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363Volumen 84 - Número 3

Revista Chilena de PediatRíaVolumen 84, Nº 4 Julio - Agosto 2013

Volume 84, Nº 4, July - August 2013

Defectos de la pared abdominal. Estudiocomparativo entre onfalocele y gastrosquisisJulio Nazer H., Lucía Cifuentes O., Alfredo Aguila R.

Correlación entre la fiebre y la frecuencia respiratoria en menores de 5 añosCarolina Gómez L. de M., Iván D. Florez, Olga Morales M., Marcela Bermúdez C.,Jeison Aguilar H., Lina López V.

Estudio prospectivo y randomizado de suplementación temprana de hierro versus tardíaen niños con pesos al nacer menores de 1.301 gDiego Sacaquirín W., Hugo Salvo F., Ricardo Salinas G.

Accidente vascular encefálico. Presentación clínica y factores de riesgoMarta Hernández Ch., Catalina Samsó, Raúl Escobar, Tomás Mesa


ARTÍCULOORIGINAL RESEARCH REPORT

Rev Chil Pediatr 2013; 84 (4):

Recibido el 03 de enero de 2012, devuelto para corregir el 23 de septiembre de 2012, segunda versión 20 de noviembre de 2012, tercera versión 19 de marzo de 2013, aceptado para publicación el 15 de abril de 2013.

Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento /asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda.

Correspondencia a:Dr. Julio Nazer HE-mail: [email protected]

Defectosdelaparedabdominal.Estudiocomparativoentreonfaloceleygastrosquisis

JULIO NAZER H.1, LUCÍA CIFUENTES O.2, ALFREDO AGUILA R.1

1. Maternidad Hospital Clínico Universidad de Chile. 2. Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

ABSTRACT

Abdominalwalldefects.AComparativeinvestigationbetweenomphaloceleandgastroschisis

Introduction: Omphalocele and Gastroschisis are the two most common congenital abdominal wall (AWD) defects. Objectives: To determine birth prevalence of Omphalocele and Gastroaquisis; to verify variations in different periods and to study the associated morbidity, mortality and survival. PatientsandMethods:The database of the Latin American Collaborative Study of Congenital Malformations (ECLAMC) was searched between the years 1996 and 2010. Results: 33 newborns (NB) with AWD were investigated (11.6 per 10,000 births). 19 of the cases corresponded to Omphalocele (6.7 per 10,000 births) and 14 to Gastroschisis (4.9 per 10,000 births). Children with Omphalocele had significantly greater association with other malformations and the frequency in males was higher and showed higher mortality rates than Gastroschisis. All children with gastroschisis were born alive; they were predominantly female infants whose mothers were significantly youn-ger. Conclusion: Birth Omphalocele and Gastroschisis prevalence were higher than published information, perhaps due to the fact that the HCUCH (Clinical Hospital of Universidad de Chile) is a reference center. Both anomalies showed a significant increase in their birth prevalence rates when compared with those previously obtained by us in the same hospital. Significant differences between these two entities were described. Ompha-locele presented higher stillbirth, mortality and fatality rates; higher frequency of associated malformations and higher average maternal age.(Keywords:Abdominal wall defects, omphalocele, gastroschisis).Rev Chil Pediatr 2013; 84 (4):

RESUMEN

Introducción:Onfalocele y gastrosquisis son los defectos de la pared abdominal (DPA) más frecuentes, que por su importancia y las diferencias entre ellos merecen ser estudiados en forma especial. Objetivos: Estable-cer las Tasas de prevalencia de onfalocele y gastroaquisis al nacimiento. Verificar variaciones de ellas en dis-

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NAZER J. y cols.

tintos períodos. Estudiar la Morbimortalidad asociada y su sobrevida. PacientesyMétodo:Se revisó la base de datos ECLAMC (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas) para el período 1996-2010. Resultados:Se pesquizarón 33 recién nacidos (RN) con DPA. (11,6 por 10.000 nacimientos). De ellos 19 fueron onfalocele (6,7 por 10.000) y 14 (4,9 por 10.000) gastrosquisis. Los niños con Onfalocele tenían significativamente mayor asociación con otras malformaciones, su frecuencia en el sexo masculino fue mayor y mostró mayor letalidad que la Gastrosquisis. Todos los niños con gastrosquisis nacieron vivos, con predominio del sexo femenino, sus madres eran significativamente más jóvenes. Conclusión:Onfalocele y Gastrosquisis presentaron una prevalencia al nacimiento mayor que lo publicado, probablemente por ser el HCUCH un Centro de Referencia. Ambas anomalías mostraron un aumento significativo en sus tasas de pre-valencia al nacimiento al compararlas con las obtenidas anteriormente por nosotros en el mismo hospital. Se demostró diferencias significativas entre estas dos entidades: Onfalocele tiene mayor mortinatalidad, mortali-dad y letalidad, mayor frecuencia de malformaciones asociadas y mayor promedio de edad materna.(Palabrasclave:Defectos de pared abdominal, onfalocele, gastrosquisis).Rev Chil Pediatr 2013; 84 (4):

Introducción

El onfalocele y la gastrosquisis son los de-fectos de la pared abdominal (DPA), que por su frecuencia, importancia y diferencias entre ellos, conviene estudiar detenidamente. Otros, como la Pentalogía de Cantrell, es muy poco frecuente, por su baja prevalencia no hace va-riar la tasa del grupo total.

El onfalocele se define como un defecto de la pared abdominal, de tamaño variable, que se ubica en directa relación con el cordón umbi-lical, que contiene asas intestinales y a veces otros órganos como parte del hígado, recubier-tos por amnios en la superficie externa, peri-toneo en la superficie interna, y entre ambos gelatina de Wharton, junto a ellos los vasos propios del cordón.

La etiopatogenia del onfalocele ha sido ex-plicada como un cierre incompleto de los plie-gues laterales del embrión durante la cuarta semana de gestación, secundaria a un defecto del desarrollo del mesoderma a nivel del saco vitelino, que hace que la mayor parte de los órganos abdominales permanezcan fuera del embrión dentro de un saco transparente forma-do por el amnios, peritoneo parietal y gelatina de Wharton1-3. Ello ocurre a la sexta semana de gestación. Al terminar su formación, alrededor de la 10° a la 12° semana, el intestino regresa a la cavidad, rota y se fija a la pared posterior. Cualquier alteración de este proceso puede producir defectos de cierre de ella4-6.

Su incidencia se estima entre 1,5 y 3 por 10.000 nacimientos7. La tasa de prevalencia al nacimiento en Chile fue de 2,7 por 10.000 na-cimientos durante el período 1982-20038. La tasa en el HCUCH, para el período 1991-2001 fue de 6,28 por 10.0009.

La gastrosquisis es un defecto de la pared abdominal anterior, paraumbilical habitual-mente a derecha, por el que salen las asas in-testinales las que flotan libremente en el líqui-do amniótico, sólo recubiertas por el peritoneo visceral.

Su etiopatogenia corresponde a probable-mente una disrupción vascular a nivel de la arteria onfalomesentérica derecha y de la vena umbilical derecha que en un momento de su embriogénesis involucionan10-12. Si el desarro-llo y la involución ordenados se alteran tanto en su intensidad como en la cronología, se pro-duciría un defecto de la pared abdominal como efecto de una isquemia de la pared11,12. Ha sido relacionada con la edad materna baja, como también con exposiciones a drogas, tabaco y alcohol13-15.

Su prevalencia al nacimiento se estima en-tre 0,4 y 3 por 10.000 nacimientos15. En la re-visión del período 1991-2001 en el HCUCH fue de 2,1 por 10.0007.

Otra diferencia importante entre estas dos entidades es el pronóstico, debido a que el riesgo que tienen de presentar malformaciones asociadas es muy diferente1,4. La gastrosquisis se presenta asociada a otras malformaciones


con una frecuencia entre un 10 y 20%, general-mente son del sistema gastrointestinal, como atresia intestinal, vólvulos y menos frecuente-mente, duplicaciones intestinales y divertículo de Meckel1,4,16. En el onfalocele, por el contra-rio, la asociación con otras anomalías es muy alta1,8,9,16. Como es el caso de las anomalías cromosómicas como trisomía 13, 18 y 21 que pueden presentarse hasta en un 30% de los pa-cientes16. Las cardiopatías son frecuentes en estos pacientes, se pueden presentar entre 30 a 50% de los niños afectados17. Con frecuencia hay asociación con malformaciones múltiples muchas veces conformando síndromes, como el Beckwith-Wiedemann, que se caracteri-za por onfalocele, macrosomía, macroglosia, hipoglicemia neonatal precoz producida por hiperinsulinismo debido a hiperplasia del pán-creas1,17, con una alta frecuencia de mortinatos.

Los objetivos de este estudio son: Estimar las tasas de prevalencia al nacimiento de on-falocele y gastrosquisis en la maternidad del HCUCH, verificar si se han producido varia-ciones de ellas al compararlas con períodos anteriores publicados por nosotros, estudiar la mortalidad y letalidad producida por estas pa-tologías. Comprobar la frecuencia con que se presentan en cada grupo etario de las madres, e individualizar las diferencias demográficas entre estas dos entidades.

PacientesyMétodo

La maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH) es miembro desde 1969 del Estudio Latino Americano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC) y lleva un registro de todos los recién nacidos, vivos y mortinatos que pesan al nacer 500 g o más y que presenten una o más malformacio-nes congénitas.

En este Estudio recurrimos a la base de datos del ECLAMC y estudiamos todos los nacimientos ocurridos entre enero de 1996 y diciembre de 2010 en la maternidad del HCUCH. Se determinaron la tasa de prevalen-cia al nacimiento de onfalocele y gastrosquisis, y se compararon con las obtenidas en estudios previos, por nuestro mismo grupo, con el fin de evaluar posibles variaciones.

Se analizó la mortalidad asociada y la so-brevida de ellas.

Se estudió la distribución etaria de las ma-dres, así como las diferencias de algunas varia-bles demográficas, como edad materna, edad gestacional, peso de nacimiento, consumo de alcohol, drogas y tabaquismo, en un intento por caracterizar las condiciones asociadas a ambas entidades.

Se retiró de la muestra un caso de Pentalo-gía de Cantrell (0,4/10.000).

El estudio estadístico se realizó comparan-do promedios entre los dos grupos (onfalocele, gastrosquisis) mediante prueba t de student y las variables categóricas se compararon con prueba exacta de Fisher.

Resultados

Entre enero de 1996 y diciembre de 2010 ocurrieron 28.544 nacimientos consecutivos, 28.316 nacidos vivos (NV) y 228 mortinatos (NM), lo que representa una mortinatalidad o mortalidad fetal Tardía de 0,8%.

En esta muestra se encontraron 2.408 RN portadores de una o más malformaciones con-génitas, es decir una tasa de prevalencia al na-cimiento de 8,4% de RN portadores de malfor-maciones congénitas (MFC). De ellos, 2.356 (8,3%) eran NV y 52 (0,2%) MN.

Entre los RN malformados se encontró 33 (11,6 por 10.000 mil nacimientos) portadores de un defecto de la pared abdominal, 25 (8,8 por 10.000; 25/28.316) eran NV y 8 (3,5%; 8/228) MN. En este grupo, 19 (6,7 por 10.000 nacimientos) presentaban onfalocele y 14 RN gastrosquisis (4,9 por 10.000 nacimientos).

