Revista del Instituto Nacional de Enfermedades ...Alejandra Velázquez Montero, Jaime Villalba Caloca, Edgar Zozoaga Velázquez. Ciudad de Cuernavaca, noviembre 2002 vista funcional,

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Segundo consenso mexicano para eldiagnóstico y tratamiento de la EPOC.

Derechos reservados, Copyright © 2003Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

Revista del Instituto Nacional deEnfermedades Respiratorias

Edición Especial 2003

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http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-iner/e-in2003/e-ins03-1/e1-ins031.htm

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http://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htm

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http://www.medigraphic.com/espanol/e-buscar/e1-busca.htm

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Guía para el diagnóstico y el tratamiento de la EPOC

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DEFINICIÓN DE EPOC

El concepto y definición de la Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica (EPOC) ha sido muy controversialy por ello se han utilizado múltiples definiciones paraconceptualizar a la EPOC. Algunos autores incluyendentro de la definición los términos de bronquitis cróni-ca y enfisema; otros abarcan sobre todo aspectos fun-cionales y estructurales. Sin embargo, debido a que eltérmino de bronquitis crónica, es un concepto clínico,no puede reflejar el impacto que tiene la limitación alflujo aéreo sobre la morbilidad o mortalidad. Además,es importante entender que la tos y la producción deexpectoración pueden preceder al desarrollo de la limi-tación al flujo aéreo, o en forma contraria, algunos pa-cientes pueden presentar la limitación al flujo aéreo sintener tos o expectoración. Por todo lo anterior se habuscado una definición que de una manera más preci-sa pueda reflejar el daño estructural y funcional y el im-pacto sobre la morbi-mortalidad.

Recientemente un grupo de expertos en el país, nosdimos a la tarea de revisar la definición. Se hizo hinca-pié en caracterizar a la enfermedad desde el punto de

SEGUNDO CONSENSO MEXICANO PARAEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EPOCCoordinadores: Raúl H Sansores, Alejandra Ramírez-Venegas

Participantes: Moisés Acuña Kaldman, Ricardo Bujanos Leolim, Martín Canizales Cobos,Óscar Chanona Alcocer, Jesús Javier Díaz Castañón, María Eugenia Domínguez Flores,Alfredo Domínguez Peregrina, Eliseo Espinosa Poblano, Juan O. Galindo Galindo,Ma. De Lourdes García Guillén, Rafael Hernández Centeno, Marco Antonio Loustaunau Andrade,Roberto Mejía-Alfaro, Héctor Lorenzo Ocaña Servín, Raúl Ortiz Peregrina,Rogelio Pérez Padilla, Rodolfo Posadas Valay, Justino Regalado Pineda, Adrián Rendón Pérez,Gerardo Rico Méndez, Enrique Rivero Aguilar, Candelaria Sánchez Romero,Ricardo Sandoval Padilla, Héctor Ismael Serna Secundino, Juan Urueta Robledo,Alejandra Velázquez Montero, Jaime Villalba Caloca, Edgar Zozoaga Velázquez.

Ciudad de Cuernavaca, noviembre 2002

vista funcional, pero también epidemiológico. Basadosen los conceptos de la Iniciativa Global para la Enferme-dad Pulmonar Obstructiva Crónica (siglas en inglésGOLD),1 el grupo del consenso mexicano enfatizó elaspecto del humo de leña en esta definición. Este con-senso define a la EPOC como una “Enfermedad carac-terizada por limitación al flujo aéreo la cual no es total-mente reversible y es usualmente progresiva. Esta limi-tación se asocia con una respuesta inflamatoria anor-mal de los pulmones y la vía aérea cuyos factores deriesgo más importantes son la exposición a partículasnocivas y gases, principalmente derivados del consumode tabaco y exposición a humo de leña”.

La clásica limitación crónica al flujo aéreo de la EPOCes causada por la enfermedad de la vía aérea pequeña(bronquiolitis obstructiva) y por la destrucción del pa-rénquima (enfisema). La contribución relativa de cual-quiera de estas dos entidades a la limitación del flujoaéreo, varía de persona a persona. La inflamación cró-nica ocasiona un “remodelamiento” de la vía aérea y enconsecuencia el estrechamiento de la vía aérea peque-ña. Cuando el agente nocivo actúa sobre el parénqui-ma pulmonar, se produce pérdida de las clavas alveo-lares de la vía aérea pequeña, disminuyendo la retrac-ción elástica del pulmón. Estos cambios determinan una

Edición especial del INER y de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax, abril de 2003

Edición especial del INER y de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax

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notable disminución de la capacidad de la vía aérea parapermanecer abierta durante la espiración.

PANORAMA EPIDEMIOLÓGICOE IMPACTO ECONÓMICO ACTUAL

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)y su impacto en la morbilidad, mortalidad y en el ámbitosocio-económico no han sido ampliamente apreciados.La literatura internacional revela que la prevalencia dela EPOC en muchos países desarrollados está aumen-tando.2-4 El incremento mundial del tabaquismo ha oca-sionado un aumento en la prevalencia de la EPOC y dela mortalidad afectando primariamente a los paísesmenos desarrollados. Sin embargo, en Latinoaméricay específicamente en México, los datos en relación a laprevalencia de la enfermedad, son muy escasos. Si in-directamente estamos observando un incremento de lamortalidad en este padecimiento y además de que laenfermedad es más frecuente en personas mayoresde 60 años, es esperable un aumento progresivo de lamortalidad. Es posible que la alta prevalencia del taba-quismo en países latinoamericanos, esté originando quela EPOC sea un problema de salud pública, y que sinembargo, no esté aún identificado.

EPIDEMIOLOGÍA INTERNACIONAL

Actualmente la EPOC ocupa el cuarto lugar de morta-lidad en el mundo.5 Se sabe que en los Estados Uni-dos padecen EPOC al menos 15 millones de perso-nas. La prevalencia de la EPOC en población abiertaen sujetos mayores de 50 años se ha estimado entreel 3 a 6%. Se sabe que más del 10% de la poblaciónarriba de 55 años en Estados Unidos tiene EPOC. En1980 la EPOC fue causa del 5% de las visitas médi-cas totales y del 13% de las hospitalizaciones en Es-tados Unidos. Es una de las causas más frecuentesde discapacidad por la presencia de disnea y actual-mente ocupa el segundo lugar como causa de pagosde la seguridad social por discapacidad. La mortali-dad de la EPOC ajustada por edad se ha incrementa-do en un 71% de 1966 a 1986. Esta mortalidad ajusta-da por edad, parece estabilizarse en los hombres, peroen las mujeres continúa aumentando. Esto refleja latendencia contemporánea del incremento en el núme-ro de fumadoras.

EPIDEMIOLOGÍA NACIONAL

En México, no existen estudios epidemiológicos paradeterminar la prevalencia de la EPOC. Recientementeen la Clínica de EPOC del INER se realizó un estudio de

Figura 1. Este mapa nos permite ver cómo se distribuye el empleo de la leña como principal combustible en México. Sepuede observar el contraste del uso de este combustible por zonas. En el norte, prácticamente el consumo de leña es nulo,en cambio en el sur de México casi el 50% de los habitantes siguen usando la leña para cocinar. En el centro del país semantiene en niveles intermedios.

Cuestionario ampliado,Censo Nacional de Población, 2000. INEGI

< 7.14

7.14 a 14

15 a 30

>30

% Consumo de leñaen viviendas


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:rop odarobale FDP

VC ed AS, cidemihparG

arap

acidémoiB arutaretiL :cihpargideM

sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

detección temprana de EPOC a 500 sujetos a través deespirometría la cual estaba dirigida a fumadores mayo-res de 45 años en la ciudad de México. De mucho inte-rés resultó estimar que un 7% de los sujetos presenta-ron EPOC a través de la espirometría (datos aún no pu-blicados). Si bien este estudio estuvo dirigido a fumado-res y no fue un estudio de base poblacional, los datosreportados pudieran ser de gran utilidad para aproximar-nos a conocer la frecuencia de esta enfermedad.

En México además de la asociación de EPOC con elconsumo de tabaco, existe otro factor adicional que tie-ne un impacto muy similar al tabaco y es el humo deleña.6 Cabe destacar que en nuestro país el consumode leña en algunos estados continúa siendo muy alto.La muestra censal sobre condiciones de vivienda y usode leña del XII Censo General de Población del 20007

identificó a Chiapas, Oaxaca y Guerrero como estadosen donde más del 50% de la población utiliza la leñapara cocinar. Además prácticamente en todo el sur deMéxico casi un 40% de la población está expuesta alhumo de leña. En la figura 1 se reporta la distribuciónen todo el país, por Estados del consumo de leña paracocinar.

Si sumamos la prevalencia de consumo de tabacoen México que es del 27.7% y el promedio de consu-mo de leña en las viviendas que es de 17.5 %,7 la pre-valencia de la EPOC en nuestro país pudiera ser aúnmayor que en los países desarrollados. Por ejemplo,en la Clínica de EPOC del Instituto Nacional de Enfer-medades Respiratorias, de 100 pacientes que se atien-den con diagnóstico de EPOC, el 60% tiene como fac-tor de riesgo la exposición al tabaco, y un 40% de loscasos son atribuidos a la exposición crónica al humode leña como factor único o en asociación conjunta alconsumo de tabaco. Cuando se analiza la prevalenciade la EPOC por género considerando el consumo detabaco como factor de riesgo, el 70% corresponde algénero masculino; en cambio, cuando se analiza laEPOC asociada al humo de leña, el 92% de los pa-cientes son mujeres.

Adicionalmente, en países desarrollados se ha re-portado que varios tipos de exposición laboral son ca-paces de causar EPOC en sujetos susceptibles, conuna contribución estimada del 15% de las causas deEPOC. En México, no sabemos cuántos casos estánrelacionados con alguna exposición laboral.

Hay cierta evidencia de que existe un incrementode esta enfermedad y esto indirectamente lo podemosobtener al ver las tablas de mortalidad general. Porejemplo, en México las tabla de mortalidad del año2000 (INEGI), presenta a la EPOC en el sexto lugar 8

cuando para el año 1999 se encontraba en el lugarnúmero 13.9

IMPACTO SOCIOECONÓMICO DE LA EPOC

Se ha estimado en Estados Unidos, que los costos eco-nómicos anuales de la enfermedad ascienden a más de$24 mil millones de dólares.10 El promedio de las hospita-lizaciones se ha incrementado notablemente en fechasrecientes. Se conoce que la EPOC es responsable de másde 16 millones de visitas al médico por año y más de dosmillones de hospitalizaciones. Además, el número de egre-sos hospitalarios por EPOC11 se ha incrementado.

Adicionalmente, entre más joven se adquiere la en-fermedad más son los años de esperanza de vida per-didos, llegando a tener hasta un 60% de esperanza devida perdida si se tiene EPOC a la edad de 45 años.12

Recientemente en México, el Instituto Nacional deSalud Pública en colaboración con el INER está reali-zando un estudio sobre los costos que se generan enun Hospital de tercer Nivel como el INER (informaciónaún no disponible). Este estudio pretende desglosar lainformación de acuerdo a la severidad de la EPOC.

El departamento de costos en el INER ha generadoinformación sobre lo que gasta el Instituto en esta enfer-medad en consulta externa, hospitalización y en terapiaintensiva independientemente de la gravedad de la enfer-medad. El gasto por paciente en consulta externa es de$2,100.00; el gasto en hospitalización por día es de$2,290.00; en urgencias es de $3,000.00 y en terapia in-tensiva es de $19,348.00. En la clínica de EPOC se danmás de 2,500 consultas al año y se hospitalizan alrededorde 350 pacientes al año. Estos datos revelan que el costode la EPOC para estos rubros asciende a más de 13 mi-llones de pesos, sin tomar en cuenta los gastos que segeneran en terapia intensiva. Desconocemos los gastosen otras instituciones como el IMSS y el ISSSTE.

CLASIFICACIÓN DE LA EPOCY SU PATOGÉNESIS

CLASIFICACIÓN

Es importante determinar la gravedad de la enferme-dad, porque de acuerdo con ésta podremos dar untratamiento y pronóstico adecuado para nuestros pa-cientes.

El mismo consenso del GOLD ha propuesto una nue-va clasificación que creemos considera más la grave-dad de la enfermedad, porque además de la funciónpulmonar, incluye síntomas.1 En este sentido, la disneadesempeña un papel primario para que un sujeto pasede un estadio a otro. En la tabla 1 se describe esta cla-sificación.


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PATOGÉNESIS DE LA EPOC

La patogénesis de la EPOC ha cambiado en los últimos10 años,13 actualmente se sabe que están involucradasdiferentes células y mediadores inflamatorios los cualesinteractúan para generar la reacción inflamatoria de laEPOC. Entre las células identificadas en el proceso seencuentran: Macrófagos alveolares, polimorfonucleares(PMN), linfocitos T (CD8+ citotóxico) y células epiteliales.

La patogénesis actual implica la activación del ma-crófago y la célula epitelial,14,15 por los productos tóxicosdel cigarro, humo de leña o de irritantes inespecíficos.Esta activación a su vez provoca la liberación de diferen-tes mediadores inflamatorios que promueven la quimio-taxis y activación de linfocitos T y PMN, incrementandoel proceso inflamatorio. Entre los mediadores inflamato-rios involucrados se encuentran: Leucotrieno B4, Factorde Necrosis Tumoral alfa (TNFα), Interleucina 8 y el Fac-tor Quimiotáctico de Neutrófilos entre otros.

La activación de PMN y macrófagos provoca la libe-ración de diferentes proteasas las cuales, son respon-sables de la destrucción de los bronquiolos y del parén-quima pulmonar.14 En condiciones normales, estas pro-teasas, son inhibidas por la α1 antitripsina. En las per-sonas que desarrollan EPOC (15% de los fumadores),hay una alteración o desequilibrio de este sistema lla-mado Proteasa/Antiproteasa, lo que propicia parte deldaño que se le atribuye al tabaquismo (Figura 2).

Además, se ha encontrado que junto a la destruc-ción provocada por las diferentes proteasas se encuen-tra la generación de un daño por estrés oxidativo.15 Di-versos estudios han reportado incrementos anormalesde peróxido de hidrógeno y 8 iso-prostano en el aireexhalado y en orina de pacientes con EPOC (principal-mente durante una exacerbación). Estos productos sonliberados durante la producción de daño por radicaleslibres, lo que a su vez incrementa la inflamación y lalesión proteolítica.

Tabla 1. Clasificación clínica-funcional de la EPOC de acuerdo al GOLD.

Grado Características

0 Síntomas (pero no disnea). Espirometría normalI Síntomas con FEV

1 normal pero FEV

1/FVC < 70%

II A Síntomas con FEV1 > 50%

II B Síntomas con FEV1 > 30% y < 50%

III FEV1< 30%, ó < 50% con presencia de insuficiencia respiratoria

(PaO2 < 55 mmHg con o sin PaCO

2 >50mmHg)

y/o presencia de Cor Pulmonale.

Fuente: Am J Respir Crit Care Med 2001;163: 1256-1276.

Figura 2. En EPOC el balance parece estar favorecido a favor de la proteólisis, ya sea por un incremento de las proteasas,incluyendo la elastasa neutrofílica, catepsinas y metaloproteinasas (MMPS), o por una deficiencia de las antiproteasas,que puede incluir a la α-1 antitripsina, a la elafina, al inhibidor de la leucoproteasa secretoria (SLPI) y a los inhibidoresde las metaloproteinasas (TIMPS).

Incremento de proteasas

Granzimas, perforinas

Elastasa neutrófilica

Catepsinas, MMPs (1, 2, 9, 12), etc.

Disminución de anti-proteasas

� 1 -antitripsina

SLPI

Elafin

TIMPs


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:rop odarobale FDP


arap



Todos estos factores provocan los cambios obser-vados en pacientes con EPOC, como es la limitacióndel flujo aéreo que se observa en la enfermedad de lavía aérea pequeña y el enfisema. Aunque a la fecha noestá claro porqué algunos evolucionan hacia la bron-quitis y otros tienen predominantemente enfisema. Exis-te actualmente un debate acerca del origen de la obs-trucción de la vía aérea en EPOC. Por un lado, se creeque es fundamentalmente debida a la obstrucción dellumen de la vía aérea pequeña como resultado de unabronquiolitis. Por otro lado, se piensa que la limitacióndel flujo aéreo se debe a la pérdida de la elasticidad ycierre de las vías aéreas pequeñas producto de la des-trucción del parénquima. La pérdida de la elasticidaddel pulmón puede ocurrir en EPOC aun en la ausenciade enfisema y es probable que sea un factor importan-te a la obstrucción de la vía aérea en los pacientes conEPOC. Es probable que ambos mecanismos tenganun papel en grado variable para producir limitación delflujo aéreo en la mayoría de los pacientes.

DIAGNÓSTICO DE LA EPOC

INDICADORES PRINCIPALES PARACONSIDERAR EL DIAGNÓSTICO DE EPOC

Los procedimientos que el médico debe seguir parahacer el diagnóstico de la EPOC, se describen en la

tabla 2. En esta tabla se mencionan los estudios míni-mos obligados para hacer el diagnóstico y en la tabla3, se describen otros estudios recomendados y com-plementarios (los cuales deben ser indicados por elespecialista).1

El primer paso para considerar el diagnóstico de EPOCconsiste en interrogar la exposición a uno o varios de losfactores de riesgo conocidos para adquirir la EPOC (ta-baco, humo de leña, exposición laboral a polvos, humos,gases o sustancias químicas). El tiempo e intensidad dela exposición a cualquiera de estos factores va a deter-minar que la enfermedad se presente y también su gra-vedad. Si además de tener un factor de riesgo el pacien-te presenta síntomas como tos con expectoración y dis-nea por más de 2 meses al año por dos o más años sedebe sospechar el diagnóstico y sólo se confirma conlos valores que se obtienen de una espirometría des-pués de aplicar un broncodilatador.

