REVISTA No 4 - scamfyc.org No 4.pdf · Julio Carbayo Herencia Mª José Castillo Ros José Manuel Comas Samper José Conde Olasagasti Diego Contreras Sánchez Rafael Cuena Boy Juan

SCAMFYCDionisio Guardiola, 16, 4ºD 02001 AlbaceteTelf. y Fax 967 50 79 11Correo electrónico: [email protected]

ISSN: 1699 – 695 XDep. Legal: AB-292-2005

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REVISTA CLÍNICADE

MEDICINA DE FAMILIAPublicación Oficial de la Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria

Editor:Jesús D. López-Torres Hidalgo

Editor Asociado:José Mª del Campo del Campo

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Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria

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Rev Clin Med Fam. Vol. 1. Núm. 4 - 1 de junio 2006

ISSN: 1699 - 695 X

SUMARIO

Editoriales160 Sociedades científi cas: conveniencia y utilidad J.A. Carbayo

162 Drogas y Atención Primaria: una refl exión F. Caudevilla

Originales164 Concordancia en el diagnostico de Dolor Torácico entre urgencias de Atención Primaria y Especializada M. Villa, A. Pérez, J.R. López, J.A. del Río, S. Raba, V.J. Ovejero

169 Infl uencia de la atención urgente en la prescripción de antibióticos en niños con Faringoamigdalitis Aguda I. Párraga, J.M. Téllez, J.D. López-Torres

177 Monitorización de la Infección de Localización Quirúrgica al alta tras la introducción de un Programa de Cirugía Ambulatoria en la Colecistectomia M. Lizán, C. Gallego, I. Martínez, P. Capilla, J. L. Carrillo, J. Cifuentes

180 Calidad de la prescripción en Atención Primaria: ¿A quién se incentiva? A. Lloret, M. Requena, R. Muñoz, R. Aldaz, E. Simarro, M.J. Tirado

Artículo Especial185 Evidencias disponibles para favorecer y mejorar la Adherencia Terapéutica R. Orueta

Revisión de Guías Clínicas193 El Temblor: revisión clínica V. Roldán, A. Navarro, A. de la Torre, E. Romero, M.P. Marín-Barnuevo

Un paciente con...202 Prurito refractario al tratamiento J. Sánchez, I. Calleja, M.D. Rodríguez, C. Alfaro, A. Colinet

Cartas al Editor205 Pérdida de peso en varón de 20 años C. Pintor, J. Carmona

Normas de Publicación

REVISTA CLÍNICADE

MEDICINA DE FAMILIA

Rev Clin Med Fam. Vol. 1. Núm. 4 - 1 de junio 2006

ISSN: 1699 - 695 X

CONTENTS

Editorials160 Scientifi c societies: convenience and utility J.A. Carbayo

162 Drug dependence and Primary Care: a refl ection F. Caudevilla

Original articles164 The agreement in the diagnosis of thoracic pain between an emergency unit at Primary Care and Hospital M. Villa, A. Pérez, J.R. López, J.A. del Río, S. Raba, V.J. Ovejero

169 Infl uence of urgent attention in the prescription of antibiotics in children with acute Pharyngotonsillitis I. Párraga, J.M. Téllez, J.D. López-Torres

177 Monitoring of surgery infection associated with a program of ambulatory surgery in collecistectomy M. Lizán, C. Gallego, I. Martínez, P. Capilla, J. L. Carrillo, J. Cifuentes

180 Quality of the prescription in Primary Care: Who is incentivated? A. Lloret, M. Requena, R. Muñoz, R. Aldaz, E. Simarro, M.J. Tirado

Special article185 Evidence in order to increase therapeutic compliance R. Orueta

Practice Guideline Reviews193 The tremor: clinical review V. Roldán, A. Navarro, A. de la Torre, E. Romero, M.P. Marín-Barnuevo

A patient with...202 Pruritus resistant to treatment J. Sánchez, I. Calleja, M.D. Rodríguez, C. Alfaro, A. Colinet

Letters to the Editor205 Loss of weight in 20 year-old man C. Pintor, J. Carmona

Notes to Contributors

REVISTA CLÍNICADE

MEDICINA DE FAMILIA

E D I T O R I A L

El avance del conocimiento en Medicina (en todas las especialidades y a su vez aumentando el número de especialidades), y de las técnicas diagnósticas asociadas a este conocimiento, ha crecido mucho más en los últimos 25 años que en el largo tiempo inme-diatamente anterior. En este camino ha sido clave el esfuerzo dedicado a la investigación y a la divulgación de la misma, bien a través de los Congresos que cada especialidad celebra periódicamente, bien a la difusión escrita en las revistas especializadas.

Y cada especialidad, o proceso patológico de sufi -ciente trascendencia como para ser abordado desde diversas especialidades, se agrupa en Sociedades Científi cas, como por ejemplo la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) ó SE-MERGEN en el primer caso ó la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) en el segundo. Son numero-sas, solo en el caso de las Ciencias de la Vida y de la Salud existen más de 200 en España. En los Estatu-tos de estas Sociedades se incide como principal fi n de las mismas el estudio de las Ciencias Médicas, con la peculiaridad de cada especialidad. No cabe duda de la utilidad de este fi n, pero, ¿es sufi ciente que ac-tualizarse exclusivamente en una rama de la Medicina contribuya al desarrollo global del clínico, investigador o profesional de la salud?

¿No existen en ocasiones problemas de salud emer-gentes o que requieran una rápida respuesta a la pre-ocupación general, como por ejemplo una epidemia de meningitis o la propagación de la gripe aviar? O disciplinas íntimamente relacionadas con la Medicina, como por ejemplo, el Derecho, la Arquitectura, la Ar-queología, la Música, la Historia, sin mencionar, por conocidos, personajes de la literatura que tan estre-chamente están vinculados a la Medicina.

¿Cómo afrontar estas demandas y satisfacer la bien-hechora curiosidad humana por el conocimiento?

Para responder al primer punto (auxiliar a las autori-dades nacionales, provinciales y locales en cuestio-nes sanitarias, entre otras misiones principales), ya se crearon en 1830 las Academias de Medicina y Cirugía,

Sociedades científi cas: conveniencia y utilidad

aprobándose en 1970 unos Estatutos comunes a to-das ellas, denominadas Reales Academias de Medi-cina de Distrito (Barcelona, Bilbao, Cádiz, La Coruña, Granada, Murcia, Palma de Mallorca, Santa Cruz de Tenerife, Sevilla, Valencia, Valladolid y Zaragoza), de-pendientes del Ministerio de Educación y Ciencia. El Distrito hace referencia a la extensión del distrito uni-versitario respectivo. Este número y residencia puede ser modifi cado por el Ministerio de Educación y Cien-cia, previo informe de la Real Academia Nacional de Medicina. El desarrollo experimentado por la Medicina, la celeridad con que aparecen nuevas especialidades y el cambio del panorama geo-político español, han contribuido a que tanto la Academia Nacional como las de Distrito hayan cambiado en fechas posteriores sus Reglamentos de Régimen Interior.

Más allá de los distritos universitarios también había inquietudes entre los profesionales de la Medicina, como es el caso de la Sociedad de Medicina y Cirugía de Albacete y Provincia, cuya Junta Directiva tengo el honor de presidir en la actualidad. Entre sus fi nes prin-cipales, refl ejados en sus Estatutos, están el fomento y estudio de las Ciencias Médicas en todas sus ra-mas, con una mención especial a que “queda excluido en sus actividades todo otro asunto ajeno a la mencio-nada labor científi ca” ¿No es de por sí este punto de un singular atractivo? Así lo creemos.

En sus orígenes, sus fundadores en 1968 (tenemos, por tanto, 38 años de vida) pretendieron (y consiguie-ron) coordinar las actividades científi cas que por se-parado realizaban los colegas de los cuatro centros sanitarios públicos existentes entonces en Albacete, al tiempo que con la cuota de sus socios consiguie-ron que expertos nacionales en temas de actualidad, invitados por la Sociedad, visitaran nuestra ciudad y nos permitieran de primera mano oír y aprender de su trabajo y experiencia. Se han sucedido hasta la fecha un total 11 Juntas Directivas (la nuestra es la duodé-cima), aportando cada una de ellas su entusiasmo y singularidad, que no es preciso ni objeto refl ejar en este editorial. Sí que en 1998, la Junta Directiva res-ponsable de la Sociedad en esa fecha hizo gestiones para la creación de la Real Academia de Distrito de Castilla-La Mancha con sede en Albacete. La ausen-

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cia de una Facultad de Medicina entonces, y por tanto del Distrito Universitario correspondiente, hizo inviable esta pretensión que hubiera representado una impor-tante proyección de nuestra activa Sociedad. Hoy día el panorama ha cambiado. La Facultad de Medicina de Albacete ya va por su tercera promoción a punto de licenciarse (por cierto, su sistema de enseñanza ha logrado en las dos promociones anteriores induda-bles éxitos en el MIR. Sistema y objetivos expuestos claramente por el Ilmo. Sr. Decano en el editorial nº 3 de esta revista). Por tanto, se dan las condiciones para que se vuelva a insistir en la creación de la Real Academia de Distrito de Castilla-La Mancha, situación en la que con entusiasmo, y como actividad principal, estamos dedicados en este momento. Mientras, la ilusión no decrece ni las actividades tam-poco. Se han dedicado especiales jornadas a la Lite-ratura y la Medicina (específi camente a D. Quijote en el pasado 4º Centenario de la edición de la 1ª parte de la famosa novela. Figura literaria a la que esta revista también ha dedicado en su número 2 un hermoso y acertado editorial), Arquitectura y Medicina, Meteoro-logía y Medicina, Arqueología y Medicina, Astronomía y Medicina etc., además de temas relacionados con la salud e investigación de indudable actualidad e inte-rés.

De modo que otra pregunta sería ¿este tipo de So-ciedad Científi ca es conveniente? El lector ya puede ir deduciendo la contestación, al tiempo que se res-ponde a la cuestión de si es necesario complementar

con otros conocimientos al propio de la Medicina. Sin duda ninguna, es conveniente y necesaria por cuanto el método científi co es común y la interrelación entre las Humanidades y las Ciencias, estimulantes y enri-quecedoras.

No quisiera acabar sin mencionar que medio cente-nar de Sociedades Científi cas de España (no solo de Ciencias de la Vida) se han agrupado bajo la Confede-ración de Sociedades Científi cas de España (COSCE, http://cosce.org), fi jando su sede en el Consejo Supe-rior de Sociedades Científi cas y promoviendo como eje fundamental el impulso del papel de la Ciencia en el desarrollo de España, tanto desde el punto de vista tecnológico, como cultural, asumiendo la Confedera-ción un papel de interlocutor entre la sociedad civil y los poderes públicos relacionados con la Ciencia.

Por tanto, sintámonos partícipes de las Sociedades Científi cas afi nes a nuestra labor diaria, pero también sintámonos activos y cercanos a las Sociedades que tienen a la Ciencia y a las Humanidades como esencia de su existencia. Sin duda, esta actitud enriquecerá nuestra perspectiva, y nuestros pacientes, aunque solo sea por capilaridad, se benefi ciarán de ello. Alba-cete, a través de nuestra Sociedad, ofrece esta posi-bilidad a todo aquel que esté interesado.

Julio Antonio Carbayo HerenciaPresidente de la Sociedad de Medicina y

Cirugía de Albacete y Provincia

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E D I T O R I A LSociedades científi cas... Carbayo J A

E D I T O R I A L

Hasta el momento actual el abordaje del consumo de drogas ilegales ha sido atendido fuera del ámbito de la Atención Primaria de Salud, derivando a los pacientes a recursos específi cos especializados en el tratamiento de patología adictiva (Centros de Atención al Drogo-dependiente, Organizaciones No Gubernamentales, Unidades de Desintoxicación Hospitalaria...). Desde la década de los ochenta, el paciente consumidor de drogas se ha identifi cado con el adicto a opiáceos por vía intravenosa. Por motivos políticos y sociales (más que sanitarios) el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de estos pacientes se ha llevado en su mayoría fuera de los Centros de Atención Primaria. En algunos casos por prejuicio y en otros muchos por ausencia de forma-ción específi ca, el “drogadicto” es considerado como un paciente incómodo y de difícil abordaje.

Pero los patrones de consumo de drogas han sufrido cambios importantes a lo largo de las dos últimas dé-cadas y es imprescindible el replanteamiento de esta relación. Los nuevos consumidores son con frecuencia personas socialmente normalizadas, jóvenes y sanas, que rara vez acuden a los servicios sanitarios. Frente al uso intensivo de opiáceos, que centra toda la vida del heroinómano, aparece el uso recreativo de drogas como un elemento más del tiempo de ocio. Nuevas sustancias (éxtasis, GHB, ketamina...) coexisten con otras como el cannabis, cuyas prevalencias de con-sumo en todas las edades (y particularmente entre los jóvenes) han experimentado incrementos notables. Frente a esta progresiva normalización social del con-sumo de algunas drogas entre los jóvenes, la alarma por parte de los padres es frecuente, llegando a de-mandar sistemas de detección de metabolitos para saber si sus hijos “se drogan”.

El entorno de la Atención Primaria de Salud constituye un ámbito idóneo desde el que poder abordar muchas cuestiones relacionadas con el consumo de drogas de una forma efi ciente: el abordaje intregral basado en una visión biopsicosocial, la accesibilidad del sistema, el contacto con la unidad familiar, la posibilidad de tra-bajo interdisciplinar y de una atención continuada ha-cen que el Médico de Familia sea un agente ideal para la prevención, seguimiento y tratamiento de muchos

Drogas y Atención Primaria:una refl exión

de los posibles problemas asociados al consumo. Pero la condición previa para esto es una refl exión en profundidad sobre los objetivos a conseguir y las he-rramientas a utilizar, así como una formación específi -ca en esta materia, insufi cientemente abordada hasta el momento en los programas de pregrado y postgra-do. En este último punto es destacable la inclusión de contenidos específi cos sobre drogas en el nuevo Pro-grama Formativo de la Especialidad. Sin embargo, es deseable una mayor implicación de los profesionales de Atención Primaria en esta materia, que reviste con-secuencias sanitarias y sociales importantes.

Las situaciones y posibilidades de intervención que pueden presentarse en la consulta son múltiples. El modelo de la Entrevista Motivacional constituye en el momento actual el marco teórico más adecuado des-de el cual valorar los problemas relacionados con el consumo de drogas. Es necesario poner énfasis en una historia clínica detallada considerando la edad del paciente, las sustancias concretas, dosis utilizadas, vía de administración, patrón de consumo (ocasional, esporádico, habitual o compulsivo), contexto del con-sumo, concurrencia de patología, repercusiones sobre la vida social, laboral o escolar... Todos estos elemen-tos permitirán valorar la necesidad de intervención y sus características. Así, una correcta anamnesis y una buena relación médico-paciente son las herramientas de trabajo más efi cientes. El uso de análisis de orina con el objetivo de desenmascarar el consumo de un paciente es una práctica aún habitual que casi nunca está justifi cada: se trata de un método coactivo que choca con el principio de autonomía del paciente y que quiebra la relación terapéutica Las actitudes pa-ternalistas o moralizantes deben ser sustituidas por la mutua confi anza y el respeto: en muchas ocasiones los consumidores (en particular los más jóvenes) tie-nen miedo de ser catalogados como “drogadictos” si son sinceros.

La prevención primaria es un capítulo importante y el Médico de Familia puede colaborar en ámbitos pre-ventivos como la familia o la escuela a través de la vertiente comunitaria de la Especialidad. La informa-ción sobre drogas debe ser realista, objetiva y ajus-tada a la evidencia científi ca disponible, huyendo

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siempre de enfoques alarmistas y exagerados. En los últimos años se ha popularizado el término “elevar la percepción del riesgo” como eufemismo de la clási-ca estrategia del miedo. Pero exagerar los problemas asociados a las drogas es tan contraproducente como minimizarlos, ya que lleva a desprestigiar los canales de información habitual en benefi cio de otros no con-trolados. Demostrada por la vía de los hechos la impo-sibilidad de “un mundo sin drogas”, retrasar la edad de contacto con las drogas institucionalizadas (el alcohol y el tabaco) parece un objetivo razonable.

Las medidas encaminadas a proteger la salud del consumidor deben de ser también consideradas como un objetivo prioritario. Su efi cacia está claramente de-mostrada en sustancias como la heroína (programas de metadona o de intercambio de jeringuillas). Pero el consumidor de cualquier otra sustancia puede tam-bién aprender pautas de uso más seguro que reduz-can los riesgos y daños sobre su salud. Este tipo de intervención debe entenderse como una prevención específi ca sobre colectivos concretos y complementa-ria a la prevención primaria, no como opuesto a ésta. Con este tipo de mensajes el paciente no se siente juzgado y percibe la preocupación del médico por su salud, lo que contribuye a una mejor relación médi-co-paciente, facilitando un seguimiento continuo. Las medidas de reducción de riesgos pueden incluir desde mensajes sencillos (espaciar el consumo, no mezclar

sustancias, evitar compartir cilindros de aspiración en consumidores de sustancias por vía intranasal para disminuir el riesgo de transmisión de virus hepatotro-pos...) hasta programas de análisis de pastillas y otras drogas para descartar la presencia de adulterantes. Los mensajes de reducción de riesgos también tienen importancia en el caso de drogas socialmente norma-lizadas como el alcohol y su estrecha relación con los accidentes de tráfi co (proponiendo alternativas del tipo “si vais a salir en coche y vais a beber, es importante que el conductor se abstenga de consumir bebidas al-cohólicas”).

En defi nitiva, nos encontramos ante un campo de tra-bajo apasionante en el que casi todo está por hacer. Desde su creación, hace aproximadamente un año y medio, el Grupo de Intervención en Drogas de SE-MFYC viene desarrollando actividades formativas en distintos foros. El pasado mes de Octubre a través de la Gerencia de Atención Primaria de Albacete (SES-CAM) impartimos un curso en esta ciudad sobre Abor-daje del Consumo de Drogas en Atención Primaria para Médicos de Familia, del cual se realizará próxi-mamente una segunda edición, esta vez destinada específi camente al colectivo de enfermería.

Fernando Caudevilla GálligoGrupo de Intervención en Drogas de la SEMFYC


E D I T O R I A LDrogas y Atención Primaria Caudevilla F

O R I G I N A L E S

Concordancia en el diagnóstico de Dolor Torácico entre urgencias de Atención Primaria y Especializada

Miguel Villa Puentea, Álvaro Pérez Martínb, José Ramón López Lanzab, José Antonio del Río Madrazoc, Santiago Raba Oruñaa, Víctor Jacinto Ovejero Gómezd

REV. CLÍN. MED. FAM. 2006; 1 (4): 164-168 164164164

RESUMEN

Objetivo. Analizar la concordancia en el diagnóstico y actuación clínica en los casos de dolor torácico atendidos en un servicio de urgencias extrahospitalarias, derivados al Hospital de referencia.Metodología. Estudio descriptivo de los pacientes atendidos por dolor torácico en la unidad de urgen-cias extrahospitalarias de Campoo y derivados al Hospital Sierrallana durante el año 2002, comparan-do la asistencia clínica y el diagnóstico realizados en cada nivel. Análisis estadístico: para variables cuantitativas se utilizó la media y porcentajes para las cualitativas, chi-cuadrado para comparar va-riables cualitativas y t-Student para comparar medias; el índice Kappa para analizar la concordancia entre los diagnósticos.Resultados. Se atendieron 52 casos, con una edad media de 67,3 años y ligero predominio mascu-lino. El índice Kappa en el diagnostico de dolor torácico entre los dos niveles (urgencias-hospital) fue de 0,231 para el angor y de 0,866 para el IAM. Al 91.4% de los pacientes derivados se les realizó a nivel hospitalario alguna prueba o interconsulta no accesible a nivel de atención primaria. Ingresó el 38.5 % de los pacientes derivados.Conclusiones. Existe una baja concordancia entre niveles en el diagnostico de angor y muy bueno en el de IAM. La derivación puede considerarse correcta en la mayoría de los casos. No se realiza el ECG a la totalidad de los pacientes. Las diferencias de concordancia se debieron en su mayoría a dolores torácicos atípicos. A nivel hospitalario se cumplimentan mejor los volantes de derivación y se administra más medicación. A nivel de Atención Primaria hay mayor registro de tensión arterial y pulso arterial.Palabras Clave. Dolor torácico, concordancia, atención primaria, atención especializada.

ABSTRACT

The agreement in the diagnosis of the thoracic pain in a service of urgencies in Primary Care and the HospitalObjective. To analyze the agreement in the diagnosis and clinical performance of the cases of thora-cic pain in a service of extrahospitable urgencies and derivates to the reference Hospital.Methodology. Cross-sectional study of the patients with thoracic pain attended in the extrahospitable urgencies service of Campoo and derivatives to Sierrallana Hospital during the year 2002, it compa-ring the clinical attendance and diagnosis made in each level. Statistical analysis: quantitative varia-bles have been used the mean and percentage for the qualitative ones, chi-square has been used to compare qualitative variables and t-student has been used to compare averages; Kappa index have been used to analyze the agreement between the diagnoses.Results. 52 cases were attended, with an average age of 67.3 years and mainly masculine sex. The Kappa index of agreement of diagnoses between both levels (urgency-hospital) was 0.231 for angor and 0,866 for cardiac infarction. In the 91.4% of the patients in the hospital was done any non acces-sible test at level of primary care. The 38.5% of the derived patients was ingresed. Conclusions. It exists a low agreement between levels in the diagnosis of angor and very good in car-diac infarction, probably it is motivated by the doubt of the physician. The derivation can be considered correct. It is important the non accomplishment of the ECG in the totality of the patients. The difference in the agreement is mainly by atypical thoracic pains. The medical inform is better complimented in the hospital but the arterial tension and arterial pulse is better at the level of Primary Care.Key words. Thoracic pain, agreement, primary care, emergency room.

a Medico de Familia. CS de Dobra (Torrelavega, Cantabria).

b Médico de Familia. CS Los Valles(Mataporquera, Cantabria).

c Médico de Familia. CS Cotolino(Castro Urdiales, Cantabría).

d Médico Cirugía General. Hospital Sierrallana.

Correspondencia: Álvaro Pérez Martín. CS Los Valles. C/ Gran Cinema, nº 139410 Mataporquera.Telf. 942 77 04 [email protected].

Recibido el 22 de febrerode 2006.

Aceptado para su publicaciónel 25 de Abril de 2006

INTRODUCCIÓN

La constante evolución de la Sanidad en los últimos años, y con ella la Atención Primaria1-2, hace pensar en una mejora en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, aumentando así la efi ciencia del sis-tema sanitario. La medicina de hoy se caracteriza por ser cercana, continua e integral para el paciente, con mayores y mejores servicios3.

Los nuevos avances en atención primaria han mejora-do sustancialmente el nivel de resolución, pero sigue siendo cierto que los medios existentes en los servi-cios de urgencias extrahospitalarios son signifi cativa-mente más limitados que los que existen en los ser-vicios de urgencias hospitalarios, lo que conlleva que parte de los pacientes a los que se atiende fuera del hospital sean derivados a este medio para completar estudios tanto diagnósticos como terapéuticos4.