De los 19 RN con onfalocele, 8 fueron mor-tinatos (42,1%). 5 de los 11 NV fallecieron an-tes del alta (45,5%) lo que representa una leta-lidad (NV fallecidos+MN) de 68,4%.

En nuestra comunicación anterior4 la mor-talidad por onfalocele fue 64,3% (9/14 NV). la letalidad fue de un 73,7% (14/19). Todos los RN con gastrosquisis nacieron vivos y fueron dados de alta vivos.

La presencia de malformaciones asociadas fue significativamente más frecuente en los casos de onfalocele (89,5%) que en los casos

PARED ABDOMINAL


Tabla 1. Comparación entre onfalocele y gastrosquisis

Antecedente Onfalocele Gastrosquisisn = 19 DE n = 14 DE

Promedio peso nacimiento (g) 2.260 1.103,2 2.660 496,6

Promedio edad materna (años) 35,4* 4,9 22,7 3,1

Sexo Masculino 11 5

Femenino 8 9

Promedio edad gestacional 34,9 4,3 36,7 1,5

Promedio días de hospitalización 22,6 48,2 62,8 129,2

Mortinatos 8* 0

NV fallecidos 5* 0

MF en la familia 3 3

MF asociadas 17/19* 7/14

Trisomía 13 y 18 11* 0

Letalidad 13* 0

*p < 0,02. DE: Desviación estándar.

de gastrosquisis (57,1%) (p = 0,041); (17/19; 89,5% vs 8/14; 57,1%; (p = 0,041).

En 8 casos de gastrosquisis había MF aso-ciadas, 4 casos de cardiopatía congénita no cianótica, 1 de arteria umbilical unica, 1 mal-rotación intestinal y 2 niños con polidactilia.

Sólo 2 casos de onfalocele se presentaron en forma aislada, formando parte de un síndro-me en 12 casos: 6 trisomía 18, 5 trisomía 13, 1 síndrome de Beckmann-W.

En 3 casos de onfalocele (3/19; 15,8%) y 3 de gastrosquisis (3/14; 21,4%) había otro MF en la familia.

En 8 casos de onfalocele (8/19; 42,1%) y en 3 casos de gastrosquisis (21,4%). Existía el antecedente de enfermedad aguda durante el embarazo, como infección urinaria o gripe y de enfermedades crónicas de la madre, como hipertensión arterial crónica, diabetes o hipoti-roidismo, 5 casos en onfalocele (5/19; 26,3%), y sólo 2 en gastrosquisis (2/14; 14,3%).

El promedio de días de hospitalización fue de 22,6 días en onfalocele, 62,9 días en gastros-quisis (tabla 1) lo cual no alcanzó significancia estadística (p = 0,22). El peso promedio de to-dos los RN con defecto de la pared abdominal fue de 2.419 g, 2.260 g para onfalocele, con un rango entre 420 y 3.820 g y 2.660 g para

gastrosquisis, con un rango entre 1.650 y 3.290 g, estas diferencias no alcanzaron la significan-cia estadística (p = 0,15). El promedio global de edad materna fue de 30 años con un rango entre 18 y 44 años. Promedio de EM en onfalo-cele: 35,4 años. Gastrosquisis: 22,7 años. Las edades maternas promedio de los dos grupos fueron estadísticamente diferentes entre ellos (p = 0,001), como se aprecia en la tabla 4. El promedio global de edad gestacional fue de 35,7 semanas. El promedio para onfalocele fue de 34,9 semanas con un rango entre 25 y 40 semanas. Para gastrosquisis 36.7, con un rango entre 34 y 38 semanas (p = 0,11).

El diagnóstico prenatal correcto se hizo en 32 de los casos de DPA. La excepción fue un niño al que se le diagnosticó prenatalmente onfalocele, en circunstancia que presentaba gastrosquisis comprobado clínica y quirúrgi-camente. Además tenía una malrotación intes-tinal.

Al examinar la distribución por sexos de los RN que presentaron DPA encontramos 17 fe-meninos y 16 masculinos. En onfalocele había 11 mascculinos y 8 femeninos; en gastrosqui-sis 5 masculinos y 9 femeninos, sin embargo, estas diferencias no alcanzaron significación estadística (p > 0,05) (tabla 4).

NAZER J. y cols.


Discusión

La tasa de prevalencia al nacimiento de onfalocele obtenida en esta revisión, 6,7 por 10.000 nacimientos, es significativamente ma-yor a la encontrada en el período 1969-1990: 1,76 por 10.000 nacimientos (p < 000,1) . Lo mismo ocurre con gastrosquisis aumentó en forma significativa, de 0,08 por 10.000 na-cimientos en el período 1969-1990 a 4,9 por 10.000 en la revisión actual p < 0,0001). Esto no está de acuerdo con lo publicado por Curry y Rankin17,19 quienes han visto que mientras onfalocele permanece estable, gastrosquisis tiene una tendencia a aumentar.

Otro hecho demostrado y que concuerda con lo publicado por otros autores es que gas-trosquisis es más frecuente en hijos de madres jóvenes y onfalocele en hijos de mujeres de mayor edad19-21. En nuestra muestra encontra-mos un promedio de 22,7 años en gastrosquisis contra 35,4 años en madres de niños con on-falocele, diferencia significativa (p < 0,0001) (tabla 4). Murphy y cols.22, encontraron en una muestra de más de 120.000 nacimientos una incidencia global de 3,6 por diez mil NV; en adolescentes 12,5 por 10.000 y 2,6 por 10.000 en el resto de las mujeres. Torf y cols23, en California comunicaron que el riesgo de tener un hijo con gastrosquisis es 5 veces mayor en las mujeres jóvenes que en grupo de 25 años o más, que es 4 veces mayor entre la mujeres que consumen drogas como marihuana, anfe-taminas o alcohol; que el 33% de los casos de gastrosquisis son explicados por la presencia de factores de riesgo como ser joven, consumir drogas o marginación socio-económica.

Una diferencia importante entre onfalocele y gastrosquisis es la presencia de malforma-ciones asociadas. Esto ocurrió en el 57,1% de los casos de gastrosquisis y en el 89,5% de los casos de onfalocele (p = 0,041). Las malfor-maciones asociadas fueron: arteria umbilical unica, polidactilia y malrotación intestinal.

Onfalocele se encontró como componente de un síndrome en 12 casos (12/19, 63,2%), trisomía 18 (6/12, 50%), trisomía 13 (5/12, 41,7%), síndrome de Beckmann-W (1/12, 8,3%) (tabla 2).

La mortalidad es otra diferencia fundamen-

tal. Entre los pacientes con gastrosquis no hubo ni mortinatos ni fallecidos, todos los RN fue-ron dados de alta vivos. Mientras que entre los niños con onfalocele hubo 42,1% de nacidos muertos y de los nacidos vivos fallecieron el 45,5% de ellos (letalidad: 68,4%). Al compa-rar estas cifras con lo encontrado en el período 1982-2005, observamos que la mortalidad por gastrosquisis siguió siendo 0%, mientras que por onfalocele bajó de 64,3% (9/14) a 45,5% (5/11) y la letalidad de 73,7% (14/19) a 68,4% 13/19) (p < 0,0001).

Estos hallazgos los consideramos muy im-portantes desde el punto de vista médico-so-cial, ya que contribuye, en parte, a disminuir la mortalidad infantil por malformaciones congé-nitas, gracias seguramente al mejor diagnósti-co prenatal, que permite seleccionar el hospital con infraestructura adecuada para dar la aten-ción integral del paciente. Por supuesto este mismo hecho hace que por ser el HCUCH un Centro de Referencia, la prevalencia de estas patologías al nacimiento sean mayores que en el resto de los hospitales.

La mortalidad y la letalidad de estas dos anomalías congénitas las hace completamente diferentes, especialmente en el manejo médi-co antenatal, en el parto y período neonatal. El estudio prolijo de las posibles malformaciones asociadas puede proporcionar datos que me-joren la sobrevida a través de las soluciones quirúrgicas oportunas de ellas.

El núnero total relativamente bajo de casos de DPA es también una limitante al momento de sacar conclusiones.

La diferencia encontrada en el promedio de días de estada en el Servicio entre onfalocele (39 días) y gastrosquisis (62,8 días) se explica por que 3 de los 5 niños NV con onfalocele fallecieron a los pocos minutos u horas de na-cido, los otros dos fallecieron a los 2 y 3 días respectivamente, lo que hace bajar considera-blemente el promedio del total de días de hos-pitalización.

En cuanto a la distribución por sexos de los RN afectados se encontró que el sexo mascu-lino predominaba en los niños con onfalocele (11/8) el sexo femenino en los RN con gastros-quis (9/5). Sin embargo, estas diferencias no alcanzaron significación estadística (p > 0,05).

PARED ABDOMINAL


Conclusiones

Onfalocele y gastrosquisis en nuestra mues-tra presentaron una prevalencia al nacimiento mayor que lo publicado por otros autores. Am-bas anomalías mostraron, además, un aumento significativo en sus tasas al compararlas con las obtenidas anteriormente por nosotros en el mismo hospital.

Desde el punto de vista clínico encontra-mos diferencias significativas entre estas dos entidades: onfalocele tiene mayor mortinatali-dad, mortalidad y letalidad. Mayor frecuencia de malformaciones asociadas. Mayor severi-dad de estas anomalías asociadas. Mayor pro-medio de edad materna.

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NAZER J. y cols.




Recibido el 2 de marzo de 2012, devuelto para corregir el 04 de junio de 2012, segunda versión 20 de agosto de 2012, acep-tado para publicación el 18 de marzo de 2013.


Correspondencia a:Carolina Gómez López de MesaE-mail: [email protected]

Correlaciónentrelafiebreylafrecuenciarespiratoriaenmenoresde5años

CAROLINA GÓMEZ L. DE M.1, IVAN D. FLOREZ2, OLGA MORALES M.3, MARCELA BERMÚDEZ C.4, JEISON AGUILAR H.4, LINA LÓPEZ V.5

1. Pediatra. Universidad de Antioquia. Colombia. 2. Pediatra epidemiólogo clínico. Universidad de Antioquia. Colombia. 3. Neumóloga Pediatra. Universidad de Antioquia. Colombia. 4. Médico. Universidad de Antioquia. Colombia. 5. Médico, residente medica nuclear. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.