FACTORES DE RIESGO PARA EPOC

Entre los factores de riesgo más importantes para eldesarrollo de la EPOC se encuentra el tabaquismo y laexposición a contaminantes intramuros como es el humode leña. Sin embargo, existen otros como la exposiciónocupacional a polvos. El asma y la hiperreactividad bron-quial, son factores de riesgo que se han señalado parael desarrollo de la EPOC. Otros como la deficiencia deα 1 antitripsina no la encontramos en nuestro medio.Las guías globales para diagnóstico y tratamiento de la

Tabla 2. Indicadores principales para considerar eldiagnóstico de EPOC

Investigar factores de riesgo (tabaquismo, exposición alhumo de leña, exposición a humo, gases, polvos o

sustancias químicas)

Síntomas: tos con expectoración y/o disnea

Espirometría post - broncodilatador Obstrucción

FEV1 < 80% predicho FEV1/FVC < 70%p

Radiografía de tórax PA (sólo es útil para descartarpatologías como bronquiectasias, etc)

Tabla 3. Estudios complementarios recomendablesen los pacientes con EPOC. (Deben ser indicados porel especialista)

Gasometría arterial

Volúmenes pulmonares

Difusión de monóxido de carbono

Tomografía computarizada de tórax

Electrocardiograma, ecocardiograma

Medición de la calidad de vida (cuestionarios)

Pruebas de ejercicio(caminata, ejercicio progresivo en ergómetro o banda)


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EPOC1 han agrupado a los factores de riesgo en los queestán directamente relacionados con el huésped y losexposicionales o ambientales.

La intensidad de la exposición y la susceptibilidadgenética son factores que influyen para que un sujetoadquiera la enfermedad, ya que no todos los sujetosque fuman, o los que se exponen a la leña van a desa-rrollarla. Por ejemplo entre los fumadores, sólo un 10 a15% presentarán la enfermedad, en relación a humode leña no sabemos el porcentaje de mujeres que de-sarrollarán la enfermedad.

La exposición al humo de leña es un factor de ries-go que debe investigarse rutinariamente en las muje-res de origen rural de los países en vías de desarro-llo.16,17 Los estudios realizados en nuestro país en elInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias hancorroborado esta asociación.18-20 Se ha encontrado unaasociación directa entre el número de horas de expo-sición al humo de leña y la presencia de bronquitiscrónica en mujeres. Para las mujeres expuestas a másde 200 horas/año (índice que resulta de multiplicar elnúmero de horas expuesta al día por los años de ha-ber estado expuesta al humo de leña), el riesgo detener EPOC es 75 veces mayor que en las mujeressin esta exposición.6

Síntomas de la EPOC

Los síntomas característicos de la EPOC son la tos conexpectoración y/o disnea. Sin embargo, estos síntomaspresentan algunas características, dependiendo de laseveridad de la obstrucción bronquial. La semiologíade estos síntomas y el instrumento de medición semuestran en la tabla 4.

Espirometría

Para hacer el diagnóstico de la EPOC es indispensablerealizar una espirometría y la característica funcionalesencial en estos pacientes con EPOC es la obstruc-ción crónica irreversible al flujo aéreo como se muestraen la tabla 5. El índice espirométrico más útil es el FEV

1

(volumen espirado forzado en el primer segundo) y larelación FEV

1/FVC (capacidad vital forzada) que en caso

de obstrucción se encuentran disminuidos.1

La presencia de un FEV1 post broncodilatador <80%

del predicho, en combinación con una relación FEV1/

FVC <70% confirman la presencia de obstrucción bron-quial. La relación FEV

1/FVC es la medición más sensi-

ble para determinar que existe obstrucción bronquial.Una relación FEV

1/FVC<70% se considera un signo

Tabla 4. Síntomas de la EPOC de acuerdo a la gravedad de la obstrucción bronquial.

Síntoma Característica Estadio de la enfermedad Medición

Tos crónica Se puede presentar o no todos los días. Historia clínicaNo tiene un horario de presentación definido. 0 a IIIEs poco común que se presente sólo por la nocheSe incrementa durante las exacerbaciones.

Expectoración No existe ningún patrón en las características Historia clínicacrónica de la expectoración. 0-III

Durante las infecciones respiratorias aumenta encantidad, cambia de color y consistencia.

Disnea Es progresiva (empeora a través del tiempo). Caminata de 6 minPersistente (presente todos los días). II a III Prueba deEmpeora con el ejercicio, ejercicio formaldurante las infecciones o Escala análogadescompensaciones visual de Borg

Sibilancias y Síntomas no específicos. Exploración físicasensación de Pueden variar de un día a otro y presentarse o no. 0- III Prueba de retopecho apretado Se desencadenan con el ejercicio, frío o bronquial

durante las exacerbaciones infecciosas.


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temprano de obstrucción al flujo aéreo en pacientes cuyoFEV

1 permanece por arriba del 80% del predicho.1

Radiografía de tórax

La radiografía de tórax sólo es de utilidad para descar-tar otras patologías pulmonares que cursan con obs-trucción bronquial (bronquiectasias, etc).

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS A REALIZAREN LOS PACIENTES CON EPOC INDICADOSPOR EL ESPECIALISTA

Gasometría arterial y oximetría de pulso

Existen criterios para realizar una gasometría arteriala un paciente con EPOC que a continuación se men-cionan:• En todos los pacientes que tengan un FEV

1 <40%

del predicho.• Cuando exista algún signo de insuficiencia respira-

toria (aumento en el esfuerzo respiratorio, cianosis)o insuficiencia cardiaca derecha (ingurgitación yugu-lar, edema de miembros inferiores y/ o cianosis).

• La oximetría de pulso es un método no invasivo ymuy sencillo que puede realizarse en todos los pa-cientes con EPOC y determina la saturación arterialde oxígeno (SaO

2). El valor normal debe ser mayor

de 92%.

Pletismografía y difusión de monóxidode carbono

La pletismografía es la prueba de función pulmonarque mide los volúmenes pulmonares. Es de suma im-portancia en un paciente con enfisema cuando se quie-re evaluar el atrapamiento aéreo. Los parámetros fi-siológicos para evaluar son el Volumen Residual (RV)y la Capacidad Pulmonar Total (TLC). Ambos pará-metros se encuentran incrementados en la EPOC. Ladifusión de monóxido de carbono (DL

CO) es de utilidad

para determinar la presencia de enfisema y su grave-dad. En el paciente con enfisema la DLco se encuen-tra disminuida.

Tanto la pletismografía como la DLCO

, dan informa-ción acerca del impacto y la gravedad de la enferme-dad y son de utilidad para resolver dudas diagnósticas.Estas dos pruebas están indicadas en todo paciente alque se le va a realizar algún procedimiento quirúrgicopulmonar y su uso rutinario no está indicado en todoslos pacientes con EPOC.

Tomografía computarizada del tórax

La tomografía de tórax (TAC), no es un estudio que debasolicitarse rutinariamente en el paciente con EPOC. Sinembargo, es de utilidad en casos específicos para deter-minar la presencia de bulas, para la localización del enfi-sema y para descartar la presencia de tumores. Estáindicada en pacientes con EPOC a quienes se les va arealizar un procedimiento quirúrgico pulmonar como bu-lectomía o cirugía de reducción de volumen.

MANEJO DEL PACIENTE CON EPOCESTABLE

Una vez que se ha hecho el diagnóstico de EPOC, elaspecto relacionado con su tratamiento es crítico. Exis-ten una serie de intervenciones a realizar y que se re-sumen en la tabla 6. El abordaje terapéutico del pacien-te con EPOC lo hemos dividido en 5 tipos de interven-ciones, las prioritarias, las convencionales, las recomen-dables, las cuestionables y las que requieren discusio-nes personales y familiares.

Las intervenciones a las que denominamos priorita-rias se refieren a aquellas que de manera trascenden-tal modifican la historia natural de la enfermedad y quepor lo tanto, tienen un impacto en la sobrevida de estospacientes. Estas intervenciones son: 1) dejar de fumary/o exponerse al humo de leña y 2) el uso de oxígenosuplementario en sujetos con hipoxemia. No se debe

Tabla 5. Parámetros de la espirometría que evalúanla presencia de obstrucción bronquial.

• FEV1 (Volumen Espiratorio Forzado en el Primer

Segundo)• FVC (Capacidad Vital Forzada)• FEV

1 /FVC (Relación entre el Volumen Espiratorio

Forzado en el primer segundo y la Capacidad VitalForzada)

Evaluación— Los resultados que se obtienen son evaluados compa-

rando los resultados con valores de referencia apropia-dos para las diferentes poblaciones y dependen de laedad, la talla, el peso, género y la raza.

— La presencia de un FEV1 < 80% postbroncodilatador

con una relación FEV1 /FVC < 70% confirma la pre-

sencia de obstrucción al flujo de aire que no es total-mente reversible (EPOC).

— En los pacientes con FEV1 del 80% del predicho y una

relación FEV1 /FVC < 70% puede ser un indicador

temprano de desarrollo de obstrucción.


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iniciar ningún tratamiento diferente si no se han revisadoy satisfecho estas dos intervenciones.

Es decir, si un paciente sigue fumando será de pocovalor o inútil cualquier intervención médica, pues cual-quiera de ellas se verá rebasada por la caída anual delFEV

1. Asimismo, el valor de esta intervención (haber

dejado de fumar) o la del uso de broncodilatadores sereducirán si el paciente tiene hipoxemia que no ha sidoapropiadamente abordada.

Las intervenciones convencionales se refieren a lasformas de abordaje farmacológico que están actualmen-te disponibles en el mercado y que por convención,basada en evidencia, proporcionan beneficios clínicosal paciente, sobre todo al disminuir la falta de aire.

Las intervenciones recomendables son aquellas quese sugiere debe formar parte del tratamiento del pa-ciente con EPOC, sin embargo, no están disponiblesen todas partes ni en todos los centros hospitalarios.Por ejemplo, un programa de rehabilitación pulmonarbien estructurado solamente existe en algunos centros.Tener un programa de rehabilitación mejora significati-vamente la calidad de vida del paciente con EPOC. Sinembargo, no tenerlo, no implica necesariamente que laempeora.

Tabla 6. Intervenciones terapéuticas en el pacientecon EPOC.

PRIORITARIASDejar de fumar

Oxígeno suplementario

CONVENCIONALESBroncodilatadores

Esteroides

RECOMENDABLESPrograma de rehabilitación pulmonar

Programa de vacunación

CUESTIONABLESMucolíticos

Inmunoterapia oralVitaminas

Complementos alimenticiosAnsiolíticos y/o antidepresivos

QUE AMERITAN DISCUSIONES PERSONALES YFAMILIARES

Cirugía de reducción de volumenTrasplante pulmonar

Las intervenciones cuestionables, son aquellas queno han probado de manera incontrovertible, ser de uti-lidad en todos los pacientes. Pueden causar ciertosbeneficios aislados a los pacientes y podrían contribuiren forma desapercibida al bienestar integral de los pa-cientes con EPOC.

Las intervenciones que ameritan discusiones perso-nales y familiares son aquellas que para llevarse a caborequieren no solamente la opinión del médico, sino tam-bién la del paciente y la de sus familiares. Son aquellasque tienen implicaciones económicas, afectivas, psiquiá-tricas e incluso filosóficas. Son decisiones que se pue-den proponer solamente a un grupo selecto de pacien-tes cuya esperanza de vida está realmente acortada yque desde su percepción, su calidad de vida está muydeteriorada. El trasplante pulmonar o la cirugía de re-ducción de volumen son las intervenciones a la que nosreferimos. La propuesta de un trasplante pulmonar ode reducción de volumen en los pacientes con EPOCpodría ser una gran esperanza para el paciente quetiene limitaciones físicas importantes en relación a suenfermedad. De ahí que antes de conversarlo debeevaluarse la factibilidad de estos procedimientos en lossitios donde se vive. Así, por ejemplo, en el caso deltrasplante, podría ocurrir que pase mucho tiempo (me-ses o años) antes de conseguir un donador idóneo. Enestas circunstancias es cuando un programa de reduc-ción de volumen puede ser muy importante. No obstan-te, esto significa también riesgos importantes en el pa-ciente, al punto que podría significar la diferencia entretener una mejor calidad de vida o morir en el intento(cirugía). Por ello debe discutirse con los familiares,probablemente antes de discutirlo con los pacientes.En la tabla 6 se resumen algunos ejemplos de este tipode intervenciones.

INTERVENCIONES PRIORITARIAS

Las únicas intervenciones que han demostrado modifi-car la historia natural de la EPOC son 1) dejar de fumary 2) la administración suplementaria de oxígeno. Aun-que hay evidencia que la exposición crónica al humode leña se asocia a EPOC, no hay estudios longitudina-les con grupo control, que muestren que al dejar la ex-posición, disminuye la caída anual del FEV

1.

Dejar de fumar

A todo paciente se le debe aconsejar que deje de fu-mar. El “consejo” médico es una de las intervencionesmás sencillas y también menos costosas.

Un consejo médico “sencillo”, es muy efectivo y norequiere un costo adicional, como lo puede ser otro tra-


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ETAPAS DEL PROGRAMA

PRE-TRATAMIENTO

• Estudio• Entrevista psicológica

TRATAMIENTO

• Diez sesiones depsicoterapia grupal

ÁREA MÉDICAValoración•

Diagnóstico•

• Tratamiento

POST-TRATAMIENTO

• Club de exfumadores

• Seguimiento

tamiento. Sin embargo, el éxito dependerá de la formaen que la recomendación sea hecha, la intensidad delmensaje y una explicación clara y sencilla del porquédebe dejar de fumar. En la tabla 7 se mencionan lospasos a seguir y las estrategias para aconsejar a losfumadores a dejar el cigarro y tener un plan de trata-miento y seguimiento de estos pacientes.

Existen varias modalidades terapéuticas para ayu-dar a los fumadores a abandonar la adicción a la nicoti-na (se muestran en la tabla 8). Estas modalidades sedividen en dos: Reemplazo con nicotina (TRN) en dife-rentes presentaciones (parche, goma de mascar, inha-lador oral y nasal) o una alternativa farmacológica nonicotínica como es el clorhidrato de bupropión (anfebu-tamona), un medicamento antidepresivo.1,20,21

En pacientes hospitalizados se ha encontrado que elconsejo médico y/o el tratamiento de reemplazo con ni-cotina son efectivos. En estos pacientes con dependen-cia moderada a severa debe indicarse el tratamiento far-macológico si no existen contraindicaciones para su uso.22

En el caso de que estas medidas no tengan éxito, de-berá enviarse al paciente fumador a una clínica especiali-zada para dejar de fumar. Estas clínicas por lo generalaplican además de la valoración médica y el tratamientofarmacológico, programas de terapia psicológica.

El programa para dejar de fumar de la clínica del INERconsta de 10 sesiones.23 En éstas se lleva a cabo la tera-pia grupal coordinada por psicólogos. La intervención del

neumólogo tiene lugar en la detección del daño ocasiona-do por el cigarro, en la prevención, el tratamiento y segui-miento de los pacientes ya afectados. La duración pro-medio de cada sesión es de 90 minutos.

PROGRAMA COGNITIVO CONDUCTUAL DEL INER PARA DEJAR

DE FUMAR.

DISEÑO DEL PROGRAMA

Este programa es el que se lleva a cabo en la clínica paradejar de fumar del Instituto Nacional de Enfermedades res-piratorias (INER) y está constituido por 3 etapas (Figura3).23 Cada una de ellas con objetivos específicos, ya que enconjunto tienen la finalidad de asegurar el éxito de cadauna de las personas que desean dejar de fumar. El éxito esdefinido como la capacidad de mantenerse sin fumar.

PRE- TRATAMIENTO

La fase de pre-tratamiento tiene 3 objetivos a saber:

• Evaluar• Seleccionar• Asignar

Parte del éxito del programa se debe a una buenaelección de los integrantes de cada grupo. Por ello, serequiere evaluar el estado basal de cada paciente demodo que se pueda atender sus problemas jerarqui-zándolos por prioridades.

Figura 3. Esta figura resume en forma esquemática las etapas y componentes en cada etapa del Programa cognitivo Con-ductal que se sigue en la Clínica para Dejar de fumar del INER. Es importante señalar que para entrar al programa cadaindividuo es seleccionado cuidadosamente a través de una entrevista individual durante la etapa de pre-tratamiento. Cuandose terminan las 10 sesiones de psicoterapia grupal, todo paciente vía telefónica continúa con un seguimiento y se le invi-ta al Club de Exfumadores (etapa post-tratamiento).


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La entrevista psicológica tiene como objetivo evaluarque el paciente se encuentre en condiciones emocional-mente óptimas para ser aceptado en la terapia de grupo.

Existen algunos criterios de inclusión a la terapia degrupo, éstos son:

• Deseos por dejar de fumar• Edad mínima de 17 años• Alfabetas• Ausencia de padecimientos psiquiátricos con sínto-

mas actuales.

Tabla 7. Acciones y estrategias contra el tabaquismo.

Acción Estrategias

Paso 1. Identificar sistemáticamente a todos los usuarios de tabaco en cada visitaDeterminar Signos vitales en cada visita y uso del tabaco (como parte de los signos vitales)

Paso 2. Mensaje claro: ¡Es importante que deje de fumar y vamos a ayudarle!Recomendar en forma clara, Mensaje fuerte: Como su médico, es necesario que sepa que dejar de fumar esfuerte y personalizada lo más importante para proteger su salud.dejar el cigarro Mensaje personalizado: Costos económicos y sociales del tabaco, motivación y el impacto

que tiene en niños y mujeres.

Paso 3. Si el paciente está dispuesto, ofrecer asistencia.Identificar a los fumadores que Si el paciente prefiere tratamiento intensivo, referir a un especialista paraquieren dejar de fumar su seguimiento.

Si no quiere hacerlo en este momento, motivarlo.

Paso 4. A Poner una fecha límite: Idealmente la fecha debe ser entre dos semanas, tomarAyudar al paciente con un plan en cuenta la preferencia del paciente.

Ayudarlo a prepararse para dejar el cigarro: El paciente debe informar a familiares,amigos y compañeros de trabajo de su decisión. Puede conseguir que lo apoyen.Preparar el medio ambiente, quitando todos los cigarros, ceniceros yestímulos habituales.

