // Circulation, 2002, 106: 2666-72. 32. Gotilieb SS. The neurohormonal paradigm? Have we gonetoo far? // J Am Coll Cardiol, 2003, 41(9): 1458-59.33. Miyauchi T, Goto K. Heart failure and endothelin receptorantagonists. // Trends Pharmacol Sci, 1999, 20 (5): 210-7.34. Sidhartha Das, Mishra TK, Satpathy C, Routray SN.Endothelins and endothelin receptor antagonists. // JIACM,2004, 5(1): 55-9.35. Motoyuki Nakamura. Pharmacological modulations of therennin-angiotensin-aldosterone system in human congestiveheart failure: effects on peripheral vascular endothelial func-tions. // Curr Vascul Pharmacol, 2004, 2 (1): 65-70.36. Luscher TF, Noll G. The pathogenesis of cardiovascular dis-ease: role of the endothelium as target and mediator. //Atherosclerosis, 1995, 188(Suppl): S81-S90.37. Ferrari R, Bachetti T, Agnoletti L et al. Endothelial functionand dysfunction in heart failure. // Eur Heart J, 1998, 19 (Suppl.G): G41-G47.38. Ponicke K, Vogelsand M, Heinrath M. et al. Endothelinreceptor in the failing and nonfailing human heart. //Circulation, 1998, 97: 744-51.39. David Alonso, Marek W.Radomski. The nitric oxide-endo-thelin-1 connection. // Heart failure Reviews, 2003, 8: 107-15.

11

Popovici M. ºi col – Unele efecte terapeutice ale antagoniºtilor receptorilor endotelinici

HIPERTENSIUNEA ARTERIALÃ PULMONARÃ ESENÞIALÃ ªIHIPERTENSIUNEA ARTERIALÃ PULMONARÃ SECUNDARÃ – APORTULRADIOLOGIEI CLASICE ªI AL CATETERISMULUI. STUDIU COMPARATIV

D Rãdulescu, C Duncea, V HaºClinica Medicalã V, UMF Iuliu Haþieganu, Cluj -Napoca

RezumatScopul lucrãrii a fost reevaluarea aportului examenului radiologic convenþional comparativ cu datele invazive în diag-nosticul ºi stabilirea severitãþii hipertensiunii arteriale pulmonare (HTAP), cât ºi stabilirea unor corelaþii între para-metri radiologici ºi cei invazivi.Este un studiu retrospectiv pe un lot de pacienþi cu hipertensiune arterialã pulmonarã esenþialã comparativ cu un lot depacienþi cu hipertensiune arterialã pulmonarã secundarã din BPOC. Pacienþii au fost diagnosticaþi ºi evaluaþi radiolo-gic ºi prin cateterism drept. Am constatat presiuni ventriculare drepte, presiuni ºi rezistenþe arteriale pulmonare net superioare în lotul de pacienþicu HTAP esenþialã comparativ cu cel cu HTAP secundarã din BPOC. Debitul cardiac a înregistrat valori inferioare înlotul cu HTAP esenþialã comparativ cu cel cu HTAP secundarã din BPOC.Valorile diametrului arcului arterei pulmonare au fost net superioare în lotul cu HTAP esenþialã, comparativ cu lotulcu HTAP secundarã din BPOC, în schimb valorile diametrului arterei pulmonare descendente drepte ºi ale indiceluiarterio – bronºic au fost similare pentru cele douã loturi. Am constatat pentru ambele loturi o corelaþie pozitivã, semnificativã statistic între diametrul arterei pulmonare descen-dente drepte ºi rezistenþa vascularã pulmonarã , parametri foarte specifici în diagnosticul HTAP. La grupul de pacienþicu HTAP esenþialã, am constatat o corelaþie inversã semnificativã între valorile diametrului arterei pulmonare descen-dente drepte ºi valorile debitului cardiac, aspect care nu s-a mai confirmat la grupul cu HTAP secundarã. Nu am constatat pentru nici unul dintre loturi o corelaþie pozitivã, semnificativã statistic între presiunile arteriale pul-monare ºi valorile diametrului arterei pulmonare descendente drepte, al arcului arterei pulmonare sau indicelui arterio –bronºic.Cuvinte cheie: hipertensiune arterialã pulmonarã, examen radiologic, cateterism drept

AbstractPrimary and secondary pulmonary arterial hypertension – conventional radiology and cardiac catheterization.This is a radiological and right heart catheterization retrospective study performed in patients with primary and sec-ondary arterial pulmonary hypertension. We documented much higher pulmonary artery and right ventricular pressures, higher pulmonary vascular resistanc-es, but lower cardiac output in patients with primary arterial pulmonary hypertension compared to patients with sec-ondary arterial pulmonary hypertension. We found a significant positive correlation between the values of pulmonary artery vascular resistances and the diam-eter of the right descending pulmonary artery. There was no significant correlation between pulmonary artery pres-sures and the size of the right descending pulmonary artery, the diameter of the pulmonary artery arch or the arterio –bronchic index.key words: pulmonary arterial hypertension, radiology, right heart catheterization.

12


INTRODUCEREHipertensiunea arterialã pulmonarã (HTAP) se caracteri-zeazã prin existenþa unei hipertensiuni arteriale pulmonarece depãºeºte 25 mm Hg în repaus, respectiv 30 mm Hgla efort(1, 2, 3, 4). În diagnosticarea unei hipertensiuni arterialepulmonare esenþiale (HTAPE) este obligatorie excludereaformelor secundare de hipertensiune arterialã pulmona-rã(5, 6, 7, 8). O formã secundarã frecvent întâlnitã este HTAPsecundarã bronhopneumopatiei cronice obstructive(HTAP-B). Ecocardiografia Doppler, tomografia comput-erizatã, sau rezonanþa magneticã nuclearã sunt metodeimagistice neinvazive extrem de utile în diagnosticareaHTAP, dar radiologia clasicã îºi pãstreazã valoarea diag-nosticã (9). În acest studiu reevaluãm aportul examenuluiradiologic convenþional comparativ cu datele invazive îndiagnosticul ºi stabilirea severitãþii HTAP.

SCOPScopul lucrãrii a fost reevaluarea aportului examenuluiradiologic convenþional comparativ cu datele invazive îndiagnosticul ºi stabilirea severitãþii HTAP, cât ºi stabilireaunor corelaþii între parametri radiologici ºi cei invazivi.

MATERIAL ªI METODEAcest studiu retrospectiv a utilizat un lot de pacienþi cuHTAPE, ºi un al doilea lot de pacienþi cu HTAP-B ,pacienþi internaþi ºi exploraþi în perioada 1985 – 2000.Lotul cu HTAPE a cuprins 14 pacienþi (11 femei ºi 3 bãr-baþi), cu vârste cuprinse între 19 – 56 de ani (media 38ani), în timp ce lotul cu HTAP-B a cuprins 20 de pacienþi(14 bãrbaþi ºi 6 femei), cu vârste cuprinse între 30 – 71ani (media 52,75 ani). La primul lot au fost excluse toatecauzele de HTAP secundarã, iar cel de- al doilea a cuprinsnumai bolnavi cu HTAP secundarã BPOC, excluzându-se

alte cauze de insuficienþã respiratorie (silicoze, fibrozepulmonare, tbc. etc.). Examenul radiologic standard a urmãrit o serie de para-metri de HTAP: s-a mãsurat artera pulmonarã principalã(la nivelul arcului arterei pulmonare), artera pulmonarãdescendentã dreaptã. Pe tomografii pulmonare s-a deter-minat raportul arterio – bronºic (între artera pulmonarãdescendantã dreaptã ºi bronºia corespunzãtoare)(10). S-a practicat un cateterism drept, cu sondã flotantã, intro-dusã percutan. S-au mãsurat presiunile în atriul ºi ven-triculul drept, artera pulmonarã ºi capilarul pulmonar. S-acalculat rezistenþa vascularã pulmonarã ºi debitul cardiac,conform formulelor cunoscute(11). Rezultatele sunt exprimate ca medii, deviaþie standardpentru variabilele cantitative. Comparaþia între grupuri s-afãcut prin testul t Student, pentru grupuri restrânse, o val-oare < 0,05 fiind consideratã semnificativã.

REZULTATEÎn tabelul 1 sunt prezentate datele obþinute la cateterism(presiunea sistolicã, diastolicã ºi medie din artera pulmo-narã, rezistenþa vascularã pulmonarã, presiunea sistolicãºi diastolicã din ventriculul drept, presiunea din atriuldrept, debitul cardiac), ºi la examenul radiologic (diame-trul arterei pulmonare descendente drepte, diametrularcului arterei pulmonare, indicele arterio – bronºic), lapacienþii cu HTAP esenþialã, respectiv la cei cu HTAPsecundarã din BPOC. Dupã cum se poate constata, presiunile din artera pul-monarã au fost net superioare în lotul cu HTAP esenþialãcomparativ cu cel cu HTAP secundarã din BPOC. Astfelîn primul lot presiunea arterialã pulmonarã sistolicã afost de 92,07 +/- 4,30 mmHg, cea diastolicã de 34,64 +/-2,05 mm Hg, cea medie de 56,21 +/- 3,32 mm Hg, în timpce în lotul HTAP-B valorile au fost de 59 +/- 3,34 mm Hg,21,25 +/- 1,88 mm Hg, 37,1 +/- 2,32 mm Hg, respectiv.Rezistenþele arteriale pulmonare au fost de asemenea netcrescute în primul lot ( 998,36 +/- 57,04 ) comparativ cucel de-al doilea (459,3 +/- 37,04 dyne.sec.cm-5). În lotulcu HTAPE, presiunea sistolicã ventricularã dreaptã a în-registrat valori de 95,93 +/- 4,10 mm Hg, iar cea dias-tolicã de 5,64 +/- 1,54 mm Hg, iar în lotul cu HTAP-Bvalorile au fost de 61,25 +/- 3,09 mm Hg, ºi 2,35 +/- 0,74

mm Hg. Presiunea atrialã dreaptã a fost inferioarã îngrupul cu HTAPE ( 6,14 +/- 0,92 mm Hg), comparativ cugrupul cu HTAP –B ( 8,45 +/- 0,81 mm Hg) Debitul car-diac a înregistrat valori inferioare în lotul cu HTAPEcomparativ cu cel cu HTAP- B.În ceea ce privesc datele radiologice, valorile diametruluiarterei pulmonare descendente drepte au fost similarepentru lotul cu HTAPE comparativ cu cel cu HTAP-B(20,43 +/-0,82 respectiv 20,75 +/- 0,72 mm), ca ºi valo-rile indicelui arterio – bronºic ( 2,41 +/- 0,09, respectiv2,15 +/- 0,07). Diametrul arcului arterei pulmonare a fostnet superior în lotul cu HTAPE ( 55 +/- 2,01 mm ), com-parativ cu lotul cu HTAP- B ( 39,75 +/- 0,98 mm). Utilizând metoda regresiei lineare, am constatat pentruambele loturi o corelaþie pozitivã, semnificativã statisticîntre diametrul arterei pulmonare descendente drepte ºirezistenþa vascularã pulmonarã (r=0,9088; p<0,001).Astfel în lotul cu HTAPE, la cazurile cu rezistenþe vascu-lare pulmonare sub 800 dynes.sec.cm-5, diametrul artereipulmonare descendente drepte a variat între 17 – 19 mm(media 18,33), în timp ce la cazurile cu rezistenþe supe-rioare la 800dyne.sec.cm-5, diametrul arterei pulmonaredescendente drepte a variat între 20 – 24 mm (media 22mm).Nu am constatat pentru nici unul dintre loturi o corelaþiepozitivã, semnificativã statistic între diametrul arterei pul-monare descendente drepte ºi presiunile arteriale pul-monare. De asemenea nu am constatat pentru nici unul dintreloturi o corelaþie pozitivã, semnificativã statistic, întrepresiunile arteriale pulmonare sau rezistenþa vascularãpulmonarã, pe de o parte ºi diametrul arcului arterei pul-monare sau indicele arterio – bronºic, pe de alta.La grupul de pacienþi cu HTAP esenþialã, am constatat ocorelaþie inversã semnificativã între valorile diametruluiarterei pulmonare descendente drepte (media 20,43 mm)ºi valorile debitului cardiac (media 3,41 l/min/m2) (p<0,001).

DISCUÞIIDate invazive Aºa cum de altfel ne-am aºteptat, în acest studiu, am con-statat presiuni ventriculare drepte, presiuni ºi rezistenþe

13

Rãdulescu D. ºi col – Hipertensiunea arterialã pulmonarã esenþialã ºi secundarã

pAP(s, d, m)

RVP(dyne.sec.c

m-5)pVD mmHg pAD

mmHgdAPd(mm)

aAP(mm) iAB DC

(l/min/m2)

HTAPE92,0734,6456,21

998,36 95,93( s)5,64 (d) 6,14 20,43 55 2,41 3,03

HTAPB59

21,2537,1

459,3 61,252,35 8,45 20,75 39,75 2,15 4,5

Tabel 1Datele invazive (presiunea arterialã pulmonarã, rezistenþa vascularã pulmonarã, presiunea ventricularã ºi atrialã dreaptã, debitul

cardiac), ºi cele radiologice (diametrul arterei pulmonare descendente drepte, al arcului arterei pulmonare, indicele arterio –bronºic) la pacienþii cu HTAPE, respectiv cu HTAP secundarã din BPOC

arteriale pulmonare net superioare în lotul cu HTAPesenþialã comparativ cu cel cu HTAP secundarã dinBPOC. În schimb presiunile atriale drepte au fost infe-rioare în grupul cu HTAPE , comparativ cu grupul cuHTAP –B. Debitul cardiac a înregistrat valori inferioareîn lotul cu HTAPE comparativ cu cel cu HTAP - B.Date radiologiceValorile diametrului arterei pulmonare descendente drepteau fost similare pentru lotul cu HTAPE comparativ cu celcu HTAP-B, ca ºi valorile indicelui arterio – bronºic. Înschimb diametrul arcului arterei pulmonare a fost netsuperior în lotul cu HTAPE, comparativ cu lotul cuHTAP- B, aspect interesant care va trebui confirmat destudii viitoare pe loturi mai mari. Corelaþii între datele invazive ºi cele radiologiceAm constatat pentru ambele loturi o corelaþie pozitivã,semnificativã statistic între diametrul arterei pulmonaredescendente drepte ºi rezistenþa vascularã pulmonarãAstfel, pentru lotul cu HTAPE, toate cazurile avânddiametrul arterei pulmonare descendente drepte de peste17 mm, respectiv un index arterio – bronºic de peste 1,7au prezentat hipertensiune arterialã pulmonarã certã.Formele severe au avut valori ale diametrul arterei pul-monare descendente drepte de peste 19 mm, respectiv unindex arterio – bronºic de peste 2,2. Cei doi parametrisunt foarte specifici în diagnosticul HTAP.La grupul de pacienþi cu HTAP esenþialã, am constatat ocorelaþie inversã semnificativã statistic între valorilediametrului arterei pulmonare descendente drepte ºi valo-rile debitului cardiac (p< 0,001), aspect care nu s-a maiconfirmat la grupul cu HTAP – B. Ambii parametri au omare importanþã prognosticã(12). La pacienþii cu HTAPE,cu valori mai mari ale diametrului arterei pulmonare des-cendente drepte sau ale rezistenþelor vasculare pulmonare,respectiv cu un debit cardiac mai redus, am constatat osupravieþuire redusã. Nu am constatat pentru nici unul dintre loturi o corelaþiepozitivã, semnificativã între diametrul arterei pulmonaredescendente drepte ºi presiunile arteriale pulmonare.Aceastã constatare este în discordanþã cu studiul luiMoss, care a urmãrit computer – tomografic 36 depacienþi cu HTAPE(13). De asemenea, nu am constatat pen-tru nici unul dintre loturi o corelaþie pozitivã, semnifica-tivã între presiunile arteriale pulmonare ºi valorilediametrului arcului arterei pulmonare sau indicele arterio– bronºic. Aceasta s – ar putea explica prin faptul cã dacãpresiunea din artera pulmonarã creºte rapid, artera nu aretimpul suficient sã se dilate.Pe de altã parte Reuben a con-statat o complianþã redusã a peretelui arterei pulmonare lapacienþii cu HTAPE(10).

CONCLUZII:- în acest studiu, am constatat presiuni ventriculare drepte,presiuni ºi rezistenþe arteriale pulmonare net superioareîn lotul de pacienþi cu HTAP esenþialã comparativ cu celcu HTAP secundarã din BPOC. Debitul cardiac a înregis-

trat valori inferioare în lotul cu HTAP esenþialã compara-tiv cu cel cu HTAP secundarã din BPOC.- valorile diametrului arcului arterei pulmonare a fost netsuperior în lotul cu HTAP esenþialã, comparativ cu lotulcu HTAP secundarã din BPOC, în schimb valorilediametrului arterei pulmonare descendente drepte ºi aleindicelui arterio – bronºic au fost similare pentru celedouã loturi; - am constatat pentru ambele loturi o corelaþie pozitivã,semnificativã statistic între diametrul arterei pulmonaredescendente drepte ºi rezistenþa vascularã pulmonarã,parametri foarte specifici în diagnosticul HTAP;- la grupul de pacienþi cu HTAP esenþialã, am constatat ocorelaþie inversã semnificativã statistic între valorile dia-metrului arterei pulmonare descendente drepte ºi valoriledebitului cardiac, aspect care nu s-a mai confirmat lagrupul cu HTAP – B. Ambii parametri au o mare impor-tanþã prognosticã;- nu am constatat pentru nici unul dintre loturi o corelaþiepozitivã, semnificativã statistic între diametrul artereipulmonare descendente drepte ºi presiunile arteriale pul-monare. De asemenea, nu am constatat pentru nici unuldintre loturi o corelaþie pozitivã, semnificativã între pre-siunile arteriale pulmonare ºi valorile diametrului arculuiarterei pulmonare sau indicele arterio – bronºic.

BIBLIOGRAFIE1. Zagreanu I: Hipertensiunea arteriala pulmonara esenþialã.Cluj, Dacia,1978 2. Mangier E, Ferraironi A: Primary pulmonary hypertension.Cardiologia, 1990, 35 (12), 1009-1013 3. Brenot F et al: Hypertension arterielle pulmonaire primaire.Rev. Prat, 1991,41 (17), 1560 - 15674. Cordier JF: Etiologie et physiopathologie des hypertensionsarterielles pulmonaires. Rev Prat, 1991, 14 (17), 1534-15405. Laaban JP Diagnostic des hypertensions arterielles pul-monaires.. Rev Prat.1991, 41 (17), 1541-15476. Marie I, Levesque H, Hatron P Y, Dominique S, Courtois H:Atteinte pulmonaire au cours de la sclerodermie systemique.Hypertension arterielle pulmonaire isolee. Rev. Med. Interne,1999, 20, 1017 –10277. Mirode A, Tribouilloy C, Boulanger J, Adam MC, Trojette F,Lesbre JP: Hypertension arterielle pulmonaire associe a unehypertension portale. Arch. Mal. Coeur. Vaiss. 1995, 88, 11,1647 – 1650. 8. Parent – Woillez, Hachulla E, Bauters C, Hatron PY,Brouillard M, Rifai A, Devulder B : L’hypertension arteriellepulmonaire primitive: une complication rare mais souventmortelle du Crest syndrome Rev. Med. Interne, 1997, 18, 109–10139. Algeo S et al . Noninvasive detection of pulmonary hyperten-sion.Clin. Cardiol., 1984, 7, 148-156 10. Grossman W : Pulmonary Hypertension, in Heart Dis. EBraunwald et al, W B Saunders, Philadelphia, 1992, 790 - 817.11. Lambert CR Pressure measurement, In: C Pepine.Diagnostic and therapeutic cardiac catheterization. Baltimore,Williams and Wilkins, 1989, 283 - 29812. Chapman PJ, Bateman ED : Prognostic considerations inclinical primary pulmonary hypertension. Respir. Med., 1990,84 (6), 485 - 48813. Norbert V et al. Tomodensitometrie corps entier. Paris,Vigot, 1986.

14


METODA DE CALCUL A COSTULUI REAL ªI COSTULUI OPTIMGENERATE DE ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI PE PARCURSUL UNUIEPISOD DE BOALÃ (INTERNARE) ÎN SECÞIA DE CARDIOLOGIE

Mihaela Ruginã, Mioriþa Lapadat, Cristian Lapadat, Daniela Filipescu, Eduard Apetrei, ªerban Bradiºteanu

Institutul de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu” Bucureºti

Rezumat Costurile determinate de un episod de boalã al bolnavului (internare) tind sã aibe o importanþã din ce în ce mai mare,deoarece costurile vor determina într-o mãsurã importantã tipul de tratament aplicat pacientului.Scopul: Scopul studiului constã în cunoaºterea costurilor pentru diagnosticarea ºi tratarea unui episod de boalã al bol-navului internat într-o secþie de cardiologie.Metode: Se definesc urmãtoarele noþiuni de cost: costul optim (CO) care reprezintã costurile totale teoretice date dediagnosticare ºi tratament optim atât din punct de vedere al costurilor cât ºi din punctul de vedere al calitãþii actuluimedical; costul real (CR) care reprezintã costul total rezultat din media costurilor individuale pentru bolnavii trataþi pen-tru aceiaºi afectiune. Costul real are acoperire integralã în finanþarea primitã, dar deseori este diferit de costul optim ºiîn general mai mic decât acesta, ceea ce poate indica resurse financiare insuficiente pentru tratarea unei anumite afecþiu-ni. S-a identificat o metodã generalã de calcul a costurilor optime rezultate pentru diagnosticarea ºi tratarea unui bolnavîn secþia de cardiologie, prin identificarea capitolelor de cost cu ponderea cea mai mare.Rezultate: Finalitatea studiului o reprezintã identificarea costurilor pe capitole de cost, în final a costului optim final,ºi ceea ce pare foarte important, identificarea ponderii între diferitele capitole de cost ºi a fiecãrui capitol de cost încostul final. De asemenea s-a evaluat deficitul sau excedentul de finanþare determinat prin diferenta dintre costurileoptime ºi cele reale. Avantajele majore ale metodei folosite sunt flexibilitatea acesteia prin posibilitatea includerii altorcapitole de cost sau a altor valori în tabele, recalcularea noilor costuri ºi ponderi realizându-se automat. Concluzii: Pentru a lua masuri manageriale în domeniul sanitar, indiferent de nivel, cabinet, secþie sau administraþiecentralã, trebuie cunoscute costurile tratãrii bolnavilor, pe capitole de cost. În momentul cunoaºterii acestor costuri, sepoate interveni asupra lor pentru a optimiza cheltuiala datã de episodul de boalã.Cuvinte cheie: cost optim, cost real, capitole de cost, cardiologie

Abstract.The costs incurred for patient’s episode of disease (hospitalization) have more and more importance because the costsdetermine the type of the treatment applied to the patient.Aim of the study: The aim of the study was in knowledge of the costs for the diagnosis and treatment of the patient’episode of the disease hospitalized in a department of cardiology.Methods: The next terms of cost are define: optimal cost (OC) which represents the total theoretical costs for optimaldiagnosis and treatment from the point of view of the costs and the quality of medical care; real cost (RC) whichrepresents the total costs resulted from the average of the individual costs of the patients treated with the same disea-ses. The real cost is covered by the received resources, but sometimes it is different from the optimal cost and gener-ally smaller than optimal cost that means insufficient resources for treatment of a disease. It was found a generalmethod for calculation the optimal costs resulted for the diagnosis and treatment of a patient in a department of cardi-ology by identification of the chapters of the costs with the greater rate.Results: The finality of the study is the identification of the costs with the chapters of the cots, the optimal cost, andwhich is very important identification of the rate of the different chapters of costs and the rate of every chapter in thefinal costs. Also, it was evaluated the deficit or surplus of resources determined by the difference between optimal andreal costs. Major advantages of the method are its flexibility with the possibility of inclusion other chapters of costsor other values in the tables and automatic recalculation of the costs and rate. Conclusions: It must know the costs of the patient’s treatment with all the chapters of the costs for taking managementmeasures in health care, independent of the level consulting room, department of medicine or central administration. Inthe moment of knowledge of these costs, it is possible to intervene for optimizing the cost of the episode of disease.Key words: optimal cost, real cost, chapters of cost, cardiology

15

INTRODUCEREÎn domeniul sanitar, implicaþiile costurilor determinate deun episod de boalã al bolnavului (internare), tind sã aibeo importanþã din ce în ce mai mare, deoarece costurile vordetermina într-o mãsura importantã tipul de tratamentaplicat pacientului(1,2).

Prin lucrarea de faþã, propunem un mod de calcul general

valabil si aplicabil pentru orice specialitate medicalã. Im-

portanþa majorã trebuie acordatã identificãrii capitolelor

de cost cu pondere semnificativã, care concurã în final la

determinarea costului total(3).

În momentul cunoaºterii acestor costuri, se poate inter-veni asupra lor pentru a optimiza cheltuiala datã de episo-dul de boalã (Fig1).

SCOPUL STUDIULUIScopul studiului constã în cunoaºterea cât mai aproape derealitate a costurilor ocazionate de un episod de boalã alpacientului. Existã douã tipuri de costuri, costul optim(CO) si costul real (CR) (fig.2).Costul optim (CO) reprezintã costurile totale teoreticedate de diagnosticare ºi tratament optim atât din punct devedere al costurilor cât ºi din punctul de vedere al calitãþiiactului medical.Costul real (CR) reprezintã costul total rezultat dinmedia costurilor individuale pentru bolnavii trataþi pentruaceeaºi afecþiune. Costul real are acoperire integralã înfinantarea primita, dar deseori este diferit de costul optimºi în general mai mic decat acesta, ceea ce poate indica

resurse financiare insuficiente pentru tratarea unei anumiteafecþiuni.Din experienþa de zi cu zi, se observã cã la ora actualãnimeni din domeniul sanitar, nu poate da un rãspuns apro-piat de realitate, privind costurile optime pentru diagnos-ticarea ºi tratarea unei afecþiuni(4,5,6). Pânã în acestmoment, costul internãrii unui bolnav este determinat încel mai bun caz, ca raport dintre finanþare ºi numãrul decazuri tratate, adicã o medie, în care aºa cum cu toþii ºtim,se pierde foarte multã informaþie. Din bugetul unei unitãþisanitare sunt tratate o multitudine de cazuri, care prezintãdiferite afecþiuni, astfel de multe ori media costurilor nuindicã mai nimic, în cel mai bun caz o cifrã care poateinduce în eroare. Managerul nu poate lua mãsuri eficientepentru a micºora costurile, cãci nu poate sti ce parghie tre-buie sã acþioneze în acest sens(7). Dilema în faþa cãreia estepus managerul este urmãtoarea: sã reducã costul cu mate-rialele sanitare sau pe cel cu medicamente sau chiar sã

16


reducã personalul pentru a reduce costul cu salariile?Nimeni nu poate da un rãspuns exact dacã nu cunoaºteponderea respectivelor costuri în costul final.De aceea, pentru un manager de unitate sanitarã esteimportantã cunoaºterea costului optim ºi real al episoduluide boala al unui pacient ºi analiza capitoleler de cost cuponderea cea mai mare în costul final.

METODAPlecând de la ideile enuntate mai sus, s-a identificat ometodã generalã de calcul a costurilor optime rezultatepentru diagnosticarea ºi tratarea unui bolnav în secþia decardiologie, prin identificarea capitolelor de cost cu pon-derea cea mai mare.Practic s-au realizat urmãtorii paºi:

Etapa 1Determinarea costurilor optime (CO) pentru loturi debolnavi care prezintã acelaºi diagnostic, folosind o metodãde calcul originalã, informatizatã, realizatã în MicrosoftExcel.

Etapa 2Determinarea costurilor reale (CR) prin calculul efectiv amediei costurilor realizate pentru diagnosticare ºi tratament.

Etapa 3Evaluarea deficitului sau a excedentului de finanþare deter-minat prin diferenþa dintre costurile optime ºi cele reale.Primul pas îl constituie identificarea capitolelor de cost.S-a realizat o calculaþie pentru afectiunile des intalnite înspecialitatea de cardiologie.Astfel, s-au identificat urmãtoarele capitole de cost, careau pãrut a determina în proporþie majorã costul final aldiagnosticului ºi tratamentului unui bolnav internat:

- costul explorãrilor paraclinice- costul analizelor de laborator

- costul cu intervenþiile ºi investigaþiile de cardi-ologie intervenþionala- costul medicamentelor- costul cu materiale sanitare- costul cu masa- costul cu salariile personalului- costuri indirecte (energie electricã, apã, cãldurã,telefon, alte utilitãþi)

Este importantã ponderea fiecãrei categorii de cost îndiagnosticul ºi tratamentul unei anumite boli pentru cãnumai astfel se poate acþiona asupra unei categorii de cos-turi, în mod eficient, fãrã a periclita calitatea actului me-dical, dar reducând efectiv costul final.Au fost luate în consideraþie patru mari categorii de bolitratate cu precãdere în specialitatea de cardiologie,anume: angina pectoralã (AP), insuficienþa cardiacã (IC),infarctul miocardic acut (IMA) ºi blocul atrio-ventricular(Bloc AV).Urmãtorul pas l-a constituit realizarea unor tabele de cal-cul pentru fiecare capitol de cost folosind un program decalcul tabelar (Microsoft Excel). A fost definitã câte ofoaie de calcul pentru fiecare boalã studiatã, în fiecare dinaceste foi gãsindu-se tabelele pentru calculul fiecãruicapitol de cost.Au fost introduse date cât mai apropiate de realitateprivind episodul de boalã al bolnavului în tabelele capito-lelor de cost ale fiecarei boli. Aceste date au constat îndurata medie de internare, costul ºi numãrul explorãrilor,costul ºi tipul procedurilor de cardiologie intervenþionalã,costul, tipul ºi numãrul mediu de analize, costul medica-mentelor ºi cantitatea administratã într-o zi, costul meseizilnice, costul salariilor personalului medical ºi nemedicalpe zi de spitalizare, costuri indirecte pe zi de spitalizare.Pentru obþinerea unor date cât mai apropiate de realitate s-a

17

M. Ruginã ºi col. – Metoda de calcul a costului real ºi costului optim în cardiologie

Fig. 3 Calculaþie costuri optime pentru explorãri funcþionale

18


Tabel 1. Calculaþie costuri optime pentru insuficienþã cardiacã

Fig. 5. Calculaþie costuri optime pentru materiale sanitare, salarii, masã ºi cheltuieli indirecte

Fig. 4. Calculaþie costuri optime pentru proceduri de cardiologie intervenþionalã, analize ºi medicamentaþie

19


Tabel 4. Calculaþie costuri optime pentru infarct miocardic acut

Tabel 3. Calculaþie costuri optime bloc atrioventricular

Tabel 2. Calculaþie costuri optime angina pectoralã

20


cooperat atât cu oficiul de calcul cat ºi cu departamentulfinanciar-contabil din cadrul Institutului de Boli Cardio-vasculare "Prof. Dr. C.C. Iliescu" - Bucureºti.În figurile urmatoare sunt prezentate tabelele definite înMicrosoft Excel ºi completate cu date cu ajutorul cãroraau putut fi determinate costurile optime pentru o anumitapatologie.Este prezentat detailat modul de calcul pentru insuficienþacardiacã (fig.3, fig.4, fig.5, tabel 1), costul optim finalpentru angina pectoralã (tabel 2), blocul atrio ventricular(tabel 3), infarct miocardic acut (tabel 4).

REZULTATEFinalitatea studiului o reprezintã identificarea costurilorpe capitole de cost, în final a costului optim total, ºi ceeace pare foarte important, identificarea ponderii între dife-ritele capitole de cost ºi a fiecãrui capitol de cost în cos-tul final. Astfel se observã cã, în tratarea unei anumiteafecþiuni, o pondere importantã o are medicaþia, iar pentrudiminuarea costurilor, putem lua mãsuri de înlocuire aunei medicaþii costisitoare cu una mai ieftinã, dar tot atâtde eficientã. Dacã investigaþiile reprezintã o parte impor-tantã din costul actului medical, atunci specialiºtii potpurta discuþii, dacã nu cumva este posibil la a renunþa laanumite investigaþii, fãrã însã a scãdea calitatea actuluimedical. De altfel, trebuie subliniat ca în þãrile dezvoltate,chiar dacã pacientul este asigurat ºi beneficiazã în pache-tul sãu de asigurari medicale ºi de investigaþii ºi intervenþiicomplexe ºi scumpe, personalul medical va supune pacientul

la acestea numai în cazuri care indicã aplicarea acestora,nu pentru cã pacientul doreºte sã fie supus respectiveiinvestigaþii sau pe alte criterii subiective. Dacã se poateapela la o investigaþie mai ieftinã, care sã indice acelaºirezultat în cazul patologiei respective, se va apela lainvestigaþia ieftinã. Dacã nu se procedeazã astfel, casa deasigurãri la care este asigurat pacientul respectiv, nu vadeconta investigaþia scumpã, chiar dacã pacientul o areinclusã în pachetul sãu de asigurare medicalã, în final uni-tatea sanitarã respectivã pierzând bani pentru investigaþiaefectuatã(6).În continuare, prezentãm comentarii pe marginea structu-rii costului optim obtinut pentru patologiile investigate.- Din tabelul 5, se observã faptul cã ponderea cheltuielilorpentru explorãri funcþionale este cea mai mare în cazulbolnavilor cu IC (15.12%), urmatã de clasa bolnavilor cuIMA (12.32%), clasa cu AP (9.53%) ºi cei cu bloc AV(6.22%). În valoare de cost absolut însã, din studiu sepoate observa, cã pentru investigarea prin explorãrifuncþionale ar trebui cheltuitã aproximativ suma de 120EUR/pacient pentru pacienþii cu AP, bloc AV ºi IC, iarpentru cei cu IMA aprox.190 EUR/pacient. Pondereadiferitã rezultã din faptul cã în cazul bolnavilor cu blocAV, ponderea majorã o deþine procedura cardiologicãintervenþionalã, respectiv implantul de pacemaker, iar încazul pacienþilor cu IMA, ponderea majorã este deþinutãde medicaþia administratã, în particular de pacienþii cutratament fibrinolitic (administrare de streptokinazã sauactilyse) ºi de procedurile de cardiologie intervenþionala.