ABSTRACT

Correlationbetweenfeverandrespiratoryrateinchildrenunder5yearsofage

Introduction:Increased body temperature results in raised respiratory rate (RR) leading to tachypnea. Accor-ding to WHO, the diagnosis of pneumonia based on the presence of tachypnea can be overestimated during fever. The aim of this study is to determine the correlation between fever and RR in febrile children under five years of age. PatientsandMethods:A Prospective study of correlation in children between 2 and 60 months was performed. RR and body temperature were measured on ED admission and after receiving acetamino-phen. The correlation between the temperature change and the change in the RR was calculated. The frequency of tachypnea at admission and after normalizing the temperature was determined. Results: 362 patients were included, mean age 23.7 months old. RR in children under one year of age decreased 12.9 breaths per minute after normalizing the temperature, in older than one year of age, it decreased 10.7 breaths per minute. The r2 coefficient between temperature and RR was 0.08 for children under one year and 0.11 for older. Among the children who were tachypneic, 57% did not present this condition after normalizing the temperature. Conclu-sions: It is recommended to reevaluate RR in all febrile children after normalizing the temperature and before diagnosing tachypnea.(Keywords:Respiratory rate, tachypnea, fever, pneumonia).Rev Chil Pediatr 2013; 84 (4):

RESUMEN

Introducción: Entre los efectos de la fiebre está el incremento de la frecuencia respiratoria (FR) hasta alcanzar rangos de generar taquipnea. El diagnóstico de neumonía según la OMS basado en la presencia de taquipnea puede sobreestimarse durante la fiebre. El objetivo de este estudio fue determinar la correlación entre fiebre


GÓMEZ C. y cols.

y FR en niños febriles menores de 5 años. Pacientesy Método: Estudio prospectivo de correlación en niños entre 2 y 60 meses. Se midió FR y temperatura corporal al ingreso a Servicio de Urgencia y luego de recibir acetaminofén. Se calculó la correlación entre el cambio de temperatura y el cambio en la FR. Se determinó la frecuencia de taquipnea al ingreso y al normalizar la temperatura. Resultados:362 pacientes fueron inclui-dos, media 23,7 meses (DE 16,1). La FR en menores de un año disminuyó 12,9 respiraciones por minuto (DE 6,7) al normalizar temperatura; en mayores, disminuyó 10,7 respiraciones por minuto (DE 5,2). El coeficiente r2 entre temperatura y FR fue 0,08 para menores de un año y 0,11 para mayores. De los niños que estaban taquipneicos, 57% no lo estaban al normalizar la temperatura. Conclusiones: Se recomienda reevaluar la FR de todo niño febril luego de normalizar su temperatura antes de definir taquipnea.(Palabrasclave:Frecuencia respiratoria, taquipnea, fiebre, neumonía).Rev Chil Pediatr 2013; 84 (4):

Introducción

La fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencias pediátricas en todo el mundo, puesto que re-presenta entre 20 y 40% de las consultas de los niños, principalmente en menores de 18 me-ses1,2. Los procesos infecciosos causantes de fiebre son muy variables. Desde infecciones virales autolimitados, los cuales representan la gran mayoría, hasta infecciones bacterianas serias como la neumonía, bacteriemia, menin-gitis e infecciones urinarias3; además de las causas no infecciosas. De estas, cobra impor-tancia la neumonía por ser la principal causa de muerte de niños menores de cinco años en todo el mundo4.

La medición de la frecuencia respiratorio (FR) es la principal herramienta para la identi-ficación temprana de neumonía, puesto que al aumento en el valor normal para la edad (ta-quipnea) se le ha adjudicado una sensibilidad de 74% y especificidad de 67%5. La Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS), recomienda que todo niño menor de 5 años con tos o difi-cultad respiratoria y elevación de la FR para la edad, deba clasificarse como neumonía, inde-pendientemente de su temperatura corporal y recibir tratamiento antibiótico6.

La fiebre ejerce un estimulo respiratorio que incrementa la FR y profundidad de la res-piración7,8; por lo tanto, el conteo de la FR en niños durante el episodio febril, puede llevar a falsos positivos de neumonía9,10. Los resul-tados de los pocos trabajos publicados que han estudiado la correlación entre la fiebre y

la FR son diversos9,11-13. O’Dempsey9, mostró un incremento de 3,7 respiraciones por minu-to (rpm) por cada grado centígrado (ºC). Ga-domski11, por su parte, encontró aumento entre 5 y 7 rpm para mayores de 1 año y entre 7 y 11 rpm para menores de 1 año. Más reciente-mente, Davies13, encontró un incremento tan sólo de 0,5-2 rpm durante el episodio febril. Algunas de las limitaciones encontradas en los estudios mencionados fue la población, ya que la mayoría incluyó sólo menores de un año, a pesar de existir una alta prevalencia de cuadros febriles también en los niños mayores, mien-tras que otros se realizaron en adultos, cuyos resultados no son comparables con los de los niños, por razones fisiológicas y anatómicas. En ninguno de los estudios se evaluó si hubo una influencia de la temperatura ambiental so-bre la FR.

El objetivo de este estudio es determinar la correlación existente entre la fiebre y la FR en los niños menores de 5 años.

PacientesyMétodo

Diseño del estudioSe realizó un estudio descriptivo transver-

sal, con el fin de determinar correlación, entre junio y diciembre de 2009, en el área de triage de urgencias pediátricas del Hospital Univer-sitario San Vicente Fundación, y la Clínica SOMA en el municipio de Medellín, Antioquia (altitud: 1.475 msnm), el Hospital Francisco Valderrama del municipio de Turbo, Antio-quia (altitud: 2 msnm) y el Hospital San Juan


de Dios del municipio de Rionegro, Antioquia (altitud: 2.125 msnm).

PacientesMediante un muestreo no probabilístico

de casos consecutivos se incluyeron todos los niños entre 2 y 60 meses de edad, que con-sultaron por fiebre de cualquier origen a los servicios de urgencias pediátricas de las ins-tituciones participantes, independientemente del tiempo de inicio de ésta. Se excluyeron los pacientes con enfermedades graves (sep-sis, dificultad respiratoria grave, deshidrata-ción grave, meningitis, alteración del estado de conciencia), neumopatía crónica, ingesta de medicamentos que alteran la frecuencia car-díaca y/o la FR las 24 h previas (dextroanfe-tamina, fenilefrina, pseudoefedrina, etilefrina, fenilpropanolamina, metilfenidato, derivados del ergot o xantinas), ingesta de antipirético en las 2 h anteriores a la valoración, historia de reacción adversa o contraindicación al aceta-minofen, y la presencia de estados dolorosos.

Se obtuvo el consentimiento escrito por parte del padre o tutor. Esta investigación fue aprobada por los comités de ética de las insti-tuciones participantes.

MedicionesUn equipo de salud conformado por 3 pe-

diatras, uno de ellos neumólogo, 4 médicos de urgencias, 3 enfermeras y 2 estudiantes de medicina, previamente capacitados fueron los responsables de realizar a cada paciente la me-dición de la FR, la temperatura corporal y la temperatura ambiental, además de diligenciar el formulario del estudio y el formulario de atención.

La medición de la temperatura corporal se realizó mediante la ubicación de un termóme-tro de mercurio sobre la axila durante 3 min y la FR mediante la observación de los movi-mientos torácicos y abdominales que acompa-ñaban a la respiración, durante un minuto, tal como lo recomienda la OMS. El paciente debía estar despierto, tranquilo, cómodo y sin llanto. Se definió fiebre como la temperatura corporal mayor o igual a 38ºC tomada en la axila con un termómetro de mercurio. La temperatura am-biental fue obtenida con termómetros de pared

que detectan temperaturas entre -10°C y +50°C por medio de una barra de mercurio líquido termo sensible. Luego de haber obtenido estas tres mediciones se administró una dosis oral de acetaminofén de 15 mg/kg, y se esperó hasta el min 60 y 90 posterior a la administración del antipirético para realizar nuevamente las tres mediciones previamente descritas.

Se recolectó información sobre el motivo de consulta y el diagnóstico etiológico del niño. No se realizaron exámenes diagnósticos complementarios de forma rutinaria por proto-colo en los pacientes, sólo fueron realizadas en los casos que el médico tratante lo consideró necesario. Se definió taquipnea según la edad, de acuerdo a las recomendaciones de la OMS: niños entre 2 y 11 meses, 50 o más rpm y niños mayores de un año y menores de cinco, 40 o más rpm.

Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de las va-

riables clínicas de los niños al ingreso. A las variables cuantitativas se les demostró dis-tribución normal mediante la prueba de Kol-mogorov-Smirnov. Definimos como variable independiente al cambio en la temperatura en grados Celsius y se obtuvo mediante la dife-rencia entre el valor al ingreso y el valor a los 90 min de cada uno de los niños; como varia-ble dependiente al cambio en la FR obtenido a partir de la diferencia entre la FR al inicio y a los 90 min, de cada uno de los niños. En la bús-queda de la correlación entre estas variables se realizó para ambos grupos, menores y mayores de un año, un gráfico de dispersión y se calculó el coeficiente de correlación de Pearson, con base en los delta de cambio de FR y tempera-tura en cada niño. Se construyeron gráficos de dispersión entre las dos variables de los deltas de FR y temperatura de los dos grupos de edad y según el coeficiente de correlación obtenido, y se planteó la posibilidad de realizar un mode-lo de regresión lineal.

Los formularios de recolección de la infor-mación fueron digitados en una hoja de cálcu-lo del programa Microsoft Office Excel 2007 y posteriormente llevados al software estadístico Stata versión 10,0 para su análisis estadístico. El tamaño de la muestra se calculó mediante el

FIEBRE Y FRECUENCIA RESPIRATORIA


programa Epidat 3,1. Para un estudio de corre-lación, con un α: 0,05, un β: 0,2 y un coeficien-te de correlación de Pearson de 0,2, se obtiene como resultado una muestra de 153 pacientes. Para estratificarlo por dos grupos de edad: menores y mayores de un año, duplicamos la muestra obteniendo un total de 306 pacientes.

Resultados

Cumplieron con los criterios de inclusión 385 pacientes, sin embargo, de estos 7 no aceptaron participar en la investigación y en 16 no se realizó la firma del consentimiento informado. Finalmente, 362 pacientes entre 2 y 60 meses fueron incluidos en el estudio, con una media de 23,7 meses (DE 16,1). El 71,8% (260) de los pacientes eran mayores de un año, el 54,1% (196) del sexo masculino y el 89,8% (325) vivían en zona urbana. La temperatura ambiental promedio fue de 31,6ºC para Turbo, 25,9ºC para Medellín y 16,9ºC para Rionegro, con una altitud de 2, 1.475 y 2.125 metros so-bre el nivel del mar (msnm), respectivamen-te (tabla 1). El reconocimiento de la fiebre en casa por la mayoría de los padres (54,4%) fue de forma subjetiva, los restantes los hicieron mediante el uso del termómetro. La principal medida realizada por los padres para contro-lar la fiebre en casa fue la administración de acetaminofén (296, 81,8%), seguida por los medios físicos (33, 9,1%). No se realizó nin-guna intervención en casa en 19 niños (5,3%). Otros antipiréticos suministrados fueron anti-

inflamatorios no esteroideos (AINES) (3,3%) y acido acetil salicílico (0,6%). La etiología de la fiebre varió de acuerdo al grupo etario; en los menores de 1 año las 5 principales causas de fiebre encontradas fueron infección urinaria 22,6% (23 niños), infección respiratoria aguda 21,6% (22 niños), enfermedad diarreica aguda 21,6% (22 niños), neumonía 19,6% (20 niños) y bronquiolitis 8,8% (9 niños), mientras que para los mayores de 1 año fueron infección res-piratoria aguda 28,5% (74 niños), enfermedad diarreica aguda 16,9% (44 niños), otitis media aguda 11,2% (29 niños), infección urinaria 9,6% (25 niños) y neumonía 8,1% (21 niños). En los menores de un año la media de la FR fue de 56,5 rpm (DE 11,35) al ingreso; a los 60 y 90 min de administrado el acetaminofén fue de 48,9 rpm (DE 10,4) y 43,5 rpm (DE 10,30), respectivamente. En los mayores de un año fue de 43,28 rpm (DE 10,21) al ingreso, de 36,08 rpm (DE 9,38) al min 60 y 32,59 (DE 8,95) al min 90. La media de la temperatura al ingreso fue 38,7ºC tanto en los mayores como en los menores de 1 año. En la tabla 2 se detallan los valores de temperatura y FR en los tres mo-mentos. En la tabla 3 se muestra el cambio en la FR y en la temperatura calculado como la diferencia entre el minuto cero y el min 90. El cambio en la temperatura desde el ingreso hasta el min 90 fue 1,66 ºC en menores de un año, y de 1,67 ºC en los mayores de un año. El cambio en la FR desde el ingreso (niño febril) hasta el min 90 (niño afebril) fue de 12,95 rpm, DE 6,69 (1-37) en los menores de un año y de 10,69 rpm DE 5,23 (1-26) en los mayores de

Tabla 1. Característica sociodemográficas de los pacientes

Todos Medellín Turbo Rionegro

n (%) 362 (100) 203 (56) 109 (30,1) 50 (13,8)

Edad en meses, media (rango) 23,7 (2-60) 24,2 (2-60) 23,7 (2-58) 22,38 (2-60)

Menores de 1 año, n (%) 102 (28,1) 57 (28) 29 (26,6) 16 (32)

Masculino, n (%) 196 (54,1) 112 (55,1) 61 (55,9) 23 (46)

Zona urbana, n (%) 325 (89,7) 199 (98,1) 78 (71,5) 48 (96)

Temperatura corporal al ingreso ºC, IC 95

38,76 (38,0-40,4)

38,73 (38,0-40,3)

38,81 (38,0-40,4)

38,78 (38,0-39,8)

Temperatura ambiental media, ºC, IC 95%

26,30 (19,3-29,45)

25,9 (25,61-26,34)

31,6 (31,43-31,88)

16,9 (16,65-17,14)

GÓMEZ C. y cols.


