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A-245726 Volumen III - Número 2/2006 Recambio de la artroplastia total de cadera

Revista Arthros nº2/2006

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A-245726

Volumen III - Número 2/2006

Recambio de la artroplastia total de cadera

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Arthros

DIRECTOR

A. Rodríguez de la SernaConsultor de Reumatología. Servicio de Reumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

COMITÉ EDITORIAL

Juan MajóJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Enric Caceres PalouJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital del Mar. Barcelona

Luis MunueraJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital La Paz. Madrid

Gabriel Herrero-Beaumont CuencaJefe de Servicio de Reumatología.Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Federico Navarro SarabiaJefe de Servicio de Reumatología.

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Pere Benito RuizJefe de Servicio de Reumatología.

Hospital del Mar. Barcelona

Francisco Blanco GarcíaJefe Clínico de Reumatología.

Hospital Juan Canalejo. La Coruña

Isidro VillanuevaInvestigador Clínico. Universidad de Arizona.

Toucson. USA

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SumarioRecambio de la artroplastia total de cadera

Artículos de revisión

Recambio de la artroplastia total de cadera 5

Bibliografia comentada

Concepto actual de las espondiloartritis con especial énfasis en la espondiloartritis indiferenciada Rheumatology 25

Fármacos condroprotectores en enfermedades articulares degenerativas Rheumatology 27

Actualización en artroplastia de cadera y rodilla: estado actual de evidencia Arthritis Care & Research 28

Índice de imagen con resonancia magnética del Spondyloarthritis research Consortium of Canada para la valoración de la inflamación de la articulación sacroilíaca en espondilitis anquilosante Arthritis Care & Research 30

Efectos de la doxiciclina en la progresión de la artrosis: resultados de un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo Arthritis & Rheumatism 31

Estudio multicéntrico aleatorizado de inyecciones de corticoides epidurales para la ciática: el estudio WEST Rheumatology 33

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Recambio de la artroplastia total de caderaR. SANCHO NAVARRO

RESUMEN

Los excelentes resultados de la artroplastia total de cadera pueden verse deteriorados con el tiempo por el aflojamiento del implante. Este artículo pretende exponer de forma práctica y comprensible el diagnóstico clínico y radiológico del aflojamiento protésico, sus causas, el defecto óseo periprotésico que crea, su clasificación y las posibilidades técnicas de reparación o reimplante según el tipo de defecto óseo.

Palabras clave: Artroplastia de cadera. Aflojamiento protégico aséptico.

Artículo de revisión

Servicio de COT. Unidad de Cadera Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Universidad Autónoma. Barcelona

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6 Arthros

Willert, en 1990, evidenció en las biopsias de estas lesiones la presencia de partículas de ce-mento, metales y PE, viendo que esos granulo-mas podían estar producidos por cualquier partí-cula de desgaste de los materiales de la prótesis, siendo el PE el más tóxico. Se llamó a partir de entonces a este proceso «enfermedad de las par-tículas»6.

Willert demostró que de todas las partículas las de PE eran las más agresivas, siendo fagocitadas por los macrófagos que tapizan la superficie de la interfaz hueso-prótesis. Esta interfaz se trans-forma en una membrana pseudosinovial capaz de producir sustancias con posibilidad de reab-sorción ósea (citoquinas, interleuquinas, FNT, prostaglandinas, enzimas: colagenasas, metalo-proteinasas...) al intervenir en la activación de los macrófagos y osteoclastos.

Estas partículas de PE, metales (cromo, cobalto, níquel, titanio...) y cemento se producen por fric-ción entre materiales, provocando desgaste o pérdida de partículas por abrasión, adhesión, co-rrosión o fatiga.

CAUSAS DE PRODUCCIÓN DE PARTÍCULAS

La producción de partículas de desgaste de los materiales y la probabilidad de fracaso protésico están condicionados por diversos factores:

Factores relacionados con el paciente

Edad: aunque la ATC se coloca preferentemente en ancianos, cada vez se colocan más en pacien-tes jóvenes. Estos pacientes, con sus expectativas de vida totalmente normales, con mayor activi-dad y gran esperanza de vida, generan más par-tículas que los ancianos y serán candidatos a un recambio protésico en el futuro.

Obesos: aunque la obesidad pudiera ocasionar una sobrecarga y un posible desgaste de los com-ponentes, no está comprobado que los obesos tengan mayor desgaste.

Sexo y enfermedades: los hombres tienen más riesgo de requerir una RV que las mujeres.

Las enfermedades inflamatorias o con mala cali-dad ósea (osteoporosis, Paget...), necrosis asépti-ca o fracturas de cadera, tienen un mayor riesgo de fracaso de la artroplastia.