Paso 4. BTratamiento farmacológico Tratamiento nicotínico o no nicotínico (anfebutamona)

Paso 4. C Abstinencia: Total abstinencia es esencial. No dar ni una sola fumada despuésDar aviso del éxito de de la fecha programadadejar de fumar Alcohol: tomar alcohol está altamente asociado con las recaídas, por lo que es

conveniente evitarloOtros fumadores en casa: En especial los cónyuges fumadores se asocia con bajo éxito

Paso 4. D El material debe ser cultural, educativo, racional y apropiado para la edadOfrecer material del pacientede ayuda

Paso 5.Seguimiento personal o En cuánto tiempo: Una semana después de dejar de fumar y un mes después.telefónico Seguimientos posteriores están indicados.

Acciones durante el seguimiento: FelicitacionesSi recae revisar las circunstancias, identificar problemas, agregar reemplazo connicotina y considerar referirlo a un programa intenso o especializado.

Fuente: JAMA 1999;275:1270-1280


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• Que no haya abuso en el consumo de alcohol y/o deotras sustancias ilícitas.

• Asistencia voluntaria.

En esta etapa se revisa el Cuestionario Fargeströmpara evaluar grado de dependencia que el sujeto hadesarrollado por los efectos farmacológicos de la nico-tina en el organismo, y al mismo tiempo nos da unaaproximación de la terapia de reemplazo de nicotinaque el sujeto puede requerir.

Con la historia de tabaquismo se pretende determi-nar el consumo acumulativo de cigarros. Este conoci-miento dará una perspectiva ideal para entender al fu-mador y los mecanismos asociados a su adicción, loque más adelante propiciará y facilitará la terapéuticaencaminada a ayudar a aquellos que deseen dejar defumar y, eventualmente también a aquellos que en unmomento dado no deseen dejar de fumar. Este conoci-miento pretende también tener antecedentes en cuan-to al riesgo para desarrollar padecimientos asociadosal consumo de cigarro.

TRATAMIENTO

La etapa de tratamiento aborda tres intervenciones, asaber:

• Psicológica• Médica• Farmacológica.

La intervención psicológica consiste en diez se-siones de terapia de grupo, basadas en la TerapiaRacional Emotiva (TRE). Estas sesiones tienen unaduración de 90 minutos, asistiendo dos veces porsemana y se forman con 8 a 10 personas. El propósi-to de seleccionar a esta cantidad de personas, sedebe a que un número menor no enriquece la diná-mica de grupo.

La intervención médica, implica una valoración, a tra-vés de los siguientes estudios: Radiografía de tórax;electrocardiograma; biometría hemática; química san-guínea; perfil de lípidos; Papanicolaou en expectora-ción y espirometría.

Los estudios se realizan durante los primeros díasen que los pacientes están en su terapia para dejarde fumar. Posteriormente, en una cita con el médico,se les entregan los resultados de sus análisis clíni-cos, junto con un diagnóstico y un plan para un nue-vo estilo de vida. Si el médico considera que el pa-ciente necesita algún tipo especial de evaluación otratamiento, se le dan las indicaciones de cómo ha-

cerlo o si fuera necesario se le refiere con algún otroespecialista.

Por lo que respecta al tratamiento farmacológico, du-rante la sesiones de terapia, se evalúa el grado de adic-ción, así como los síntomas de abstinencia manifies-tos, y en función de ello, se determina el uso de terapiade reemplazo con nicotina, más adecuado para cadapaciente (Tabla 8).

POST-TRATAMIENTO

La última etapa corresponde al post-tratamiento, la cualtiene la finalidad de promover en los pacientes la abs-tinencia permanente a través de reuniones mensua-les en el llamado “Club de exfumadores”. Conocer elriesgo de recaídas en la adicción y compartir expe-riencias, favorece que los pacientes se mantengan sinfumar.

Por otra parte, cuando los pacientes concluyen consu tratamiento, se someten a un seguimiento trimestraldurante un año. Esta estrategia nos permite obtenerdatos referentes al éxito del tratamiento, pero por otraparte, mantener a los pacientes en contacto para evitarlas recaídas y favorecer mediante el conocimiento desu situación actual, la abstinencia permanente.

El éxito de permanecer en abstinencia con este pro-grama es del 30-35% al año, y es muy similar a lo quereporta la literatura internacional.

Oxigenoterapia

En los pacientes con EPOC, que se encuentran en lasfases avanzadas de la enfermedad y que cursan coninsuficiencia respiratoria, la administración de oxígenocontinuo en su domicilio ha demostrado ser muy efecti-vo. Sobre todo en incrementar la sobrevida, reducir lapolicitemia y mejorar tanto la disnea, como la hiperten-sión arterial pulmonar y las condiciones neuropsicoló-gicas de estos pacientes.1

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO CON OXÍGENO

El objetivo del tratamiento con oxígeno por tiempo pro-longado consiste en aumentar la sobrevida en los pa-cientes con EPOC que cursan con hipoxemia y cor pul-monale y disminuir la mortalidad cuando se administrapor más de 15 horas al día.

Es importante considerar dos aspectos antes de ini-ciar el tratamiento con oxígeno:

• Que al paciente se le haya dado un tratamiento mé-dico óptimo antes de indicarle el oxígeno y que seencuentre estable por lo menos 30 días previos a la


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Tabla 8. Tratamiento para dejar de fumar.

Nicotínico No nicotínico

PARCHE GOMA DE MASCAR ANFEBUTAMONA(Bupropión)

Mecanismo Actúa a nivel de receptores Actúa a nivel de receptores Mecanismo de acción pocode acción nicotínicos del SNC nicotínicos del SNC conocido. Aumenta la

concentración de dopamina enel cerebro. Actúa en locus ceruleus

Dosis y tiempo Existen 3 presentaciones Presentación 4 y 2 mg 150 mg al día por 3 díasde administración 1. 21 mg x 4 semanas 20 piezas al día (4 mg) Al 4º día 150 mg cada 12 hrs

14 mg x 2 semanas por 8-12 semanas por 7 a 12 semanas7 mg x 2 semanas

2. 15 mg/16 hrs x 12 semanas10 mg/16 hrs x 2 a 3 semanas5 mg/16 hrs x 2 a 3 semanas

3. 30 cm/52 mg x 4 semanas20 cm/35 mg x 4 semanas10 cm/17.5 mg x 4 semanas

Antidepresivo yEfecto Disminuye los síntomas Disminuye los síntomas disminuye los síntomas

de abstinencia de abstinencia de abstinencia

Reacciones Dermatitis local, cefalea Alteraciones en la articulación Insomnio, sequedad de bocasecundarias mandibular, gastritis Crisis convulsivas

(igual que otrosantidepresivos,

frecuencia de 0.4%)

Contraindicaciones Infarto al miocardio un Infarto al miocardio un Crisis convulsivasmes antes. mes antes. Traumatismos

Reacción local Problemas de articulación mandibular craneoencefálicos

Beneficios Fácil administración Preferencia del paciente Doble acciónSe invierte poco tiempo en Antidepresivo y disminuye

explicarle al paciente la forma síntomas de abstinenciade administración Menor incremento de

peso una vez que ha dejadode fumar

Las dosis de nicotina a administrar dependen del número de cigarros que el sujeto fume al día. Fumadores con alta depen-dencia ( > 10 cigarros al día y/o Fageström > 7 puntos) iniciar con la presentación más alta de los parches (21 ó 15 mg ó 30cm). Con < 10 cigarros elegir la presentación intermedia ( parches de 14 ó 10 mg ó 20 cm).


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prescripción o 90 días después de su última agudiza-ción. Aunque de forma provisional también puede es-tablecerse después de haber presentado agudizaciónde la insuficiencia respiratoria.

• En los pacientes que persisten fumando y tienen ni-veles altos de carboxihemoglobina no se ha visto nin-gún beneficio.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE OXÍGENO

Las pruebas de ayuda diagnóstica para la prescripciónde oxígeno son la gasometría arterial y la oximetría depulso. Esta última es de utilidad para dosificar el oxíge-no y para identificar la presencia de desaturación deoxígeno al ejercicio. En el paciente con EPOC que pre-senta insuficiencia respiratoria se recomienda realizarcontroles gasométricos y de oximetría por lo menos cada6 meses si su condición es estable. Así como durantelas descompensaciones de la EPOC, las veces que seanecesario.

INDICACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO

La indicación del tratamiento con oxígeno debe basar-se principalmente en una gasometría arterial donde secompruebe la presencia de hipoxemia (Tabla 9). Sinembargo, existen signos clínicos sugestivos de insufi-ciencia respiratoria como son: aumento en el esfuerzorespiratorio, utilización de músculos accesorios de larespiración y cianosis. Otros parámetros que indirecta-mente reflejan el grado de hipoxemia son el hematócri-to mayor o igual a 55; la p pulmonale en el electrocar-diograma, y signos clínicos compatibles con cor pulmo-nale.1 Los valores gasométricos varían de acuerdo a laaltitud de la ciudad. En la ciudad de México los valoresnormales de la gasometría son para la PaO2= 60 - 66mmHg, para el pH: 7.35 a 7.45, para la PaCO

2=28 a 32

mmHg, y para el HCO3=18±2.

Por otro lado, existe un grupo de pacientes cuya PaO2

en reposo es normal, pero que durante los esfuerzosles disminuye. Hasta la actualidad no existen datos su-ficientes que indiquen que la administración de oxíge-no solamente durante los esfuerzos, mejore la sobrevi-da o la calidad de vida, por lo que no se recomienda suempleo de esta forma.

TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN DEL OXÍGENO

El tiempo mínimo requerido para la administración deoxígeno debe ser de por lo menos 15 horas al día, enpacientes con insuficiencia respiratoria crónica. Estetiempo ha demostrado mejorar la sobrevida.1 Sin em-

bargo, el beneficio es mayor si se usa las 24 horas al díaen comparación con 12 horas.24 Se ha visto beneficio delas variables hemodinámicas, hematológicas, mejor to-lerancia al ejercicio, mecánica pulmonar y del estadomental.25 El tratamiento con oxígeno continuo disminu-ye la presión de la arteria pulmonar en reposo y variosestudios controlados han encontrado un efecto benéficoal prevenir la progresión de la hipertensión pulmonar.24-26

Algunos recomiendan aumentar el flujo de oxígeno 1L más durante el sueño para evitar la posible desatura-ción que se puede presentar. Si el paciente tiene signosde cor pulmonale a pesar de adecuada oxigenación du-rante el día, el paciente debe eventualmente ser evalua-do con oximetría durante el sueño para ajustar el flujo deoxígeno que requiere.

INDICACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO NOCTURNO

Tabla 9. Indicaciones del tratamiento con oxígeno.

PaO2 < 55 mmHg o SaO

2 menor de 88% con o sin

hipercapnia.

PaO2 entre 55 a 60 mmHg o SaO

2 89% si existe eviden-

cia de hipertensión pulmonar y/o edema periférico,sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva o polici-temia (hematócrito > 55 %) e hipoxemia durante lanoche, trastornos del ritmo cardiaco, o repercusiónsobre las funciones intelectuales.

Normalmente se considera la prescripción de oxígenoen el estadio III de la clasificación del GOLD.

El objetivo del tratamiento con oxígeno a largo tiempoes incrementar la PaO

2 al menos 60 mmHg al nivel del

mar y estando en reposo, y/o producir una SaO2 al

menos del > 90%.

La oximetría de pulso debe usarse para excluir hipoxe-mia y para ajustar los flujos de oxígeno. La oximetría esmenos segura que la gasometría para determinar laoxigenación, especialmente durante el ejercicio.

El estándar clínico para iniciar tratamiento con oxígenodebe basarse en la medición de la PaO

2 después de 30

minutos de respirar aire ambiente.

La hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) durante el día

predice una mayor prevalencia de desaturación duranteel sueño aun en pacientes quienes tienen una PaO

2 de 60

mmHg durante la caminata.

Fuente:. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1256-1276


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Y LA OXIMETRÍA AL EJERCICIO

En los pacientes con EPOC que tienen una PaO2 <60

mmHg al caminar, pueden existir signos de hipoxia ti-sular y pueden presentar también desaturación duran-te el sueño (más de 5 minutos durante la noche). Algu-nos estudios documentan mejoría cuando se indica tra-tamiento durante el sueño. El monitoreo de la oxigena-ción mediante la oximetría durante una noche es sufi-ciente para determinar la presencia de desaturación.

TRATAMIENTO DE OXÍGENO DURANTE EJERCICIO

El tratamiento con oxígeno durante el ejercicio ha mos-trado ser benéfico al disminuir la disnea y mejorar latolerancia al ejercicio a un trabajo submáximo.

CUIDADO MÉDICO CONTINUO Y SEGUIMIENTO

Una vez que se le indica al paciente tratamiento conoxígeno suplementario éste deberá indicarse todo eltiempo que tenga hipoxemia, así sea toda la vida. Encaso de exacerbaciones se deberá reevaluar, ya queprobablemente se requiera incrementar el flujo. Si elpaciente se encuentra estable se pueden hacer eva-luaciones semestrales o anuales para adecuar la frac-ción inspirada de oxígeno. Un resultado basado en laSaO

2 > 90% no debe usarse como único parámetro de

evaluación.

INTERVENCIONES CONVENCIONALES

MEJORAR SÍNTOMAS Y CALIDAD DE VIDA

Dentro de este rubro de intervenciones se encuentranlos broncodilatadores y los esteroides. Su administra-ción tiene por objetivo mejorar los síntomas, calidad devida, disminuir el número de exacerbaciones y hospita-lizaciones. La prescripción de estas intervenciones sehace a través de un abordaje progresivo basados en lasintomatología del paciente y en el grado de obstruc-ción de la vía aérea.

Broncodilatadores

Los broncodilatadores son los medicamentos másimportantes en el manejo sintomático de la EPOC. Esimportante entender que ningún broncodilatador tieneun efecto eficaz sobre la caída anual del FEV

1 o la

evolución natural de la enfermedad. Sin embargo,mejoran la disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidadde vida.

Los broncodilatadores se pueden utilizar en forma re-

gular por horario, o por razón necesaria de acuerdo a laseveridad de la enfermedad. Los fármacos comúnmenteusados en el tratamiento de la EPOC, por orden de efi-cacia son: los anticolinérgicos, los B

2-agonistas y las

metilxantinas.

ANTICOLINÉRGICOS

En los pacientes con EPOC el tono colinérgico de la víaaérea está aumentado en forma proporcional a la seve-ridad de la obstrucción.27 Los broncodilatadores antico-linérgicos por su modo de acción logran disminuir eltono vagal. Esto los convierte en los broncodilatadoresmás recomendables en el paciente con EPOC.27,28

ANTICOLINÉRGICOS DE CORTA ACCIÓN

Diversos estudios encaminados a investigar el mejor tra-tamiento broncodilatador para pacientes con EPOC, de-mostraron que los agentes anticolinérgicos en compara-ción con los agonistas β

2 adrenérgicos de corta acción,

producen un mayor efecto sobre el FEV1, tolerancia al

ejercicio y disnea.29,30 Este efecto es aún mayor cuandobromuro de ipratropio se combina con salbutamol.31-34

ANTICOLINÉRGICOS DE LARGA ACCIÓN

Otro agente que antagoniza la acción de la acetilcolinaes el bromuro de tiotropio.35 A diferencia del tiempo deacción limitado de 4 a 6 hrs del bromuro de ipratropio,el tiotropio tiene un efecto prolongado de hasta 24 ho-ras.36 Su efectividad radica en que permanece sobrelos receptores M

1 y M

3 un tiempo más prolongado, lo

cual explica su potente efecto broncodilatador de ac-ción prolongada.37 El tiotropio ha probado mejorar la dis-nea y la calidad de vida, así como disminuir el númerode exacerbaciones y hospitalizaciones.35-38

AGONISTAS βββββ2

.AGONISTAS βββββ2 DE CORTA ACCIÓN

Un grupo de pacientes con EPOC se benefician con eluso de este tipo de broncodilatadores principalmenteaquéllos con respuesta de más del 12% en el FEV

1 des-

pués de salbutamol. Se recomiendan también en aque-llos pacientes con hipertrofia prostática en quienes eluso de anticolinérgicos puede producir retención urina-ria. En pacientes con EPOC de moderado a grave oque no mejoran con el uso de un solo broncodilatador,se deben recomendar Salbutamol combinado con bro-muro de ipratropio.39,40

βββββ2 AGONISTAS DE ACCIÓN PROLONGADA


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Los broncodilatadores agonistas β2 adrenérgicos de

acción prolongada que existen son el salmeterol y elformoterol. Su eficacia reside en su vida prolongada (lacual es de 12 horas) y que son más selectivos (estimu-lan predominantemente los receptores β

2).41

El efecto de salmeterol y formoterol sobre el FEV1 ,

la disnea y la tolerancia al ejercicio es más prolongadoque el efecto de bromuro de ipratropio. También los β

2

agonistas de larga acción han demostrado tener un efec-to sobre la calidad de vida en pacientes con EPOC.42,43

XANTINAS

Las xantinas son otro tipo de broncodilatadores querelajan el músculo liso del bronquio al aumentar elAMPC. Otras propiedades farmacológicas interesantesson: La estimulación de la movilidad ciliar, la disminu-ción de la fatiga diafragmática, la disminución de la pre-

sión arterial pulmonar, la estimulación del músculo car-díaco y del SNC.44-46 Sin embargo, sólo se ha demos-trado su utilidad clínica en pacientes con EPOC en com-binación con otros broncodilatadores.47,48

Por lo controvertido de los resultados de los estu-dios dirigidos a evaluar la utilidad de las xantinas y porsus efectos adversos, las guías para el manejo y tra-tamiento de EPOC,1,49 sólo recomiendan su uso en pa-cientes en quienes no mejoran después del tratamientopor periodo prolongado con la combinación de salbu-tamol más bromuro de ipratropio o bien en pacientescon exacerbación.

Los niveles séricos de aminofilina deben ser medi-dos en forma periódica siempre que se prescriba. Deesta forma se podrán alcanzar concentraciones tera-péuticas y evitar efectos colaterales indeseables (8-12 µg/mL).

DOSIS DE BRONCODILATADORES

Tabla 10. Dosis recomendadas de medicamentos broncodilatadores.