Figura2.Gráfico de dispersión del cambio en la frecuencia respiratoria (rpm) y el cambio en la temperatura (ºC), en me-nores de un año, r = 0,29.

Tabla 2. Cambio en la FR y la temperatura corporal a los 60 y 90 min de administrado el antipirético para menores y mayores de 1 año

Menores de 1 año Mayores de 1 año

Min 0Media ºC, DE, (IC 95%)Media FR, DE, rango

n = 10238,7, 0,47 (38,0-39,9)56,5, 11,35 (32-87 rpm)

n = 26038,7, 0,52 (38,0-40,4) 43,2, 10,21 (22-86)

Min 60Media, ºC, DE, (IC 95%)Media FR, DE, rango

37,61, 0,51 (36,0-38,7) 48,9, 10,43 (31-76)

37,7, 0,50 (36,1-39,3ºC)36,08, 9,38 (16-78)

Min 90Media, ºC, DE, (IC 95%)Media FR, DE, rango

37,04, 1,13 (36,6-38,0) 43,54, 10,30 (23-70)

37,11, 0,43 (36,0-38,5)32,59, 8,95 (18-80)

Minuto 0: antes de suministrar antipirético, min 60: 60 minutos luego de administrado el antipirético, min 90: 90 minutos luego de administrado el antipirético, FR: Frecuencia respiratoria en un min. ºC: grados celcius.

Tabla 3. Cambio en la FR y la temperatura corporal desde el ingreso (minuto 0) hasta el min 90 y proporción de niños con taquipnea en los dos momentos.

< 1 año > 1 año

Cambio en la FR (rpm), DE - 12,95 (6,69) -10,69 (5,23)

Cambio en la temperatura ºC, DE -1,66 (1,11) -1,67 (0,54)

Niños taquipneicos febriles al ingreso, n (%) 72 (70,59) 168 (64,62)

Niños taquipneicos afebriles al minuto 90, n (%) 31 (30,39) 55 (21,15)

1 año (tabla 3). De los menores de un año, 72 (70,6%) estaban taquipneicos al ingreso, mien-tras que al desaparecer la fiebre, en el min 90, sólo 31 de ellos (30,4%) lo estaban. De la mis-ma forma, en mayores de un año, hubo descen-so de la FR al desaparecer la fiebre, donde 168 (64,6%) se encontraron taquipneicos con la fiebre al ingreso y al min 90, sólo 55 (21,2%) continuaban taquipneicos.

Se realizó la prueba de correlación de Pear-son entre el cambio de la temperatura y el cambio de la FR entre los minutos 0 y 90 y se encontró un coeficiente de correlación (r) de 0,33 para los mayores de un año y 0,29 para los menores. El gráfico de dispersión de puntos para ambos grupos de edad se muestra en la fi-guras 1 y 2, los cuales a pesar de que muestran que a mayor cambio en la temperatura corpo-

Figura1.Gráfico de dispersión del cambio en la frecuencia respiratoria (rpm) y el cambio en la temperatura (ºC), en ma-yores de un año, r = 0,33.



ral, mayor cambio en la FR, pero con hallazgos bastante variables.

Es evidente tanto en la gráfica como en el valor de r que la correlación es baja. Esto imposibilitó la construcción de un modelo de regresión lineal. No se encontró un cambio significativo de la FR al analizarlo por las dife-rentes altitudes sobre el nivel del mar.

Discusión

La fiebre es y seguirá siendo un importante motivo de consulta en los servicios de urgen-cias pediátricas, considerada frecuentemente como una enfermedad por sí misma más que como un síntoma14,15. La fiebre subjetiva detec-tada por los padres mediante palpación ha sido questionada, pero esta tiene reconocida validez y en nuestra población fue la más importante forma de detección del cuadro febril (54,4%). Guías internacionales aceptadas recomiendan la percepción de la fiebre por los padres, como un método válido y confiable debido a la buena correlación entre esta percepción y el valor ob-jetivo de la temperatura corporal2,16. Respecto al uso de antipiréticos por parte de los padres, se ha encontrado que frecuentemente es inco-rrecto, tanto en dosis como en frecuencia17; en nuestro estudio el más ampliamente usado en casa fue el acetaminofén (81,7%). Elegimos en nuestro estudio el uso de acetaminofén como antipirético por su perfil de seguridad.

La neumonía es la principal causa de muer-te de niños entre un mes y cinco años de edad en todo el mundo y por ello es objetivo fun-damental de los programas y estrategias de la OMS el promover su diagnóstico y tratamien-to precoz. Es claro, que la misma OMS, en la búsqueda de herramientas para la detección precoz de esta infección ha logrado simpli-ficar el abordaje con el conteo de la FR. De este modo, el niño que tenga taquipnea debe ser clasificado como portador de neumonía y excluyendo las sibilancias, prácticamente este se ha convertido en el parámetro más impor-tante recomendado por este organismo para la clasificación de neumonía. Esto ha recibido variadas críticas puesto que la taquipnea como parámetro aislado presenta falsos positivos. Incluso algunas publicaciones han demostrado

la baja especificidad de la taquipnea para de-tección de neumonía18-20. A este problema se le adiciona además, el ya descrito efecto que tie-ne la fiebre sobre la FR, constituyendo uno de los más grandes factores implicados en estos falsos positivos.

Buscamos la relación de la FR con varios factores, enfatizando en la temperatura cor-poral, edad, temperatura ambiental y altitud sobre el nivel del mar. Así mismo, quisimos demostrar una correlación al menos acepta-ble, entre el cambio en la FR y el cambio en la temperatura, con el fin de realizar un aná-lisis de regresión lineal, buscando generar un modelo que tuviera un poder de predicción, el cual mostró baja correlación, sugiriendo que el cambio en la FR no es explicado solamente por el cambio en la temperatura. Factores como la ansiedad del niño, de la madre o padre, pueden estar asociados.

Este estudio muestra que no se puede pro-poner con exactitud un número absoluto de rpm, debido a que la FR es influenciada por múltiples factores, especialmente en los meno-res de un año13. En el momento de la consulta a urgencias, es muy frecuente la taquipnea en el niño febril, independiente de la causa etio-lógica. Este estudio reporta que un porcenta-je significativo de pacientes dejaron de estar taquipneicos luego de la normalización de la temperatura: en los menores de un año de edad de aquellos que tenían taquipnea al ingre-so, menos de la mitad continuaban con ella al min 90. En los mayores de un año la disminu-ción en la proporción de taquipnea fue incluso, mucho mayor. Es decir, aunque hay variabi-lidad en el grado de disminución, es clara la disminución entre los momentos inicial y los 90 min, pero ella no puede ser predecida muy probablemente por la existencia de abundantes factores relacionados con el control respira-torio bien sea orgánicos o incluso, del orden mental, las cuales desconocemos o simple-mente no podemos identificar ni cuantificar. En este trabajo excluimos aquellos niños que al ingreso presentaban dificultad respiratoria, o ameritaban suplementación de oxígeno o de inhaloterapia, lo cuál sugiere que los hallazgos son reflejo de los cambios en la FR en niños que no tienen desde el ingreso un cuadro respi-

GÓMEZ C. y cols.


ratorio importante y sintomático y pueden ser extrapolables a cualquier enfermedad que se asocie con fiebre.

Con base en esto, debe considerarse siem-pre que todo niño febril tendrá una FR falsa-mente elevada y se hace necesario reevaluarla a la luz de un estado de normotermia luego de la administración del antipirético escogido. La adopción de la recomendación de la OMS de considerar a la taquipnea como signo único aislado de neumonía no grave independiente de la temperatura que posea el niño de forma aislada traerá consigo falsos dignósticos de neumonía y por lo tanto, uso irracional de anti-bióticos y con ello, predisposición al continuo incremento en la resistencia bacteriana en la comunidad.

Recomendamos que en la evolución de todo niño febril, si este presenta taquipnea con base en los puntos de corte recomendados por la OMS, debe realizarse una nueva medición de la FR posterior a la administración del an-tipirético, antes de tomar decisiones como el inicio de antibióticos, mucho más si se conoce que los niños con taquipnea tienen mayor pro-babilidad de tener radiografías que evidencien neumonía que los que no la presentan18.

Este estudio tiene limitaciones. Primero, nos basamos exclusivamente en los puntos de corte recomendados por la OMS: uno para los menores de dos meses (60 rpm), otro para los menores de un año y mayores de dos meses (50 rpm) y otro, para los mayores de un año (40 rpm). Estos puntos de corte son una exce-lente ayuda para el personal que atiende niños en un servicio de salud en un primer nivel por que de una forma global permiten diferenciar los niños taquipneicos de aquellos que no lo estan, pero como cualquier punto de corte esto no es absolutos y por tanto niños con FR por encima de ellos, pueden ser normales y otros con FR por debajo de ellos, pueden estar ta-quipneicos. Además, la imprecisión de dichos puntos se debe en gran parte a que agrupan ni-ños que pueden ser sustancialmente distintos entre si como los menores de un año, grupo en el cuál se encuentran lactantes menores (2 ó 3 meses de edad) y niños de 10 a 11 meses. Este grupo resultará amplio y su desarrollo neuroló-gico, cardiovascular y respiratorio será sustan-

cialmente distinto entre ellos. Aunque es pro-bable que sea mejor usar puntos de corte con grupos más estrechos y parecidos entre si, las recomendaciones de la OMS tienen ante todo, la cualidad de ser muy prácticas y de fácil aprendizaje, lo cuál les permite su aplicación en cualquier servicio y por cualquier profesio-nal de salud. Segundo, dado que el objetivo era evaluar la relación entre FR y temperatura, no se buscó activamente el diagnóstico de neumo-nía y su relación con la taquipnea, como si lo han hecho otros trabajos18-20, imposibilitándo-nos de evaluar taquipnea como factor de pre-dicción o “prueba diagnóstica” de neumonía. Sólo podemos mencionar que la disminución de la temperatura se relaciona con disminución de la FR y por lo tanto, con un menor número de niños considerados taquipneicos. Por últi-mo, a pesar de que intentamos ser uniformes en las condiciones de la toma de la FR, tenien-do en cuenta la variabilidad encontrada en el cambio de ella, consideramos que nuestra po-blación tuvo demasiados factores relacionados con la FR. Tal vez la exclusión de algunos pa-cientes que demostraran ansiedad al ingreso o la escogencia de niños sólo en estado de vigilia o mientras dormían, hubiese permitido delimi-tar mejor la población, disminuir la variabili-dad y por lo tanto, mejorar la correlación.

