Revista Hipócrates Vol.24 Caso Clinico

8/7/2019 Revista Hipcrates Vol.24 Caso Clinico

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Caso Clnico

Masculino de 8 aos de edad con fiebre intensa, eritema y petequias

Alejandro Gonzlez-Mares1, Mnica Mercado-Uribe2

1 Mdico Residente del Servicio de Infectologa Peditr

Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde

2 Mdico Adscrito al Servicio de Infectologa Peditrica

Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde

Abstract

Rickettsial disease is present in our environment, and continues to affect people exposed to the vectors, generally represen

by a marginalized social group. The genus Rickettsia comprises a wide variety of species, of which each are associated w

specific diseases, but share many clinical similarities.

We report a case of rickettsiosis in a child from a low income family with poor hygiene, with a compatible clinical and epidemiol

cal history consisting of close contact with cattle, a positive cross-reaction of Weil-Felix test. Although antibodies were nega

forprowasekiiand rickettsia species, the presence of another species for which no specific tests were performed is not ruled

Palabras Clave: Caso, Fiebre Manchada de las Montaas Rocosas, Rickettsiosis, Rickettsia.

Correspondencia a:Alejandro Gonzlez-Mares

Hospital Civil Fray Antonio Alcalde

Torre de especialidades. Calle Coronel Caldern 777, Col. Alcalde Barranquitas, C.P. 44280 Guadalajara, Jal

Tel. / fax: (33)36580068

Correo electrnico: [email protected]

Hipoc Rev Med. 2011; 24:20-23.

Presentacin del Caso

Paciente masculino de 8 aos de edad, que inici 5 das

previos con presencia de fiebre intensa de hasta 40C de difcil

control, dolor farngeo y tos productiva, astenia y adinamia,

llevado con mdico 4 das previos quien recomienda

trimetoprim/sulfametoxazol a dosis de 7mg/kg/da (8 dosis),

ambroxol y clorfenamina con paracetamol para tratamiento de

cuadro respiratorio. El paciente no muestra mejora clnica-

mente, e incluso aparecen mltiples zonas de erupcin en la

piel con eritema y petequias, pruriginosas, principalmente en

cara y que se han ido extendiendo a tronco y extremidades.

Con patrn tipo centrpeto. Al no encontrar mejora es trado a

revisin mdica a la consulta externa de con diagnstico

probable de enfermedad de Kawasaki. El cuadro clnico in

posterior a una visita de establo y en contacto con gana

bovino y ovino, se desconoce s tenan vectores ya que

paciente luce descuidado pues no vive con los padres.

Tiene hbitos de higiene regulares. Bao cada tercer da p

en vacaciones hasta cada semana. No muestra cartilla, des

noce cules vacunas le faltan. Tuvo varicela a los 4 aos. Ne

dos trasfusiones, hospitalizaciones previas, alergias, cirug

otras enfermedades exantemticas previas, parasitosis, traum

tismos severos, patologas crnicas, fracturas, otras enferme

des zoonticas, etc. Combe negativo.

Enero - Marzo | Hipoc. Rev. Med. | Numero 24 | 20

Resumen

La rickettsiosis es una enfermedad presente en nuestro medio, que contina afectando a poblacin expuesta a vectores y q

generalmente representan un grupo social marginado. El gnero Rickettsia, comprende una extensa variedad de especies

las que particularmente se generan enfermedades especficas, pero que comparten cuadros clnicos con muchas similitudes

Se presenta un caso clnico de Rickettsiosis, en un nio de bajos recursos econmicos y con malos hbitos de higiene,

cuadro clnico compatible y el antecedente epidemiolgico de contacto estrecho con ganado, con una reaccin cruzada

examen Weil-Flix positiva. Los anticuerpos para las especiesprowasekiiy rickettsiifueron negativos, pero que no se desca

la presencia de otra especie, para la cual no se realizaron pruebas especficas.