AFLOJAMIENTO PROTÉSICO ASÉPTICO

La artroplastia total de cadera (ATC) ha sido la intervención más frecuente y con mejores re-sultados de todas las practicadas por los ciru-janos ortopédicos, aunque últimamente su fre-cuencia ha sido superada por la artroplastia de rodilla.

En Estados Unidos, se calcula que se realizan unas 150.000 ATC al año y un 10% de ellas son artroplastias de revisión (RV). Es decir, que los maravillosos resultados conseguidos por la ATC, en un cierto porcentaje, se deterioran con el tiempo y algunas prótesis tienen que recambiarse por problemas técnicos o por aflojamiento séptico o aséptico.

La causa más frecuente y a la que vamos a referirnos es el aflojamiento aséptico (90% de las revisiones).

La artroplastia de cadera moderna se inicia con la prótesis de Charnley en 19681 con una prótesis de baja fricción con cabeza de 22 mm, con vástago cementado y cotilo de polietileno (PE) cementado.

Los buenos resultados iniciales de esta prótesis cementada se deterioraron con el tiempo, apareciendo zonas de osteólisis periprotésicas que causaban aflojamiento del implante. El propio Charnley describió estas lesiones en 1968 como «una alteración en la estructura del córtex»2.

Heiman, en 1975, reportó la anatomía de estas lesiones, describiéndolo como un «granuloma agresivo» por la presencia de zonas de granulación, con necrosis y células gigantes a cuerpo extraño con inclusiones de cemento en su interior3.

Por ello, se creyó que esta osteólisis y afloja-miento estaban provocados por las partículas de cemento, por lo que Jones y Hungerford en 1987 denominaron a este proceso «enfermedad del cemento»4.

Para evitar la enfermedad del cemento se dise-ñaron y colocaron a principio de los 80 prótesis no cementadas, pero al cabo de los años se ob-servaron lesiones semejantes, osteólisis peripro-tésicas, también en las prótesis no cementadas. Maloney, en 1990, demostró que la ausencia de cemento no excluía la osteólisis. La osteólisis periprotésica podía darse en prótesis cementa-das, en no cementadas, en prótesis aflojadas e incluso en prótesis bien fijas5.

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Factores relacionados con la técnica quirúrgica

La colocación del cotilo muy vertical puede pro-ducir una fricción excéntrica responsable de una mayor producción de partículas de desgaste.

La colocación del vástago en excesivo varo o valgo o diversos ofset también puede producir una fricción excéntrica.

El roce entre el cuello protésico y el plástico (impingement) pueden producir aumento de las partículas de PE.

Una mala cementación será determinante. La mejoría de las técnicas de cementación refinadas con los años (lavado pulsátil, reducción de po-rosidad del cemento, centrado, secado, mezcla-do al vacío y presurización del cemento con pistola) ha mostrado ser eficaz para asegurar la mayor supervivencia del cemento.

Los fragmentos óseos, metálicos o de cemento interpuestos entre la cabeza y el PE actúan como tercer cuerpo aumentando el desgaste.

Factores relacionados con el implante

Acetabular

Por su diseño: La congruencia entre PE y metal, en las prótesis no cementadas, puede generar desgaste, dependiendo de su encaje y micromo-vimiento.

El grosor mínimo del PE es fundamental. PE de-masiado delgados (inferiores a 8-10 mm) deben ser abandonados en su utilización.

Por el material: ATC con cotilos de PE o cerámica colocada directamente al hueso, sin bandeja me-tálica, han demostrado desastrosos resultados.

La calidad del PE es vital para la supervivencia del implante. Dependerá de la calidad de las resinas, del peso molecular, de la estructura del polímero, del procesado o modelado de la pieza: impactada, modelada, modelada a compresión o maquinada.

El esterilizado del PE puede afectar a su oxida-ción y a la estructura de las cadenas del políme-ro si se hace por radiaciones gamma en ambien-te de oxígeno. La esterilización por rayos gamma en gas inerte o con óxido de etileno variará la oxidación superficial del PE y su degradación.

El empaquetado debe también hacerse en am-biente bajo en oxígeno para evitar la oxidación del PE. Igualmente, son influyentes las condicio-nes de almacenado y su duración.