Fig. 6. Compararea ponderii costurilor optime pe clase de cheltuialã pentru patologiile studiate

În concluzie pentru a investiga optim prin explorãrifuncþionale un bolnav internat în cardiologie, costulva fi de aprox. 120 EUR/pac., dar în cazul bolnavilorcu IMA, care necesitã investigaþii suplimentare,datoritã complexitãþii bolii, costul va fi mai mare(aprox. 190 EUR/pac).În ceea ce priveºte procedurile de cardiologie inter-venþionalã, este evident ca blocurile AV deþin pondereade cost cea mai mare (tabel3), acestea necesitând implan-tare de pacemaker temporar ºi/sau permanent. Este intere-sant de observat cã pacienþii cu AP ºi pacienþii cu IMA auo pondere mare în cost (36.63% respectiv 34.65%) (tabel2 ºi 4) pentru procedurile de cardiologie intervenþionalã.Acest lucru este explicabil prin faptul cã clasa pacienþilorcu AP este destul de mare (aprox. 20% din totalulinternãrilor), iar mulþi din aceºti pacienþi sunt supuºi ladiverse proceduri de cardiologie intervenþionalã pentruinvestigare diagnosticã sau tratament. în cazul pacienþilorcu IMA, ºi la noi în þarã, în ultimii ani, importanþa tratãriiacestora prin proceduri de cardiologie intervenþionalã acrescut constant, reflectându-se în ponderea costuriloracestei categorii de bolnavi.Analizele au ponderea cea mai mare în costul bolnavilorcu IC (19.37%) (tabel 1). Seturile de analize sunt cerutemai des pentru pacienþii din categoriile cu IC, IMA sauAP. Situatia pacienþilor cu bloc AV fiind clarã din punctde vedere al tratamentului intervenþional, nu necesitã lafel de multe seturi succesive de analize ca în cazul paci-enþilor cu IC, IMA sau AP.Medicaþia are pondere importantã în cost în cazul paci-enþilor cu IMA (20.31%), deoarece o subclasã a acestorpacienþi sunt trataþi cu Streptokinaza ºi Actilyse (tabel 4).Surprinzãtor medicaþia are o pondere importanta ºi încazul pacienþilor internaþi cu AP ºi IC. Aceasta se datoreazãtratãrii acestor bolnavi cu heparine cu greutate molecularãjoasã (Clexane).Materialele sanitare au o pondere redusã în costuri,deoarece în studiul realizat s-a inclus costul materialelorîn costul procedurilor intervenþionale, la capitolul de cost

materiale sanitare fiind trecute doar seringile, vata, alcooluletc.Ponderea în cost a salariilor personalului este compara-bilã pt. pacientii cu AP, IMA ºi cei cu bloc AV (aprox.15%). în cazul pacienþilor cu IC aceasta pondere este uºorcrescutã (aprox. 23%). Se observã cã ponderea costurilorpentru bolnavii cu IC este mai mare pentru explorãrifuncþionale, analize ºi medicaþie ºi mai micã pentru pro-cedurile de cardiologie intervenþionalã. Aceasta înseamnãcã aceºti bolnavi beneficiazã de investigaþii mai multe ºimai amãnunþite, dar nu necesitã proceduri de cardiologieintervenþionalã, decât în mãsurã mai micã, în special pen-tru bolnavii cu etiologie ischemicã a IC. Ponderea maimicã a procedurilor de cardiologie intervenþionalã, con-duce la creºterea ponderii salariilor personalului pentruaceastã categorie de bolnavi. Dacã s-ar putea reduce dura-ta de spitalizare a acestei categorii de bolnavi, ar scãdeaponderea salariilor personalului în cost.Masa bolnavilor nu indicã nimic nou, în afara de faptul,cã ponderea este micã indiferent de clasa de bolnavi, ceeace era de asteptat.Interesant se prezintã situaþia cheltuielilor indirecte, de-seori blamate, ºi prin reducerea cãrora se sperã aducereade economii importante la bugetele unitãþilor spitaliceºti,care însã nu deþin o pondere importantã în calculaþia decost a diferitelor categorii de bolnavi, situându-se în jur de3%, doar în cazul bolnavilor cu IC fiind de aprox. 4%.În tabelul 6, se prezintã costurile optime obþinute din cal-cul pentru categoriile de afecþiuni care au fost analizate:Costul zilei de spitalizare pentru un bolnav cu AP afost în medie 138 EUR, iar internarea 1334 EUR. Nutrebuie uitat însã cã din aceste costuri 22 EUR pe zi,respectiv 217 EUR pe internare, se datoreazã tratamentu-lui cu Clexane.Costul zilei de spitalizare pentru un bolnav cu BLOCAV a fost în medie 142 EUR, iar internarea 1988 EUR.Chiar dacã costul per zi de spitalizare este aproximativacelaºi ca în cazul bolnavilor cu AP, costul per internareeste mai mare, deoarece bolnavul cu bloc a stat internat o

21


perioadã mai lungã. În acest caz, se observã, cã ar puteafi reduse cheltuielile, dacã bolnavul cu bloc ar fi rezolvatmai rapid.Costul zilei de spitalizare pentru un bolnav cu IMA afost în medie 157 EUR, iar internarea 1567 EUR. Esteun rezultat aºteptat, deoarece diagnosticul de IMA, nece-sitã o abordare complexã ºi costisitoare, atât din punct devedere al tratamentului cât ºi al procedurilor de cardiolo-gie interventionala.Costul zilei de spitalizare pentru un bolnav cu IC afost în medie 91 EUR, iar internarea 774 EUR.Deci bolnavii cu bloc AV costã cel mai scump (1988EUR/ bolnav) din cauza implantãrii de stimulator cardiac,urmeazã bolnavii cu IMA (1567 EUR/bolnav), cazuri decomplexitate crescutã, cu risc mare, pentru care se folosescmedicamente scumpe în cazul tratamentului fibrinolitic ºise intervine prin proceduri de cardiologie intervenþionalã,urmeazã cazurile de AP (1334 EUR/bolnav) tratate desprin proceduri de cardiologie intervenþionalã ºi în finalcazurile de IC (774 EUR/bolnav) mai “ieftine”, investi-gate suplimentar, dar tratate mai puþin prin proceduri decardiologie intervenþionalã.Studiul realizat pentru bolnavii internaþi în cardiologie,permite observarea ponderilor diferitelor categorii de cos-turi, care intervin în cazul tratãrii unui bolnav în cadrulunei internãri, într-o unitate spitaliceascã. Putem urmãricum se modificã ponderea costurilor, dacã spre exemplu

modificãm tratamentul unei clase de bolnavi, sau duratade internare a acestora. În principiu, se poate modificaorice parametru din studiu ºi se poate observa în ce mã-surã creºte sau scade ponderea anumitor costuri, a costu-lui zilei de spitalizare sau a costului întregii internãri.Etapa a doua a constat în determinarea costurilor realepentru diagnosticare ºi tratament. Aceste costuri au fostcalculate ca medii din finanþarea realã alocatã institutului.În etapa a treia s-a comparat costurile optime ºi costurilereale pentru a determina dacã finanþarea alocatã institutu-lui este suficientã.Aceste douã etape ºi rezultatele obþinute sunt ilustrate întabelul 7 ºi fig. 7.DISCUÞIISe observã din datele prezentate ca existã o diferenþã întrecostul optim ºi costul real al diagnosticãrii ºi tratãrii acelor 4 afecþiuni cardiologice luate în considerare. Costuloptim reprezintã costul necesar diagnosticului ºi tratãriiafecþiunii conform ghidurilor ºi costul real reprezintã cos-tul afecþiunilor corespunzãtor cu finanþarea furnizatã.Costul real are acoperire integralã în finanþarea primitã ºieste diferit de costul optim fiind mai mic decât acesta,ceea ce indicã resurse financiare insuficiente pentrutratarea unei anumite afecþiuni. CO rezultat din calcul a fost corectat cu un factor de co-recþie de -20% pentru a elimina eventuale supraevaluãri.

22


Tabel 7 - Costuri reale cu diagnosticarea ºi tratarea bolnavilor

23

Finanþarea existentã în acest moment acoperã în proporþiede aprox. 50% - 70% (în funcþie de categoria de boalã)costurile care ar trebui fãcute pentru tratarea corespunzã-toare a tuturor pacienþilor.Costurile reale au fost determinate ca medii ale cheltuielilorefective efectuate pentru tratarea bolnavilor. Subfinan-þarea rezultatã este mai mare în cazul pacienþilor avânddiagnostic de anginã pectoralã (49%), urmând apoi diag-nosticul de bloc atrio-ventricular (42%), infarctul mio-cardic acut (35%) ºi insuficienþa cardiacã, care prezintãnumai 27% subfinanþare.În încercarea de a justifica cotele diferite de subfinanþarepentru patologiile considerate, putem indica clasa de bol-navi cu anginã pectoralã, ca fiind investigatã actualmente,intensiv, în mod curent, prin servicii de cardiologie inter-venþionalã, care nu sunt finanþate suficient. Tot în acestsens, tratarea blocului atrio-ventricular beneficiazã de teh-nologii moderne dar mai costisitoare, care se aplicã intr-oratã din ce în ce mai mare pacienþilor. În schimb, trata-mentul infarctul miocardic acut ºi al insuficienþei cardiacenu s-au modificat substanþial pentru marea masã a pacien-þilor, cu toate cã ºi aici existã diverse abordãri terapeutice.În concluzie, deficitul de finanþare este diferit pentrupatologiile considerate, deoarece tehnicile de investigareºi tratare sunt diferite ºi se aplicã unui numãr diferit depacienþi din respectivele grupe de diagnostic.Din datele prezentate rezultã existenþa subfinanþãrii. SUBFINANÞAREA determinã medicamente ºi materi-ale sanitare insuficiente. Pacienþii sunt nevoiþi sã-ºi achi-ziþioneze diverse medicamente ºi materiale sanitare (sten-turi, substanta de contrast, pacemakere etc) ºi conduceîn final la tratarea inegalã a pacienþilor cu acelaºi diag-nostic, tratare neconformã cu ghidurile internaþionalede tratament ºi astfel scãderea calitãþii actului medical!

SOLUÞII PENTRU SUBFINAÞARE1. Finanþare cât mai aproape de costurile optime pen-tru o anumitã patologie. Realizarea de cãtre specialiºti îndiverse specialitãþi medicale a unor liste de costurioptime pentru diverse patologii.

2. Coplata serviciilor medicale de cãtre pacient. Coplatase face ºi în momentul de faþã, prin achiziþionarea de cãtrepacient a unor medicamente ºi materiale sanitare, darstatutul coplãþii este în acest moment neoficial.3. Management de calitate, fãrã conflict de interese apersoanelor din conducere sau a rudelor acestora cu insti-tuþia pe care o conduc.4. Finanþare unicã prin sistem DRG.5. Introducerea asigurãrilor private de sãnãtate.6. Licitaþii naþionale de medicamente ºi materialesanitare la preþuri cât mai avantajoase, fãrã intermediariîntre producãtor ºi consumator.7. Informatizare pe scarã largã a spitalelor prinintroducerea de soft-uri unitare. Licitaþii internaþionalepentru soft ºi hard. Acceptarea numai a unor furnizoride talie internaþionalã cu experienþã.Obiectivul final este de a asigura o finanþare corespunzã-toare unui diagnostic ºi tratament de calitate.

CONCLUZII1. S-a realizat o metodã de calcul general valabilã ºi apli-cabilã pentru orice specialitate medicala. Importanþa majorãrezidã în identificarea capitolelor de cost cu pondere sem-nificativã, care concurã la determinarea costului final.2. Identificarea costurilor pe capitole de cost, a costuluioptim total ºi a ponderii intre diferitele capitole de cost.3. Putem determina capitolele de cost care dau pondereaprincipalã a costului pentru o anumitã categorie depatologie.4. Se pot lua mãsuri manageriale eficiente. Se poateacþiona asupra capitolelor de cost cu pondere mare pentruo anumitã patologie, pentru a scãdea costul final.5. Flexibilitatea metodei de calcul reprezintã un avantaj,deoarece permite includerea altor capitole de cost sau aaltor valori în tabele, recalcularea noilor costuri ºi ponderirealizându-se automat.6. Se pot simula uºor diferite situaþii de tratare aaceleiaºi patologii ºi se poate efectiv identifica cea maiieftinã variantã.


Fig. 7 Comparaþie între costurile optime ºi costurile reale

24


BIBLIOGRAFIE1. Woolhandler S, Campbell T, Himmelstein DU. Costs ofhealth care administration în the United States and Canada. NEngl J Med. 2003; 349: 768–775.2. Shah R, Volpp KGM. Using economic studies for policy pur-poses. In: Weintraub WS, ed. Cardiovascular Health CareEconomics. Totowa: Humana Press, Inc; 2003: 380 –383.3. Mihaela Rugina, Miorita Lapadat, Cristian Lapadat -Methodede calcul des couts generes par les soins des malades au par-cours d’une hospitalisation dans le service de cardiologie - AlXV Congres al Asociatiei Latine pentru Analiza Sistemelor deSanatate – Bucureºti - EPISTULA ALLASS, 56, 49-50, 2004.4. Hsiao WC, Braun P, Dunn DL, et al. An overview of the

development and refinement of the Resource-Based RelativeValue Scale: the foundation for reform of U.S. physician pay-ment. Med Care. 1992; 30: NS1–NS12.5. Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Careîn America. Crossing the Quality Chasm: A New Health Systemfor the 21st Century. Washington, DC: National Academy Press;2001. 6. Robert Steinbrook, M.D., The Cost of Admission - TieredCopayments for Hospital Use. The New England Journal ofMedicine vol.350, no 25, 17 June 2004.7. Gabel J., Claxton G, Holve E, et al. Health benefits în 2003:premiums reach thirteen-year high as employers adopt new formsof cost sharing. Health Aff (millwood) 2003; 22 (5):117-26.

Etiologia insuficienþei cardiace (IC) a suferit modificãriesenþiale în ultimele decenii. Dacã pânã în 1970-1980valvulopatiile ºi hipertensiunea arterialã (HTA) reprezen-tau cauzele principale ale IC, dupã aceastã datã etiologiaischemicã a devenit dominantã. În 13 studii multicentriceefectuate între 1986-1997 ºi cuprinzînd 20000 pacienþi,boala cardiacã ischemicã (BCI) a constituit etiologia IC la68% din pacienþi(12). Probabil cã adevãrata prevalenþã aBCI este subestimatã la pacienþii cu IC, deoarece în practicãetiologia ischemicã nu este sistematic ºi complet evaluatã.Precizarea etiologiei ischemice a IC are implicaþii majoreprognostice ºi terapeutice pentru pacientul cu IC.IC de origine ischemicã este un sindrom clinic hetero-gen(13). IC poate fi produsã de cardiomiopatia ischemicã,de anevrismul ventricular, de insuficienþa mitralã ische-micã sau de combinaþia acestora. Anevrismul ventricularºi insuficienþa mitralã per se sunt mai rar cauze izolate deIC. Ele se asociazã unei cardiomiopatii ischemice ºi îiinfluenþeazã în grad variabil evoluþia.La pacienþii cu IC consideratã de etiologie ischemicã potcoexista ºi alte condiþii patologice. Problema este în cemãsurã boala coronarã reprezintã singurul factor sau fac-torul major al IC. De exemplu diabetul zaharat (DZ) detip 2 prin ateroscleroza coronarã acceleratã sau princardiomiopatia diabeticã, HTA si aritmiile pot contribui laapariþia ºi progresia IC la un pacient cu BCI.Cardiomiopatia ischemicã (CMI-I) ocupã un loc cen-tral în etiologia ischemicã a IC, din cauza prevalenþei saleîn creºtere ºi a problemelor speciale de diagnostic, prog-nostic ºi de atitudine terapeuticã optimã.Definiþia CMI-I nu este standardizata, pânã în prezent, darunii parametrii hemodinamici din definiþie se aseamãnã cucei descriºi ºi folosiþi in cardiomiopatia dilatativã (CMD).În termeni generali, CMI-I se defineºte prin existenþa uneiboli coronare extensive însoþitã de disfunctie ventricularãstângã, cu sau fãrã semne ºi simptome de IC congestivã.(3,11). In practicã, diagnosticul de CMP-I se formuleazã:

- în prezenþa disfuncþiei ventriculare stângi (± ICcongestivã) apãrutã dupã un IM unic sau repetitivsau dupã o intervenþie de revascularizare miocardicã;

- asociatã cu o boalã obstructivã coronarã semni-ficativã la coronarografie; - se însoþeºte, adesea de ischemie reversibila sau in-ductibilã (miocard viabil) la explorãri noninvazive.

Aceastã definiþie nu acoperã tot spectrul CMP-I, deoarecenumai 63% din pacienþi au istoric de IM., iar unii bolnaviau numai istoric,variabil ca duratã, de angina pectoralã.Aprox. 11% din bolnavi nu au istoric de anginã sauinfarct; la aceºtia se presupune cã ischemia miocardicã aevoluat silenþios(11).Unii autori(2,3,11) diferenþiazã doua tipuri de CMP-I: CMPischemicã post IM ºi CMP ischemicã fãrã istoric de IM .Cele douã tipuri au prevalenþa, incidenþa, istoria naturalãºi terapia, în bunã parte diferite.În sintezã, CMP-I se defineºte în prezenþa disfuncþiei ven-triculare stângi (predominant sau exclusiv sistolicã) produ-sã de o boalã coronarã extensivã (doveditã coronarograficsau la explorãri imagistice noninvazive) ºi care a antrenatIM sau ischemie cronicã (miocard-hibernat). Existenþamiocardului viabil, prezent la aprox. 50% din cazurile deCMP-I, anticipeazã un rezultat prognostic favorabil dupãrevascularizaþie (percutanã sau chirurgicalã)(2,6,8).Extensia bolii coronare ºi prezenþa miocardului viabilreprezintã elementele de bazã, diagnostice, evolutive ºiterapeutice, ale CMP-I.Extensia bolii coronare în CMP-I. Prezenþa bolii coronareextensive, obiectivatã cel mai bine prin coronarografie,este esenþialã pentru diagnosticul de CMP-I. Tipul ºiseveritatea bolii coronare în CMP-I a fost demonstratãconvingãtor într-un studiu efectuat la Duke UniversityMedical Center, North Carolina(3). La 4519 de pacienþi cuFE a VS > 40% s-a efectuat coronarografie. Rezultateleau arãtat cã 3787 de pacienþi au avut CMP ischemicã, iar675 non-ischemicã. Caracteristicele angiografice alepacienþilor din studiu cu CMP-I ºi CMP-non ischemicãsunt sintetizate în tabelul I.În grupul cu CMP-I, boala coronarã a fost extensiva:75% au avut stenoze pe LAD ºi 72% boalã bi- sau trivas-cularã. Numai 7% dintre pacienþii cu CMP-I nu au avutstenoze coronare semnificative; 21% au avut boalã uni-

REFERATE

Tabel I Caracteristicile angiografice ale pacienþilor cu cardiomiopatie ischemicã ºi non ischemicã

Non ischemicã(n=675)

Ischemicã(n= 3112)

Stenozã coronarã semnificativã 100% 7%1 vas coronar 0 21%2 vase coronare 0 26%3 vase coronare 0 46%LAD 0 75%

Stenoza coronarã semnificativã = obstrucþie > 75% (arterã epicardicã majorã)

CARDIOMIOPATIA ISCHEMICÃLeonida Gherasim, Adriana Ilieºiu

25

vascularã. 93% dintre pacienþi au avut istoric de IM ºi58% de angioplastie coronarã sau chirurgie de by pass înistoric.Studiul lui Bart ºi colab.(3) ridicã douã întrebãri principale:1. Dacã existã CMP-I fãrã boalã coronarã la examenulcoronarografic; 2. Dacã afectarea unui singur vas coronarepicardic, exluzând LAD, poate determina o CMP-I cudisfuncþie ventricularã? În studiu citat, la 25% dintrepacienþi disfuncþia ventricularã stângã sau insuficienþacardiacã au fost disproporþionate faþã de severitatea boliicoronariene. Aceste rezultate sugereazã implicarea altorfactori etiologici asociaþi in patogenia disfuncþiei ventric-ulare din CMP-I.Într-un studiu mai recent(11) referitor la insuficienþa car-diacã de origine ischemicã (1304 cazuri) ºi non ischemicã(617 cazuri), evaluatã prin coronarografie, proporþiile boliiuni-, bi- sau trivasculare au fost foarte apropiate cu cele dinstudiul lui Bart ºi colab. Absenþa unor leziuni coronaresemnificative a fost consemnatã la 6,4% pacienþi, iarboala coronarã univascularã la 22,2% . Pe baza acestorrezultate, autorii studiului propun o definiþie mai restrictivãa CMP-I, care este bazatã pe examenul coronarografic, sicare presupune ca element obligator existenþa unei dis-funcþii ventriculare stângi (FE <40%) asociatã cu:

1) istoric de IM sau de revascularizare coronarã(PCI sau CABG); 2) stenozã > 75% a trunchiului arterei coronare(left main) sau pe LAD proximal; 3) stenoze > 75% pe 2 sau mai multe vase epi-cardice.

Se sugereazã astfel cã boala univascularã nu este o cauzãsuficientã de CMP-I, cu excepþia stenozei critice situatepe “left main” sau pe LAD proximal. În aceastã ultimãsituaþie, disfuncþia ventricularã poate apare ºi fãrã istoricde IM sau de revascularizare coronarã.

PATOLOGIA ªI FIZIOPATOLOGIA CMP-I .Modificãrile patologice în CMP-I au mai multe compo-nente: 1) stenoze coronare epicardice, de regula în maimulte teritorii; 2) miocard invariabil ireversibil afectatprin cicatrici post infarct sau fibrozã miocardicã; 3) mio-card ischemic, de regulã cu ischemie reversibila prinrevascularizare; 4) afectare microvascularã (disfuncþieendoteliala); 5) remodelare ventricularã, insoþitã de gradevariate de activare neurohormonalã. Miocardul ireversibil afectat cuprinde teritorii cu cicatricide întindere variatã, post infarct, cu pierderea de miocitefuncþionale. Fibroza miocardicã poate fi extensivã saureparativã (sau reactivã), ca urmare a ischemiei prelungitesau produsã parþial prin activarea neurohormonalã(angiotensinã II, endotelina). De subliniat cã modificãrilemorfologice miocardice, ireversibile sau reversibile, segãsesc în teritoriul arterei ocluzionate ºi care a produsinfarctul, dar ºi în alte teritorii cu boalã coronarã semni-ficativã.Miocardul ischemic, dar viabil, este o componentã im-portantã în CMP-I. Ischemia repetatã produce miocard“ºocat”, “siderat” (“stunned”), caracterizat de perfuzie

normalã, dar cu deprimarea temporarã a funcþiei contrac-tile. Normalizarea funcþiei miocardice se poate face relativrapid (30-60 minute) sau întârziat (în câteva zile) dupaepisodul ischemic Episoadele repetitive de miocard sideratpot contribui la agravarea disfuncþiei ventriculare stângi.Cea mai mare parte a miocardului viabil din CMP-I esteun miocard hibernant, caracterizat printr-o contractilitatescãzutã în repaus ºi efort, consecinþa reducerii cronice afluxului sanguin miocardic. Deºi nivelul perfuziei estescãzut, el este însã suficient pentru a se menþine viabili-tatea celularã, dar la un nivel metabolic scãzut. Hiber-narea, este o condiþie instabilã si reversibila: funcþia mio-cardului viabil, spre deosebire de leziunile fibroase, seamelioreazã complet sau parþial dupã revascularizare(9).În CMP-I, contractilitatea scãzutã este consecinþa fie areducerii cronice ºi persistente a fluxului coronar (hiber-nare), fie a episoadelor ischemice repetitive, cu miocardºocat (“stunned”). “Stunning-ul”ºi hibernarea sunt stãrifiziopatologice intercorelate, care conduc la disfuncþiamiocardicã prelungitã si reversibilã.Identificarea miocardului viabil este esenþialã în evalu-area CMP-I, deoarece prezice recuperarea contractilitãþiipostrevascularizare(6,7,8). Revascularizarea miocardicãpoate însã ameliora evoluþia CMP-I independent de salva-rea miocardului hibernant, deoarece reduce remodelareaºi instabilitatea electricã din zonele ischemice. În CMP-I miocitele suferã procese de apoptozã(18).Apoptoza este determinatã probabil de ischemia de inten-sitate mai redusã, dar continuã, localizatã în special înregiunea subendocardicã. Procesul de apoptozã se pro-duce când injuria ischemicã este moderatã sau severã, darinsuficientã pentru a produce necrozã. Ca rãspuns laischemie, miocitele se hipertrofiazã iniþial, dar ulterior,deoarece nu se pot replica, se produce apoptoza. Progre-sia apoptozei, prin pierderea de miocite, poate contribui lareducera funcþiei VS. Împiedicarea procesului de apop-toza duce la recuperarea gradatã a funcþiei ventriculare(17). Disfuncþia endotelialã este o componentã fiziopatologicãimportantã a leziunilor de aterosclerozã coronarã, maiales la pacienþii dislipidemici, diabetici sau hipertensivi.Ea contribuie la reducerea fluxului sanguin microvascular,dar ºi la modularea structurii ºi funcþiei miocardului.Producþia ºi eliberarea de oxid nitric ºi prostaciclinã,substanþe vasodilatatoare, este diminuatã, în timp ce pro-ducerea de substanþe vasoconstrictoare, endotelina ºi an-giotensina II, este crescutã. Disfuncþia endotelialã pro-moveazã astfel ischemia, care contribuie, direct sau indi-rect, la progresia disfuncþiei VS. Angiotensina II ºiendotelina, în afarã de efectele vasculare, sunt implicatela nivel miocardic în hipertrofia miocitarã, în fibrozainterstiþialã ºi inducerea sintezei de proteine contractilemiocitare de tip fetal, contribuind astfel direct la dis-funcþia VS(12).Remodelarea cardiaca este un proces patologic firesccare se produce ca urmare a pierderii de miocite contrac-tile (necrozã, apoptozã), a fibrozei miocardice, ca si aactivãrii neurohormonale. Remodelarea cardiacã, care

26


27

Gherasim L., Ilieºiu A – Cardiomiopatia ischemicã

Injurie miocitarã

Hipertrofie

Progresie

Scãderea contractilitãþii

Activare neurohormonalã

are loc la nivelul miocardului ventricular anterior infarctat,cât ºi în miocardul ischemic cronic (hibernant), precum ºiactivarea neurohormonalã conduc la apariþia cardio-miopatiei dilatative ischemice(12,13). Spre deosebire deCMP dilatativã idiopaticã, în care funcþia contractilã estedifuz ºi simetric afectatã, în CMP-I sunt prezente modi-ficãri de contracþie segmentarã în zonele cu cicatrici postinfarct sau cu miocard hibernant. Recurenþa ischemiei ºia siderãrii miocardice, precum ºi activarea progresivã amecanismelor neurohormonale, duc la disfuncþie sistolicãprogresivã, cu dilatare cardiacã predominent sau exclu-sivã a cordului stâng ºi la insuficienþã cardiacã congestivã(fig. 1 – dupã Gheorghiade). Scãderea contractilitãþii sti-muleazã activarea neurohormonalã, care, prin remodelareacameralã, hipertrofie ºi injurie miocitarã, contribuie lascãderea progresivã a funcþiei cardiace. Progresia boliicoronare (IM repetitiv, ischemie miocardicã cronicã sautranzitorie) este un factor suplimentar care poate acceleraremodelarea cardiacã, ducând la disfuncþie cardiacã pro-gresivã ºi activarea neurohormonalã.În CMP-I, disfuncþia sistolicã a VS se asociazã, temporarsau pe termen lung, cu disfuncþie diastolicã. Episoadelede ischemie tranzitorie, reversibilã, afecteazã relaxarea ºicresc presiunea de umplere a VS. Cicatricile post infarctcresc rigiditatea miocardicã ºi reduc, în grad variabil,umplerea ventricularã. În CMP-I, disfuncþia diastolicãînsoþeºte disfuncþia sistolicã, care rãmâne însã tulburareahemodinamicã predominantã în majoritatea cazurilor.Disfunctia diastolica poate fi evidenta la explorarea eco-cardiografica.

CARACTERISTICELE CLINICE ALE PACIENÞI-LOR CU CMP-I Tabloul clinic al CMP ischemice este similar cu cel dinCMP dilatativã de alte etiologii(10,13). Cele mai frecventemanifestãri clinice sunt scãderea capacitãþii de efort,ortopneea ºi edemele periferice. Cardiomegalia, asimpto-maticã sau puþin simptomaticã, sau manifestãrile clinicedate de aritmii, de complicaþii tromboembolice sau demoarte subitã, pot apare incidental. Diferenþierea CMPischemice de CMP nonischemicã este aproximativã fãrãexamen coronarografic.

Studiile mari, care au comparat, dupã efectuarea coro-narografiei, caracteristicele clinice ale pacienþilor cuCMP ischemica ºi CMP nonischemicã, au adus unele ele-mente de diferenþiere(3,11). Câteva elemente sunt evidentein studiile citate(3,11) ºi pot fi utilizate în judecata clinicã:

- vârsta ºi sexul: CMP-I se intâlneºte mai ales labãrbaþi (77% ºi 71,2% vs 52% ºi 54,1%) cu vârstamedie peste 65 ani vs 52 si 55 ani in CMP nonischemicã;- istoricul de IM sugereazã cu o maximã probab-litate diagnosticul de CMP-I;- istoricul de by pass aortocoronarian sau de revas-cularizare coronarã percutanã sunt hotãrâtoarepentru diagnosticul de CMP-I;- istoricul de anginã pectoralã este mai frecvent înCMP-I faþã de CMP nonischemicã (86% ºi 79,1%vs 44 % ºi 40,2%). Deoarece incidenþa sa estemare ºi în grupul nonischemic, angina pectoralãnu este un element major în diagnosticul clinic;- prezenþa DZ este un element important de dife-renþiere. În cele douã studii, DZ s-a asociat maifrecvent cu CMP-I (29% ºi 40,6% vs 17% ºi21,1%, p<0,001), sugerând faptul cã tulburareametabolicã contribuie la severitatea bolii coronareºi la producerea, direct sau indirect, a disfuncþieiventriculare;- HTA sistemicã, fumatul ºi dislipidemiile, factoride risc majori, au o incidenþã mai înaltã la pacienþiicu CMP-I. Prezenþa lor însã, izolatã sau asociatã,are semnificaþie deosebitã numai la pacienþii cuistoric de IM sau cu aterosclerozã evidentã în alteteritorii vasculare;- Determinãrile aterosclerotice în alte teritorii(boalã cerebrovascularã, boalã vascularã perife-ricã, suflu carotidian) se asociazã mai frecvent,statistic semnificativ, cu CMP-I . Ele reprezintã oelement valoros de diferenþere.

EXPLORAREA CMP-IEvaluarea pacientului care are suspiciunea de CMP-I sedesfãºoarã în mai multe etape, în funcþie de datele cliniceale bolii ºi de dotarea serviciului de cardiologie care

Fig. 1 BCI ºi progresia disfuncþiei

28


Ecocardiografia conventionalã utilã la diferentierea CMP-I de CMP nonischemicãEcocardiografia de stress (cu dobutamin#) rezerva contractilãScintigrafia de perfuzie viabilitate miocardicãTomografia de emisie de pozitroni (PET) viabilitate miocardicãRMN cu substantã de contrast viabilitate miocardicãEcografia de contrast microcirculatia coronarã

Tabelul IIMetode noninazive de evaluare a CMP-I

exploreazã bolnavul. Explorarea trebuie sã rãspundã lacâteva întrebãri:

- dacã cardiomiopatia este ischemicã sau nonis-chemicã;- dacã miocardul viabil, hibernant, existã ºi careeste magnitudinea sa; - dacã miocardul viabil este semnificativ sub as-pect funcþional ( iºi va recupera funcþia contractilãdupã revascularizare) ºi prognostic;- dacã existã posibilitatea unei revascularizãri cubeneficiu funcþional ºi clinic.

In general, evaluarea este iniþial orientativã cu ajutorulecocardiografiei “convenþionale”. Dacã datele clinice ºiecografice 2D aduc argumente în favoarea CMP-I, pot filuate în discuþie explorãri imagistice variate ºi/sau coro-narografia. Metodele non invazive de evaluare a CMP-Isunt sintetizate în tabelul II.