En los últimos años se está produciendo un incremen-to en la demanda de los servicios de urgencias tanto a nivel de atención primaria como hospitalario, no sien-do solo en España sino también en otros países del entorno5. Entre las razones de este aumento se han asociado factores demográfi cos y socioculturales, así como un más fácil acceso a los servicios de urgen-cias6; todo esto podría originar una peor calidad de la atención prestada, así como un aumento de los costes y por tanto una menor efi ciencia. Se han elaborado diferentes formularios de criterios para determinar la inadecuación de la asistencia sanitaria urgente hos-pitalaria7-9,10.

Obtener un diagnóstico correcto del proceso que mo-tiva la consulta del paciente es fundamental para el manejo y toma de decisiones posteriores, ya sean te-rapéuticas o de ingreso, variando en ocasiones el pro-nóstico del paciente, sin embargo el error diagnóstico es uno de los acontecimientos adversos que pueden ocurrir dentro de un servicio de urgencias11.

Existen estudios que han calculado el porcentaje de pacientes que se atiende en urgencias de forma in-adecuada, es decir, asumible desde atención prima-ria, oscilando entre el 20 y el 80% del total según el estudio12-13. En los pacientes que son atendidos en los dos servicios consecutivamente se puede estudiar la concordancia/discordancia que puede surgir en los diagnósticos y en la forma de actuar, ya que estos de-penden de la precisión y repetibilidad14-15.

En nuestro estudio evaluamos la concordancia en el diagnóstico de los pacientes con dolor torácico sos-pechoso de ser de origen cardiaco derivados a las ur-gencias del hospital de referencia desde un servicio de urgencias extrahospitalario de atención primaria, así como el estudio de la calidad de la asistencia sa-nitaria y de la cumplimentación del correspondiente informe en cada nivel.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio descriptivo de corte transversal con recogida retrospectiva de todos los pacientes atendidos por do-lor torácico en la unidad de urgencias extrahospitala-rias de Campoo (Cantabria) y derivados al Hospital Sierrallana (Torrelavega) durante el año 2002. El CS de Campoo se encuentra en una zona especial de salud, dando cobertura sanitaria a una población de 20.124 habitantes, con una superfi cie de 489.4 km2 y en una región aislada geográfi camente del hospital comarcal más cercano.

Se ha comparado la asistencia clínica y el diagnóstico realizados primero a nivel de las urgencias de aten-ción primaria y posteriormente a nivel hospitalario. También se ha revisado la asistencia sanitaria y la co-rrecta cumplimentación del volante de asistencia a tra-vés de la revisión de la historia clínica del paciente.

El tamaño muestral no fue determinado “a priori”, sino que vino dado por el número de pacientes que se de-tectaron durante el periodo de estudio y que cumplían todos los requisitos de inclusión. La clasifi cación de los diagnósticos de dolores torácicos, debido a la dis-paridad de denominaciones que presentaban y para su mayor operatividad a la hora del análisis, se clasi-fi caron en angor, infarto agudo de miocardio (IAM) y dolor torácico atípico.

Para el análisis estadístico se ha usado la media para las variables cuantitativas y los porcentajes para va-riables cualitativas; para comparar variables cualitati-vas dicotómicas entre sí se ha usado la chi-cuadrado; para valorar la concordancia entre diagnósticos se ha usado el índice Kappa con un intervalo de confi anza del 95%. Para el análisis de datos se ha usado el pro-grama estadístico SPSS versión 12.

Para la recogida de datos se confeccionó una hoja en la que se incluyó la edad y sexo de los pacientes, an-tecedentes personales, nombre del médico y numero de colegiado, factores asistenciales (realización de ECG, toma de tensión arterial, toma de pulsaciones) y necesidad de medicación aguda, realizándose la re-cogida de datos tanto en las urgencias de atención primaria como en las del hospital.

RESULTADOS

Se atendieron 52 casos en el servicio de urgencias ex-trahospitalarias de Campoo, diagnosticados de dolor torácico sospechoso de origen cardiaco y derivados al hospital de referencia durante el periodo de segui-miento. La edad media fue de 67.37 (DE ± 14.26) años con un rango de 29 a 88 años (fi gura 1) y un ligero pre-dominio masculino (57.7%). La mayor proporción de casos se observó en el mes de octubre (fi gura 2); los viernes y lunes fueron los días en los que mayor nú-mero de derivaciones hospitalarias fueron realizadas;


O R I G I N A L E SConcordancia en el diagnóstico de Dolor Torácico... Villa M, et al.

Variables Atención Primaria (%) Atención Hospitalaria (%) p

Recogida antecedentes personales 80.8 98.1 0.624 Recogida medicación 75,0 88.5 0.584 Nombre médico 51.9 96.2 0.957 Firma medico 98.1 100,0 0.888 Número colegiado 90.4 0,0 Toma TA 96.2 94.2 0.728 Toma pulso 82.7 65.4 0.152

Tabla 1. Análisis de las variables de la cumplimentación del volante y de los aspectos asistenciales obtenidos a nivel de Atención Primaria y del Hospital.

O R I G I N A L E S

el horario de atención más frecuente fue la franja com-prendida entre las 15 y las 22 horas (38.5%), seguido del tramo de 8 a 15 horas (36.5%) y del nocturno (22 a 8 horas) (25%) (fi gura 3).

En cuanto a la cumplimentación del volante (tabla 1), los antecedentes personales fueron recogidos en el 98.1% a nivel hospitalario vs 80.8% a nivel de aten-ción primaria (p= 0,624); los hábitos tóxicos se reco-gieron en el 21.2 % en los dos niveles; la medicación previa fue registrada en el 88.5% en el hospital y en el 75% en atención primaria (p= 0,584). El nombre del médico se recogió en el 96.2% en el hospital vs 51.9% en primaria; el no de colegiado no fue escrito en ningún caso a nivel hospitalario y en el 90.4% en atención primaria.

En cuanto a datos asistenciales, la toma de TA fue de un 94.2 % en el hospital vs 96.2% en primaria (p= 0.728), la realización de ECG fue de un 96.2% en el hospital frente a un 94.2% en primaria (p= 0.728), la toma de pulsaciones fue del 65.4 % en el hospital frente al 82.7 % en primaria (p= 0,227). La media de la toma de la tensión arterial fue de 137.32 ± 22.46 mmHg para la sistólica y de 77.86 ± 13.43 mmHg para la diastólica, mientras que para el pulso la media fue 68.42 ± 12.09 pulsaciones. Necesitó medicación en el servicio el 88.5% de los casos en el hospital frente al

75% en las urgencias de atención primaria (p= 0,957); en cuanto a las medicaciones usadas, la aspirina fue prescrita en el 23.5% a nivel del hospital vs 39.3% en atención primaria (p= 0,518).

A nivel hospitalario se realizó radiografía de tórax al 32.7% de los pacientes derivados, análisis de sangre al 96.2% (incluyendo CPK y troponina en el 88.5%) y auscultación cardiopulmonar al 98.1%; se monitori-zó al 44.2% y se realizó ecocardiograma al 7.7%. Al 91.4% de los pacientes derivados se le realizó a nivel hospitalario alguna prueba o interconsulta no accesi-ble en atención primaria por lo que se pueden consi-derar bien derivados.

El diagnóstico efectuado en urgencias de atención pri-maria fue mayoritariamente de angor (80.8%), segui-do de infarto agudo de miocardio (IAM) en el 17.3%. En cuanto al diagnóstico hospitalario, el 42.3% se clasifi có de angor, de dolor torácico atípico el 40.4% y de IAM el 17.3 % (tabla 2). La concordancia en el diagnóstico de dolor torácico entre niveles (urgencias primaria-urgencias hospital), medida por el índice Ka-ppa, fue de 0.231 para el angor (considerado débil se-gún la clasifi cación de Landis y Koch), de 0.866 para el IAM (concordancia muy buena) y de 0.06 para el dolor torácico atípico (concordancia pobre) (tabla 3).

Concordancia en el diagnóstico de Dolor Torácico... Villa M, et al.



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Diagnóstico efectuado Atención Primaria (%) Atención Hospitalaria (%)

Angor 80.8 42.3 IAM 17.3 17.3 Dolor torácico atípico 1.9 40.4

Tabla 2. Diagnósticos realizados a nivel de Atención Primaria y Hospital de los casos derivados por dolor torácico




Recogida antecedentes personales 80.8 98.1 0.624 Recogida medicación 75,0 88.5 0.584 Nombre médico 51.9 96.2 0.957 Firma medico 98.1 100,0 0.888

Toma TA 96.2 94.2 0.728 Toma pulso 82.7 65.4 0.152

Análisis de las variables de la cumplimentación del volante y de los aspectos asistenciales obtenidos a nivel de Atención

Diagnóstico efectuado Indice Kappa Resultado p

Angor 0,231 Débil < 0,05 IAM 0,866 Muy buena < 0,05 Dolor torácico atípico 0,060 Pobre 0,183

Tabla 3. Grado de concordancia entre niveles de los diagnósticos obtenidos











O R I G I N A L E S

El destino fi nal más frecuente fue el alta (52.8%), se-guido del traslado al hospital Valdecilla (30.6%) y del ingreso en el hospital Sierrallana (11.1%). El 5.8% permaneció en observación y el tiempo medio de es-tancia en urgencias fue de 280.54 minutos, siendo el servicio mayoritario de ingreso cardiología (96.8%).

DISCUSIÓN

Las derivaciones por dolor torácico no representan un gran volumen del total de las efectuadas desde aten-ción primaria, pero, sin embargo, son importantes por su gravedad y por la necesidad de un correcto manejo desde los servicios de urgencias.

Existe una baja concordancia en el diagnóstico del an-gor entre niveles, lo que supone una escasa efi cien-cia, probablemente debida, más que a un desconoci-

Concordancia en el diagnóstico de Dolor Torácico... Villa M, et al.

Figura 1. Distribución por edades de los casos derivados por dolor torácico de origen cardiaco.

Figura 2. Casos derivados por dolor torácico de origen cardiaco desde el servicio de urgencias extrahospitalario al hospital a lo largo del año

miento de la enfermedad, a la duda sobre si se puede escapar algún caso grave de origen cardiaco. Dicha circunstancia puede estar también motivada por la fal-ta de algunos recursos importantes para el diagnósti-co fi nal en atención primaria, solo disponibles a nivel hospitalario, como la medición de CPK y troponina en sangre. Otra posible causa sería el alto porcentaje de dolores torácicos atípicos diagnosticados a nivel hospitalario una vez realizadas todas las pruebas. Sin embargo, cuando se trata de infarto agudo de miocar-dio, la concordancia es muy buena, debido a la mayor facilidad para identifi car el mismo mediante el ECG. Como es esperable, la concordancia con el dolor torá-cico atípico es muy mala, pues todos los errores diag-nósticos de los otros grupos repercuten en ello.

Al analizar la bibliografía existente no hemos encon-trado datos que comparen el diagnóstico de los dolo-res torácicos sospechosos de origen cardiaco entre urgencias extrahospitalarias y hospitalarias de forma separada, pero en el estudio global de Rodríguez Ca-ravaca et al14 el índice kappa para la angina de pecho fue muy elevado (kappa ≥ 0,8). En el estudio de Mirete et al16 el nivel de concordancia de todos los diagnósti-cos realizados en un servicio de urgencias hospitalario y el de los servicios de ingreso fue del 64%, sugiriendo la inadecuada valoración clínica en el área de urgen-cias como el motivo más frecuente de discrepancia diagnóstica y encontrando como única variable aso-ciada de manera signifi cativa con este error diagnós-tico a la edad avanzada. En otros, como el de Tudela et al, el nivel de concordancia fue mayor (88,1%) y se encontró entre los motivos de error más frecuentes la valoración clínica insufi ciente (50%) y la interpretación de la radiografía de tórax (28,6%)11,17.

No obstante, la derivación fue considerada correcta en su gran mayoría al ingresar o realizar alguna prueba necesaria no disponible a nivel primario. Esto último puede ser algo discutible, al no poder valorar si la in-dicación de la prueba fue correcta o no. Es importante tener en cuenta el dato de que no se realizo ECG al 100% de los pacientes derivados, prueba que es bá-sica para realizar un correcto diagnóstico en los casos de dolor torácico, lo cual puede ser debido también a una falta de cumplimentación del informe más que a la no realización del mismo. La escasa realización del ecocardiograma puede ser justifi cada también por el gran número de casos de dolor torácico atípico, junto con la derivación al hospital primario de los casos más graves, al carecer de servicio de coronarias el hospital Sierrallana.

Existe un alto porcentaje de pacientes a los que se da el alta una vez descartada patología cardiaca, lo que puede signifi car una defi ciente valoración de la pato-logía a nivel de atención primaria. Por dicho motivo, podría ser útil para aumentar la efi ciencia la mejora de los conocimientos del personal sanitario a nivel de atención primaria, ya sea mediante la realización de cursos, protocolos o guías clínicas.


La derivación ocurre principalmente en el horario de tarde, siendo la realizada en el horario nocturno la más reducida. En el medio hospitalario se cumplimenta mejor el volante y se administran más medicaciones, mientras que en atención primaria sorprende la ma-yor toma de TA y pulso arterial, probablemente debido también a un registro incorrecto a nivel hospitalario.

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O R I G I N A L E S

Infl uencia de la atención urgente en la prescripción deantibióticos en niños con Faringoamigdalitis Aguda

Ignacio Párraga Martíneza, Juan M. Téllez Lapeirab, Jesús D. López-Torres Hidalgoc


a Médico Residente MFyC. Centro de Salud Zona VB de Albacete.

b Médico de Familia.Centro de Salud Zona VB de Albacete.

c Médico de Familia. Gerencia de Atención Primaria de Albacete.

Correspondencia: Ignacio Párraga Martínez. C/ Profesor Macedonio Jiménez s/n. Centro de Salud zona V-B, 02003-Albacete.

Recibido el 10 de mayo de 2006.

Aceptado para su publicación el 25 de mayo de 2006.

RESUMEN

Objetivo. Determinar factores asociados a la prescripción de tratamiento antibiótico en faringoamig-dalitis aguda en niños de 2 a 8 años.Diseño. Estudio observacional analítico de casos y controles.Emplazamiento. Atención primaria. Participantes. Selección de 194 niños (97 casos con tratamiento antibiótico y 97 controles sin trata-miento antibiótico) que consultaron por faringoamigdalitis aguda.Mediciones principales. Mediante entrevista semiestructurada, realizada a los acompañantes de los niños, y a partir de la historia clínica, se determinó: variable exposición (consulta urgente/no urgente), variable resultado (prescripción o no de antibióticos), signos de infección faríngea, síntomas y otros datos clínicos o sociodemográfi cos.Resultados. Las manifestaciones clínicas más comunes en los pacientes con faringoamigdalitis que tomaron algún antimicrobiano fueron fi ebre (92,9%) y exudado faringoamigdalar (80,6%). El antibióti-co más prescrito fue amoxicilina (68,4%). La proporción de niños que recibieron tratamiento antibióti-co fue signifi cativamente superior ante la presencia de fi ebre (62,3% vs. 14%; p<0,001) o amígdalas pultáceas (56,8% vs. 33,3%, p<0,01), así como en los atendidos de forma urgente (64,2% vs. 36,6%; p<0,001). También mediante regresión logística, las variables asociadas de forma independiente con la prescripción de antibióticos fueron: atención urgente (OR= 1,96), amigdalitis pultácea (OR= 2,16) y fi ebre (OR= 7,36). Conclusiones: la atención urgente es un factor predictor independiente para una mayor prescripción de tratamiento antibiótico en niños con faringoamigdalitis aguda. Frente a los síntomas referidos por los niños o sus padres, los signos clínicos de sospecha de faringoamigdalitis producida por el estrep-tococo del grupo A objetivados por el médico, como fi ebre y exudado purulento, constituyen variables asociadas estadísticamente con una mayor prescripción de tratamiento antibiótico.Palabras clave: Faringoamigdalitis, Antibióticos, Atención primaria.

ABSTRACT

Infl uence of urgent attention in the prescription of antibiotics in children with acute Pharyn-gotonsillitisObjective. To determinate factors involved with the prescription of antibiotics in cases of acute pha-ryngotonsillitis in children from 2 to 8 years oldDesign. Cases and controls analytical and observational research.Setting. Primary care health services Subjects. Selection of 194 children (97 cases with antibiotic treatment and 97 controls without anti-biotic treatment), who were consulted with acute pharyngotonsillitis.Principal measurement. By semi-structured interview of adults with child and from clinical history, It has been determined: exposition variables (consultation urgent or non urgent), result variables (prescription or not of antibiotics), signs of faringeal infection, symptoms and other clinical or social-demographic data .Results. The clinical manifestations encountered most frequently in those patients with pharyngoton-sillitis who took antibiotic treatment were fever (92.9%) and puss (80.6%). The most prescribed anti-biotic was amoxiciline (68.4%). The percentage of children who have been treated by antibiotics, was signifi cantly higher where fever existed (62.3% vs 14%; p<0.001) or adenoidal puss (56.8 % vs 33.3 %, p<0.01), also those who have been attended to in emergencies (64.2% vs 36.6%; p<0.001). Also, by logistical regression, the independent variables statistically involved with prescription of antibiotics were: urgent attention (OR=1.96), adenoidal puss (OR= 2.16) and fever (OR= 7.36).Conclusions. The urgent attention is a predictor independent factor, involved with higher prescrip-tion of antibiotics in children with acute pharyngotonsillitis. Despite symptoms told by children to the parents, clinical signs of suspected streptococcal A pharyngotonsillitis produced and detected by doc-tors, for example fever and puss, are variables statistically related with a higher prescription of anti-biotic treatment. Key words. Pharyngotonsillitis, antibiotics, primary care.

O R I G I N A L E SInfl uencia de la atención urgente en la prescripción de antibióticos... Párraga I, et al.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones localizadas en el tracto respiratorio son uno de los motivos de consulta más frecuentes en el medio extrahospitalario1. Los diagnósticos rea-lizados con más frecuencia en las consultas de pe-diatría de atención primaria son catarro de vías altas y faringoamigdalitis, seguidos de otitis media aguda, bronquitis y gastroenteritis aguda2.

Las faringitis agudas son generalmente producidas por virus (adenovirus, Epstein-Barr, Coxsakie, rinovi-rus, infl uenza y parainfl uenza)3. Del conjunto de las faringitis bacterianas, el estreptococo beta-hemolítico del grupo A es la bacteria que más frecuentemente las produce, sobre todo en escolares y preescolares4,5,6. Las faringoamigdalitis causadas por el estreptococo del grupo A son las que precisan atención especial para prevenir las complicaciones y para acortar su curso clínico y contagiosidad7,8,9.

Más del 90% del consumo total de antibióticos en nuestro país se realiza en el medio extrahospitalario. Tanto en adultos como en niños, se prescriben antibió-ticos en aproximadamente un tercio de las infecciones respiratorias agudas, en un 60 a 70% de las faringitis y entre el 60-75% de las bronquitis10,11. Es cuestionable la pertinencia de parte de esta prescripción, destacan-do, por un lado, la sobreutilización y, por otro, la selec-ción inadecuada del principio activo, que se desplaza hacia los antimicrobianos de mayor espectro, lo que contribuye al desarrollo de resistencias bacterianas5,12. La gran variabilidad en los patrones de prescripción de antibióticos entre los médicos alcanza incluso a los del mismo ámbito geográfi co4,13.

La toma de decisiones terapéuticas debe basarse en las características del cuadro clínico, los posibles pa-tógenos implicados, las resistencias locales de esos patógenos a los antimicrobianos, sus posibles interac-ciones, así como los estudios de coste-benefi cio14.

La utilización de una prueba de detección rápida del antígeno junto con las características clínicas de cada paciente mejora la rentabilidad diagnóstica. Así, la presencia de exudado faríngeo y la falta de tos apa-recen con más frecuencia en las faringitis causadas por estreptococo del grupo A (EBHGA15). En nuestro país el empleo rutinario de estas técnicas en la prácti-ca médica es aún escaso16. La utilización de la prueba de detección rápida del estreptococo se asocia a un índice más bajo de prescripción de antibióticos en ni-ños con faringoamigdalitis o con dolor de garganta17. Este estudio también confi rma la infrautilización de esta prueba en otros países.

Las diferentes guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento antibiótico en los pacientes sintomáticos que tengan confi rmación mediante técnicas de labora-torio de la presencia de estreptococo Betahemolítico del grupo A en su faringe18,19. Estas guías recomiendan

la penicilina como antibiótico de elección y la eritro-micina en los pacientes alérgicos. Se han propuesto múltiples antibióticos como alternativa a la penicilina, pero su mayor coste, la mayor frecuencia de efectos secundarios y la mayor probabilidad de seleccionar cepas resistentes justifi can que se mantenga a ésta como el antibiótico más indicado16,20. Algunas guías recomiendan tratamiento empírico en individuos con características clínicas y epidemiológicas que propor-cionen una sospecha elevada de infección por estrep-tococo A21.

Otro de los factores que ha sido relacionado con la calidad de la prescripción antibiótica es el tipo de la consulta y ámbito donde se lleva a cabo. Existe una elevada prescripción de antibióticos en cuadros infec-ciosos atendidos de forma urgente tanto en el medio extrahospitalario como en los servicios de urgencias hospitalarios22,23. Este hecho ha sido asociado con el creciente aumento del número de las resistencias bac-terianas y el no menos importante aumento innecesa-rio del gasto económico para el sistema sanitario24,25.

Existe en la bibliografía un interés emergente por co-nocer el patrón de prescripción de antibióticos en dis-tintos ámbitos26,27. Pensamos que el conocimiento y análisis crítico de estos datos puede convertirse en un instrumento de mejora útil y asequible para el profe-sional, en la medida en que conocer los posibles fac-tores que pueden infl uir en la prescripción antibiótica nos puede ayudar a mejorar su pertinencia.

El propósito de nuestro estudio es evaluar la infl uencia que la demanda de atención de forma urgente o no ur-gente ejerce sobre la decisión de realizar prescripción de fármacos antibacterianos en pacientes de de 2 a 8 años con diagnóstico de faringoamigdalitis aguda, considerando la posible asociación de otros factores.

MATERIAL Y MÉTODO

Realizamos un estudio observacional analítico de ca-sos y controles en un centro de salud urbano, el cual dispone de dos consultas de pediatría y atiende a una población asignada menor de 10 años de 2.400 per-sonas, de clase socioeconómica baja o media-baja. El estudio fue realizado en el periodo comprendido entre abril de 2002 y noviembre de 2003.

Fueron incluidos en el estudio los niños mayores de 24 meses y menores de 9 años diagnosticados de faringoamigdalitis aguda en una de las consultas de pediatría, y atendidos durante cualquier día de la se-mana, tanto si fueron vistos por primera vez, como si fueron tratados anteriormente y remitidos por otros profesionales del Centro de Salud o del Servicio de Urgencias del Hospital.

Considerando una diferencia de proporciones del 20% en la demanda de atención urgente, un nivel de confi anza del 95% y una potencia del 80%, el tamaño

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muestral requerido fue de 194 sujetos (97 niños con tratamiento antibiótico en el grupo de casos y 97 niños sin tratamiento antibiótico en el grupo control).

Los datos fueron obtenidos a través de una entrevista semiestructurada, realizada a los acompañantes de los niños seleccionados, así como a partir de la his-toria clínica. Los datos fueron recogidos por médicos de familia y pediatras mediante la cumplimentación de un cuestionario diseñado al efecto.