Femoral

El tamaño de la cabeza puede producir más o menos fricción (28 > 22 > 32 mm). El material de la cabeza y su pulido puede generar más o menos desgaste. La diamantización o las cerámi-cas de zirconia han dado peores resultados de lo esperado. La cerámica de alumina tiene una me-nor fricción que el cromo-cobalto sobre el PE. Óptimos resultados se han obtenido con cabezas metálicas, con pulido al espejo, articuladas en cotilos metálicos también pulidos. La modulari-dad entre cabeza-cuello-vástago puede aumentar la fricción. Los recubrimientos biológicos del vás-tago (hidroxiapatita [HA], biovidrios...) sellan la interfase entre hueso y metal evitando la migra-ción de las partículas a lo largo del implante. Por lo tanto, para impedir la producción de partícu-las de PE por desgaste, es importante tener una buena técnica quirúrgica, un implante con un buen diseño, grosor del PE y tamaño de la cabe-za adecuados, esterilización que no produzca oxidación en el PE, empaquetado y almacenado en ambientes pobres en oxígeno, un pulido al espejo de la cabeza metálica o mejor usar cabe-zas de cerámica o metálicas en pares de fricción cerámica-cerámica o metal-metal (Tabla 1) y evi-tar modularidades excesivas. Los recubrimientos de HA, a parte de una excelente integración del implante, sellan la interfaz y evitan la migración de las partículas.

Las tendencias actuales buscan un par de fricción metal-metal o cerámica-cerámica, que tienen un coeficiente de fricción bajo, tratando de imitar al coeficiente cartílago-cartílago. Últimamente se han introducido PE cuyos polímeros con cadenas en-trecruzadas, generadas por radiación, dan un PE de alta densidad y de gran resistencia al desgaste.

Farmacológicamente puede disminuirse la acti-vación de los osteoclastos por las partículas uti-lizando medicamentos antirreabsortivos cuando empiecen a observarse líneas de lucencia peri-protésicas.

Tabla 1. Índice de desgaste en diversos pares articulares de artoplastia total de cadera

Materiales Desgaste mm/año Volumen partículas

ME/PE 0,2 mm 123 mm³/añoAL/PE 0,13 mm 80,4 mm³/añoAL/AL < 0,003 mm 5,6 mm³/añoME/ME > 0,005 mm 5,6 mm³/año

ME: metal; PE: polietileno; AL: cerámica de alumina.

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Aún estamos lejos de conseguir la prótesis ideal sin desgaste. Han mejorado la técnica, el diseño, la metalurgia y el recubrimiento de los implan-tes, pero la tribología continúa siendo el escala-fón débil. La fricción genera partículas de des-gaste provocadoras de inflamación y osteólisis.

Esta reacción inflamatoria-osteolítica provocada por las partículas es tamaño y dosis-dependien-te. La naturaleza posee una capacidad de lim-pieza de partículas en la neoarticulación7, pero si se sobrepasa esta capacidad de arrastre hacia los linfáticos, porque la producción supera al transporte, se acumula una cantidad excesiva de partículas por encima del número crítico (1 x 1.010 partículas/gramo de tejido). Estas par-tículas por el gradiente de presión emigran a lo largo del implante, entre la interfase prótesis-hueso o cemento-hueso, provocando áreas linea-les de osteólisis a lo largo del implante o áreas de osteólisis cavitarias semejantes a una lesión tumoral o proceso infeccioso, llevando al afloja-miento y movilización del implante, que reque-rirá recambio protésico.

La osteólisis cavitaria puede darse tanto en pró-tesis bien fijas como en prótesis móviles.

DIAGNÓSTICO DE AFLOJAMIENTO

Los síntomas del aflojamiento no se correspon-den siempre con la radiología. El aflojamiento radiológico suele preceder a la clínica.

Una prótesis dolorosa precedida de un intervalo indoloro de larga duración sugiere un aflojamien-to o infección. El dolor mecánico es más propio del aflojamiento aséptico, y el dolor en reposo lo es del séptico. La localización inguinal o glútea del dolor apunta a un aflojamiento acetabular. Si es en el muslo, al arranque, hacia un problema femoral. El dolor de inicio brusco sugiere un fracaso o rotura de algún componente. El dolor en el trocánter puede ser debido a tendinitis de la banda ileotibial, bursitis, pseudoartrosis del trocánter o irritación por el material utilizado en la fijación de la osteotomía del trocánter.

La exploración debe abarcar la columna lumbar y las articulaciones mayores de la extremidad. La exploración de la cadera incluirá la marcha (po-sible Trendelemburg), la movilidad (limitada y dolorosa, sobre todo en la rotación interna), dis-metría (acortamiento de la extremidad en caso de hundimiento del vástago o ascenso o medili-zación del cotilo).

Deben descartarse dolores referidos a cadera de origen extrínseco: radiculopatías, problemas de-generativos lumbares, espondilolistesis, estenosis de canal, fracturas de sacro, etc.

Radiológicamente, el aflojamiento de la prótesis puede ser diagnosticado de manera fácil por los cambios óseos que se producen alrededor del implante o su movilización.