Medicamento Dosis medida Duración deInhalador (µg) Nebulizado (mg) Oral (mg) acción (hrs)

Anticolinérgicos de acción cortaBromuro de ipratropio 40-80 (1-2 disparos) 0.25-0.5 — 6-8

Anticolinérgicos de larga acciónBromuro de tiotropio 18 (1 disparo) — 24

B2-agonistas de acción corta

Salbutamol 100-200 (1-2 disparos) 2.5 - 5.0 — 4-6Terbutalina 250-500 (1 disparo) 5 - 10 — 4-6

B2-agonistas de larga acciónFormoterol 12-24 (1-2 disparos) — — 12Salmeterol 50 (1 disparo) 12

Combinación de B2-agonista+ anticolinérgicoDe corta acción (salbutamol+ anticolinérgico) 90/20 (1 disparo) 2.5/0.5 4-6

Metilxantinas — —

Aminofilina 225-450 VariableTeofilinas — — 100-400 Arriba de 24

Fuente: Am J Respir Crit Care Med 2001;163: 1256-1276.


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Las dosis recomendadas y la vía de administraciónde los broncodilatadores se pueden revisar en la ta-bla 10.

La elección del broncodilatador debe hacerse deacuerdo a la severidad de la obstrucción (FEV

1) y los

síntomas. Su prescripción debe seguir los siguientesprincipios:

• El incremento de la dosis y del número de broncodi-latadores debe hacerse en forma escalonada y de-pendiendo de la severidad de la enfermedad.

• Es mejor utilizar combinación de broncodilatadoresen lugar de incrementar las dosis más allá de lasmáximas recomendadas.

• Cuando un paciente requiere más de dos broncodi-latadores de corta acción es mejor optar por uno delarga acción.

• Un tratamiento regular debe mantenerse por perio-dos largos (a menos que haya deterioro de la enfer-medad o por efectos adversos significativos).

• La respuesta al tratamiento es variable de pacientea paciente. El paciente debe ser evaluado frecuente-mente y en caso necesario, se deben ajustar las do-sis del broncodilatador.

Para ajustar el tratamiento con broncodilatadores es re-

comendable seguir los lineamiento de la tabla 11.

Esteroides

ESTEROIDES EN CONDICIÓN ESTABLE

El uso de esteroides para el tratamiento a largo plazo seencuentra limitado a condiciones muy específicas. En laactualidad no se ha establecido un parámetro clínico ofuncional para determinar qué pacientes con EPOC sebeneficiarán del tratamiento con esteroides.1,50-52 Sin em-bargo, se considera, que entre un 15 a 30 % de los pa-cientes con EPOC responden al tratamiento con esteroi-des y por lo tanto se beneficiarían con su uso.

Existe un grupo de autores que consideran que todopaciente con obstrucción crónica de las vías aéreas ycon síntomas graves debe ser incluido en el grupo detratamiento con esteroides, aun cuando no haya exa-cerbaciones, ni tampoco se demuestre reversibilidadsignificativa del FEV

1. Otros pacientes en quienes de-

ben recomendarse los esteroides son aquellos que yase encuentran bajo tratamiento con broncodilatadoresy en quienes, sin embargo, se les puede demostrardeterioro clínico y funcional progresivo, como por ejem-plo, una disminución anual del FEV

1 de 80 mL o más.

ESTEROIDES INHALADOS

Las Guías del GOLD1 en el renglón del tratamiento conesteroides en EPOC recomiendan un ensayo de 6 se-manas a 3 meses con esteroides inhalados para identifi-car a los pacientes con EPOC que podrían beneficiarsedel tratamiento prolongado con este tipo de medicamen-tos. Las guías sugieren usar el criterio de reversibilidad alos esteroides con un incremento del FEV

1 de 200 mL y/

o 15% en comparación con el basal, para indicar quehay una respuesta y por lo tanto un beneficio.53

El efecto benéfico de los esteroides inhalados en pa-cientes con EPOC en condición estable, se observa alargo plazo, por lo cual se recomienda utilizarlos por pe-riodos largos.50,52,53 Recientes estudios señalan que lacombinación de esteroides inhalados y β

2 de larga ac-

ción podrían tener más impacto.53,127 En la tabla 12 semuestran las características de diferentes estudios delos pacientes con EPOC en quienes se recomiendan, eltipo de esteroide, las dosis y el tiempo de tratamientoque se les ha administrado.

ESTEROIDES SISTÉMICOS (ORAL O INYECTABLES)

Los esteroides sistémicos son recomendables en pa-cientes con una exacerbación que amerita hospitaliza-ción, ya que su uso acorta los días de estancia hospita-

Tabla 11. Recomendaciones para ajustar eltratamiento con broncodilatadores en el paciente conEPOC

Cada tres meses se deben evaluar:• Síntomas del paciente.• Efectos adversos.• Técnica de inhalación. En presencia del médico

debe pedirle al paciente que inhale subroncodilatador.

• Apego al tratamiento. Preguntarle al pacientecuánto tiempo le dura un inhalador.

Cada 6 meses se debe hacer una evaluación funcional.• Espirometría (FEV

1).

• Gasometría (PaO2 y/o SaO

2).

Si los síntomas, principalmente disnea, o la funciónpulmonar empeoran se debe optar por incrementar lafrecuencia y/o dosis del broncodilatador, hacer combi-naciones o bien cambiar el tipo (ver figura 6).


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laria y la gravedad de la exacerbación.1,54 En pacientesestables no se recomiendan el uso de esteroides ora-les a largo plazo ya que no existen estudios prospecti-vos que demuestren beneficios claros del tratamiento.Además, basados en el hecho de una evidencia clarade importantes efectos colaterales (miopatía, inmuno-supresión, por ejemplo) y pobre evidencia de benefi-cios, este tipo de tratamiento no es recomendable enpacientes con EPOC estable.

ESTEROIDES RECOMENDADOS EN EL PACIENTE CON EPOCDURANTE LAS EXACERBACIONES

ESTEROIDES EN LAS EXACERBACIONES

1. Manejo en casa

Si el manejo de la exacerbación se decide en casa esrecomendable el uso de un curso corto de prednisona adosis de 40 mg diariamente por vía oral durante 10 díassobre todo si el paciente tiene un FEV

1 del 50% o me-

nos. Esta decisión acorta el tiempo de recuperación yrestablece la función pulmonar más rápidamente.

2. Manejo en hospital

En las exacerbaciones de la EPOC que ameritan hospi-talización, se ha demostrado que el uso de los esteroi-des parenterales disminuye la mortalidad en relación ala administración de placebo, aun cuando el paciente nopresente evidencia de hiperreactividad bronquial.1,54 El

Tabla 12. Ensayos clínicos en los que se ha probado el efecto de los esteroides inhalados en pacientes con EPOC.

Medicamento Diferentes Dosis que se Tiempo de Características Efectodosis medida recomendaron tratamiento de los pacientepor disparo en el estudio administrado estudiados

(µg) (µg) en el estudio

Budesonida (50) 100-200 400 36 meses • Continúa fumando • Disminución en laCada 12 hrs • FEV

1 < 60% predicho caída del FEV

1

Budesonida + 160 + 4.5 12 meses • FEV1 < 50% predicho, • Reducción del número

formoterol (127) cada 12 hrs FEV1/FVC <70% de exacerbaciones.

• Síntomas de EPOC > 2 • Disminución deaños síntomas.

• Mejoría en la calidadde vida.

Fluticasona (53) 44, 110, 220 500 6 meses • FEV1 35-90% predicho • Disminución de la

250 Cada 12 hrs • Reversibilidad >15% del tos, disnea y númeroFEV

1 , pero < de 200 mL de exacerbaciones.

post-broncodilatador • Aumento en latolerancia al ejercicio.

Fluticasona + 500 + 50 6 meses • FEV1 < 65% predicho • Aumento en el FEV

1

salmeterol (53) Cada 12 hrs • Tos productiva por tres • Disminución de lameses al año durante dos disnea.años consecutivos.

• Disnea en los úntimos dos años.

Acetato de (52) 100 600 40 meses • Continúa fumando • Disminución de tostriamcinolona cada 12 hrs • FEV

1 < 60% predicho y disnea

• Hiperreactividad bronquial • Disminución de la(prueba de metacolina) hiperreactividad

bronquial


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medicamento que se ha utilizado es la metilprednisolonaintravenosa a dosis de 0.5 mg por kg de peso corporalpor dosis (cada 6 horas) por 3 a 5 días, teniendo espe-cial cuidado en pacientes diabéticos o con hemorragiagastrointestinal. La presencia de neumonía u otra infec-ción agregada no se considera una contraindicación sise tiene una cobertura antimicrobiana adecuada.

INTERVENCIONES RECOMENDABLES

Existen por otro lado una serie de abordajes que sonrecomendables. Sin embargo, no están disponibles entodas partes ni en todos los centros hospitalarios. Dosmaniobras pertenecen a este tipo de intervenciones:Rehabilitación pulmonar y programa de vacunación.

Rehabilitación pulmonar

La rehabilitación pulmonar incluye un programa multi-disciplinario para la atención de pacientes con discapa-cidad respiratoria crónica, individualizado y diseñadopara optimizar el desempeño físico, social, así como laautonomía del paciente.55

OBJETIVOS DE LA REHABILITACIÓN PULMONAR

Reducir los síntomas como la disnea, mejorar la calidadde vida, e incrementar la tolerancia al ejercicio y la par-ticipación emocional durante las actividades de la vida

diaria y permitir al individuo volverse a integrar a la socie-dad de acuerdo a sus capacidades individuales y edad.55

IMPORTANCIA DE LA DISNEA EN UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN

El síntoma pivote en estos pacientes es la disnea, la cualpuede condicionar invalidez total, impidiendo al individuovalerse por sí mismo, provocando un efecto de margina-ción social, dependencia física para sus actividades de lavida diaria con deterioro progresivo de su calidad de vida.El paciente con disnea cae en dos círculos viciosos quese entrelazan. En la figura 4 se explican estos conceptos.

La inmovilidad del paciente con EPOC tiene comoconsecuencia un desacondicionamiento físico que seperpetúa por cuando menos alguna de las siguientesposibilidades: a) desuso de los músculos periféricos enforma progresiva, b) uso prolongado de esteroides sis-témicos, c) pérdida de peso y/o desnutrición. Esto dacomo resultado cambios estructurales de las fibrasmusculares con disminución de enzimas oxidativas, loque originará la reducción del grosor, fuerza y resisten-cia de los músculos periféricos.

El otro aspecto importante es el aislamiento social ydepresión que comúnmente padecen estos pacientes yque limita su participación en los programas de rehabi-litación y da como resultado una pobre adherencia altratamiento y la percepción incrementada de su disnea.56

Los siguientes, son los beneficios que se han docu-

Figura 4. Esta figura esquematiza la forma como el síntoma de disnea provoca en el individuo una disminución de suactividad, lo que conduce a desacondicionamiento físico. Al mismo tiempo, la disnea provoca aislamiento social y de-presión, que a su vez influye en el desempeño físico y finalmente originan mayor disnea. Todo esto en último términoincapacita al paciente.

INMOVILIDAD

AISLAMIENTO SOCIAL

DESACONDICIONAMIENTO

DISNEA

DEPRESIÓN


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Tabla 13. Programa de ejercicios para el paciente con diagnóstico de EPOC.

Tipo de ejercicio No. de sesiones Duración por sesión Frecuencia Personal Aparato

• Entrenamiento de 6 a 36 30 min por aparato 3-5 veces Técnico en Entrenadormúsculos por semana rehabilitación, de músculosrespiratorios enfermera respiratorios

"Threshold"

• Entrenamiento de 6 a 36 30 min por aparato 3-5 veces Técnico en Ergómetroextremidades por semana rehabilitación, de brazossuperiores enfermera

• Entrenamiento de 6 a 36 30 min por aparato 3-5 veces Técnico en Ergómetro deextremidades por semana rehabilitación, bicicleta oinferiores enfermera banda sin fin

Tabla 14. Programa educativo para pacientes con diagnóstico de EPOC.

No. de DuraciónTemas sesiones por sesión Frecuencia Personal Material

• Anatomía pulmonar,Patofisiología de la EPOC, 4 - 10 Una - tres 2 veces por Médicos Fascículosuso apropiado de medicamentos, horas semana especialistas educativosuso de oxígeno y equipos, (las primeras Psicoterapista Transparenciasmanejo de secreciones, 2 semanas) Terapista en Rotafoliosprevención de infecciones, una por semana rehabilitación Postersbeneficios del ejercicio, 10 semanas respiratoria.conservación de energía, Enfermeracómo viajar, nutrición, Psicólogosexualidad, problemas Trabajadorsocioeconómicos, problemas socialpsicológicos (estrés) Nutriólogo

Programa EPOCTEL. Clínica de EPOC. INER.Fuente: Chest. 1997; 112: 1363-1396.

mentado de la rehabilitación pulmonar.56,57

• Mejoría en la capacidad de ejercicio.• Reducción en la percepción e intensidad de la disnea.• Mejoría de la salud relacionada a la calidad de vida.• Reducción del número de hospitalizaciones y días de

estancia hospitalaria en caso de requerir hospitalización.• Reducción de la ansiedad y depresión.

DURACIÓN, FRECUENCIA E INTENSIDAD PARA TENER RESULTADOS

DE LA REHABILITACIÓN.

Para poder obtener verdaderos beneficios, sobre todoefectos de entrenamiento, un programa de rehabili-tación pulmonar debe durar entre 6 a 12 semanas. En

la tabla 13 se describe el tipo de ejercicios, frecuen-cia y lugar para realizar este entrenamiento. La inten-sidad del ejercicio puede prescribirse de dos formas,una es de acuerdo a una prueba máxima de esfuerzocardiopulmonar, iniciando con 15 a 20% de la cargamáxima alcanzada en esta prueba e incrementando 5watts cada semana o cada 3 sesiones hasta llegar a80% de la misma. En el caso de no contar con pruebade esfuerzo, el entrenamiento se prescribe “limitadopor síntomas como disnea y fatiga. Eso significa quecuando el paciente se adapta a una carga es el mo-mento de incrementarla. Este tipo de entrenamientodebe ser más cauteloso y por lo tanto su duración esmayor. En lo que sí existe acuerdo es en que las se-


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siones deben ser de 3 a 5 veces por semana y 30minutos por cada aparato (ergómetro de brazos, debicicleta y banda sin fin). Durante el entrenamientolos pacientes que requieren oxígeno deberán ser en-trenados con oxígeno suplementario manteniendo sa-turaciones arriba de 90%.58

Es necesario enfatizar que el paciente debe conti-nuar su programa de la rehabilitación en casa.

Los componentes esenciales de un Programa de Re-habilitación Pulmonar previa evaluación y establecimien-to de metas incluyen58,59 (Tablas 13-15):

• Educación• Fisioterapia pulmonar (técnicas de higiene bronquial

y reentrenamiento respiratorio)• Acondicionamiento físico• Apoyo psicosocial.

En la tabla 14 se mencionan los aspectos que debenincluir cada componente como son número de sesio-nes, tiempo de realización, frecuencia, material que serequiere y tipo de personal.

El programa de educación tiene por objeto que el pa-ciente conozca su enfermedad, para un mejor autocontrolde su padecimiento, prevenir infecciones y exacerbacio-nes, así como acudir tempranamente al médico y lo másimportante favorece una buena adherencia terapéutica.

Los pacientes que cursan con una gran producciónde secreciones más de 50 mL en 24 h o alteracionesseveras en la mecánica respiratoria, ameritan de apo-yo de fisioterapia pulmonar simultáneo al programa deentrenamiento, las modalidades de tratamiento se ex-plican en la tabla 15.

Después de mencionar los aspectos más importan-

tes de la rehabilitación, la pregunta siguiente a resolversería ¿Qué tipo de pacientes se pueden beneficiar deun programa de rehabilitación pulmonar? En términosgenerales todos, pero es importante que los pacientesestén estables. De acuerdo al GOLD1 debe ofrecerse larehabilitación al paciente en estadio II y III (con FEV

1

menor de 80% del predicho), una situación interesantees el hecho de que la sintomatología en el paciente conEPOC y FEV

1 entre 50 y 80% del predicho por lo gene-

ral no es tan intensa y por lo tanto el paciente y el médi-co pudieran no contemplar la rehabilitación. Sin embar-go aunque el paciente no tenga gran sintomatología,este consenso recomienda el programa desde el esta-dio “0”. En estadio 0, se iniciaría con un programa deintervención temprana (ver algoritmo en Figura 5).

En los estadios 0 y I es labor del médico tratante(general o especialista) orientar al paciente sobre la im-portancia de cambios de estilo de vida como dejar defumar, evitar los factores de riesgo y hacer ejercicio.

En el estadio IIA es conveniente asimismo ofrecer alpaciente una Rehabilitación Temprana consistente enla prescripción de ejercicio aeróbico dosificado (cami-nar 30 minutos, 3-5 veces por semana) y en la prácticade técnicas de fisioterapia pulmonar (Tablas 14 y 15)en el caso de producción de esputo ³ 50 mL al día.

En el estadio IIB, si el paciente refiere disnea y/o sedetecta intolerancia al ejercicio, se debe enviar a unPrograma de Rehabilitación Pulmonar completo.

En el estadio III todo paciente debe ser canalizado aun centro hospitalario que cuente con un Programa deRehabilitación completo supervisado y una vez conclui-da la participación del paciente en el mismo, deberá deregresar con las recomendaciones pertinentes a sumédico tratante o al primer y segundo nivel de atención

Tabla 15. Componentes de los programas de fisioterapia pulmonar

Componentes No. sesiones Duración por sesión Frecuencia Personal Lugar

Reentrenamiento Mínimo 10 30 minutos 2 o 3 veces Terapista físico Gimnasiorespiratorio por semana respiratorio yHigiene bronquial enfermera

Ejercicios de Mínimo 10 30 minutos 2 o 3 veces Terapista físico Gimnasiorelajación por semana respiratorio y

enfermera

Utilización de Mínimo 10 30 minutos 30 minutos Terapista físico Gimnasiodispositivos de respiratorio ycuidados respiratorios enfermera


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según corresponda, para continuar su tratamiento.

EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

La evaluación del programa incluye 5 aspectos a saber:

• Estado funcional (Cuestionario de funcionalidad queevalúa actividades de la vida diaria ).

• Medición de la calidad de vida por medio de cuestio-narios estandarizados: 1) Cuestionarios específicos: ST George y de En-

fermedades Respiratorias Crónicas 2) Cuestionarios genéricos: SF36 que mide salud

relacionada a la calidad de vida.• Medición de la disnea:

1. Durante el ejercicio: usando escalas análogas vi-suales o la escala de Borg.

2. En reposo: Por medio del índice basal y el transi-cional de disnea.

• Evaluar la fuerza de los músculos respiratorios y delas extremidades inferiores

• Evaluar la capacidad de ejercicio, con caminatas oprueba de ejercicio cardiopulmonar.

Programa de vacunación

El objetivo de las vacunas en el manejo de pacientescon EPOC es el mejor control y prevención de las exa-cerbaciones infecciosas. Las vacunas que se recomien-

dan son las que contienen virus inactivados vivos o muer-tos porque son más efectivas en pacientes con EPOCde edad avanzada. Las vacunas recomendadas son lasque están diseñadas para prevenir la infección por in-fluenza60 y la infección por Streptococcus pneumo-niae.60,61

La infección por el virus de la influenza incrementa lamorbilidad de los pacientes con EPOC. Por ello se re-comienda la vacunación anual ya que reduce las tasasde hospitalización y de infecciones respiratorias bajasen individuos de edad avanzada.61 Debe considerarsela profilaxis con amantadina o rimantidina en pacientespreviamente no vacunados durante los períodos consi-derados como de alto riesgo de contraer la infecciónpor influenza tipo A (por ejemplo durante el invierno ycuando hay familiares enfermos). Los inhibidores deneuroaminidasa, oseltamivir, zanamivir, pueden serefectivos en individuos con menos de 2 días de la dura-ción de los síntomas aunque este último deber ser eva-luado debido a la posibilidad de desencadenar bronco-espasmo en pacientes con enfermedad pulmonar.

Las recomendaciones del uso de vacunas en el pa-ciente con EPOC se muestran en la tabla 16.

INTERVENCIONES OPCIONALES

Las intervenciones que se describen a continuación nose recomiendan como tratamiento para todos los pa-cientes con EPOC, sino en individuos seleccionados de

NO

ESTADIO 0 y I

ESTADIO IIA

ESTADIO IIB

ESTADIO III

Percepción de disneay/o

intolerancia al ejercicio

Rehabilitación temprana

Educación conénfasis en factores

de riesgo y ejercicio

SÍ

Rehabilitación completa

Figura 5. Agoritmo de rehabilitación pulmonar por estratificación dependiendo del estadio de la EPOC.


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acuerdo al criterio del médico tratante. Algunas de estasintervenciones las constituyen medicamentos a vecescon insuficiente evidencia sobre su efectividad, o cuyouso se limita todavía al campo experimental. Finalmentepuede tratarse también de fármacos que son indicadospor otros especialistas.

Mucolíticos

Al hablar de drogas mucolíticas se hace referencia amedicamentos tales como: ambroxol, erdosteína car-boxisteína, bromhexina, N-acetilcisteína. Dichos medi-camentos han demostrado su capacidad de reducir invitro la viscosidad del moco ya sea directamente al ac-tuar sobre cadenas de disulfuro glucoproteína o sobre la

Tabla 16. Efectividad, recomendaciones de uso y efectos secundarios de las vacunas neumocócicay de la influenza

Vacuna neumocócica Vacuna de la influenza

Efectividad• Previene enfermedades invasivas (bactermia, menin-

gitis, etc).• Eficacia en enfermedades crónicas del 56 al 81%.• En inmunocompetentes mayores de 65 años su

efectividad es del 75%.• La eficacia en inmunosuprimidos es menos clara,

pero se recomienda su uso.• La respuesta a la vacuna disminuye entre los 5 a 10

años.

Recomendaciones para su uso• Aplicarla a todos los pacientes de 65 años o más.• Personas de 64 o menos que tengan una enfermedad

crónica (cardiovascular, pulmonar, diabetes, alcoho-lismo, cirrosis, asplenia o si viven en ambientes quecontribuyan al desarrollo de una neumonía.

• Residentes de asilos con enfermedades crónicas, decualquier edad.

• En los que tienen VIH, leucemia, linfoma, mieloma,cáncer. En los que reciben tratamiento inmunosupre-sor prolongado, incluyendo esteroides.

• Pacientes hospitalizados de alto riesgo (antes del altahospitalaria).

Contraindicaciones y precauciones• Se desconoce su seguridad en el embarazo

Dosis• En mayores de 65 años o más, no repetir la dosis.• Revacunación simple en los > de 65 años, quienes

fueron vacunados por primera vez cuando tenían <de 65 años.

• En pacientes con asplenia, revacunar a los 5 años sitienen mas de 10 años de edad.

Efectividad— Previene o atenúa la enfermedad en jóvenes y

ancianos.— Su eficacia es del 70 a 90% en personas sanas < 65

años.— Para los más viejos con enfermedades crónicas su

eficacia es menor.— Disminuye la presencia de neumonía en el 53%,

hospitalización en el 50% y muerte en el 68%.

Recomendaciones para su uso• Personas mayores de 65 años.• Residentes de asilos, a los que tienen enfermedades

crónicas: pulmonares, cardiovasculares, diabetes, etc.• Pacientes que requieren atención médica regular o

han estado hospitalizados en años previos.• Enfermeras, médicos y personal que atiende a

pacientes con alto riesgo de adquirir la infección.Personas con VIH.

• Niños con asma.

Contraindicaciones y precauciones• Reacción anafiláctica al huevo y derivados.• Enfermedad febril aguda.

Dosis• La revacunación es necesaria cada año.• Debe aplicarse a principios de septiembre y a media-

dos de octubre.


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:rop odarobale FDP


arap



secreción de glicoproteínas, lípidos y el contenido deagua. Indirectamente, previniendo el efecto de produc-tos de la inflamación sobre la secreción de moco.62

En la tabla 17 se citan las drogas mucolíticas que seutilizan más frecuentemente, dosis y tiempo de trata-miento. Se clasifican en tres grupos de acuerdo a sucomposición y sitio de acción en mucolíticas, mucorre-guladores (bloqueadores del grupo sulfhidrilo) y expec-torantes. La vía de administración que se recomiendaes oral; en México no se cuenta todavía con la presen-tación oral de algunos mucolíticos, tal es el caso de N-acetilcisteína. El tiempo requerido para observar un efec-to oscila entre 3-6 meses.

Durante décadas se ha hecho uso, a veces indis-criminado de estos productos, principalmente del am-broxol. El beneficio de los mucolíticos, acorde a la bi-bliografía internacional no es concluyente requiriéndo-se de mayor investigación. Una revisión sistemáticade 11 ensayos clínicos controlados empleando N-ace-tilcisteína durante 12-24 semanas comparados contraplacebo mostró una reducción del 17.3% del númerode pacientes con exacerbación por EPOC.62 La rele-vancia clínica de estos estudios es difícil de estable-cer, en vista que la N-acetilcisteína no sólo es un mu-colítico sino que actúa también como antioxidante alproveer la cisteína intracelular necesaria en la produc-ción de glutatión.63 Es difícil entonces saber si talesefectos se deben a sus propiedades mucolíticas oantioxidantes.

En una revisión reciente de 72 estudios empleando

mucolíticos en EPOC64 se tuvieron que excluir 57 debidoa la insuficiente calidad metodológica y, aunque los es-tudios restantes mostraron una asociación entre el usode mucolíticos y pequeñas reducciones en la ocurrenciade exacerbaciones, este Consenso ha concluido quehasta que no se tengan ensayos clínicos con mejor rigormetodológico no se recomienda el empleo de mucolíti-cos, mucorreguladores o expectorantes en los pacien-tes con EPOC estable o exacerbado.

Inmunoterapia oral

Los agentes inmunoestimulantes representan una cla-se de medicamentos que contienen antígenos deriva-dos de extractos de varias bacterias y que producenestimulación del componente no específico del siste-ma inmune.

Dentro de una gran gama de inmunoestimulantes,el OM-85 BV, el agente con mayor número de estu-dios y al que se tomará como prototipo, se encuentraconstituido por 8 diferentes especies de bacteriasusualmente presentes en las vías aéreas inferiores:Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,Klebsiella pneumoniae y ozaene, Staphylococcus au-reus, Streptococo piogenes y viridans, y Neisseria ca-tarrhalis.

Su posible mecanismo de acción es activando ma-crófagos pulmonares y aumentando la presentacióndel antígeno a linfocitos T. La activación de macrófa-gos produce un incremento de respuesta inmune ines-

Tabla 17. Drogas mucolíticas de acuerdo a su clasificación, dosis y tiempo de tratamiento.

Nombre Dosis Tiempo esperado de acciónDisminución Disminuciónde síntomas de exacerbaciones

MucolíticosN-acetilcisteína 300 mg dos veces al día 3 meses 6-8 meses*

MucorreguladoresCarbocisteína 2.7 g una vez al díaEndosteína 300 mg dos veces al día 3 meses 8 meses

ExpectorantesAmbroxol 60 mg dos veces al día 6 meses**Bromhexina 30 mg dos veces al díaGlicerol ionizado 60 mg dos veces al día

* Referencia 61.**No se encontraron estudios clínicos que determinen el tiempo esperado de acción.


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pecífica. Al menos en un ensayo clínico controlado,los inmunoestimulantes han demostrado una dismi-nución en el número de exacerbaciones, hospitaliza-ciones y días de estancia.65 Evidentemente se requie-re de mayor investigación que compruebe los hallaz-gos anteriores.

Vitaminas

Se postula que el aumento en el estrés oxidativo y delas especies reactivas de oxígeno es parte importanteen la patogénesis de la EPOC,66 por lo que se creeque la administración de antioxidantes pudiera ser po-tencialmente útil en el tratamiento de este padecimien-to. Al referirse a los antioxidantes derivados de la die-ta se hace referencia a las vitaminas antioxidantes,tales como: ácido ascórbico (vitamina C), α-tocoferol(vitamina E), y β-caroteno (vitamina A). Existe ciertaevidencia en relación a la deficiencia de dichos an-tioxidantes y su asociación con EPOC.67 Lamentable-mente al momento se desconocen estudios controla-dos con vitaminas C o E en EPOC y el suplementocon β-caroteno por 10 años, no alteró la declinaciónde la función pulmonar al compararla con placebo. Lossuplementos alimenticios con β-caroteno o α-tocofe-rol no mostraron mejoría en los síntomas de indivi-duos con EPOC.

Complementos alimenticios

Desnutrición se define como un peso corporal < 90%del peso ideal. Puede encontrarse en 25% de los pa-cientes con EPOC.68 No se conoce la causa de lapérdida de peso, pero la mortalidad es mayor en lospacientes desnutridos o caquécticos.69 Estos pacien-tes tienen disminución en la capacidad al ejercicio yde los músculos respiratorios la cual está en relacióncon el grado de hiperinflación pulmonar. Debe evitar-se las dietas con alto contenido de carbohidratos por-que aumentan la producción de CO

2. En estudios re-

cientes, la administración de suplementos calóricospor 2 semanas no tuvieron efecto en la función pul-monar y la capacidad al ejercicio en individuos conEPOC estable.70

No se recomienda incrementar de manera forzadael estado nutricional en los pacientes caquécticos o des-nutridos, aunque debe restituirse el balance nutricionalde preferencia por especialistas en nutrición y dietéticaen coordinación con el neumólogo.49,71

La obesidad es frecuente en pacientes con EPOC yse asocia a un pronóstico pobre independientementedel FEV

1. Se carece de estudios que documenten la

influencia sobre la morbilidad y mortalidad de la reduc-

ción de peso en los pacientes con EPOC.

Ansiolíticos y/o antidepresivos

La prevalencia de trastornos del ánimo en los indivi-duos con EPOC oscila, para la ansiedad entre el 14-16% y para la depresión entre el 6-19%, dependiendodel instrumento de medición empleado, siendo más fre-cuente en los pacientes con uso de oxígeno suplemen-tario continuo.

El tratamiento recomendado es psicoterapia por pro-fesionales especializados. En el caso de requerir trata-miento farmacológico para la ansiedad, debe tenerseen cuenta que medicamentos tales como las benzodia-cepinas (diazepam, alprazolam), producen ciertos efec-tos adversos como disminución de la tolerancia al ejer-cicio y deterioro en la gasometría arterial.72 La buspiro-na (agonista parcial de 5 HT con menor efecto sedan-te) no es eficaz para reducir los niveles de ansiedad enpacientes con EPOC.73,74

De igual forma si van a emplearse antidepresivos,entre ellos los tricíclicos (imipramina, amitriptilina, pro-triptilina, desimipramina) existe evidencia de su relativaseguridad en cuanto a su poco efecto sobre los gasesarteriales.75 Los inhibidores selectivos de la recaptaciónde serotonina (fluoxetina, paroxetine, sertralina) son úti-les para tratar la depresión concomitante sin afectarparámetros gasométricos.76

No se ha encontrado mejoría de la disnea en sujetoscon EPOC empleando ansiolíticos o antidepresivos.77

INTERVENCIONES QUE AMERITANDISCUSIONES PERSONALES Y FAMILIARES

En el paciente con EPOC que tiene limitaciones físi-cas importantes en relación con su enfermedad, la pro-puesta de un tratamiento quirúrgico (trasplante o re-ducción de volumen pulmonar) puede ser una granesperanza. De ahí, que debe evaluarse la factibilidadde estos procedimientos antes de sugerirlos. Ambosprocedimientos significan también riesgos importan-tes para el paciente, al punto que podría significar ladiferencia entre tener una mejor calidad de vida o moriren el intento.78 Por ello este tipo de intervencionesdeben analizarse con el paciente y discutirse tambiéncon los familiares para determinar y evaluar los ries-gos y beneficios.

¿Se debe de recomendar en México a todo pacien-te que no ha respondido al tratamiento convencional?No. Esta posición tiene connotaciones económicas yde habilidades. En principio, no puede estar como unaposibilidad real dentro del arsenal terapéutico porquetanto el trasplante como la cirugía de reducción de vo-


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lumen implican costos altos que hoy por hoy el estadoy los servicios de Seguridad Social no pueden costear.Esta posición toma otra directriz si el paciente puedepagar los gastos totales que deriven de cualquiera delos dos otros procedimientos. En segundo término unaspecto menos importante es el adiestramiento quedebe tener el equipo quirúrgico. Aunque en algunoscentros se cuente con cirujanos de tórax la habilidad yla tecnología de vanguardia, no se tiene esa ventaja entodos los estados del país y por lo tanto no se puedepresentar como una opción real y factible en este Con-senso. Además, incluso el equipo de cirujanos con másexperiencia en México, como son los del Instituto Na-cional de Enfermedades Respiratorias, aún no han re-portado una experiencia amplia. En la actualidad losconocimientos que se tienen son resultado de la expe-riencia extranjera, sobre todo de Estados Unidos yEuropa.79,80 El grupo de médicos del Consenso optó pordescribir este punto de vista. Esta apreciación puededar pie a que se impulse esta experiencia en México.

Cirugía para reducción de volumen

La cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP)se considera una alternativa después de haber usadola terapia farmacológica óptima y antes de ofrecer eltrasplante pulmonar.81,82 Este procedimiento quirúrgicoconsiste en la resección o reducción del 20 al 30% decada pulmón mediante esternotomía media o toracos-copía (cirugía de invasión mínima) para el abordaje bi-lateral del tórax que está demostrado ofrece mayoresbeneficios.83,84 Sin embargo, sólo algunos pacientespueden ser sometidos a ella, ya que de la adecuadaselección del candidato depende el éxito, y de cualquierforma los resultados aún así pueden ser variables.85 Seha visto que la CRVP mejora la función pulmonar, ladisnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida par-ticularmente en los primeros 6 a 18 meses.81-86 Es pre-ciso aclarar que la CRVP es un procedimiento diferentea la bulectomía. La bulectomía es la resección de unabula, regularmente por enfermedad bulosa pulmonar eimplica otro panorama clínico, quirúrgico, pronóstico yde costo.

En la tabla 18 se observan las dos principales ca-racterísticas que deben tener los posibles candida-tos. La mayoría de los estudios concuerdan con es-tas características.87-90

Una vez que el sujeto se ha seleccionado como po-sible paciente para ser sometido a la reducción de volu-men, ahora deberá cumplir ciertos criterios de inclusióny exclusión enumerados en la tabla 19.78,79,83,85,87,90,91

Trasplante pulmonar

Cuando no se puede realizar la CRVP, lo más probablees que tampoco sea posible el trasplante pulmonar (TP).Sin embargo, existirán algunos casos en los que sepuede ofrecer el TP como primera alternativa quirúrgi-ca. Por ejemplo, quienes tienen enfisema homogéneopueden ser mejor candidatos para TP. En algunos pa-cientes pueden combinarse ambas cirugías, conside-rando a la CRVP como un puente para llegar al TP enaquellos individuos que no mejoraron. La CRVP puederealizarse simultáneamente o después del TP unilate-ral con mejoría adicional de los parámetros funciona-les.

El TP puede ser unilateral o bilateral, sin que se hayalogrado un consenso internacional al respecto. Se havisto que los beneficios de un trasplante bilateral pue-den ser superiores al TP unilateral y a la CRVP, peroimplica más riesgos peri-operatorios. Los organismosque están involucrados en la elaboración de las guíasde trasplante pulmonar, en los que se basó este capítu-lo son los siguientes: Sociedad Internacional de Tras-plante de Corazón y Pulmón, Sociedad Americana deMédicos Trasplantólogos, Sociedad Americana del Tó-rax, Sociedad Europea Respiratoria, Sociedad Toráci-ca de Australia y Nueva Zelanda. Estos lineamientosse resumen en las guías de la Sociedad Americana deTórax con el encabezado:

LINEAMIENTOS INTERNACIONALES PARA LA SELECCIÓN DE CANDI-DATOS A TRASPLANTE PULMONAR

La guía general para la selección de candidatos señalalas características de los posibles candidatos a TP, cri-terios que se describen en la tabla 20.