En conclusión, se recomienda reevaluar la FR de todo niño febril luego de normalizar su temperatura antes de definir taquipnea.

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GÓMEZ C. y cols.




Recibido el 8 de mayo de 2012, devuelto para corregir el 4 de junio de 2012, segunda versión 03 de agosto de 2012, tercera versión 13 de marzo de 2013, aceptado para publicación el 01 de abril de 2013.

Laboratorio Pasteur proporciono Hierro (Ferrigot gotas) y el placebo pero no tuvo ninguna influencia en el trabajo.


Correspondencia a:Diego Sacaquirín W. E-mail: [email protected]

Estudioprospectivoyrandomizadodesuplementacióntempranadehierroversustardíaenniñosconpesosalnacermenoresde1.301g

DIEGO SACAQUIRÍN W.1, HUGO SALVO F.1, RICARDO SALINAS G.2

1. Hospital Luis Tisné B. 2. Facultad de medicina, campus norte Universidad de Chile.

ABSTRACT

Prospectiverandomizedstudyofearlyversuslateenteralironsupplementationinchildrenwhoweighed<1,301gramsatbirth

Objective:Determine whether early iron supplementation would decrease the need, the number and volume of transfused red blood cells in relation to late iron supplementation in children with birth weight less than 1,301 g. Methods:Very low birth weight (VLBW) infants were randomly assigned to receive early iron su-pplementation of 3 mg/kg/day as soon as they could tolerate enteral feeding of 100 ml/kg/day, or at 61 days of life as late supplementation. Hemoglobin levels were measured at the beginning of early iron supplementation and at 2 months of age. The red blood cell transfusion was performed according to transfusion guidelines and erythropoietin was not administered. Results:No differences were observed regarding the number of red cell transfusions between the groups. Morbidities associated with prematurity presented no significant differences. Conclusions:Early iron supplementation to a child that is tolerating 100 mL/kg/day of milk, does not decrease the incidence of red blood cell transfusions compared to late start iron at 61 days of life, and it is probably safe in infants with birth weight < 1,301 g.(Keywords:Anemia of prematurity, ferrous sulfate, transfusion of red blood cells).Rev Chil Pediatr 2013; 84 (4):

RESUMEN

Objetivo: Determinar si la suplementación temprana de hierro disminuye la necesidad, el número y volúmen de glóbulos rojos transfundidos, en relación a la suplementación tardía de hierro en niños con peso de naci-miento menor a 1.301 g. Métodos: Recién nacidos de muy bajo peso (RNMPN) fueron randomizados a reci-bir suplementación temprana de hierro de 3 mg/kg/día, tan pronto estaban tolerando alimentación enteral de


SACAQUIRÍN D. y cols.

100 ml/kg/día, o a los 61 días de vida como suplementación tardía. Se midió niveles de hemoglobina al inicio de la suplementación temprana de hierro y a los 2 meses de vida. La transfusión de glóbulos rojos fue restrin-gida de acuerdo a las guías de transfusión y no se administró eritropoyetina. Resultados: No hay diferencias en el número de transfusiones de glóbulos rojos entre los grupos y en relación a las morbilidades asociadas con la prematuridad no habría diferencias significativas. Conclusiones: La suplementación temprana de hie-rro cuando el niño este tolerando 100 ml/kg/día de leche, no disminuiría la incidencia de las transfusiones de glóbulos rojos en relación al inicio tardío de hierro a los 61 días de vida y probablemente sea segura en los niños menores de 1.301 g.(Palabrasclave:Anemia del prematuro, sulfato ferroso, transfusión de glóbulos rojos).Rev Chil Pediatr 2013; 84 (4):

Introducción

El aumento de la sobrevida de los recién nacidos de muy bajo peso en el último tiempo1, ha significado un reto para el equipo médico en términos de llegar a cubrir todas sus nece-sidades específicas con el objetivo no sólo de mejorar la sobrevida, crecimiento y desarrollo neurológico, sino también su calidad de vida a futuro.

Los recién nacidos menores de 1.500 g dada su prematurez no les permite enfrentar múltiples complicaciones que se presentan, si bien se ha dado avances importantes como es el caso de enfermedad de membrana hialina y surfactante entre otras, aún quedan problemas sin resolver tal es el caso de la anemia de la prematurez, que se caracteriza por un descenso de hemoglobina, reticulocitopenia, hipoplasia de médula ósea y concentraciones de eritropo-yetina endógena que son bajas en relación con el grado de anemia2-4. Una de las causas más comunes de ésta anemia no fisiológica es la pérdida de sangre iatrogénica como resultado de frecuentes tomas de muestras5.

Para prevenir la anemia, y el riesgo asocia-do a lo que significa una transfusión de glóbu-los rojos hay algunas estrategias que incluyen:

Retrasar el pinzamiento del cordón umbili-cal por 30-120 s reduce la transfusión de gló-bulos rojos en relación al pinzamiento tempra-no RR: 2,01 (1,24-3,27)6.

Optimizar toma de muestras de sangre, li-mita la severidad de anemia7, además el de-sarrollo de microtécnicas de laboratorio y de métodos de monitorización no invasivos han permitido reducir la pérdida de sangre8.

En relación a la Eritropoyetina recombi-

nante como estimulador de eritropoyesis, va-rios estudios concluyen que guías estrictas de transfusión de glóbulos rojos puede tener el mismo efecto que la administración de eritro-poyetina en niños prematuros9.

La suplementación de vitamina E para mi-nimizar la severidad de la anemia a dosis de 25 IU puede prevenir anemia hemolítica en el prematuro10.

En relación al hierro, los prematuros son más susceptibles a la deficiencia por su baja reserva, su crecimiento rápido en los primeros meses de vida. Hay varios tests disponibles para evaluar esta deficiencia, uno es el nivel de hemoglobina (Hb), además se puede eva-luar con niveles de ferritina sérica que tiene una sensibilidad de 86% y una especificidad de 92% en pesquisar deficiencia de hierro con valores menores de 12 ug/l11, teniendo cla-ro que el patrón de referencia de reserva de hierro es la médula ósea. Sin embargo, poco se conoce en relación al tiempo y la dosis de la suplementación de hierro en niños de esta edad, no se ha reportado efectos adversos con la administración temprana de hierro12 ya que teóricamente por medio del estrés oxidativo podría incrementar la displasia broncopulmo-nar (DBP), hemorragia intraventricular (HIV), retinopatía de la prematuridad (ROP), entero-colitis necrotizante (NEC)13-16.

En el 2010 la Academia Americana de Pe-diatría y su comité de Nutrición recomendaron suplementar con hierro a todos los recién na-cidos menores de 37 SG iniciando al mes de vida y continuar hasta los 12 meses a dosis de 2 mg/kg17.

Al revisar la literatura hay tres estudios que evalúan el inicio temprano de hierro versus


tardío, el primero de ellos tenía como objetivo secundario evaluar la necesidad de transfusio-nes de glóbulos rojos en donde se ve una ten-dencia a reducir la necesidad de transfusiones en un 33% cuando se administraba el hierro en forma temprana18. El segundo estudio fue rea-lizado en niños de mayor edad gestacional y que recibían leche materna exclusiva en donde se demostró un efecto significativo en la nece-sidad de transfusiones (p: 0,045)19 y el tercer estudio no mostró efecto en la necesidad de transfusiones en relación a la administración de hierro temprano versus tardío20.

Considerando que los prematuros menores de 30 semanas de gestación tienen más riesgo de ser transfundidos, en promedio 7,8 transfu-siones durante su estadía hospitalaria21, pen-samos que sería importante conocer el efecto de la suplementación de hierro precoz en la disminución de los requerimientos y número de transfusiones, y la incidencia de anemia sin incrementar los efectos colaterales versus la suplementación tardía.

Objetivo principalDeterminar el número y volumen de glóbu-

los rojos transfundido en relación a la suple-mentación de hierro precoz versus tardío.

Objetivos secundariosDeterminar el efecto que tendría la suple-

mentación precoz de hierro versus tardío en relación con la incidencia de ROP, NEC, DBP, HIV.

Ver la incidencia de anemia en relación con la suplementación temprana de hierro versus tardío, evaluada ésta como niveles de Hb. en sangre total.

Métodos

Población de estudioEl estudio fue clínico, aleatorizado y pros-

pectivo en la unidad de neonatología del hos-pital Luis Tisné B. de Santiago de Chile, se incluyo todos los niños con peso de nacimien-to menor de 1.301 g ingresados entre junio de 2006 y julio de 2007, y que no presentaron malformaciones mayores, enfermedad hemolí-

tica, síndrome de transfusión feto fetal, previo al ingreso al estudio se obtuvo un consenti-miento informado de sus padres y fue aproba-do por el comité de ética del hospital.

AleatorizaciónLa aleatorización se realizó a través de un

programa computacional que generó números al azar, usando la técnica de bloques de 4, es-tratificando por peso de nacimiento en meno-res o igual a 800 g y en mayores a 800 g y si recibieron o no transfusiones de glóbulos rojos previo al ingreso al estudio para limitar la po-sibilidad de desbalances en el tratamiento en estudio en estos grupos con riesgo diferente. El enmascaramiento de la aleatorización se hizo a nivel de farmacia donde no conocían los pa-cientes que ingresarían al estudio. La asigna-ción a los grupos de estudio se realizó cuando los niños estaban tolerando 100 ml/kg/día de leche.

Grupos de tratamientoEn el grupo tratamiento la suplementación

temprana de sulfato ferroso (Ferrigot® labora-torios Pasteur) se inició a dosis de 3 mg/kg/día cuando el niño estuvo tolerando 100 ml/kg/día de alimentación enteral, mientras al grupo control se administrará un placebo que tenía aspecto físico idéntico al medicamento del grupo tratado al igual que su envase, por lo que pacientes y clínicos estaban ciegos a la intervención.

La alimentación en ambos grupos fue con leche materna que fue fortificada con fortifi-cante de leche humana (FLH) al 4% con el fin de alcanzar un buen aporte proteico y calórico de 3,5-4 g/kg/día y 130 cal/kg/día respectiva-mente o formula de prematuro que fue Similac Special Care, que tiene un aporte proteico y calórico de 2,2 g/100 ml y de 81 cal/100 ml de leche y alto contenido de hierro 1,5 mg/100 ml de leche. Del volumen total de leche que reci-bían los RN el 30-40% correspondía a leche materna y el resto a fórmula. En algunos casos como sospecha de NEC se suspendió en forma transitoria el aporte de hierro y/o placebo para posteriormente volver a reiniciar cuando el pa-ciente era estabilizado.