Para valorarlo, es preciso comparar el control radiográfico postoperatorio y los sucesivos. Po-demos ver cambios en el ángulo de inclinación del acetábulo, migración vertical u horizontal, cambios en la angulación del implante femoral, hundimiento del vástago, roturas del cemento, aparición de líneas de lucencia periprotésicas, refuerzos corticales o aparición de un pedestal en la zona de la punta de la prótesis (Fig. 1).

Los criterios de movilización tienen diferencias entre las prótesis cementadas y no cementadas (Tablas 2 y 3), pudiéndose valorar y cuantificar su estabilidad e integración8,9.

Las lucencias periprotésicas no son diagnósticas. En las ATC cementadas pueden existir líneas de lucencia periprotésicas de 1-2 mm en la interfa-se entre cemento y hueso, representando un asentamiento del cemento, y no representando por ello movilidad, siempre que persistan en el tiempo sin modificaciones y no rodeen entera-mente al implante. La extensión progresiva a otras zonas del implante (De Lee y Charnley en el cotilo y Gruen en el fémur10,11) (Fig. 2), o cuando son superiores a los 2 mm, puede repre-sentar la existencia de movilización. También lo puede ser la rotura del cemento. La migración del implante superior a 2-5 mm o una radiolu-cencia continua a lo largo de todo el implante se considera un aflojamiento definitivo tanto en cotilo como en fémur (Figs. 3 y 4).

Las ATC no cementadas, sobre todo en algunos modelos, pueden tener «aceptables» variaciones de la apariencia:

– La reabsorción del calcar sin hundimiento del vástago puede ser normal (69%).

– Líneas de lucencia de 2 mm rodeadas de líneas escleróticas y sin progresión también podrán ser normales (79%). No obstante, una línea radiolucente superior a 2 mm completa indica un probable aflojamiento, y por ello deberá ser controlada para valorar su posible progresión.

– El adelgazamiento de la cortical o la esclero-sis endostal (12-30%) puede ser normal hasta que no aparezca una lucencia distal.

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– La hipertrofia cortical en la punta del vástago en cazonete o un puente óseo endostal o pedestal puede no significar movilización en algunos modelos de prótesis.

– El hundimiento femoral de 1 cm puede con-siderarse normal en el período de estabiliza-ción, pero puede significar movilización si es progresiva.

Una combinación de una integración ósea y fi-brosa puede ser suficiente para la estabilidad del implante, y ciertos cambios no progresivos son compatibles con una prótesis relativamente esta-ble e indolora.

El método de valoración IDES (International Do-cumentation and Evaluation System), propuesto en el Congreso SICOT en Seúl en 1993, clasifica el grado de fijación de los componentes en di-versas categorías: 1) componente fijo; 2) compo-nente posiblemente movilizado; 3) componente probablemente movilizado; 4) componente defi-

Figura 1. Parámetros radiológicos de movilización. Cotilo: 1) Ascenso del cotilo. A: distancia entre lágrima y B. Inferior del cotilo. B: distancia entre l. transisquiática y b. inferior del cotilo. 2) Medialización del cotilo. C: distancia entre lágri-ma y borde del implante. 3) Cambio del ángulo de inclinación (D). 4) Desgaste del polietileno: (E-E’) diferencia de grosor del PE entre polo superior e inferior. Fémur: 1) Hundimiento del vástago. F: distancia entre trocánter mayor y línea tran-sisquiática. G: distancia entre trocánter menor y cuello protésico. I: distancia entre trocánter y punta del vástago. 2) Va-rización o valguización del vástago: cambio del ángulo (H) entre eje fémur y eje del implante. 3) Aparición de lucencias peri-protésicas (J). 3) Aparición engrosamientos corticales (K). Aparición de pedestal (L).

E’

I

F

D

J

K

L

E

G

H

C

A

B

nitivamente movilizado; y 5) componente con sospecha de infección.

OSTEÓLISIS PERIPROTÉSICAS: DEFECTOS ÓSEOS

Las osteólisis periprotésicas por micropartículas de desgaste pueden provocar grandes defectos óseos o pérdidas de stock óseo que provocan movilización del implante y complican la repa-ración quirúrgica en los recambios protésicos. La dificultad de reparación quirúrgica es pro-porcional a la pérdida de stock óseo, requirien-do en la mayoría de los casos aporte óseo de injertos estructurados o fragmentados, general-mente de banco.