ECOCARDIOGRAFIA “CONVENÞIONALÃ”(ECO- 2D) Poate furniza elemente care ajutã la diferenþierea CMP-Ide CMP nonischemicã(13).

- în CMP-I sunt prezente, cel puþin teoretic, tul-burãri de contracþie segmentarã în unul sau maimulte segmente; contractilitatea miocardicã estedifuz ºi simetric scãzutã în CMP nonischemicã. Inpracticã însã, peste 30% din CMP-I au hipokineziedifuzã ºi 30-50% din cele nonischemice au modi-ficãri ale cineticii segmentare;- prezenþa unui anevrism ventricular sau aspectulde remodelare ventriculara pledeazã pentruCMP-I. - funcþia ventriculului drept (VD) ar putea fi un ele-ment de diferenþiere. În CMP-I, cel puþin teoretic,funcþia sistolicã a VD este relativ normalã (ische-mia afecteazã rar VD); în CMP nonischemicã suntafectate atât VS cât ºi VD (boalã miocardicãdifuzã). În practicã, funcþia VD poate fi scãzutã lapacienþii cu CMP-I ºi leziuni tricoronariene exten-sive, iar pacienþii cu CMP nonischemica pot aveafuncþia VD relativ normalã.

Severitatea disfuncþiei sistolice a VS (apreciatã prin FE)nu este în general un element de diferenþiere, ambeleCMP putând avea FE moderat sau sever scãzutã.Prezenþa însã a unor elemente asociate de disfuncþiediastolica – corespunzând unor arii cu ischemie impor-tantã sau cu cicatrici miocardice extensive – ar putearepreaenta un argument suplimentar pentru CMP-I

Disfuncþia ventricularã în CMP-I este consecinþa unorcicatrici dupã necrozã miocardicã ºi/sau a miocarduluihibernant viabil, cu funcþie contractilã reversibilã dupãrevascularizare. În CMP-I, metodele de explorare ale via-bilitatii miocardului sunt cele mai importante, din punctde vedere funcþional ºi prognostic.Tehnicile de explorare ale miocardului viabil se bazeazãpe detectarea diferitelor caracteristici ale acestuia(6,7):

- prezervarea perfuziei- prezervarea membranelor celulare ºi mitocondiiintacte- prezervarea metabolismului glucozei- prezenþa rezervei contractile

Primele trei caracteristici sunt evaluate prin tehnici deimagisticã nuclearã, iar rezerva contractilã prin ECO destres cu dobutaminã sau RMN.

ECOCARDIOGRAFIA DE STRES CU DOBUTAMI-NA (ECO-DOB) S-a impus în anii ‘90 ca metoda de explorare cea mai fia-bilã în evaluarea disfuncþiei contractile, regionale sauglobale, în ischemia miocardicã cronicã ºi CMP-I(7,16,20).Prezenþa unei rezerve inotrope reziduale, care este carac-teristicã miocardului viabil (ºocat sau hibernant), poate fipusã în evidentã prin stimulare catecolaminicã (dobutam-inã, dopaminã, isoproterenol). La administrarea de dozemici de dobutaminã (5-10 mcg/kg/min), segmentele demiocard viabil îºi cresc inotropismul, care se manifestãecocardiografic prin îngroºare sistolicã. Numeroase studiiau arãtat valoarea predictivã a testului ECO-Dob pentrurecuperarea funcþionalã dupã revascularizare. Deºi existãvariaþii între studii legate de grupul studiat ºi tehnici,metoda ar avea o sensibilitate 76-87% ºi o specificitate de82-92%(16,22).Rãspunsul contractil la dobutaminã se produce dacãexistã cel puþin 50% de miocite viabile într-un segment.Rãspunsul contractil este invers corelat cu extensiafibrozei interstiþiale la biopsia miocardicã.În ultimii ani s-a studiat rãspunsul bifazic la doze mari dedobutaminã (20-40 mcg/kg/min). Dobutamina creºte pro-gresiv necesarul de oxigen ºi precipitã astfel ischemia înregiunile cu stenoze coronare critice. Rãspunsul bifazic azonelor cu miocard viabil, dar disfuncþional, se caracter-izeazã prin creºterea contractilitãþii la doze mici de dobu-taminã, cu deteriorarea acestuia la doze mari, când seproduce ischemie. Raspunsul contractil bifazic la dobut-aminã ar fi un bun predictor ecocardiografic al recuperãriifuncþionale dupã revascularizare(16).

29

Aprecierea viabilitãþii miocardice se poate face ecocardio-grafic ºi prin aprecierea grosimii telediastolice a pereteluiventricular în aria ischemicã. O grosime telediastolicã aperetelui < 6 mm ar exclude recuperarea funcþionalã, cu osensibilitate de 94% ºi specificitate de 48%, similare curezultatele scintigramei miocardice cu Tl-201(16).EVALUAREA RADIOIZOTOPICÃ a miocarduluiviabil cuprinde un ansamblu de tehnici care exploreazãperfuzia, integritatea sarcolemalã ºi metabolismul mioc-itar (Tabelul III)Perfuzia miocardicã este evaluatã prin tehnica SPECT cuTl-210 sau Tc-99 m(6,8,22); integritatea sarcolemalã, caremenþine gradienþii electrochimici la nivel membranar,prin Tl-201, iar integritatea mitocondrialã prin Tc-99 m.Retenþia de Tl-201 sau Tc-99m în miocardul viabil(hibernant), proces activ, este în funcþie de fluxul sanguinºi de integritatea membranelor. Demonstrarea unui nivelde activitate a acestor trasori mai mare de 50% - 60%, lanivelul miocardului disfuncþional, reflectã viabilitatemiocardicã. S-a arãtat cã existã o relaþie inversã întrenivelul de activitate a Tl-201 ºi extensia fibrozei mio-cardice. Studiile de perfuzie miocardica au demonstrat orelaþie aproape linearã între activitatea regionalã a Tl-201ºi probabilitatea recuperãrii funcþiei regionale dupã revas-cularizare(22).Prin scintigrafia de perfuzie miocardicã se apreciazãnumarul ºi severitatea defectelor de perfuzie, în repaus ºidupã redistribuþie. La pacienþii cu CMP-I existã cel puþin3 segmente cu defecte severe de perfuzie, suficient deîntinse (peste 40% din conturul VS). Prezenþa defectelorde perfuzie mari ºi severe ar avea o valoare predictivã de97% pentru CMP-I, iar absenþa lor o valoare predictivã de94% pentru CMP nonischemicã.Tehnica SPECT cu Tl-201 sau Tc-99 m pentru decelareaviabilitãþii în CMP-I are unele limite, care modificã sen-sitivitatea ºi specificitatea metodelor: nu diferenþiazã via-bilitatea endocardicã (foarte importantã din punct devedere funcþional) de cea epicardialã; are rezoluþiespaþialã limitatã; furnizeazã imagini necorespunzãtoare lasupraponderali ºi obezi(6).PET este metoda idealã pentru diferenþierea CMP-I deCMP nonischemicã, deoarece viabilitatea miocardicã sedeceleazã evaluând simultan perfuzia (cu N-13 amoniu)ºi funcþia celularã, prin aprecierea metabolismului celu-lar, (cu 18F-FDG). PET este consideratã în prezent stan-dardul de aur pentru identificarea miocardului hiber-nant(22).

Principiile diagnosticului prin PET se bazeazã pe com-portamentul biochimic al miocardului ischemic. Acestaare capacitate extrem de redusã de a metaboliza anaerobacizii graºi liberi (principala sursã de energie), în schimbiºi creºte metabolismul anaerob al glucozei. În condiþiilede miocard hibernant, PET realizeazã un “mismatch” per-fuzie/ metabolim: regiunea de interes are hipoperfuzie,dar captarea ºi utilizarea a analogului de glucozã (18F-FDG) este normalã sau crescutã.În studiul lui Auerbach MA et al, (2) la 283 pacienþi cuCMP ischemicã ºi FE scãzutã (~ 26%), 55% au avut via-bilitate miocardicã la explorarea PET. Miocardul viabil afost “funcþional” , adicã s-a asociat cu ameliorarea funcþieicontractile postrevascularizaþie, dacã a reprezentat 25%din VS, respectiv > 5 din cele 19 segmente miocardice.Într-un alt studiu(17), la pacienþi cu miocard disfuncþionalviabilitatea miocardicã apreciatã prin FDG s-a asociat curezervã contractila în 80% din cazuri; pacienþii cu miocardnonviabil au avut rezervã contractilã în proporþie de numai4%. Într-o sintezã a studiilor cu PET la pacienþii cu dis-funcþie de VS care au fost revascularizaþi, marker-ulmetabolic 18F-FDG a avut o acurateþe predictivã pozitivãde 82% ºi negativã de 83% în a prezice recuperareafuncþionalã regionalã(22).Metodele radionucleare ºi ecocardiografice (ECO-Dob)detecteazã miocardul viabil cu cea mai mare acurateþe lapacienþii care au avut un eveniment coronarian major (IM).Un factor important care altereazã acurateþea diagnosticãa celor douã metode este severitatea disfuncþiei VS, regio-nalã ºi globalã. Cu toate acestea, în predicþia ameliorãriifuncþionale postrevascularizare, studiile au arãtat cã ambe-le metode au o bunã sensibilitate ºi specificitate. În raportcu ECO-Dob, metodele nucleare au o sensibilitate maimare (90% vs 74%), dar o specificitate mai micã (57% vs80%)(6). Specificitatea mai micã a tehnicilor nucleare,poate fi explicatã parþial prin durata de urmãrire a bolnav-ilor revascularizaþi: ariile de miocard ºocat sunt mai rapidreversibile funcþional (< 3 luni) fatã de ariile hibernantecare necesitã timp mai lung de recuperare (> 6 luni).În general tehnicile nucleare au o sensibilitate mai maredecât ECO-Do în identificarea miocardului viabil(22,23). Astfel comparativ cu ECO-Do, SPECT are o mai maresensibilitate (85-90% vs 75-80%), dar specificitate maimicã (65-70% vs 80-85%). Limitele SPECT sunt con-secinþa rezoluþiei spaþiale limitate, prezenþei artefactelor(interpretate eronat ca defecte de perfuzie) sau incapaci-tatii metodei de a diferenþia între viabilitatea endocardicãºi cea epicardicã(6).

SPECT (single-photon-emission computed tomography)-Tallium-201: repaus: redistributie precoce si tardivã efort: redistributie reinjectie-Tehnetium 99 m sestamibi sau Tc 99 m tetrafosminPET (position-emission-tomography)-Flux: N-amoniu, rubidium-Metabolism: 18F-flurodeoxiglucozã (18F-FDG)

Tabelul IIIMetode radioizotopice de evaluare a miocardului viabil


Similar, PET are în raport cu ECO-Dob, o sensibilitatemai mare (85-90%), ºi specificitate mai micã (70-75%).Limitele ECO-Dob se datoreazã incompletei vizualizãri atuturor segmentelor miocardice la 15-20% din pacienþi ºidificultãþii aprecierii vizuale a îngroºãrii miocardice. Deºirezerva inotropã poate fi absentã la ECO-Dob, viabilitateamiocardicã poate sã fie prezentã(22).In ultimul timp rezonanþa magneticã nuclearã (RMN )cardiacã este folositã pentru evaluarea mai multor mark-eri de viabilitate miocardicã: întinderea cicatricelor mio-cardice, a perfuziei coronare ºi a rezervei contractile(24).RMN cu substanþã de contrast (gadolinium -GD) poateindica extensia transmuralã a viabilitãþii miocardice.Tehnica, numitã “delayed-enhancement” (DE-MRI),vizualizeazã þesutul neviabil ca “hyperenhancement” sauluminos. GD este biologic inert ºi difuzeazã numai înspaþiul interstiþial, (nu ºi intracelular); este eliminat cuîntârziere din zonele cu injurie miocardicã ireversibilã(fibrozã miocardicã secundarã ischemiei cardiace). Înaceste zone concentraþia de GD creºte ºi imaginea pare“intãritã” faþã de miocardul viabil. DE-MRI se poate aso-cia cu alte metode pentru diagnosticul miocardului viabil,ca de exemplu Eco-Dob. Lipsa de “hiperenhancement”sau un grad mic de “întãrire” (<25%) a segmentului deinteres asociate ecografic cu o funcþie normalã sau o dis-funcþie segmentarã a peretelui, sunt criterii de recuperarea funcþiei contractile. În contrast, anomalia de motilitatesegmentarã asociatã cu “hiperenhancement” (>75%)prezice lipsa de recuperare funcþionalã. Rezoluþia spaþialãfoarte bunã a imaginii RMN permite aprecierea extensieitransmurale a injuriei miocardice. Cicatricile transmuralemai mari de 20-30% la biopsia miocardicã se coreleazãcu absenþa recuperarii funcþionale postrevascularizare(6).Tehnici mai noi de RMN evalueazã rezerva contractilã

miocardicã (RMN cu dobutaminã), metabolismul miocar-dic ºi rezerva de flux coronar. Rezultate sunt relativ simi-lare între RMN cardic ºi alte tehnici de depistare a mio-cardului viabile. Studiile de perfuzie SPECT ºi DE-MRIau sensibilitate mai mare, dar specificitate mai micã pen-tru identificarea miocardului viabil în raport cu tehnicilecare deceleazã rezerva contractilã (MRI-dobutaminã sauECO dobutaminã).Rezultatele ºi limitele explorãrilor imagistice în raport cucoronarografia au dus la elaborarea a doua algoritme deevaluare a CMP. Ambele algoritme au avantaje ºi deza-vantaje, dar duc la orientãri terapeutice similare. Alegereaunui algoritm depinde de experienþa echipei de cardiolo-gi ºi de dotãrile tehnice. In primul algoritm, la suspiciunea de CMP-I ºi disfuncþieventricularã moderatã (FE > 25-30%),acceptabilã pentruo eventualã revascularizare, se aleg teste pentru depistareaviabilitãþii miocardice. Prin Eco-Dob (dozã micã) se apre-ciazã rezerva contractilã ºi funcþia regionalã a VS. Dacãexistã hipokinezie regionalã care se amelioreazã la dozemici de dobutaminã, atunci existã miocard viabil (hiber-nant) ºi rezervã contractilã. Dacã existã mai mult de 4-5segmente “viabile” din 19, funcþia VS probabil se va ame-liora la terapia de revascularizare (FE amelioratã sauchiar normalizatã).Viabilitatea miocardicã regionalãpoate fi apreciata printr-o explorare izotopicã (SPECT cuTc-99 m sestambi sau Tc-99 cu tetrafosmin). Cele douãmetode sunt complementare, dar în practicã se preferãtestul de stress ECO cu dobutaminã.Coronarografia este obligatorie dacã existã regiuni miocar-dice cu viabilitate la o metodã imagisticã. Coronarografiaapreciazã anatomia coronarelor, atât în zonele presupuseischemice, cât ºi în restul miocardului. Coronarografia per-mite diagnosticul corect al leziunilor coronare, apreciazã

30


CNP- 1

Teste de viabilitate

Viabilitate scãzutã (absentã)

Tratament medicalTransplant

Viabilitate bunã

Cateterism

Revascularizare posibilã CABG sau PCI

Revascularizareimposibilã

Fig. 2 Algoritm alternativ pentru evaluarea CMP-I

31

semnificaþia lor funcþionalã (gradul ºi tipul stenozelor).Este un examen crucial în decizia de revascularizare(chirurgicalã sau percutanã).Dacã leziunile coronare sunt corectabile prin chirugie deby-pass aortocoronar, sau mai rar numai prin PCI, atuncipacientul este indrumat pentru revascularizare – antici-pându-se un rezultat funcþional (funcþia regionalã sauglobalã a VS) bun. In cazul în care la angiografie leziunilecoronare nu sunt rezolvabile prin revascularizare, pacien-tul cu CMP-I va efectua tratament medical sau, dacã suntîntrunite condiþiile medicale ºi tehnice, transplant cardiac.Evaluarea noninvazivã cardiacã (Eco-Dob sau scintigra-ma de perfuzie) poate arata zone miocardice akinetice sauhipokinetice, neviabile probabil, cu leziuni cicatricialesau fibrotice. In aceasta situatie coronarografia nu esteutilã, deoarece probabilitatea recuperãrii miocardice regi-onale sau globale este practic nulã sau minimã, chiar dacãanatomia coronarã ar permite revascularizarea. In acestecondiþii, pe baza studiilor clinice mari, comparative, trata-mentul medical este moderat superior celui chirurgical,care implicã în plus riscul operator. Pentru astfel de condi-tii de CMP-I, transplantul cardic ar putea fi oportun.In fig 3 este prezentat un alt algoritm de evaluare a paci-enþilor cu CMP-I. Coronarografia cu evaluarea invazivã afuncþiei VS este prima opþiune de explorare. Se apreciazãdacã anatomia coronarianã permite sau nu efectuarea unorproceduri de revascularizare.Pacienþii fãrã condiþii anatomi-ce ºi funcþionale de revascularizare sunt îndrumaþi pentrutratament medical sau transplant cardiac. Dacã revascu-larizaþia este posibilã, este util sã se efectueze teste deviabilitate miocardicã. În prezenþa viabilitãþii semnifica-tive, revascularizarea coronarã este cea mai bunã metodãde tratament a CMP-I. În absenþa viabilitãþii miocardice,opþiunea terapeuticã este tratamentul medical sau trans-plantul cardiac.

PROGNOSTICUL ªI DETERMINANTII MORTA-LITAÞIIÎn prognosticul pacienþilor cu CMP-I se însumeazã fac-torii de prognostic ai disfuncþiei ventriculare ºi a severitãþiisale (FE, clasa funcþionalã NYHA) ºi cei ai bolii

ischemice. Importanþa etiologiei ischemice pentru prog-nosticul IC reiese din studiile care au urmãrit evoluþiaCMP-I ºi a CMP nonischemice. Studiile SOLVD, studiulsuedez (Andreson ºi Waagstein citat de 3) ºi metanalizaAllman(1) au demonstrat o mortalitate semnificativ maimare în CMP-I faþã de cea non ischemicã, atât la 1 an câtºi la 5 ani. În absenþa revascularizaþiei miocardice, înCMP-I mortalitatea globalã la 1 an este în jur de 18%.Factorii de prognostic sunt dependenþi de profilul de riscal pacientului ºi de metoda terapeuticã aplicatã.Factorii generali de prognostic în CMP-I sunt: vârstaînaintatã, severitatea disfuncþiei VS ºi clasa funcþionalaNYHA, HTA, DZ, prezenþa bolii arteriale periferice, aaltor determinãri de aterosclerozã ºi/sau a anginei pecto-rale. Vârsta înaintatã influenþeazã puternic mortalitatea,atât în IC de origine ischemicã, cât ºi în cea nonischemi-cã. În Framingham Heart Study, riscul de deces a crescutper decadã de vârstã cu 27% pentru bãrbaþi ºi cu 61%pentru femei. Scãderea FE este un predictor puternic demortalitate în IC, în special când este mult scãzutã (< sub26-30%). Numarul de segmente de miocard viabil, defi-nite printr-o metoda neinvazivã este predictiv pentru ame-liorarea FE dupa revascularizarea miocardicã(14). HTA, DZºi boala arterialã perifericã sunt predictori independenþide mortalitate în CMP-I(3). Ei reprezintã fie factori de riscai bolii coronare, fie echivalenþi de prognostic ai acesteia.Mai mult, HTA ºi DZ sunt precursori ai IC ºi factori aso-ciaþi în creºterea mortalitãþi.Un factor important ºi independent al prognosticului BCI,mai mare decât factorii generali de prognostic enunþaþianterior, este extensia bolii coronare, evaluatã angiografic.În studiul lui Felker ºi colab., citat repetat(11), extensiabolii coronare a influenþat puternic supravieþuirea pacien-þilor cu CMP-I. Curba de supravieþuire a pacienþilor fãrãboalã coronarã semnificativã sau cu afectare monovascu-larã (fãrã LAD) a fost semnificativ mai bunã decât pentrupacienþii cu boalã bi- sau trivascularã. Datele studiuluisugereazã faptul cã angiografia coronarã este importantãpentru diagnosticul diferenþial al CMP-I, dar ea devineobligatorie în separarea bolii univasculare de cea multi-vascularã – element esenþial de prognostic, de decizie derevascularizare ºi de tehnica adoptatã.

CNP- 1

Cateterizare

Revascularizare vizibilã

Teste de viabilitate

CAB-IPCI

Viabilitate absentã

Revascularizareimposibilã

Tratamentmedical

Transplant

Fig. 3 Algoritm alternativ pentru evaluarea CMP-I


OPÞIUNI TERAPEUTICE ÎN CMP-ISCHEMICÃOpþiunile terapeutice în CMI ischemicã sunt: revascu-larizarea, transplantul cardiac sau tratamentul medical. Tratamentul medical vizeazã în egalã mãsurã disfuncþiaventricularã ºi BCI. El se adreseazã atât pacienþilor excluºide la revascularizare sau transplant, cât ºi celor revasculari-zaþi. Se folosesc medicamente care amelioreazã disfuncþiaventricularã (ACE-I, betablocante, eventual diuretice ºiinotrope) ºi medicamente pentru prevenþia secundarã aevenimentelor coronare sau aterotrombotice sistemice.Revascularizarea miocardicã chirurgicalã este atitudineaterapeuticã cea mai bunã, ori de câte ori este posibilã(15,19).Dacã anatomia coronarã permite bypasarea, revasculari-zare se efectueazã când FE este moderat scãzute (nu sub20%) ºi cînd existã suficient miocard viabil, în mai multesegmente (minimum 5 din 19). Existenta disfunctiei ven-triculare, a bolii multivasculare coronare si a diabetuluizaharat, fac ca indicatia chirurgicala sa fie mai mult decatnecesara, in CMP-I. Studiile randomizate si metaanalizeleau aratat pentru astfel de pacienti, un beneficiu semnificativprivind supravietuirea, pentru tratamentul chirurgical ver-sus cel medical(14 bis, 15). În prezenþa insuficienþei cardiaceriscul revascularizãrii este apreciabil. Riscul trebuie ba-lansat între riscul injuriei miocardice din timpul CABG ºibeneficiile revascularizãrii segmentelor de miocard hiber-nant. Riscul CABG creºte când FE este sever scãzute ºistarea funcþionalã cardiacã deterioratã (clasele III ºi IVNYHA). În studiile mai recente, mortalitatea la pacienþiicu funcþie ventricularã sever deprimatã revascularizaþiprin CABG este de 2,1- 6,6%, mai micã decât anterior (11- 16%)(14 bis,19). Un risc operator mare îl au pacienþii fãrãviabilitate miocardicã substanþialã. Stratificarea riscului,prin evaluarea unor parametrii obiectivi la explorareanonivazivã ºi invazivã, este o etapa decisivã în decizia derevascularizare. Riscurile chirurgicale în CMP-ischemicã nu sunt legatenumai de intervenþia de revascularizare propriu-zisã. Co-rectarea insuficienþei mitrale ischemice, rezecþia anevris-melor ventriculare sau corecþia concomitentã a unei atero-scleroze carotidiene simptomatice sunt factori de riscadiþionali, pentru pacientii cu CMP-I care sunt revascular-izati chirurgical.Beneficiile revascularizãrii la pacienþii cu CMP-I ºi zonesubstanþiale de miocard viabil sunt multiple.(14 bis,15)Fiziopatologic, hipertrofia ºi dilatarea ventricularã se re-duc prin ameliorarea funcþiei regionale ºi globale aVS ºiprin influenþa favorabilã asupra remodelãrii segmentelormiocardice nonischemice. În plan clinic revascularizareaare de asemenea beneficii:

- creºte rata de supravieþuire tardivã postoperatorie;- se amelioreazã calitatea vieþii prin reducereasimptomelor, creºterea toleranþei la efort ºi ame-liorarea clasei funcþionale NYHA.

Prognosticul CMP-I este mai bun dupã revascularizaredecât prin tratament medical, supravietuirea la 5 ani dupãrevascularizare miocardica fiind intre 64%-73%(14 bis).

Existã pânã în prezent puþine studii clinice riguroase privindrezultatele revascularizãrii în CMP ischemicã. Studiile maivechi din perioada 90’, retrospective ºi nerandomizate, auraportat o supravieþuire la 5-7 ani între 63% ºi 69% pen-tru grupul tratat chirurgical ºi între 34% ºi 43% pentrugrupul tratat medical(1,19). Grupul chirurgical a inclus maiales pacienþi cu anginã relativ severã, boalã coronarãextensivã dar operabilã ºi insuficienþã cardiacã moderatã.Intr-un studiu riguros(5), la 114 pacienþi cu CMP-I s-aanalizat ameliorarea funcþionalã a segmentelor miocardicedupã revascularizare. Segmentele cardiace cu prezervareaperfuziei ºi a rezervei contractile au avut o probabilitatemare de recuperare post revascularizare (66% din seg-mente ºi-au ameliorat funcþia). 95% din segmentele fãrãperfuzie intactã ºi fãrã rezervã contractilã nu s-au amelio-rat funcþional. Segmentele cu perfuzie intactã dar fãrã rez-ervã contractilã au avut o probabilitate intermediarã derecuperare funcþionalã postrevascularizare.Ameliorarea functiei sistolice ventriculare este beneficiulesential al revascularizarii in CMP-I. Totusi, revasculari-zarea unui miocard viabil poate aduce beneficii clinice,chiar daca functia ventriculara regionala sau globala nu seamelioreaza. Angina pectorala disparea in majoritateacazurilor si la 5 ani peste 80% dintre pacientii revascula-rizati nu mai au angina(14 bis). Beneficiile se datoreaza inplus atenuarii remodelarii ventriculare, reducerii aritmi-ilor ventriculare (frecvent produse in ariile la risc) si ariscului de evenimente ischemice severe sau fatale(1). Locul revascularizarii interventionale (PCI) in CMI estelimitat. Cresterea sperantei de viata si ameliorarea func-tiei ventriculare sunt superioare la revascularizarea prinCABG fata de cea realizata prin PCI. In plus, tipul exten-siv al leziunilor coronare, boala trivasculara sau a leftmain, diabetul zaharat, reprezinte limite pentru PCI. Deºidisfunctia ventriculara constituie un factor de risc pentrurevasculariarea chirurgicala, ea reprezinta in acelas timp oindicatie pentru chirurgie, deoarece realizeaza o revascu-larizare mai completa decat PCI si furnizeaza rezultatemai bune pe termen lung.Transplantul cardiac reprezinta ultima optiune pentru omicã parte dintre pacienþii cu CMP-I, ºi boalã coronarãextensivã cu insuficienþa cardiacã reprezintã aproximativ45% din totalul pacientilor care primesc un transplantcardiac(15). În general sunt eligibili pentru trasplantare,pacienþii cu IC congestivã de cauzã ischemicã – clasafuncþionalã III sau IV – refractarã la tratamentul medicalmaximal, cu boala coronarã inoperabilã (cu sau fãrãanginã), cu speranþa de viaþã extrem de redusã (<1-3 ani)ºi vârsta sub 65-70 ani. Pentru selectia pacienþilor în ve-derea transplantului, sunt luaþi în considerare factorii deprognostic cardiac care determina riscul de mortalitate,precum si numeroasele criterii de selectie a recipientilorformulate in ghidurile actuale (de ex. absenþa unor bolisistemice care limiteazã supravieþuirea, afectarea funcþio-nalã a organelor vitale, complianþa pacientului pentru untratament postchirurgical complex, etc).Rezultatele transplantãrii cardiace pentru CMP-I, nu sunt

32


pânã în prezent evaluate separat de celelalte tipuri de boalãcardiacã pentru care s-a efectuat transplantare. Perfecþio-narea tehnicilor de transplant, optimizarea selecþiei recipi-enþilor si donorilor, perfecþionãrile aduse tratamentuluifarmacologic, au îmbunãtãþit în ultimii 10 ani, speranþa desupravieþuire. La 1 an supravieþuirea este de aprox. 90%,iar la 5 ºi 10 ani de aprox. 70% ºi respectiv 50%. Studiilede calitatea vietii, pe termen scurt si lung, indica o imbu-nãtãþire importantâ a stãrii fizice si psihice a pacienþilor.

BIBLIOGRAFIE1. ALLMAN K.C., SHAW L.J., HACHAMOVITCH R, UDEL-SON JE – Myocardial viability testing and impact of revascular-ization on prognosis in patients with coronary artery disease andleft ventricular dysfunction: a meta-analysis J Am Coll Cardiol2002, 39 1151-8.2. AUERBACH MA, SCHODER H, HOH G et al – Prevalenceof myocardial viability as detected by positrone emissiontomography in patients with ischemic cardiomyopathyCirculation 1999, 99, 2921-2926.3. BART BA, SHAW LK, McCANTS C.B. et al – Clinicaldeterminants of mortality in patients with angiographicallydiagnosed ischemic and non ischemic cardiomiopathy J AmColl Cardiol 1997, 30, 1002-8.4. BAX J.J., VISSER FC, POLDERMANS D et al – Timecourse of functional recovery of stunned and hiberrnating seg-ments after surgical revascularization Circulation 2001, 104,1314-18.5. BAX J.J., POLDERMANS D, SCHINKEL AFL et al –Perfusion and contractile reserve in chronic dysfunctionmyocardium: relation to functional outcome after surgicalrevascularization Circulation, 2002, 106, I-14-1-18.6. BELLER G.A. – Non invasive assessment of myocardial via-bility New Eng J. Med. 2000, 343,1487-1490.7. BONOW R.O. – Identification of viable miocardiumCirculation 1996, 94, 2674-2680.8. BONOW R.O. – Myocardial viability and prognosis inpatients with ischemic left ventricular dysfunction J Am CollCardiol. 2002, 39 1159-62.9. COOPER HA, BRAUNWALD E - Clinical importance ofstunned and hibernating myocardium Coron Artery Dis. 2001,12, 387-392.10. FELKER AM, HU W, HARE J.M. et al – The spectrum ofdilated cardiomiopathy Medicine (Baltimore) 1999, 78, 270.11. FELKER G.M., SHAW LK, O’CONNOR CM – A standard-ised definition of ischemic cardiomyopathy for use in clinicalresearch J Am Coll Cardiol. 2002, 39, 210-8.12. GHIORGHIADE M, BONOW R.O – Chronic hart failure in

the United States, a manifestation of coronary artery diseaseCirculation 1998, 97, 282-289.13. GHERASIM L, ILIEªIU A, VINEREANU D – Alte formede boalã cardiacã ischemicã. În “Medicina Internã. Bolile car-diovasculare ºi bolile metabolice, Ediþia a 2-a sub red.,L.Gherasim, Ed. Medicalã 2004.14. ISKANDER S, ISKANDERIAN A.E. – Prognostic utility ofmyocardial viability assessment Am J Cardiol. 1999, 83, 696-702.14 bis LUCIANI G B, MONTALBANO G, CASALI G ET AL– Predicting long term functional results after revascularizationin ischemic cardiomiopathy J Thorac Cardiovascular Surg 2000,120, 478-89.15. LYTLE B. W – Coronary by pass surgery. In “Hurst’s TheHeart” 10 th Edition, Fuster V et al (Eds), 2001, pag 1501.16. MARWICK T.H – Stress Echocardiography. Its role in thediagnosis ena evaluation or coronary artery disease – 2-ndEdition, Kluwer Academic 2003.17. NARULA J, DAWSON M.S, SINGH BK et al – Non inva-sive chracterization of stunned, hibernating, remodeled and non-viable myocardium in ischemic cardiomiopathy J Am CollCardiol. 2000, 36, 1913-9.18. PAGANO D, BONSER R.S, TOWSEND G.N ET AL –Predictive value of dobutamine echocardiography and positroneemission tomography in identifying hibernating myocardium inpatients with post ischemic heart failure Heart 1998, 81, 8-9.19. PAGANO D et al – What is the role of revascularization inischaemic heart failure Heart 1999, 81, 8-9.20. SAWADA S.G, LEWIS S.J, FOLTZ J et al – Usefulness ofrest and low-dose dobutamine wall motion scores in predictingsurbibal and benefit from revascularization in patients withischemic cardiomiopathy Am J Cardiol 2002, 89, 811-816 .21. SCHINKEL AFL, BAX JJ, BOERSMA et al – How manypatients with ischemic cardiomyopathy exhibit viablemyocardium Am J Cardiol. 2001, 88, 561-564.22. SCHINKEL AFL, BAX JJ, GABIJNSE ML et al – Noninvasive evaluation of ischemic heart disease: myocardial perfu-sion imaging or stress echocardiography? Eur Heart J 2003, 24,789-800.23. SENIOR R, KAUL S, LAHIRI A – Myocardial viability onechocardiography predicts long-term survival after revascular-ization in patients with ischemic congestive heart failure J AmColl Cardiol. 1999, 33, 1848-54.24. SHAN K – Cardiac MRI in the assessement of myocardialviability Circulation 2004, 109, 1328-1334.25. UDELSON J.E, - Steps forward in the assessment ofmyocardial viability in left ventricular dysfunction Circulation1998, 97, 833-83.