Las variables estudiadas fueron: - Variable exposición: tipo de consulta urgente o no urgente.- Variable resultado: prescripción o no de tratamiento antibiótico.- Otras variables evaluadas:- Signos de infección faríngea por estreptococo beta-hemolítico del grupo A (fi ebre, amígdalas pultáceas).- Síntomas del paciente (tos, dolor faríngeo, intoleran-cia alimentaria, vómitos, dolor abdominal).- Variables sobre la situación clínica (aspecto general, existencia de enfermedades asociadas). - Tiempo transcurrido desde el consumo del último antibiótico.- Día de la semana que se realiza la visita.- Lugar donde se realizó la atención (en consulta con cita previa, en horario de urgencias en el Centro de Salud o en el Servicio de Urgencias del Hospital).- Datos sociodemográfi cos: edad, sexo, empleo de los padres (categoría social basada en la ocupación)28, ni-vel de estudios de los padres, número de hermanos


del paciente y lugar que ocupa entre sus hermanos.

Los datos fueron introducidos y analizados mediante el programa estadístico SPSS/PC. En primer lugar se realizó un análisis descriptivo mediante distribución de frecuencias en el caso de variables cualitativas y medidas de tendencia central y dispersión en el caso de variables cuantitativas. Se utilizaron pruebas de comparación de medias (t de Student) y proporciones (ji-cuadrado y test exacto de Fisher) en grupos inde-pendientes para comprobar asociaciones estadística-mente signifi cativas (p<0,05) entre la variable desen-lace (prescripción o no de antibioterapia) y el resto de las variables consideradas. Para comprobar la mag-nitud de la asociación entre la variable desenlace y la variable exposición (urgencia o no de la consulta) se calculó el “odds ratio” y su correspondiente intervalo de confi anza. Finalmente, para analizar la asociación entre el tipo de consulta y la prescripción de antibió-ticos, considerando como posibles factores de con-fusión los signos de enfermedad objetivados durante la exploración clínica, se construyó un modelo de re-gresión logística por el método de inclusión por pasos en el que se consideró como variable dependiente la prescripción o no de tratamiento antibiótico.

RESULTADOS

La tasa de respuesta, tanto en el grupo de casos como de controles, fue del 100%. Al comparar las ca-racterísticas sociodemográfi cas de ambos grupos, no se observaron diferencias estadísticamente signifi ca-


Características sociodemográfi cas Casos (N = 98) Controles (N = 98) n % n %

Categoría Social -Directivos, técnicos, mandos intermedios 32 32.7 23 23.5 -Trabajadores manuales 65 66.5 72 73.5

Nivel de estudios del padre -Graduado escolar o inferior 63 64.3 63 64.3 -Superior a graduado 30 30.6 26 26.5

Nivel de estudios de la madre -Graduado escolar o inferior 57 58.2 65 66.3 -Superior a graduado 37 37.8 27 27.6

Edad -2 a 4 años 59 60.2 55 55.1 -5 a 8 años 39 39.8 44 44.9

Sexo -Masculino 55 56.1 52 53.1 -femenino 43 43.9 46 46.9

Lugar que ocupa entre los hermanos -Primero 37 37.8 55 55.1 -Cualquier otro 61 62.2 44 44.8

Tabla 1. Descripción de las variables sociodemográfi cas.


-Directivos, técnicos, mandos intermedios 32 32.7 23 23.5 -Trabajadores manuales 65 66.5 72 73.5

-Graduado escolar o inferior 63 64.3 63 64.3 -Superior a graduado 30 30.6 26 26.5


-2 a 4 años 59 60.2 55 55.1 -5 a 8 años 39 39.8 44 44.9

-Masculino 55 56.1 52 53.1 -femenino 43 43.9 46 46.9

-Primero 37 37.8 55 55.1 -Cualquier otro 61 62.2 44 44.8


-Directivos, técnicos, mandos intermedios 32 32.7 23 23.5 -Trabajadores manuales 65 66.5 72 73.5



-2 a 4 años 59 60.2 55 55.1 -5 a 8 años 39 39.8 44 44.9

-Masculino 55 56.1 52 53.1 -femenino 43 43.9 46 46.9

-Primero 37 37.8 55 55.1 -Cualquier otro 61 62.2 44 44.8

tivas, excepto en el número medio de hermanos y en el lugar que ocupa el niño seleccionado entre sus hermanos (tabla 1). No existieron diferencias entre los dos grupos respecto a la edad (edad media 4,27 ± 1,76 DE años en el grupo que recibió tratamiento anti-biótico y 4,39 ± 1,79 DE años en los del grupo control) y el sexo (56,1% y 53,1% de niños del sexo masculino en casos y controles, respectivamente).

La distribución de los datos de las variables sociode-mográfi cas nivel de estudios y clase social de cada progenitor de los niños se refl eja en la tabla 2. La ma-yoría de las consultas fueron realizadas entre el lunes y el jueves, tanto en el grupo de casos (73,5%), como en el de los controles (79,6%), no existiendo diferencia signifi cativa con respecto a esta variable para ambos grupos. La distribución del número de casos y contro-les fue similar durante todos los días de la semana, resultando inferior, en ambos grupos, el número de niños seleccionados el domingo.

Con respecto al número medio de hermanos, se ob-servó una diferencia estadísticamente signifi cativa entre ambos grupos (p= 0,01), de manera que los ni-ños que recibieron tratamiento antibiótico presentaron una cifra superior (1,12 ± 0,64 DE frente a 0,83 ± 0,64


DE en el resto). La prescripción de antibióticos fue del 58,0% en los niños que no ocupaban el primer lugar entre sus hermanos y del 40,7% en los que ocupaban el primer lugar, siendo la diferencia estadísticamente signifi cativa (p<0,05) (OR= 2,01; IC 95%: 1,12-3,61).

Las manifestaciones clínicas encontradas con mayor frecuencia en los pacientes con faringoamigdalitis que tomaron algún antimicrobiano fueron fi ebre (92,9%) y exudado faringoamigdalar (80,6%). Las manifestacio-nes menos frecuentes fueron la intolerancia alimen-taria (12,2%) y los vómitos (26,5%). En la tabla 3 se muestran las características clínicas de los sujetos estudiados.

En cuanto a la modalidad de la atención, en el grupo de casos fueron atendidos con carácter de urgencia 61 niños (62,2%) y en el grupo de controles 34 (34,7%). En la tabla 4 se muestra la distribución de los niños según el lugar y el tipo de consulta realizada.

Recibió tratamiento antibiótico el 62,3% de los pacien-tes que tenían fi ebre y el 14% de los que no la pre-sentaban, encontrándose una diferencia estadística-mente signifi cativa (p<0,001) (OR = 10,2; IC 95%: 4,2 – 24,1) (fi gura1). Los niños que recibieron tratamiento

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VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS CASOS CONTROLES Padre Madre Padre Madre n % n % n % n %

NIVEL DE ESTUDIOS - Sin graduado 9 9,7 11 11,7 0 11,2 9 9,8 - Hasta graduado 52 55,9 50 53,2 53 59,6 55 59,8 - B.U.P y F.P. 18 19,4 19 20,2 17 19,1 17 18,5 - Universitarios 14 15,1 14 14,9 9 10,1 11 12,0

CLASE SOCIAL - Altos directivos y técnicos superiores. 9 9,3 1 1,0 5 5,3 2 2,1 - Otros directivos y técnicos no superiores. 12 12,4 12 12,4 7 7,4 7 7,2 - Cuadros intermedios y funcionarios. 10 10,3 6 6,1 9 9,5 1 1,0 - Trabajo Manual cualifi cado 23 23,7 4 4,1 47 49,5 6 6,2 - Trabajo Manual. no cualifi cado 28 28,9 15 15,3 19 20,0 18 18,4 - Trabajo No cualifi cado 4 4,1 5 5,1 - - - - - Jubilados e inactivos 11 11,2 55 56,1 8 8,2 63 64,9

Tabla 2. Nivel de estudios y clase social de los padres.

Características clínicas Casos (N= 98) Controles (N=98) n % n %

- Fiebre 91 92,9 54 56,1 - Tos 70 71,4 92 93,9 - Amígdalas Pultáceas 79 80,6 59 61,2 - Dolor faríngeo 40 40,8 62 63,3 - Intolerancia alimentaria 12 12,2 6 6,1 - Vómitos 26 26,5 32 32,7 - Dolor abdominal 55 56,1 72 73,5

Tabla 3. Descripción de variables clínicas


- Sin graduado 9 9,7 11 11,7 0 11,2 9 9,8 - Hasta graduado 52 55,9 50 53,2 53 59,6 55 59,8 - B.U.P y F.P. 18 19,4 19 20,2 17 19,1 17 18,5 - Universitarios 14 15,1 14 14,9 9 10,1 11 12,0

- Altos directivos y técnicos superiores. 9 9,3 1 1,0 5 5,3 2 2,1 - Otros directivos y técnicos no superiores. 12 12,4 12 12,4 7 7,4 7 7,2 - Cuadros intermedios y funcionarios. 10 10,3 6 6,1 9 9,5 1 1,0 - Trabajo Manual cualifi cado 23 23,7 4 4,1 47 49,5 6 6,2 - Trabajo Manual. no cualifi cado 28 28,9 15 15,3 19 20,0 18 18,4 - Trabajo No cualifi cado 4 4,1 5 5,1 - - - - - Jubilados e inactivos 11 11,2 55 56,1 8 8,2 63 64,9


- Sin graduado 9 9,7 11 11,7 0 11,2 9 9,8 - Hasta graduado 52 55,9 50 53,2 53 59,6 55 59,8 - B.U.P y F.P. 18 19,4 19 20,2 17 19,1 17 18,5 - Universitarios 14 15,1 14 14,9 9 10,1 11 12,0

- Altos directivos y técnicos superiores. 9 9,3 1 1,0 5 5,3 2 2,1 - Otros directivos y técnicos no superiores. 12 12,4 12 12,4 7 7,4 7 7,2 - Cuadros intermedios y funcionarios. 10 10,3 6 6,1 9 9,5 1 1,0 - Trabajo Manual cualifi cado 23 23,7 4 4,1 47 49,5 6 6,2 - Trabajo Manual. no cualifi cado 28 28,9 15 15,3 19 20,0 18 18,4 - Trabajo No cualifi cado 4 4,1 5 5,1 - - - - - Jubilados e inactivos 11 11,2 55 56,1 8 8,2 63 64,9






antibiótico presentaban una cifra de temperatura su-perior (38,93 ± 0,41 DE frente a 38,72 ± 0,37 DE en el resto).

Se encontró una proporción estadísticamente dife-rente entre los niños que recibieron algún tipo de an-tibiótico y los controles en cuanto a la presencia de amígdalas pultáceas (56,8% frente a 33,3%, p<0,01) (OR=2,6; IC 95%: 1,38 – 5,01) (fi gura 2). La prescrip-ción de antibióticos fue del 64,2% en los niños aten-didos de forma urgente y del 36,6% en los atendidos mediante cita previa, siendo la diferencia estadística-mente signifi cativa (p<0,001) (OR = 3,1; IC 95%: 1,7 – 5,6) (fi gura 3).

El antibiótico utilizado con mayor frecuencia en nues-tro grupo de casos fue amoxicilina, que se prescribió en 67 pacientes, lo que representa un 68,4% del total de los niños de este grupo. El macrólido más utilizado


Tipo de consulta Casos (N= 98) Controles (N=98) n % n %

Urgente en consulta pediatría 28 28,6 23 23,5 Urgente en Centro de Salud 27 27,6 9 9,2 Urgente en Servicio de Urgencias Hospital 6 6,1 2 2,0 Con cita previa en consulta pediatría. 37 37,8 64 65,3

Tabla 4. Lugar en el que se realiza la atención médica.

fue azitromicina, que se empleó en el 7,1% de estos niños. El resto de fármacos fueron prescritos en un porcentaje muy inferior de los casos. En la tabla 5 se detallan todos los fármacos consumidos por los niños del grupo que recibió antibioterapia.

Se realizó prescripción de algún antibiótico en el 43,2% de los niños que presentaban tos y en el 85,2% de los que no la padecían, siendo la diferencia encontrada estadísticamente signifi cativa (p<0,001) (OR = 0,13; IC 95%: 0,44-0,40). Se encontró una proporción esta-dísticamente diferente entre los niños que recibieron antibioterapia y los controles en cuanto a la presen-cia de dolor faríngeo (39,2% frente a 71,1%, p<0,001) (OR = 0,262; IC 95%: 0,12 – 0,56). Recibió tratamiento antibiótico el 43,3% de los niños que tenían dolor ab-dominal y el 62,1% de los que no lo padecían, encon-trándose una diferencia estadísticamente signifi cativa (p=0,013) (OR = 0,46; IC 95%: 0,25 – 0,85).

Antibiótico No (n=98) %

Amoxicilina 67 68,4Amoxicilina-clavulánico 15 15,3Azitromicina 7 7,1Cefuroxima 2 2,0Claritromicina 1 1,0Fenoximetilpenicilina 1 1,0Cefi xima 3 3,1Ceftibuteno 1 1,0Cefaclor 1 1,0

Tabla 5. Antibióticos en el grupo de casos.





Figura 1. Prescripción de antibióticos y fi ebre. Figura 2. Prescripción de antibióticos y amígdalas pultáceas.


REV. CLÍN. MED. FAM. 2006; 1 (4): 169-176 174174174

Figura 3. Prescripción de antibióticos según tipo de consulta. Figura 4. Variables asociadas de forma independiente con la prescripción de antibióticos.

Mediante regresión logística, las variables asociadas de forma independiente con la prescripción de anti-bióticos fueron las siguientes: atención urgente (OR= 1,96; IC 95%: 1,02 – 3,73), amigdalitis pultácea (OR= 2,16; IC 95%: 1,05-4,42), fi ebre (OR= 7,36; IC 95%: 2,99-18,11) (Figura 4).

DISCUSIÓN

El propósito de nuestro estudio ha sido evaluar la in-fl uencia que la demanda de atención de forma urgen-te o no urgente ejerce sobre la decisión de realizar prescripción de fármacos antibacterianos en una pa-tología concreta. No pretende desarrollar en profundi-dad la metodología de los estudios de utilización de antibióticos del tipo indicación-prescripción, pues no se cuestiona la necesidad de tratamiento antibiótico, y tampoco si el antimicrobiano prescrito es de prime-ra elección, que son objeto de otro tipo de estudios. El consumo de medicamentos de cualquier tipo por la población y su prescripción es un tema de interés general y trasladado a la población pediátrica, por sus especiales características, el interés que suscita es probablemente mayor.

La edad de los niños estudiados no infl uyó en la fre-cuencia de la prescripción antibiótica, aunque es una característica que tenemos muy presente cuando rea-lizamos el diagnóstico etiológico de las faringoamig-dalitis. La presencia del estreptococo A es más pro-bable en niños escolares y de edades comprendidas entre 5 y 15 años19. En niños menores de 3 años es infrecuente que la causa de la infección faríngea sea un estreptococo betahemolítico del grupo A29. Existen estudios, como el de Woods et al30, que concluyen que el 30% de las faringoamigdalitis de los niños atendi-dos entre 2 y 3 años de edad están causadas por estreptococo del grupo A.

En nuestro estudio la edad media de los pacientes que recibieron tratamiento antibiótico fue de 4,27 años. Se prescribió antibiótico en el 52,2% de los niños con 2 a 4 años, y en el 47,0% de los que tenían entre 5 y 9 años. Estos resultados son similares a los obtenidos

en un estudio realizado en EEUU para medir los índi-ces de prescripción de antibióticos, alcanzando al 53% de los niños atendidos17. La prescripción es inferior a la referida en un estudio anterior de Romero Vivas y cols en España, donde la edad media era de 4,1 años, prescribiéndose tratamiento antibiótico en el 87,5% de los casos31. El porcentaje de prescripción también era más alto en años anteriores en otros países como Estados Unidos, donde un estudio publicado en 1996 por Mainous et al refi ere un 70% de niños con farin-goamigdalitis que recibieron tratamiento antibiótico32. Otras publicaciones más actuales también muestran porcentajes de prescripción de antibióticos elevados (superior al 80% de las faringoamigdalitis agudas)4, lo que apoya la actualidad de este tema.

Existen otros estudios sobre la calidad de la prescrip-ción en consulta a demanda de pediatría que observan diferencias en cuanto a la frecuencia de prescripción de fármacos en general (no únicamente de antibióti-cos) en función de la edad de los niños atendidos29. Ese trabajo refl eja que los pacientes menores de 12 meses registran el porcentaje más bajo de tratamiento farmacológico (74,6%; IC del 95%, 70,3-76,0); por el contrario, el grupo de niños que tenían entre 3 y 5 años recibió tratamiento con más frecuencia que los restantes grupos (90,2%: IC del 95%, 88,1-90,4).

Entre los casos, la manifestación clínica más frecuen-te era la fi ebre, que se detectó en el 92,9% de los mis-mos. Este signo aparece en una proporción del 74,5% de todos los niños que intervinieron en el estudio, porcentaje ligeramente inferior al 81,1% encontrado en el trabajo de Romero y cols31, que incluyeron con el diagnóstico de faringoamigdalitis a todos aquellos niños con dolor faríngeo, fi ebre o febrícula y exuda-do amigdalar o enrojecimiento faríngeo. Otras mani-festaciones clínicas recogidas en el total de nuestros pacientes fueron amígdalas pultáceas (70,9% de los niños) y dolor faríngeo (69,4% de los niños), que apa-recen en unas proporciones superiores a las encon-tradas en el estudio de Romero, donde el 52,7% de los casos presentaba exudado faringoamigdalar y un 62,5% dolor faringeo. En ese estudio se incluyen ni-

ños con edades comprendidas entre 0 y 14 años y la edad encontrada más frecuentemente se situó entre 1 y 2 años, recogiendo signos clínicos que no hemos utilizado en nuestro trabajo como las adenopatías, que aparecen en el 48,2% de los casos. La frecuen-cia de las manifestaciones clínicas no objetivadas en la exploración física, que referían los pacientes o los acompañantes, es diferente entre nuestro estudio y el anteriormente mencionado.

Nuestros datos indican que la prescripción de antibió-tico en niños de 2 a 8 años de edad con faringoamig-dalitis está asociada a variables clínicas objetivadas en la exploración física como la fi ebre y la presen-cia de amígdalas pultáceas, y a la atención médica prestada de forma urgente. Existen distintos estudios y referencias bibliográfi cas que resaltan la importan-cia de los signos clínicos en relación con la posible etiología estreptocócica de la faringoamigdalitis33,34. En este sentido, encontramos el estudio publicado en 1999 por Attia y cols35, cuyo objetivo fue crear un modelo de predicción para el diagnóstico clínico de la faringoamigdalitis causada por el Estreptococo B-hemolítico del grupo A en niños. Del mismo modo, la importancia de la exploración física en el manejo correcto del grupo de infecciones que afectan a las vías respiratorias altas se resalta en el estudio reali-zado en Auckland por Arroll y Goodyear-Smith36, en el que se realiza la recogida de datos mediante en-trevista telefónica, de forma que fueron los síntomas manifestados por los pacientes los que orientaban la toma de decisiones de los profesionales en el sentido de prescribir un antibiótico o no hacerlo. Parece que la exploración física ayuda a disminuir la frecuencia de la prescripción antibiótica en sujetos con infecciones de las vías respiratorias altas.

Los niños de nuestro estudio que presentaban fi ebre recibieron tratamiento antibiótico en el 62,3% de los casos, frente al 14% de los niños que no padecían fi ebre, siendo la diferencia estadísticamente signifi -cativa. El estudio realizado por Le Saux y cols37 en Canadá muestra resultados similares a los nuestros, ya que se prescribe antibiótico al 66% de los niños con faringoamigdalitis y fi ebre. Incluso en pacientes con test rápido de detección de Estreptococo A negati-vo, se prescribe tratamiento antibiótico si existe fi ebre mantenida38.

El antibiótico más utilizado en los niños del grupo de casos ha sido amoxicilina (68,4% de ocasiones) y, en segundo lugar, a una distancia importante, amoxicili-na-clavulánico (15,3%). Resultados similares se ob-servan en el estudio de Albañil et al2, en el que los antibióticos más utilizados son amoxicilina, amoxicili-na-clavulánico y penicilina V. Amoxicilina, también fue el más indicado en el trabajo de Casaní et al39. Otros autores también señalan que los dos antibióticos más utilizados en esta patología son los referidos, pero en una proporción muy similar entre ambos26. Se pres-cribió penicilina únicamente en un caso, a pesar de

que en las guías de práctica clínica se recomienda la penicilina V como tratamiento de elección en farin-goamigdalitis causadas por estreptococo beta-hemo-lítico18,19,21. Algunas guías destacan que la efi cacia de amoxicilina en niños parece ser igual a la de la penici-lina19. El macrólido más prescrito en nuestros pacien-tes fue azitromicina (7,1 % de casos), que también fue el más utilizado en un estudio longitudinal de cuatro años de duración40.

Entre las limitaciones posibles de nuestro estudio po-demos destacar que los pacientes fueron atendidos en diferentes ámbitos asistenciales, tanto en el medio extrahospitalario como en el hospitalario, sin embar-go, las infecciones respiratorias de niños atendidas en nuestro sistema sanitario no son diferentes en función del ámbito donde son tratadas41,42.

Como conclusión, en niños con faringoamigdalitis aguda, la demanda de atención urgente constituye un factor predictor independiente para una mayor pres-cripción de tratamiento antibiótico por parte del facul-tativo. Frente a los síntomas referidos por los niños o sus padres, los signos clínicos de sospecha de farin-goamigdalitis producida por el estreptococo del grupo A objetivados por el médico, como son la presencia de fi ebre y exudado purulento, constituyen también variables asociadas estadísticamente con una mayor prescripción de tratamiento antibiótico.

Parece razonable que en Atención Primaria se instau-ren tratamientos de forma empírica, aunque ese tra-tamiento debería ajustarse a los conocimientos cien-tífi cos actuales. Existen diferentes causas de dolor faríngeo e identifi carlas únicamente con argumentos clínicos y epidemiológicos es difícil, por lo que la utili-zación de pruebas microbiológicas para decidir el em-pleo de antibióticos puede disminuir el uso inadecuado de los mismos43. El uso excesivo de antibióticos para infecciones de etiología viral sugiere la necesidad de iniciativas educativas para la difusión de pautas clíni-cas y de programas de garantía de calidad44.

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O R I G I N A L E S

Motorización de la Infección de Localización Quirúrgicaal alta tras la introducción de un Programa

de Cirugía Ambulatoria en la Colecistectomía

Máxima Lizán Garcíaa, Consuelo Gallego Contrerasa, Isabel Martínez Martíneza, Pascual Capilla Ruiz-Coellob, Jose Luis Carrillo Crespob, Jesus Cifuentes Tébarb


a Unidad de Medicina Preventiva. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

b Servicio de Cirugía General. Complejo HospitalarioUniversitario de Albacete.