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A su ingreso se encontr con peso de 22.5 Kg, percentil 25 de

peso/edad. Frecuencia cardiaca de 110, frecuencia respiratoria

de 36, temperatura de 38.5C. El paciente se observ hipotrfi-

co, consciente y cooperador, con buena coloracin de piel y la

presencia de una erupcin maculo papular eritematosa, desca-

mativa, petequial o micromacular en parpados, as como otras

regiones de cara, pecho, dorso, abdomen y extremidades,

respetando palmas y plantas de pies. Kerning y Brudsinski

negativos y sin otros datos de meningismo; cuello simtrico

con un ganglio palpable en regin media, mvil no doloroso

menor a 1cm. Hemorragia en flama conjuntival bilateral (figura1), sin secrecin conjuntival ni prurito, mucosa nasal con

rinorrea hialina, mucosa oral bien hidratada y faringe hipermi-

ca, sin exudados. Trax sin dificultad respiratoria, con esterto-

res gruesos bilaterales transmitidos, sin problemas a la ventila-

cin. Precordio rtmico sin soplos y pulsos perifricos norma-

les. Abdomen blando, levemente distendido, con peristalsis

normal, sin hepatomegalia ni esplenomegalia. No se palparon

ganglios inguinales patolgicos. Extremidades de tono muscu-

lar normal y reflejos primarios presentes. No se encontr

edema perimaleolar.

El paciente posteriormente fue revisado en la consulta exte

de nuestro servicio a las 2 semanas del egreso, se encontra

en mejores condiciones generales, sin fiebre despus de ter

nado el tratamiento. El exantema desapareci en su totalid

antes de terminar el tratamiento. No se reportaron complica

nes y el paciente regres a su vida ordinaria.

Discusin

La definicin de la familia Rickettsiaceae se ha basado princip

mente en caracteres fenotpicos no especficos. Durante ltimos 20 aos, la secuenciacin de genes y filogenia gen

han cuestionado profundamente esta clasificacin (1).

El grupo de rickettsias productores de la fiebre manchada en

mayora son transmitidas por garrapatas. El grupo de ti

humana est compuesto por dos patgenos transmitidos por

piojos. El tifus epidmico es causado por Rickettsia prowazek

transmitido por el piojo del cuerpo. El tifus murino es causa

por Rickettsia typhi y es transmitida por pulgas de ratas y ga

(1-8).

La fiebre manchada de las Montaas Rocosas, fue descrita

primera vez en Idaho en el S. XIX. Ricketts estableci la natuleza infecciosa de la enfermedad y demostraron el papel de

garrapatas como vectores en el oeste de Montana en 1906

agente causal fue designado Rickettsia rickettsii.

La garrapata transmite la enfermedad a los seres human

durante un perodo prolongado de alimentacin que puede du

de 1 a 2 semanas. La mordedura es indolora y con frecuen

pasa desapercibida. Despus que la garrapata se ha alimenta

de 6 a 10 horas, comenzar a inyectar rickettsias alojadas en

glndulas salivales. Los seres humanos tambin pueden

infectados por la exposicin a la hemolinfa de garrapatas inf

ciosas durante la eliminacin de las garrapatas de las person

o los animales domsticos, especialmente cuando la garrap

se aplasta entre los dedos.

El perodo de incubacin vara de 2-14 das, con una media

de 7 das. La enfermedad generalmente comienza con fieb

mialgias y cefalea intensa. La temperatura es superior a 38.9

en el 63% de los pacientes durante los primeros 3 das y en

90% ms tarde. Otros signos y sntomas son frecuenteme

importantes al principio del curso antes de la aparicin de

erupcin, como nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarre

dolor abdominal que puede asemejar un abdomen agudo (1-

La erupcin, el signo de diagnstico importante, aparece en upequea fraccin de los pacientes en el primer da de la enf

medad y slo en 49% durante los primeros 3 das, por lo gene

aparece 3 a 5 das despus de la aparicin de fiebre y que

producen en el 90% de los pacientes en general.