33


FACTORI CLINICI ªI PARACLINI-CI PREDICTORI AI RESTENOZEI-INTRASTENT DUPÃ DILATAÞIA

CORONARIANÃ PERCUTANÃDr. Aurelia Stoica

Restenoza este procesul de cicatrizare vicioasã a leziuniivasculare induse de balon, este responsabilã de limitarearezultatelor pe termen lung între 30-50%; reprezintã oproblemã fundamentalã a cardiologiei intervenþionaleprin creºterea morbiditãþii ºi costurilor medicale.Obiectivele lucrãrii:

- evaluarea factorilor clinici ºi paraclinici predic-tivi ai restenozei- posibilitatea de influenþare a acestora

Material si metoda:Studiu retrospectiv pe 40 bolnavi cu diagnosticul de res-tenozã intrastent sau PTCA în F.O. în per. 01.2002-12.2002.

- 20 bolnavi cu restenozã intrastent;- 10 bolnavi fãrã restenozã dupã PTCA+stent;- 10 bolnavi fãrã restenozã dupã PTCA;

S-au utilizat: - date din istoricul bolii ºi examen clinic (F.R. pre-dictivi pentru restenoza legaþi de pacient, de lezi-une, de procedurã; tipul de anginã); - explorãri paraclinice:

• test de efort -15 pacienþi;• scintigrama de efort -1 pacient;• coronarografie - toti pacienþii.

Luând in considerare rezultatele obþinute se poate evi-denþia:

I. PENTRU BOLNAVII CU RESTENOZÃ:- riscul mai mare de reapariþie a restenozei este lalotul de vârsta 40-60 ani ;- 95% din bolnavi au peste 3F.R;- simptomatologia cea mai frecventã este anginatipicã (15 bolnavi) 75% -25% au restenoze repetate (de 2-3 ori - 35% auleziuni ºi pe alte vase coronare (7 bolnavi) - restenoza predominã pe LAD la 70% din bol-navi;- leziunile pentru care s-au implantat stenturi iniþialsunt severe (ocluzii si subocluzii) la 90% din bolnavi

II. PENTRU BOLNAVII FÃRÃ RESTENOZÃ- vârsta la care s-a aplicat PTCA +/-stent este maimare (60-70%);- simptomatologia cea mai mare este:

• la cei cu stent în proporþie aprox egalã anginatipicã cu cea atipicã dar angina tipicã este datã înmajoritatea cazurilor de leziuni nou apãrute sauprogresia aterosclerozei

• la cei fãrã stent predominã angor atipic ºi bol-navi asimptomatici 70% - bolnavii au puþini factoride risc: fãrã stent <2FR, cu stent <3FR - toþi suntunicoronarieni - 35% din bolnavi au avut PTCA/LAD;- 50% din bolnavi au avut leziuni severe (ocluzie,subocluzie) pentru care s-a efectuat angioplastie .

Tratamentul pentru bolnavii cu risc (85% au fost restenozeintrastent) a fost:

- PTCA in 7 cazuri;- PTCA cu stent la 2 bolnavi;- PTCA+cutting balloon la 7 bolnavi (la 2 dintre eiodatã cu brahiterapie);- brahiterapie pentru 6 bolnavi (la 4 din 6 s-a efec-tuat la restenoza dupã PTCA+cutting).

De remarcat! PTCA+cutting balloon si brahiterapie s-aefectuat la cei cu restenoza între 90-99% intrastent sau lamarginile stentului

CONCLUZII:Exista date clinice ºi paraclinice care pot prezice apariþiarestenozei intrastent:

• din istoric mulþi au F.R ºi dacã leziunea iniþialãpre PTCA s-a manifestat prin anginã instabilã sauIMA; • reapare angina tipica Ateste screening pozitive;• leziune iniþialã fie pe LAD fie severã (ocluzie,subocluzie); • bolnavul este multicoronarian sau polivascular.

ANGINA PRINZMETAL - CARACTERISTICI CLINICE ªI

ANGIOGRAFICEDr. Violeta Jitari

Angina Prinzmetal sau angina variantã este o formã parti-cularã de anginã în care mecanismul de producere estespasmul coronarian, iar manifestarea tipicã este anginaspontanã însoþitã de supradenivelare de segment ST re-versibilã pe ECG. Este încadratã în angina instabilã, dato-ritã riscului de moarte subitã sau evoluþie spre infarctmiocardic.Pentru a pune în evidenþã particularitãþile clinice ºiangiografice ale bolnavilor cu anginã de tip Prinzmetal,au fost studiaþi toþi bolnavii internaþi consecutiv în Ins-titutul de Boli Cardiovasculare «C. C. Iliescu» în perioa-da 01.01. 2000 - 31.12.2003 care au avut episoade deanginã cu supradenivelare de segment ST > 1 mm înderivaþiile standard sau > 2 mm în derivaþiile precordiale ºila care s-a efectuat coronarografia.De asemenea, scopul acestui studiu a fost determinareafactorilor de predicþie pozitivã pentru vasospasm pe

34

LUCRÃRI PREZENTATE LA SFÂRªITUL REZIDENÞIATULUI

Clinica de Cardiologie – Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“ Bucureºti

stenoze coronariene importante pe baza datelor clinice ºiparaclinice neinvazive, precum ºi particularitãþile de trata-ment ºi evoluþia pe terment scurt (în timpul spitalizãrii) aacestor pacienþi.Au fost studiaþi 49 de pacienþi cu vârsta medie de 53,17ani (33-76 ani), raportul bãrbaþi/femei fiind de 8:1. Fac-torii de risc sunt asemãnãtori cu cei din angina pectoralãclasicã, dar se remarcã cã incidenþa fumatului este ceamai mare (3/4 din pacienþi) ºi cã diabetul zaharat seîntâlneºte la un numãr mic de pacienþi (10%). 16 pacienþi(32.6%) au prezentat tulburãri de ritm în timpul crizeianginoase, în 7 cazuri fibrilatie ventriculara (14.2%) ºi în4 cazuri (8.2%) bloc atrioventricular gr. III. În perioada deurmãrire s-a înregistrat un singur deces.În urma efectuãrii coronarografiei pacienþii au fost împãrþiþiîn 2 loturi: pacienþi cu stenoze nesemnificative ale arterelorcoronare epicardice (19 bolnavi) ºi cu stenoze semnifica-tive (30 pacienþi). Comparând cele 2 categorii, s-au pututidentifica 2 factori clinici de predicþie a prezenþei steno-zelor coronariene semnificative: angina de efort ºi modi-ficãrile ECG în afara crizei. Tulburãrile de ritm maligne(FiV, TV) s-au evidenþiat la 21% dintre pacienþii cu lezi-uni minore, faþã de 10% în cazul pacienþilor cu leziuniimportante. FiV a survenit în timpul crizei de anginã cusupradenivelare de segment ST în teritoriul anterior. Tul-burãrile de conducere de tip bloc atrioventricular de gradînalt au fost prezente atât la pacienþii cu supradenivelareST în teritoriul inferior cât ºi la cei cu supradenivelare STîn teritoriul anterior.Evoluþia pacienþilor în timpul spitalizãrii a fost favorabilãsub tratament medicamentos, cu blocanþi ai canalelor decalciu (Diltiazem - doza maximã toleratã) ºi invaziv(angioplastie coronarianã sau by-pass aortocoronarian) încazul pacienþilor cu leziuni importante.În concluzie, angina Prinzmetal se asociazã mai frecventcu fumatul ºi mai rar cu diabetul zaharat. Cu excepþiamodificãrilor ECG în afara crizei ºi a prezentei anginei deefort nu se poate face diferenþa clinicã între grupul cuartere coronare sever stenozate ºi cel cu leziuni minore.Evoluþia este de regulã bunã sub tratament medicamentoscu blocante de calciu, respectiv cu tratament intervenþio-nal sau chirurgical la cei cu stenoze coronariene semni-ficative, dar se constatã o incidenþã crescutã a tulburãrilorde ritm maligne, predominant în grupul cu stenoze coro-nariene minore.

PARTICULARITÃÞI ALE INFARCTULUI MIOCARDIC LA

TINERIDr. Nicoleta-Elena Calomfirescu

Obiectiv: Studierea caracteristicilor factorilor de risc, asubstratului morfopatologic ºi a remodelãrii ventriculare

precoce, elemente considerate în literaturã particularepentru tineri.Material ºi metodã: Studiu retrospectiv asupra pacienþilorinternaþi cu diagnosticul de infarct miocardic ºi cu vârsta sub40 ani, în perioada 1991-2001. Au fost analizate dateleclinice ºi paraclinice (ECG, ecocardiografie, coronaro-grafie) de la internare ºi la 28 zile cu ajutorul programu-lui Epilnfo 2000.Rezultate: Caracteristicile generale ale grupului studiat:98 pacienþi, 89.8% de sex masculin ºi 10.2% feminin,vârsta medie a fost 34.1 ani, mediana 36 ani, cu percenti-lele 25 ºi 75 de 31 ºi respectiv 38ani. 93.9% au prezentatIMA cu undã Q ºi 6.1% fãrã undã Q. De menþionat cã pa-cienþii recunosc factori declanºatori în 67.1% din cazuri(efort fizic intens 53.2%, stress psihic 13.9%). 10.2% cuistoric de anginã pectoralã. S-au înregistrat 2 decese.Fumatul a fost factorul de risc cu ponderea cea mai mare(1.4% ocazional ºi 81.6% în mod regulat). Dintre fumãtoriiregulaþi majoritatea fumau mai mult de 20 pachete/an.69.4% dintre pacienþi aveau dislipidemie. Dintre aceºtia55.7% doar cu valori crescute ale colesterolului, 42.6%cu dislipidemie mixtã ºi doar 1.7% cu HDL scãzut ºi va-lori normale ale colesterolului ºi trigliceridelor. 61.2% re-cunosc antecedente heredo-colaterale pozitive. Valoricrescute ale TA s-au identificat la 16.9%, toþi fiind cu tra-tament intermitent ºi cu valori TA necontrolate terapeutic.Doi pacienþi aveau diabet zaharat (l tip I ºi l tip II). Doar12% prezentau ca unic factor de risc fumatul, restul avândasociaþi 2 sau mai mulþi factori de risc.20 din cei 27 la care existau rezultate aveau un status pro-coagulant exprimat ca deficit de proteinã C, deficit de pro-teinã S sau lupus anticoagulant. La nici unul dintre bolnavinu s-a identificat o condiþie clinicã asociatã ºi toþi au fostbãrbaþi. Homocisteina nu s-a efectuat la nici un bolnav.Rezultate coronarografice existã la 52 pacienþi ºi clasifi-carea datelor s-a fãcut conform criteriilor derivate dinRegistrul CASS (Coronary Artery Surgery Study): 28 cuboalã coronarianã semnificativã (53.8%); 6 cu boalã coro-narianã moderatã (11.5%); 4 cu boalã coronarianã min-imã (7.6%); 12 cu coronare normale angiografic (22.2%);1 pacient cu punte muscularã pe LAD II; 1 pacient cu di-secþie spontanã tipC pe artera coronarã dreaptã I.Am inclus în categoria cauze non-aterosclerotice de IMApacienþi cu coronare normale ºi cei cu anomalii coronar-iene, grup ce a totalizat 14 pacienþi (26.9%), iar cei cuafectare ateroscleroticã coronarianã au fost 38 pacienþi(73.1%). 24 pacienþi din tot grupul au beneficiat de revas-cularizare miocardicã (23 trombolize ºi o angioplastie custent). Au dezvoltat anevrism de VS 18 pacienþi, jumãtateîn grupul cu leziuni aterosclerotice ºi jumãtate la cei fãrãleziuni aterosclerotice. Distribuþia pe sexe, topografia IMAsau status procoagulant a respectat distribuþia grupului.Concluzii:

• Infarctul miocardic sub 40 ani este o afecþiunecaracteristicã sexului masculin (89.8% vs.10.2%).

35

LA+ protS↓ protC↓ ProtS+C↓ LA+,protS↓ LA+,protC↓ LA+,ProtC+S↓

4 8 2 1 1 1 3

• Pacienþii prezitã o condiþie clinicã favorizantã(fie legatã de obiceiuri, fie geneticã), fiind înmajoritatea lor mari fumãtori ºi cumulând maimult de 2 factori de risc cardiovascular. • Substratul nonaterosclerotic este întâlnit într-unprocent semnificativ (26.9%). • Anevrismul de VS este mai frecvent post IMA latineri decât în populaþia generalã (22.5%).

STENOZELE CAROTIDIENEREPREZINTÃ UN FACTOR DE

PREDICÞIE PENTRU EXISTENÞALEZIUNILOR CORONARIENE?

Dr. Diana Dumbravã

Obiectiv: Estimarea importanþei prezenþei stenozelorcarotidiene în predicþia existenþei leziunilor coronarieneMaterial ºi metoda:

– Studiu retrospectiv (perioada: 01.02.-11.12.2002) – Criterii de includere:

• Pacienþi cu stenoze carotidiene (stenoze > 70%angiografic ± Doppler) care au efectuat ºi coro-narografîe;– Structura lotului:

• Nr. pacienþi: 42;• Vârsta medie 67 ani (limite: 46-79 ani);• Bãrbaþi: 40 Femei: 2.

– Cunoscut fiind ca procesul aterosclerotic se ma-nifestã în principal în arterele musculare de calibrumediu (incluzând aici coronarele, arterele carotide,arterele membrelor inferioare) studiul a urmãrit înce mãsura leziunile carotidiene s-au asociat cuprezenþa suferinþei coronariene dovedite angio-grafic.– Dacã arteriopatiile periferice pot fi considerateun "indicator" al unei suferinþe ischemice într-unalt teritoriu vascular iar faptul ca stenozele caroti-diene sunt frecvente la pacienþii cu arteriopatie dece nu, acestea din urmã ar putea fi considerate caun factor de predicþie al leziunilor coronariene?– Limitele studiului date de:

• caracterul retrospectiv;• numãrul mic de pacienþi;• nu toþi cu stenoze carotidiene au fãcut ºi coro-

narografîe• Asocierea stenozelor carotidiene cu cele corona-riene a fost semnificativ crescutã la pacienþii cucel puþin 3 factori de risc majori.• Numãrul de AVC s-a asociat într-un procent sem-nificativ crescut cu stenozele carotidiene ºi cuprezenþa a cel puþin 2 factori de risc.• Prezenþa a 3 factori de risc majori la pacienþii custenoze carotidiene ar face necesarã investigareacoronarografica chiar la cei asimptomatici?

EVALUAREA DOPPLER AFUNCÞIEI DIASTOLICE ÎN

TULBURÃRILE DE CONDUCEREEXTRACARDIACE

Dr. Camelia Chiriac

Interacþiunea ventricularã influenþeazã, alãturi de alþi fac-tori, funcþia diastolicaAsinergia de contracþie ºi relaxare între ventriculul drept(VD) ºi stâng (VS) se întâlneºte în tulburãrile de conducereintracardiace: bloc de ramura, pacing apex VDObiectiv. Mãsurarea parametrilor de umplere diastolicãla pacienþii cu tulburare de conducere intracardiacã.Metoda. Au fost studiaþi 14 pacienþi, cu vârsta medie 50ani, dintre care 11 bãrbaþi, având cardiomiopatie dilata-tivã ischemicã sau nonischemicã. Dintre aceºtia, 7 au avutbloc complet de ramurã stânga (BRS) sau au fost cardio-stimulaþi permanent DDD cu pacing în apex VD, iarceilalþi 7 pacienþi au fost fãrã BRS ºi au reprezentatgrupul control.Criteriile de includere au fost: ritm sinusal, interval PR <0,24 sec, FE < 40% ºi similarã în cele doua grupuri,regurgitare mitrala uºoarã-moderatã.La aceºti pacienþi s-a efectuat ecocardiografie ºi au fostmãsuraþi urmãtorii parametri:

- viteza maxima a umplerii rapide VS (unda E); - viteza maxima a contracþiei atriale (unda A);- raportul velocitãþilor E / A;- timpul de decelerare al undei E (TDE);- timpul de relaxare izovolumetricã (TRI);- indicele de performanþã miocardicã (IPM) =Indicele TEi. Indicele TEi se calculeazã raportândsuma dintre timpul de contracþie izovolumetrica ºitimpul de relaxare izovolumetrica la timpul deejecþie (TE) sau intervalul mãsurat de la închidereavalvei mitrale la urmãtoarea deschidere a valveimitrale din care se scade TE ºi se raporteazã la TE.Valorile normale ale IPM = 0,35 ± 0,05

Rezultate. Viteza undei E ºi A, raportul E / A, TDE sauTRI au avut valori apropiate la cele doua grupuri. IPM afost mai mare la cei cu tulburarea conducerii intraventric-ulare fata de grupul controlLimite. Studiul a cuprins un numãr mic de pacienþi ºi nuau existat alte metode de comparaþieConcluzii. La pacienþii cu BRS sau pacing în apex VDindicele TEi a fost mai mare decât la grupul fãrã BRS,ceea ce a demonstrat o afectare a umplerii diastolice,þinând cont ca FE a fost asemãnãtoare la pacienþii studiaþi(IPM include parametrii ai funcþiei sistolice ºi diastolice)

36


CORELAÞIIELECTROCARDIOGRAFICE, ECOCARDIOGRAFICE ªI DE

CATETERISM CARDIAC ÎNTREDIMENSIUNEA ATRIULUI STÂNGªI PRESIUNEA TELEDIASTOLICÃ

VENTRICULARÃ STÂNGÃDr. Cristina Tomescu

Pornind de la datele din literatura de specialitate care auevidenþiat o bunã corelaþie între 2 parametri morfologicicaracteristici AS (aria undei P pe ECG de suprafaþã ºidimensiunea AS mãsuratã TTE) ne-am propus sã studiemcorelaþia ºi cu un parametru funcþional al AS: presiuneaatriala stingã, estimata prin presiunea telediastolicã ven-tricularã stângã ( Ptd VS).Practic, am introdus în calcul pe lângã cei 2 parametri mor-fologici clasici, un al treilea parametru, de funcþie- Ptd VS.Presiunea din AS s-a echivalat cu Ptd VS în condiþiileabsenþei barajului diastolic transmitral ºi a bolii veno-ocluzive pulmonare.Scopul studiului: Identificarea unui nou parametru deestimare a presiunii din AS, a cãrui determinare sã nunecesite manevre invazive, dificile.Material ºi metodã: S-a efectuat un studiu retrospectiv,pe un lot de 40 pacienþi, cu vârste cuprinse între 26 ºi 76ani, (medie 51 ani), bãrbaþi 72,5% (25 cazuri), femei37,5% (15 cazuri), internaþi în Clinica de Cardiologie IIIa Institutului de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C.Iliescu" în perioada sept.- dec. 2003.Patologia cardiacã prezentatã a fost: ischemicã ºi hiper-tensivã (75% cazuri), hipertensivã purã (20%) valvularã(5%- 2 insuficienþe aortice prin dilatare de inel).Criteriile de includere au fost: Ritmul sinusal, virsta > 18 ani.

Criteriile de excludere: stenoza mitralã, boala venooclu-zivã pulmonarã, tamponada cardiacã. La toþi pacienþii s-au efectuat : 1. ECG de suprafaþa cu 12 derivaþii

- durata ºi amplitudinea undei P în DII- aria undei P în DII dupã formula: ARIA = 1/2Durata P X Amplitudinea P. Aria undei P a fostconsideratã drept media valorilor pt. 3 cicluri car-diace consecutive.

2. Eco 2D -diametrul antero-posterior al AS în secþiuneaparasternal ax lung. S-a luat ca valoare de referinþã pt.HAS dimensiunea de 40 mm.3.Cateterism cardiac sting- Ptd VS .4. Corelaþii între Aria undei P pe ECG de suprafaþa, cal-culatã în DII conform formulei de mai sus ºi dimensiuneaAS obiectivatã Eco 2D, între Aria undei P ºi Ptd VS, întredimensiunea AS (Eco 2D) ºi Ptd VS.Rezultate: HAS a fost identificata la 14 pacienþi - 35%din cei luaþi în calcul. Media diametrului AS a fost de39,8 mm. Media duratei ºi amplitudinii undei P a fost de107,7 ms, respectiv 0,11 mV. În urma prelucrãrii statisticeo arie a undei P> sau egal 6 ms x m V a fost selectatã dreptcriteriu de HAS.S-a demonstrat o bunã corelaþie între aria undei P pe ECGde suprafaþa ºi dimensiunea AS (Eco), coeficientul decorelaþie fiind de 0,91 (r = 0,91). Corelaþia dintre ariaundei P pe ECG de suprafaþa ºi Ptd VS a fost medieCoeficientul de corelaþie fiind 0,75 (r = 0,72).Corelatiesatifacatoare s-a dovedit a fi intre dimensiunea AS (Eco)ºi Ptd VS, coeficientul de corelaþie fiind 0,66 (r = 0,66 ).Concluzii: Aria undei P calculatã prin produsul dintre 1/2durata undei P ºi Amplitudinea undei P în DII a avut o bunãcorelaþie cu dimensiunea AS obiectivatã Eco 2D ºi o co-relaþie medie cu Ptd VS ºi implicit presiunea intraatrialãstingã. Exista o corelaþie satisfãcãtoare între dimensiuneaAS (Eco) ºi Ptd VS.

37

N-TERMINAL PRO–BNP ªI MORTALITATEA PETERMEN LUNG LA PACIENÞII CU BOALÃCORONARIANÃ STABILÃGrupul de cercetare Kragelund ºi col. a demonstrat cã ni-velul seric al fragmentului N-terminal al peptiduluinatriuretic cerebral (NT-pro-BNP) prezice mortalitatea petermen lung la pacienþii cu boalã coronarianã stabilã. Existau deja date în literaturã legate de implicaþiile prog-nostice ale BNP la pacienþii coronarieni, dincolo de utili-zarea lor în insuficienþa cardiacã. Studiile anterioare s-auconcentrat pe semnificaþia valorilor crescute ale BNP lapacienþi cu sindroame coronariene acute cu sau fãrãsupradenivelare de ST. Studiul publicat în New EnglandJournal of Medicine în februarie 2005 se bazeazã pedeterminãri efectuate în serul a 1034 de pacienþi cu boalãcoronarianã stabilã. În cursul unei urmãriri medii de 9 ani,au existat 288 de decese în lotul de studiu. Nivelul seric al NT pro-BNP a fost semnificativ mai scã-zut la supravieþuitori faþã de pacienþii decedaþi (120 vs386 pg/ml, p<0.001). Pacienþii cu nivelul de BNP în cuar-tila superioarã (>455 pg/ml) au fost mai vârstnici, cu ofracþie de ejectie a VS mai joasã, precum ºi o funcþierenalã mai alteratã decât pacienþii din cuartila inferioarã(<64 pg/ml). De asemenea, acesti pacienþi au avut maifrecvent istoric de infarct miocardic, boalã coronarianãsemnificativã ºi diabet zaharat.În plus, valorile serice ale NT-pro-BNP au o valoare prog-nosticã suplimentarã faþã de cea oferitã de factori de risctradiþionali cum ar fi vârsta, sexul, ereditatea, hieprtensi-unea arterialã, diabetul, insuficienþa cardiacã, indexul demasã corporalã, clearance-ul de creatininã, tabagismul,dislipidemia, nivelul fracþiei de ejecþie a VS sau extensiabolii coronariene.Aceste rezultate extind informaþiile legate de valoareapeptidelor natriuretice ca markeri de risc în populaþia depacienþi cu boala coronarianã stabilã aflaþi la risc interme-diar. Autorii sugereazã cã studii ulterioare vor arãta dacãstrategii terapeutice ghidate de nivelul de NT-pro-BNPscad morbiditatea ºi mortalitatea pacienþilor cu boalã co-ronarianã stabilã, precum ºi dacã dozarea sa îºi va gasi unloc în stratificarea de rutinã a riscului la acesti pacienþi.(Kragelund C et al, N-Terminal Pro–B Type NatriureticPeptide and Long-Term Mortality în Stable CoronaryHeart Disease. N Engl J Med 2005, 352: 666-675) (RJ)

CE TIP DE STENT ESTE OPTIM PENTRU TRATA-MENTUL RESTENOZEI INTRA-STENT?Studiul ISAR-DESIRE, ale cãrui rezultate au fost publi-cate în ianuarie 2005 în JAMA, a inclus 300 de pacienþicu restenoza intra-stent (RIS), care au fost randomizaþi laangioplastie cu balon, stent cu eliberare de sirolimus saustent cu eliberare de paclitaxel. Toti pacienþii, care aveaucaracteristici de bazã ºi angiografice similare, au fost pre-trataþi cu 600 mg de clopidogrel. Ambele strategii de

dilatare s-au dovedit superioare angioplastiei cu balon înceea ce priveºte creºterea diametrului minim al lumenuluiºi scãderea procentului de stenozã. Angiografia de control (efectuatã în medie la 6.5 luni la92% dintre pacienþi a arãtat restenoza la 14% din pacienþiicu stent cu sirolimus, 22% din pacienþii cu stent cu pacli-taxel ºi 45% la pacienþii trataþi prin angioplastie cu balon.Rata ocluziei totale a fost similarã în cele trei grupuri, întimp ce rata de revascularizare a vasului þintã la 1 an a fostcu 76% mai scãzutã în grupul cu sirolimus ºi cu 42% maijoasã în grupul cu paclitaxel faþã de angioplastia standard.Analizele statistice secundare au arãatat cã diferenþa derestenozã angiograficã nu a fost semnificativã între celedouã tipuri de stent, dar stenturile cu sirolimus au condusla scãdere semnificativã a ratei de revascularizare a vasu-lui þintã (8% vs 19%) faþã de stenturile cu paclitaxel.Mortalitatea ºi infarctul miocardic la 1 an au fost similareîn cele trei grupuri. (Kastrati A et al. for the ISAR-DESIRE Study Investigators. Sirolimus-eluting stent orpaclitaxel-eluting stent vs balloon angioplasty for preven-tion of recurrences în patients with coronary in-stentrestenosis: A randomized controlled trial. JAMA 2005;293:165-71) (RJ)

SCD-HeFT (COST-EFFECTIVENESS OF IM-PLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATORTHERAPY IN THE SUDDEN CARDIAC DEATH INHEART FAILURE TRIAL)Studiul SCD-HeFT, ale cãrui rezultate au fost prezentatede prof. Daniel B. Marks la Sesiunea AHA 2004, ºi pub-licate în ianuarie 2005 în New England Journal ofMedicine, a avut ca obiective evaluarea costurilor terapieicu amiodaronã, respectiv defibrilator cardiac implantabil(ICD), precum ºi cost-eficienþa terapiei cu ICD pentruprevenþia primarã a morþii subite cardiace. Au fost incluºi2521 pacienþi cu insuficienþã cardiacã congestivã stabilã(ICC) clasa NYHA II-III, randomizaþi la tratament stan-dard al insuficienþei cardiace la amiodaronã (200-400mg/zi), ICD unicameral (Medtronic 7223) sau placebo,cu perioada de urmãrire de 48 luni. Endpointul primar afost mortalitatea de orice cauzã, iar endpointurile secun-dare au fost reprezentate de costuri ºi cost-eficienþã. Valoarea riscului relativ de mortalitate pentru terapia cuICD versus placebo a fost de 0.77 (p = 0.007); pentruamiodaronã versus placebo de 1.06 (p = 0.523), cu uºoarãfavorizare a placebo. Costurile pentru amiodaronã, ICD, ºi placebo au fost de49.444 USD, 61.967USD, ºi 43.077USD respectiv.Speranþa de viaþã pentru purtãtorii de ICD a fost de 10.9ani în comparaþie cu 8.4 ani cu placebo, ceea ce rezultã în2.455 ani-viaþã salvaþi.În concluzie, la pacienþii cu IC clasa II-III NYHA ºifracþie de ejecþie mai micã de 35%, amiodarona nu estemai eficientã decat placebo, dar implicã costuri mai mari.

38

ACTUALITÃÞI ÎN CARDIOLOGIE

În schimb, la acesti pacienþi, terapia cu ICD unicameralreduce mortalitatea globalã cu 23%. (Bardy GH et al,Amiodarone or an Implantable Cardioverter–Defibrillatorfor Congestive Heart Failure. N Engl J Med 2005, 352:225-237) (RJ).

EVOLUÞIA BOLNAVILOR CU SINDROM BRU-GADA TIPUL 1Sindromul Brugada este o afecþiune aritmogenicã carac-terizatã ECG prin existenþa unui BRD cu supradenivelareST în derivaþiile precordiale drepte.Riscul de moarte subitã este crescut prin fibrilaþia ventri-cularã. Autorii au studiat 212 cazuri, vârsta medie 45±6ani cu aspect ECG de Brugada tip 1. Dintre aceºtia 123(58%) erau asimptomatici 63 (31%) au avut sincope ºi 24(11%) au fost resuscitaþi dupã fibrilaþia ventricularã.Dupa o perioadã de urmãrire de 40±50 luni 4 din 24 bol-navi (17%) resuscitaþi ºi 4 din 65 bolnavi (6%) cu sincopeanterioare au dezvoltat evenimente aritmice recurente.Din cei 123 bolnavi asimptomatici numai 1 (0,8%) auavut un eveniment aritmic. Concluzia autorilor este cã bolnavii asimptomatici cusindrom Brugada tip 1 au ºanse minime de a dezvolta uneveniment aritmic pe o perioada de urmarire de 40±50luni. (Eckardt L, Probst V, Smits JPP et al, Long-termprognosis of individuals with right precordial ST-seg-ment-elevation Brugada syndrome. Circulation 2005;111: 257-263) (EA)

STATINELE, DAR NU ªI INHIBITORII DE ENZIMÃDE CONVERSIE, ÎNCETINESC PROGRESIASTENOZEI AORTICEEra deja cunoscut interesul potenþial al utilizãrii statinelorîn încetinirea progresiei stenozei aortice valvulare,pornind de la datele anatomice ºi imunohistochimice careapropie procesul de dezvoltare al sclerozei-stenozei aorticede procesul aterogenetic. Mai puþin studiat însã era efectulinhibitorilor enzimei de conversie a angiotensionei(IECA) în aceasta patologie. Rosenhek ºi col. au studiat,pe douã examene ecocardiografice separate de minim 6luni, evoluþia a 211 pacienþi cu stenozã aorticã izolatã(suprafaþa aortica medie = 0.84 cm2; gradient mediu = 42mmHg), cu funcþie ventricularã stângã în limite normale.Din lotul de studiu, 102 pacienþi primeau IECA, 50 sta-tine ºi 32 ambele medicaþii. Progresia stenozei aortice,calculatã pe baza velocitãþii maxime aortice, a fost semni-ficativ mai scãzutã la pacienþii trataþi cu statine (0.10m/s/an) faþã de cei care nu primeau statine (0.39 m/s/an).Acest efect a fost observat atât în grupul cu stenozã aor-ticã moderatã-medie, cât ºi în cel cu afectare severã.Invers, acest efect nu a fost observat la pacienþii careprimeau IECA sau IECA + statine. Autorii au demonstratºi cã efectul pozitiv al statinelor nu a fost corelat cu unefect asupra colesterolului plasmatic. (Rosenhek R et al,Statins but Not Angiotensin-Converting Enzyme Inhibi-tors Delay Progression of Aortic Stenosis. Circulation2004; 110: 1291-1295) (RJ)

COXIBII ªI RISCUL CARDIOVASCULARNew England Journal of Medicine a publicat simultan înluna februarie 2005 rezultatele a trei studii care au arãtato creºtere a riscului cardiovascular la pacienþii trataþi cuinhibitori de ciclooxigenaza 2 (COX-2). Primul studiu este Adenomatous Polyp Prevention onVioxx (APPROVe), cel care a condus la retragerea rofe-coxibului în septembrie 2004. Robert Bresalier ºi col. auraportat cã 46 dintre cei 1287 de pacienþi trataþi cu rofe-coxib au prezentat un eveniment trombotic în perioada deurmãrire (1.5 evenimente per 100 pacienþi-an) în com-paraþie cu 26 dintre cei 1299 dintre pacienþii care primescplacebo (0.78 evenimente per pacienþi-an) – ceea ceînseamnã un risc relativ de 1.92 pentru tratamentul curofecoxib. Aceastã creºere de risc a devenit aparenta la 18luni de la debutul tratamentului, ºi – s-a manifestat înprimul rând prin infarct miocardic ºi evenimente ische-mice cerebro-vasculare. Cel de-al doilea studiu, Adenoma Prevention with Celecoxib(APC), care a comparat douã regimuri de celecoxib (200ºi 400 mg de douã ori/zi) cu placebo pentru prevenireadenoamelor colorectale, care a fost oprit precoce pe bazaobservaþiilor cardiovasculare. Echipa de investigatoriSolomon ºi col. a raportat, pe o perioadã de urmãrire de2.8-3.1 ani, mai mulþi dintre pacienþii care primeau inhi-bitor COX-2 au prezentat endpointul compozit de decesde cauza cardiovascularã, infarct miocardic, AVC sauinsuficienþã cardiacã – semnificativ mai mulþi din grupulde tratament cu doze crescute de celecoxib.Ultimul dintre cele trei studii, publicat de Nussmeier ºi col.,a examinat efectul parecoxib (prodrogul intravenos alvaldecoxibului) ºi valdecoxib dupa chirurgia cardiacã debypass aortocoronarian la 1671 de pacienþi. Participanþiiau fost distribuiþi într-un lot care primea, pentru efectullor analgetic, parecoxib intravenos pentru cel puþin 3 zile,urmat de valdecoxib oral pânã în ziua 10, sau douã alteregimuri în care placebo înlocuia unul sau celãlalt dininhibitorii COX-2. În acest studiu, evenimentele cardio-vasculare au fost mai frecvente încã de la 30 de zile lapacienþii care primeau o curã totalã de 10 zile de coxibi. Editorialul lui Jeffrey M. Drazen care însoþeºte publicareacelor trei studii sugereazã ca lecþie de reþinut din datelemultiple care se consolideazã privind efectelecardiovascu-lare ale coxibilor: „Þinând cont cã trei inhibitori diferiþi aiCOX-2 au fost gãsiþi a se asocia cu complicaþii cardiovas-culare, acesta apare a fi un efect de clasã”. (Bresalier RSet al, Solomon S et al, Nussmeier N et al, www.nejm.org,N Engl J Med, 2005; 352) (RJ)

TIAZOLIDINDIONELE POT AMELIORA SUPRA-VIEÞUIREA PACIENÞILOR DIABETICI CU INSU-FICIENÞÃ CARDIACÃ Contrar recomandãrilor existente, cercetãtorii americaniMasoudi ºi col. au demonstrat o ameliorare a supravie-þuirii la pacienþii cu insuficienþã cardiacã (IC) ºi diabetzaharat. Actualmente, Food and Drug Administration dinStatele Unite atenþioneazã cã tiazolidindionele nu trebuie

39

Ruxandra Jurcuþ – Actualitãþi în cardiologie

utilizate la pacienþi cu insuficienþã cardiacã avansatã, iarmetformina nu trebuie prescrisãa la pacienþii cu insufici-enþã cardiacã ce necesitã tratament antidiabetic.Þinând cont de numãrul mare de prescrieri ale acestormedicamente, Masoudi ºi col. au condus un studiu retro-spectiv incluzând 16.417 pacienþi diabetici din sistemulMedicare externaþi din spital cu diagnosticul de IC.Astfel, ratele de mortalitate la 1 an au fost mai joase la cei226 de pacienþi trataþi cu tiazolidindione sau la cei 1861care primeau metformin decât la cei 12.069 trataþi cu altmedicament (30.1% ºi 24.7% vs 36.0%, p<0.0001 pentruambele comparaþii). Nu au fost diferenþe între cele douãmedicamente în ceea ce priveste spitalizarile, deºi a exis-tat un risc cu 6% mai mare pentru reinternãrile pentru ICla pacienþii trataþi cu tiazolidindione, ºi cu 8% mai scãzutpentru cei trataþi cu metformin. Concluzia studiului aratãcã practic nu existã date care sã susþinã actualele reco-mandãri împotriva utilizãrii agenþilor care cresc sensibili-tatea la insulinã la pacienþii cu insuficienþã cardiacã, darsubliniazã necesitatea monitorizãrii atente a pacienþilortrataþi cu tiazolidindione. (Masoudi FA et al, Thiazolidi-nediones, Metformin, and Outcomes în Older PatientsWith Diabetes and Heart Failure, Circulation 2005;111:583-59) (RJ)

INFLUENÞA PROGNOSTICÃ A INSUFICIENÞEIMITRALE PREEXISTENTE ASUPRA PROGNOS-TICULUI INFARCTULUI MIOCARDICEste cunoscut cã insuficienþa mitralã (IM) care complicãinfarctul miocardic acut (IMA) reprezintã ºi un factor depronostic negativ pe termen lung, inicidenþa sa fiind deordinul a 1% din pacienþii cu IMA. Sunt mai puþin cu-noscute efectele insuficienþei mitrale non-ischemice pre-existente asupra evoluþiei pacienþilor cu IMA. GrupulZamorano ºi col. a inclus în studiu 68 de pacienþi cu unprim IMA ºi la care se efectuase o ecocardiografie în cele3 luni premergãtoare IMA. Patruzeci ºi doi dintre paci-enþii incluºi aveau IM pre-existentã prin mecanism dege-nerativ. NU au existat diferenþe semnificative în ceea cepriveºte caracteristicile de bazã între pacienþii cu sau fãrãIM, cu excepþia unei frecvenþe crescute a fibrilaþiei atriale îngrupul cu IM. În cursul perioadei de urmãrire de aproape3 ani, s-a observat cã prezenþa IM se asociazã cu unvolum teledioastolic al VS mai mare post-infarct, precumºi cu o evoluþie postinfarct defavorabilã (risc relativ (95%CI): 3.8 (1.1-13.1); p = 0.037). Editorialista L.M. Brancoridicã ºi problema necesitãþii unei evaluãri mai atente ºiunei terapii eventual mai agresive la pacienþii cu IMA lacare era cunoscuta o insuficienþã mitralã degenerativãpreexistentã. (Zamorano et al, Prognostic influence ofmitral regurgitation prior to a first myocardial infarction,Eur Heart J 2005; 26:343-349) (RJ)

40


Rubricã realizatã de dr. Ruxandra Jurcuþ

41

Imaginile prezentate au fost înregistrate la o pacientã de23 de ani, cianoticã, în insuficienþã cardiacã clasa IIINYHA, care a fost diagnosticatã cu stenozã pulmonarã

valvularã criticã ºi foramen ovale permeabil cu ºuntdreapta-stânga continuu.