La clasificación de estas osteólisis pretende cuan-tificar y describir la forma de la pérdida de hue-so y orientar hacia la complejidad de la revisión

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Tabla 2. Evaluación radiográfica de la artroplastia total de cadera según Johnston

Acetábulo Fémur Migración: Sí No Superior mm Externo mmCentro de rotación de la cadera Superior mm Externo mmRotura cemento: Sí NoRadiolucencia cemento-hueso Sí No Anchura máxima: Zona 1: mm Zona 2: mm Zona 3: mm Continua Sí No Anchura máx mmRadiolucencia en torno a los tornillos Sí No No aplicableUsura del polietileno mmPosición Inclinación º Versión: Retroversión º Neutra Anteversión º

Migración del vástago: Sí No Varo ValgoHundimiento: Sí No Con el cemento Sin el cementoRotura cemento: Sí NoVástago Intacto Deformado RotoRadiolucencias Prótesis-cemento: Rx A-P: Sí No Cemento-hueso: Rx A-P: Sí NoAnchura máxima Zona 1: mm Zona 2: mm Zona 3: mm Zona 4: mm Zona 5: mm Zona 6: mm Zona 7: mmRx lateral: Sí NoAnchura máxima: Zona 8: mm Zona 9: mm Zona 10: mm Zona 11: mm Zona 12: mm Zona 13: mm Zona 14: mm

Reabsorción del calcar: Sí No Pérdida de altura (sólo redondeado): mm Pérdida de grosor: mmReabsorción o hipertrofia diafisarias No Reabsorción: zonas Hipertrofia: zonas Cambios de densidad No Aislados: zonas Uniforme: zonas Aumento de hueso trabecular: zonaCavitación endóstica: Sí No Zonas Longitud: mm Anchura: mmOsificaciones ectópicas Brooker I: Brooker II: Brooker III: Brooker IV:Posición del vástago Neutro Varo ValgoTrocánter mayor No osteotomizado Osteotomizado Consolidado No consolidado Desplazado No desplazado

quirúrgica, valorando la necesidad de injertos óseos o implantes especiales.

Existen diversas clasificaciones en la literatura; en la anglosajona hay hasta siete clasificaciones de defectos acetabulares y nueve de femorales.

Defectos acetabulares

La Asociación Americana de Cirugía Ortopédica (AAOS) ha pretendido unificar criterios confec-cionando una clasificación única, pero con poco éxito. Clasifica los defectos acetabulares en ca-vitarios, segmentarios o combinados. Amplía la clasificación a artrodesis o a discontinuidad pél-vica, que es la afectación lítica más grave y difí-cil de solucionar12 (Fig. 5).

El defecto segmentario significa una pérdida completa de hueso en la hemiesfera soportante del acetábulo (incluida la pared medial). Los de-

fectos cavitarios son pérdidas volumétricas de hueso en la cavidad acetabular con borde-anillo intacto. Ambos defectos, segmentario y cavitario, se subdividen en periféricos (superior, posterior y anterior) y centrales.

El concepto de Gross (1992) en defecto cavita-rio o segmentario, continente o no continente, orienta hacia la pérdida de parte de la estruc-tura periférica de soporte del cotilo y si este defecto permite o no un buen agarre del cotilo o precisa el uso de injertos óseos o cotilos con garras o anillos de sujeción para buscar la esta-bilidad del implante13.

Para Gross, los defectos menores significan una pérdida menor del 50% del hueso del acetábulo y deben ser resueltos con injertos estructurales menores. Los defectos mayores afectan a más del 50% del hueso acetabular y deben ser repa-rados con injertos estructurales grandes y cotilos especiales.

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Las clasificaciones de Engh (1988)14, semejante a la de Gross, Gustillo y Pasternak (1988)15 y Chan-dler y Penenberg (1989)16 han tenido poca difu-sión en la literatura, excepto por sus autores.

Johnston17 publicó en 1990 un sistema estándar de terminología que representaba un consenso entre Hip Society, Commission of Documentation and Evolution of the SICOT y la Task Force on Outcome Studies of the AAOS. No recomenda-ron una clasificación distinta, pero sí describir la migración acetabular y el centro de rotación en milímetros en dirección superior y medial con relación a la imagen en lágrima.

La clasificación de Paprosky (1994)18 es quizás más difundida. Utiliza unos criterios radiológicos de valoración que permiten conocer la extensión de la lesión hacia paredes o techo acetabular:

– Una migración superior a 3 cm de la cúpula por encima de la línea obturatriz se asocia a defectos tipo III con osteólisis grave que afec-ta a paredes, fondo y techo.

– Una lisis isquiática significa defecto de la co-lumna posterior.

– Una línea de Köhler rota significa lesión del fondo acetabular, pudiendo el implante des-plazarse medialmente con relación a esta línea.