Imagen 1. Paciente con hemorragia en flama conjuntival

Laboratorio

BH Hb 12.3 g, Hto 36%, Leuc 7600/mm3, Neutrfilos5000/mm3, Linfocitos 1700/mm3, Plaquetas 186 000/mm3,

Glucosa 102 mg/dL, Creatinina 0.6 mg/dL. Sodio 135 mmol/L,

Potasio 3.8 mmol/L, Cloro 101 mmol/L, Protenas totales 7.1g

/L, Albmina 3.5 gr /L, Bilirrubinas totales 0.7mg /dL, Bilirrubi-

nas directa 0.1 mg/dL, Fosfatasa alcalina 141 UI, DHL 213 UI

/L, AST 43 UI/L, ALT 17 UI / L, GGT 7 UI/L. TP 12.1 seg. TPT

29.5 seg. Urianlisis normal. Reacciones febriles OX proteus

Positivo 1:160. Resto negativos. Se enviaron serologas a

laboratorio particular ya que en el laboratorio estatal no se

contaba con los reactivos y se confirmaron anticuerpos negati-

vos contra Ricketsias; tomados al 5to da del ingreso e inicio

del tratamiento como se refiere en la tabla 1.

Diagnstico: Rickettsiosis.

EvolucinLa fiebre desapareci a las 48hrs de haber iniciado el trata-

miento con doxicilina a dosis de 4mg/kg/da por 10 das.

Fiebre Q IgG 1ra fase Neg IgG 2da fase NegFiebre Q IgM 1ra fase Neg IgM 2da fase NegFiebre Montaas Rocosas IgG Neg


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La participacin de las palmas y las plantas se considera tpico,

pero ocurre en slo el 36% a 82% de los pacientes que tienen

una erupcin cutnea y suele aparecer al final del curso de la

enfermedad. La necrosis de la piel o gangrena se desarrolla en

slo el 4% de los casos como consecuencia de los daos por

Rickettsia en la microcirculacin. Dficits neurolgicos focales,

sordera transitoria, meningismo y fotofobia pueden sugerir

meningitis o meningoencefalitis (9).

El tifo epidmico es transmitido por Rickettsia prowazekii. La

primera es la nica ricketsia que puede hacer epidemiasdevastadoras y matar a una proporcin sustancial de las pobla-

ciones humanas portadoras de piojos. Se encuentra muy

asociada a la marginacin social, condiciones de pobreza,

mala higiene personal y otras del tipo problemtico social o

natural como las guerras, terremotos, desplazamiento pobla-

cional y las crceles (9).

En 1528 fue descrito por vez primera como tifus epidmico por

Hieronymus Fracastorius, quien observ una epidemia italiana

que comprometa la vida (3). En 1760 Boissieur de Sauvages

la diferenci de la fiebre tifoidea y las investigaciones de 1910

hasta 1922 por Ricketts, von Prowazek, da Rocha-Lima, y

Wolbach, establecieron claramente al agente etiolgico y laparticipacin de los piojos como vectores (1,3).

Las rickettsias son cocobacilos Gram negativos, intracelulares

obligados; aunque su forma extracelular se ha descrito con

supervivencia de hasta meses en heces de piojos, pero no se

ha establecido a sta forma infectante. Curiosamente a pesar

de su alta patogenicidad, no se han establecido factores de

virulencia de muchas de estas bacterias. El tifo epidmico es

transmitido por el piojo Pediculus humanus corporis, que es

estrictamente adaptado a los humanos y quien se alimenta de

sangre 5 veces por da (1).

Una vez que la bacteria penetra la piel, viaja a travs de todo elcuerpo va torrente sanguneo, para posteriormente incremen-

tar la permeabilidad endotelial y evidenciarse mediante hemo-

rragias petequiales. Las trombosis y las necrosis isqumicas

son complicaciones raras. Despus de 8 a 10 das de incuba-

cin, los pacientes pueden desarrollar todas o algunas de las

siguientes manifestaciones clnicas: fiebre, escalofros, cefa-

lea, mialgias, artralgias, erupcin cutnea, inyeccin conjunti-

val, confusin, irritabilidad y datos menngeos, estertores, tos

severa, gangrena y muerte.