Se realizó pinzamiento tardío del cordón

SUPLEMENTACIÓN DE HIERRO


dependiendo la condición clínica del recién nacido y no se administró vitamina E a dosis farmacológica.

Eritropoyetina no se administró y las trans-fusiones de glóbulos rojos fueron indicadas por el médico tratante quien era ciego al es-tudio y fue de acuerdo a guías estrictas de transfusión22 y el volumen a transfundir fue de 15 ml/kg.

Guías de transfusión de glóbulos rojosa. RN con hematocrito (Hto) igual o inferior

a 35% (Hb igual o menor a 11 g/dl) y que esté en ventilación mecánica (VM) con FiO2 sobre 0,40, DAP sintomático, DBP, cardiopatía congénita cianótica, septicemia con compromiso hemodinámico.

b. RN con Hto igual o menor de 30% (Hb me-nor o igual a 10 g/dl que esté con VM mí-nima o CPAP > 6 cm H2O y FiO2 menor al 0.40

c. RN con Hto igual o menor a 25% (Hb me-nor a 8 g/dl) si recibe O2 suplementario o está en CPAP y aumenta sus requerimiento de O2 o de PEEP en las últimas 24 h, ap-neas a repetición, taquicardia sobre 180 x min o FR sobre 80 x min por más de 24 h, intervención quirúrgica mayor, ganancia de peso inferior a 10 g por día.

d. RN asintomático con Hto menor o igual a 20% (Hb menor de 7 g/dl) y recuento de reticulocitos menor de 3%.

La medicación de todos los integrantes del estudio fue reemplazada por 3 mg/kg/día de sulfato ferroso a los 61 días de edad cronoló-gica y la indicación fue continuar durante el primer año de vida.

Medidas de resultadoEn relación al objetivo principal sobre el

número y volumen de transfusiones de glóbu-los rojos, estas se evaluaron a los 60 días de vida o al alta.

Se midió niveles de Hb a las 2 semanas y a los 2 meses de vida utilizando un contador hematológico de marca Sysmex XS 1000i.

En relación con la posible incidencia que tendría el hierro sobre la ROP, DBP, NEC, HIV. El examen oftalmológico se realizó a las cuatro

semanas de vida por oftalmólogo quien no co-nocía a qué grupo fue asignado cada paciente, hallazgos del fondo de ojo fueron registrados de acuerdo a la clasificación internacional de ROP13. DBP fue considerada a la dependencia de 02 mayor a 21% para saturar más de 92% a las 36 semanas de edad gestacional corregida y hallazgos radiológicos característicos14 que fue interpretada por médico quien era ciego al estudio. NEC se diagnosticada de acuerdo a la clasificación de Bell’s15 y HIV fue clasificada de grado I a IV según el sistema de Papile16 examen que se realizó por médico quien fue ciego a la intervención, para lo cual se controló con eco encefálica en las primeras 72 h y lue-go según su evolución.

OrganizaciónLa persona encargada de monitorizar el

estudio, asignar resultados y coleccionar los datos estuvo a cargo del investigador principal quien fue ciego a la intervención.

Tamaño muestralConsiderando que en el hospital Luis Tisne

B. el 80% de los prematuros menores de 1.301 son transfundidos durante su estadía hospi-talaria, nosotros pretendimos detectar una disminución en un 30% las transfusiones de glóbulos rojos cuando se administra el hierro en forma precoz, para lo cual calculamos una población total de estudio de 70 niños aproxi-madamente, asumiendo un error alfa de 0,05 y un error beta de 20%.

EstadísticaQuien realizó el estudio estadístico si cono-

cía la intervención asignada a cada paciente. Se compararon las variables dicotómicas con riesgo relativo e intervalo de confianza del 95% y las variables continuas con Anova si son de distribución normal o Mann-Whitney/Wilcoxon Two-Sample Test si no tienen distri-bución normal ambas con p < 0,05.

Resultados

De junio de 2006 a julio de 2007 nacie-ron 8.494 niños en el hospital Luis Tisne B. de estos 125 fueron menores de 1.301 g y de



70 niños fueron aleatorizados

33 a hierro precoz 34 a placebo

125 recién nacidos con peso al nacer < 1.301 g

55 niños no ingresaron al estudio

46 fallecen previo a aleatorización

7 por hemorragia pulmonar

4 con hipoplasia pulmonar

3 por hemorragia intra cerebral

2 por cardiopatía congénita

21 por prematurez extrema

3 con EMH severa

1 por NEC

3 por sepsis

2 fallecen por otras causas

3 por síndrome de Down

2 por otras malformaciones

4 padres no autorizan

Tres se consideraron perdida

Figura1.

Tabla 1. Características principales de la madre

Características Hierro n = 33 (%) Placebo n = 34 (%)

Edad madre* 27,0 ± 8,2 28,7 ± 6,9

Primigesta 8 (24,2) 7 (20,6)

Control de embarazo 28 (84,8) 33 (97,1)

Patología del embarazo

Diabetes mellitus 1 (3,0) 0 (0,0)

Diabetes gestacional 1 (3,0) 0 (0,0)

Pre-eclampsia 8 (24,2) 9 (26,5)

Eclampsia 3 (9,1) 1 (2,9)

Desp. placenta 1 (3,0) 1 (2,9)

Corioamnionitis 0 (0,0) 0 (0,0)

RPO > 18 h 3 (9,1) 3 (8,8)

Corticoides 26 (78,8) 30 (88,2)

Profilaxis completa 20/26 (76,9) 22/30 (73,3)

Parto cesárea 21 (63,6) 26 (76,5)

*Promedio y desviación estándar. No se encontró diferencias significativas entre los grupos.

ellos 70 fueron aleatorizados (figura 1) y 55 niños no ingresaron al estudio ya sea porque fallecieron antes de la aleatorización o tenían malformaciones mayores o sus padres no auto-rizaron. Hubieron tres pérdidas dos en el grupo de estudio y uno en el grupo control que fueron trasladados a su hospital de origen y no se ob-tuvo acceso a los resultados finales.

Las características demográficas maternas (tabla 1) son similares entre los grupos así como las características del RN (tabla 2). El 13% de todas las transfusiones no se respetó las guías de transfusión y esto fue similar en ambos grupos.

En relación al objetivo principal, ya sea en volumen como en el número de transfusiones de glóbulos rojos no se ve diferencia significa-tiva a los 60 días de vida o al alta, tanto en el grupo de estudio como en el de placebo (tabla 3), pero es importante considerar que el inter-valo de confianza es amplio, por lo que esta falta de diferencia no puede descartarse proba-blemente faltaron pacientes para que fuera más preciso el resultado.

En relación a las morbilidades asociadas con la prematuridad hay similar incidencia en-tre los grupos (tabla 4).

Los niveles de hemoglobina tanto al inicio como al final del estudio tampoco hay diferen-cia significativa (tabla 5).



Tabla 5. Niveles de hemoglobina al inicio y al final del estudio

Parámetro Hierro n = 33 Placebo n = 34 p*

Hb inicial 11,9 ± 2,5 11,5 ± 2,5 0,57

Hto inicial 34,7 ± 7,9 33,7 ± 7,5 0,60

Hb final 10,6 ± 3,3 11,7 ± 5,2 0,37

Hto final 27,7 ± 4,5 28,0 ± 7,9 0,84

*Mann-Whitney/Wilcoxon Two-Sample Test. No se encontró diferencias significativas entre los grupos.

Tabla 2. Características principales del recién nacido

Características Hierro n = 33 (%) Placebo n = 34 (%)

Edad gestacional (sem)* 27,6 ± 1,8 28,0 ± 2,6

Peso (g)* 960 ± 188 959 ± 212

Talla (cm)* 34,7 ± 2,9 35,2 ± 2,8

Hombres 16 (48,5) 16 (47,1)

Apgar 1 min ≤ 3 5 (15,1) 4 (11,8)Apgar 5 min ≥ 7 28 (84,8) 30 (94,2)

PEG al nacer 11 (33,3) 19 (55,9)

Transfusión ≤ 7° día 8 (24,2) 7 (20,6)Vol. Transf < 7º día (ml)* 11,5 ± 1,7 11,9 ± 2,8

Inicio del fierro (días)* 19,1 ± 10,7 17,5 ± 8,4

EMH 23 (69,7) 22 (64,7)Surfactante en EMH 20/23 (87,0) 19/22 (86,4)

VM 20 (60,6) 22 (64,7)VM días** 5 (1 - 51) 6 (1 - 62)

CPAP 26 (78,8) 26 (76,5)CPAP días** 5,5 (1 - 24) 4,5 (1 - 24)

Infección connatal*** 17 (51,5) 14 (41,2)

*Promedio y desviación estándar. **Mediana (mínimo-máximo). ***Ninguna con hemocultivo (+). No se encontró diferencias signifi-cativas entre los grupos.

Tabla 3. Número y volumen de transfusiones de glóbulos rojos en los grupos de estudio

Resultado Hierro n = 33 (%) Placebo n = 34 (%) RR (IC 95%) o p*

Transf. > 7 días 22 (66,7) 23 (67,6) 0,97 (0,49 - 1,93)

N° transf. > 7 días** 2,9 ± 1,8 3,0 ± 2,3 0,83

Vol. transfundido** 53,6 ± 25,8 54,2 ± 33,6 0,95

N° transf. > 7 días*** 3,7 ± 2,1 3,6 ± 2,8 0,87

Vol. transfundido*** 83,2 ± 43,5 75,1 ± 56,5 0,59

*ANOVA. **Seguimiento hasta los 60 días de vida o alta. ***Seguimiento hasta el alta. No se encontró diferencias significativas entre los grupos.

Tabla 4. Incidencia de morbilidades asociadas a la prematurez

Morbilidad Hierro n = 33 (%) Placebo n = 34 (%) RR (IC 95%)

DBP (02 a las 36 EGC) 18 (54,5) 14 (41,2) 1,29 (0,81 - 2,06)

Infección intrahosp 14 (42,4) 14 (41,2) 1,02 (0,68 - 1,50)

Retinopatía 4 (12,1) 6 (18,2) 0,93 (0,76 - 1,14)

HIV 11 (33,3) 8 (23,5) 1,15 (0,85 - 1,56)

NEC 3 (9,4) 1 (2,9) 1,07 (0,94 - 1,21)

No se encontró diferencias significativas entre los grupos.



Discusión

De los 70 pacientes que ingresaron al es-tudio hubo sólo 3 pérdidas y los resultados obtenidos nos muestra que la administración de hierro precoz a dosis de 3 mg/kg/día en re-lación a la administración tardía, no disminu-yó el número ni el volumen de transfusión de glóbulos rojos. Debemos destacar que pese a que alcanzamos el tamaño muestral propues-to, la incidencia de transfusión fue más baja que la histórica y los intervalos de confianza de nuestros resultados son amplios, por lo que la aseveración de que sirve o no aun queda en la duda con nuestros resultados.