Tabla 3. Valoración radiológica de estabilidad de las prótesis no cementadas según Engh y Massin

Escala de fijación Puntos positivos Puntos negativos

Aspecto de la zona rehabilitable («porous interface») Sin radiolucencia Con radiolucencia >- 50% + 5 – 5Puentes óseos Presentes Ausentes + 5 – 2,5

Puntación fijación

Escala de estabilidad Puntos positivos Puntos negativos

Aspecto de las zonas lisas Sin radiolucencia Con radiolucencia > -50% Sin líneas reactivas Con líneas reactivas + 5 – 3,5Pedestal (opérculo) Ausente Presente + 2,5 – 3,5Merckel Atrofia Hipertrofia + 3 – 4Deterioro de la zona rehabilitable Ausente Presente + 2,5 – 2,5Migración Ausente Presente + 3 – 3Desprendimiento tardío de partículas No Sí + 1 – 5

Puntuación estabilidadTotal: ≥ 10 = osteointegración. ≥ 10 = Fijación fibrosa.

Figura 2. Delimitación de zonas en cotilo según De Lee y Charnley, y en vástago según Gruen.

2

1

6

3

4

5

7

II

III

I

– Una lisis de la imagen en lágrima significa lesión de columna anteroinferior.

Valorando estos parámetros radiológicos, pode-mos clasificar los defectos óseos acetabulares según Paprosky en tres tipos (Tabla 4) (Fig. 6) y establecer el tratamiento según ellos:

– Defecto tipo I: el cotilo permanece hemisférico sin ningún defecto en el borde y con las colum-nas intactas. Pueden existir pequeños defectos por el anclaje del cemento, pero no dañan la placa subcondral. Estos defectos son compatibles

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Figura 3. Movilización progresiva del implante: A: seis meses postoperatorio. B: cuatro años postoperatorio: ascenso del cotilo de 3 mm, medialización de 2 mm8-10. C: catorce años postoperatorio: ascenso del cotilo de 12 mm y medialización de 5 mm8-13.

A B C

Figura 4. Aflojamiento del vástago de una ATC. no ce-mentada de 10 años de evolución: hundimiento, variza-ción, lateralización, rotura de la cortical externa y tapón distal. Defecto femoral según Amstuz IA-IIB-IIIC.

con el uso de prótesis semejantes a las primarias, pues tienen una pérdida ósea inferior al 30%.

– Defecto tipo II: el cotilo es aún hemisférico, pero distorsionado con lisis anterior, posterior, medial o superior. Hay un mínimo de hueso esponjoso, pero las columnas anterior y posterior están in-tactas, con capacidad para soportar una prótesis. Lisis isquiática mínima y línea de Kohler intacta. Pérdida ósea superior al 30% con borde capaz de soportar una prótesis. Varios subtipos:

IIA: defecto superior cavitario, produce un defecto cavitario en el techo del acetábulo.

IIB: Defecto superolateral, produce un defec-to cavitario y segmentario en el techo del acetábulo.

IIC: defecto medial, con lisis de la lágrima moderada o grave y afectación de la pared medial de acetábulo.

– Defecto tipo III: hay una migración marcada del componente, con pérdida ósea grave en la cúpula superior y columnas. La migración acetabular superior es mayor de 3 cm. Hay afectación grave de la columna posterior (lisis isquiática) y lesión de la pared medial o an-terior (línea de Kohler rota y lisis de la lágri-ma). El borde no puede ser utilizado como soporte. El cotilo será inestable y se necesita-rán injertos óseos estructurales.

IIIA: pérdida ósea de la posición de 10-2 h. Hay afectación de la pared medial, pero sin protrusión pélvica. Pérdida ósea del 50%.

IIIB: pérdida ósea superior al 50% del acetá-bulo, con defecto de 9-5 h y con migración medial y lisis isquiática.

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Figura 5. Defectos óseos acetabulares. Clasificación según AAOS (D’Antonio).

Tipo I Segmentario

Tipo II Cavitario

Tipo V Artrodesis

Tipo III Combinado

Tipo IV Disociación pélvica

Defectos femorales

Los defectos óseos femorales tienen también, como en el acetábulo, múltiples clasificaciones para tratar de unificar y validar los resultados de las técnicas de revisión según el defecto óseo. No se ha conseguido una unificación de clasifi-cación, siendo las más frecuentemente utilizadas la de la AAOS y la de Paprosky.

Las clasificaciones más conocidas son las si-guientes:

– American Academy of Othopaedic Surgeons19: fue un esfuerzo colectivo del Comité de Cade-ra de la AAOS para facilitar la planificación preoperatoria y el tratamiento quirúrgico y validar los resultados. Publicada en 1993, cla-sifica los defectos en segmentarios, cavitarios, combinados, estenosis y discontinuidad fe-moral (Fig. 7).