El diagnstico diferencial ms importante es la fiebre tifoidea y

la malaria en los pases tropicales. La tos y crepitacionesprominentes a menudo sugieren el diagnstico de neumona.

Los signos neurolgicos y el lquido cefalorraqudeo (LCR)

pueden mostrar pleocitosis por lo que puede dar lugar a la

consideracin de meningoencefalitis viral o bacteriana. Las

nuseas, vmitos, dolor abdominal hacen pensar en el diag-

nstico de enterocolitis bacteriana aguda o abdomen agudo.

La ictericia y niveles elevados de enzimas hepticas sugieren

la hepatitis viral. Otros diagnsticos diferenciales incluyen la

leptospirosis, infecciones por arbovirus y enterovirus, meningo-

coccemia, fiebre de las trincheras, fiebre recurrente, y otras

rickettsiosis (1,9).

Su diagnstico se hace mediante las manifestaciones clni

apoyadas de inmunofluorescencia indirecta, o mediante sero

gas para deteccin de inmunoglobulinas especficas como

e IgM, cuyos ttulos deben ser: de IgG iguales o mayore

1:128 y de IgM iguales o mayores de 1:32. La reaccin cruza

con la reaccin de aglutinacin por Weil-Flix tiene poca sen

bilidad y especificidad, en lugares sin otros recursos pue

tener utilidad diagnstica (5,6).

Conclusin

Nuestro caso es interesante pues aunque no se encontra

serologas positivas para la enfermedad, en especfico p

Rickettsia rickettsii, Rickettsia typhi y Rickettsia prowaze

clnicamente el paciente presentaba los datos compatibles c

la enfermedad, por lo que se solicitaron exmenes especfic

por lo menos para deteccin de anticuerpos contra las princi

les especies de ricketsias en nuestro medio, adems que tu

excelente respuesta al tratamiento con Doxiciclina e inicialm

te tuvo un test de Weil-Flix positivo. La fiebre de grado alto

rash en el trax del paciente principalmente, las hemorrag

conjuntivales bilaterales (Imagen 1), el ataque al estado gene

tan intenso, el antecedente epidemiolgico y la respuesta a

tetraciclina hicieron el diagnstico con este paciente.

Sabemos que mltiples estudios han desestimado, el test We

Flix para el diagnstico de la enfermedad (1), sobre to

porque en poblaciones endmicas, han encontrado sensibili

des bajas como el 33% y especificidades de 32% (6) sin emb

go siguen teniendo vigencia en poblaciones con falta de rec

sos para el diagnstico serolgico especfico. Tambin tenem

evidencia que incluso en nuestro pas, se han hecho reportes

emergencia de otras especies de rickettsias como R. conorii,

sibirica, R. felis, R. canis; entre otras. Dichas bacterias hac

reacciones cruzadas, lo que puede haber hecho positividad

la reaccin de Weil-Flix.

En nuestro pas no se encuentran registros sobre la verdad

incidencia de rickettsiosis (4), sobre todo de las variedad

producidas por Rickettsia no rickettsii. En nuestro hospital,

tienen ya experiencias previas con el diagnstico y tratamie

de este padecimiento, que puede corroborarse si se refiere

publicacin del servicio de Epidemiologa en la pasada edic

17 de la revista Hipcrates en el 2009, con 38 pacientes repo

dos, todos con serologa de memoria positiva (IgG), con ante

dente epidemiolgico importante de contacto con vectore

cuadro clnico muy compatible (7).

Aunque en la mayora de las unidades hospitalarias nacionano se cuenta con medios de identificacin moleculares, el co

cimiento prctico de la descripcin clnica y su relacin c

vectores, aunado a pruebas de tamizaje, puede ser de ayu

para el clnico, pues esta sospecha diagnstica disminuira

riesgo de muerte del paciente.



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Referencias

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