Figura 1A: secþiune parasternalã de ax scurt la baza vaselor mari. Se observã ecogenitatea crescutã a valvelor pulmonare; la Dopplercolor, flux sistolic turbulent, cu jet îngust ºi zonã de convergenþã proximalã, sugerând obstacol sever.

Figura 1B: secþiune parasternalã de ax scurt la nivelul ventriculilor. Suprasolicitare severã de presiune a ventriculului drept, cuhipertrofie a peretelui liber ºi cu bombarea netã a septului interventricular cãtre ventriculul stâng.

IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE

CIANOZÃ LA O FEMEIE TÂNÃRÃBogdan A. Popescu, Pavel Platon, Carmen GinghinãInstitutul de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu”, Bucureºti

42


Figura 1C: Doppler continuu transvalvular pulmonar. Velocitate sistolica maxima de 5,71 m/sec (gradient sistolic maxim de 130mm Hg). De notat existenþa unui gradient diastolic între ventriculul drept ºi artera pulmonarã, de aprox. 16 mm Hg, înregistrat

dupã contracþia atrialã (vezi unda P a ECG), confirmând severitatea obstacolului.

Figura 1D: Curbã de presiune mãsuratã în ventriculul drept.Presiunea sistolicã înregistratã a fost de 152 mm Hg, iar cea

telediastolicã de 18 mm Hg. De notat aspectul de alternanþã apresiunii sistolice din VD ºi aspectul undelor P de pe ECG.

43

Un pacient în vârstã de 45 de ani a fost internat în Clinicade Cardiologie a Institutului de Boli Cardiovasculare„Prof. Dr. C.C. Iliescu” Bucureºti fiind diagnosticat cuendocardita bacterianã cu localizare pe valvele aortice(diagnostic prin ecocardiografie transesofagianã). Regur-gitarea aorticã, importantã, cu un jet excentric direcþionatcãtre valvele mitrale a produs apariþia unui mic anevrism

localizat pe valva mitralã anterioarã, cu ruptura foiþeivalvulare (figura 2, sãgeata întreruptã) ºi apariþia uneiregurgitãri mitrale importante (figura 1, sãgeata contin-uã). În ciuda regurgitãrilor importante, starea hemodi-namicã a pacientului a fost bunã, fapt ce a permis trata-mentul complet antiinfecþios, ulterior fiind îndrumat cãtreClinica de Chirurgie Cardiovascularã pentru intervenþie.

ANEVRISM RUPT DE VALVÃ MITRALÃ ANTERIOARÃCostel Matei, Eduard Apetrei

Institutul de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu”, Bucureºti

Figura 1. Eco 2D + Doppler color. Regurgitare mitralã impor-tantã la nivelul anevrismului rupt de valva mitralã anterioarã

Figura 2. Eco 2D. Soluþie de continuitate la nivelul valveimitrale anterioare

44

Digoxinul este folosit uzual în controlul rãspunsului ven-tricular din tahiaritmiile atriale (FiA, FlA, T.atrialã) ºi caagent inotrop pozitiv, la bolnavii simptomatici, cu insufi-cienþã cardiacã ºi cu funcþie sistolicã afectatã.Efectul major electrocardiografic al digoxinului este pre-lungirea intervalului PR, alãturi de alterarea nonspecificãa repolarizãrii ventriculare.„Efectul digitalic” clasic evidenþiabil pe EKG (segment STºi unda T) din timpul tratamentului digitalic este completindependent de toxicitatea digitalicã; apare, astfel, subde-nivelarea orizontalã sau descendentã a segmentului STînsoþitã de unde T uºor inversate ºi/sau bifazice în condu-cerile precordiale stângi, conturând aspectul descris clasicde „covatã”; ºi efectul ºi intoxicaþia digitalicã apar mai rarîn prezent, dat fiind folosirea mai rarã a digoxinului înpractica curentã;

Aspectul EKG sugestiv pentru efectul digitalic se vadiferenþia de alte modificãri ale complexului ST-T; înplus, aceleaºi modificãri de repolarizare ale segmentuluiST-T pot apare în absenþa oricãrei evidenþe de toxicitatedigitalicã, iar alte modificãri EKG (ex.: interval QT scurt,creºterea amplitudinii undelor U, etc.) ce apar în cursultratamentului digitalic nu indicã toxicitatea digitalicã. Katz nota cã digitalicele reprezintã un „great imitator”,determinând numeroase modificãri: interval QT scurtat,deviaþii ale segmentului ST ºi modificãri ale undelor T;aceste modificãri se înscriu printre cele care creazãfrecvente confuzii cu cele ce apar în boala coronarianãischemicã; în acest context, considerãm utilã prezentareaunor înregistrãri EKG din timpul tratamentului digitalic.

Efect digitalic, bloc AV gradul I, interval QT scurt

INTERPRETÃRI ECGEFECTUL DIGITALIC

Elvira Craiu, Irinel Parepa, Nicoleta Violeta Miu,Clinica de Cardiologie, Spitalul Clinic Judeþean de Urgenþã Constanþa

Efect digitalic, IMV inferior posibil, interval QT scurt

45

Efect digitalic, unde P retrograde, cord pulmonar cronic

Efect digitalic, interval QT scurt, bloc AV gradul II, tip I Wenckebach

Efect digitalic, interval QT prelungit, BS, unda U pozitivã evidentã în precordiale

Craiu E. ºi col.– Interpretãri EKG - Efectul digitalic

46

Efect digitalic, FiA, hemoragie cerebralã

Efect digitalic, bloc AV gradul I, BS, interval QT prelungit

Efect digitalic, deviaþie axialã stângã, EXA, bloc AV gradul I, tulburãri de conducere intraventriculare nespecifice,bolnav critic cu stare septicemicã ºi post digitalizare acutã pentru tahicardie atrialã unifocalã

Revista Română de Cardiologie Vol. XX, Nr. 1, 2005

47

Efect digitalic, EXA, BRDI, status post edem pulmonar acut din tireotoxicozã

Efect digitalic, has, hvs, pericarditã subacutã, interval QT prelungit

Efect digitalic, IMV inferior, BRDI, EXA, interval QT prelungit

Craiu E. ºi col.– Interpretãri EKG - Efectul digitalic

48


Efect digitalic, anomalia Ebstein, IMV lateral înalt, BRDI, HAS, interval QT prelungit

49

Ghid de evaluare ºi tratament albolilor cardiovasculare în timpul stãrii de

graviditate

Grupul de lucru privind managementul bolilor cardiovasculare în timpul stãrii de graviditate al Societãþii Europene de Carodiologie

Preºedinte: Celia Oakley Anne Child, Bernard Iung, Patricia Presbitero, Pilar Tornos, Werner Klein, Maria Angeles Alonso Garcia, CarinaBlomstrom-Ludqvist, Guy de Backer, Henry Dargie, Jaap Deckers, Marcus Flather, Jaromir Hradec, GianfrancoMazzotta, Ali Oto, Alexander Pakhomenko, Sigmund Silber, Adam Tobicki, Hans-Joachim Trappe, Veronica Dean,Dominique Poumeyrol-Jumeau

European Heart Journal (2003), 24: 761-781

50

Traducãtori: Dr. Calomfirescu Marius - ViceaDr. Calomfirescu Nicoleta

51

PREAMBUL 53INTRODUCERE 53MANAGEMENTUL BOLILOR CARDIO-VASCULARE ÎN SARCINÃ 53MODIFICÃRI HEMODINAMICE ÎN SARCINÃ 54BOLI CARDIACE CONGENITALE 54

Paciente cu risc înalt 54 Hipertensiune pulmonarã 54Obstrucþie severã a tractului deejecþie a ventriculului stâng 54Boli cardiace cianogene 54Tratamentul pacientelor cu risc înalt 54

Paciente cu risc scãzut 55Condiþii specifice 55

Stenozã de valvã pulmonarã 55Tetralogie Fallot 55Coarctaþie de aortã 55Corecþia intraatrialã a transpoziþiei de vase mari (TGA) 56TGA corectatã congenital 56Procedura Fontan 56Tulburãri de ritm în sarcina asociatã cuboli cardiace congenitale 56

Evaluare fetalã 56Momentul ºi calea naºterii 57

SINDOMUL MARFAN ªI ALTE AFECÞIUNIASOCIATE CE IMPLICÃ AORTA 57Sindromul Marfan 57

Sãnãtatea mamei 57Naºterea 57Disecþia aorticã în sarcinã 57Sãnãtatea nou-nãscutului 58Teste genetice 58Sindromul Ehlers-Danlos 58

Forme familiale de anevrism ºi

disecþie de aortã toracicã 58Concluzii 58

BOLI VALVULARE DOBÂNDITE 58Insuficienþe valvulare 58Stenoze valvulare cardiace 59

Stenoza mitralã 59Stenoza aorticã 59Sarcina la femei cu proteze valvulare 60Modalitatea naºterii 61

Recomandãri 61BOALÃ CORONARIANÃ 61CARDIOMIOPATII 62

Cardiomiopatia peripartum 62Cardiomiopatia dilatativã 62

Recomandãri 62Cardiomiopatia hipertroficã 62

Recomandãri 63ENDOCARDITA INFECÞIOASÃ 63

Profilaxia cu antibiotice 63Recomandãri 63

TULBURÃRI DE RITM 63HIPERTENSIUNEA ARTERIALÃ (HTA) 64

Clasificare ºi definiþii 64HTA cronicã 64Managementul hipertensiunii cu risc scãzut 64Paciente cu risc înalt 65Terapie farmacologicã 65Managementul HTA postpartum 65Preeclampsia 65Tratamentul HTA acute 66Concluzii 66

CONCLUZII 66BIBLIOGRAFIE 66

CUPRINS

52


PREAMBUL

Ghidul doreºte sã prezinte toate dovezile relevanteasupra unor aspecte particulare, pentru a ajuta practicianulsa evalueze riscurile ºi beneficiile unui diagnostic anume,sau procedurã terapeuticã. Acesta ar trebui sã fie de ajutorîn toate deciziile clinice.

Un numãr mare de ghiduri au fost emise în ultimii anide organizaþii diferite – Societatea Europeanã de Cardio-logie (ESC), Asociaþia Americanã a Inimii (AHA),Colegiul American de Cardiologie (ACC) ºi alte societãþiadiacente. Prin accesarea paginilor web a SocietãþilorNaþionale sunt disponibile câteva sute de ghiduri. Aceastãrisipã poate pune în pericol autoritatea ºi validitateaghidurilor, care poate fi garantatã doar dacã au fost dez-voltate printr-un proces de decizie incontestabil. Acestaeste motivul pentru care ESC ºi alþii au formulat reco-mandãri pentru realizarea ºi emiterea de ghiduri, care suntcitate ca preambul sau anexã în raportul final.

Cu toate cã standardele pentru emiterea ghidurilor decalitate sunt bine definite, studierea recentã a ghidurilorpublicate în reviste recenzate între 1985 ºi 1998 a arãtatca standardele medotologice nu au fost respectate în ma-rea majoritate a cazurilor. De aceea este de mare impor-tanþã prezentarea ghidurilor în forme uºor interpretabile.Subsecvent, programele de implementare a lor trebuie sãfie bine conduse. Au fost încercãri de a afla dacã ghidurilecresc calitatea practicii medicale ºi utilizarea resurselormedicale. În plus, implicaþiile legale ale ghidurilor au fostdiscutate, rezultând documente de opinie care au fostpublicate de grupuri de lucru.

Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practicã ºi Con-ferinþe de Consens (CPGPC) a supravegheat ºi coordonatpregãtirea acestui nou Ghid ºi Document de Consens rea-lizat de grupuri de lucru, grupuri de experþi ºi întruniri deconsens. Comitetul este de asemenea responsabil pentruatestarea acestui ghid sau afirmaþii.

Acest document defineºte procedura ºi regulile pentrudezvoltarea ºi emiterea ghidurilor ºi documentelor deconsens, din momentul alcãtuirii grupului de lucru saugrupului expert pânã la publicarea finalã a documentului.

INTRODUCERE

Acest document se adreseazã cardiologilor ai cãrorpaciente ar dori o sarcinã, cautã sfat odatã gravide sau acãror boalã cardiovascularã este diagnosticatã în perioadastãrii de graviditate.

Accentul este pus pe acele afecþiuni care ameninþãviaþa sau sãnãtatea mamei sau copilului ºi cu menþionareape scurt a celor bine tolerate. Am prezentat pe larg prin-cipiile hemodinamice pe baza cãrora se determinã rezul-tatele probabile, insistând asupra importanþei rapiditãþiiconsultaþiei acolo unde existã suspiciuni ºi a lucrului înechipã între cei implicaþi: cardiologi, medici de familie,obstetricieni, anesteziºti ºi geneticieni (dupã caz).

MANAGEMENTUL BOLILOR CARDIO-VASCULARE ÎN SARCINÃ

Majoritatea femeilor cu boalã cardiacã au sarciniîncununate de reuºitã, dar cei mai mulþi cardiologii ºiobstetricienii vãd doar un numar mic de cazuri. Gravidelecautã îngrijiri local, dar femeile cu boli cardiovascularecunoscute sau suspectate, dispnee neeexplicatã sau altesimptome în timpul sarcinii (sau planificând sã fie gra-vide) ar trebui trimise în centre specializate. Aici vor cola-bora cardiologi cu experienþã, obstetricieni, anesteziºti,geneticieni, neonatologi. Îngrijiri distribuite între serviciilocale ºi medic de familie pot fi organizate cu suprave-gherea, momentul, locul ºi modalitatea naºterii realizatefuncþie de nevoile individuale.

Succesul chirurgiei neonatale a crescut mult supra-vieþuirea ºi a permis copiilor cu malformaþii congenitalecomplexe sã ajungã la vârstã adultã. Femeile cu boalã car-diacã congenitalã depãºesc cu mult pe cele cu boalã car-diacã reumaticã (excepþie þãrile în curs de dezvoltare).Deoarece afectarea cardiacã reumaticã este acum rarã învestul Europei, cu excepþia emigranþilor, diagnosticul eipoate fi omis uneori ºi dispneea greºit atribuitã sarciniisau astmului ºi nu stenozei mitrale sau hipertensiunii pul-monare. Ecocardiografia ºi ECG furnizeazã de obiceidatele pentru diagnosticul clinic. Explorãrile radiologicetoracice trebuie evitate în sarcinã ºi atunci când se efectu-eazã sã se foloseascã ºorþ de protecþie, dar pot furniza in-formaþii valoroase altfel imposibil de obþinut. Rãspunsulprobabil la modificãrile hemodinamice din sarcinã poatefi evaluat, dar dacã boala cardiacã nu este suspectatã,pacienta nu va ajunge sã fie consultatã de un cardiologsau sã i se facã o evaluare ecocardiograficã.

Majoritatea, dar, foarte important, nu toate, pacientelordin clasa I- II NYHA au o evoluþie bunã. Unele afecþiunica stenoza mitralã sau aorticã pot da probleme chiar ºiatunci când sunt asimptomatice sau nici mãcar n-au fostbãnuite înaintea sarcinii. Situaþiile periculoase sunt: boalavascularã pulmonarã (indiferent de etiologie), aorta fra-gilã ca în sindromul Marfan, obstrucþiile pe partea stângãºi ventriculul stâng dilatat cu funcþie contractilã compro-misã. Riscul este evident crescut la femeile în clasaNYHA III- IV.

Femeile cu boalã preexistentã sunt mai puþin capabilesã facã faþã condiþiilor supraadãugate sarcinii, ca deexemplu cardiomiopatia peripartum (PPCM), ºi au un riscmai mare de a face complicaþii ca embolism pulmonar,tulburãri de ritm ºi accident vascular cerebral. Acestea ºidisecþia spontanã de arterã coronarã (sau chiar a aortei)pot distruge pãrerile anterioare ce le considerau rare.

Cardiologii mai mult ca oricare alþii practicã medici-na pe baza evidenþelor din trialuri randomizate, dar înceea ce priveºte managementul sarcinii nu existã astfel dedovezi. Atât clinicienii cât ºi pacientele sunt probabil rez-ervaþi în a participa la astfel de studii ºi câºtigarea unuinumãr adecvat de paciente este dificilã.

53

Ghid de evaluare ºi tratament al bolilor cardiovasculare în timpul stãrii de graviditate

Medicamentele prescrise în sarcinã au intrat în practi-ca curentã farã studii clinice ºi continuã sã fie folosite câttimp efectele adverse nu pun probleme. Excepþia o repre-zintã anticoagulantele orale, care se folosesc în conti-nuare la pacientele cu proteze mecanice, pentru cã nuexista nici o alternativã eficace.

Managementul este ghidat pe studii observaþionalecare au corespuns cu legãtura dintre risc ºi clasa funcþio-nalã ºi subliniazã pericolele la care sunt expuse femeilecu boalã vascularã pulmonarã. Un studiu recent multicen-tric din Canada a cuprins 562 femei gravide între 1994 ºi1999, dar nu a avut un numãr suficient pentru fiecarepatologie pentru a avea semnificaþie statisticã. Patologiacardiacã a fost congenitalã în 3 sferturi din cazuri (fãrã nicio hipertensiune pulmonarã severã sau sindrom Eisenmen-ger) ºi dobânditã la 20%. Studiul a reiterat cunoºtinþeleactuale referitoare la riscurile din sarcinã ºi a subliniatdiferenþele în patologia din þãrile dezvoltate ºi cele în cursde dezvoltare. Stenoza mitralã rãmâne o cauzã majorã dedeces în sarcinã în aceste þãri, cu experienþã vastã în valvu-lotomia pe cord închis ºi valvuloplastia percutanã cu balon.

MODIFICÃRI HEMODINAMICE ÎNSARCINÃ

Modificãrile hormonale care determinã relaxareamusculaturii netede, urmatã de formarea placentei ºi a cir-culaþiei fetale, determinã o creºtere a volumului sanguinîncepând gradat din a 5-a sãptãmânã de gestaþie. Creºte-rea este de 50% la termen faþã de valorile iniþiale ºi estemai mare la sarcinile multiple faþã de cele unice. Atâtrezistenþa vascularã sistemicã cât ºi tensiunea arterialãscad iar frecvenþa cardiacã de repaus creºte cu 10-20 batãipe minut. Rezultatul este o creºtere de 30-50% a debitu-lui cardiac, creºtere realizatã în mare parte prin creºtereavolumului-bãtaie. Eºecul acestor adaptãri se manifestãprin tahicardie de repaus care ne furnizeazã dovada rez-ervei cardiovasculare diminuate, ºi care este prin ea însãºidãunãtoare în condiþiile în care umplerea ventricularãstângã este scãzutã.

Travaliul ºi naºterea implicã o creºtere suplimentarã adebitului cardiac ºi a tensiunii arteriale, mai ales în timpulcontracþiilor uterine, ºi o creºtere a consumului de oxigen.Aceste modificãri hemodinamice sunt puternic influen-þate de modalitatea naºterii.

Debitul cardiac este de asemenea crescut în post-par-tumul precoce, pentru cã sângele adus în circulaþie decontracþiile uterine deteminã o creºtere a presarcinii. Deaceea, pacientele la risc dezvoltã adesea edem pulmonaracut în aceastã etapã. Modificãrile hemodinamice revin lanormal în 1-3 zile în majoritatea cazurilor, dar aceastãrevenire poate dura pânã la o sãptãmânã.

BOLI CARDIACE CONGENITALE

Modificãrile hemodinamice în timpul sarcinii pot exa-cerba problemele asociate cu bolile cardiace congenitale.

Rezultatul este influenþat de clasa funcþionalã (NYHA),natura bolii ºi intervenþiile chirurgicale cardiace anterioare.

Paciente cu risc înaltOrice pacientã care ajunge în clasã funcþionalã NYHA

III sau IV în timpul sarcinii este la risc înalt, indiferent decondiþia clinicã subiacentã, ceea ce înseamnã cã nu existãrezervã cardiovascularã. Situaþiile cu risc înalt suntprezentate în continuare.

Hipertensiunea pulmonarãBoala vascularã pulmonarã severã (în sindromul

Eisenmenger) cu sau fãrã defecte septale se ºtie de multcã are cel mai mare risc (mortalitate maternã 30-50%).Aceasta se datoreazã în principal creºterii rezistenþeivasculare pulmonare ameninþãtoare de viaþã, creºteredatoratã trombozelor sau necrozei fibrinoide, care are oevoluþie acceleratã în peripartum ºi postpartum, ºi poateduce la deces chiar la pacientele care anterior nu aveauincapacitate sau un grad foarte redus al acesteia. În sin-dromul Eisenmenger ºunturile dreapta-stânga cresc întimpul sarcinii datoritã vasodilataþiei sistemice ºi supra-sarcinii ventriculului drept cu creºterea cianozei ºiscãderea fluxului sanguin pulmonar.

Obstrucþie severã a tractului de ejecþie a ven-triculului stâng

O rezistenþã fixã a tractului de ejecþie a ventricululuistâng nu este capabilã sã se adapteze creºterii debituluicardiac, datorat creºterii volumului plasmatic. Acestapoate conduce la insuficienþã cardiacã cu o creºtere mar-catã a presiunii în ventriculul stâng ºi în capilarul pul-monar, index cardiac scãzut ºi congestie pulmonarã.

Boli cardiace cianogeneMortalitatea maternã globalã este în jur de 2% cu un

risc crescut de complicaþii (30%) cum ar fi: endocarditainfecþioasã, tulburãri de ritm ºi insuficienþã cardiacã con-gestivã. Prognosticul fetal este nefast cu risc crescut deavort spontan (50%), naºtere prematurã (30-50%) ºi gre-tate micã la naºtere datoritã hipoxemiei materne ceîmpiedicã creºterea fetalã.

Trombembolismul este una din complicaþiile sarcini-lor cu risc cardiovascular crescut ºi utilizarea profilacticãa heparinelor va fi luatã în considerare mai ales dupãcezarianã ºi în perioada puerperalã.

Tratamentul pacientelor cu risc înaltSarcina nu este recomandatã în aceste situaþii. Dacã

apare totuºi, întreruperea cursului sarcinii se recomandãdeoarece riscul matern este mare (mortalitate 8-35%,morbiditate 50%). Chiar ºi întreruperea sarcinii are riscuriadiacente datoritã vasodilataþiei ºi scãderii contractilitãþiimiocardice determinate de anestezie.

Activitatea fizicã ar trebui limitatã ºi repausul la patrecomandat dacã apar simptome. Se va administra oxigendacã hipoxemia este evidentã. Pacienta va fi internatã

54


anterior sfârºitului trimestrului II ºi i se vor administraheparine cu greutate molecularã micã subcutan, ca profi-laxie a trombembolismului pulmonar (la pacientele cian-otice în mod particular).

În stenoza aorticã severã este important de monitori-zat tensiunea arterialã ºi ECG pentru a depista semnele ceindicã apariþia sau înrãutãþirea suprasarcinii ventricululuistâng. Valvuloplastia percutanã cu balon poate rezolvacazurile simptomatice ºi severe dacã valva este pliabilã.Aceastã procedurã se efectueazã cel mai bine în trimes-trul II, când embriogeneza este completã ºi pentru a evitaefectele negative ale agenþilor ionici de contrast asupratiroidei fetale în perioada tardivã a gestaþiei. Doza de radiaþiiasupra abdomenului mamei este scãzutã, între 0.05 ºi 0.2rad. Valvuloplastia percutanã cu balon este contraindicatãdacã valva este calcificatã sau dacã existã deja regurgitaresemnificativã. Chirurgia reprezintã alternativa. By-passulcardiopulmonar are o mortalitate fetalã de 20%, deci serecomandã a se face toate eforturile pentru a continuasarcina pânã ce fãtul este viabil ºi practicarea cezarieneiînainte de intervenþia cardiacã.

În bolile cardiace cianogene severe monitorizareasaturaþiei în oxigen este foarte importantã. Hematocritulsau hemoglobina nu sunt indicatori de încredere ai hipo-xemiei ca urmare a hemodiluþiei ce apare în sarcinã. Dacãexistã hipoxemie severã ºi întreruperea sarcinii esterefuzatã trebuie efectuat un ºunt dacã e posibil pentruîmbunãtãþirea oxigenãrii.

Paciente cu risc scãzut Pacientele cu ºunt mic sau moderat fãrã hipertensiune

pulmonarã sau cu regurgitare valvularã uºoarã sau mode-ratã beneficiazã de scãderea rezistenþelor vasculare siste-mice care apar în timpul sarcinii. Pacientele cu obstrucþieuºoarã sau moderatã a tractului de ejecþie a ventriculuistîng de asemenea tolereazã bine sarcina. În acest caz gra-dientul de presiune creºte proporþinal pe mãsura creºteriivolumului bãtaie. Chiar ºi obstrucþia moderat severã atractului de ejecþie al ventriculului drept (stenoza pul-monarã) este bine toleratã ºi rareori necesitã intervenþiepe parcursul sarcinii.

Majoritatea pacientelor care au suferit o intervenþiechirurgicalã pe cord în copilãrie, fãrã a fi purtãtoare deproteze mecanice, tolereazã bine sarcina. Pe de altã parte,defecte reziduale existã la 2-50% din cazuri ºi trebuieevaluate atît clinic cît ºi ecocardiografic. În cazurile curisc scãzut este rezonabil sã le liniºteºti pe paciente ºi sãle evaluezi trimestrial. Evalurea bolii cardiace congenitalela fãt se va face printr-o ecocardiografie fetalã.

Condiþii specificeStenozã de valvã pulmonarãObstrucþia tractului de golire a ventriculului drept(RVOT) tinde sã fie bine toleratã în timpul sarcinii înciuda supraîncãrcãrii volemice din sarcinã care se adaugãunui ventricul drept deja forþat presional. Nici un deces ºio incidenþã scãzutã a complicaþiilor materne minore

(15%) a fost raportatã. Când stenoza este severã sarcinapoate precipita insuficienþa cardiacã dreaptã, tulburãri deritm atriale sau regurgitare tricuspidianã, chiar dacã ante-rior sarcinii nu existau simptome. Pacientele cu obstrucþieseverã de RVOT trebuie informate asupra riscurilor ante-rior concepþiei. În caz de insuficienþã cardiacã dreaptã întimpul sarcinii valvuloplastia percutanã cu balon estesoluþia de ales pentru stenozele valvulare severe (4 cazuricunoscute, nici o complicaþie).

Tetralogie FallotSarcina la pacientele neoperate are un risc de com-

plicaþii materne ºi fetale care este dependent de gradulcianozei materne. Riscul este crescut când saturaþia în oxi-gen este sub 85%. Creºterea volumului sanguin ºi a întoar-cerii venoase în atriul drept cu scãderea rezistenþelor vas-culare sistemice creºte ºuntul dreapta-stânga ºi cianoza.Monitorizarea frecventã a tensiunii arteriale ºi a gazelorsanguine în timpul travaliului este necesarã, ºi orice va-sodilataþie sistemicã indusã medicamentos trebuie evitatã.

Riscul asociat sarcinii la pacientele cu corecþie chirur-gicalã depinde de statusul hemodinamic. Riscul estescãzut, apropiat cu cel din populaþia generalã, la pacientelecu rezultate bune ale corecþiei. La pacientele cu RVOTrezidualã semnificativã, regurgitare pulmonarã severã cusau fãrã regurgitare tricuspidianã, ºi/sau disfuncþie de VD,volemia crescutã indusã de sarcinã poate duce la insufi-cienþã cardiacã dreaptã ºi tulburãri de ritm. Toþi pacienþiicu tetralogie ar trebui sã fie consiliaþi genetic preconcep-þional cu evaluarea cazului de sindrom al deleþiei 22q11,folosind hibridizare in situ fluorescentã (FISH). În cazcontrar riscul fetal este scãzut (4%).

Coarctaþie de aortãCoarctaþia aortei ar trebui corectatã anterior sarcinii.

Este rarã în timpul sarcinii (9% din defectele congeni-tale). Managementul hipertensiunii arteriale este dificil lapacientele gravide neoperate. Dezvoltarea fetalã este deobicei normalã ºi, în contrast cu hipertensiunea arterialãesenþialã, preeclampsia nu apare, dar un tratament preaagresiv al hipertensiunii arteriale poate cauza perfuziescãzutã a segmentelor distale. Aceasta poate cauza avortsau moarte fetalã chiar dacã tensiunea arterialã în seg-mentele proximale continuã sã creascã la efort. Rupturaaorticã este cea mai frecventã cauzã de deces ºi rupturaunui anevrism din poligonul Willis a fost raportatã în cursulsarcinii. Creºterea volumului sanguin ºi a debitului cardiaccreºte riscul de disecþie sau rupturã aorticã în timpul sar-cinii, motiv pentru care ar trebui instituit tratament cubeta-blocant.