Hay algunos estudios publicados que mues-tran que la administración temprana de hierro disminuye la frecuencia de transfusiones de glóbulos rojos, uno de ellos se realizo en niños menores de 32 semanas de gestación, en don-de se comparo la suplementación temprana de hierro a las 2 semanas de vida dosis de 3 mg/kg/día en relación a la administración a las 4 semanas y se encontró una disminución signi-ficativa en las transfusiones de glóbulos rojos (p = 0,045) y el número necesario a tratar para prevenir una transfusión de glóbulos rojos fue de cinco20, pero a diferencia de nuestro estudio tenían un peso promedio de nacimiento mayor al nuestro de 1.200 g versus 980 g y se realizó en niños que recibían leche materna exclusiva. En nuestro estudio del volumen total de ali-mentación sólo el 30-40% era con leche ma-terna y sólo el 25% del total de los pacientes del estudio era con leche materna exclusiva, el resto fue con formula de prematuro con mayor contenido de hierro lo que podría explicar el nulo efecto del hierro precoz en nuestro estu-dio. Probablemente el hierro precoz tenga ma-yor beneficio en niños que reciben más leche materna que formula de prematuros.

Además hay dos estudios que evalúan el inicio temprano de hierro versus tardío con el fin de ver la deficiencia de hierro, el primero de ellos consideró como inicio temprano el aporte de hierro cuando el niño está recibiendo 100 ml/kg/día de leche y tardío a los 61 días de vida. La población de estudio fue niños me-nores de 1.301 g y tenían un peso promedio de nacimiento de 870 g recibieron leche ma-

terna y/o formula de prematuro características muy similares a nuestro estudio, los resultados finales mostraron una disminución de la defi-ciencia de hierro en el grupo precoz y además como salida secundaria se ve una tendencia a reducir la necesidad de transfusiones en un 33% cuando se administraba el hierro en for-ma temprana y no se evidenció efectos cola-terales18 y el segundo estudio también evalúa deficiencia de hierro y como salida secundaria los requerimientos de transfusiones durante la hospitalización y concluyen que no hubo di-ferencia entre los grupos20. Sin embargo, es importante considerar que estos estudios no fueron diseñados para ver la relación de hierro precoz y transfusión de glóbulos rojos por lo que no se podrían sacar conclusiones.

Además se menciona en la bibliografía que la presencia o el exceso de hierro en pe-ríodo perinatal puede producir alteraciones en el desarrollo de algunos órganos ya que los prematuros tendrían un sistema antioxidante inmaduro y son particularmente vulnerables, pero como podemos ver en estudios previos y en nuestro estudio la incidencia de DBP, NEC, ROP, HIV fue similar en ambos grupos por lo que podemos decir que la administración tem-prana de hierro no se asociaría con eventos ad-versos.

Conclusión

La suplementación temprana de hierro de 3 mg/kg/día, cuando el niño este recibiendo 100 ml/kg/día de leche, no disminuiría la in-cidencia del número ni volumen de transfusio-nes de glóbulos rojos en relación al inicio tar-dío de hierro a los 61 días de vida y en relación a las morbilidades asociadas a la prematuridad el hierro precoz no incrementaría eventos ad-versos.

Esta falta de efecto no podemos confirmar ni descartar por el intervalo de confianza que es amplio por lo que a futuro hace falta un estudio con más pacientes, además nuestros prematuros recibieron más formula que estaba enriquecida de hierro a diferencia de la leche materna que su aporte de hierro es menor, por lo que sería importante realizar un estudio en



niños que son alimentados con leche materna exclusiva en donde probablemente la adminis-tración de hierro precoz sea beneficioso.

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Recibido el 16 de noviembre de 2012, devuelto para corregir el 20 de febrero de 2013, segunda versión 23 de febrero de 2013, aceptado para publicación el 08 de abril de 2013.


Correspondencia a:Dra Marta Hernández Ch.E-mail: [email protected]

Accidentevascularencefálico.Presentaciónclínicayfactoresderiesgo

MARTA HERNÁNDEZ CH.1, CATALINA SAMSÓ2, RAÚL ESCOBAR1, TOMÁS MESA

1. Neuropediatra, Facultad de Medicina, División de Pediatría, Sección Neurología Pediátrica. Pontificia Universidad Católica de Chile. 2. Becada neuropediatría. Facultad de Medicina, División de Pediatría, Sección Neurología Pediátrica. Pontificia Universidad Católica de Chile.

ABSTRACT

ClinicalpresentationandriskfactorsofCerebrovascularaccident

Introduction:Acute focal brain dysfunction in adults serves to diagnose and to provide early rescue of the brain tissue. In children , the clinical differences of this condition compared to adults results in delayed diag-nosis and treatment. Objective: To describe the clinical presentation and risk factors of CVA in 156 children and related to age and type of CVA. Methods: A CVA registry of newborn to 18 years old was started in January 2003 were analized. Diagnosis was confirmed by brain imaging. Results: The median of age was 4.9 month (33% was newborn, 46% < 6 years old, 21% > 6 years old); 64% were males. Arterial ischemic stroke represented 85%, the rest were cerebral sinovenous thrombosis. In the clinical manifestations the diffuse signs were more frequently seen (67%) in children < 6 years of age (p 0.001). Seizures were observed in 61% in chil-dren < 6 years old (p = 0.03), 33% presented focal signs. The most common risk factors were acute systemic diseases and heart disease. 14.7% of the patients did not present risk factors. Conclusions: Acute focus signals of CVA in children have no diagnostic value, unlike adults; however absence doesn't exclude focal ischemic vascular disease. The acute systemic disease was the most common risk factor for stroke.(Keywords:Clinical presentation, pediatrics, ischemic stroke, risk factors, venous sinus thrombosis).Rev Chil Pediatr 2013; 84 (4):

RESUMEN

Introducción: La alteración focal aguda de la función cerebral en el adulto permite diagnosticar un accidente vascular encefálico (AVE) e iniciar precozmente el rescate de tejido cerebral. En los niños, las diferencias clí-nicas de esta patología en relación al adulto generan atraso, subdiagnóstico e impiden el tratamiento en la etapa aguda. Objetivo: Describir la presentación clínica y factores de riesgo del AVE isquémico en 156 niños, com-parar la presentación clínica según edad y tipo de AVE. Métodos: Se analiza un registro de AVE isquémico,


HERNÁNDEZ M. y cols.

confirmado con imágenes cerebrales, en población menor de 18 años, iniciado en Enero 2003. Resultados: La mediana de edad: 4,9 meses (33% recién nacidos, 46% menores 6 años y 21% mayor de 6 años), 64% fueron hombres. Los infartos arteriales correspondieron al 85% y el resto fueron trombosis de senos venosos. Predo-minaron los signos difusos (67%) en menores de 6 años (p = 0,001). Las convulsiones fueron observadas en el 61% de los niños menores de 6 años (p = 0,03), el 33% presentó signos focales. Los factores de riesgo más frecuentes fueron patologías sistémicas agudas y cardiopatías. En 14,7% no se encontraron factores de riesgo. Conclusiones: La búsqueda de signos focales agudos de AVE no tiene utilidad diagnóstica en el niño, a dife-rencia de los adultos, pues su ausencia no excluye patología vascular isquémica focal. La patología sistémica aguda fue el factor de riesgo más frecuente para AVE.(Palabrasclave:Presentación clínica, pediatría, AVE isquémico, factores de riesgo, trombosis de senos ve-nosos).Rev Chil Pediatr 2013; 84 (4):

Introducción

La OMS define el accidente vascular ence-fálico (AVE) como “el inicio abrupto de signos neurológicos focales de origen vascular que dura más de 24 h”1. Esto ha llevado a que la población consulte y el equipo de salud diag-nostique precozmente el evento, permitiendo rescatar el tejido afectado bajo el lema “tiempo es cerebro”2,3. En la población infantil, el AVE es una patología grave pero subdiagnosticada. Está entre las 10 primeras causas de morta-lidad infantil y se describe hasta un 60% de secuelas motoras y cognitivas que ejercen su impacto durante muchas décadas4-6.

Sin embargo, es difícil diagnosticar AVE en la población pediátrica porque hay poca sospecha clínica, la presentación es variada e inespecífica, hay una amplia gama de diagnós-tico diferencial y múltiples factores de riesgo. Todos estas causas llevan a retraso diagnóstico y subdiagnóstico en más de la mitad de los ca-sos, lo que priva al paciente de los beneficios de una intervención precoz7-10. El tiempo entre el primer síntoma y el diagnóstico, en centros terciarios de USA y Canadá, es de 42 h11-13.

Los factores de riesgo del adulto como la hipertensión, hipercolesterolemia, arterioscle-rosis, diabetes, tabaquismo y obesidad, son muy infrecuentes en niños. Entre los factores de riesgo más frecuentes en la edad pediátrica están las cardiopatías (congénitas y adquiri-das), infecciones, enfermedades metabólicas, traumas de cráneo y cuello, vasculitis, trom-bofilias (hereditarias o adquiridas), y enfer-

medades crónicas (síndrome nefrótico, colitis ulcerosa, entre otras). A pesar de lo anterior, hasta en un 30% de los AVE infantiles no se encuentra causa y en un 40% hay más de dos factores de riesgo14-17.

La aparición de signos neurológicos agu-dos en niños con factores de riesgo conocidos debe hacer sospechar un AVE, aún en ausencia de focalización neurológica. En lactantes, la presentación usual del AVE es convulsiones, compromiso de conciencia y compromiso del estado general, que también puede ser la pre-sentación de una sepsis, estado gripal u otro trastorno agudo del lactante. Los signos foca-les como hemiparesia o déficit visual agudo pueden estar ausentes, pueden aparecer transi-toriamente, aun en presencia de una lesión per-manente o ser difícilmente reconocibles por el pediatra general12,18-21.

El objetivo de este reporte es describir la presentación clínica de 156 niños con AVE is-quémico y permite comparar los síntomas en relación a la edad y subtipo de AVE.

PacientesyMétodo

Se realizó un análisis retrospectivo de una cohorte de niños con AVE isquémico, recluta-do desde el año de 2003 a Febrero de 2012 en un registro de AVE. Los pacientes ingresaron a un centro terciario o fueron controlados antes de las dos semanas del AVE en la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC). Este es-tudio fue aprobado por el Comité de Ética de la PUC.


Criterios de inclusión: Recién nacidos de término (37 semanas), niños y adolescentes hasta 18 años de edad al momento del AVE; neuroimágenes que confirman el AVE isqué-mico (resonancia magnética cerebral o tomo-grafía computada), diagnóstico reciente (no más de tres semanas del evento). Criterios de exclusión: crisis isquémicas transitorias y da-tos incompletos.

La recolección de datos se realizó en una ficha clínica diseñada que registra datos del cuadro clínico inicial, imágenes cerebrales, tipo de AVE, exámenes realizados, evolución al alta y controles posteriores.

La presentación clínica de los pacientes se dividió en síntomas agudos focales, difusos y convulsiones. Los síntomas focales se definie-ron como aquellos que permiten localizar la zona cerebral afectada (Ej. una hemiparesia izquierda evoca una lesión en la zona motora o cápsula interna derecha). Los síntomas di-fusos incluyeron cefalea, nauseas, vómitos y compromiso de conciencia; estos sugieren un compromiso extenso del cerebro pero no per-miten localizar la lesión. Una convulsión fue definida como una descarga neuronal paroxís-tica, que altera en forma tran sitoria la función cerebral.

Los factores de riesgo se clasificaron en en-fermedades agudas sistémicas (fiebre, shock, sepsis, deshidratación, acidosis) cardiopatías (congénitas y adquiridas), enfermedades cró-nicas sistémicas y enfermedades crónicas de cabeza-cuello (síndrome nefrótico, cánceres, colitis ulcerosa, trombofilias, Sturge Weber, PHACES etc.), vasculopatías o arteriopatías (moyamoya, disección arterial, vasculitis etc.) y enfermedades agudas de cabeza y cuello (meningitis, faringitis, cirugía reciente, infec-ción senos paranasales), según el International Pediatric stroke study22. Las categorías de fac-tores de riesgo no son excluyentes y hay pa-cientes que tienen más de un factor de riesgo.