Correspondencia: Máxima Lizán García. Unidad de Medicina Preventiva. Hospital GeneralUniversitario. C/ Francisco Javierde Moya S/N, Albacete. Teléfono: 967597100. e-mail: [email protected]



RESUMEN

Objetivo. Valorar la frecuencia de infecciones de localización quirúrgica al alta del paciente, tras la introducción de un programa de Cirugía Mayor Ambulatoria. Diseño. Estudio observacional de tipo transversal.Emplazamiento. Hospital de tercer nivel.Participantes. Pacientes colecistectomizados durante el año 2000 incluidos en el programa de Cirugía Mayor Ambulatoria.Mediciones Principales. Los pacientes colecistectomizados fueron revisados siete días des-pués de la intervención por un cirujano y entrevistados telefónicamente un mes más tarde por una enfermera de Medicina Preventiva. Calculamos el número de infecciones de localización quirúrgica detectadas por este método y la tasa de incidencia acumulada de infecciones glo-bal.Resultados. Fueron realizadas 157 entrevistas telefónicas. Se usó Profi láxis Antibiótica en 147 pacientes (93,6%). Cinco pacientes presentaron infecciones de localización quirúrgica (3%). Dos de ellos (40%) se detectaron por cuestionario. La incidencia acumulada total de infecciones de localización quirúrgica fue de 3,18 x 100 pacientes operados (tasa de infecciones al alta 1,27 x 100 pacientes intervenidos y tasa de infecciones hospitalarias: 1,9 x 100 pacientes interveni-dos).Conclusiones. La entrevista telefónica al alta aumenta la exhaustividad en la detección de casos de infecciones de localización quirúrgica. El bajo número de pacientes contactados y el mucho tiempo empleado en ello nos hace desechar, en nuestro caso, este método como un componente más del proceso de vigilancia. Palabras clave. Infecciones nosocomiales.

ABSTRACT

Monitoring of surgery infection associated with a program of ambulatory surgery in co-llecistectomy Objective. To know the frequency of surgical infection in the discharged patient, following the introduction of a programme of Major Ambulatory Surgery.Design. Observational and cross-sectional studyPlacement. Third level hospitalSubjects. Patients with collecistectomy in the year 2000, participating in a programme of Major Ambulatory Surgery.Principal Measurements. Patients with collecistectomy were checked seven days after sur-gery, by a surgeon and interviewed by telephone one month later by a preventative medicine nurse. We calculated the number of surgical infections detected by this method and the rate of accumulated incidence of infections.Results. There were 157 interviews by telephone. Antibiotic prophylaxis was used in 147 pa-tients (93.6%). Five patients suffered surgical infection (3%). Two of them (40%) were detected by questionnaire. The accumulated incidence of surgical infection was 3.18 / 100 of operated patients (the rate of infection in discharged patients = 1.27 / 100 of patients and the rate of infec-tion in hospitalised patients = 1.9 / 100 of patients).Conclusions. The telephone interview after discharge, increases the detection rate of surgical infection. Due to the low number of patient contact and the amount of time invested in the work, we recommend in our case, the rejection of this method for the process of vigilance.Key words. Nosocomial infections

INTRODUCCIÓN

Se estima que entre un 19% y un 65% de las infec-ciones de localización quirúrgica son diagnosticadas al alta de los pacientes1-8. La capacidad de detección intrahospitalaria de estas infecciones está en función de la estancia hospitalaria de los pacientes. Algunos investigadores, han establecido en 28 días el nivel óp-timo de seguimiento posquirúrgico para una detección de la infección del 98%. La disminución de la estancia hospitalaria y el uso de cirugía ambulatoria suponen que un gran número de infecciones de localización quirúrgica se detectan tras el alta del paciente o no llegan a detectarse nunca9.

En nuestro hospital existe un programa de vigilancia de infección de localización quirúrgica desde 1993, ci-frándose entonces en un 35% la frecuencia de tales infecciones al alta2. Desde la introducción del progra-ma de vigilancia, las tasas de infección de localización quirúrgica han ido descendiendo de forma progresi-va4, y este descenso ha ido paralelo a la introducción de los programas de cirugía mayor ambulatoria y a la disminución en los días de estancia.

En este contexto, nos planteamos el presente estudio con el objetivo de valorar la frecuencia de infecciones de localización quirúrgica al alta del paciente, tras la introducción de un programa de Cirugía Mayor Ambu-latoria.

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio observacional de tipo transver-sal que se complementa con la información obtenida prospectivamente a través del Sistema de Vigilancia de Infección de localización quirúrgica. El estudio se realiza en el Complejo Hospitalario Uni-versitario de Albacete, el cual corresponde a un hos-pital universitario de tercer nivel que dispone de 750 camas. Desde 1995, en que se inicia el programa de vigilancia en el Hospital, todos los pacientes colecis-tectomizados han sido seguidos de forma prospecti-va según el protocolo quirúrgico de vigilancia. Tras la introducción del programa de Cirugía Mayor Ambula-toria en 1999, se puso en marcha el seguimiento de las infecciones de localización quirúrgica al alta del paciente por medio de un cuestionario telefónico en horario de mañana que cumplimentaba una enferme-ra de Medicina Preventiva.

Todos los pacientes colecistectomizados durante el año 2000 incluidos en el programa de Cirugía Mayor Ambulatoria fueron revisados siete días después de la intervención por un cirujano y entrevistados telefó-nicamente un mes mas tarde, en horario de mañana,

O R I G I N A L E SMotorización de la Infección de Localización Quirúrgica... Lizán M, et al.

por una enfermera de Medicina Preventiva. Calcula-mos el número de infecciones de localización quirúrgi-ca detectadas por este método y la tasa de incidencia acumulada de infecciones global.

RESULTADOS

Fueron realizadas 157 entrevistas telefónicas, siendo su distribución por sexos 32 varones (20,4%) y 125 mujeres (79,6%). La edad media fue de 54,2 años (DE: 15,6, rango de edad: 26 – 79, mediana: 60). El número medio de llamadas telefónicas por paciente fue de 2 (DE: 2, rango: 1-7, mediana: 1). En cuanto al tiempo medio de intervención fue de 56,5 minutos (DE: 23, rango: 20-155, mediana: 60)

Los procedimientos quirúrgicos utilizados fueron cole-cistectomía laparoscópica en 151 ocasiones (96,2%) y colecistectomía abierta en las 6 restantes (3,8%).

Se usó profi laxis antibiótica en 147 pacientes (93,6%) y no en 3 (1,83%), no constando en los 7 restantes (4,4%). La distribución del número de casos, según la Clasifi cación ASA, fue la siguiente: 54 en clase I (34,4%), 90 en Clase II (57%) y 7 en Clase III (4,4%), desconociéndose el dato en 7 ocasiones (4,4%).

Cinco pacientes presentaron infecciones de localiza-ción quirúrgica (3%). Dos de ellos (40%) se detectaron


Figura 1. Cuestionario telefónico al alta.

O R I G I N A L E SMotorización de la Infección de Localización Quirúrgica... Lizán M, et al.

por cuestionario. Las respuestas a dicho cuestionario se muestran en la fi gura 1. La incidencia acumulada total de infecciones de localización quirúrgica fue de 3,18 x 100 pacientes operados (tasa de infecciones al alta 1,27 x 100 pacientes intervenidos y tasa de infec-ciones hospitalarias: 1,9 x 100 pacientes intervenidos) (fi gura 3).

DISCUSIÓN

La vigilancia prospectiva de la infección hospitalaria es un método fi able y probado que ha demostrado su efi cacia9. La sensibilidad de este sistema está di-rectamente relacionada con los días de estancia del paciente, por lo que la introducción de nuevos proce-dimientos con estancias cortas o el uso de la cirugía mayor ambulatoria hacen obligado la búsqueda de nuevas estrategias. La entrevista telefónica se ha ve-nido contemplando como una de ellas. Los resultados de nuestro estudio están en la línea de los descritos en la literatura1, 2, 4, 6, 7. Si comparamos nuestros resul-tados (40% de diagnósticos al alta) con los obtenidos en nuestro hospital en el estudio realizado en 19932

(38% de casos diagnosticados al alta), no parece que

la capacidad de detección del sistema de vigilancia se halla afectado de forma ostensible.

La entrevista telefónica al alta aumenta la exhaus-tividad en la detección de casos de infecciones de localización quirúrgica. El bajo número de pacientes contactados y el mucho tiempo empleado en ello nos hace desechar, en nuestro caso, este método como un componente más del proceso de vigilancia. Los nuevos sistemas de información, que permiten el ac-ceso a registros de datos secundarios de forma rápida y en diferentes niveles de atención, pueden ser la cla-ve, Así, el consumo de antibióticos a nivel ambulatorio dentro de los treinta días posteriores a la intervención quirúrgica, o la consulta por urgencias, pueden ser in-dicadores indirectos de infección3. La adaptación de los sistemas de vigilancia a la nueva realidad pasa por utilizar todas las fuentes de información disponibles, dejando la vigilancia prospectiva como un método a utilizar de forma selectiva y en procedimientos de ries-go muy determinados.

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Figura 2. Conducta del médico tras la inspección de la herida.

Figura 3. Incidencia acumulada de infecciones de localización quirúrgica x 100 pacientes

O R I G I N A L E S

Calidad de la prescripción en Atención Primaria:¿A quién se incentiva?

a Farmacéutica de Atención Primaria. Especialista en Farmacia Hospitalaria

b Médico de Familia

c Farmacéutica Residente de Farmacia Hospitalaria

d Farmacéutica de AtenciónPrimaria. Especialista en Microbiología

e Farmacéutica de AtenciónPrimaria. Especialista en Bioquímica

Correspondencia: Ángeles Lloret Callejo. Gerencia de Atención Primaria. C/ Marqués de Villores, 6-8. 02001Albacete. Telf.: 967510825. Correo electrónico:[email protected]



Ángeles LLoret Callejoa, Marcelino Requena Gallegob, Rafael Muñoz Sánchez-Villacañasb, Rebeca Aldaz Francésc, Encarnación Simarro Córdobad, Mª José Tirado Peláeze


RESUMEN

Objetivo. Determinar factores extrínsecos (dependientes de la población atendida y de la orga-nización en la atención sanitaria) e intrínsecos (dependientes del profesional) que se asocian a la calidad de la prescripción y a la percepción de incentivos en los facultativos de equipos de Atención Primaria (AP). Material y método. Estudio descriptivo realizado en el Área Sanitaria de Albacete. A lo largo de 2005 y a través del Programa Digitalis, se obtuvieron los datos de los indicadores de cali-dad ligados a la incentivación de los 232 médicos que trabajan en las 34 Zonas de Salud del Área. Las variables estudiadas fueron: características del médico (edad, sexo, situación laboral, formación postgrado, asistencia a actividades de formación y colaboración en actividades do-centes postgrado) de la población (proporción de ancianos/pensionistas y medio rural/urbano) y del puesto de trabajo (trabajo aislado, cambio en el puesto de trabajo, utilización del sistema informático de prescripción).Resultados. El 61,6% de los médicos percibió incentivos ligados a la calidad de la prescripción en el año 2005. Se observó que la proporción de médicos que los percibieron fue signifi cativa-mente superior (p<0,05) entre los que trabajan en equipo o en consultas informatizadas, cola-boran en docencia postgrado, participan en actividades de formación continuada y permanecen durante todo el periodo estudiado en el puesto de trabajo. La percepción de incentivos es más frecuente en los médicos que colaboran en actividades docentes postgrado (OR= 4,7), trabajan con carácter interino (OR= 3,1) y no cambian de puesto de trabajo a lo largo del periodo consi-derado (OR= 3,8). Conclusiones. Los resultados permiten identifi car factores condicionantes de la calidad de la prescripción, ligados a la percepción de incentivos, como son la situación laboral, las responsa-bilidades docentes y la participación en actividades de formación continuada.Palabras clave. Prescripción de medicamentos, calidad de la prescripción.

ABSTRACT

Quality of the prescription in Primary Care: Who is incentivated?Objective. To determinate extrinsic factors (that depend of the assisted population and health services organization) and intrinsic factors (that depend of the professional) associated to the quality of the prescription and to the perception of incentives by physicians at primary care le-vel.Methods. Descriptive study carried out in the Sanitary Area of Albacete. Along 2005 and through the Program Digitalis have been obtained dates about quality indicators in relation with incen-tives perceived by 232 doctors who work in their 34 health zones. The studied variables were: characteristics of doctors (age, sex, labour role, postgraduate training, training programs follo-wed, cooperation in postgraduate teaching activities), of the population (old people’s proportion and rural or urban people’s proportion) and work profi le (isolated placement, changes in the role, use of computerized system to assist prescription).Results. 61.6 % doctors perceived incentives in relation with the quality of the prescription in 2005. It has been observed that percentage of receptors was higher (p<0.05) among those that work in team or in computerized consultations, have an active cooperation in postgraduate teaching, are usual partnerships in continue teaching activities and have a stability in work. The perception of incentives is more frequent in doctors who collaborate in teaching postgraduate activities (OR=4.7), are temporary holders of a place (OR= 3.1) and don’t change place during the studied period (OR=3.8).Conclusion. The results make possible to identify three factors involved in quality’s prescription in relation with incentives perception: labour role, teaching responsibilities and collaboration with continuous teaching activities.Key words. Prescriptions drug, drug quality.

O R I G I N A L E SCalidad de la prescripción en Atención Primaria... Lloret A, et al.

Sescam de Principios Activos para Prescripción en Receta” (porcentaje de envases prescritos que se encuentran incluidos en dicha guía), que evalúa la utilización de principios activos recomendados por el Servicio de Salud y b) adhesión al “Listado de Me-dicamentos más Efi cientes” (porcentaje de envases prescritos que se encuentran incluidos en el mismo), que evalúa, el grado de implicación del profesional en la selección de los medicamentos que son más efi -cientes. Este segundo indicador complementa al an-terior, que si bien se refi ere a principios activos reco-mendados, no distingue cuál es la presentación más efi ciente. El IPPA complementa la fórmula de incenti-vación introduciendo el concepto de desviación sobre la práctica de prescripción media de la Comunidad Autónoma. En los indicadores de calidad se estable-cen umbrales para que empiecen a computar en lo referente a incentivación: 75% para el primero y 30% para el segundo.

El objetivo de este estudio ha sido determinar los fac-tores extrínsecos (dependientes de la población aten-dida y de la organización en la atención sanitaria) e intrínsecos (dependientes del profesional) que se aso-cian a la calidad de la prescripción y a la percepción de incentivos en los facultativos de equipos de Aten-ción Primaria (AP).

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio de carácter descriptivo realiza-do en el Área Sanitaria de Albacete. A lo largo de 2005 y a través del Programa Digitalis (programa informá-tico para la explotación de las recetas facturadas al Servicio de Salud), se obtuvieron los datos de los in-dicadores de calidad ligados a la incentivación de los 232 médicos, excluidos los pediatras, que trabajaron ese año en las 34 Zonas Básicas de Salud que inte-gran el Área Sanitaria.

Las variables estudiadas fueron: características del médico (edad, sexo, situación laboral, formación postgrado, asistencia a actividades de formación y colaboración en actividades docentes postgrado), ca-racterísticas de la población (proporción de ancianos/pensionistas y medio rural/urbano) y características del puesto de trabajo (trabajo aislado, cambio en el puesto de trabajo y utilización del sistema informático de prescripción).

Los datos fueron codifi cados y depurados, analizán-dose con el programa SPSS.13. Respecto al análisis estadístico, en primer lugar se realizó un análisis des-criptivo de las variables. A continuación, se utilizaron pruebas de comparación de medias (prueba “t” basa-da en la ley de Student-Fisher) y proporciones (Ji-cua-

INTRODUCCIÓN

La calidad de la prescripción se está convirtiendo en una exigencia social y política permanente, en rela-ción con la adecuación de la efi ciencia de la prescrip-ción y la racionalización del gasto farmacéutico. El hecho de establecer un tratamiento conlleva impor-tantes implicaciones de carácter social, deontológico y económico, tanto para el paciente como para el ser-vicio de salud. En el acto de prescribir inciden múlti-ples condicionantes, por lo que la prescripción debería adecuarse a unos estándares tanto cualitativos como cuantitativos. Los cambios producidos en el modelo de gestión sanitaria en las últimas décadas han permi-tido desarrollar instrumentos para mejorar la efi ciencia de la prescripción1, como el establecimiento de retri-buciones económicas asociadas al cumplimiento de unos indicadores de calidad de la prescripción, los cuales son utilizados para evaluar y monitorizar la ca-lidad y la efi ciencia de los sistemas de salud o de las organizaciones y proveedores de servicios de salud.

La calidad de la prescripción es un concepto abstrac-to, al incluir de forma simultanea aspectos farmacoló-gicos, clínicos, sociales y económicos2. Su diseño y construcción han evolucionado signifi cativamente du-rante los últimos años al incrementarse la calidad de las fuentes de información sobre prescripción farma-céutica. Actualmente, se plantean nuevos indicadores de calidad de prescripción ligados a la gestión, al pa-ciente y a la indicación con una mayor aplicabilidad clínica. En su planteamiento inicial estos instrumentos pretendían mejorar la efi ciencia técnica, contener la infl ación presupuestaria, crear un ambiente más com-petitivo y favorecer la descentralización en la toma de decisiones. Para ello, se creó una Cartera de Servi-cios, se establecieron unas normas de calidad cuan-tifi cadas mediante diversos indicadores (uso racional del medicamento, genéricos, satisfacción del usuario, etc...) y se dotó a cada centro de un presupuesto (Ca-pítulos I, II y IV), creándose un sistema de incentivos asociado al grado de cumplimiento de objetivos esta-blecidos anualmente.

El Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM) establece en el año 2004 un modelo de incentivación que valora la adecuación de la prescripción a unos criterios de calidad con unos estándares marcados por la institución, en particular el grado de adheren-cia a los medicamentos recomendados por el propio Servicio de Salud y, por otro lado, la adecuación de la prescripción cuantitativamente, aproximándola a tra-vés del Importe por Persona Ajustado por Población Activa/Pensionista (IPPA).

Los indicadores de calidad ligados a la incentivación son: a) adhesión a la “Guía Farmacoterapéutica del




Caracteristicas Frecuencia %

Trabajo - Equipo 172 74,1 - Aislado 60 25,9Situación laboral - Interino 97 41,8 - Propietario 135 58,2Ámbito - Rural 112 48,3 - Urbano 120 51,7Formación - MIR 50 21,6 - No MIR 182 78,4Docencia postgrado - Docente 29 12,5 - No docente 203 87,5Condiciones consulta - Informatizada 147 63,4 - No informatizada 85 36,6Participación en actividades de formación continuada - Sí 119 51,3 - No 113 48,7

Tabla 1. Características de los sujetos estudiados.


Trabajo - Equipo 172 74,1 - Aislado 60 25,9

- Interino 97 41,8 - Propietario 135 58,2

- Rural 112 48,3 - Urbano 120 51,7

- MIR 50 21,6 - No MIR 182 78,4

- Docente 29 12,5 - No docente 203 87,5

- Informatizada 147 63,4 - No informatizada 85 36,6

- Sí 119 51,3 - No 113 48,7


- Equipo 172 74,1 - Aislado 60 25,9

- Interino 97 41,8 - Propietario 135 58,2

- Rural 112 48,3 - Urbano 120 51,7

- MIR 50 21,6 - No MIR 182 78,4

- Docente 29 12,5 - No docente 203 87,5

- Informatizada 147 63,4 - No informatizada 85 36,6

- Sí 119 51,3 - No 113 48,7

Variables B p OR IC 95%

Colaborar como personal docente 1,165 0,07 3,205 1,367 – 7,516Participar en actividades formación continuada 1,559 < 0,001 4,754 2,265 – 9,980

Tabla 2. Variables asociadas con la adhesión a la Guía Farmacoterapéutica.


Participar en actividades formación continuada 0,880 0,007 2,410 1,278-4,546Mayor población de activos asignada 1,215 < 0,001 3,371 1,768-6,427

Tabla 3. Variables asociadas con la adhesión al listado de Medicamentos Efi cientes.


Colaborar como personal docente 1,081 0,027 2,949 1,130-7,697Trabajo en equipo 0,773 0,017 2,167 1,146-4,097

Tabla 4. Variables asociadas al cumplimiento del IPPA.


Colaborar en actividades docentes 1,558 0,006 4,749 1,547-14,581Trabajar con carácter interino 1,141 0,001 3,131 1,582-6,196Permanecer en el mismo puesto de trabajo 1,347 < 0,001 3,845 1,805-8,193

Tabla 5. Variables asociadas a la percepción de incentivos.

























drado) en grupos independientes para comprobar la asociación estadística entre variables. Para identifi car los condicionantes en la percepción de incentivos, me-diante un ajuste estadístico, se construyó un modelo de regresión logística, utilizando ésta como variable dependiente. Mediante la misma estrategia de análisis se analizaron los factores asociados al cumplimiento de la Guía Farmacoterapéutica, del listado de medica-mentos efi cientes y del IPPA.

RESULTADOS

De los 232 médicos estudiados (edad media 47,6 ± 5,3 DE, población media asignada 1464,8 ± 560,5 y pro-porción de hombres/mujeres de 67,2/32,8), el 61,6% percibieron incentivos ligados a la calidad de la pres-cripción en el año 2005. El resto de las características de los sujetos estudiados se muestra en la tabla 1.

Se observó que la proporción de médicos que los per-cibieron fue signifi cativamente superior (p<0,05) entre los que trabajan en equipo (67,4% vs. 45,0%) o en consultas informatizadas (68,0% vs. 50,6%), colabo-ran en docencia postgrado (86,2% vs. 58,1%), parti-cipan en actividades de formación continuada (68,1% vs. 54,9%) y permanecen durante todo el periodo es-tudiado en el puesto de trabajo (66,3% vs. 48,3%).

Tanto la población media asignada de activos como la total fueron signifi cativamente superiores (p<0,05) entre los médicos que percibieron incentivos (1090,2 ± 437,4DE vs. 926,8 ± 477,7DE y 1540,9 ± 523,4DE vs. 1345,9 ± 597, 9DE, respectivamente).

La adhesión a la Guía Farmacoterapéutica fue signi-fi cativamente superior (p<0,05) en los que asistieron a actividades de formación continuada y colaboraron como personal docente. Asimismo, la adhesión al lista-do de medicamentos efi cientes fue signifi cativamente superior (p<0,05) en los que asistieron a actividades de formación continuada y trabajaron en consultas con mayor población activa asignada. Por otra parte, el importe por persona fue inferior (p<0,05) en perso-nas que trabajan en equipo y están vinculadas con ac-tividades docentes. En las tablas 2, 3 y 4 se muestran, respectivamente, las variables asociadas de forma independiente con la adhesión a la Guía Farmacote-rapéutica, al listado de medicamentos efi cientes y al cumplimiento del IPPA.

Mediante regresión logística, se comprobó que la per-cepción de incentivos es más frecuente en los médi-cos que colaboran en actividades docentes postgrado (OR= 4,7), trabajan con carácter interino (OR= 3,1) y no cambian de puesto de trabajo a lo largo del periodo considerado (OR= 3,8) (tabla 5).

DISCUSIÓN

Aunque el problema del aumento del gasto farma-céutico es cada vez más preocupante, no podemos centrarnos exclusivamente en su análisis si queremos mejorar la prescripción. De hecho, unas medidas de control del gasto que no tengan en cuenta otros fac-tores condicionantes pueden ser perjudiciales3. El es-tablecimiento de un sistema de incentivos individuales para médicos de familia pretende dar respuesta a las expectativas y demandas de los mismos y, al mismo tiempo, alinear los intereses profesionales con los de la organización.