Restrângerea activitãþii fizice este singura modalitatede a minimaliza potenþialele efecte negative ale tensiuniiarteriale. Corecþia chirurgicalã este foarte rar indicatã întimpul sarcinii, doar în caz de insuficienþã cardiacã sautensiune arterialã necontrolabilã. Angioplastia cu baloneste contraindicatã datoritã riscului de disecþie sau rup-turã. Nu sunt dovezi cã acest risc ar fi acceptabil prinimplantare de stent.

55


Corecþia intraatrialã a transpoziþiei de vasemari (TGA)

Peste o sutã de sarcini au fost prezentate în literaturãfãrã nici un deces. La femeile în clasã funcþionalã I-IINYHA sarcina este bine toleratã. Înrãutãþirea funcþieiglobale a ventriculului stâng în timpul sau la scurt timpdupã sarcinã s-a raportat la 10% din paciente. Inhibitoriide enzimã de conversie ar trebui opriþi anterior con-cepþiei, sau cât mai repede de la diagnosticarea sarcinii.Reevaluãri frecvente sunt recomandate.

TGA corectatã congenitalFemeile fãrã alte defecte congenitale semnificative au

o evoluþie bunã, dar pot apare probleme prin insuficienþãventricularã dreaptã datoritã creºterii regurgitãrii tricuspi-diene. Tulburãri de ritm supraventriculare, embolii saubloc atrio-ventricular sunt alte complicaþii potenþiale.

Procedura FontanSarcina aduce risc suplimentar matern datoritã forþãrii

hemodinamice a atriului drept ºi a ventriculului unic.Rata deceselor materne este raportatã în jur de 2%. Creº-terea stazei venoase ºi deteriorarea funcþiei ventricularesunt cele mai frecvente complicaþii. Apar tulburãri de ritmatriale sau se înrãutãþesc cele preexistente. Pot sã se for-meze trombi în atriul drept cu un risc de embolism para-doxal dacã este Fontan cu filtru. Avortul spontan estefrecvent (pânã la 40%) ºi se datoreazã probabil congestieivenelor intrauterine. Doar 45% sunt nou-nãscuþi vii la ter-men. Selecþia atentã a pacientelor este importantã. Ope-raþia Fontan reuºitã cu un atriu drept mic sau cu conectarecavo-pulmonarã totalã (TCPC) în clasã funcþionalã I-IINYHA probabil vor duce o sarcinã la termen cu naºtereaunui fãt viu. Pacientele cu un atriu drept mare ºi congestievenoasã trebuie monitorizate foarte atent. Ele au nevoiede anticoagulant ºi o TCPC trebuie luatã în calcul anteriorsarcinii.

Tulburãri de ritm în sarcina asociatã cu bolicardiace congenitale

Incidenþa tulburãrilor de ritm atât supra cât ºi ventricu-lare cresc în sarcinã datoritã modificãrilor hemodinamice,hormonale ºi emoþionale. În majoritatea bolilor cardiacecongenitale presiunea în atriul drept ºi/sau ventricululdrept sau volumul cresc ºi în consecinþã apar în mod par-ticular tulburãri de ritm supraventriculare în 10-60% dincazuri. În sarcinã tulburãrile de ritm devin ºi mai frecventeapãrând pânã la 80% din cazuri. Modificãrile fiziologicedin sarcinã altereazã absorbþia, excreþia ºi respectiv con-centraþia plasmaticã a tuturor antiaritmicelor.

În cazul unui tratament cronic preventiv cu antiarit-mice digoxinul este de obicei primul prescris, dar esteineficient. Chinidina, verapamilul, beta-blocantele s-aufolosit ca medicaþie de lungã duratã atât pentru tulburãrilede ritm supra- cât ºi ventriculare fãrã a fi notate efecte te-ratogene. Amiodarona este un antiaritmic potent dar se va

utiliza doar când celelalte antiaritmice au eºuat ºi uti-lizând cele mai mici doze eficiente. Toate aceste medica-mente au efect inotrop negativ ºi trebuie utilizate cu pre-cauþie în cazurile de disfuncþie ventricularã.

Episoade de tahicardie susþinutã (mai ales flutter atrialcare este cea mai frecventã tulburare de ritm la adulþii cuboalã cardiacã congenitalã) care nu sunt bine tolerate potcauza hipoperfuzie fetalã ºi conversia electricã de urgenþãtrebuie realizatã pentru a restabili ritmul sinusal. Dacãtahicardia este bine toleratã hemodinamic se preferã terapiemedicamentoasã.

Evaluare fetalãLa toate femeile gravide cu boalã cardiacã congenitalã

este necesarã evaluarea cardiacã fetalã deoarece existã unrisc de 2-16% de boalã cardiacã congenitalã la fãt.Incidenþa bolii cardiace congenitale la descendenþi estemai mare în cazul afectãrii materne decât la afectareatatãlui, mai ales în caz de valvã aorticã bicuspidã (careeste mai frecventã la sexul maculin).

Tabel 1 Sarcina ºi incidenþa bolilor cardiace congenitale (CHD) la

descendenþi

Într-o populaþie cu risc specific detecþia CHD este înprocent mare (75-85%). Feþii afectaþi beneficiazã denaºtere în centre terþiare, dar importanþa majorã a detectãriiCHD anterior vârstei gestaþionale de 24 sãptãmâni estedatã de posibilitatea întreruperii cursului sarcinii (avort ter-apeutic). Cei 2 mari determinanþi ai prognosticului fetalsunt clasa funcþionalã maternã ºi gradul de cianozã. Cândmama este în clasa III-IV NYHA sau cu patologie cu riscînalt (stenozã aorticã severã, sindrom Eisenmenger, etc.)naºterea prematurã este în general o opþiune bunã.Aceasta va fi obligatorie pentru femeile cianozate la caremonitorizarea creºterii fetale este foarte importantãdeoarece încetineºte ºi se opreºte anterior termenuluinaºterii (moment din care nu mai existã beneficiu fetal încontinuarea sarcinii ci doar riscuri ºi mediu intrauterinneprielnic). Rata de supravieþuire la prematuri peste 32sãptãmâni este mare (95%) ºi riscurile sechelelor neuro-logice sunt mici, aºa cã în caz de sarcinã cu vârstã ges-taþionalã >32 sãptãmâni naºterea se impune cât mai rapid.Deoarece rata de supravieþuire este micã la prematuri sub28 sãptãmâni (<75%) ºi riscurile de leziuni cerebrale lasupravieþuitori mari (10-14%), chirurgia sau procedurilepercutane (dacã sunt posibile) ar trebui realizate pentru aamâna naºterea cât de mult se poate.

Alegerea este dificilã pentru vârste gestaþionale între28-32 sãptãmâni ºi decizia trebuie individualizatã. Dacãfãtul urmeazã a fi nãscut anterior 34 sãptãmâni, maturarea

56


Total 4.1% Mamã 5% Tatã 2%Fallot 2,5% 1,5%Obstructie VS 10-18% 3%VSD 6% 2%ASD 4,5%S 1,5%

pulmonarã fetalã trebuie acceleratã cu betamethazonãadministratã mamei.

Momentul ºi calea naºteriiLa majoritatea pacientelor naºterea vaginalã este reco-

mandatã cu anestezie periduralã (obligatoriu) pentru aevita stress-ul dat de durerile din travaliu. La pacientelecu risc înalt cezariana programatã ar trebui sã fie calea deales. Aceasta dã posibilitatea ca hemodinamica maternãsã fie mai uºor de menþinut stabilã. Deºi debitul cardiaccreºte ºi cu anestezie generalã sau epiduralã, creºtereaeste mai micã (30%) decât la naºterea spontanã (50%).Mai mult, inducerea naºterii prematur eºueazã adesea saudureazã foarte mult. Dacã este necesarã chirurgie car-diacã, cezariana poate fi efectuatã chiar înaintea acesteia.Parametri hemodinamici ºi gazele sanguine trebuie moni-torizate în timpul naºterii. La paciente cu CHD în sarcinão abordare multidisciplinarã a consultaþiei cu cardiologi,chirurgi cardiaci, anesteziºti, obstetricieni, neonatologi ºigeneticieni este necesarã pentru a scãdea riscul atâtmatern cât ºi fetal.

SINDOMUL MARFAN ªI ALTE AFECÞI-UNI ASOCIATE CE IMPLICÃ AORTA

Dintre afecþiunile majore moºtenite ce afecteazã inimaºi aorta în timpul naºterii sindromul Marfan (cu o incidenþãîn populaþia generalã de 1/5000) este cel mai important înlume. Unusprezece tipuri de sindrom Ehlers-Danlos aufost definite, cu o incidenþã sumatã de 1/5000 naºteri.Atingerea aorticã apare primar în sindromul Ehlers-Danlos tip IV. Alte forme familiale de anevrism ºi disecþiede aortã toracicã pun de asemenea probleme de manage-ment în timpul sarcinii.

Sindromul MarfanSindromul Marfan este cea mai gravã, moºtenitã auto-

somal dominant, deficienþã a fibrilinei-1, afectând toatesistemele, dar mai ales ochii, inima ºi scheletul. Semneclasice de afectare a 2 din 3 sisteme principale constituiecriteriul de diagnostic. La 25% din pacienþi sindromulapare prin mutaþie spontanã, dar 75% au antecedenteheredo – colaterale pozitive. Antecedentele privind evoluþiaîn timpul sarcinii a femeilor afectate ºi, dacã este disponi-bil, diametrul rãdãcinii aortei la momentul disecþiei sauoperaþiei sunt de ajutor în decizia asupra unui plan demanagement medical. Vârsta la care anevrismul aortic aapãrut la alte femei ne orienteazã, dar existã o mare vari-abilitate chiar ºi în cadrul aceleiaºi familii.

Sãnãtatea mameiPacientele cu sindrom Marfan au în 80% din cazuri ºi

afectare cardiacã. Majoritatea au prolaps de valvã mitralãcu insuficienþã mitralã ºi tulburãri de ritm asociate.Repararea valvei mitrale pote fi necesarã înaintea sarcinii.

Anevrismul, ruptura ºi disecþia aortei rãmîn încã celemai frecvente cauze de deces în sindromul Marfan.

Sarcina este o perioadã cu risc crescut pentru femeileafectate, la care disecþia apare cel mai frecvent în ultimultrimestrul sau precoce în postpartum. Evaluarea completãe necesarã înainte de sarcinã ºi implicã examinare ecogra-ficã a inimii ºi a întregii aorte. Femeile cu afectare car-diacã minimã (diametrul rãdãcinii aortei sub 4 cm ºi fãrãregurgitare aorticã sau mitralã semnificativã) vor fi infor-mate asupra unui risc de 1% de disecþie de aortã sau dealte complicaþii majore ca endocardita infecþioasã sauinsuficienþa cardiacã congestivã, pe parcursul sarcinii.Pacientelor cu un diametru al rãdãcinii aortice mai marede 4cm li se va explica cã au un risc de disecþie aorticã de10% pe parcursul sarcinii. Argumentele pro ºi contrasarcinii vor fi discutate în amãnunþime, la fel ca ºi alter-nativele (lipsa unui copil, adopþia, mamã purtãtoare ).

Riscul este scãzut la pacientele ce au o sarcinã dupãînlocuirea progamatã a rãdãcinii aortei, (la un diametrude cel puþin 4.7 cm). Sunt paciente care dupã o intervenþiede succes de înlocuire a rãdãcinii aortice duc o sarcinã latermen fãrã complicaþii. Este citat cazul unei paciente carea dus ºi o a doua sarcinã la termen, dar în cursul acesteiaa apãrut un anevrism al arcului aortic, care ulterior a fostînlocuit cu succes. Acestor paciente trebuie sã li se moni-torizeze aorta ecografic la 6-8 sãptãmâni pe tot parcursulsarcinii ºi încã 6 luni post partum. Terapia beta blocantãse va administra pe tot parcursul sarcinii. Fiecare sarcinãva fi supravegheatã de un cardiolog ºi un obstetrician,avizaþi asupra complcaþiilor.

NaºtereaDacã se doreºte naºtere pe cale vaginalã, etapa a doua

trebuie eliminatã (suprimarea efortului expulziv). Travaliuleste permis în decubit lateral stîng sau în poziþie semi-ºezîndã pentru a minimiza stressul asupra aortei. Dacãdiametrul rãdãcinii aortei este mai mare de 4.5 cm serecomandã cezarianã.

Disecþia aorticã în sarcinãDisecþia acutã a aortei ascendente este o urgenþã chi-

rurgicalã. Repararea cu o protezã compozitã este soluþiade ales. Prezervarea valvei sau înlocuirea cu o homogrefãevitã anticoagularea pe termen lung. By-pass-ul normo-termic, progesteron transvaginal ºi monitorizare cardiacãfetalã continuã, reduc riscul asupra fãtului. Vindecarea di-ficilã a plãgii este o caracteristicã a sindromului Marfan,la fel ca ºi hemoragiile în postpartum ºi tendinþa crescutãla prolaps a organelor pelvine. Firele de suturã se vor lãsamai mult decît de obicei ºi se va face antibioterapie petoatã perioada pânã ce vor fi scoase firele.

Disecþia apãrutã dupã emergenþa subclaviei stîngi, cenu implicã aorta proximalã va fi rezolvatã medical. Deobicei nu necesitã chirurgie ºi va fi monitorizatã prinrezonanþã magneticã nuclearã. Dilataþia progresivã peste5 cm, durerea recurentã sau semne sugestive pentru o di-secþie recentã cum ar fi dezvoltarea ischemiei de organsau membru, sunt toate indicaþii de intervenþie chirurgi-calã. Fãtul dacã este viabil va fi nãscut prin cezarianã,înaintea efectuãrii by-pass-ului.

57


Efectuarea cezarienei înaintea by-pass-ului permiteun management al anesteziei care sã minimalizeze, pe deo parte, efectele sedativelor asupra fãtului ºi, pe de altãparte, sã menþinã un echilibru hemodinamic mamei.Anestezia epiduralã sau rahianestezia vor fi luate în con-siderare dupã ce se ia în calcul posibilitatea ectazieidurale ºi a chistelor arahnoide care ar putea determina odiluþie anstezicã considerabilã.

Sãnãtatea nou-nãscutuluiCopiii cu sindrom Marfan tind sã fie lungi ºi slabi, cu

facies tipic, palat înalt ºi degete lungi. Pot fi hipotonici ºisã aibã dificultãþi de hrãnire. Examinarea oftalmologicãpentru identificarea luxaþiei de cristalin ar trebui efectuatãimediat dupã naºtere.

Sfatul geneticAu fost descrise aproape 200 de mutaþii ale genei ce

codificã fibrilina 1 ºi aproape fiecare pacient are o mutaþieunicã. La momentul actual, dacã o mutaþie a fost identifi-catã la un pãrinte bolnav, diagnosticul copilului poate fifãcut prin biopsie de vilozitãþi coriale la 13 sãptãmîni degestaþie, amniocentezã ºi culturi celulare sau postnatalutilizând sânge din cordonul ombilical sau probã obþinutãprin periaj bucal de la copil. Dacã pãrinþii doresc sã ºtiedoar dacã copilul este afectat, testarea va fi fãcutã înperioada neonatalã. Aceasta evitã riscul de 1% de avort almanevrelor efectuate în timpul sarcinii.

Sindromul Ehlers-DanlosAcest grup heterogen al afectãrii ereditare a þesutului

conjunctiv este caracterizat prin hipermobilitate articu-larã, hiperextensibilitatea pielii ºi fragilitate tisularã.Toate aceste anomalii asociate apar la 1/5000 de naºteri.Afectarea aortei apare aproape exclusiv la tipul IV deboalã, care este transmis autosomal dominant. Femeileafectate sunt de obicei scunde, slabe, cu mâini ridate, feþetriunghiulare, ochi mari ºi bãrbii mici, nas ascuþit ºi urechimici fãrã lobi. În timpul sarcinii femeile au tendinþã crescutãla echimoze, hernii, varice sau rupturi ale vaselor san-guine mari. Disecþia aortei poate sã aparã fãrã dilataþie.Evoluþia sarcinii ºi a naºterii trebuie evaluate cu atenþie.Hemoragiile în postpartum pot fi severe. Inciziile se vin-decã lent ºi este recomandabilã utilizarea firelor lent re-sorbabile, cu scoaterea lor dupã cel puþin 14 zile, pentru aevita dehiscenþa plãgii. Naºterile premature ºi precipitatesunt frecvente datoritã laxitãþii þesutului conjunctiv cervi-cal ºi a membranelor subþiri. Copiii afectaþi tind sã fie cuhiperextensibilitate crescutã ºi pot avea luxaþie congeni-talã de ºold. Hipotonia ºi tendinþa la sângerare sunt altecomplicaþii posibile.

Forme familiale de anevrism ºi disecþie deaortã toracicã

Unele paciente au un istoric de disecþie aorticã înabsenþa unui sindrom Marfan clinic manifest. Examinareaatentã a membrilor afectaþi ce au supravieþuit indicã un

status marfanoid de un grad variabil. De obicei examinareahistopatologicã intraoperatorie indicã necrozã medio-chis-ticã a peretelui aortic ca în sindromul Marfan. Unii pa-cienþi au mutaþii ale genei ce codificã fibrilina 1 ºi recentalte 2 locusuri ale genelor au fost identificate în acestefamilii.

Sarcina la aceste femei trebuie monitorizatã la fel cala cele cu sindrom Marfan.

ConcluziiAtât managementul cardiac cât ºi al sarcinii la pacien-

tele cu risc înalt cu tendinþã la anevrism ºi disecþie aorticãtrebuie sã includã ecografii regulate înainte, în timpul ºidupã sarcinã. Hipertensiunea arterialã ºi tulburãrile deritm trebuie atent controlate. Chirurgia aortei în timpulsarcinii e grefatã de o mare mortalitate fetalã. Ar putea fievitatã prin înlocuirea electivã a rãdãcinii aortice, cu pre-zervarea valvei sau înlocuirea cu homogrefã înainteasarcinii. Cezariana ar trebui rezervatã celor cu rãdãcinaaortei mai mare de 4.5 cm sau celor cu travaliu prelungit.Beta-blocantele se vor administra pe toatã perioadasarcinii. Hemoragiile în postpartum sunt de aºteptat. Nou-nãscuþilor trebuie sã li se facã un examen clinic amãnun-þit, ecocardiografie ºi examen oftalmologic. Alternativelela sarcinã trebuie discutate la pacientele cu risc înalt.

BOLI VALVULARE DOBÂNDITE

Afectarea valvularã reumaticã rãmâne o problemãmajorã de sãnãtate publicã în tãrile în curs de dezvoltare.În þãrile vestice, deºi prevalenþa reumatismului a scãzutconsiderabil, încã sunt cazuri de afectare cardiacã reumat-icã. În particular aceastea apar la emigranþii care nu auacces optim la serviciile de sãnãtate. În afara bolilorvalvulare native, existã probleme specifice ale femeilorînsãrcinate purtãtoare de protezã, datorate în principal ter-apiei anticoagulante.

Insuficienþe valvulareInsuficienþa mitralã sau aorticã severã la femeile

tinere este frecvent de origine reumaticã. Regurgitareaseverã prin valvã degeneratã este rar întâlnitã la femeiletinere în absenþa sindromului Marfan sau a endocarditeiinfecþioase în antecedente. Prognosticul femeilor însãrci-nate cu prolaps de valvã mitralã este excelent doar dacãregurgitarea nu este severã ºi prost toleratã.

Creºterea volumului sanguin ºi a debitului cardiac vacreºte suprasarcina de volum cu efect asupra regurgitãriivalvulare, dar descreºterea rezistenþei vasculare sistemiceva scãdea fracþia de regurgitare cu compensare parþialã aacesteia. În regurgitarea aorticã scurtarea diastolei succe-sivã tahicardiei contribuie, de asemenea, la reducereavolumului regurgitant. Aºa se explicã de ce sarcina estede obicei bine toleratã chiar ºi la pacientele cu regurgitarevalvularã severã. Toleranþa hemodinamicã este proastã înrarele cazuri de regurgitare acutã datoritã absenþeidilatãrii ventriculului stâng.

58


Pacientele pot dezvolta insuficienþã cardiacã conges-tivã prograsivã, mai ales în ultimul trimestru de sarcinã.Ele au nevoie de diuretice ºi vasodilatatoare pentru ascãdea postsarcina, chiar dacã tensiunea arterialã estescãzutã. Antagoniºtii de receptori de angiotensinã I ºiinhibitorii de enzimã de conversie sunt contraindicate, lafel ca ºi hidralazina în primele trimestre, singurele vasodi-latatoare ce pot fi folosite fiind nitraþii (mai puþin ultimultrimestru) ºi dihidropiridinele (dintre blocanþii de canalede calciu). Naºterea vaginalã poate avea loc în siguranþã lamarea majoritate a bolnavelor, chiar ºi la cele ce au avutepisoade de insuficienþã cardiacã, utilizând aceeaºi medi-caþie. Monitorizarea hemodinamicã este necesarã doar încazurile severe.

Chirurgia valvularã este de evitat în sarcinã datoritãriscurilor asupra fãtului ºi va fi luatã în considerare doarla pacientele cu insuficienþã cardiacã refractarã, situaþierar întâlnitã în cazul regurgitãrilor. Repararea valveimitrale este preferabilã ori de câte ori e posibil în timp ceprezervarea valvei aortice nu este de obicei încununatã desucces (cu excepþia sindromului Marfan).

Stenoze valvulare cardiaceCreºterea debitului cardiac prin valva stenozatã deter-

minã o creºtere marcatã a gradientului transvalvular ºisarcina poate fi prost toleratã de pacientele cu stenozãmitralã sau aorticã severã. Agravarea stãrii funcþionaleapare cel mai frecvent în trimestrul II de sarcinã.

Stenoza mitralãStenoza mitralã este cea mai frecventã afectare valvu-

larã mitralã la femeile însãrcinate ºi este aproape întot-deauna de origine reumaticã. Gradientul transmitral creºteîn mod particular în trimestrul II ºi III de sarcinã ºi tahi-cardia, prin scurtarea diastolei, contribuie la o creºteresuplimentarã a presiunii în atriul stâng. La pacientele cuo arie a mitralei sub 1.5cm2 (sau sub 1cm2/m2 arie corpo-ralã) sarcina implicã risc de edem pulmonar, insuficienþãcardiacã, tulburãri de ritm ºi restricþie de creºtereintrauterinã.

Monitorizarea atentã este necesarã la orice femeie custenozã mitralã strânsã, chiar dacã a fost total asimpto-maticã anterior sarcinii sau în primul trimestru de sarcinã.Gradientul transmitral ºi presiunea în artera pulmonarã artrebui mãsurate prin ecocardiografie Doppler la 3, 5 luniºi apoi lunar.

Se recomandã începerea terapei cu beta-blocante lapacientele simptomatice sau la cele cu o presiune estima-tã în artera pulmonarã > 50mmHg. Alegerea preparatelorselective de tip atenolol sau metoprolol limiteazã riscurileinteracþiunii cu contracþiile uterine. Ajustarea dozelor se vaface în funcþie de valoarea gradientului mediu, presiuneaîn artera pulmonarã ºi toleranþa funcþionalã. Doze cres-cute sunt frecvent necesare spre sfârºitul sarcinii. Se vorasocia ºi diuretice dacã semnele de congestie pulmonarãpersistã. Dacã pacientele continuã sã fie simptomatice ºi/sau hipertensiunea pulmonarã se menþine în ciuda terapiei

medicamentoase, existã risc crescut de edem pulmonar acutcu risc vital pentru mamã ºi fãt în timpul naºterii sau post-partum, motiv pentru care se recomandã corecþia stenozei.

Decesul fetal în timpul operaþiei pe cord deschis esteestimat între 20-30% ºi este impredictibil, dar anteriormorþii fetale in utero în timpul by-pass-ului cardiopul-monar s-au decelat semne de suferinþã fetalã. Din acestmotiv valvulotomia pe cord închis este soluþia de ales întimpul sarcinii. Este sigurã pentru mamã, dar are risc demoarte fetalã de 2-12% chiar ºi pe seriile publicate în anii1980.

Valvuloplastia percutanã cu balon (PMV) a înlocuitacum chirurgia. Fezabilitatea ºi siguranþa efectuãrii sale întimpul sarcinii sunt bine stabilite. Datele publicate descriuefectuarea procedurii la peste 200 paciente. Rezultatelehemodinamice sunt bune deoarece femeile tinere au deobicei o anatomie favorabilã. Starea funcþionalã seîmbunãtãþeºte ºi sarcina poate continua pânã la naºtereape cale vaginalã a unui nou-nãscut sãnãtos. Expunerea laradiaþii este minimã prin protejarea abdomenului, evitareamãsurãtorilor hemodinamice ºi a angiografiei. Uºurinþautilizãrii balonului INOUE este de importanþã particularãpentru a scurta procedura cât mai mult posibil.

Siguranþa fetalã a fost demonstratã prin monitorizareperiprocedurã ºi mãsurarea expunerii la radiaþii. Proce-dura este grevatã de un risc de 5% de regurgitare severãmitralã traumaticã, care este în general prost toleratã ºinecesitã corecþie chirurgicalã de urgenþã sub by-passcardiopulmonar. Aceasta este în mod particular pericu-loasã pentru fãt. Riscul de tamponadã sau embolie în tim-pul PMV este foarte scãzutã.

Datoritã acestor potenþiale complicaþii PMV se reco-mandã a fi efectuatã doar în centre cu experienþã mare ºidoar la pacientele ce rãmân simptomatice în pofida tera-piei medicamentoase. Nu se recomandã efectuarea sa înscop profilactic la pacientele cu stenozã mitralã severã darfãrã hipertensiune pulmonarã ºi toleranþã funcþionalãbunã. Acelaºi lucru este valabil ºi pentru valvulotomia pecord închis care, din motive economice, rãmâne procedu-ra cea mai frecvent utilizatã pentru corecþia stenozeimitrale în þãrile în curs de dezvoltare. În cazuri rare PMVse efectueazã în urgenþã ca o soluþie salvatoare la pacien-tele însãrcinate în stare criticã.

Stenoza aorticãStenoza aorticã severã este mult mai puþin frecventã

decât stenoza mitralã la femeile însãrcinate. Majoritateacazurilor sunt congenitale, mai rar de origine reumaticã(situaþie în care se asociazã cu stenoza mitralã). Naºtereaeste sigurã la pacientele cu toleranþã funcþionalã bunã.

În rarele cazuri în care pacientele rãmân sever simpto-matice ºi, în particular, la cele cu insuficienþã cardiacãstenoza aorticã trebuie corectatã anterior naºterii. Val-vuloplastia percutanã cu balon a aortei este de preferat,atunci când se poate efectua, înlocuirii valvulare, dar esteriscantã în timpul sarcinii ºi, de aceea, se recomandã efec-tuarea ei doar în centre cu experienþã ºi la cazuri selectate.

59


Sarcina la femei cu proteze valvulareToleranþa hemodinamicã a sarcinii ºi a naºterii la fe-

meile ce au suferit o înlocuire valvularã este bunã. Pro-blema este necesitatea terapiei anticoagulante la pacien-tele cu proteze mecanice, care poate fi sintetizatã astfel:

1. existenþa unui status procoagulant pe tot parcur-sul sarcinii.2. antagoniºtii de vitaminã K cresc riscul de avortprecoce, embriopatie ºi prematuritate.

Incidenþa embriopatiei este încã un subiect de dezbate-re. Riscul global este de 5% la pacientele ce primesc anta-goniºti de vitaminã K între 6-12 sãptãmâni, raportându-seºi procente mai scãzute, iar riscul este dependent de dozã.Antagoniºtii de vitaminã K trebuie opriþi înaintea naºterii.Heparina nefracþionatã nu trece placenta, dar terapia delungã duratã este dificil de monitorizat în sarcinã ºi creºteconsiderabil riscul trombo-embolic al mamei.

Nu existã studii randomizate care sã permitã o com-paraþie corectã între diferitele regimuri anticoagulante întimpul sarcinii. O revedere a datelor din literaturã a rapor-tat un total de 1234 sarcini la 976 femei cu proteze valvu-lare mecanice, 2/3 din ele fiind în poziþie mitralã (Tabel 2).S-a arãtat cã folosirea heparinei pe toatã durata sarcinii afost grevatã de o incidenþã prohibitivã a evenimentelortromboembolice, chiar ºi când s-au folosit doze adaptate.Existã consens în ceea ce priveºte utilizarea antagoniºti-lor de vitaminã K în trim. II ºi III de sarcinã. Reco-mandarea uzualã este ca ele sã fie oprite la 36 sãptãmânide gestaþie ºi sã fie înlocuite cu administrarea de heparinãsubcutan sau intravenos pentru a evita riscul hemoragieiintracraniene la nou-nãscut în timpul naºterii. O alterna-tivã este cezariana programatã la 36 sãptãmâni. De alteleste frecvent necesarã pentru cã travaliul începe adeseaprematur, fãtul fiind încã anticogulat ºi este sensibil,datoritã perioadei scurte de heparinã.

Nu existã un consens referitor la tratamentul anticoa-gulant din primul trimestru. Continuarea antagoniºtilor devitaminã K, menþine un nivel de anticoagulare stabil ºisigur pentru mamã. Date recente sugereazã cã riscul deavort ºi de embriopatie este scãzut la pacientele ce primescsub 5 mg warfarinã zilnic. Alternativa este reprezentatã defolosirea heparinelor nefracþionate administrate subcutanîn primul trimestru ºi în particular între 6-12 sãptãmâni de

gestaþie. Acest regim scade riscul embriopatiilor la 0 doardacã heparina este începutã înainte de 6 sãptãmâni. Pe dealtã parte, adiþional discomfortului administrãrii, risculuide trombocitopenie ºi osteoporozã, administrarea deheparinã subcutan în primul trimestru se asociazã cu oincidenþã crescutã a evenimentelor tromboembolice, înparticular tromboze de proteze. Date consistente aratã cãadministrarea de antagoniºti de vitaminã K chiar ºi înprimul trimestru de sarcinã reprezintã soluþia terapeuticãcea mai sigurã pentru mamã.

Alegerea va fi fãcutã dupã informarea explicitã amamei ºi a partenerului ei asupra riscurilor diferitelorregimuri anticoagulante. Potenþialele implicaþii medico-legale vor fi luate în considerare având în vedere cãadministrarea de warfarinã este de principiu contraindi-catã în sarcinã (pe prospectul sãu se recomandã a nu seadministra în sarcinã). INR-ul þintã este acelaºi ºi de reg-ulã doza rãmâne neschimbatã.

Heparinele cu greutate molecularã micã au avantajefaþã de heparina nefracþionatã, în special menþinerea unuinivel de anticoagulare stabil. Eficacitatea lor a fostdemonstratã la pacientele cu trombembolism venos, darau fost utilizate doar la un numãr mic de paciente însãrci-nate cu proteze valvulare mecanice. Siguranþa ºi eficaci-tatea acestui tratament nu a fost demonstratã la pacientelecu proteze valvulare mecanice nici în afara sarcinii. Deºiutilizarea lor este menþionatã în recomandãri recente,opinia autorilor ghidului este cã heparinele cu greutatemolecularã micã nu sunt recomandabile la momentulactual pacientelor însãrcinate cu proteze valvularemecanice. Indiferent de regimul de anticoagulare sarcinala femeile cu proteze valvulare mecanice se asociazã cu omortalitate maternã de 1-4%, datoratã în principal trom-bozelor de protezã survenite sub tratament cu heparinã.

Repararea valvularã înainte de sarcinã este de prefer-at ori de câte ori este posibil, sau, când acest lucru nu esteposibil, folosirea valvelor biologice de luat în calcul. Deasemenea sarcina „per se” poate sã nu accelereze dege-nerarea bioprotezei, dar durabilitatea acestora la pacien-tele tinere este proastã ºi acestea trebuie sã accepteinevitabilitatea unei reintervenþii în urmãtorii ani, câttimp copiii lor sunt încã mici ºi sã înþeleagã riscurile pecare aceastã reintervenþie le implicã.

60


Tabel 2Frecvenþa complicaþiilor fetale ºi materne funcþie de regimul anticoagulant din sarcinã la femei cu proteze valvulare mecanice.

Dupã Chan ºi colab.77

Regim anticoagulant Embriopatie I%

Avort spontan I%

Complicatiitromboembolice I %

Decesmatern I %

Antagonisti de vit.K toatã sarcina * 6,4 25 3,9 1,8Heparinã toatã sarcina 0 24 33 15 dozã micã 0 20 60 40 dozã ajustatã 0 25 25 6,7Heparinã în trim.I apoi antagonisti de vit.K 3,4 25 9,2 4,2* cu sau fãrã heparinã la debutul nasterii

Modalitatea naºteriiÎn pofida stresului hemodinamic, naºterea vaginalã cu

anestezie epiduralã este sigurã la femeile însãrcinate, cuproteze valvulare mecanice, care au o condiþie clinicã sta-bilã. Procedurile obstetricale care au rolul de a scurtadurata totalã a travaliului, în particular în partea a douapot fi utile. Monitorizarea hemodinamicã invazivã estenecesarã doar la pacientele cu stenozã valvularã severãsau cu insuficienþã cardiacã recentã.