También se ha definido qué circunstancias contrain-dican la realización del TP (Tabla 21).

Cualquiera de ambas cirugías que se realice, inde-pendientemente de los resultados que se obtengan, elpaciente tendrá que continuar con el tratamiento farma-cológico óptimo y la rehabilitación pulmonar, ya que es-tos procedimientos sí tienen un sentido sólo paliativo.92,93

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTECON EPOC ESTABLE. DE ACUERDO A LA

GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

En la figura 6 se resume el tratamiento que este Con-senso propone para el tratamiento del paciente conEPOC estable. Aunque las recomendaciones estánbasadas en la función pulmonar y en los síntomas, he-mos considerado que los síntomas son más importan-tes. De esta forma, se pueden observar dos clasifica-


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ciones. La funcional considera que un paciente es por-tador de una enfermedad leve si la relación FEV

1/CVF

es menor del 70% pero el FEV1 es mayor del 80%p. En

ese caso, solamente se recomienda en forma específi-ca que continúe sin fumar y/o de exponerse al humo deleña. La presencia de síntomas en esta clasificaciónfuncional se refiere fundamentalmente a tos con expec-toración y se recomiendan broncodilatadores de cortaacción. En principio anticolinérgicos y si persisten lossíntomas combinarlos con β

2 - adrenérgicos. La clasifi-

cación funcional que considera a un paciente portadorde una enfermedad moderada y/o severa coincide con

las tres categorías de la clasificación basada en los sín-tomas. Esta propuesta indica que si un paciente tienedisnea, aunque sea leve debe tratarse con broncodila-tadores de acción prolongada. En este sentido, inclusolos pacientes que tienen una clasificación funcional leve,pero entre sus síntomas destaca la presencia de dis-nea, deben tratarse también con broncodilatadores delarga acción. En primer término, destaca en la Figura 6,el tiotropio como anticolinérgico. Después los β

2-adre-

nérgicos de larga duración, en particular, salmeterol y/oformoterol. La decisión de usar anticolinérgicos o β

2-adre-

nérgicos depende del médico. Ambos han demostradomejorar la disnea y la calidad de vida a través de unamejoría de la función pulmonar. Aunque no hay estudiosque comparen el efecto broncodilatador de ambos medi-camentos, la diferencia fundamental entre ellos es queel tiotropio una vez al día, puede mejorar la adherenciaal medicamento que el uso dos veces al día de un β

2-

adrenérgico. Si la respuesta es insuficiente recomen-damos combinarlos. Si la respuesta persiste insufi-

Tabla 18. Candidatos para la cirugía.

Disnea severa a pesar del tratamiento óptimo incluyen-do rehabilitación pulmonarEnfisema heterogéneo estudiado mediante correlaciónde tomografía y gammagrafía ventilatoria perfusoria.

Tabaquismo 6 meses previos al ingreso del estudioCirugía torácica previa.Arritmia que pone en riesgo durante el ejercicio, taqui-cardia supraventricular sostenida, bradicardia en reposo(< 50 latidos por min).PSAP > 45 mmHG o PMAP > 35 mmHg (criterio deDenver PSAP > 50 mmHg y PMAP > 38 mmHg)Historia de síncope, infarto al miocardio en los 6 mesesprevios.Hipertensión no controlada sistólica > 200 mmHg y/odiastólica > 110 mmHg.Infecciones bronquiales recurrentes con producción deesputo significativo y bronquiectasias.Bula gigante ( > 1/3 del volumen pulmonar).Nódulo pulmonar que requiere cirugía.Oxigenación que requiere > 6 L x min.Pérdida de peso de más del 10% en los 3 meses previos.Incapacidad para llevar a cabo un programa de rehabili-tación pulmonar.Presencia de enfermedad intrínseca de la vía aérea.Enfermedad concomitante: diabetes mellitus, insuficien-cia renal, insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca,cardiopatía isquémica.Evidencia de malignidad que comprometa su sobrevidadurante un periodo de 5 años.

Tabla 19. Criterios de inclusión y exclusión para la cirugía de reducción de volumen en el paciente con EPOC.

Criterios de inclusión Criterios de exclusión

Disnea severa < de 75 años.FEV

1 entre 15-35% del predicho o < de 0.5 L.

Volumen residual > de 250 %.Capacidad pulmonar total > de 120%.Relación RV > TLC de 0.77.Alteraciones heterogéneas de la relación ventilación/perfusión (V/Q).Presión arterial de bióxido de carbono (Pa CO

2) < de 60

mm Hg.PaO

2 > 45 mmHg.

Presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) < de 55mm Hg.Caminata de 6 minutos > de 150 metros.Resistencia de la vía aérea < 10 cm de H

2O.

IMC > 16 kg/ M2 y < 27 kg / M2 o peso corporal 70 -130%.Esteroides < 20 mg al día.Cotinina sérica < 13.7 ng/ mL o Carboxihemoglobina <2.5%.Valoración y aprobación para cirugía por el cardiólogoantes de la rehabilitación si el paciente presenta:a) angina inestable, b) fracción de eyección del ventrí-culo izquierdo que no pueda ser estimada por ecocar-diografía, c) fracción de eyección del VI < de 45%, d)enfermedad coronaria o disfunción ventricular y e)arritmia.


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ciente, se recomienda usar la combinación de ipratro-pio y salbutamol por razón necesaria y si persistenlos síntomas, agregar esta combinación de corta ac-ción con horario regular, al menos cada 6 horas. Cuan-do la disnea es grave, se recomienda empezar conlos últimos pasos que recomendamos cuando la dis-nea moderada no mejora. En estas circunstancias elpaciente debe usar oxígeno suplementario todo el díay la combinación de los broncodilatadores de cortaacción, podría administrarse con micronebulizacio-nes cada 4 horas. En este grupo se debe hacer unaprueba con xantinas orales.

En todas las circunstancias debe considerarse el usode esteroides inhalados si el paciente a pesar del uso

de las recomendaciones correspondientes tiene exacer-baciones frecuentes o bien si hay una clara evidencia dehiperreactividad bronquial (reversibilidad del FEV

1de más

del 12% después de un broncodilatador).

MANEJO DEL PACIENTE CON EPOCINESTABLE. MANEJO DE LA EXACERBACIÓN

LEVE, MODERADA A GRAVE

DEFINICIÓN DE EXACERBACIÓN LEVE,MODERADA Y GRAVE.

Una exacerbación se define como el incremento delos síntomas específicos que el paciente tiene. Debi-do a que en términos generales los síntomas de lospacientes con EPOC se resumen a la disnea, tos yexpectoración, el incremento descontrolado de cual-quiera de éstos, se define como exacerbación. Lasexacerbaciones pueden dividirse en leves, modera-das y graves. En forma arbitraria, este Consenso pro-pone como exacerbación grave a aquella que provo-ca insuficiencia respiratoria importante que no secontrola con el incremento de los broncodilatadoresu oxígeno. Habitualmente son pacientes en quienesel FEV

1 es menor del 35% p y cursan con insuficien-

cia respiratoria crónica. Siempre requiere ser tratadaen el hospital. La exacerbación leve es aquella quesuele solucionarse rápidamente en casa con el usoregular o el incremento de sus medicamentos habi-tuales y del oxígeno, ya sea en forma de auto-pres-cripción o con la orientación de su médico tratante.La exacerbación moderada es aquella que suele te-ner características de la leve y la grave. Puede tra-tarse en casa. Sin embargo, se debe tener presentela posibilidad de empeoramiento y requerir tratamientohospitalario.

MANEJO DE UNA EXACERBACIÓN LEVE.MANEJO EN CASA

Tabla 21. Contraindicaciones al trasplante.

Abuso de sustancias adictivas.Enfermedad psiquiátrica no controlada.Enfermedad arterial coronaria.Disfunción ventricular izquierda.Insuficiencia renal.Insuficiencia hepática.Cáncer reciente (< 2 años) o cáncer activo(excepto de la piel).VIH.Hepatitis B y/o C.Enfermedad aguda o crítica.Ventilación mecánica invasiva.Osteoporosis ( densitometría + 2.5).Colonización de la vía aérea.Tuberculosis pulmonar.Aclaración de creatinina < 50 mg/mL/min.Diabetes mellitus (relativa).Colagenopatías (relativa).Enfermedad músculo esquelética severa.

Tabla 20. Criterios para la realización del trasplante pulmonar.

Clase funcional III de la New York Heart Association(Clase III )FEV

1 < 500 mL ( < 20% p ) sin reversibilidad.

Caída rápida del FEV1.

Hipoxia y/o hipercapnia (PaCO2 > 55 mm Hg).

Disminución de peso significativa.

HAP con deterioro progresivo a pesar del tratamientoóptimo.Deficiencia de alfa –1 antitripsina.Limitación sustancial de las actividades de la vidadiaria.Expectativa de vida limitada.


34

edigraphic.comFigura 6. Algoritmo de tratamiento del paciente con EPOC de acuerdo al estadio de severidad.

LEVE MODERADA GRAVE

<70%

<50 % y >30% p

Sí

<70%

>80% p

- Sí

Moderada

Persistente

- No

- Sí

<70%

<30% p

Sí

Severa

Persistente

Combinación deB. ipratropio ) + Salbutamol

Considerarcirugía de reducción de volumen

en un grupo muy selecto

PARÁMETROS

Tiotropio + Formoterol oSalmeterol+ B. ipratropio +

Salbutamol + Xantinas

Considerar esteroides inhaladosen todos los casos

LEVE MODERADA GRAVE

SíntomasTos y/o espectoración

Vigilancia

Respuestainsuficiente

SíNo


Anticolinérgicos de larga acción(Tiotropio)

+B de larga acción

(Formoterol o Salmeterol)2


+B de larga acción

(Formoterol o Salmeterol+

Combinación deB. ipratropio + Salbutamol

por horario

2

Oxígeno suplementario(por lo menos 15 hrs al día)

En caso de:PaO < 55 mm Hg

SaO < 88%Cor pulmonale

2

2


+B de larga acción

(Formoterol o Salmeterol+

CombinaciónIpratropio+Salbutamol c/6h

2

DISNEA

VEF1 / CVF

VEF1

Tos

Disnea

Expectoración


Agregar esteroides inhalados--

Si hay repetidas exacerbacionesPacientes con hiperreactividadbronquial o con una respuestadel 12% en el FEV1


Com

bina

ción

Ipr

atro

pio/

Salb

utam

ol P

RN

En todos- Consejo Médico: Dejar de fumar y/o exponerse a humo de leña y tratamientofarmacológico para dejar de fumarVacunación: influenza cada año y cada 5 añosRehabilitación pulmonar: De acuerdo al estadio de la enfermedad

S. pneumoniae-

-

<80 % y >50% p

Frecuente

<70%

Sí

Leve

Bromuro de ipratropioo

Salbutamol

a) Anticolinérgicos de larga acción(Tiotropio c/24)

B de larga acción(Formoter

2ol o Salmeterol c/12h)

b)


35

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El manejo de una exacerbación leve debe hacerse encasa del paciente y debe incluir incremento de la dosisy frecuencia de los broncodilatadores que previamenteél utilizaba. En casa, la respuesta debe evaluarse conun flujómetro y el reporte de la percepción que el pa-ciente haga. En caso de una falla o falta de respuesta alas medidas anteriores es recomendable el uso de te-rapia nebulizada, administrada dos a tres veces al díahasta la estabilización del paciente.

La figura 7 muestra los pasos a seguir en el manejode una exacerbación leve.

Un curso de esteroides orales en una exacerbaciónaguda ayuda a la recuperación y restaura la función pul-monar más rápidamente.

MANEJO DE LA EXACERBACIÓN MODERADAA GRAVE. MANEJO EN LA SALA DE URGENCIAS

El objetivo del manejo en urgencias de los pacientescon exacerbación por EPOC es la prevención de ma-yores complicaciones a fin de lograr disminuir los díasde hospitalización y prevenir el deterioro ulterior de la

reserva funcional respiratoria.Para ello se requiere de seguridad en el diagnóstico

de EPOC, así como un diagnóstico oportuno de origeninfeccioso o no infeccioso de la exacerbación. El ma-nejo común requiere estabilizar en lo posible la funciónrespiratoria así como las otras co-morbilidades existen-tes, para ello se requiere:

• Tener acceso venoso, preferentemente con catéterlargo para monitoreo de presión venosa central.

• Mantener vía aérea permeable.• Mantener SaO

2 > 90% con oxígeno suplementario,

evitando acidosis respiratoria, es decir vigilando elincremento potencial del CO

2.

• Asegurar una adecuada perfusión renal y cerebralmanteniendo presión arterial media > 60 mm de Hg.

• Establecer si se trata de una exacerbación infeccio-sa o no.

El síntoma cardinal durante una exacerbación es elincremento o la presencia de disnea. Debe considerar-se en el diagnóstico diferencial de la misma las entida-des diagnósticas de la tabla 22.

Si se trata de una exacerbación no infecciosa eltratamiento requerido es específico de acuerdo a lapatología que se sospecha. Vale la pena subrayar queaunque las posibilidades descritas en la tabla 22, impli-can un diagnóstico diferente, su existencia no invalidala presencia concomitante de una exacerbación, en estecaso, no infecciosa. Por lo tanto deberá tratarse tantola exacerbación como su causa que suele ser algunade las entidades descritas en la tabla.

Sin embargo, son más frecuentes las exacerbacio-nes infecciosas y aunque este punto será tratado enforma más extensa en capítulos posteriores, se descri-be a continuación los criterios diagnósticos y el manejode la misma (Figura 8).

DIAGNÓSTICO DE EXACERBACIÓN

Uno de los principales problemas metodológicos en elabordaje terapéutico y de investigación de las exacerba-ciones son precisamente los criterios diagnósticos. Lamayor parte de los trabajos de investigación se basanen los criterios descritos por Anthonisen y cols,94 requi-riéndose al menos dos síntomas para el diagnóstico, unode los cuales debe ser un síntoma mayor (Tabla 23).

La exacerbación aguda es una causa importante deadmisión/readmisión hospitalaria en los pacientes conEPOC con severas consecuencias negativas en la ca-lidad de vida así como en las actividades de la vidacotidiana.95

ANTIBIÓTICOS EN URGENCIAS Y CRITERIOS DE SELECCIÓN

Aumentar dosis o frecuencia desu broncodilatador (IDM onebulizado)

B. ipratropioSalbutamolCombinación de broncodilatadores

Continuar igualdurante 8 a 10 días

Exacerbación leve

Tratamiento en casa

Agregaresteroides orales

Uso continuode O(si lo utiliza)

2

Hospitalización

Mejoría

Sin mejoría

Sin mejoríaMejoría

En caso de exacerbacióninfecciosa: Evaluar antibiótico

Evaluar a las 24 hrs.

Evaluar a las 24 hrs.

Figura 7. Algoritmo de tratamiento de una exacerbaciónleve en el paciente con EPOC.


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A continuación se describen las recomendaciones quedebe considerar el médico para prescribir antibióticosen la sala de urgencias:

• Paciente con criterios de Winnipeg (descritos arribacomo de Anthonisen).

• Paciente con criterios de Wall: Cuatro exacerbacio-nes durante el último año y/o comorbilidad cardio-pulmonar.

• Paciente con insuficiencia respiratoria severa que re-quiere ventilación mecánica.

El resto de los pacientes puede ser tratado con seguri-dad sin antibióticos. En cambio este grupo de pacien-tes debe ser observado cuidadosamente en las prime-ras 24-48 h para evitar complicaciones.

La selección del antibiótico depende de la severidadde la exacerbación y de la presencia de factores deriesgo.

FACTORES DE RIESGO PARA EXACERBACIÓN

Los factores de riesgo se establecen de acuerdo a la seve-ridad en la limitación funcional respiratoria (FEV

1 < 35%p),

la presencia de co-morbilidades (insuficiencia cardiacacongestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónicay enfermedad hepática crónica), la frecuencia de exa-cerbaciones por año (>3) y la resistencia a la penicilina.Finalmente se considera como alto riesgo a los pacien-tes que en cualquier momento se presentan a urgenciasen el contexto de una exacerbación y ya son conocidospor tener colonización por Pseudomonas aeruginosa. Enese caso, deben recibir tratamiento antibiótico cuyo es-pectro cubra este germen.

Debe deducirse que la probabilidad de tener resis-tencia a la penicilina aumenta de acuerdo al número dehospitalizaciones, empleo previo de medicamentos β-lactámicos o episodios previos de neumonía.

EMPLEO DE ANTIBIÓTICOS EN EXACERBACIONES

LEVES A MODERADAS

Estos pacientes pueden manejarse en forma ambulato-ria y con tratamiento antimicrobiano oral, el antibiótico deelección se basa en la presencia o ausencia de factoresde riesgo para exacerbación como lo indica la tabla 24.

EMPLEO DE ANTIBIÓTICOS EN PACIENTES

QUE REQUIEREN SER HOSPITALIZADOS

Al igual que en exacerbación leve el empleo de antibióti-cos se basa en la presencia o no de factores de riesgo.Estos pacientes deben tratarse con antimicrobianos porvía intravenosa con cambio a vía oral tan pronto comosea posible como se resume en la tabla 25.

EMPLEO DE ANTIBIÓTICOS EN PACIENTES QUE REQUIEREN

TERAPIA INTENSIVA O SOPORTE VENTILATORIO

El tratamiento antimicrobiano debe ser de amplio es-pectro y administrarse siempre por vía intravenosa.

Los antibióticos de elección son las cefalosporinasde 3ª generación más un macrólido o bien una quinolo-na con actividad antineumococo.

El empleo de aminoglicósidos (amikacina, tobrami-cina) debe reservarse a pacientes con sospecha debacteremia o sepsis en vista de su pobre penetraciónen los tejidos y secreciones respiratorias.96

EXACERBACIONES EN PACIENTES YA CONOCIDOS

POR SER COLONIZADOS POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Como por ejemplo, los pacientes con traqueostomía ocombinación con bronquiectasias, deben recibir trata-miento antipseudomonas (ciprofloxacina) independientede la ausencia de factores de riesgo.