De los resultados de este trabajo, se desprende que los factores condicionantes de la calidad de la pres-cripción en el área de Albacete, ligados a la percep-ción de incentivos, son la situación laboral, las respon-sabilidades docentes y la participación en actividades de formación continuada.

La competencia profesional expresa la capacidad y motivación para la resolución de problemas en un determinado contexto (conocimiento + habilidades + organización + motivación). La motivación es mayor en un entorno de competencia económica entre igua-les y favorece el mantenimiento de conocimientos y habilidades, posibilitando que la organización pueda desarrollar su actividad con calidad y efi ciencia4. Por otra parte, el modelo debe ser justo y cumplir el objeti-vo propuesto: incentivar a quien lo merece, utilizando criterios basados en la calidad y la efi ciencia.

La prescripción racional, según Dukes, se consigue cuando el profesional bien informado, haciendo uso de su mejor criterio, prescribe al paciente un medi-camento bien seleccionado, en la dosis adecuada, durante el periodo de tiempo apropiado y al menor coste posible. A esta defi nición deberían asociarse la opinión del paciente y la probabilidad de que cumpla el tratamiento, las cuales condicionan en ocasiones la terapéutica fi nal5. En defi nitiva, una voluntad por parte del médico de ser efectivo para resolver un caso clínico concreto, y también de ser efi ciente con los re-cursos empleados.

En este marco, el médico se encuentra en el centro de un complejo entramado de condicionantes6 que in-ciden en el acto de prescribir, infl uyendo de forma si-multanea aspectos farmacológicos, clínicos, sociales y económicos, de ahí la alta variabilidad en la práctica médica.

Dentro de estos factores condicionantes se encuen-tran los estructurales, dependientes en su mayoría de la administración sanitaria7 y uno de ellos es la gran




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oferta de medicamentos disponibles en la actualidad, que difi culta la toma de decisiones por parte del mé-dico. De ahí que la elaboración de una guía farma-coterapéutica, como documento de consenso8, que contenga una relación limitada de medicamentos re-comendados para la prescripción, y seleccionados a partir de la oferta farmacéutica en función de unos cri-terios previamente establecidos, constituye una herra-mienta fundamental para facilitar a los profesionales la labor de selección de medicamentos.

Igualmente, la búsqueda de la efi ciencia, objetivo tra-dicionalmente atribuido a los gestores, es y debe ser un objetivo prioritario de los médicos, máxime en un sistema de fi nanciación pública9.

Entre todos los médicos estudiados, aquellos pro-fesionales que colaboran como personal docente y además realizan actividades de formación continuada cumplen los objetivos de adhesión a la guía farmaco-terapéutica y al listado de medicamentos más efi cien-tes. Por lo tanto, podríamos decir que existe una vin-culación de la calidad de prescripción con la formación y el desarrollo profesional permanente, así como que la incentivación selectiva en farmacia puede tener éxi-to en la disminución del coste farmacéutico10, incluso manteniendo su calidad.

Las últimas tendencias en mecanismos de motivación en farmacia apuntan hacia la necesidad de valorar la calidad de la prescripción farmacéutica y vincular la adecuación de la prescripción con el diagnóstico. También, verifi car la dosifi cación y duración de los tratamientos, prestando atención tanto a la hiperpres-cripción como a la terapéutica inadecuada.


A R T Í C U L O E S P E C I A L

Evidencias disponibles para favorecer y mejorar la Adherencia Terapéutica

Ramón Oruetaa

RESUMEN

El incumplimiento terapéutico representa un problema importante en la práctica clínica diaria tanto por su frecuencia como por su repercusión en los resultados obtenidos a través del trata-miento.El abordaje del mismo es complejo y las evidencias disponibles no permiten afi rmar con rotun-didad qué intervenciones mejoraran las tasas de incumplimiento. No obstante, los mejores re-sultados se han obtenido con intervenciones encaminadas a simplifi car el tratamiento, implicar a la familia, refuerzos conductuales y con la combinación de intervenciones.Palabras clave. Cumplimiento terapéutico.

ABSTRACT

Evidence in order to increase therapeutic compliance The failure to complete therapeutics, represents an important problem in the daily clinic practice, such as by their frequency how by their effect for the obtained results following treatment.Its management is complex and the existing evidences doesn’t make it possible to affi rm closely what interventions would increase fulfi lment rates. However, the best results have been obtained with direct interventions to simplify the treatment, involving the family, re-inforcing behaviour and by combination of interventions.Key words. Drug compliance.

CONTEXTO

El cumplimiento o adherencia terapéutica se defi ne como “el grado en que el paciente sigue las recomendaciones realizadas por los profesionales sanitarios en términos de toma de fármacos, seguimiento de dietas o cambios en el estilo de vida” siguiendo la ya clásica defi nición de Haynes1, avalada posteriormente por un grupo de expertos de la OMS2; siendo por tanto el incumplimiento el grado en que no se realizan estas indicaciones.

La importancia del incumplimiento terapéutico puede ser valorada desde dos ópticas complementarias: su frecuencia y sus repercusiones. Son múltiples los estudios que han evaluado las cifras de incumplimiento en distintas patologías, tanto en procesos agudos como crónicos, presentado niveles siempre superiores al 30% y superando en algunos casos el 75%3-7. Por otra parte, parece lógico pensar que el grado de respuesta al tratamiento se encuentra relacionado con el grado de adherencia, exis-tiendo diversas publicaciones que han demostrado las repercusiones que dicha falta de adherencia tiene sobre aspectos como el control/curación de los procesos y la utilización de servicios sanitarios3,8-10 o sobre la elevación de costes sanitarios y no sa-nitarios11-13. Por todo ello no parece exagerado aseverar que aumentar la adherencia terapéutica puede tener un impacto más grande en la salud que cualquier avance en las terapias2.


a Médico de Familia. Centro de Salud “Sillería” (Toledo). Grupo “Utilización de fármacos” de semFYC

Correspondencia:Ramón Orueta Sánchez.Centro de Salud “Sillería”. C/Sillería s/n. 45001-Toledo. e-mail: [email protected]

Desde un punto de vista fi siopatológico se puede afi rmar que el cumplimiento terapéutico, o el incum-plimiento, es un proceso infl uido por muy diversos factores que interactúan entre sí, habiéndose identi-fi cado más de 200 variables que pueden intervenir y que de forma clásica se agrupan en factores relacio-nados con el fármaco y la posología empleada, con el paciente y la enfermedad y con el profesional y la organización de la atención1,14-16 y existiendo diferen-tes teorías y modelos explicativos que tratan de dar respuesta desde diferentes perspectivas (cognitiva, comunicacional, biomédica,....)17. Esta complejidad hace difícil predecir cual será el grado de adherencia en cada caso concreto y qué intervención será más efi caz en ese mismo caso.

Por último, indicar que la identifi cación del paciente incumplidor tampoco es sencilla. Se han descrito dis-tintos métodos, donde los denominados métodos di-rectos que determinan los niveles del fármaco o sus metabolitos en sangre, orina u otro fl uido corporal, son en general métodos fi ables, pero caros, complicados en su técnica y no disponibles para todos los principios activos. Por ello, no son útiles para la práctica clínica diaria y quedan limitados para la investigación y para el control de fármacos con estrecho rango terapéutico. Los métodos indirectos (interrogatorio, cuestionarios, control del proceso, recuento de comprimidos,...) son, en general, más sencillos de aplicar en la práctica diaria , aunque presentan limitaciones en cuanto a su validez18-20.

En este contexto, es de interés conocer las evidencias disponibles sobre las estrategias encaminadas a me-jorar la adherencia terapéutica.

RECOMENDACIONES GENERALES

Antes de valorar las evidencias existentes sobre dis-tintas estrategias investigadas, es importante recordar una serie de recomendaciones generales que será útil aplicar a nivel general con independencia de la inter-vención que se realice:

- Implicar a diferentes profesionales: aunque el mé-dico de familia debe jugar un papel fundamental, el abordaje del incumplimiento puede realizarse desde distintos niveles y por distintos profesionales, existien-do evidencias del benefi cio obtenido a través de inter-venciones realizadas por distintos profesionales21-23.- Integrar las actuaciones en la práctica clínica: toda intervención para mejorar el cumplimiento que sea in-tegrada en la práctica clínica diaria es positiva porque, además de mejorar la adherencia, permite hacerla ex-tensible a un grupo mayor de pacientes, lo que mejora su efectividad y puede actuar como actividad preven-tiva del incumplimiento24-26.

A R T Í C U L O E S P E C I A LEvidencias disponibles para favorecer y mejorar la Adherencia Terapéutica Orueta R

- Individualizar la intervención: el incumplimiento, como ya se ha comentado, tiene un origen multifac-torial, lo que condiciona que actuaciones benefi ciosas en algunos casos no lo sean en otros; no existe una estrategia específi ca que obtenga los mejores resul-tados en todos los casos. Por ello, es preferible, casi necesario, establecer estrategias de intervención indi-vidualizadas en función de los factores implicados en la falta de adherencia en ese caso concreto y de las características individuales del paciente27-29.

- Fortalecer la relación con el paciente: establecer una adecuada relación entre el profesional y el pa-ciente posibilita la creación de un vínculo que facilita la elaboración de un plan terapéutico conjunto que el pa-ciente acepta como propio y mejora la adherencia30-31. Además, los pacientes que reconocen al profesional tener problemas para seguir el tratamiento prescrito, lo cual sugiere tener establecida una relación de con-fi anza, responden mejor a las intervenciones propues-tas para solucionar dicha situación20. En este mismo apartado de fortalecimiento de la relación con el pa-ciente puede incluirse un aspecto importante en dicha relación: no culpabilizar al paciente en caso de falta de adherencia. El paciente es únicamente uno más de los múltiples factores implicados en la etiopatogenia del mismo y no puede descargarse sobre él toda la responsabilidad del problema32-33.

- Actuar no solo en el incumplidor: tan importante o más que actuar sobre el paciente incumplidor, lo es actuar de forma preventiva sobre el resto de pacien-tes. Por fortuna, las mismas estrategias que han de-mostrado su utilidad para abordar el incumplimiento terapéutico son igualmente útiles para la prevención del mismo34.

- Recordar la existencia de otras formas de incumpli-miento: aunque el presente articulo hace referencia exclusivamente a la adherencia terapéutica, hay que tener siempre presente que, especialmente en pato-logías crónicas, existen otros tipos de incumplimiento como la no realización de las pruebas complementa-rias solicitadas para el estudio o control evolutivo del proceso o la falta de asistencia a citas concertadas de control, existiendo evidencias de cómo mejorar estas situaciones35-37.

- Valorar la adherencia terapéutica como objetivo intermedio y no fi nal: pese a todos los argumentos mencionados para resaltar la importancia dada a la prevención y mejora de la adherencia terapéutica, este no es más que un objetivo intermedio, ya que el objetivo fi nal de las actuaciones sanitarias debe-ría ser la mejora en el control o curación del proceso. Siguiendo este argumento, las investigaciones que



evalúan estrategias para mejorar la adherencia deben de expresar sus resultados en términos de mejora de dicha adherencia, pero también con evaluación de la modifi cación de resultados en relación con el control del proceso implicado29,38-39.

EVIDENCIAS EN TRATAMIENTOS AGUDOS

Son escasos los ensayos clínicos que evalúan la efi -cacia de intervenciones para la mejora de tratamien-tos de corta duración, pero existen trabajos sobre situaciones tan diversas como el tratamiento sintomá-tico de la rinitis estacional40, el tratamiento curativo de malaria41 y faringitis estreptocócica42 o el erradicador del Helicobacter Pylori43-45.

Aunque alguno de los mismos presenta limitaciones al no evaluar la efi cacia clínica, la mayoría sí presenta mejora signifi cativa en la adherencia terapéutica40-42,44

y este benefi cio fue obtenido a través de la implemen-tación de estrategias sencillas como la información motivacional en consulta, la entrega de información escrita, el recordatorio telefónico o la adopción de medidas facilitadoras del tratamiento (dispensadores de comprimidos, presentación más sencilla). En las intervenciones realizadas por Henry43 y por Stevens45

no se evidenció mejora signifi cativa del cumplimien-to, pero éste fue elevado tanto en el grupo de estudio como en el grupo control.

Mencionar que en el estudio de Gani40 en pacientes con rinitis estacional el grupo estudio fue a su vez subdividido en dos ramas con diferente intensidad de la intervención informativa, apreciándose un aumento signifi cativo de la adherencia y del control de los sín-tomas respecto al grupo control, pero sin existir dife-rencias entre ambas ramas del grupo estudio, lo que permite afi rmar que puede ser sufi ciente una informa-ción breve para mejorar los resultados y ésta puede realizarse en nuestra práctica clínica diaria.

Otro estudio evaluó la infl uencia de la información al paciente sobre los potenciales efectos adversos del fármaco sobre el grado de adherencia, no observán-dose, en contra de lo que podría pensarse, disminu-ción del cumplimiento previo ni aumento de las reac-ciones adversas declaradas por los pacientes46.

Sin poder hablarse de tratamientos agudos en sentido estricto, las campañas de vacunación pueden incluir-se en este apartado. Una revisión de las evidencias disponibles sobre estrategias para mejora de las co-berturas vacunales tanto en niños como en adultos realizada por Shefer, y que posteriormente ha dado lugar a unas recomendaciones del Centre for Disease Control and Prevention (CDC), encontró los mayores benefi cios con las estrategias basadas en recordato-

rios (postal o llamada, previo o si fallaba a la cita), educación motivacional (individual o grupal), la faci-litación de la accesibilidad (horarios, desburocratiza-ción, acercamiento) y la reducción de costes para el paciente47,48.

EVIDENCIAS EN TRATAMIENTOS CRÓNICOS

Si bien son pocos los ensayos clínicos que evalúan estrategias para tratamientos de corta duración, son múltiples las investigaciones publicadas en las últimas décadas sobre la efi cacia de distintas intervenciones para abordar el incumplimiento terapéutico en trata-mientos crónicos, aunque un número considerable de los mismos presenta algún défi cit (tamaño muestral pequeño, corto periodo de seguimiento, etc.) que li-mita la interpretación de los resultados39. De forma meramente expositiva, podemos agrupar las distintas intervenciones en varios grupos:

- Intervenciones simplifi cadoras del tratamiento: existen distintos trabajos que demuestran una relación directa entre la complejidad del tratamiento prescrito (en términos de dosifi cación, vía de administración, número de fármacos, etc.) y el grado de incumplimien-to15,49-50, pudiéndose englobar en esta complejidad las interferencias con las actividades de la vida diaria del paciente26. Parece lógico pensar, por tanto, que las estrategias que actúen simplifi cando el tratamiento prescrito deberían tener como resultado la mejora en al adherencia terapéutica.Algunos estudios evalúan el impacto de la reducción del número de tomas diarias o semanales; todos ellos encuentran mejora en las tasas de adherencia tera-péutica, pero mientras la mayoría también la obtiene en la mejoría en términos clínicos51-53, alguno no la ob-tiene54 o no la evalúa55.Otra estrategia muy similar fue realizada en un estudio donde se obtuvo mejora en el cumplimiento al acortar la duración del mismo56. Otras estrategias simplifi ca-doras evaluadas en algún estudio como los envases monodosis o los pastilleros recordatorio no han obte-nido los resultados deseados57-58. En conjunto, se puede afi rmar que las estrategias en-caminadas a simplifi car el tratamiento pueden aportar benefi cios sobre el cumplimiento terapéutico. Aunque no existen ensayos clínicos que aporten evidencias al respecto, debe tenerse presente que reducir el nú-mero de fármacos prescritos a los estrictamente ne-cesarios es una forma de simplifi car el tratamiento y potencialmente facilitadora de la adherencia.

- Intervenciones informativas y/o educativas: desde un punto de vista teórico la mejora de los conocimien-tos sobre la enfermedad y su tratamiento puede favo-recer la adherencia, porque estos conocimientos pue-den favorecer que el paciente adopte la conducta más


benefi ciosa en el cuidado de sus enfermedades24,59. Además, los profesionales de Atención Primaria pue-den jugar un papel destacado en este aspecto, ya que los pacientes desean recibir la información a través de los profesionales que habitualmente les prestan la atención.

Un gran número de estudios ha tratado de demostrar este benefi cio potencial, abarcando patologías tan di-versas como la enfermedad cardiovascular o sus dis-tintos factores de riesgo61-66, patología respiratoria67-71, patología psiquiátrica72-74, síndrome de inmunodefi cien-cia adquirida75-78 y otras patologías y situaciones79-83. De igual forma son diversos los profesionales partici-pantes: médicos65,70,75, enfermeras69,70,77,80, farmacéu-ticos63,82-83, etc., pudiendo darse esta información de forma individualizada66,67,69, 72,80-83 o grupal61,67,70,78,79 y a través de información oral61,63,76,77,80-83 o escrita64,65,71.Únicamente los estudios de Levy69 y Knobel75 han en-contrado benefi cios en términos de mejora del cum-plimiento y del proceso y sólo unos pocos más han encontrado mejoría en al adherencia sin repercusión en el proceso61,71,80,81. En ninguna de las demás inves-tigaciones comentadas se obtuvieron benefi cios sig-nifi cativos.Un aspecto positivo observado en el estudio de Can-to81 es que informar sobre los potenciales efectos de los medicamentos no disminuye el grado de adheren-cia a los mismos, dato también observado en algún estudio sobre patologías agudas44-46.Se puede extraer como conclusión que las interven-ciones de tipo educacional e informativas no son sufi -cientes para mejorar el cumplimiento terapéutico, pero esto no quiere signifi car que no se deba transmitir di-cha información al paciente.

- Intervenciones para buscar el apoyo familiar y/o social: las intervenciones incluidas en este apartado buscan aumentar el cumplimiento terapéutico a través de la implicación de la familia o el entorno social del paciente. La base teórica que sustenta estas interven-ciones son las evidencias que demuestran que las personas que viven solas tienen menores tasas de ad-herencia84-85, lo que puede ser interpretado como que las personas que cuentan con apoyo familiar tienen menos difi cultades en seguir los tratamientos prescri-tos.Un bloque, en general los de mayor calidad metodo-lógica, de ensayos de este tipo de intervenciones van dirigidos a pacientes con patología mental y en gene-ral utilizan técnicas de terapia familiar86-90, obteniendo en general resultados signifi cativos tanto en el aumen-to de la adherencia como en el control del proceso.El otro grupo esta formado por estudios de intervencio-nes que buscan el apoyo familiar con intervenciones más propias del ámbito de Atención Primaria (conse-jo familiar, búsqueda de apoyo familiar, etc.) y dirigi-

das a pacientes con hipertensión arterial básicamen-te64,91-93, cuyos resultados son dispares, aunque pare-cen de mayor consistencia los que presentan datos positivos, persistiendo este benefi cio a largo plazo en uno de los mismos.En resumen, la utilización de intervenciones basa-das en técnicas de terapia familiar parece mejorar el cumplimiento, pero los datos no son tan concluyentes cuando se realizan técnicas de búsqueda de apoyo familiar, más apropiadas para su empleo en Atención Primaria.- Intervenciones conductistas: La concienciación de los benefi cios potenciales del tratamiento y la autores-ponsabilización del mismo por parte de los pacientes inciden de forma positiva en la adherencia terapéuti-ca14-15,94, lo que convierte en teóricamente plausibles las intervenciones que actúan a través de técnicas de autocontrol, refuerzo conductal y/o autoresponsabili-zación.Las estrategias desarrolladas por los estudios inclui-dos en este apartado son de muy diversa naturaleza; desde la terapia conductal de forma individual o gru-pal95-99 a la recompensa directa por cumplimiento de los objetivos pactados99-100, pasando por el refuerzo tele-fónico periódico64,101-104, los controles exhaustivos105-106

o el autocontrol por parte del paciente64,99,107-108.Aunque no existe unanimidad en los resultados, un número importante de las investigaciones incluidas en este epígrafe obtuvieron benefi cios signifi cativos tanto en términos de mejora del cumplimiento tera-péutico como de control del proceso, por lo que podría tratarse de intervenciones adecuadas para poner en práctica.

- Combinación de intervenciones: Dado el origen mul-tifactorial del incumplimiento, parece lógico plantearse el potencial benefi cio de implementar estrategias que lleven asociadas varias intervenciones, si bien esto puede presentar el inconveniente, al tratarse de ac-tuaciones más complejas, de disminuir la implicación de los pacientes58,92.



• Promover la relación médico-paciente• Informar al paciente sobre la enfermedad y el tratamiento• Hacer participe del tratamiento al paciente• Simplifi car el tratamiento lo máximo posible• Dar información escrita• Involucrar a la familia• Investigar periódicamente el grado de cumplimiento• Reforzar periódicamente• Fijar metas periódicas• Incentivar al paciente• Utilizar sistemas de recordatorio

Tabla 1. Recomendaciones generales.

Las combinaciones evaluadas son muy diversas, asociándose intervenciones informativas, educativas, conductuales, simplifi cadoras, etc., siendo frecuente la combinación de tres o más intervenciones asocia-das98,109-112. Una asociación de intervenciones repetida en varios estudios es la combinación de una interven-ción educativa con otra de recordatorio111-114; también es repetida la combinación de la implicación familiar con otra intervención98,101,115 y de una técnica conduc-tal con una recompensa tangible109,115.Aunque se trata de combinaciones de intervenciones muy diversas, y por lo tanto es difícil establecer una conclusión común para todas ellas, se puede afi rmar que un porcentaje signifi cativo de los estudios que combinan intervenciones obtienen resultados favora-bles en términos de mejora de la adherencia terapéu-tica y de control del proceso.

CONCLUSIONES

- El incumplimiento terapéutico representa un proble-ma importante en la práctica clínica diaria, tanto por su frecuencia como por su repercusión en los resultados obtenidos a través del tratamiento. Además, su origen es multifactorial y los métodos diagnósticos disponi-bles presentan limitaciones para su implementación.

- Su abordaje debe realizarse tanto desde el punto de vista preventivo, para evitar su aparición, como una vez instaurado.

- Existe una serie de normas generales a seguir en toda intervención que favorece la obtención de resul-toda intervención que favorece la obtención de resul-

tados positivos, como son la integración de las actua-ciones en la práctica clínica diaria, la implicación en las mismas de los diferentes actores que participan en el proceso de atención (médicos, enfermeras, farma-céuticos, etc.), la individualización de las intervencio-nes según las características particulares del paciente y las causas del incumplimiento y el fortalecimiento de la relación entre los profesionales y el paciente.

- El abordaje del mismo es complejo y las evidencias disponibles no permiten afi rmar con rotundidad qué in-tervenciones mejorarán las tasas de incumplimiento. No obstante, los mejores resultados se han obtenido con intervenciones encaminadas a simplifi car el trata-miento, implicar a la familia, refuerzos conductuales y con la combinación de intervenciones.

En base a todo lo comentado con anterioridad, la ta-bla 1 recoge una serie de recomendaciones generales para prevenir y actuar sobre el incumplimiento tera-péutico. La tabla 2 recoge algunas referencias biblio-grafi cas, la mayoría accesibles de forma gratuita a tra-vés de internet, que recogen documentos y revisiones de interés para las personas que deseen profundizar sobre el tema.

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R E V I S I Ó N D E G U Í A S C L Í N I C A S

El Temblor. Revisión clínica

a Médico de Familia. Centro de Salud Zona I. Albacete.

b Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad Docente. Albacete.

c Médico de Familia.

d Enfermera. DUE. Centro de Salud Zona I. Albacete.