– Paprosky (1990)20 valora la capacidad del fé-mur para dar soporte a la prótesis y la nece-sidad de injertos óseos. Es una clasificación difícil para las ATC cementadas. No incluye la afectación del trocánter mayor. Según el grado de integridad del fémur, recomienda un tipo de prótesis y la utilización o no de injer-tos óseos (Tabla 5 y fig. 8).

– Chandler y Penenberg (1989)16 describen seis categorías, cada una de las cuales puede exis-tir aislada o en conjunción con otra. Las seis categorías: deficiencia de calcar, deficiencia trocantérica, adelgazamiento cortical, perfo-ración cortical, fractura femoral y deficiencia circunferencial. No cuantifica los defectos. Es útil para valorar el uso de injertos.

– Amstuz (1989)21 publicó una clasificación sencilla que mediante un sistema alfanuméri-co permitía describir todo tipo de situaciones.

Así por ejemplo, un defecto tipo IA-IIB-IIIC equivaldría a un fémur proximal intacto, me-táfisis con corticales adelgazadas pero intac-tas y una zona diafisaria proximal totalmente deficiente.

Las clasificaciones de Mallory (1988)22, Johnston (1990)17, Gustillo y Pasternak (1988)15, de la En-doklinic (1987)23, Engh y Glassman (1990)24, Hungerford (1988)25 y Gross (1993)26 han tenido poca difusión.

RECAMBIO PROTÉSICO

Todas estas clasificaciones tienen mayor impor-tancia para el cirujano ortopédico que para el reumatólogo o radiólogo, ya que tratan de orien-tarlo en cómo alcanzar el objetivo de la cirugía de recambio protésico: conseguir una construc-ción estable e indolora preservando el máximo stock óseo, y si es posible reconstruyendo el centro de rotación de la cadera. El conocimiento y comprensión del defecto le orienta sobre la posibilidad de contacto entre el implante y el resto del hueso virgen o la necesidad de utiliza-ción de injertos óseos, puesto que un implante con contacto completo sobre hueso sano será estable; con contacto incompleto con la ayuda de injertos podrá ser estable. Un implante sin contacto y apoyo suficientes e inestables está abocado al fracaso, requerirá siempre de siste-mas de fijación o agarres especiales para estabi-lizarlo e injertos óseos para rellenar los defectos y cavidades.

Para decidir la actitud quirúrgica, deberemos ha-cer una cuidada planificación preoperatoria:

– Información al paciente de la complejidad y dificultad técnica de la intervención y del alto

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14 Arthros

Figura 6. Defectos óseos acetabulares. Clasificación según Paprosky.

Tipo II B

Tipo III A Tipo III C

Tipo II C

Tipo II ATipo I

número de complicaciones en el recambio protésico. El recambio protésico complejo no tiene nada que ver con una artroplastia prima-ria en duración de la intervención, pérdidas sanguíneas y complicaciones: infecciones, luxaciones, fracturas periprotésicas, flebitis,

tromboembolismos pulmonares, lesiones ner-viosas o vasculares, descompensaciones de enfermedades preexistentes, exitus... (Tabla 6). El paciente, su familia y el médico deben tomar una decisión conjunta sobre su indica-ción o contraindicación quirúrgica. Edad avan-

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Recambio de la artroplastia total de cadera 15

Figura 7. Defectos óseos femorales. Clasificación según Paprosky.

Defectos óseos femorales: (Clasificación de Paprosky)

Tipo I: Buen stock. Semejante a primaria.Tipo II A: Defecto metafisiario. Ausencia de calcar.Tipo II B: Defecto metafisiario anterolat.Tipo II C: Defecto metafisiario medial.Tipo III: Defecto metafisiario y diafisario.

Tipo III

Tipo II C

Tipo II A

Tipo I

Tipo II B

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16 Arthros

Tabla 5. Defectos óseos femorales según Paprosky

Tipo Metáfisis

Medial Lateral Diáfisis

1 Lesión mínima Intacta Intacta Como ATC prim. Diáfisis y met. int. No injertos2A Pérdida a nivel de trocánter menor Intacta Intacta Pérdida metafisar. Injertos posibles Calcar ausente Diáfisis intacta2B Pérdida a nivel de trocánter menor Deficiente Intacta ..2C La lesión se extiende a región Intacta Intacta .. subtrocantérica3A Pérdida a nivel de trocánter menor Intacto Lesionada Pérdida meta. y diafisaria. Parte proximal del fémur deficiente. Precisa vast. fijación dis. Injertos óseos3B Pérdida a nivel de trocánter menor Deficiente Lesionada ..3C La lesión se extiende a región Intacto o deficiente Llesionada .. subtrocantérica

zada, enfermedades graves asociadas, lesiones cutáneas o úlceras, focos sépticos y mal esta-do general contraindican la intervención. Se debe valorar al paciente en cuanto a edad, expectativas de vida, enfermedades asocia-das, calidad ósea, capacidad biológica del hueso, fármacos que alteren el metabolismo del hueso y estado de las partes blandas.