Tabla 23. Criterios para considerar unaexacerbación en el paciente con EPOC.

Característica Síntomas

Síntomas mayores DisneaIncremento en volumenexpectoraciónExpectoración purulenta

Síntomas menores TosFiebreSibilanciasOdinofagiaCongestión nasal/descargaposterior

Tabla 22. Diagnóstico diferencial de unaexacerbación

Tromboembolismo pulmonarNeumotórax espontáneoInfarto agudo del miocardioFalla ventricular izquierdaNeumoníaCarcinoma bronquial o pulmonarObstrucción de vía aérea superior


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BRONCODILATADORES EN URGENCIAS.βββββ2 AGONISTAS Y ANTICOLINÉRGICOS

Estos agentes son los más utilizados en urgencias enel tratamiento de exacerbaciones agudas por EPOC,siendo el tratamiento de elección con broncodilatado-res.1,49 Los estudios relacionados con la respuesta bron-codilatadora de ambos agentes en EPOC no han de-mostrado diferencias entre ellos ni efectos aditivos alcombinarlos.97,98 No existe acuerdo sobre emplear losmedicamentos inhalados por vía nebulizada o por inha-lador de dosis medida (IDM) con el empleo adecuadode la cámara espaciadora. La evidencia demuestra queambos abordajes ofrecen similares resultados.99,100 EsteConsenso considera que si el paciente no tiene fuerzamuscular suficiente para llevar a cabo las inhalacionesde dosis medida, pueden emplearse las nebulizacio-nes, haciendo el cambio a IDM una vez que el pacientetenga fuerza suficiente. Las dosis recomendadas de am-bos abordajes se exponen en la tabla 26.

Metilxantinas

Se piensa que las acciones terapéuticas de las metil-xantinas se debe a la inhibición de la fosfodiesterasa,enzima encargada de la degradación del AMPc, unmensajero intracelular que facilita la broncodilatación.A pesar del amplio empleo de la aminofilina en la repú-blica mexicana, los estudios de la literatura mundial que

han empleado aminofilina en exacerbaciones por EPOCno han mostrado efecto benéfico significativo en rela-ción a la terapia convencional con β

2 agonistas y anti-

colinérgicos;101 por el contrario se ha observado ciertodeterioro en el intercambio gaseoso y en la hipoxe-mia.102,103 Igualmente se ha observado aumento de losefectos adversos, principalmente náuseas y vómitos.

No obstante, en un estudio clínico104 se encontró des-pués de emplear aminofilina en urgencias, una dismi-nución del 70% en la hospitalización de los pacientes.Por lo tanto, debe considerarse el empleo de metilxan-tinas sobre todo en el contexto de exacerbaciones gra-ves. Siempre deberá tenerse el cuidado de evaluar lasdosis de acuerdo al paciente y medir continuamentelos niveles séricos para prevenir las complicaciones.

En la tabla 27 se mencionan las dosis requeridas deacuerdo a la posibilidad de co-morbilidad asociada101,102.

Corticoesteroides

La evidencia disponible al momento ha demostrado quelos corticoides sistémicos mejoran el flujo aéreo, el in-tercambio gaseoso y los síntomas. Asimismo, reducenla proporción de fallas terapéuticas y la estancia hospi-talaria.54,105

La duración óptima de la terapia con corticoides to-davía es motivo de debate, pero estudios recientes su-gieren su uso entre 5-10 días. La diferencia en FEV

1

entre los pacientes tratados con corticoides sistémicosy los asignados a placebo dejaron de ser significativos

Tabla 24. Empleo de antibióticos durante exacerbación leve

Factor de riesgode exacerbación Tratamiento de elección

Ausentes Amoxicilina con inhibidores betalactámicos, tetraciclina o macrólidos(preferentemente azitromicina)

Presentes Quinolonas de cuarta generación, nuevos macrólidos

No se recomienda las cefalosporinas como la cefalexina o cefaclor, ni el trimetoprim con sulfametoxazol, por la alta resisten-cia encontrada para el neumococo y H. influenzae.

Tabla 25. Empleo de antibióticos durante exacerbación grave.

Factor de riesgo Tratamiento de elección

Ausentes Cefalosporinas de 2ª generación o aminopenicilinas + inhibidores de ß-lactamasa

Presentes Cefalosporinas de 3ª generación (ceftriaxona, cefotaxime), Quinolonas con actividadantineumocócica.


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a las 2 semanas de tratamiento.Las recomendaciones en cuanto al empleo de corti-

coides se detallan en la tabla 28,54,106-109 teniendo encuenta los estudios más relevantes sugiriendo una eva-luación crítica del lector para la tabla 29.

Terapia con oxígeno

La terapia con oxígeno ha sido en general poco estudia-da, probablemente por su beneficio evidente. La admi-nistración inicial se hace a través de puntas nasales opor máscara facial con control de la fracción inspirada.El objetivo es mantener la SaO

2 en valores de 90-92% y

de PaO2 entre 60-65 mm de Hg. Estos niveles aseguran

una máxima saturación de la hemoglobina al mismo tiem-po que disminuyen la probabilidad de hipercapnia indu-cida por el empleo de oxígeno suplementario.110

Ventilación de presión positiva no invasiva (VPPNI)

Tiene un lugar especial en la sala de urgencias y aun-que sus indicaciones se abordan ampliamente en el ca-pítulo de terapia intensiva, deben considerarse los si-guientes puntos.

La VPPNI está indicada109 cuando empeora la disnea,en la acidosis respiratoria (7.30>pH >7.25) y cuando elpaciente tiene deterioro de la oxigenación (FiO

2/PaO

2 <

200). Los individuos con paro respiratorio, con pH < 7.25,aquéllos con inestabilidad hemodinámica (choque car-diogénico o séptico), excesiva cantidad de secrecionesbronquiales, agitación psicomotriz y falta de cooperacióntienen indicación de ventilación invasiva.

Manejo de la adicción a la nicotina en el servicio deurgencias

Poco se tiene en cuenta si el paciente es fumador ac-tivo al momento de llegar con la exacerbación al cen-tro de atención. Es muy conocido de estudios epide-miológicos que los fumadores activos tienen exacer-baciones más frecuentes que aquellos que han deja-do de fumar.110 Desde el punto de vista preventivo aligual que tratando de evitar los síntomas por absti-nencia a la nicotina, este Consenso considera conve-niente iniciar lo más temprano posible tratamiento paradejar de fumar. Para lo cual se debe aún realizar unconsejo médico para que el paciente deje de fumar yde ser posible indicar el inicio de reemplazo con nico-tina. Para una revisión más amplia consúltese refe-rencia.111

En la figura 8 se resumen actividades a tomar en cuen-ta en urgencias ante una exacerbación aguda severa.

MANEJO DE UNA EXACERBACIÓNMODERADA A GRAVE. MANEJO HOSPITALARIO

El manejo de muchos de los pacientes con EPOC pue-de ser en casa pero en algunos deben ser hospitaliza-dos. El objetivo del tratamiento hospitalario de una exa-cerbación es prevenir un futuro deterioro del paciente.

Tabla 26. Dosis de broncodilatadores en la sala de urgencias(31)

Medicamento Exacerbación agudaNebulizador *IDM

Salbutamol 2.5-5 mg c/20 min x 3 dosis, luego 2.5- 4-8 disparos c/30 min hasta por10 mg c/1 a 4 hrs prn o 10-15 mg/hr continuo 4 hrs. Luego c/1 a 4 hrs prn

Terbutalina Similar a salbutamol Similar a salbutamolIpratropio 500 µg c/30 min x 3 dosis, luego c/2-4 hrs prn 4-8 disparos prn

prn: por razón necesariaIDM: inhalador dosis medida

Tabla 27. Dosis de teofilina/aminofilina en la sala deurgencias 101-102

Condición DosisAminofilina* Teofilina*

Impregnación, VO o IV(mg/kg) 6 5Mantenimiento VO o IV(mg/kg/h)Fumadores 0.8 0.6No fumadores 0.5 0.4Ancianos 0.3 0.2Cor pulmonale 0.3 0.2Falla hepática 0.1-0.2 0.1Disfunción ventricularizquierda crónica 0.1-0.2 0.1Insuficiencia renal 0.1-0.2 0.1

Niveles terapéuticos en suero= 8-20 µg/mL


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El riesgo de muerte en el paciente con EPOC por unaexacerbación está en relación básicamente a la presenciade acidosis respiratoria, a la presencia de co-morbilidadessignificativas y a la necesidad de soporte ventilatorio.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

La decisión de qué pacientes deben ser hospitalizadospuede ser complicado, sin embargo, se han identifica-do criterios de hospitalización de los pacientes conEPOC, que consideran la severidad de la insuficienciarespiratoria, progresión de los síntomas, respuesta altratamiento en casa, presencia de co-morbilidad y laimposibilidad de un cuidado adecuado en casa.

Las guías del GOLD1 recomiendan que cualquierpaciente, con una exacerbación y que presenten loscriterios mencionados en la tabla 30 deben ser hospi-talizados.

ASPECTOS QUE DEBEN SER MONITORIZADOS

DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN

El éxito del tratamiento hospitalario depende de loscuidados y el seguimiento que se le proporcione acada paciente. El seguimiento debe ser cuidadoso afin de poder descartar otras entidades, la respuestaclínica y funcional al tratamiento o bien la apariciónde datos de deterioro del paciente. Los aspectos quese mencionan en la tabla 31 son necesarios de sermonitorizados ya que nos ayudarán a decidir si elpaciente puede permanecer en sala o bien requierede apoyo ventilatorio y/o manejo en la Unidad de Tera-pia Intensiva.

Tabla 28. Evidencia del uso de corticoides en exacerbación aguda de la EPOC.

Ref Dosis Medición Resultado

106 Metilprednisolona 0.5 mg/kg FEV1 antes y después Mejoría en el grupo de

c/6 hrs por 72 hrs contra placebo broncodilatador Metilprednisolona107 Metilprednisolona 100 mg. vs. FEV

1No se encontró mejoría

placebo108 Prednisona 60 mg con dosis de PaO

2, A-aDO

2, FEV

1, PEF Mejoría en el grupo con esteroides

reducción contra placebo54 Metilprednisolona 125 mg c/6 Necesidad de ventilación mecánica, Más fallas con placebo, no

hrs por 72 hrs, luego prednisona oral readmisión o intensificación de la diferencia entre los8 semanas ó metilprednisolona 125 medicación regímenes de 2 y 8 semanasmg c/6 hrs por 72 hrs luegoprednisona por 2 semanas o placebo

109 Prednisona 30 mg/día por 14 FEV1, días hospitalización Menor hospitalización y mejor FEV

1

días vs. placebo en el grupo esteroides, no diferenciasa las 6 semanas seguimiento

Tabla 30. Criterios de hospitalización porexacerbación en pacientes con EPOC.

• Aumento importante en la intensidad de los síntomas,como aparición reciente de disnea en reposo.

• Pacientes con estadio grave de la enfermedad.• Presencia de nuevos signos como cianosis o edema

periférico.• Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio.• Condición co-mórbida de alto riesgo (cardiovascular,

endocrina, etc).• Presencia de arritmias.• Diagnóstico incierto.• Pacientes con edad avanzada.• Insuficiente soporte en casa como no contar con

suplemento de oxígeno en el momento.

Fuente: Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-1276.

Tabla 29. Recomendaciones del panel de expertos deMéxico. Empleo de corticoesteroides en EPOC conexacerbación aguda.

Metilprednisolona 0.5 mg/kg IV c/6 hrs por 72 hrsHidrocortisona 100 mg IV c/8- 6 hrs por 72 hrs,

Continuar prednisona 30 mg diarias dosis única matuti-na por vía oral por 5-7 días más, y continuar con dosisde reducción 5 mg cada tercer día.


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En este sentido es necesario un interrogatorio, explo-ración física y la realización de algunos estudios duran-te las primeras 4 y 24 horas de su hospitalización (Tabla32).

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

El tratamiento de todo paciente hospitalizado debe sersecuencial. Debe iniciarse en urgencias y continuarsedurante la hospitalización. Una vez identificada la causade la exacerbación se debe iniciar la administraciónde oxígeno suplementario seguido del tratamiento ini-cial con broncodilatadores. Se recomienda iniciar con

Paciente con EPOC yexacerbación grave

Historia clínica y examen físico Adicción al tabacopersiste

Consejo médico breveInicie terapia reemplazo

con nicotina

Estudios complementarios

Laboratorio: BH, QS,Dímero D*, muestraexpectoración.Gabinete: Gasometríaarterial,** PFR,Rx de tórax Grado y tipo de exacerbación

Exacerbación infecciosa Exacerbación no infecciosa

Antibióticos IVCorticoesteroides IV

Tratamiento específico

OxigenoterapiaBroncodilatadores dedosis medida o nebulizadosvalorar empleo deaminofilina IV

**PFR: Pruebas de función respiratoria*Dímero D se justifica en sospecha de tromboembolismopulmonar o trombosis venosa profunda

Figura 8. Algoritmo para el abordaje de la exacerbación en la sala de urgencias.


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la combinación de bromuro de ipratropio más salbuta-mol administrados, ya sea en aerosol de dosis medi-da con el apoyo de un espaciador o bien con micro-nebulizaciones en pacientes incapaces de seguir unatécnica adecuada o bien que cursen con una exacer-bación grave.

Los esteroides intravenosos disminuyen los días deestancia hospitalaria, la necesidad de ventilación me-cánica y de intensificación de la medicación. Se ha de-mostrado que los esteroides intravenosos son útilesdurante los primeros 7 días de la hospitalización.

La administración de aminofilina por vía intravenosapuede agregarse en el caso de exacerbaciones gra-ves.1 Se deben evaluar periódicamente los niveles séri-cos de aminofilina con el fin de asegurar que se hayanalcanzado los niveles terapéuticos (8-12 µg/mL) y evi-tar niveles tóxicos (18-20 µg/mL).44 Una vez que el pa-ciente mejora clínica y funcionalmente, el tratamientocon aminofilina debe suspenderse.

En la tabla 33 se resume el tratamiento necesario entodo paciente hospitalizado.

Otras dosis y recomendaciones para el uso de xanti-nas y esteroides se muestran en las tablas 27, 28 y 29.

En caso de una exacerbación infecciosa se debeagregar un antibiótico. Los tratamientos empíricos de-ben tener una cobertura adecuada frente a los patóge-nos más frecuentes tomando, siempre en cuenta, si hayinformación disponible, los patógenos y resistenciaslocales. Después de 24 a 72 horas de tratamiento, serecomienda evaluar nuevamente al paciente con gaso-metría y espirometría. Si hay mejoría, se debe evaluarel retiro de aminofilina y esteroides intravenosos. Si elpaciente no mejora se debe continuar con broncodila-tadores nebulizados o inhalados cada 4 horas y aminofi-lina y esteroides por vía intravenosa. En este momento

es importante evaluar motivo de falla al tratamiento, comopor ejemplo, la presencia de tromboembolia pulmonar,infección nosocomial, y/o resistencia al antibiótico ini-cial (Figura 9).

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EPOC HOSPITALIZADO

POR UNA EXACERBACIÓN

No existen datos clínicos suficientes para establecer eltiempo que debe permanecer un paciente hospitaliza-do. Sin embargo, la lista de la tabla 34 son datos quesugieren que el paciente puede ser egresado.1,49

MANEJO DE LA EPOC GRAVE QUE REQUIERETRATAMIENTO EN LA UNIDAD DE CUIDADOSINTENSIVOS (UCI)

Existen indicaciones precisas para hospitalizar en la UCIa un paciente que presenta una exacerbación de laEPOC (Tabla 35).1,49,57

MANEJO VENTILATORIO DE LA EPOC

Cuando un paciente con EPOC ingresa a la UCI es por-que presenta un empeoramiento de la insuficiencia res-piratoria que requiere ser tratada con ventilación mecá-nica. El objetivo primario del soporte ventilatorio es dis-minuir la mortalidad y aliviar los síntomas. El apoyo ven-tilatorio incluye a la ventilación mecánica no invasivacon presión negativa (VPNNI) o con presión positiva(VPPNI) y la ventilación mecánica invasiva o conven-cional a través de intubación nasotraqueal, orotraquealo traqueotomía.1,114,115

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

Tabla 31. Aspectos que deben ser monitorizados entodo paciente con EPOC hospitalizado.

• Descartar otras entidades (TEP, neumonía, cáncerpulmonar etc).

• Datos de respuesta antimicrobiana en caso de exacer-bación infecciosa.

• Datos gasométricos de acidosis respiratoria y/ohipoxemia.

• Obstrucción grave de la vía aérea: taquipnea, sibilan-cias, uso de músculos accesorios.

• De descompensación hemodinámica (edema demiembros inferiores, hepatomegalia, ingurgitaciónyugular).

• Cianosis y/o confusión.

Tabla 32. Estudios a realizarse durante lahospitalización.

En las primeras 4 horas En las primeras 24 horas

Oximetría de pulsoGasometría con y sin Biometría hemática:oxígeno suplementario Cuenta de leucocitos(pH, PaO

2 y PaCO

2) Electrólitos

Radiografía de tórax. Química sanguíneaCultivo de piógenos Electrocardiograma.en expectoración Espirometría: FEV

1 y

FEV1/FVC


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Cambiar la frecuencia decada 4 a cada 6-8 horasdel tratamiento conbromuro de ipratropio +salbutamolEvaluar:a)Retiro de xantinasb)Cambio de

esteroides vía IVa vía oral

Continuar aminofilina yesteroides IV+ broncodilatadoresinhalados onebulizados. Buscarmotivo de falla altratamiento.

Continuar con tratamientoestablecido en urgencias de24 a 72 horas

Mejoría

Sin mejoría

Nueva evaluación:-Gasometría

Figura 9. Algoritmo de tratamiento de una exacerbaciónen el paciente hospitalizado.

La ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) esuna forma de ventilación que se ha convertido actualmen-te en la modalidad de primera elección para el tratamien-to de pacientes seleccionados que sufren una exacerba-ción de la EPOC. El uso de la VPPNI para el tratamientode pacientes con EPOC grave, en condición estable, con-tinúa siendo controversial.