Correspondencia:Victoria Roldán Arroyo. Tfno. 639 66 44 74.Correo electró[email protected]

Recibido el 5 de mayode 2006.


Victoria Roldán Arroyoa, Alicia Navarro Carrillob, Antonia de la Torre Garcíac, Esther Romero Herrerosc, Mª Piedad Marín-Barnuevo y Fabod

RESUMEN

El objetivo de esta revisión es reconocer los distintos tipos de temblor, así como proporcio-nar las herramientas adecuadas para una exploración rápida, completa y efi ciente dentro del ámbito de la Atención Primaria.Es asimismo una revisión actualizada, según el nivel de evidencia, de los fármacos usados en el tratamiento del temblor.Palabras clave. Temblor. Atención primaria.

ABSTRACT

The tremorThe objective of this revision is to recognize the different kinds of tremor and to provide the adapted tools for a quick, complete and effi cient exploration within the scope of the Primary Care. It is also an updated revision according to the drugs used in the treatment of the tremor.Key words. Tremor. Primary care.


INTRODUCCIÓN

Se defi ne Temblor como una oscilación rítmica de una o varias partes del cuerpo, debida a una contracción alternante de los músculos agonistas y antagonistas. Es el movimiento involuntario más común.

Etiología y tipos de temblor

Distinguimos tres grandes grupos, el temblor de reposo, el temblor de actitud o postu-ral, y el temblor cinético o intencional (tablas 1 y 2).

Aproximación Diagnóstica

Como en toda consulta tendremos que partir de una anamnésis completa donde ha-remos especial hincapié en:- Antecedentes familiares: temblor esencial, enfermedad de Parkinson.- Antecedentes Personales: trastornos endocrinometabólicos, psiquiátricos, hepato-patía, nefropatía, fármacos y tóxicos.- Enfermedad actual: edad de inicio, localización inicial, evolución en el tiempo, variabi-lidad en el mismo día, circunstancias desencadenantes, agravantes o que lo mejoran, síntomas neurológicos acompañantes y grado de Incapacidad funcional y psíquica

Para la Valoración y Exploración, hemos de tener en cuenta que ésta se inicia desde el mismo momento en que el paciente entra en la consulta. Se inicia al entrar el paciente en la consulta (al darle la mano) y durante la entrevista se observan la gestualidad,

el temblor de voz, etc. Continuaremos con unas ma-niobras sencillas que pueden realizarse en unos 2-3 min: en bipedestación relajada y con los ojos cerrados exploraremos el temblor de reposo y el Romberg (fi -gura 1).

Al levantar los brazos sobre la horizontal valoramos: debilidad de MMSS y temblor postural o de actitud. Desde esa posición realizaremos la maniobra dedo-nariz donde observaremos (fi gura 2): dismetrías y temblor cinético o intencional (el temblor aparece o se intensifi ca al acercarse al objetivo).

La estabilidad postural (fi gura 3) se valora mediante el Pull-test y la marcha comprobando perdida de braceo, fallos de ignición, marcha festinante y giros.

En Sedestación valoraremos (fi gura 4): hipertonía (si es necesario realizaremos maniobras de distracción), rueda dentada, rigidez con resaltes y fl exoextensión repetida del antebrazo sobre el codo, pares craneales, refl ejos osteotendinosos y bracidisnesia (inexpresivi-dad facial, poca gestualidad, lentitud o claudicación en la maniobra de alternancia rápida de movimientos de los dedos pulgar e índice).

Exploraciones Complementarias

1. Iniciales: hemograma, glucemia, función renal, fun-ción hepática, iones, TSH y niveles de fármacos si se sospecha intoxicación.2. Posteriores: sospecha de neurolues (RPR, FTA-Abs), sospecha de feocromocitoma (ácido vanilman-délico urinario, catecolaminas en sangre), sospecha de enfermedad de Wilson (Cu en orina de 24 h, ceru-loplasmina Sérica), sospecha de esclerosis múltiple (Ig G en LCR, RMN) y sospecha de temblor psicógeno por somatización, neuropatía periférica y enfermedad de neurona motora (EMG).

TEMBLOR DE REPOSO: ENFERMEDAD DE PARKINSON

La enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso de-generativo del sistema nervioso central cuya lesión fundamental se encuentra en la parte compacta de la sustancia negra (degeneración de neuronas do-paminérgicas). Es una enfermedad discapacitante y progresiva. Actualmente se desconoce su etiología, aunque probablemente sea multifactorial (factores ge-néticos, factores ambientales, etc.).

Epidemiología

En España se estima una incidencia de 16/100000 personas y una prevalencia de 1000/100000 perso-

R E V I S I Ó N D E G U Í A S C L Í N I C A SEl Temblor: Revisión médica Roldán V, et al.

nas (A). La edad media de comienzo está en torno a los 50-60 años, aunque existen formas tempranas (5-10% se da en menores de 40 años). En su distribu-ción por sexo algunos estudios sugieren un discreto predominio en varones1. Con respecto a la raza, es menos frecuente en la población negra, lo que sugiere una posible neuroprotección de la melanina1.

Clínica

La tétrada característica de la EP incluye1:1. Temblor de reposo. Es el primer síntoma en el 75% de los casos y es grosero (3-6 Hz). Afecta preferente-mente a partes distales (más frecuente en miembros superiores) y en ocasiones a la mandíbula, muscu-latura de la lengua y otras zonas de la cara. Suele ser asimétrico, empeora con estados de ansiedad y desaparece durante el sueño. Es más común la aso-ciación con temblor postural que el temblor de reposo aislado.2. Bradicinesia. Afecta principalmente a la cara y mus-culatura axial. Es responsable de los fallos de ignición y bloqueos del movimiento y de la micrografi a. Resulta muy incapacitante.3. Rigidez. Se debe al aumento fásico del tono mus-cular. Provoca resistencia a los movimientos pasivos (signo de rueda dentada, rigidez plástica). Aumenta con los movimientos de la extremidad contralateral.4. Alteración de los refl ejos posturales. El paciente presenta alteración del equilibrio, marcha festinante, difi cultad para realizar giros y caídas habituales.

Estos son los síntomas claves para el diagnóstico, aunque existen otras manifestaciones que nos pue-den hacer sospechar el diagnóstico o aparecer en el transcurso de la enfermedad (trastornos cognitivos y neuropsiquiátricos -hasta un 40% de los pacientes sufren depresión-, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, trastornos del habla y de la deglución, alteraciones au-tonómicas, etc.).

Diagnóstico

Es esencialmente clínico, aunque sólo puede certifi -carse en la autopsia (el dato más característico es la presencia de cuerpos de Lewy). Los criterios conven-cionales para el diagnósticos son3: 1. Positividad para al menos dos de los cuatro sínto-mas de la tétrada característica de la EP.2. Ausencia de criterios de exclusión de la EP:- Ingesta de fármacos responsables de parkinsonis-mo al inicio de los síntomas (antipsicóticos, metoclo-pramida, reserpina, alfametildopa, litio, fenitoína,etc.).- Tratamiento con neurolépticos en el año anterior.- Intoxicación por plomo, monóxido de carbono, cia-nuro, etc.

REV. CLÍN. MED. FAM. 2006; 1 (4): 193-201 194194194

- Antecedentes de encefalitis o crisis oculogiras.- Comienzo agudo o curso evolutivo en escalones.- Evidencia de ACV.- Historia de TCE.- Paresia de la mirada supranuclear.- Aparición de signos cerebelosos o piramidales.- Signos autonómicos intensos y precoces.- Signos de motoneurona inferior.- Demencia inicial o precoz.- Signos corticales focales.- Distonía de comienzo por los brazos y evolución es-tacionaria.

Estos criterios proporcionan una sensibilidad en torno a un 80%, aunque una baja especifi cidad (30%), que se puede incrementar con la respuesta clínica positiva (mejoría moderada o importante) tras la introducción de L-dopa a dosis de 1000 mg/día al menos superior a un año.

La escala de Hoehn y Yahr nos ayuda a valorar la se-veridad y progresión de la enfermedad3:- Estadío 0: no hay signos de enfermedad.- Estadío 1: enfermedad unilateral.- Estadío 2: enfermedad bilateral, sin alteración del equilibrio.- Estadío 3: enfermedad bilateral leve a moderada con inestabilidad postural, físicamente independiente.- Estadío 4: incapacidad grave, aún capaz de caminar o permanecer de pie sin ayuda.- Estadío 5: permanece en silla de ruedas o encama-do si no tiene ayuda.

Tratamiento Farmacológico

El objetivo del tratamiento es mantener la autonomía e independencia del paciente aceptables durante el mayor tiempo posible. El fármaco ideal sería aquel que pudiera frenar la progresión de la enfermedad y que proporcionara benefi cios en la sintomatología sin inducir complicaciones a largo plazo. Basándonos en estos objetivos, se dispone de varios grupos farmaco-lógicos que difi eren entre sí en su actividad intrínseca, efectos potenciales sobre la evolución de la enferme-dad y efectos secundarios, y cuyo uso es controverti-do en diversos aspectos.

Los fármacos disponibles en España son1,3:

- Levodopa. es un precursor de la dopamina que se absorbe en el tracto gastrointestinal y atraviesa la ba-rrera hematoencefálica. Administrada por vía oral es metabolizada por la enzima decarboxilasa periférica de aminoácidos (DCAA) y la catecol-O-metiltransfe-rasa (COMT). Los metabolitos obtenidos son los res-ponsables de los efectos secundarios sistémicos. Es

poco efectiva para algunos síntomas: inestabilidad postural, disartria, disfunción autonómica y problemas neurosensoriales. Dosis máxima para formulaciones de liberación rápida: de 400 a 600 mg/día, repartidas en dos o tres tomas (para las de liberación retardada: de 600 a 1000 mg/día). Se recomienda la administra-ción 30 ó 60 minutos antes de las comidas o 1 ó 2 ho-ras después de ellas (las comidas con alto contenido proteico interfi eren en su absorción) y con abundante agua (favorece la absorción y minimiza las náuseas) sin masticar ni triturar. Efectos secundarios: - Digestivos (náuseas, vómitos o anorexia, sobre todo al comienzo del tratamiento o al aumentar la dosis -se puede administrar domperidona desde 2 ó 3 días an-tes 30 minutos antes de cada toma de levodopa-).- Hipotensión ortostática y alucinaciones (con menor frecuencia que el resto de los fármacos utilizados en la EP).- Hipertermia (excepcionalmente, en cuyo caso habría que descartar un síndrome neuroléptico maligno).- Disautonomías (estreñimiento, problemas urinarios, sexuales, alteraciones de la termorregulación, disfa-gia, etc.).- Complicaciones motoras (aproximadamente el 60% presentan fl uctuaciones motoras y el 41% discinesias tras 5 años de tratamiento):• Fenómeno de “wearing-off” (acinesia o deterioro fi n de dosis). Es la más frecuente y consiste en un des-censo en el efecto de la levodopa de 2 a 4 horas des-pués de cada dosis.• Fenómeno “on-off”. Se debe a un descenso impre-decible y repentino del efecto de la levodopa, apare-ciendo (“off”) y desapareciendo (“on”) el parkinsonis-mo sin relación con la concentración de levodopa en el plasma (con discinesias severas durante los perio-dos “on”).• No respuesta “on”. Ocurre cuando ciertas dosis de levodopa comienzan a fallar y al coincidir el efecto te-rapéutico retrasado de una con la siguiente toma pro-voca una estimulación dopaminérgica excesiva. Suele ocurrir en pacientes con una absorción inadecuada, discinesias severas o que necesiten una gran canti-dad de tomas diarias.• Discinesias de pico de dosis (discinesias “on”). Son las de más temprana aparición y tienen lugar coinci-diendo con el efecto máximo de la levodopa y se tra-tan de movimientos involutarios, posturas mantenidas o movimientos coreicos (los más frecuentes).• Distonías. Precoz matutina, pico de dosis o fi n de dosis.

- Agonistas dopaminérgicos. Estimulan los receptores postsinápticos de dopamina. Pueden ser derivados ergóticos que estimulan otros neurorreceptores (bro-mocriptina, lisuride y pergolide) y derivados no ergó-ticos (ropinirole y pramipexol). Tanto su introducción

El Temblor: Revisión médica Roldán V, et al.R E V I S I Ó N D E G U Í A S C L Í N I C A S


como su retirada debe hacerse de forma gradual. Los alimentos no interfi eren en su absorción. Los efectos secundarios (gastrointestinales, alteraciones cardio-vasculares, mentales y del sueño y discinesias) sue-len disminuir con el tiempo y su incidencia es mayor cuando se asocian a levodopa o en ancianos con de-terioro cognitivo.

- Anticolinérgicos: trehexifenidil, prociclidina y biperi-deno. Mejoran el temblor y en ocasiones la rigidez, aunque su efecto sobre la bradicinesia y las altera-ciones posturales es pobre. No son recomendables si existe deterioro cognitivo o en pacientes mayores de 70 años. Son útiles en el tratamiento de los par-kinsonismos secundarios. Están contraindicados en glaucoma de ángulo cerrado y deben utilizarse con precaución en pacientes con hipertrofi a prostática avanzada, íleo paralítico, obstrucción intestinal o uri-naria y taquicardia. Efectos secundarios: xerostomía, náuseas, estreñimiento, retención urinaria, difi cultad para la acomodación, alteraciones mentales y disci-nesias (normalmente periorales).

- Inhibidores de la COMT: entacapone. Aumenta la biodisponibilidad y vida media de la levodopa. Sólo se utiliza asociado a ésta. Incrementan los síntomas dopaminérgicos y no se deben usar en pacientes con discinesias importantes. Pueden teñir la orina de color naranja o rojiza. Efectos secundarios: digestivos, hi-potensión ortostática, alteraciones motoras, mentales y del sueño.

- Inhibidores de la DCAA: benseracida y carbidopa. Su uso y características son similares al grupo an-terior. Al no atravesar la barrera hematoencefálica y actuar sobre la levodopa extracerebral, minimizan los efectos secundarios sistémicos.

- Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO-B): se-legilina. Su uso se basa en que limita la reacción oxi-dativa y en la posibilidad de que la muerte de la célula nigral esté mediada por mecanismos oxidativos. Ha de introducirse de forma progresiva y evitando la dosis nocturna. Precauciones: úlcera péptica, hipertensión arterial, en asociación con agentes noradrenérgicos, serotoninérgicos y antidepresivos. Nunca debe aso-ciarse a meperidina u otros inhibidores de la MAO. Efectos secundarios: gastrointestinales, hipotensión ortostática, alteraciones de sueño y discinesias.

- Amantadina. Se trata de un antiviral con efi cacia sin-tomática limitada y mecanismo de acción desconoci-do. Presenta cierta tendencia a producir deterioro cog-nitivo. Los efectos secundarios suelen ser transitorios y son más frecuentes en pacientes con insufi ciencia renal (excrección renal): xerostomía y visión borrosa, lívedo reticularis, edema, retención urinaria, alteracio-nes mentales y del sueño.

Analizando las distintas guías clínicas se plantean va-rios puntos controvertidos en el tratamiento de la EP, cuyas conclusiones se exponen a continuación:

1) ¿Ofrece realmente la selegilina neuroprotección? ¿Cúal es su papel en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson incipiente?: - La selegilina ofrece benefi cios leves sobre la sin-tomatología (nivel de evidencia clase II). No existe evidencia clínicamente convincente sobre el efecto neuroprotector de la selegilina (evidencia clase II). No hay datos basados en la evidencia que demuestren un aumento de la mortalidad con selegilina, ya sea admi-nistrada en monoterapia o junto a levodopa (evidencia clase II)3.

2) Cuando se requiere iniciar tratamiento sintomático: ¿ofrece mejor control de los síntomas motores la levo-dopa o los agonistas dopaminérgicos?- Durante décadas de debate sobre este asunto no se clarifi có la respuesta porque los ensayos clínicos en esos años eran inadecuados para responder a esta respuesta. En estos momentos podemos afi rmar que levodopa es más efectiva que cabergolina, ropinirole y pramipexol en el tratamiento de los síntomas motores y en la mejora de las actividades de la vida diaria de los enfermos de Parkinson (evidencias nivel I y II)3.

3) Cuando se requiere iniciar tratamiento sintomático: ¿quién ofrece el mejor perfi l sobre los efectos secun-darios a largo plazo: levodopa o los agonistas dopa-minérgicos? - En los pacientes en los que se requiere tratamien-to dopaminérgico, cabergolina, porinirol y pramipexol producen menos complicaciones motoras (wearing-off, discinesias, fenómenos on-off) que levodopa después de dos años y medio de seguimiento. Por otra parte, el tratamiento con cabergolina, ropinirole y pramipexol comparado con levodopa en pacientes con enfermedad de Parkinson que requieren terapia dopaminérgica se asocia con una mayor frecuencia de efectos adversos incluyendo alucinaciones, som-nolencia y edema (evidencias clase I y II)3.

4) Cuando se inicia la terapia con levodopa: ¿qué for-mulación debemos emplear: de liberación inmediata o de liberación retardada?- No existe diferencia en la proporción de complica-ciones motoras entre las presentaciones de levodopa de liberación inmediata o retardada (nivel de eviden-cia clase II)3.

Recomendaciones

¿Cuándo iniciaremos el tratamiento farmacológico?- Actualmente existe un amplio consenso que reco-

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mienda iniciar el tratamiento en el momento en que el paciente comience a notar que su sintomatología interfi ere con sus actividades de la vida diaria3.

¿Con qué fármaco iniciaremos el tratamiento?- Dado que no se ha demostrado con evidencia cien-tífi ca que exista un fármaco que retrase la evolución de la enfermedad, deberemos adaptar los tratamien-tos para cada paciente, teniendo en cuenta la edad, situación laboral, severidad de la enfermedad y situa-ción cognitiva. En pacientes con EP que requieren tratamiento sintomático, se puede considerar el inicio con selegilina previo a la terapia dopaminérgica con el objetivo de conferir un benefi cio sintomático mode-rado (nivel A, evidencia clase II) (C). Esta sería una opción para pacientes jóvenes (menores de 50 años) con clínica no muy evidente y mínimamente incapaci-tante. En pacientes con EP que requieren el inicio de tratamiento dopaminérgico, se pueden utilizar tanto le-vodopa como agonistas dopaminérgicos. La elección depende de cada caso particular, según la mejoría que pretendamos sobre la incapacidad motora (superior con levodopa) frente al menor número de complica-ciones motoras (mejor con los agonistas dopaminér-gicos) (nivel A, evidencia clase I y II)3. En el caso de pacientes jóvenes con clínica fl orida probablemente serían de mayor utilidad los agonistas dopaminérgicos o los anticolinérgicos con el objetivo de retrasar el ini-cio de levodopa y con ello sus complicaciones moto-ras. En pacientes mayores de 60 años la levodopa es el fármaco de elección, pudiéndose añadir agonistas dopaminérgicos en los que presenten fl uctuaciones motoras o secundarias a la levodopa. Para pacientes con EP en los que el tratamiento con levodopa se ha instituido, se pueden utilizar tanto las preparaciones de liberación inmediata como retardada (nivel B, evi-dencia clase II)3 siendo estas últimas más cómodas por su posología.

Caso clínico

- Motivo de consulta: temblor e inestabilidad.- Antecedentes personales: mujer de 83 años, hiper-tensa, diabetes tipo 2 en tratamiento higiénico-dietéti-co, fi brilación auricular con ritmo ventricular controlado, insufi ciencia cardiaca con episodio de descompensa-ción por infección respiratoria, hiperreactividad bron-quial catarral, trastorno depresivo, cistocele grado III-IV y glaucoma de ángulo cerrado en ojo izquierdo. Tratamiento habitual: enalapril 20 mg/12h, bromaze-pam 1.5 mg/8h, torasemida 10 mg/12h, digoxina 0.25 mg/24h, doxazosina 4 mg/24h, acenocumarol, fl uoxe-tina 20 mg/24h y gemfi brocilo 900mg/24h.

- Enfermedad actual: la paciente acude por presen-tar desde hace pocos meses temblor de reposo en

miembros superiores y mandíbula, torpeza para los movimientos fi nos y lentifi cación de la marcha. Desde hace 15 días aproximadamente llama la atención la inestabilidad para la marcha y una pulsión multidirec-cional con la misma, así como difi cultad para levantar-se de la silla.

- Exploración física: destaca temblor de reposo men-toniano, temblor de reposo intermitente en MID y mí-nimo temblor postural en ambos MMSS, marcha con pasos cortos, sin braceo y con giros en varios tiem-pos. No hay fallos en la ignición. Presenta arrefl exia postural absoluta, bradicinesia axial y apendicular de predominio derecho y rueda dentada positiva bilate-ral.

- Exploraciones complementarias: hemograma y bio-química normales, TSH normal. Se remite a neurolo-gía donde se solicita TAC craneal que es normal.

- Impresión diagnóstica: cuadro clínico compatible con enfermedad de Parkinson.

- Plan: el neurólogo comenzó tratamiento con Levo-dopa/Carbidopa, Domperidona en fases iniciales para paliar las náuseas y Selegilina

- Evolución: al mes del tratamiento la paciente ha mejorado notablemente del temblor y de la rigidez, no así de la inestabilidad ni de la bradicinesia.

- Discusión: para confi rmar el diagnóstico de Enfer-medad de Parkinson es necesario que la respuesta clínica positiva al tratamiento permanezca al menos un año. En esta paciente es de elección la levodopa frente a los agonistas dopaminérgicos dada su edad, estando contraindicados los anticolinérgicos por el Glaucoma de ángulo cerrado que presenta la pacien-te.

TEMBLOR ESENCIAL

El temblor esencial es uno de los desórdenes neuro-lógicos más comunes del adulto. Su prevalencia es-timada varía desde 0’1 al 22%1 dependiendo de los criterios de diagnóstico y es 20 veces más común que la enfermedad de Parkinson5.

Es un temblor anormal de causa desconocida depen-diente del simpático. Es hereditario autonómico domi-nante con penetrancia variable en los descendientes6

e independiente del sexo. La edad de inicio tiene una distribución bimodal, con una edad media de apari-ción de 15 años pero con mayor frecuencia puede ser manifestada en la edad adulta5 y es lentamente pro-gresiva en un periodo de años7.



El temblor se inicia con el movimiento y raramente se presenta en reposo, siendo más intenso al mantener una postura (por ejemplo mantener los brazos exten-didos)4. Es menos rápido que el temblor fi siológico (5-8 ciclos/sg) pero de mayor amplitud, bien apreciable sin maniobras provocadoras6. Con mayor frecuencia afecta a las manos, lo que provoca alteraciones en la escritura, pero también es característico el movimien-to de afi rmación o negación de la cabeza6 y se puede ver también en la voz, lengua y piernas7. Se acentúa en situaciones de stress o que requieren cierta habili-dad (contar monedas, tomar un café, realizar una fi r-ma)4. Puede ser realmente incapacitante y mejora al consumir alcohol7.

Es parecido al temblor parkinsoniano del que se pue-de diferenciar porque no cursa con rigidez y bradikine-sia (lentifi cación de los movimientos voluntarios). Ade-más, los movimientos voluntarios no lo inhiben sino que lo exacerban mientras que el reposo sí lo hace y esto no sucede en el Parkinson6 (tabla 3).