Cezariana are avantajul de a evita stresul psihic dintimpul travaliului, dar are anumite consecinþe hemodi-namice datoritã anesteziei ºi ventilaþei asistate, iar risculde tromboembolism venos trebuie calculat.

În toate cazurile modalitatea naºterii trebuie discutatãîntre cardiolog, obstetrician, anestezist ºi pacientã. Estede preferat ca lucrurile sã fie aranjate astfel încât întreagaechipã medicalã sã fie pregãtitã.

La pacientele sub terapie anticoagulantã , heparina vafi opritã cu 4 ore anterior cezarienei sau la debutul trava-liului ºi reluatã la 6-12 ore dupã naºtere.

La pacientele cu risc înalt cu endocarditã infecþioasãîn antecedente sau cu proteze valvulare se va face antibio-profilaxie la începutul travaliului ºi în timpul naºterii.

Alãptarea va fi încurajatã la femeile ce iau anticoagu-lante. Heparina nu se secretã în laptele matern iar concen-traþia de warfarinã este micã.

Recomandãri• Evaluarea ecocardiograficã va fi fãcutã tuturor

femeilor tinere cu afectare valvularã cardiacã, chiar înabsenþa simptomelor.

• Conduita terapeuticã a pacientelor valvulare, va fidiscutatã înaitea sarcinii ori de câte ori este posibil, înspecial la cazurile de stenozã mitralã sub 1.5cm2, preta-bile la valvuloplastie percutanã ºi în cazurile de stenozãaorticã sub 1cm2.

• Monitorizarea strânsã este obligatorie de laînceputul trimestrului II de sarcinã.

• În cazurile cu toleranþã funcþionalã slabã, tratamentulmedical trebuie sã includã beta blocante în stenozamitralã severã, vasodilatatoare în regurgitãri ºi diuretic.

• Valvuloplastia percutanã cu balon este indicatã întimpul sarcinii doar dacã pacientele rãmân simptomaticeîn ciuda terapiei medicale.

• Chirurgia pe cord deschis ar trebui efectuatã doardacã viaþa mamei este în pericol ºi fãtul viabil nãscutînainte.

• La pacientele însãrcinate cu proteze valvulare me-canice alegerea terapiei anticogulante în primul trimestru desarcinã va fi luatã punând în balanþã riscul tromboembolicmare sub heparinã ºi riscul de embriopatie sub antagoniºtiide vitaminã K. Utilizarea antagoniºtilor de vitaminã K înprimul trimestru este cel mai sigur tratament pentru mamã.

• Naºterea, în mãsura în care este posibil, va fi plani-ficatã, iar modalitatea naºterii va fi discutatã cu anestezis-tul ºi obstetricianul.

BOALÃ CORONARIANÃ

Boala coronarianã ateroscleroticã este puþin frecventãîn sarcinã, dar nu atât de rarã cum era. Atât hipercoles-terolemia familialã, fumatul, obezitatea cât ºi vârstaînaintatã la momentul concepþiei cresc numãrul acestorcazuri. Aceste femei pot dezvolta anginã în timpulsarcinii ºi necesitã tratament pentru a menþine o rezervãde flux coronarian care sã le permitã pãstrarea sarcinii însiguranþã. Testul de efort este important în evaluareasituaþiei. Dacã beta blocantele ºi blocantele de canale decalciu sunt insuficiente, se poate efectua angioplastiecoronarianã cu grijã pentru a minimaliza efectele radiaþiilorasupra fãtului. Trimestrul II este momentul optim pentruefectuarea ei. Desigur cã pacientele cunoscute cu boalãcoronarianã trebuie evaluate ºi tratate înaintea concepþiei.By-pass-ul coronarian în antecedente nu reprezintã o con-traindicaþie dacã starea pacientei este convenabilã. Sfatulgenetic referitor la naºterea unui copil ce va fi obligatoriuheterozigot trebuie discutat cu femeile cu hipercolestero-lemie homozigotã sau combinat heterozigotã. Acestepaciente de asemenea dezvoltã obstrucþie în tractul deejecþie al ventriculului stâng, datoritã îngustãrii rãdãciniiaortice combinatã cu imobilizarea cuspelor valvei aorticeprin depozite xantomatoase în sinusurile aortice. Dacãsunt observate în timpul sarcinii pacientele vor fi trataterepede.

Durerea toracicã bruscã ºi severã la o femeie însãrci-natã poate fi determinatã de disecþia aortei. Dacã durereaeste provocatã de un infarct miocardic acut, este foarteprobabil ca acesta sã fie produs prin disecþie spontanã dearterã coronarã. Nu se recomandã administrarea de trom-bolitic (sarcina este o contraindicaþie relativã), dar serecomandã efectuarea de urgenþã a coronarografiei ºieventual angioplastie cu stent. Disecþia poate sã aparã peuna sau mai multe coronare ºi indicaþia de intervenþiedepinde de localizarea ºi aparenta mãrime a infarctului.

Anomaliile coronariene congenitale sunt întâlniteocazional. De obicei fistulele coronaro-camerale cât ºicele dintre coronare ºi artera pulmonarã nu pun probleme.Arterita coronarianã secundarã bolii Kawasaki, cu for-mare de anevrism ºi trombozã (care poate fi nouã) sepoate manifesta în sarcinã ca anginã sau infarct ºi nece-sitã graft coronarian. Acesta ar fi preferabil sã nu se facãsub by-pass cardiopulmonar, dar uneori este inevitabil.Arterita coronarianã se poate asocia ºi unei boliautoimune evolutive, ce se poate manifesta ca infarct întimpul sarcinii sau în perioada puerperalã.

Coronarografia este esenþialã pentru cunoaºtereamecanismului ºi a anatomiei infarctului ºi pentru alegereaterapeuticã cea mai corectã. Majoritatea apar în peripar-tum ºi trebuie diferenþiate de cardiomiopatia peripartum(PPCM), atunci când existã ºi semne de insuficienþã car-diacã.

61


CARDIOMIOPATII

Cardiomiopatia peripartumEste o formã de cardiomiopatie dilatativã care apare

în peripartum la femeile anterior sãnãtoase. Se defineºteca disfuncþie de ventricul stâng inexplicabilã, care apareîn ultima lunã de sarcinã ori pânã la 5 luni dupã naºtere.Aceastã definiþie vrea sã excludã formele preexistente decardiomiopatie dilatativã(DCM), care pot fi prezente darnesuspectate înainte de sarcinã ºi este probabil ca sarcinasã le agraveze ºi sã devinã manifeste anterior ultimei lunide sarcinã. Sunt puþine date în literaturã referitoare laDCM ºi sarcinã, posibil pentru cã pacientele diagnosti-cate anterior sunt descurajate sã rãmânã însãrcinate. Ca-zurile raportate descriu de obicei o deteriorare marcatã.

Femeile care dezvoltã PPCM se prezintã mai frecventcu semne de insuficienþã cardiacã cu retenþie lichidianãmarcatã decât cu tulburãri de ritm sau accidente embo-lice. Cele mai severe cazuri tind sã se dezvolte în primelezile postpartum. Fenomenele de insuficienþã cardiacã potfi dramatice(fulminante), sã necesite medicamente ino-trop pozitive, dispozitive de asistare ventricularã sau chiartransplant. Deoarece funcþia ventricularã de obicei se îm-bunãtãþeºte (dar nu întotdeauna), utilizarea dispozitivelorde asistare este preferabilã transplantului, dacã astfel sepoate trece peste perioada cea mai severã. La fel ca ºi încazurile de miocarditã din afara sarcinii, cazurile cele maisevere par sã aibã ºi cea mai mare capacitate de recupe-rare (la fel ca ºi spre deces) ºi la aceste cazuri utilizareadispozitivelor de asistare ventricularã pânã la momentulrecuperãrii este în mod particular soluþia adecvatã.

Cazurile mai puþin severe necesitã terapie standard ainsuficienþei cardiace ºi monitorizare atentã a funcþieiventricului stâng. Anticoagulantele sunt importante atâtatimp cât riscul de embolie este mare. Îmbunãtãþirea poateîntârzia pânã la un an ºi poate chiar mai mult, iar în unelecazuri starea se poate agrava ºi transplantul sã fie inevitabil.Urmãrirea a 44 femei cu un istoric de PPCM ºi cu un totalde 60 sarcini ulterioare a arãtat un risc mare de recãdereîn cursul urmãtoarelor sarcini. Aceastã constatare nu afost limitatã la femeile cu dilataþie de ventricul stângrezidualã. A fost constatatã ºi la femeile a cãror funcþieaparent a revenit la normal, dar nici un eveniment fatal nus-a înregistrat în acest grup. Alte experienþe sunt maiîncurajatoare, dar numãrul raportat este mic.

Biopsia cardiacã de obicei aratã miocarditã dacã seefectueazã la debut. Cauza este necunoscutã, dar se parecã este o reacþie imunã la fãtul „strãin”. Astfel, terapiaimunosupresivã ar avea o justificare, dar sunt doar dateobservaþionale care sã susþinã utilizarea lor. Imunoglo-bulinele au fost de asemenea încercate cu aparent benefi-ciu, dar pe un numãr mic de paciente.

Cel mai frecvent moment de prezentare este în pri-mele zile postpartum. Stress-ul hemodinamic ar trebui sãfie mai domolit, cu excepþia faptului cã aceasta este operioadã de hipervolemie la femeile care au avut doarpierderi mici de sânge în timpul naºterii. Hiperhidratarea

poate fi un factor dupã naºterea chirurgicalã cu carePPCM este în particular asociat. Totuºi, când PPCM înformele moderate apare târziu în perioada puerperalã,poate fi pusã numai pe seama sarcinii sau pe coincidenþapuþin probabilã a dezvoltãrii a unei DCM în acest mo-ment. PPCM afectezã uneori femei cu boalã cardiacã pre-existentã ºi cu rezervã cardiovascularã diminuatã, dar acãror funcþie ventricularã stângã a fost documentatã ante-rior ca fiind normalã.

Cardiomiopatia dilatativãSunt foarte rare situaþiile în care DCM este bine docu-

mentatã înaintea sarcinii. În cele mai multe situaþii sarcinaeste evitatã la sfatul medicului ºi pacientele cu ventriculstâng dilatat sunt diagnosticate doar ocazional la începutulsau la mijlocul sarcinii. Dacã simptomele apar prima datãîn ultima lunã de sarcinã se foloseºte termenul de „peri-partum”, fãrã a ºti sau a putea afla funcþia ventricularãstângã anterioarã.

Dacã existã un istoric familial de DCM, acesta arputea fi un indiciu pentru o disfuncþie preexistentã darocultã, la o pacientã care dezvoltã primele simptome înintervalul de timp artificial denumit „peripartum” dinmotive formale. Debutul adesea exploziv sau mai tardiv,insidios, într-o perioadã fãrã solicitãri hemodinamice esteatât de specific încât PPCM îºi meritã categorisirea sepa-ratã.

Pacientele cu DCM sunt sfãtuite sã evite o sarcinã,datoritã ºansei mari de deteriorare atât în timpul sarciniicât ºi în peripartum. Dacã rãmân însãrcinate se recomandãîntreruperea cursului sarcinii dacã fracþia de ejecþie estesub 50% ºi/sau dimensiunile de ventricul stâng sunt anor-male.

Dacã întreruperea sarcinii este refuzatã pacienta trebuieevaluatã frecvent ºi fracþia de ejecþie verificatã ecocardio-grafic. Internarea precoce în spital este înþeleaptã, mai alescã atât inhibitorii de enzimã de conversie cât ºi antago-niºtii de receptori de angiotensinã II sunt contraindicaþi ºiposibilitãþile terapeutice sunt mult mai limitate ca în afarasarcinii.

Recomandãri• Ecocardiografia trebuie fãcutã înaintea concepþiei

ori de câte ori este posibil la toate pacientele cu DCMcunoscutã sau suspectatã sau care au un istoric familial deDCM sau PPCM.

• Sarcina trebuie descurajatã dacã funcþia ventricululuistâng este deterioratã datoritã riscului mare de agravare.

• La pacientele cu istoric familial de DCM, un risccrescut de PPCM trebuie luat în considerare.

• Pacientele cu DCM sunt la risc înalt ºi trebuie internateîn spital dacã apare orice semn de agravare.

Cardiomiopatia hipertroficãFemeile cu cardiomiopatie hipertroficã tolereazã

sarcina bine de obicei, în timp ce ventriculul stâng pare sãse adapteze într-un mod fiziologic. Aceaste este în special

62


avantajos în situaþia în care dimensiunile cavitãþii tind sãfie scãzute. Evenimente fatale au fost raportate în cursulsarcinii dar sunt rare. Un caz prezentat cu deteriorareafuncþiei ventricului stâng în postpartum putea fi PPCM.

Femeile cu murmur ºi gradient în tractul de ejecþie alventricului stâng sunt mai probabil sã fie prima oarã diag-nosticate în sarcinã. Afectare considerabilã se poate datoraatât diagnosticului în sine cât ºi implicaþiilor genetice. Unimpact negativ asupra acestui lucru a avut ºi considerabilapublicitate din presa dirijatã asupra riscului de moartesubitã. În absenþa istoricului familial de moarte subitã,pacientelor asimptomatice li se poate spune cã riscul loreste foarte mic ºi sarcina este de obicei cu evoluþie nor-malã. Dupã diagnostic, ecocardiografie ºi ECG, testul deefort, monitorizarea ECG ambulatorie ºi sfatul genetictrebuie fãcute ca ºi în absenþa sarcinii.

Pacientele cu disfuncþie diastolicã severã pot dezvoltacongestie pulmonarã sau chiar edem pulmonar acut.Acestea pot apare la efort sau emoþii, dar este cel maiprobabil sã aparã în peripartum. Beta blocantele trebuiecontinuate, iar dozele mici de diuretic pot fi utile, darrepausul ºi beta blocantele sunt esenþiale în prevenþiatahicardiei la aceste paciente cu risc înalt. Este înþelept sãse administreze doze mici de heparinã.

Dacã apare fibrilaþia atrialã (AF) administrarea anti-coagulantelor este obligatorie. Heparinele cu greutatemolecularã micã sunt potrivite. Dacã conversia spontanãla ritm sinusal nu apare, conversia electricã (DC) poate finecesarã dupã excluderea trombului în atriul stâng prinecocardiografie transesofagianã. Beta blocantele suntutile pentru controlul alurii ventriculare ºi pentru preven-þia recurenþelor. Digoxinul nu este contraindicat la acestepaciente care rar au gradient în tractul de ejecþie al ven-tricului stâng.

Pacientele cu tulburãri de ritm persistente, în particu-lar aritmii ventriculare simptomatice, ce se dezvoltã încursul sarcinii, pot necesita amiodaronã cu tot riscul dehipotiroidism fetal indus. Este eficace mai ales în asocierecu beta blocant.

Naºterea normalã programatã poate fi permisã, cucontinuarea beta blocantelor ºi evitarea vasodilataþei sis-temice. Orice pierdere de sânge trebuie înlocuitã, dar cuatenþie pentru a nu produce suprasarcinã de volum la pa-cientele cu risc înalt care au o presiune instabilã în atriulstâng.

Riscul genetic trebuie discutat, inclusiv fenomenul an-ticipaþiei, care implicã debut precoce ºi forme mai severela generaþiile urmãtoare în anumite familii.

Recomandãri• Majoritatea pacientelor asimptomatice cu cardio-

miopatie hipertroficã duc sarcina bine.• Medicaþia trebuie limitatã în tratarea simptomelor.• Pacientele cu disfuncþie diastolicã severã necesitã

repaus ºi tratament în spital.• Congestia ºi edemul pulmonar cel mai probabil apar

în partea a treia a naºterii ºi de aceea aceasta va fi întot-deauna în spital ºi planificatã.

ENDOCARDITA INFECÞIOASÃ

Endocardita infecþoasã este rarã în timpul sarcinii darpoate prezenta dificultãþi de management. Creºterea volu-mului sangvin ºi debitului pot precipita semnele de insu-ficienþã determinate de febrã ºi pot agrava distrugeriletisulare. Antibioticele trebuie alese sã salveze viaþamamei ºi în acelaºi timp sã se evite afectarea fetalã.Intervenþia chirurgicalã trebuie evitatã datoritã riscului dea pierde copilul, dar nu trebuie amânatã dacã indicaþia edatã de regurgitare acutã sau obstrucþie de ºunt, sau evorba de un stafilococ la un pacient în stare toxicã nere-sponsiv la tratament. În astel de cazuri ar trebui sã neopunem tentaþiei de a amâna operaþia pânã dupã naºtere.Dacã fãtul este viabil trebuie nãscut inainte de operaþia pecord.

Profilaxia cu antibioticeIndicaþiile pentru profilaxia cu antibiotice sunt ace-

leaºi ca în afara sarcinii, realizând protecþia pentrumanevrele stomatologice sau alte proceduri ce pot cauzabacteriemie cu germeni Gram pozitivi.

Incidenþa bacteriemiei în timpul naºterii pe cãi natu-rale este de 0-5%. Cel mai adesea când apare bacteriemiaeste minorã dar este determinatã de mai multe microor-ganisme. Riscul de endocarditã în timpul naºterii normaleeste extrem de scãzut. Cu toate acestea profilaxia cuantibiotice este indicatã la purtãtoarele de protezemecanice, la cele cu endocarditã infecþioasã în antece-dente ºi la alte categorii de paciente cu naºtere normalãanticipatã, deoarece complicaþiile sunt imprevizibile.Antibioticele se vor administra obigatoriu înaintea ceza-rienei sau a operaþiei pe cord.

Recomandãri• Diagnosticul ºi tratamentul sunt ca în afara sarcinii.• Dacã este necesarã administrarea gentamicinei con-

centraþia sa plasmaticã trebuie monitorizatã cu atenþiedatoritã riscului de surditate fetalã.

• Decizia de intervenþie chirurgicalã trebuie luatãrepede deoarece riscul fetal este dependent de stareamamei.

• Profilaxia cu antibiotice este facultativã la naºtereanormalã, dar trebuie utilizatã la pacientele cu protezevalvulare sau la cele cu endocarditã infecþioasã în ante-cedente.

TULBURÃRI DE RITM

Atât bãtãi ectopice cât ºi tulburãri de ritm susþinute aparmai frecvent în timpul sarcinii, când se pot dezvolta pentruprima oarã. În general sunt tratate ca în afara sarcinii, darcât mai conservator posibil, rezervând tratamentul definitivpentru mai târziu dacã acest lucru nu este periculos.

Toate antiaritmicile uzuale traverseazã placenta. Far-macocinetica medicamentelor este modificatã în sarcinãºi concentraþia sanguinã trebuie verificatã pentru a asigu-ra eficacitate maximã ºi a evita toxicitatea.

63


Pacientele îngrijorate de bãtãile ectopice, trebuie liniº-tite doar dacã frecvenþa acestora nu creºte la efort. Tahi-cardiile supraventriculare sunt corectate prin manevrevagale sau dacã acestea eºueazã prin administrarea deadenozinã intravenos. Conversia electricã nu este contra-indicatã ºi se recomandã ori de câte ori tahicardiile sus-þinute determinã instabilitate hemodinamicã ºi, implicit,ameninþã siguranþa fetalã. Beta blocantele beta1 selectivesunt prima alegere ca profilaxie. Verapamilul dã consti-paþie, multe paciente nu tolereazã verapamilul ºi sota-lolul, care deºi sunt eficace tind sã dea bradicardie fetalã.Ablaþia cu radiofrecvenþã pentru reintrarea în nodul atrio-ventricular (AV), sau pentru anumite tahicardii cu rein-trare AV, dacã este necesar, se poate face în sarcinã cuprotecþia abdomenului ºi cu utilizarea maximã aecografiei decât a fluoroscopiei cu raze X.

Dacã este necesar un antiaritmic de clasã III, amio-darona este preferabilã sotalolului. Mici cantitãþi de amio-daronã traverseazã placenta (concentraþia fetalã este 20%din cea maternã), are un efect inotrop negativ mai slabdecât alte antiaritmice ºi are un risc proaritmic sau letalmic comparativ cu alte medicamente. Administrarea petermen lung poate cauza hipotiroidism la fãt ( 9% din nounãscuþi), hipertiroidism ºi guºã, de aceea trebuie utilizatãdoar când alte metode terapeutice au eºuat ºi când tul-burãrile de ritm determinã instabilitate hemodinamicã curisc de hipoperfuzie fetalã.

Tahiaritmiile ventriculare potenþial ameninþãtoare deviaþã sunt rare în sarcinã dar trebuie oprite prin conversieelectricã. Beta blocantele beta1 selective singure, amio-darona singurã sau combinaþia lor poate fi eficace în pre-venþia acestora, iar dacã acestea sunt ineficiente un defib-rilator implantabil (ICD) poate fi necesar. Prezenþa ICDnu contraindicã o sarcinã ulterioarã prin prezenþa sa.

Stimulatorul pentru a evita bradicardia simptomaticãpoate fi implantat la orice vârstã de sarcinã utilizând ghi-daj ecografic.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALÃ (HTA)

Hipertensiunea arterialã este cea mai frecventã com-plicaþie a sarcinii. Boala hipertensivã rãmâne una dincauzele cele mai întâlnite de morbiditate ºi mortalitateatât maternã cât ºi perinatalã. Managementul ei nu s-aschimbat semnificativ de mulþi ani datoritã progreselormici care s-au fãcut în înþelegerea ei ºi absenþei unordovezi pentru introducerea unor terapii noi.

Clasificare ºi definiþii• Hipertensiune arterialã cronicã, hipertensiune preex-

istentã ± proteinurie la o pacientã cu boalã preexistentãdiagnosticatã înainte, în timpul sau dupã sarcinã.

• Preeclampsia – eclampsia. Proteinurie (peste 300 mg/ 24h, sau ++ în douã mostre de urinã) asociatã cuhipertensiune nou descoperitã. Edemele nu mai suntincluse în diagnostic datoritã specificitãþii scãzute .

• Preeclampsia suprapusã hipertensiunii arterialecronice. Creºterea valorilor tensionale peste valorile de

bazã ale pacientelor, modificãri ale proteinuriei sausemne de afectare a organelor þintã.

• Hipertensiunea gestaþionalã. Hipertensiune noudescoperitã cu valori mai mari de 140/90 la douã mãsurã-tori separate, apãrutã dupã 20 sãptãmâni de gestaþie.

Korotkoff V este acum recomandat pentru mãsurareatensiunii diastolice, deoarece corespunde cel mai apropi-at tensiunii intra-arteriale.

La femeile cu hipertensiune preexistentã creºtereatensiunii este principala manifestare. În contrast, în celemai ameninþãtoare condiþii asociate cu preeclampsia,creºterea tensiunii arteriale este unul din semnele unuisindrom ce apare pe fondul unei disfuncþii endotelialesistemice asociate cu vasospasm, scãderea perfuziei deorgan, ºi activarea cascadei coagulãrii.

Se crede cã preeclampsia este cauzatã de hipoperfuziaplacentarã datoratã insufucientei remodelãri (dilatãri) aarterelor materne spirale ºi eliberãrii în circulaþie a unuifactor (încã necunoscut) care determinã modificãri alefuncþiei endoteliale sistemice. Sindromul HELLP este de-finit ca hemolizã, creºterea enzimelor hepatice ºi scãdereanumãrului trombocitelor. Pot sã aparã cefalee, tulburãride vedere ºi edem pulmonar.

Preeclampsia suprapusã apare la 20-25% din femeilecu hipertensiune arterialã cronicã ºi implicã riscuri atâtpentru copil cât ºi pentru mamã.

Hipertensiunea gestaþionalã se diferenþiazã de pree-clampsie prin absenþa proteinuriei ºi se utilizeazã ter-menul de hipertensiune tranzitorie de sarcinã dacã valo-rile tensionale revin la normal pânã la 12 sãptãmâni post-partum ºi de hipertensiune cronicã dacã acestea rãmâncrescute. Hipertensiunea gestaþionalã impune o urmãrireatentã deoarece aproximativ jumãtate dezvoltã pree-clampsie ºi dacã apar simptome ºi markeri hematologiciºi biochimici patologici, chiar dacã proteinuria esteabsentã, preeclampsia este probabilã.

Hipertensiunea cronicã este prezentã înainte de sãp-tãmâna 20 de gestaþie, în timp ce preeclampsia specificãsarcinii este rar întâlnitã înainte de 20 de sãptãmâni degestaþie cu excepþia bolii trofoblastice (mola hidatiformã).

HTA cronicãComplicaþiile materne ale hipertensiunii includ abruptio

placentae ºi hemoragie cerebralã la fel ca ºi preeclampsiesupraadãugatã. Complicaþiile fetale includ prematuritate,dismaturitate, nãscut mort sau deces neonatal.

Managementul hipertensiunii cu risc scãzutControlul tensiunii ar trebui început înaite de concep-

þie. Pacientele cu risc scãzut au hipertensiune esenþialã cuvalori cuprinse 140-160/90-110mmHg, examen fizic nor-mal, ECG normal, ecocardiografie normalã, proteinurieabsentã. Câteve studii au arãtat cã medicamentele anti-hipertensive sunt eficiente în prevenþia creºterii supli-mentare a valorilor tensionale în sarcinã, dar nu în pre-venþia preeclampsiei supraadãugate nici a mortalitãþii pe-rinatale care nu sunt infuenþate de tipul medicamentelor

64


utilizate. S-au realizat doar câteva studii randomizate.Nici unul din medicamentele testate nu a fost urmat deefecte adverse asupra rezultatului sarcinii. Atenololul s-aasociat cu o incidenþã crescutã a copiilor cu greutate micãla naºtere ºi cu placentã cu greutate micã, dar aceastãdiferenþã nu s-a mai înregistrat la un an.

La fel ca ºi la pacientele nehipertensive, tensiuneatinde sã scadã în timpul sarcinii, deci poate deveni posi-bilã întreruperea tratamentului. Urmãrirea frecventã esteesenþialã deoarece pacientele pot deveni cu risc înalt prindezvoltarea hipertensiunii severe sau a preeclampsiei.Tratamentul medicamentos va fi necesar pentru protecþiamamei dacã valorile tensionale cresc iar, numai cu con-diþia ca ºi creºterea fetalã sã fie normalã, sarcina poatecontinua pânã la termen. Internarea în spital sau naºterease recomandã dacã apare preeclampsie sau creºtereafetalã încetineºte.

Paciente cu risc înaltSituaþiile asociate cu afectare microvascularã pot

afecta placentaþia ºi sã inducã un risc crescut depreeclampsie. Genotipurile materne ºi fetale au de aseme-nea influenþã. Pacientele cu risc înalt au HTA severã cusemne de afectare a organelor þintã, antecedente obstetri-cale patologice sau comorbiditãþi cu afectare renalã, dia-bet zaharat sau afectare vascularã în boli de colagen.Aceste femei necesitã individualizarea atitudinii med-icale, consiliere ºi evaluare frecventã a biochimiei san-guine ºi urinare, ca ºi evaluare frecventã a creºterii fetale.

Din motive etice nu existã studii controlate placeboasupra medicaþiei pentru tratamentul hipertensiunii severeîn sarcinã. Atât mortalitatea maternã cât ºi cea fetalã eraumari la hipertesivele sever, mai ales prin preeclampsiatoxicã supraadãugatã a cãrei mortalitate a fost redusã maidegrabã ca urmare a anticipãrii ºi recunoaºterii rapidedecât prin tratament eficient. Terapia antihipertensivã esterecomandatã pentru mamã ºi pentru beneficiul potenþial fetalprin prelungirea cursului sarcinii (prematuritate scãzutã).

Terapie farmacologicã• Methil-dopa rãmâne prima linie terapeuticã pentru

siguranþa cea mai bunã, fãrã dovezi de afectare maternãsau fetalã, inclusiv prin urmãrire pediatricã pe termenlung. Doza de 750 mg pânã la 4 g zilnic se administrezãîn 3-4 prize.

• Beta blocantele au fost folosite pe larg. Alfa betablocantele (labetalol) au avantajul vasodilataþiei. Dozaeste de 100 mg de 2 ori zilnic, maxim 2400 mg zilnic.Nici un betablocant nu a fost asociat cu teratogenitate.

Când este administrat doar târziu în sarcinã ateno-lolul, metoprololul, pindololul ºi oxiprenolul nu au fostasociate cu nici un efect secundar.

Ca ºi atenololul, labetalolul a fost asociat cu greutatemicã pentru vârsta gestaþionalã, dar nu s-a demonstratacest efect într-un studiu mare în care labetalolul a fostintrodus de la 6-13 sãptãmâni vârstã gestaþionalã.

• Blocanþii de canale de calciu, în principal nifedipina,nu au fost demonstraþi ca dãunãtori sau ca benefici, dar

administraþi sublingual sau rapid intravenos scãderearapidã ºi excesivã a TA a produs infarct miocardic sausuferinþã fetalã. Depresia miocardului poate surveniadministrãrii unui blocant de canale de calciu ºi a unuipreparat cu magneziu intravenos.

• Clonidina a fost utilizatã mai ales în ultimultrimestru fãrã a se comunica efecte adverse asupra rezul-tatului sarcinii. Doza uzualã este de 0.1-0.3mg zilnicdivizat în prize multiple, pânã la 1.2 mg zilnic.

• Diureticele sunt controversate în sarcinã pentru cãreducerea volumului plasmatic indusã ar putea duce laapariþia preeclampsiei. Deºi nu existã dovezi în acestsens, diureticele ar trebui folosite doar în combinaþie me-dicamentoasã, mai ales când vasodilataþia creºte retenþialichidianã, pentru cã potenþeazã marcat rãspunsul la alþiagenþi antihipertensivi. Diureticele sunt contraindicatecând perfuzia utero-placentarã este deja scãzutã în pre-eclampsia cu restricþie de creºtere intrauterinã (modificãriîn reactivitatea vascularã ºi volumul plasmatic preced cusãptãmâni manifestãrile clinice ale preeclampsiei). Dacãeste nevoie o tiazidã ar trebui aleasã. Furosemidul a fostfolosit cu siguranþã în sarcina complicatã cu insuficienþãcardiacã sau renalã.

Femeile gravide cu boalã renalã sunt de obicei hiper-tensive. Supravieþuirea fetalã este redusã marcat ºi greu-tatea la naºtere scade pe mãsura creºterii creatininei.Supraîncãrcarea volemicã poate creºte, ºi reactivitatea lamedicaþie sã necesite regim hiposodat, diuretice de ansãsau dializã. Proteinuria în creºtere mascheazã preeclamp-sia. Regula este naºterea prematurã ºi greutatea micã lanaºtere.

• Inhibitorii de enzimã de conversie sunt contraindi-caþi în trimestrele II ºi III pentru cã produc disgeneziirenale.

• Hidralazina a fost utilizatã pe larg pentru contolulpreeclampsiei severe ºi nu au existat efecte adverse uti-lizãrii ei în trimestrele II ºi III pentru HTA cronicã, dar afost mai puþin eficace ca alte medicamente.

Managementul HTA postpartumRemisia HTA poate fi întârziatã ºi insuficienþa renalã,

encefalopatia ºi edemul pulmonar pot apare în postpar-tum, mai ales la pacientele cu boalã cronicã renalã saucardiacã ºi preeclampsie supraadãugatã. Aceasta reflectãtimpul necesar pentru refacerea endotelialã. HTA ges-taþionalã se remite de obicei rapid. Alãptarea la sân tre-buie promovatã. Deºi mai toþi agenþii antihipertensivi suntexcretaþi în lapte nu prea existã date despre efectele lanou-nãscuþi. Atenolol, metoprolol ºi nadolol sunt concen-traþi în lapte ºi diureticele reduc volumul lactogenezei aºacã sunt de evitat la mamele care alãpteazã.

PreeclampsiaLipsa cunoaºterii cauzei sale restrânge prevenþia pre-

eclampsiei. Identificarea ºi diagnosticul precoce a femei-lor cu risc înalt permite monitorizare strânsã ºi naºtereplanificatã meticulos.

Preeclampsia este complet reversibilã ºi de obicei

65


începe remisiunea odatã cu naºterea, care este tratamentulpotrivit întotdeauna pentru mamã, pentru fãt maturareafiind obiectivul principal. Problema majorã este întot-deauna dacã fãtul are ºanse mai bune de supravieþuire „inutero” sau în maternitate (problema sechelelor este secun-darã).

Scopul este sã se reducã complicaþiile vascularematerne fãrã a scãdea perfuzia utero-placentarã în modcritic (ºi astfel cerc vicios cu exacerbarea situaþiei pato-logice). Repausul la pat este frecvent. Studii randomizateau observat lipsa beneficiului în rezultatele fetale prinmedicaþie antihpertensivã.

Tratamentul HTA acuteCele mai utilizate medicamente parenterale sunt

nifedipina, labetalolul ºi hidralazina.Utilizarea sulfatului de magneziu pentru preeclampsia

severã ºi eclampsie este acum bine stabilitã, deºi puþineste înþeles despre modul de acþiune al acestuia. Trata-mentul cu medicamente antihipertensive ºi sulfat de mag-neziu în spital poate fi urmat de de o îmbunãtãþire ºi o ast-fel de atitudine poate prelungi cursul sarcinii ºi scãdeamortalitatea ºi morbiditatea perinatalã. Supraveghereamaternã ºi fetalã intensã sunt esenþiale ºi naºterea deurgenþã este indicatã de agravarea stãrii mamei, semne delaborator de disfuncþie de organe þintã sau suferinþã fetalã.Naºterea este singurul tratament definitiv ºi etio-pato-genic pentru preeclampsie.