A continuación se mencionarán los objetivos, los cri-terios de inclusión, de exclusión y el monitoreo para elmanejo de la ventilación no invasiva en el paciente conEPOC.1,49,71,115

Los objetivos de la VPPNI en pacientes con EPOCson los siguientes:

• Mejorar el estado general del paciente• Disminuir el trabajo respiratorio• Disminuir la frecuencia respiratoria• Aumentar el volumen minuto• Disminuir la PaCO

2

• Mejorar la oxigenación

CRITERIOS PARA INICIAR VPPNI EN PACIENTES CON EPOC

Los criterios se muestran en la tabla 36 y al menos dosdeben estar presentes para iniciar la VPPNI.49,57,116

Criterios de exclusión para VPPNI en pacientes conEPOC (Cualquiera que esté presente) (Tabla 37).1,49,57,116

Tabla 33. Tratamiento indispensable en el paciente hospitalizado.

Tratamiento Vía y recomendaciones Dosis

Oxígeno Por puntas nasales o mascarilla, FiO2 necesario para tener PaO

2 a 55 mm Hg,

en forma continua. sin que el pH disminuya <7.26Realizar una gasometría previo iniciode oxígeno, después monitorizar através de oximetría

BroncodilatadoresBromuro de ipratropio Nebulizado 250-500 µg cada 4-6 hrs.

Aerosol (*IDM) 18 µg/disparo. 4-8 disparos

Salbutamol Nebulizado 2.5-5 mg cada 4-6 hrs.Aerosol (*IDM) 98 µg/disparo. 4-8 disparos

Aminofilina Intravenosa 0.5 mg/kg por hora24 a 48 hrs.

CorticoesteroidesHidrocortisona Intravenosa 100 mg cada 6 hrs.Metilprednisolona 0.5 mg/kg cada 6 hrs

* Inhalador de dosis medida


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Monitoreo de la VPPNI en pacientes con EPOC

Una vez que el paciente se encuentra con VPPNI esimportante realizar una vigilancia estrecha de los pará-metros que pueden indicar mejoría o empeoramientode los síntomas respiratorios y que a continuación semencionan.1,49,57

• Somnolencia, cefalea matutina, alivio de los datos deinsuficiencia respiratoria aguda, confort del paciente.

• Disminución del edema de miembros inferiores.• Frecuencia cardiaca.• Frecuencia respiratoria.• Gasometría arterial (punción arterial, analizada en

un gasómetro, mínimo 3 veces al día).• Oximetría de pulso (oxímetro de pulso continuo).• Verificar efectos adversos del uso de la mascarilla: como

intolerancia a la mascarilla, fuga aérea, irritación de piely ojos, necrosis del puente de la nariz, resequedad ocongestión nasal, distensión gástrica, etc.

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA O CONVENCIONAL

Cuando la VPPNI ha fallado en el tratamiento de la in-suficiencia respiratoria en los pacientes con EPOC, sedecide iniciar la ventilación mecánica convencional. Seprefiere la intubación oral a la nasotraqueal, ya que dis-minuye el riesgo de sinusitis y del atrapamiento aéreo,condicionado por el auto PEEP (esto debido a que eltubo endotraqueal es de menor calibre e incrementa laresistencia de la vía aérea, favoreciendo un mayor atra-pamiento de aire). Los modos ventilatorios para sopor-te total disponibles para estos pacientes son el asisto/controlado (A/C) y la ventilación mandatoria intermitentesincronizada (SIMV). Mientras que los de soporte par-

cial son el de presión positiva continua en la vía aérea(CPAP) y la ventilación con soporte por presión (PSV)sola o combinada con SIMV.49,57

INDICACIONES PARA INICIAR VENTILACIÓN MECÁNICA

CONVENCIONAL EN PACIENTES CON EPOC1,71

• Disnea grave.

• Uso de músculos accesorios y disociación toraco-abdominal.

• Frecuencia respiratoria >35/minuto.

• Hipoxemia que pone en peligro la vida del paciente(PaO

2 <40 mmHg o PaO

2/FIO

2 <200 o cortos circui-

Tabla 34. Criterios de egreso del paciente con EPOChospitalizado por exacerbación.

• Paciente que no requiera de salbutamol o bromuro deipratropio cada 4 horas.

• Aquel paciente que es capaz de volver a caminar enel cuarto.

• Paciente con capacidad de comer o dormir sin disnea.• Paciente clínicamente estable por 12 a 24 horas.• Paciente con gases arteriales estables por 12 a 24 horas.• Paciente que conozca el uso adecuado de su medica-

ción.

Fuente: Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-1276.

Tabla 35. Indicaciones para ingresar a la UCI a unpaciente con EPOC.

• Disnea grave que no responde adecuadamente altratamiento en urgencias.

• Confusión.• Letargia.• Coma.• Persistencia o empeoramiento de la hipoxemia

(PaO2 <50 mmHg o <6.6 kPa).

• Hipercapnia grave o empeoramiento de la misma(>70 mm Hg o >9.3 kPa).

• Empeoramiento de la acidosis respiratoria(pH <7.30).

• Deterioro clínico y funcional a pesar del tratamientode ventilación con presión positiva no invasiva(VPPNI) y suplemento de oxígeno.

Tabla 36. Criterios para iniciar ventilación conpresión positiva no invasiva.

• Disnea moderada o grave.• Frecuencia respiratoria >30 / minuto.• Frecuencia cardiaca >100 / minuto.• Uso de músculos accesorios más disociación tóraco-

abdominal.• Acidosis respiratoria moderada a grave (pH 7.30-7.35).• Hipercapnia (PaCO

2 45-60 mmHg ó 6-8 kPa). Es

importante mencionar que en los pacientes con fallarespiratoria crónica como es el caso de los pacientescon EPOC se pueden encontrar estos niveles de CO

2

y pH compensado, por lo que siempre se debe tomaren cuenta el pH más que el valor de CO

2 cuando así

se requiera.• SaO

2 <85% a pesar de suplemento de oxígeno.


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tos >20%).

• Acidosis respiratoria severa pH <7.25.

• Hipercapnia grave >60 mmHg.

• Paro respiratorio.

• Somnolencia.

• Alteraciones del estado de alerta.

• Complicaciones cardiovasculares (hipotensión, cho-que, falla cardiaca).

• Otras complicaciones: Alteraciones metabólicas, sep-sis, neumonía, embolismo pulmonar, barotrauma, de-rrame pleural masivo, etc.

• Falla de la VPPNI.

PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN LA UCI EN PACIENTES QUE

REQUIEREN ASISTENCIA MECÁNICA VENTILATORIA.

En la tabla 38 se resumen los procedimientos realiza-dos en la UCI en el paciente con EPOC que requiereventilación mecánica.

EXACERBACIÓN INFECCIOSAEN LA EPOC

La EPOC se asocia frecuentemente con exacerbacio-nes infecciosas agudas97, 117,118 y existe un grupo de pa-cientes especialmente susceptibles al desarrollo deéstas. El perfil de aquellos individuos con mayor proba-bilidad de presentar este evento no está muy bien defi-nido; no obstante, los estudios longitudinales señalancomo factores asociados para presentar más riesgo deinfección a la presencia de tos y expectoración a diario,así como un número incrementado de exacerbacionesdurante el año anterior.

CAUSAS DE EXACERBACIÓN AGUDA

Se considera que alrededor del 50% o más de las exa-cerbaciones en la EPOC son causadas por bacte-rias.119-122 Sin embargo, en ocasiones hay más de unmicroorganismo; especialmente durante el invierno, las

Tabla 37. Criterios para considerar manejo conventilación mecánica invasiva.

• Paro respiratorio.• Inestabilidad cardiovascular (arritmias, hipotensión,

infarto al miocardio).• Somnolencia.• Estado mental alterado.• Paciente que no coopera.• Riesgo de aspiración.• Secreciones abundantes y espesas de difícil expecto-

ración.• Cirugía facial o gastroesofágica reciente.• Trauma craneofacial.• Quemaduras de vía aérea.• Obesidad extrema.

Tabla 38. Procedimientos en la UCI en todo paciente con EPOC que requiere de VPPNI o AMV.

Ventilación con presión positiva no Asistencia mecánica ventilatoria oinvasiva VPPNI convencional AMV

Tiempo: 5-10 días Tiempo: 4-6 semanasMonitoreo (inicio, durante y final de la VPPNI) Monitoreo (inicio, durante y final de la AMV)

• Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, • Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,radiografía de tórax, oximetría de pulso, radiografía de tórax, oximetría de pulso,gasometría arterial gasometría arterial, capnografía

Atención de enfermería Atención de enfermería• Primeras 72 horas atención continua • Paciente inestable: signos vitales cada hora• >72 hrs. cada 4 a 8 hrs. • Paciente estable: signos vitales cada 2 a 4 hrs.

Atención por técnico de inhaloterapia Atención por técnico de inhaloterapia• Primeras 72 horas atención continua • Una vez por turno• >72 hrs. cada 4 a 8 hrs.

Atención médica Atención médica• Continua Continua


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infecciones virales y la contaminación ambiental pue-den interactuar. En la tabla 39 se describen los micro-organismos más comúnmente aislados durante lasexacerbaciones.1

Las exacerbaciones de origen infeccioso en laEPOC se presentan con una frecuencia de 2 a 3 epi-sodios al año en los pacientes con obstrucción gravey los microorganismos más frecuentes responsablesde estas exacerbaciones son las bacterias. Median-te técnicas invasivas se ha encontrado que durantelas exacerbaciones aumenta la proporción de micro-organismos en las vías aéreas inferiores y la cargabacteriana en concentraciones significativas en losenfermos.

Los microorganismos que más frecuentemente in-fectan a los pacientes con EPOC son: el Haemophilusinfluenzae, la Moraxella catarrhalis y el Streptococcuspneumoniae. Estudios recientes han encontrado quelas bacterias implicadas son diferentes según la severi-dad de la obstrucción bronquial (FEV

1). En los pacien-

tes que tienen una función pulmonar conservada losmicroorganismos más frecuentes son el Haemophilusinfluenzae y la Moraxella catarrhalis, mientras que enlos pacientes con obstrucción bronquial severa predo-minan además del H. influenzae, bacterias gram nega-tivas como la Pseudomonas aeruginosa, la cual se aís-la más frecuentemente en quienes tienen un FEV

1 < 30

%p.119,120,122

ETIOLOGÍA EN MÉXICO (REGIONAL)

En nuestro país (específicamente en el INER), la etio-logía bacteriana de las exacerbaciones en pacientescon EPOC ha sido motivo de un reciente estudio ensujetos con EPOC (datos aún no publicados). Mostran-do similitudes con la información internacional, pero tam-bién diferencias, sobre todo con lo que respecta a laasociación entre función pulmonar baja y Pseudomonaaeruginosa. En este estudio mexicano los microorga-nismos más frecuentemente aislados fueron en el si-guiente orden: Haemophilus influenzae, Streptococcuspneumoniae, y Pseudomona aeruginosa. La Pseudo-mona se presentó en todo el espectro de la obstrucciónbronquial (leves a graves). Mientras que la Moraxellasólo estuvo presente en los casos de EPOC grave(GOLD III). Tampoco hubo diferencias en cuanto a losmicroorganismos que infectan a los pacientes conEPOC por humo de leña y tabaco.

Otro tipo de microorganismos implicados en lasexacerbaciones infecciosas que cada vez se identifi-can con mayor frecuencia son el Haemophilus para-inflluenzae, la Chlamydia pneumoniae y el Mycoplas-ma pneumoniae.

EL PAPEL DE LA RESISTENCIA BACTERIANAEN EL TRATAMIENTO DE LASEXACERBACIONES

Los tratamientos antibióticos empíricos destinados alos pacientes con exacerbación deben tener una co-bertura adecuada frente a estos patógenos. El trata-miento clásico de las exacerbaciones se realizaba conantibióticos considerados de primera línea comoamoxicilina, tetraciclinas y trimetoprim más sulfame-toxazol. Sin embargo, en la última década el problemade la aparición de resistencias frente los antibióticostradicionales ha adquirido una especial relevancia. Deforma continua se han ido incrementando los índicesde resistencia de los microorganismos más frecuen-tes frente a los antibióticos utilizados de forma tradi-cional.95 Esto ha obligado a la utilización de nuevosantibióticos con actividad frente a patógenos resisten-tes a los antibióticos tradicionales.

Un problema de más reciente aparición ha sido la exis-tencia de cepas de S. pneumoniae resistentes a la peni-cilina, no mediada por betalactamasas. En Estados Uni-dos esta resistencia se incrementó de un 3% de cepasresistentes en el año 1988 a un 32% en el año 1998.123

Existen datos que indican que en diferentes paísesde Latinoamérica las tasas de resistencia a penicilinaoscilan alrededor del 25%, aunque en su mayoría sedebe a una resistencia de tipo intermedio con CMI90entre 0, 12 y 1 mg/mL. Esta resistencia a penicilina

Tabla 39. Microorganismo más comunes asociados aexacerbación.

Tipo de agente Agente

Virus Rinovirus(catarro común)Influenza

ParainfluenzaCoronavirusAdenovirus

Virus sincitial respiratorioChlamydiae pneumoniae

Bacterias Haemophilus influenzaeStreptococcus pneumoniae

Moraxella catarrhalisStaphylococcus aureus

Pseudomona aeruginosa


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también comparte en ocasiones resistencias cruzadasa macrólidos, de manera que la actividad de macróli-dos como la claritromicina o azitromicina frente a neu-mococo se ve frecuentemente disminuida en aquellascepas que son resistentes a la penicilina.124 Este efec-to de resistencias cruzadas no se observa con otrosantibióticos como las quinolonas.

Medicamentos como el trimetoprim con sulfametoxa-zol han dejado de recomendarse debido a la crecienteresistencia del neumococo. Debe evitarse la eritromicinapor su insuficiente cobertura para H. influenzae.

Una normativa sobre el tratamiento de la exacerba-ción infecciosa de la EPOC ha surgido como iniciativade la Asociación Latino Americana del Tórax (ALAT) paraaportar unas guías prácticas de manejo del pacienteaplicables al ámbito latinoamericano.122 Este Consen-so se centra exclusivamente en el tratamiento antibac-teriano, haciendo la consideración de tomar siempreen cuenta los patógenos y resistencias locales para darel mejor antibiótico.

El Consenso Latinoamericano de la ALAT sugiere un

tratamiento empírico de antibióticos en base a los valo-res espirométricos, fundamentalmente el FEV

1 ya que

diversos estudios han observado que la alteración basalde la espirometría guarda una relación con la presenciade diferentes gérmenes responsables de las exacerba-

Tabla 40. Patógenos asociados a una exacerbación de acuerdo con el grado de obstrucción y tratamiento reco-mendado por el consenso ALAT.

FEV1 (espirometria) Patógenos más frecuentes Tratamiento recomendado

EPOC leve > 50% H. influenzae CefalosporinasM. catarrhalis de 2ª generaciónS. pneumoniae Nuevos macrólidos.C. pneumoniae

EPOC moderada 35 – 50% H. influenzae Betalactámicos + inhibidor deM. catarrhalis beta-lactamasas*SPRP Quinolonas de última generaciónGram – entéricos con actividad frente a neumococo

(moxifloxacina, gatifloxacina).

EPOC grave < 35% H. influenzae Quinolonas de última generación conSPRP actividad frente a neumococoGram – entéricos Ciprofloxacino si se sospechaP. aeruginosa Pseudomonas

Betalactámicos + inhibidor de beta-lactamasas (si alergia a quinolonas)*

*SPRP = S. pneumoniae resistente a penicilina.* En ocasiones puede ser necesario el tratamiento endovenoso en pacientes con sospecha o confirmación de infección porPseudomonas. En este caso se puede administrar piperacilina-tazobactam o imipenem o cefepime. Incluye riesgo de coloni-zación por P. aeruginosa, V gr, pacientes con traqueostomía. En sospecha de sepsis considerar doble esquema anti pseudo-mona, V gr agregar aminoglicósido.

Tabla 41. Dosis y tiempo de duración de los antibió-ticos más comúnmente usados por vía oral.

Antibióticos Dosis y tiempo de duración

Amoxicilina/ 875 mg cada 12 hrs por 10 díasclavulanato 500 mg cada 8 hrs por 10 díasCefuroxima 500 mg cada 12 hrs por 10 díasAzitromicina 500 mg cada 24hrs por 3 a 5 díasCiprofloxacina 750 mg cada 12 hrs por 10 díasMoxifloxacina 400 mg cada 24 hrs. Por 5 a 7 díasGatifloxacina 400 mg cada 24 hrs por 7 días


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ciones.119, 120

En la tabla 40 se menciona la clasificación de la en-fermedad pulmonar obstructiva crónica con los patóge-nos causantes de las exacerbaciones y tratamiento an-tibiótico ambulatorio recomendado por el Consenso dela ALAT. La dosis y la duración de los antibióticos semuestra en la tabla 41.

Debido a que en diferentes ámbitos asistenciales lapráctica de la espirometría no está fácilmente disponi-ble,125,126 existen otros criterios del enfermo que nos pue-den orientar hacia su gravedad y permiten una aproxi-mación a su clasificación para el mejor manejo con anti-bióticos. Esta serie de criterios se encuentran enumera-dos en la tabla 42.

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Tabla 42. Clasificación de una exacerbación de acuerdo a otros criterios del paciente con EPOC.

Características Leve Moderada Grave

Edad, años < 65 > 65 > 65Disnea basal Leve Moderada GraveTabaquismo activo No Sí Sí*Comorbilidad No Sí SíO

2 domiciliario No No Sí

Agudizacionesaño previo < 4 > 4 > 4Hospitalizaciones año previo 0 1 > 1Uso antibióticos últimos 15 días No Sí Sí

• Comorbilidad se define como la presencia de cardiopatía isquémica, cor pulmonale, insuficiencia renal o hepática odiabetes mellitus dependiente de la insulina.


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Revista del Instituto Nacional de Enfermedades ...Alejandra Velázquez Montero, Jaime Villalba Caloca, Edgar Zozoaga Velázquez. Ciudad de Cuernavaca, noviembre 2002 vista funcional,