No existe ningún tratamiento farmacológico curativo del temblor esencial, por ello ante un paciente con este temblor lo primero que debemos plantearnos es si es necesario dar algún tratamiento, ya que muchas veces la repercusión funcional resulta escasa o nula8. Los pacientes que tienen temblor cefálico y de voz son en general más resistentes al tratamiento que aque-llos con temblor de manos5.

Los fármacos que se han mostrado efi caces en el tra-tamiento del temblor esencial son los siguientes:

- Propanolol (nivel de evidencia A)9. Se trata de un agente β- bloqueador adrenérgico, cuya dosis oscila entre 20 y 320 mg al día7. En la mitad de los casos consigue una reducción sustancial del temblor, aun-que no deja de tener efectos adversos indeseables como arritmias cardiacas e intolerancia al ejercicio, por lo que se aconseja su administración en forma paulatina5.Otros β bloqueantes usados son el meto-prolol y el nadolol (nivel C)9.

- Primidona (nivel A). Es un agente anticonvulsionan-te y su dosis oscila entre 25 y 750 mg al día. Es tan efectivo como el Propanolol y también hay que admi-nistrarlo de forma paulatina para evitar sus efectos ad-versos de hipersomnia, inestabilidad y vómitos (5).

- Gabapentina, atenolol, sotalol y topiramida (nivel C) pueden también ser considerados para el tratamiento (9).

Cuando la monoterapia no reduce el temblor lo su-fi ciente se puede usar el propanolol en combinación

con la primidona (nivel B). También se han usado in-yecciones de toxina botulínica en casos refractarios de temblor de cabeza y de voz. La talamotomía este-reoatáxica unilateral (nivel C) se utiliza cuando falla la terapia farmacológica y es de mayor utilidad cuando los pacientes presentan temblor predominantemente unilateral severo e incapacitante, respuesta pobre o intolerancia al tratamiento farmacológico y factores de riesgo escasos para la cirugía5. La Estimulación talá-mica (nivel B) tiene menos efectos adversos que la talamotomía. La técnica consiste en la implantación de un electrodo con un generador en el área subclavi-cular que produce estimulación de alta frecuencia del núcleo intermedio ventral talámico. Se utiliza en casos con un temblor esencial incontrolable de predominio unilateral, siempre y cuando todas las terapias médi-cas hayan fallado.

Caso clínico

- Motivo de consulta: acude para valoraración del estado cognitivo a su ingreso en una institución para mayores.

- Antecedentes Personales: varón, 68 años, EPOC, pólipos en colon y cirugía de hernia inguinal derecha hace 23 años. No toma tratamiento habitual, fuma 10 cigarrillos al día y presenta un consumo leve de alco-hol.

- Enfermedad Actual: en su valoración geriátrica pre-senta un Katz A, siendo totalmente independiente para las actividades de la vida diaria y una puntua-ción de 32 en el minimental test (no presenta deterioro cognitivo). Al explorar la escritura, presenta un temblor en manos que la difi culta y empeora con los intentos de corrección por parte del paciente. Preguntándole sobre ese temblor refi ere que apareció hace unos dos años y lentamente se está agravando. Recuerda que varios miembros de su familia también lo presentaban y refi ere mejoría tras el consumo de alcohol.

- Exploración física: no presenta rigideces y el temblor prácticamente desaparece con el reposo, empeoran-do claramente con los movimientos voluntarios.

- Impresión diagnóstica: con la sospecha en este pa-ciente de temblor esencial se descartan otros oríge-nes con la analítica que aporta, incluyendo hormonas tiroideas normales.

- Plan terapéutico: se sopesa tratamiento farmacoló-gico que se desestima al no ser la clínica incapaci-tante.

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TEMBLOR CINÉTICO

Tiene una frecuencia de 4-5 Hz. Mejora a veces al ce-rrar los ojos8. Se evidencia al realizar un movimiento (sobre todo al fi nal del mismo) y en los movimientos que requieren precisión. Se denomina también tem-blor de intención. Acompaña a lesiones cerebelosas como síntoma único o acompañante. Puede ser muy violento, sobre todo en lesiones mesencefálicas10.

Etiología

1. Tóxico medicamentoso: alcohol, barbitúricos, litio, fenitoina, mercurio, etc.2. Esclerosis múltiple.3. Enfermedad de Wilson.4. Atrofi as y degeneraciones cerebelosas y/o del tron-co del encéfalo.5. Secundario a otras enfermedades neurológicas.6. Traumatismos.

Tratamiento

Es rebelde al tratamiento. En ocasiones responde a propanolol y clorpromacina10. Se han ensayado fárma-cos de accion colinérgica, como fi sostigmina, colina y lecitina. Los resultados deben considerarse negativos a pesar de que algunos pacientes han presentado mejorias signifi cativas, de forma aislada. También se

han ensayado fármacos de accion gabaérgica, como baclofeno, valproato sódico e isoniazida (800-1200 mg/dia, siendo el único que ha mostrado cierta efi ca-cia). Ensayos clínicos aislados y sin confi rmación han descrito mejorías del temblor cerebeloso con L-5- hi-droxitriptófano y con una combinación de hioscina y lignocaina8.

Caso clínico

- Motivo de consulta: dolor en tobillo derecho tras caída. - Antecedentes: revisada la historia se comenta el he-cho de que la paciente se cae con frecuencia. Se de-cide historiar y explorar a la paciente. Hace dos años que ella nota torpeza progresiva de la marcha y difi -cultad para el manejo de las manos, que atribuye a la edad (58 años). Antecedentes familiares y personales sin interés.

- Exploración: en la exploración neurológica se obser-va palabra escandida, nistagmus mirada lateral extre-ma, maniobras lentas dedo-nariz y talón-rodilla, mar-cha levemente atáxica, con tanden difi cultoso y signo de Romberg negativo. Hiperrefl exia en MMII (3/4) y sensibilidad normal.

- Exploraciones complementarias: RMN normal, de-terminación de anticuerpos negativo, determinación

TIPOS DE TEMBLOR FRECUENCIA AMPLITUD APARICIÓN

REPOSO Baja-Media Grosera Músculos (3-6 Hz) Dism con mov en reposo

ACCIÓN Postural Media-alta Baja aumenta Músculos contraídos (aparece (4-12 Hz) al mantener la postura con movimientos voluntarios) Cinético Cinético Simple Variable No cambia si Movimientos simples (3-10Hz) movimientos dirigidos de los miembros

Intención Baja Aumenta si Evidente solo al (< 5 Hz) movimientos dirigidos llegar al objeto

Isométrico Media Variable Sujetando objetos pesados

Temblor de Tareas Variable Variable Aparece en situa- específi cas (4-10 Hz) ciones específi cas

Tabla 1. Tipos de temblor (modifi cada de Sharon S. Disponible en: http://www.aafp.org/afp/20031015/1545.html).

Postural Media-alta Baja aumenta Músculos contraídos (aparece (4-12 Hz) al mantener la postura

voluntarios) Cinético Cinético Simple Variable No cambia si Movimientos simples (3-10Hz) movimientos dirigidos de los miembros








Baja-Media Grosera Músculos (3-6 Hz) Dism con mov en reposo







Baja-Media Grosera Músculos (3-6 Hz) Dism con mov en reposo







Postural Media-alta Baja aumenta Músculos contraídos






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TEMBLOR DE REPOSO Enfermedad de Parkinson Síndromes Parkinsonianos

TEMBLOR DE ACTITUD Temblor Esencial /Temblor Senil O POSTURAL Temblor Fisiológico Acentuado Causas físicas : Ansiedad, Fatiga Causas Metabólicas : Hipoglucemia, Hipertiroidismo, Uremia, Insufi ciencia hepática, Alteraciones Iónicas Temblor de Actitud del Parkinsoniano Secundario a otras Enfermedades Neurológicas Enfermedad de Wilson Causas Tóxicomedicamentosas

TEMBLOR CINÉTICO Esclerosis Múltiple O INTENCIONAL Atrofi as y Degeneraciones Cerebelosas y Espinocelulares Lesiones del Cerebelo o Tronco Cerebral Secundario a otras Enfermedades Neurológicas

Tabla 2. Etiología del temblor.

Enfermedad de Parkinson Síndromes Parkinsonianos

Causas Metabólicas : Hipoglucemia, Hipertiroidismo, Uremia, Insufi ciencia hepática, Alteraciones Iónicas Temblor de Actitud del Parkinsoniano Secundario a otras Enfermedades Neurológicas Enfermedad de Wilson Causas Tóxicomedicamentosas

Lesiones del Cerebelo o Tronco Cerebral Secundario a otras Enfermedades Neurológicas

Características Parkinson Temblor esencial

Edad de comienzo > 50 años Adolescencia y > 50 años Sexo Predominio ♂ Sin diferencia Ha familiar ± 10% 80% Simetría Unilateral Simétrico Tipo Reposo Postural , movimiento Distribución Manos, piernas, inicio unilateral Manos, cabeza, voz Alcohol No mejoría Mejoría Síntomas asociados Bradicinesia, inestabilidad, rigidez, inexpresividad Ninguno característico

Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre enfermedad de Parkinson y temblor esencial (tomada de Ferreiro M4).


Edad de comienzo > 50 años Adolescencia y > 50 años Sexo Predominio

familiar ± 10% 80% Simetría Unilateral Simétrico Tipo Reposo Postural , movimiento Distribución Manos, piernas, inicio unilateral Manos, cabeza, voz Alcohol No mejoría Mejoría Síntomas asociados Bradicinesia, inestabilidad, rigidez, inexpresividad Ninguno característico


Edad de comienzo > 50 años Adolescencia y > 50 años Sin diferencia

familiar ± 10% 80% Simetría Unilateral Simétrico Tipo Reposo Postural , movimiento Distribución Manos, piernas, inicio unilateral Manos, cabeza, voz Alcohol No mejoría Mejoría Síntomas asociados Bradicinesia, inestabilidad, rigidez, inexpresividad Ninguno característico

Figuras 1-4. Exploración del temblor (tomada de Guía de actuación en atención primaria. Barcelona: semFYC; 1998).



de vitamina vit B12 y vitamina E en rango normal. Es-tudio genético sin hallazgos.

- Impresión Diagnóstica: probable atrofi a olivoponto-cerebelosa (OPCA). Ataxia esporádica. En la actuali-dad presenta evidente progresión de la enfermedad. No se dispone de tratamiento etiológico, tampoco ha respondido a tratamientos sintomáticos.

CONCLUSIONES

El diagnóstico, tratamiento y seguimiento del temblor es fácilmente asumible en Atención Primaria, debien-do ser el número de casos a remitir al nivel de Aten-ción Especializada sensiblemente inferior al que en la actualidad se deriva, con el consiguiente benefi cio para el paciente y para el Sistema Sanitario.

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Algoritmo Diagnóstico (Modifi cado de Guía de Ayuda al diagnóstico en Atención Primaria. Barcelona: semFYC; 2003).

U N P A C I E N T E C O N . . .

Prurito refractario al tratamiento

a Médico Residente MF y C del Centro de Salud Zona III de Albacete.

b Médico Residente MF y C del Centro de Salud Zona IV de Albacete.

c Médico Residente MF yC del Centro de Salud Zona I de Albacete.

Correspondencia:Javier Sánchez Alegre, C/Tinte no 8, Ático, 02001 Albacete.Telf.: 656812755.

Recibido el 3 de mayo de 2006

Aceptado para su publicación el 12 de mayo de 2006

Javier Sánchez Alegrea, Ismael Calleja Muñozb, Manuel Darío Rodríguez Martínezb, César Alfaro Gómezc, Adolfo Colinet Morenoc

RESUMEN

El prurito es un síntoma que puede esconder tras de sí múltiples patologías cutáneas y/o sisté-micas, siendo por tanto cardinal la búsqueda y eliminación de la causa que lo provoca.Presentamos el caso de un varón de 24 años de edad, que consulta por prurito generalizadoPalabras clave. Prurito. Linfoma.

ABSTRACT

Pruritus resistant to treatmentThe pruritus is a symptom that could hide behind many skin and/or systemic diseases; this rea-son makes it very important to search for the origin of it.We show the case of a 24 years old male, who consulted with generalized itching.Key words. Pruritus. Lymphoma

INTRODUCCIÓN

El prurito o picor se defi ne como una sensación cutánea que provoca la necesidad de rascarse. Se podría considerar como una variedad leve de dolor, ya que comparten vías neuroanatómicas y mecanismos fi siológicos. Puede estar relacionado con altera-ciones de gravedad variable, desde una piel seca hasta un cáncer no diagnosticado. Suele aumentar por la noche.

Causas Dermatológicas:- Sequedad cutánea o xerosis: lavado excesivo, envejecimiento cutáneo, etc.- Infecciones: varicela, foliculitis, etc.- Parasitosis: escabiosis, pediculosis, etc.- Picaduras de insectos.- Quemaduras solares u otras causas físicas o irritantes.- Otras: dermatitis de contacto, dermatitis atópica, urticaria liquen, psoriasis, eritro-dermia, etc.

Causas Sistémicas:- Enfermedad hepatobiliar: obstrucción biliar, hepatitis, cirrosis biliar primaria.- Insufi ciencia renal.- Enfermedades hematológicas: enfermedad de Hodgkin, mieloma, leucemia linfática crónica, mielodisplasia, policitemia vera, etc.- Endocrinopatías: Diabetes Mellitus, hipo-hipertiroidismo, hipo-hiperparatiroidismo, etc.- Neoplasias: digestivas, genitourinarias, respiratorias, etc.- Otras: embarazo, fármacos, enfermedades psiquiátritas, infecciones, etc.



Prurito refractario al tratamiento Sánchez J, et al.U N P A C I E N T E C O N . . .

OBSERVACIONES CLÍNICAS

Varón de 24 años de edad que acude a consulta por prurito. El paciente no presenta antecedentes per-sonales ni familiares de interés. No refi ere hábitos tóxicos ni reacciones alérgicas conocidas a medica-mentos. Tampoco transfusiones sanguíneas previas. 5 hermanos sanos.

El paciente refi ere prurito generalizado de 5 días de evolución, sin ninguna otra clínica acompañante. Nie-ga la toma de fármacos o el contacto con alérgenos sospechosos (epitelios de animales, estancias en am-bientes distintos al suyo habitual, etc.). En la explora-ción física realizada en la primera consulta, el paciente está consciente y orientado, bien hidratado y prefun-dido. No presenta lesiones cutáneas salvo unas míni-mas lesiones de rascado en la espalda. No adenopa-tías latero-cervicales. La ACP es normal, el abdomen sin visceromegalias y el resto de exploración también es anodina. Al no observar patología cutánea, inicia-mos el protocolo diagnóstico del prurito, en el que so-licitamos: analítica (hemograma, bioquímica, coagula-ción, VSG, orina y serología de hepatitis), parásitos en heces y radiografía de tórax. A continuación, iniciamos tratamiento empírico con antihistamínicos cada 8-12 horas.

Los resultados que nos llegaron a la consulta fueron los siguientes: analítica (hemograma, bioquímica y coagulación normales, VSG 2, PCR 21,6 mg/l, orina normal, VHB (-), VHC (-) ,VIH (-), IgG , IgM anti CMV y anti-Toxoplasma negativos, hormonas tiroideas nor-males).

La radiografía de tórax fue patológica al observarse una masa mediastínica que ocupaba más de 1/3 del diámetro máximo del tórax (fi guras 2 a y b). Ante dicho hallazgo y tras consultar con el Servicio de Radiolo-gía de Albacete, localizamos al paciente, que acudió a consulta refi riendo la misma clínica que al principio y con mala respuesta a los tratamientos que le había-mos estado pautando. Se solicitó TAC urgente para fi liación de dicha masa. La TAC fue informada como “ocupación de mediastino anterior, espacio vascular paratraqueal hiliar derecho, por múltiples masas hipo-densas en relación a posibles adenopatías mediastí-nicas múltiples. Masa supraclavicular izquierda de 6x6 cm., adenopatía supraclavicular derecha de 1x1 cm., posible linfoma” (fi gura 3).

Ya con el diagnóstico de sospecha, intentamos locali-zar al paciente, aunque no se encontraba en su domi-cilio y no conseguimos contactar telefónicamente con él. Acudió a consulta porque se había notado un “bul-to” indoloro, duro, móvil, de aproximadamente 1x1 cm. desde hacia 3-4 días, sin síndrome febril, ni pérdida de peso ni sudoración, y por el que no había podido contactar por hallarse de viaje en el extranjero. Ese mismo día hablamos con el Servicio de Hematología para ser estudiado por sospecha de linfoma.

El paciente quedó ingresado en Hematología y, tras realización de PAAF de la adenopatía cervical y biop-sia de médula ósea se llegó al diagnóstico de “LINFO-MA DE HODGKIN CELULARIDAD MIXTA ESTADIO IIB (PRURITO) BULKY MEDIASTINICO”El paciente fue tratado con Quimioterapia ABVD (6 ci-clos) y radioterapia.

Figura 1. Etiología del prurito.

REV. CLÍN. MED. FAM. 2006; 1 (4): 202-204 204204204

U N P A C I E N T E C O N . . .

Figura 3. TAC: ocupación de mediastino anterior y espacio vascular paratraqueal hiliar derecho por múltiples masas.

Figura 2 a y b. Radiografías de tórax en las que se obser-va una masa mediastínica.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:

El prurito generalizado es un síntoma cardinal por el que consultan los pacientes en Atención Primaria, por la frecuencia de afecciones cutáneas y/o múltiples trastornos sistémicos que cursan con este síntoma.

La base del tratamiento del prurito está constituida por la búsqueda de la causa y eliminación o control de la misma.Cabe resaltar la fi gura del médico de Atención Prima-ria para el correcto abordaje de un síntoma tan usual en nuestra consulta, e identifi cación de patologías subyacentes.

BIBLIOGRAFÍA

- Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. 12a ed. Barcelona: Do-yma; 1992.- Guía de actuación en Atención Primaria. 2a ed. Barcelona: se-mFYC; 2002.

Prurito refractario al tratamiento Sánchez J, et al.

Sr. Editor:

En el mes de julio de 2005 acudió a nuestra consulta un varón de 20 años, acompañado de su madre, refi -riendo un cuadro tórpido de 2 meses de evolución de diarrea de hasta 6 deposiciones líquidas diarias que, en ocasiones, presentaban sangre roja mezclada con las heces sin otros productos patológicos. Se acompa-ñaba de dolor abdominal en fosa iliaca izquierda que, generalmente, mejoraba tras la deposición. Además, destacaba la hiporexia y una “importante” (aunque no cuantifi cada) pérdida de peso.

Como antecedentes personales destacaban: alergia a Penicilina y obesidad. Su padre padecía Diabetes Me-llitus tipo 2 y dislipemia; una de sus hermanas, Colitis Ulcerosa.

En la historia clínica constaba un peso previo (6 me-ses antes) de 89,8 kg e IMC de 30,7. En la explora-ción física actual, el peso fue de 74 kg (IMC 25,3); lo que implica una pérdida grave (ver tabla 1) del 17,6% respecto al previo. Ningún otro hallazgo de interés y constantes dentro de la normalidad. En el tacto rectal no se apreciaban fi suras ni hemorroides y el dedo de guante salía manchado de restos de heces con hilos de sangre roja entremezclados.

Valoración de la perdida de peso Signifi cativa Grave

1 semana 1-2% > 2%1 mes 5% > 5%3 meses 7,5% > 7,5%6 meses 10% > 10%

Tabla 1. Valoración de la pérdida de peso (tomada de Gon-zález Y. Síndrome constitucional. En: Senent CJ, editor. 131 motivos de consulta en Atención Primaria. Madrid: Luzán 5; 1990. p.449-512.)

C A R T A S A L E D I T O R

Pérdida de peso en varón de 20 años


Se realizó una glucemia capilar con un valor que re-sultó dentro de la normalidad y se solicitaron las si-guientes pruebas diagnósticas: hemograma y bioquí-mica en la que incluimos pruebas de función tiroidea, coprocultivo y parásitos en heces, sistemático de orina y una radiografía simple de abdomen.

A los 15 días acudió de nuevo por agravamiento del cuadro con sangre roja en todas las deposiciones. Ha-bía perdido otro kilo, y la astenia y anorexia eran más marcadas. En las pruebas solicitadas sólo se encontró una ferritina baja con una eosinofi lia del 10%. Los co-procultivos eran negativos y en la prueba de imagen no había hallazgos signifi cativos.

En este punto de la evolución, decidimos derivar al Servicio de Urgencias de nuestro hospital de refe-rencia por la persistencia y la gravedad del cuadro, ya que se podría realizar el estudio completo de una manera más rápida. Ante este cuadro se nos planteó el siguiente diagnóstico diferencial en relación a las causas de “pérdida de peso” (tabla 2).

Por otro lado parece claro tratarse de una diarrea de características exudado-infl amatorias donde la altera-ción de la integridad de la mucosa intestinal provo-ca característicamente heces mezcladas con sangre, moco o pus (tabla 3).

El paciente estuvo ingresado en el Servicio de Diges-tivo durante 14 días con el diagnóstico, tras la colo-noscopia y toma de biopsias, de Colitis Ulcerosa con afectación rectosigmoidea en brote de actividad mo-derada-severa.

COLITIS ULCEROSA (CU)

Junto a la Enfermedad de Crohn (EC), forma la Enfer-medad Infl amatoria Intestinal, dos tipos de la misma entidad, caracterizada por la infl amación crónica del tracto gastrointestinal. En la CU casi el 50% de los casos cursa con afectación de recto y sigma, con una afectación continua y superfi cial de la mucosa (a dife-rencia de la EC, donde es parcheada y transmural).

Causas médicas - Enf. Malignas: neoplasias ocultas (cáncer de estómago, colon, páncreas, hígado, linfoma,...).

- Enf. Endocrinometabólicas: Diabetes Mellitus e hipertiroidismo.

- Enf. Infecciosas: Tuberculosis; Infección por VIH; Parasitosis intestinales.

- Enf. gastrointestinales: ulcera péptica, refl ujo gastroduodenal;

Enfermedad infl amatoria intestinal (EEI).

- Causas neurológicas: Demencia, ictus cerebral.

Trastornos psiquiátricos - Depresión, ansiedad, duelo, anorexia nerviosa.

y del comportamiento - Alcoholismo, drogadicción.

Factores relacionados - Incapacidad funcional por cualquier causa.

con la edad - Disminución del sentido del gusto y olfato.

Causas sociales - Aislamiento

- Problemas económicos

- Sociopatía

Fármacos Laxantes, codeína, digitálicos, diuréticos, etc.

Tabla 2. Causas más frecuentes de pérdida de peso (Modifi cado de Gutiérrez Casares M, López Municio F. Pérdida de peso. En:

Guía de actuación en Atención 1aria. SemFYC. 2a edición. Barcelona: Edide; 2002. p. 36-39.)

- Enf. Malignas: neoplasias ocultas (cáncer de estómago, colon, páncreas, hígado, linfoma,...).

- Enf. Endocrinometabólicas: Diabetes Mellitus e hipertiroidismo.

- Enf. Infecciosas: Tuberculosis; Infección por VIH; Parasitosis intestinales.

- Enf. gastrointestinales: ulcera péptica, refl ujo gastroduodenal;

Enfermedad infl amatoria intestinal (EEI).

- Causas neurológicas: Demencia, ictus cerebral.

- Depresión, ansiedad, duelo, anorexia nerviosa.