Steroizii ar trebui administraþi 48h pentru maturareapulmonarã fetalã la vârstã gestaþionalã sub 34 sãptãmâni.

• Folosirea heparinelor fracþionate la paciente cucoagulopatii cunoscute sau antecedente de preeclampsierãmâne controversatã.

• AspirinaO recenzie Cochrane recentã a observat o reducere de

15% a preeclampsiei ºi 7% a naºterilor premature, darîmbunãtãþirea globalã a rezultatelor fetale micã ºi dateleconflictuale.

• AntioxidanþiDacã radicalii liberi declanºeazã disfuncþia endote-

lialã atunci antioxidanþii pot ajuta. Funcþia endotelialãpoate fi îmbunãtãþitã „in vitro” de acid ascorbic, dar unstudiu randomizat cu vit.C ºi E a arãtat lipsa diferenþei înrezultatele perinatale.

ConcluziiFemeile gravide cu HTA sunt la risc. Managementul

atent a redus complicaþiile materne ºi fetale. Terapiamedicamentoasã nu îmbunãtãþeºte rezultatele perinatalela femei cu risc scãzut dar tratament antihipertensiv tre-buie folosit pentru a proteja femeile cu HTA cu risc înalt.Strategiile terapeutice sunt orientate spre ameliorarearãspunsului matern, dar singura intervenþie disponibilãpentru a îmbunãtãþi rezultatele perinatale este naºtereaprogramatã.

CONCLUZII

• Femeile cu risc scãzut în sarcinã sunt acelea asimp-tomatice sau simptome minore, funcþie ventricularã bunãfãrã tulburãri de ritm ameninþãtoare de viaþã sau cu com-promitere hemodinamicã. Acestea nu au obstrucþie severãmitralã sau aorticã, nu au hipertensiune semnificativã pul-monarã sau sistemicã ºi nu nevoie de terapie anticoagu-lantã.

• Dupã evaluare cardiacã completã pacientele cu riscscãzut pot fi supravegheate local, dar menþinerea legãturiicu centrul obstetricã-cardiologie pentru orice problemãsau nelãmurire care apare.

• Pacientele la risc înalt trebuie tratate la nivelul sausub autoritatea centrului de obstetricã-cardiologie, iarcele cu risc deosebit necesitã internare cam de la vârstagestaþionalã de 20 sãptãmâni.

• Momentul ºi modalitatea naºterii trebuie discutate ºistabilite din timp. Naºterea pe cale vaginalã este adeseaposibilã. Excepþii sunt pacientele cu rãdãcinã aorticã dila-tatã (Marfan) sau disecþie de aortã, coarctaþie necorectatã,boalã vascularã pulmonarã (inclusiv sindromul Eisen-menger) ºi/sau cianozã ºi purtãtoare de protezã mecanicãde valvã (pentru a diminua perioada de lipsã a anticoagu-lãrii). Analgezia epiduralã este indicatã, dar vasodilataþiatrebuie evitatã la pacientele cianotice sau volum-bãtaiecompromis. Încãrcarea volemicã adecvatã este importantã,dar nu trebuie exagerat la paciente cu obstrucþie a ventri-culului stâng sau cardiomiopatie hipertroficã severã.Monitorizarea invazivã este rar justificatã prin riscurileinerente.

• Antibioprofilaxia este opþionalã pentru naºtere natu-ralã. Riscul endocarditei a fost demonstrat ca foarte micºi beneficiile neclare, dar acoperirea naºterilor chirurgi-cale, pacientelor cu proteze intracardiace de orice fel saupaciente cu endocarditã infecþioasã în antecedente estelogicã ºi înþeleaptã.

• Pacientele cu hipertensiune pulmonarã trebuie moni-torizate postpartum chiar ºi o sãptãmânã în terapie inten-sivã cardiologicã pentru paciente cu risc înalt, cu puls-o-ximetrie continuã, deoarece aceasta este perioada de riscmaxim când o creºtere în rezistenþa vascularã pulmonarãnecesitã combatere cât mai promptã ºi agresivã.

BIBLIOGRAFIE1. Whittemore R, Hobbins J, Engle M. Pregnancy and its out-come in women with and without surgical treatment of congen-ital heart disease. Am J Cardiol 1982;50:641–51.2. Mc Faul P, Dornan J, Lamki H et al. Pregnancy complicatedby maternal heart disease. A review of 519 women. Br J ObstetGynaecol 1988;95:861–7.3. Morgan Jones A, Howitt G. Eisenmenger syndrome in preg-nancy. Br Med J 1965;1:1627.4. Weiss BM, Hess OM. Pulmonary vascular disease and preg-nancy: current controversies, management and perspectives. EurHeart J 2000;21:104–5.5. Siu SC, Sermer M, Harrison DA et al. Risk and predictors for-pregnancy related complications in women with heart disease.Circulation 1997;96:2789–94.

66


6. Robson SC, Hunter S, Boys RJ et al. Serial study of factorsinfluencing changes in cardiac output during human pregnancy.Am J Physiol 1989;256:H1060–5.7. Robson SC, Dunlop W, Boys RJ et al. Cardiac output duringlabour. Br Med J 1987;295:1169–72.8. Elkayam U, Gleicher N. Hemodynamics and cardiac functionduring normal pregnancy and the puerperium. In: Elkayam,Gleicher N, editors. Cardiac problems in pregnancy. New York:Wiley; 1998, p. 3–19.9. Oakley C. Pulmonary hypertension in heart disease in preg-nancy. London: BMJ Publishing Group, 1997, p. 97– 111.10. Oakley C. Acyanotic congenital heart disease. Heart diseasein pregnancy. London: BMJ Publishing Group; 1997, p. 63–82.11. Presbitero P, Somerville J, Stone S et al. Pregnancy in cyan-otic congenital heart disease. Outcome of mother and fetus.Circulation 1994;89:2673–6.12. Presbitero P, Prever SB, Brusca A. Interventional cardiologyin pregnancy. Eur Heart J 1996;17:182–8.13. Pomini F, Mercogliano D, Cavalletti C et al. Cardiopulmo-nary bypass in pregnancy. Ann Thorac Surg 2000; 61: 259–68.14. Vajifdar BU, Gupta AK, Kerkar PG et al. Pre-natal echocar-diographic diagnosis and neonatal balloon dilatation of severevalvar pulmonic stenosis. Indian J Pediatr 1999; 66:799–803.15. Burn J, Brennan P, Little J et al. Recurrence risks in off-spring of adults with major heart defects. Results from firstcohort of British collaborative study. Lancet 1998; 351:311–6.16. Deal K. Woolley coarctation of the aorta and pregnancy. AnnIntern Med 1973;78:706–10.17. Genoni M, Jenni R, Hoerstrup SP et al. Pregnancy after atrialrepair for transposition of the great arteries. Heart 1999;81:276–7.18. Connnolly HM, Grogan M, Warnes CA. Pregnancy amongwomen with congenitally corrected transposition of the greatarteries. J Am Coll Cardiol 1999;84:820–4.19. Canobbio M, Mair D, van der Velde M et al. Pregnancy out-comes after the Fontan repair. J Am Coll Cardiol 1996;28:763–7.20. Tan HL, Lie KI. Treatment of tachyarrhythmias during preg-nancy and lactation. Eur Heart J 2001;22:458–64.21. Bloomfield TH, Hawkins DF. The effect of drugs on thehuman fetus. In: Setchell, Ginsberg, editors. Scientific founda-tions of obstetrics and gynaecology. Oxford: Butterworth Hei-nemann; 1991, p. 320–36. 778 Task Force on the Managementof Cardiovascular Diseases22. Magee LA, Downar E, Sevner M et al. Pregnancy outcomeafter gestational exposure to amiodarone in Canada. Am JObstet Gynecol 1995;172:1307–11.23. James C, Banner T, Caton D. Cardiac output in womenundergoing caesarean section with epidural or general anesthe-sia. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 1178–82.24. De Paepe A, Devereux R, Dietz H et al. Revised diagnosticcriteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996;62:417–26.25. Child AH. Marfan syndrome — current medical and geneticknowledge: how to treat and when. J Card Surg 1997; 12(Suppl):131–6.26. Child AH. Pregnancy management in Marfan syndrome andother connective tissue disorders. In: Oakley C, editor.Management of pregnancy in women with cardiac disease.London: BMA publications; 1997, p. 153–62.27. Pyeritz R. Maternal and fetal complications of pregnancy inthe Marfan syndrome. Am J Med 1981; 71: 784–90.28. Rossiter J, Repke JT, Morales AJ et al. A prospective longi-tudinal evaluation of pregnancy in women with Marfan syn-drome. Am J Obstet Gynecol 1995; 183: 1599–606.29. Lipscomb KJ, Smith JC, Clarke B et al. Outcome of preg-nancy in women with Marfan syndrome. Br J Obstet Gynaecol1997;104:201–6.

30. Erbel R, Alfonso F, Boileau C et al. Task force report: diag-nosis and management of aortic dissection. Eur Heart J 2001;22:1642–81.31. Gott VL, Pyeritz RE, Magovern GJ Jr. et al. Surgical treatmentof aneurysms of the ascending aorta in the Marfan syndrome:results of composite-graft repair in 50 patients. N Engl J Med1986;314:1070–4.32. Yacoub MH, Gehle P, Chandrasekaran V et al. Late resultsof a valve-preserving operation in patients with aneurysms ofthe ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg1998;115(5):1080–90.33. Pinosky ML, Hopkins RA, Pinckert TL et al. Anaesthesiafor simultaneous cesarean section and acute aortic dissectionrepair in a patient with Marfan syndrome. J Cardiothorac VascAnesth 1994;8:451–4.34. Pyeritz R, Fishman EK, Bernhardt BA et al. Dural ectasia isa common feature of Marfan syndrome. Am J Hum Genet1988;43 (5):726–32.35. Steinmann B, Royce PM, Superti-Furga A. The Ehlers–Danlos syndrome. In: Royce PM, Steinmann B, editors.Connective tissue and its heritable disorders. New York: Wiley;1993, p. 351–457.36. Pope FM, Narcisi P, Nicholls AC et al. COL3A1 mutationscause variable clinical phenotypes including acrogeria and vas-cular rupture. Br J Dermatol 1996;135:163–81.37. Coady M, Davies R, Roberts M et al. Familial patterns ofthoracic aortic aneurysms. Arch Surg 1999;134:361–7.38. Furthmayr H, Francke U. Ascending aortic aneurysm withor without features of Marfan syndrome and other fibrillino-pathies: new insights. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997;9:191–205.39. Iserin L, Jondeau G, Sidi D et al. Manifestations cardiovas-culaires et indications therapeutiques. Arch Mal Coeur Vaiss1997;90(Suppl):1701–5.40. Chia YT, Yeoh SC, Lim MC et al. Pregnancy outcome andmitral valve prolapse. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994;20:383–8.41. Hagay ZJ, Weissman A, Geva D et al. Labor and deliverycomplicated by acute mitral regurgitation due to ruptured chor-dae tendineae. Am J Perinatol 1995;12:111–2.42. Sheikh F, Rangwala S, DeSimone C et al. Management ofthe parturient with severe aortic incompetence. J CardiothoracVasc Anesth 1995;9:575–7.43. Khandelwal M, Rasanen J, Ludormirski A et al. Evaluationof fetal and uterine hemodynamics during maternal cardiopul-monary bypass. Obstet Gynecol 1996;88:667–71.44. Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP et al. The effect ofvalvular heart disease on maternal and fetal outcome duringpregnancy. J Am Coll Cardiol 2001;37:893–9.45. Bryg RJ, Gordon PR, Kudesia VS et al. Effect of pregnancyon pressure gradient in mitral stenosis. Am J Cardiol 1989; 63:384–6.46. Avila WS, Grinberg M, Decourt LV et al. Clinical course ofwomen with mitral valve stenosis during pregnancy and puer-perium. Arq Bras Cardiol 1992;58:359–64.47. Al Kasab SM, Sabag T, Al Zaibag M et al. Beta-adrenergicreceptor blockade in the management of pregnant women withmitral stenosis. Am J Obstet Gynecol 1990;163:37–40.48. Butters L, Kennedy S, Rubin PC. Atenolol in essentialhypertension during pregnancy. Br Med J 1990; 301: 587–9.49. Clark SL, Phelan JP, Greenspoon J et al. Labor and deliveryin the presence of mitral stenosis: central hemodynamic obser-vations. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 984–8.50. Jakobi P, Adler Z, Zimmer EZ et al. Effect of uterine con-tractions on left atrial pressure in a pregnant woman with mitralstenosis. Br Med J 1989;298:27.51. Ducey JP, Ellsworth SM. The hemodynamic effects ofsevere mitral stenosis and pulmonary hypertension during laborand delivery. Intensive Care Med 1989;15:192–5.

67


52. Zitnik RS, Brandenburg RO, Sheldon R et al. Pregnancy andopen-heart surgery. Circulation 1969;39(Suppl 1):257–62.53. Bernal JM, Miralles PJ. Cardiac surgery with cardiopulmo-nary bypass during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1986; 41:1–6.54. Sullivan HJ. Valvular heart surgery during pregnancy. SurgClin North Am 1995;75:59–75.55. Rossouw GJ, Knott-Craig CJ, Barnard PM et al. Intracardiacoperation in seven pregnant women. Ann Thorac Surg 1993;55:1172–4.56. Weiss BM, von Segesser LK, Alon E et al. Outcome of car-diovascular surgery and pregnancy: a systematic review of theperiod 1984–1996. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1643–53.57. Levy DL, Warriner RA, Burgess GE. Fetal response to car-diopulmonary bypass. Obstet Gynecol 1980;56:112–5.58. Lamb MP, Ross K, Johnstone AM et al. Fetal heart monitor-ing during open heart surgery. Two case reports. Br J ObstetGynecol 1981;88:669–74.59. El Maraghy M, Abou Senna I, El-Tehewy F et al. Mitralvalvotomy in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1983; 145: 708–10.60. Vosloo S, Reichart B. The feasability of closed mitral valvo-tomy in pregnancy. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93:675–9.61. Pavankumar P, Venugopal P, Kaul U et al. Closed mitralvalvotomy during pregnancy. A 20-year experience. Scand JThor Cardiovasc Surg 1988;22:11–5.62. Esteves CA, Ramos AIO, Braga SLN et al. Effectiveness ofpercutaneous balloon mitral valvotomy during pregnancy. Am JCardiol 1991;68:930–4.63. Patel JJ, Mitha AS, Hassen F et al. Percutaneous balloonmitral valvotomy in pregnant patients with tight pliable mitralstenosis. Am Heart J 1993;125:1106–9.64. Iung B, Cormier B, Elias J et al. Usefulness of percutaneousballoon commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy.Am J Cardiol 1994;73:398–400. Management of cardiovasculardiseases 77965. Kalra GS, Arora R, Khan JA et al. Percutaneous mitral com-missurotomy for severe mitral stenosis during pregnancy.Cathet Cardiovasc Diagn 1994;33:28–30.66. Gupta A, Lokhandwala Y, Satoskar P et al. Balloon mitralvalvotomy in pregnancy: maternal and fetal outcomes. J AmColl Surg 1998;187:409–15.67. Ben Farhat M, Gamra H, Betbout F et al. Percutaneous bal-loon mitral commissurotomy during pregnancy. Heart 1997;77:564–7.68. Mangione JA, Lourenco RM, dos Santos ES et al. Long-term follow-up of pregnant women after percutaneous mitralvalvuloplasty. Catheter Cardiovasc Interv 2000;50:413–7.69. De Souza JAM, Martinez EE, Ambrose JA et al. Percuta-neous balloon mitral valvuloplasty in comparison with openmitral valve commissurotomy during pregnancy. J Am CollCardiol 2001;37:900–3.70. Patel JJ, Munclinger MJ, Mitha AS et al. Percutaneous bal-loon dilatation of the mitral valve in critically ill young patientswith intractable heart failure. Br Heart J 1995; 73:555–8.71. Lao TT, Sermer M, MaGee L et al. Congenital aortic steno-sis and pregnancy – a reappraisal. Am J Obstet Gynecol 1993;169:540–5.72. McIvor RA. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty dur-ing pregnancy. Int J Cardiol 1991;32:1–3.73. Lao TT, Adelman AG, Sermer M et al. Balloon valvuloplas-ty for congenital aortic stenosis in pregnancy. Br J ObstetGynaecol 1993;100:1141–2.74. Banning AP, Pearson JF, Hall RJ. Role of balloon dilatationof the aortic valve in pregnant patients with severe aortic steno-sis. Br Heart J 1993;70:544–5.75. Ben-Ami M, Battino S, Rosenfeld T et al. Aortic valvereplacement during pregnancy. A case report and review of theliterature. Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 69:651–3.

76. De Boer K, Ten Cate JW, Sturk A et al. Enhanced thrombingeneration in normal and hypertensive pregnancy. Am J ObstetGynecol 1989;160:95–100.77. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of preg-nant women with mechanical heart valves: a systematic reviewof the literature. Arch Intern Med 2000; 160:191–6.78. Sbarouni E, Oakley CM. Outcome of pregnancy in womenwith valve prostheses. Br Heart J 1994; 71: 196–201.79. Sareli P, England MJ, Berk MR et al. Maternal and fetalsequelae of anticoagulation during pregnancy in patients withmechanical heart valve prostheses. Am J Cardiol 1989; 63:1462–5.80. Gohlke-Barwolf C, Acar J, Oakley C et al. Guidelines forprevention of thromboembolic events in valvular heart disease:Study Group of the Working Group on valvular heart disease ofthe European Society of Cardiology. Eur Heart J 1995; 16:1320–30.81. Prendergast B, Banning AP, Hall RJC. Valvular heart dis-ease: recommendations for investigation and management.Summary of guidelines produced by a working group of theBritish Cardiac Society and the Research Unit of the RoyalCollege of Physicians. J R Coll Physicians Lond 1996; 30:309–15.82. Bonow RO, Carabello B, De Leon AC et al. ACC/AHAguidelines for the management of patients with valvular heartdisease. A report of the American College of Cardiology/ Ame-rican Heart Association Task Force on practice guidelines. J AmColl Cardiol 1998;32:1486–588.83. Oakley CM. Pregnancy and prosthetic heart valves. Lancet1994;344:1643–4.84. Elkayam UR. Anticoagulation in pregnant women withprosthetic heart valves: a double jeopardy. J Am Coll Cardiol1996;27:1704–6.85. Hanania G. Management of anticoagulants during pregnancy.Heart 2001;86:125–6.86. Vitale N, De Feo M, De Santo LS et al. Dose-dependent fetalcomplications of warfarin in pregnant women with mechanicalheart valves. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1637–41.87. Salazar E, Izaguirre R, Verdejo J et al. Failure of adjusteddoses of subcutaneous heparin to prevent thromboembolicphenomena in pregnant patients with mechanical cardiac valveprostheses. J Am Coll Cardiol 1996;27:1698–703.88. Hanania G, Thomas D, Michel PL et al. Pregnancy and pros-thetic heart valves: a French cooperative retrospective study of155 cases. Eur Heart J 1994;15:1651–8.89. Menschengieser SS, Fondevila CG, Santarelli MT et al.Anticoagulation in pregnant women with mechanical heartvalve prostheses. Heart 1999;82:23–6.90. Sadler L, McCowan L, White H et al. Pregnancy outcomesand cardiac complications in women with mechanical, biopros-thetic and homograft valves. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107:245–53.91. Montalescot G, Polle V, Collet JP et al. Low molecularweight heparin after mechanical heart valve replacement.Circulation 2000;101:1083–6.92. Sanson BJ, Lensing AWA, Prins MH et al. Safety of lowmol-ecular- weight heparin in pregnancy: a systematic review.Thromb Haemost 1999;81:668–72.93. Lee LH. Low molecular weight heparin for thromboprophy-laxis during pregnancy in 2 patients with mechanical mitralvalve replacement. Thromb Haemost 1996; 76: 628–9.94. Tenconi PM, Gatti L, Acaia B. Low molecular weightheparin in a pregnant woman with mechanical heart valve pros-thesis: a case report. Thromb Haemost 1997;79:733.95. Ginsberg JS, Greer I, Hirsh J. Use of antithrombotic agentsduring pregnancy. Chest 2001;119:122S–31S.96. North RA, Sadler L, Stewart AW et al. Long-term survivaland valve-related complications in young women with cardiacvalve replacements. Circulation 1999; 99: 2669–76.

68


69

97. Piehler JM, Blackstone EH, Bailey KR et al. Reoperation onprosthetic heart values. Patient-specific estimates of inhospitalevents. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 30–48.98. Kee WD, Shen J, Chiu AT et al. Combined spinal-epiduralanalgesia in the management of labouring parturients withmitral stenosis. Anaesth Intensive Care 1999;27:523–6.99. Brian JE Jr., Seifen AB, Clark RB. Aortic stenosis, cesareandelivery, and epidural anesthesia. J Clin Anesth 1993; 5:154–7.100. McKenna R, Cole ER, Vasan V. Is warfarin sodium con-traindicated in the lactating mother? J Pediatr 1983; 103:325–7.101. Bac DJ, Lotgering FK, Verkaaaik APK et al. Spontaneouscoronary artery dissection during pregnancy and postpartum.Eur Heart J 1995;16:136–8.102. Rallings P, Exner T, Abraham R. Coronary artery vasculitisand myocardial infarction associated with antiphospholipid anti-bodies in a pregnant woman. Aust NZ J Med 1989; 19: 347– 50.103. Parry G, Goudevenos J-C, Williams DO. Coronary throm-bosis postpartum in a young woman with Still's disease. ClinCardiol 1992;15:305–7.104. Pearson GD, Veille J-C. Peripartum cardiomyopathy:National Heart, Lung and Blood Institute and Office of RareDiseases (National Institutes of Health) workshop recommenda-tions and review. JAMA 2000;283:1183–8. 780 Task Force onthe Management of Cardiovascular Diseases105. Van Hoeven KH, Kitsis RN, Katz SD et al. Peripartum ver-sus idiopathic dilated cardiomyopathy in young women—acomparison of clinical, pathological and prognostic features. IntJ Cardiol 1993;40:57–65.106. Elkayam U, Tummala PP, Rao K et al. Maternal and fetaloutcome of subsequent pregnancies in women with peripartumcardiomyopathy. New Engl J Med 2001; 344:1567–71.107. De Souza JL Jr., de Carvalho Frimm C, Nastari L et al. Leftventricular function after a new pregnancy in patients with peri-partum cardiomyopathy. J Card Fail 2001;7:36–7. 108. Bozkurt B, Villaneuva FS, Holubkov R et al. IntravenousImmune globulin in the therapy of peripartum cardiomyopathy.J Am Coll Cardiol 1999;34:177–80.109. Purcell IF, Williams DO. Peripartum cardiomyopathy com-plicating severe aortic stenosis. Int J Cardiol 1995; 52:163–6.110. Oakley CM, Nihoyannopoulos P. Peripartum cardiomyopa-thy with recovery in a patient with coincidental Eisenmengerventricular septal defect. Br Heart J 1992; 67:190–2.111. Oakley CM. Hypertrophic cardiomyopathy in heart diseasein pregnancy. New York: BMJ Publishing, 1997, p. 201–209.112. Kazimuddin M, Vashist A, Basher AW et al. Pregnancyinduced severe left ventricular systolic dysfunction in a patient withhypertrophic cardiomyopathy. Clin Cardiol 1998; 21:848– 50.113. Redhead, Fadell EJ. Bacteraemia during parturition. JAMA1959;160:1284–5.114. Baker TH, Hubbell R. Reappraisal of asymptomatic puer-peral bacteraemia. Am J Obstet Gynecol 1967;97:575–6.115. Sugrue D, Blake S, Troy P. Antibiotic prophylaxis againstinfective endocarditis after normal delivery—is it necessary? BrHeart J 1980;44:499–522.

116. Joglar JA, Page RI. Treatment of cardiac arrhythmias dur-ing pregnancy; safety considerations. Drug Saf 1999; 20:85–94.117. Natale A, Davidson T, Geiger MJ. Implantable cardiovert-er defibrillators and pregnancy. A safe combination?Circulation 1997;96:2808–12.118. Report of the National High Blood Pressure EducationProgram Working Group on high blood pressure in pregnancy.Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1–S22.119. Higgins JR, de Swiet M. Blood pressure measurement andclassification in pregnancy. Lancet 2001;357:131–5.120. Walker JJ. Pre-eclampsia. Lancet 2000;356:1260–5.121. Barton JR, O’Brien JM, Bergauer NK et al. Mild gestation-al hypertension remote from term: progression and outcome.Am J Obstet Gynecol 2001;184:979–83.122. Sibai BM, Mabie WC, Shamsa F et al. A comparison of nomedication versus methyl dopa or labetalol in chronic hyperten-sion during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:960–5.123. Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women.N Engl J Med 1996;335:257–65.124. Magee LA, Ornstein MP, von Dadelszen P. Fortnightlyreview: management of hypertension in pregnancy. BMJ1999;318:1332–6.125. Roberts JM, Cooper DW. Pathogenesis and genetics of pre-eclampsia. Lancet 2001;357:53–6.126. Cockburn J, Moar VA, Ounsted M et al. Final report ofstudy on hypertension during pregnancy: the effects of specifictreatment on the growth and development of the children.Lancet 1982;1:647–9.127. Nifedipine versus expectant management in mild to mod-erate hypertension in pregnancy. Gruppo di Studio ipertensionein Gravidanza. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:718–22.128. Magee LA, Schick B, Donnenfeld AE et al. The safety ofcalcium channel blockers in human pregnancy: a prospectivemulticenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996;174:823–8.129. Horvath JS, Phippard A, Korda A et al. Clonidinehydrochloride—a safe and effective antihypertensive agent inpregnancy. Obstet Gynecol 1985;66:634–8.130. Lain Y, Roberts JM. Contemporary concepts of the patho-genesis and management of pre-eclampsia. JAMA 2002;287:3183–6.131. Hanssens M, Keirse MJ, Vankelecom F et al. Fetal andneonatal effects of treatment with angiotensin-convertingenzyme inhibitors in pregnancy. Obstet Gynecol 1991;78:128–35.132. Heyborne KD. Pre-eclampsia prevention: lessons from thelow dose aspirin therapy trials. Am J Obstet Gynecol 2000;183:523–8.133. Duley L, Henderson-Smart DE, Knight M et al. Anti-platelet drugs for prevention of pre-eclampsia and its conse-quences: a systematic review. BMJ 2001;322:329–33.134. Chambers JC, Fusi L, Malik IS et al. Association of mater-nal endothelial dysfunction with pre-eclampsia. JAMA 2001;285:1607–12.


70

INFORMATII GENERALE

• Revista Românã de Cardiologie publicã articole ori-ginale din domeniul fiziologiei ºi patologiei cardiovas-culare sub forma studiilor clinice, de laborator, experi-mentale, epidemiologice etc. Autorii vor respectaprincipiile eticii ºi adevãrului ºtiinþific în realizareastudiului, obþinerea datelor ºi prezentarea rezultatelor.• Pentru publicare, articolele vor fi trimise în treiexemplare, împreunã cu toate fiºierele pentru text (înformat MS Word 6.0) ºi imagini pe floppy disk sau peCD. Formatul manuscrisului este de tip coalã A4 (21x 29.7 cm), scris la douã rânduri, cu caractere TimesNew Roman de 12. • Fiecare manuscris trebuie sã fie însoþit de o scrisoarede intenþie a autorilor, semnatã în original, care sãafirme cã articolul nu a mai fost trimis simultan niciunei alte publicaþii ºi nu a mai fost publicat în altãrevistã într-o formã substanþial similarã. Textele trimise vor fi avizate, în mod independent ºifãrã cunoaºterea autorilor articolului, de cãtre 3 dintrereferenþii revistei. Articolele primite la redacþie pot fiacceptate fãrã modificãri sau pot fi returnate autorilorpentru a le reface atunci când sunt necesare unele mo-dificãri. Refuzul publicãrii unui articol va fi motivat ºicomunicat în scris autorilor. Manuscrisele nepublicatenu se returneazã autorilor.• Colaboratorii din alte þãri decât Romãnia pot publicaîn Revista Românã de Cardiologie articole ºtiinþificeîn limba englezã sau francezã, însoþite de câte un rezu-mat în limbile românã ºi englezã.

PREGATIREA MANUSCRISULUI

• TITLU (pagina 1): Pe pagina de titlu se va scrietitlul articolului, numele complet al autorilor, gradulacademic, afilierea acestora, adresa de corespondenþã,precum ºi un titlu scurt (între 3-6 cuvinte) pentrupaginile urmãtoare ale articolului, ºi cuvintele cheie(max 6) ale articolului. Numãrul autorilor se va limitala 10. Totodatã vor fi precizate sursele de finanþare alelucrãrii (acolo unde este cazul)

• REZUMATUL (pagina 2): Rezumatul, în limba ro-mânã ºi englezã, va cuprinde cel mult 200 de cuvinte.Va fi alcãtuit din obiectivele studiului, metodologiafolositã, principalele rezultate ºi concluziile studiului.Nu se vor folosi în rezumat tabele sau prescurtãri.

• TEXTUL MANUSCRISULUI: Textul manuscri-sului nu va depãºi 12 pagini pentru studiile originalesau referatele generale ºi 5 pagini pentru prezentãrilede caz, fiind necesarã numerotarea acestora. În gener-al, pentru studiile clinice ºi de laborator se va urmãrica în structura lor sã existe o introducere scurtã, obiec-tivele studiului, prezentarea materialului ºi a metodei,expunerea rezultatului ºi a concluziilor. Prescurtãrilevor fi definite la prima lor folosire. Pentru denumirilemedicamentelor sau ale altor substanþe folosite înstudiile prezentate vor fi utilizate denumirile comuneinternaþionale, iar atunci când este necesar va fi pre-zentat între paranteze rotunde denumirea comercialã asubstanþei ºi producatorul. Aparatele utilizate în studiivor fi prezentate cu denumirea comercialã, cu indi-

carea producãtorului. Eventualele mulþumiri pentrucolaborare vor fi inserate la sfârºitul textului.

• BIBLIOGRAFIA: Bibliografia se va dactilografiape coli separate ºi se va nota cu cifre arabe în ordineacrescãtoare a apariþiei în text, unde vor fi notate super-script. Referinþele bibliografice reprezentate de articolepublicate în alte reviste vor cuprinde numele autorilor(pânã la 5 autori vor fi precizaþi toþi autorii, dacã suntmai mulþi de 5 autori se vor preciza doar primii treiautori urmaþi de locuþiunea ºi col.), titlul complet alarticolului, revista, anul apariþiei, volumul, paginile.Prescurtarea numelui revistei se va face dupã ceafolositã în Index Medicus.Ex: Ridker PM, Rifai N, Pfeffer M et al. Elevation ofTNF-a and increased risk of recurrent coronary eventsafter myocardial infarction. Circulation, 2000; 101:2149-53 [pentru articole din reviste] Madahi J. Myocardial perfusion imaging for thedetection and evaluation of coronary artery disease. InCardiac Imaging: A Companion to Braunwald's HeartDisease, Second edition. Eds: DJ Skorton, HR Schelbert,GL Wolf et al. WB Saunders, London, 1996, 193-203[capitole în cãrþi]

• FIGURILE: Calitatea figurilor trebuie sã fie exce-lentã pentru a permite reproducerea corectã. Ele nuvor fi inserate în interiorul textului manuscrisului civor fi prezentate pe coli separate, ºi vor fi trimise înformat alb-negru. Fiecare figurã va fi insoþitã de o le-gendã, în care vor fi explicate, în mod concis, princi-palele date referitoare la respectiva figurã. Pentruidentificare, figurile vor fi numerotate cu cifre arabeîn ordinea apariþiei lor în text. În text va fi precizatîntre paranteze rotunde numãrul figurii la care se facereferire (Ex: Figura 3). Dacã este cazul, în parantezãva fi precizatã sursa bibliograficã a figurii, ºi, în acestcaz, utilizarea figurii trebuie fãcutã cu avizul autorilorarticolului princeps. Prezentarea sursei bibliograficeva fi urmatã de cifra corespunzãtoare din bibliografie.

•TABELELE: Tabelele vor fi numerotate cu cifre arabeîn ordinea apariþiei în text ºi vor fi insoþite de titlulconcis al tabelului ºi eventualele explicaþii. Vor fi preci-zate prescurtãrile utilizate în tabel. Dacã este cazul, înparantezã va fi precizatã sursa bibliograficã a tabelului.

Manuscrisele ºi suportul lor electronic (CD sau floppydisk) vor fi trimise prin poºta la urmãtoarea adresã:

Societatea Românã de CardiologieÎn atenþia dlui redactor-ºef al Revistei Române deCardiologie Prof. Dr. Eduard ApetreiInstitutul de Boli Cardiovasculare "Prof. C. C. Iliescu" ªos. Fundeni nr. 258022328 Bucureºti, România. Tel/Fax: +40-21- 24022224 sau +40-21-2402827Email: [email protected]

INSTRUCÞIUNI PENTRU AUTORI

70

Documents

REVISTA ROMÂNÃ DE rom cardio 1_ 2005.pdf · M. Popovici, V. Cobeþ, M. Todiraº, Victoria Ivanov, I. Popovici, N. Ciobanu, I. Moraru, Lucia Ciobanu Institutul de Cardiologie, Republica