Para evaluar la asociación de los signos clínicos con la edad se dicotomizó la muestra en relación a la edad en recién nacidos (RN) y mayores de 28 días. A su vez, este último tramo de edad se dividió en menor a 6 años e igual o mayor de 6 años, considerando que el mayor desarrollo cerebral se produce antes de

los 6 años. Los AVE se dividieron en isquémi-co arterial y trombosis de senos venosos23.

El análisis estadístico fue realizado usando SPSS. Las diferencias en las características demográficas (edad, sexo, presentación clíni-ca) entre los grupos etarios fueron comparadas usando c2 y Test exacto de Fisher para varia-bles dicotómicas. Se establece un valor < 0,05 para tener significado estadístico. Para cuan-tificar el grado de asociación se realizó OR. Para la edad se calculó mediana y el intervalo intercuartil, ya que los datos no presentaron distribución normal.

Resultados

Se reclutaron un total de 156 niños con AVE isquémico, 50 recién nacidos (RN) y 106 ma-yores de 28 días. Se excluye un caso con crisis isquémica transitoria y otro caso con datos no recuperables de ficha clínica. El promedio de edad y mediana al momento del diagnóstico, para la totalidad de los pacientes fue de 36 y 4,9 meses respectivamente (rango intercuartil 5,8 días a 48 meses) y la proporción masculi-no/femenino fue de 1,7/1. El 67% de los casos debutaron con signos neurológicos difusos y el 61% con convulsiones. Los signos neurológi-cos focales se encontraron sólo en el 33% de los casos.

En relación al tipo de AVE, el 86% corres-pondió a infarto arterial, el que se presentó a una edad mayor que la trombosis de senos venosos (mediana 5,04 meses vs 1,32 meses). No hubo diferencias en la presentación clínica según tipo de AVE.

Al dicotomizar la muestra en recién naci-dos y mayores de 28 días, se obtuvieron dife-rencias estadísticamente significativas entre la presentación clínica de los recién nacidos y el grupo de mayor de 28 días, con un predominio de signos difusos (p = 0,0001 y OR = 47,2) y convulsiones (p = 0,0001 y OR = 5,1) en RN con signos focales infrecuentes (p = 0,0001 y OR = 0,002) (tabla 1). No hubo diferencias significativas entre la presentación clínica y tipo de AVE (tabla 2).

Los signos difusos (compromiso de con-ciencia, trastornos de alimentación y apneas)

ACCIDENTE VASCULAR


se presentaron en 49/50 RN; sólo en 1 RN se pudo evidenciar un signo focal (hemiparesia)

Al estratificar la muestra de los mayores de 28 días en < de 6 años y ≥ a 6 años, se obser-varon diferencias entre ambos grupos en rela-ción al tipo de AVE. En cuanto a presentación clínica en menores de 6 años, predominaron los signos difusos (p = 0,001 y OR = 18,6; IC = 6.9-50) y las convulsiones (p = 0,01 y OR = 3,6; IC = 1,6-8,1) al igual que en recién nacidos. En la población mayor de 6 años (33 niños) predominaron en forma estadística-

mente significativa los signos focales (81,8% p = 0,001) (tabla 3).

Los factores de riesgo más frecuentes para ambos tipo de AVE fueron la condición sis-témica aguda, que acontece para el 55,8% de todos los casos y es mayor para trombosis de senos venosos, pero sin significancia estadís-tica). Le sigue en frecuencia las cardiopatías con un 32,7%, de ellas, donde predominan las cardiopatías congénitas (28,2%) vs adquiridas (4,5%). Las enfermedades crónicas y las enfer-medades agudas de cabeza y cuello tiene una

Tabla 1. Características de 156 pacientes con AVE pediátrico

Recién nacidos(n = 50)

> 28 días-18 años (n = 106)

Valor p OR (IC)

Media 3,94 días 4,3 años

Mediana 1,99 días 2 años

Rango intercuartil 1-6 días 4,9 mes-7,8 años

Sexo masculino 34 (68%) 66 (62,3%) 0,3 1,3 (0,6-2,6)

Signos difusos 49 (98%) 54 (51%) 0,0001 47,2 (6,2-354,3)

Convulsiones 42 (82%) 54 (51%) 0,0001 5,1 (2,2-11,8)

Signos focales 1 (2%) 52 (49%) 0,0001 0,02 (0,003-0,16)

AVE isquemico arterial 41 (82%) 93 (88%) 0,16 0,7 (0,43-1,3)

trombosis de senos venosos 9 (18%) 13 (12%)

Tabla 2. Características clínicas de 156 niños según tipo de AVE

Infarto arterial TSV valor p OR (IC)

n (156) 134 22

Mediana edad (años) 0,42 0,11

Neonatos n (%) 45 (33,6) 11 (50) 0,05* 0,51 (0,20 - 1,25)

Sexo masculino n (%) 85 (63,4) 15 (68,2) 0,6 0,9 (0,31 - 2,1)

Signos difusos n (%) 89 (66,4) 15 (68,2) 0,6 0,9 (0,35 - 2,4)

Convulsiones n (%) 83 (62) 12 (54,5) 0,33 1,3 (0,55 - 3,56)

Signos focales n (%) 45 (33,5) 7 (31,8) 0,5 1,8 (0,41 - 2,85)

Tabla 3. Características de 106 niños con AVE isquémico según estrato de edad

< 6 años n = 73

> o igual 6 años n = 33

valor p OR (IC)

Sexo masculino 43 (58,9) 23 (69,7) 0,15 0,6 (0,26; 1,5)

Signos difusos 48 (65,7) 6 (18,2) 0,0001 8,6 (3,2; 23,7)

Signos focales 25 (34,2) 27 (81,8) 0,0001 0,1 (0,04; 0,3)

Convulsiones 42 (57,5) 12 (36,4%) 0,03

AVE isquemico arterial 68 (93,2%) 25 (75,8%) 0,016 4,4 (1,3 - 14,5)

Trombosis senos venosos 5 (6,8) 8 (24,2) 0,016 0,2 (0,07 - 0,8)



Tabla 4. Factores de riesgo de AVE isquémico en 156 pacientes pediátricos

AVE arterial Trombosis senos venosos

Total valor p

Factor de riesgo n % n % n %

Enfermedad aguda sistémica 71 (53,0) 16 (72,7) 87 (55,8) 0,06

Cardiopatías (congénitas y adquiridas) 45 (33,6) 6 (27,3) 51 (32,7) 0,55

Enfermedad crónica subyacente 35 (22,4) 6 (27,3) 41 (26,3) 0,9

Enfermedad aguda de cabeza y cuello 31 (23,1) 7 (31,8) 38 (24,4) 0,37

Vasculopatías 14 (10,4) 3 (13,6) 17 (10,9) 0,6

distribución similar y las vasculopatías son las menos frecuentes (10,9%) (tabla 4).

Discusión

En nuestro estudio, la presentación clínica del AVE pediátrico, tuvo como síntomas cardi-nales el compromiso difuso del sistema nervio-so central y las convulsiones. Ambos síntomas van disminuyendo en frecuencia a medida que aumenta la edad. A mayor edad, los niños ya comienzan a focalizar las lesiones cerebrales y después de los 6 años, el porcentaje de signos focales como presentación inicial de un AVE fue de 81,8% y las convulsiones disminuyeron desde el 82% para los recién nacidos a 36% en población de escolares mayor de 6 años. En la población adulta, en cambio, predominan los signos focales y las convulsiones son infre-cuentes en las primeras 24 h del evento24.

Comparando nuestras cifras con los repor-tes de Singh et al25 y Abend et al18, en cuan-to a convulsiones como síntoma de presenta-ción inicial, tenemos diferencias importantes ya que en nuestra serie tenemos un 61% de convulsiones como presentación inicial en la muestra de 156 niños y ellos reportan un 21 y 22% respectivamente. Creemos que la diferen-cia radica en que en ambos casos excluyeron recién nacidos (33% de nuestra población), que el promedio de edad de los niños es mayor (8,4 y 5,7 años vs 3 años del nuestro) y que el tamaño muestral es inferior (77 y 60 casos respectivamente).

En relación a la presentación inicial con signos focales, Srinivasan26, presenta 107 ni-ños con AVE isquémico (82 mayores de 28

días) e informa un porcentaje alto de signos focales, (86%) en relación al 51% nuestro. Esta diferencia puede ser porque Srinivisan In-cluye como signo focal convulsiones focales que en nuestro trabajo están incluidos como convulsiones. No informa el promedio de edad de su muestra, por lo que no podemos saber si el 20% de déficit visual, afasia o trastor-nos sensoriales fueron encontrados en pobla-ción mayor, que puede definir su síntoma. En nuestro trabajo, la población mayor de 6 años también presenta un alto porcentaje de déficit focal (81,8%) que desaparece en la población de menor edad. Hartman et al27, presenta 125 pacientes con AVE y describe compromiso de conciencia, cefalea y convulsiones en el 67, 100 y 83% de los casos en las primeras 24 h del evento, pero en su muestra igualmente ex-cluye recién nacidos e incluye AVE hemorrá-gicos, los que forman el 50% de su muestra.

En cuanto a los factores de riesgo, en el 83,5% de los casos, se encontró un factor de riesgo. El más frecuente fue la enfermedad sistémica aguda seguida de cardiopatías y en-fermedades crónicas. Es importante señalar que en 23 pacientes (14,7%) no hubo factor de riesgo identificable. Estos resultados difieren de lo encontrado por Mackay22, quien reportó que la condición más frecuentemente encon-trada en una muestra de 676 niños fue la arte-riopatía con un 53%, seguida de las cardiopa-tías. Al igual que los trabajos anteriores, exclu-ye recién nacidos, lo que la hace diferente de nuestra muestra y que en el 80% de los casos tenían además estudio vascular con angioreso-nancia angioTAC o angiografía convencional, lo que no sucedió y es una falencia en nuestro estudio ya que es necesario para la prevención

ACCIDENTE VASCULAR


secundaria. El conocer si el AVE arterial inclu-ye una estenosis arterial tiene importantes im-plicancias, por cuanto el riesgo de recurrencias en estos casos es tan alto como 66% dentro de los primeros 5 años5,28.

La fortaleza de este trabajo radica en que es el primer estudio en Chile de AVE infan-til, la población es numerosa comparada con otras series, el seguimiento fue prospectivo y se obtuvieron imágenes cerebrales en el 100% de los casos. Entre las debilidades de nuestro trabajo está el hecho que la recolección de los datos es tardía porque el diagnóstico es tardío y probablemente la información de las prime-ras 24-48 h pudiera estar sesgada.

Es importante realizar esfuerzos para au-mentar la sospecha de AVE, tanto en la pobla-ción general como en el equipo médico, consi-derando que la mortalidad es de 12 a 15%, la morbilidad es de 60-70% y hay hasta un 35% de recurrencias en niños mayores de 28 días5. Dada la poca especificidad de la presentación clínica encontrada, pensamos que hay una ne-cesidad de instituir medidas de prevención, diagnóstico precoz cuidado especiales de AVE y prevención de recurrencias.

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ACCIDENTE VASCULAR

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