- Alcoholismo, drogadicción.

- Incapacidad funcional por cualquier causa.

- Disminución del sentido del gusto y olfato.

- Aislamiento

- Problemas económicos

- Sociopatía

Laxantes, codeína, digitálicos, diuréticos, etc.


Los síntomas más frecuentes son la diarrea con san-gre y/o moco, la hemorragia franca rectal y, de una manera más infrecuente, el dolor abdominal tipo cólico que suele ceder con la deposición. Se puede acompa-ñar de fi ebre, anorexia, pérdida de peso y malestar general.

El diagnóstico de la CU se va a basar, además de en una cuidadosa historia clínica, en la Colonoscopia o sigmoidoscopia con toma de biopsias de la mucosa. Otras pruebas diagnósticas de interés serán:- Examen de heces, donde no se encontraran bacte-rias, parásitos ni toxinas de Clostridium Diffi cile.- Hemograma, donde puede haber aumento de la VSG, de la PCR, trombocitosis y anemia.- Radiografía simple de abdomen, donde se puede apreciar edema de la pared intestinal con irregulari-dad en la mucosa colónica. Además, puede mostrar segmentos del intestino con gran dilatación que van a defi nir una complicación grave de la CU: el Megacolon Tóxico.

Con respecto al diagnóstico diferencial, el más impor-tante sería el Síndrome del Intestino Irritable. Éste se

trata de un diagnóstico de exclusión donde no apare-cerían datos de alarma y los resultados de las pruebas complementarias son normales.

Las hemorroides internas se presentarían con sangre roja y brillante que no se mezcla con las heces. La colonoscopia es la prueba de elección.

Otro cuadro a tener en cuenta es la infección por pa-rásitos y otros agentes, donde el cultivo y la biopsia permiten su diagnóstico diferencial.

El papel del médico de familia, con respecto a los pa-cientes con EEI, iría encaminado a:- Contribuir con el diagnóstico temprano.- Asesorar sobre dieta, cumplimiento terapéutico y efectos adversos de los fármacos.- Tratar los brotes leves o moderados.- Realizar el seguimiento de forma coordinada con la atención especializada.- Captar a los pacientes con más de 8-10 años de diagnóstico que no hagan revisiones para realizarse el seguimiento endoscópico ante el riesgo de degene-ración maligna.

C A R T A S A L E D I T O RPérdida de peso en varón de 20 años Pintor C, et al.

Diarrea osmótica - Laxantes: lactulosa, sales de magnesio y fosfatos.

- Edulcorantes: manito, sorbitol, fructosa.

- Défi cit de disacaridasas intestinales:

- Secundario: infecciones, EEI, enfermedad celíaca, asa ciega

- Primario: congénito o adquirido

- Malabsorción de monosacáridos:

- Secundaria: diarrea infecciosa

- Primaria: glucosa-galactosa

Diarrea secretora - Uso y abuso de laxantes estimulantes.

- Infección intestinal enterotoxígena.

- Enfermedad infl amatoria intestinal.

- Hipertiroidismo.

- Malabsorción de ácidos grasos y sales biliares.

- Enfermedad celíaca.

- Cirugía gastrointestinal.

- Neoplasias: carcinoma de colon, linfomas, sd. Carcinoide, cáncer medular de

tiroides, vipoma, adenoma velloso de recto.

Diarrea motora - Síndrome del intestino irritable.

- Neuropatía diabética.

- Hipertiroidismo.

- Fármacos colinérgicos, procinéticos.

- Impactación fecal (Pseudodiarrea).

- Síndrome del asa ciega; resección ileocólica.

Diarrea exudado-infl amatoria - Infecciones: bacterianas (salmonella, shigella), víricas (VIH, adenovirus), hongos

(cándida, histoplasma), parásitos (giardias, amebas).

- Procesos infl amatorios: enfermedad infl amatoria intestinal, colitis posradiación,

enterocolitis pseudomembranosa.

- Diarrea inducida por antibióticos.

Tabla 3. Mecanismos etiopatogénicos de la diarrea crónica (Modifi cado de: De la Figuera von Wichmann E. Diarrea crónica. En:

Guía de actuación en Atención 1aria. SemFYC. 2a edición. Barcelona: Edide; 2002. p. 713-16.)



- Laxantes: lactulosa, sales de magnesio y fosfatos.

- Edulcorantes: manito, sorbitol, fructosa.

- Défi cit de disacaridasas intestinales:

- Secundario: infecciones, EEI, enfermedad celíaca, asa ciega

- Primario: congénito o adquirido

- Malabsorción de monosacáridos:

- Secundaria: diarrea infecciosa

- Primaria: glucosa-galactosa

- Uso y abuso de laxantes estimulantes.

- Infección intestinal enterotoxígena.

- Enfermedad infl amatoria intestinal.

- Hipertiroidismo.

- Malabsorción de ácidos grasos y sales biliares.

- Enfermedad celíaca.

- Cirugía gastrointestinal.

- Neoplasias: carcinoma de colon, linfomas, sd. Carcinoide, cáncer medular de

tiroides, vipoma, adenoma velloso de recto.

- Síndrome del intestino irritable.

- Neuropatía diabética.

- Hipertiroidismo.

- Fármacos colinérgicos, procinéticos.

- Impactación fecal (Pseudodiarrea).

- Síndrome del asa ciega; resección ileocólica.

- Infecciones: bacterianas (salmonella, shigella), víricas (VIH, adenovirus), hongos

(cándida, histoplasma), parásitos (giardias, amebas).

- Procesos infl amatorios: enfermedad infl amatoria intestinal, colitis posradiación,

enterocolitis pseudomembranosa.

- Diarrea inducida por antibióticos.

- Se debería valorar la derivación en los siguientes casos:- Todos los casos para una 1a evaluación.- Situaciones clínicas graves.- Mala respuesta en brotes leves o moderados.- Existencia de síntomas extraintestinales (artropatía periférica, eritema nodoso, espondilitis anquilosante, uveítis anterior,...).

Cristina Pintor Córdoba, Javier Carmona de la Morena

Centro de Salud de Sillería, Toledo, España.

Correspondencia Ronda de Buenavista 16, Portal 6, Esc. Dcha.,

2º A. 45005. ToledoTelf.: 620447669.

Correo electrónico: [email protected].

BIBLIOGRAFÍA

- Barajas Gutiérrez MA, Herrera Municio P. Patología digestiva. En:

Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Atención Primara. Conceptos, or-

ganización y práctica clínica. 5ª edición. Madrid: Eselvier; 2003. p

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- De la Figuera von Wichmann E. Diarrea crónica. En: Guía de ac-

tuación en Atención 1aria. SemFYC. 2ª edición. Barcelona: Edide;

2002. p. 713-16.

- Guías Clínicas 2003- Enfermedad Infl amatoria Intestinal. URL:

http://www.fi sterra.com/guias2/eii.asp.

- Guías Clínicas 2002- Diarrea crónica. URL: http://www.fi sterra.

com/guias2/diarrea.asp.

- Gutiérrez Casares M, López Municio F. Pérdida de peso. En: Guía

de actuación en Atención 1aria. SemFYC. 2ª edición. Barcelona: Edi-

de; 2002. p. 36-39.

- James DM. Enfermedades del intestino grueso y delgado. En:

Taylor RB. Medicina de Familia. Principios y práctica. 6º edición.

Barcelona: Masson; 2006.p 834-36.

REV. CLÍN. MED. FAM. 2006; 1 (4): 205-208208208208


N O R M A S D E P U B L I C A C I Ó N

Revista Clínica de Medicina de Familia, Publicación Ofi -cial de la Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria, considerará para su publi-cación aquellos trabajos que estén relacionados con esta especialidad. La revista seguirá los requisitos de uniformidad para manuscritos presentados para publi-cación en revistas biomédicas elaborados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas.

REQUERIMIENTOS LEGALES

Todos los originales aceptados quedan como propiedad permanente de Revista Clínica de Medicina de Familia y no podrán ser reproducidos en parte o totalmente sin permiso de la misma. El autor cede, en el supuesto de publicación de su trabajo, de forma exclusiva a la So-ciedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria los derechos de reproducción, distribución, traducción y comunicación pública (por cualquier medio o soporte incluso sonoro, audiovisual o electrónico) de su trabajo.Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado. No se aceptarán trabajos publicados anteriormente o presen-tados al mismo tiempo a otra revista.Los autores deben comunicar en la carta de presenta-ción cualquier asociación comercial que tengan y que pudiera dar lugar a un confl icto de intereses en relación con el artículo publicado. Asimismo deberán remitir el documento de declaración de confl icto de intereses.Cuando se presenten estudios realizados en seres humanos, debe indicarse si los métodos seguidos han cumplido las normas éticas del comité ético de inves-tigación clínica correspondiente. No han de utilizarse nombres, iniciales o número de historia clínica de pacientes, en especial en el material de ilustraciones. Cuando se presenten experimentos realizados con animales se debe indicar si se han seguido las normas del centro o del consejo nacional de investigación, o las posibles leyes nacionales, respecto al cuidado y uso de animales de laboratorio.

PROCESO EDITORIAL

Los manuscritos se remitirán por vía electrónica a la dirección [email protected]á acompañar al manuscrito una carta de presen-tación dirigida al Editor de Revista Clínica de Medicina de Familia en la que se solicite la evaluación del mismo para su publicación y se especifi que la sección de la Revista donde se desea que se publique. En dicha carta deberá indicarse que el contenido del trabajo no ha sido publicado con anterioridad y que el mismo artículo, o una parte de él, no ha sido enviado simultáneamente a otra revista. Los autores deben poner en conocimiento cualquier circunstancia que pudiera suponer un confl icto de intereses.

SECCIONES DE LA REVISTA

EditorialesSe incluyen trabajos que supongan una puesta al día rigurosa o una puntualización interesante sobre algún tema relacionado con la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Los editoriales se realizarán preferentemente por encargo del Comité Editorial de Revista Clínica de Medicina de Familia. Tendrán una extensión máxima de cinco hojas y podrán incluir hasta dos fi guras o tablas.

OriginalesPreferentemente trabajos de investigación prospectivos y otras contribuciones originales sobre la etiología, la clínica, la epidemiología, el diagnóstico y el tratamien-to de los problemas de salud. La extensión máxima será equivalente a unas 12 hojas tamaño DIN A4 y se admitirán hasta 8 fi guras o tablas. El número máximo recomendado de autores es de 6. En los grupos de trabajo o autores corporativos el listado completo de los participantes aparecerá a pie de página o, si su número es elevado, al fi nal del artículo. Es recomen-dable que el número de referencias bibliográfi cas no sea superior a 30.

Artículos especialesTrabajos de revisión bibliográfi ca sobre un tema re-lacionado con la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Los artículos especiales se realizarán preferentemente por encargo del Comité Editorial de Revista Clínica de Medicina de Familia. Se publicarán preferentemente revisiones sistemáticas fundamenta-das en medicina basada en la evidencia. Tendrán una extensión máxima de unas 12 hojas y podrán incluir hasta 8 fi guras o tablas. Se recomienda que el número de fi rmantes no sea superior a seis.

Revisión de guías clínicasTrabajos de revisión de guías clínicas sobre el manejo de problemas de salud prevalentes y relevantes en el ámbito de Atención Primaria, incluyendo recomenda-ciones sistemáticas útiles en la toma de decisiones para situaciones clínicas concretas y para una atención sanitaria apropiada. Las revisiones de guías clínicas se realizarán preferentemente por encargo del Comité Editorial de Revista Clínica de Medicina de Familia. Tendrán una extensión máxima de unas 10 hojas y podrán incluir hasta 8 fi guras o tablas. Se recomienda que el número de fi rmantes no sea superior a seis.

Un paciente con...Exposición resumida de un caso clínico de interés que suponga una aportación importante. La extensión máxima del texto será de 4 hojas y se admitirán hasta 3 fi guras o tablas. Es recomendable que el número de



autores no sea superior a cuatro y que las referencias bibliográfi cas no sean más de diez.

Cartas al editorEn esta sección se publicarán objeciones, comentarios, observaciones o experiencias relativas a artículos pu-blicados recientemente en Revista Clínica de Medicina de Familia u otros temas de interés para el médico de familia. La extensión máxima será de 2 hojas y se ad-mitirá una fi gura y una tabla. Es recomendable que el número de autores no sea superior a cuatro.

PRESENTACIÓN Y ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS

Los trabajos se presentarán en hojas tamaño DIN A4, a doble espacio (26 líneas por página, con tipo de letra Arial tamaño 12 cpi) y por una sola cara. Las páginas deben ir numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Cada parte del trabajo comenzará con una nueva hoja, en el siguiente orden:

Primera páginaSe indicará el título del artículo (conciso e informativo), nombre y apellidos de los autores, denominación del centro de trabajo, ciudad y país, la dirección completa del autor para la correspondencia y un teléfono, fax o correo electrónico de contacto. Si se desea hacer mención del grado académico o de los cargos que desempeñan los autores se hará referencia a pie de página. Se incluirá, si procede, la fuente de fi nanciación del trabajo u otra información relevante, por ejemplo, si ha sido presentado previamente en una jornada o congreso, si ha recibido algún premio, etc.

Segunda páginaSe incluirá el título del trabajo, el resumen/abstract y las palabras clave/key words derivadas del Medical Subject Headings (MeSH) de la National Library of Medicine (mínimo 3, máximo 6) (disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi). En los artículos originales se incluirá el resumen en español e inglés que será de aproximadamente de 250 palabras, estruc-turado bajo los siguientes apartados: objetivo, diseño, emplazamiento, participantes, mediciones principales, resultados y conclusiones. En los artículos de revisión, el resumen y abstract será de 250 palabras estructurado según los siguientes apartados: objetivo, estrategia de búsqueda, selección de estudios y de datos, síntesis de resultados y conclusiones. A fi n de facilitar la valoración anónima de todos los trabajos se recomienda no incluir ni en esta página ni en el texto, datos identifi cativos de los autores o lugar de trabajo.

Tercera página y sucesivasLos trabajos deberán estar divididos en apartados

siendo deseable que se ajusten, siempre que ello sea posible, al esquema siguiente:

Editoriales: sistematizados al máximo en función del contenido del trabajo.

Originales:Originales: introducción, material (o pacientes) y métodos, resultados, discusión y conclusiones. La introducción será lo más breve posible, limitándose a proporcionar la explicación necesaria para la com-prensión del texto que sigue, debiendo incluir los fundamentos teóricos, los antecedentes del problema y la elaboración del objetivo del estudio. En el material (o pacientes) y métodos se indicará el tipo de estudio, ámbito o emplazamiento, tiempo que ha durado, las características y modo de selección de la sujetos, los criterios de inclusión y exclusión seguidos, las variables de interés y las técnicas empleadas, proporcionando los detalles sufi cientes para que una experiencia o un trabajo determinado pueda ser reproducido sobre la base de esa información. Al hacer referencia a fárma-cos o productos químicos deberá indicarse el nombre genérico, la dosifi cación y la vía de administración. Si se trata de métodos o procedimientos muy utilizados y conocidos, debe proporcionarse la cita bibliográfi ca correspondiente y evitar su descripción detallada. En el caso de ensayos clínicos con distribución aleatoria se debe detallar el método utilizado para la aleatoriza-ción y si la asignación aleatoria se mantuvo oculta. Se han de describir los métodos estadísticos utilizados con el nivel de signifi cación aceptado. Las unidades de medida han de estar expresadas, al menos, en el Sistema Internacional de Unidades. Cuando se trate de experimentos relacionados con seres humanos, se ha de indicar si los procedimientos seguidos fueron aprobados por el Comité Ético de Investigación Clínica de la institución correspondiente. Asimismo, se debe hacer constar que se ha obtenido la autorización de los individuos. En resultados se deben cuantifi car los hallazgos y presentarlos con los indicadores apropiados de medición de error o incertidumbre (como los inter-valos de confi anza). En esta sección se debe relatar, pero no interpretar, los datos obtenidos con el material y métodos utilizados, con la ayuda de fi guras y tablas si fuera necesario. Los resultados deben ser concisos y claros. Los manuscritos que presenten resultados de un ensayo clínico de grupos paralelos con distribución aleatoria deberán incluir el diagrama de fl ujo CON-SORT (http://www.consort-statement.org) en el que se ilustra la distribución y el progreso de los pacientes a los largo del estudio. En discusión se ofrecerán las propias opiniones sobre el tema sin repetir datos apor-tados en la introducción o en los resultados. En esta sección deben desarrollarse los siguientes aspectos: los hallazgos más relevantes, la aplicación práctica de los resultados, la concordancia o discordancia con


observaciones previas, los problemas metodológicos que pudieran existir y las directrices para futuras inves-tigaciones, exponiendo nuevas hipótesis cuando esté justifi cado. No es necesario incluir conclusiones, en todo caso, éstas deben derivarse exclusivamente del estudio. Se incluirán agradecimientos cuando se con-sidere oportuno, mencionando a las personas, centros o entidades que hayan colaborado en la realización del estudio. En bibliografía las referencias bibliográfi cas se presentarán según el orden de aparición en el texto, con la correspondiente numeración arábiga correlati-va. En el artículo constará la numeración de la cita en superíndice. Las citas deberán comprobarse sobre los artículos originales y se elaborarán según las normas de Vancouver, disponible en: http://www.icmje.org/. Los nombres de las revistas serán abreviadas de acuerdo con el Index Medicus/Medline (consultar List of Journal Indexed, que publica Index Medicus/Medline, disponible en: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/jrbrowser.cg).

A continuación se dan unos ejemplos de formatos de citas bibliográfi cas:1. Artículos de revistas. Relacionar todos los autores si son seis o menos. Si son más, relacionar sólo los seis primeros, añadiendo la expresión et al:Jimeno Mollet J, Molist Brunet M, Franch Nadal J, Se-rrano Borraz V, Serrano Barragán L, García Jiménez R. Variabilidad en la estimación del riesgo coronario en la diabetes mellitus tipo 2. Aten Primaria 2005; 35:30-6.2. Autor(es) personal(es) de libro: De la Serna de Pedro I. Manual de psicogeriatría clínica. Barcelona: Ed. Masson; 2000.3. Capítulo de un libro: Phillips SJ, Whisnant JP. Hipertensión and stroke. En: Lara IH, Brenner BM, editors. Hipertensión: pathophy-siology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78.

Artículos especiales:Artículos especiales: cuando se trate de revisiones incluirán objetivo, estrategia de búsqueda, selección de estudios y de datos, síntesis de resultados y conclusio-nes. En objetivo se establecerá el propósito principal de la revisión e incluirá información sobre la población estudiada, intervenciones, exposiciones, escalas o resultados que se van a revisar. En la estrategia de búsqueda se resumirán las fuentes de información utilizadas mencionando las restricciones y se indicará si se ha contado con expertos, base de datos o publica-ciones, años incluidos en la búsqueda, etc. En selección de estudios se describirán los criterios de selección de los artículos considerados como relevantes. En selec-ción de datos se describirá la metodología utilizada para la extracción de datos de cada artículo relevante. En síntesis de resultados se referirán los principales resultados de la revisión. En conclusiones se indicarán

las que son relevantes y se recomendará la dirección de estudios futuros. En palabras clave, tablas, fi guras y bibliografía se seguirán las mismas normas que las reseñadas en los Originales.

Notas Clínicas (un paciente con...): introducción, obser-vaciones clínicas y discusión o comentarios.

Cartas al Editor: no precisan apartados.

Figuras (gráfi cas o fotografías) Las fotografías se seleccionarán cuidadosamente procurando que sean de buena calidad y omitiendo las que no contribuyan a una mejor compresión del texto. El tamaño será de 9 x 12 cm. o múltiplo. Irán numeradas (números arábigos) al dorso mediante una etiqueta adhesiva y con una fl echa se señalará la parte superior. Tanto las fotografías como las gráfi cas irán numeradas correlativa y conjuntamente como fi guras. Pueden remitirse las fotografías en soporte electrónico, en este caso los formatos empleados deben ser bmp, jpg o tiff. Si se utilizan fotografías de personas, no deben ser identifi cables o bien se han de acompañar de un permiso escrito para utilizarlas. Los pies de las fotografías deben ir mecanografi ados en hoja aparte. Las gráfi cas se presentarán separadamente del texto el artículo, cada una en una página diferente. Deben ser autoexplicativas, con un título breve que describa su contenido. Las fi guras deben utilizarse solamente cuando la información no pueda presentarse claramen-te de otra forma. No deben repetirse en gráfi cos los datos ya presentados en tablas o texto.

Páginas de Tablas. Las tablas se presentarán en hojas aparte. Incluirán numeración arábiga y encabezamiento con un título genérico de su contenido, ajustándose a una ocupa-ción máxima de una hoja. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa a pie de tabla. Las tablas deben ser lo más sencillas posible y no duplicar información que se presenta en el texto. Las fi las y columnas deben ir precedidas de un encabezamiento corto o abreviado, que identifi que exactamente el material que contiene. Si se incluyen datos que no proceden del estudio, debe señalarse claramente con una nota al pie de tabla que identifi -que la fuente. Cuando se presenta más de una tabla, se aconseja utilizar un formato similar para facilitar su comprensión al lector. Todas las tablas deben aparecer mencionadas en el texto.

PROCESO EDITORIALEl autor recibirá un acuse de recibo del trabajo remi-tido con un número de identifi cación asignado. Los manuscritos serán revisados por el Comité Editorial,



que se reserva el derecho de devolver aquéllos que no cumplan con las instrucciones indicadas.Todos los artículos remitidos a la revista serán revisados anónimamente por dos evaluadores expertos, externos a la Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria. El Comité Editorial valorará dichos comentarios y se reserva el derecho a recha-zar aquellos trabajos que no juzgue apropiados, así como de proponer modifi caciones cuando lo considere necesario.Siempre que el Comité Editorial sugiera efectuar modi-fi caciones en los artículos, los autores deberán remitir, junto a la nueva versión del manuscrito (original, dos copias y versión electrónica) una carta en la que se expongan de forma detallada las modifi caciones efec-tuadas. Esta versión modifi cada se podrá remitir por correo electrónico o, en su defecto, por correo postal, haciendo referencia al número de identifi cación previa-mente asignado al artículo y especifi cando que se trata de una versión modifi cada. Los trabajos remitidos a los autores para la introducción de modifi caciones deben ser devueltos a la redacción de la revista en el plazo de 20 días; en caso contrario, el Comité Editorial no garantiza su publicación.

El autor de correspondencia recibirá una carta con la decisión acerca de la aceptación, nuevas modifi cacio-nes o rechazo del artículo.El autor de correspondencia recibirá unas pruebas de imprenta del artículo para su corrección. La prueba se revisará cuidadosamente y se marcarán los posibles errores, devolviendo las pruebas corregidas en un plazo de 72 horas. El Comité Editorial se reserva el derecho de admitir o no las correcciones efectuadas por el autor en la prueba de impresión.

POLÍTICA EDITORIALLos juicios y opiniones expresados en los artículos y comunicaciones publicados en la revista son del autor(es), y no necesariamente del Comité Editorial. Tanto el Comité Editorial como la Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria decli-nan cualquier responsabilidad sobre dicho material. Ni el Comité Editorial ni la Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria garantizan o apoyan ningún producto que se anuncie en la revista, ni garantizan las afi rmaciones realizadas por el fabricante sobre dicho producto o servicio.



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