– Excluir la causa séptica del aflojamiento. La radiografía puede ser normal en casos de infec-ción. En general, se puede sospechar infección de la prótesis por la apariencia de formaciones periósticas en el córtex femoral en forma de aposiciones en capa de cebolla (20% de los casos de las ATC infectadas), lesiones endosta-les, lesiones corticales en sacabocados o por la aparición de líneas radiolucentes tempranas y rápidamente progresivas u osteólisis cavitarias precoces27 (Fig. 9). No obstante, estas lucencias periprotésicas pueden ser también provocadas por aflojamiento mecánico aséptico por partí-culas. Mientras no se demuestre lo contrario, toda osteólisis periprotésica, sobre todo precoz, será sospechosa de infección, por lo que otras técnicas serán necesarias para asegurar el diag-nóstico28,29. La elevación analítica de la PCR y VSG tienen un alto valor de sospecha de infec-ción, pero no sirven como predictores en casos de enfermedades reumáticas. La gammagrafía convencional tiene una baja sensibilidad y es-pecificidad para detectar la infección, no ha-biendo un consenso de qué técnica gammagrá-fica es más específica para el diagnóstico de las ATC infectadas30. La combinación de gam-

Tabla 6. Complicaciones del recambio protésico

Complicaciones del recambio protésico de cadera

– Totales: 27% (Iiorio 5%-Morrey 45%). Exitus: 3% (Gross)– Infecciones: 5% (Kavanagh: 1,5 %-Allan 6,8%)– Luxaciones: 11% (Padget 6%-Head 28%)– Fracturas periprotésicas: 10% (Amstuz 6%-Morrey 13%)– Lesiones nerviosas: 2% (Navarro: 2% en 1.000 p)– Embolismos pulmonares: 1% (Engh)– TVP: 55% (según técnica de detección)– Problemas de trocánter: 5% (según vía de abordaje)

magrafía con leucocitos (Tc) y de médula ósea con coloide (Tc) (gammagrafía en tres fases) parece tener un mejor valor diagnóstico en caso de ser discordantes en la misma zona.

La punción aspiración y cultivo del líquido extraído y artrografía en casos sospechosos de infección (VSG y PCR elevados y radiología sospechosa) puede ser el mejor método diag-nóstico de infección protésica larvada, detec-tando el 74-94% de las infecciones31,32.

No obstante todas estas pruebas, el diagnós-tico peroperatorio puede ser difícil teniendo que recurrir al estudio del material quirúrgico con análisis del líquido sinovial (valorándose en número de leucocitos por mm3 y porcen-taje de polimorfonucleares (Pmn), recuento del número de Pmn en las membranas peri-protésicas extraídas, peroperatoriamente en fresco y postoperatoriamente en fijado33.

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Figura 8. Desgaste o rotura de un cotilo de titanio: subluxa-ción por usura del polietileno por la cabeza de cerámica con posterior desgaste del componente metálico de titanio. La gran producción de partículas ha causado osteólisis metafisaria periprotésica, tipo I-B,II-B,III-A de Amstuz.

B

A

Figura 9. Infección protésica tardía: geodas, insuflación cortical y periostitis precoces (2 años postoperación).

La valoración peroperatoria del número de Pmn por campo en muestras congeladas de membranas periprotésicas de cotilo y fémur pueden diagnosticar una inflamación aguda o infección si el número es superior a 5-10 Pmn por campo.

La tinción de Gram de diversas muestras de membranas obtenidas en cotilo y fémur y en el líquido pueden ayudar a la identifica-ción de la infección. Los cultivos definitivos de líquido articular y de las membranas y la

cuantificación definitiva del número de Pmn por campo en material fijado nos darán el definitivo diagnóstico de infección. El antibio-grama nos permitirá utilizar el/los antibiótico/s adecuado/s.

Este protocolo puede identificar prótesis in-fectadas sin diagnóstico previo a la interven-ción. El diagnóstico peroperatorio de infec-ción plantea el recambio protésico en uno o dos tiempos, según escuelas.

– Identificar el componente aflojado: cotilo/vás-tago.

Clínicamente, el dolor inguinal orienta hacia el aflojamiento del componente cotiloideo y el dolor de muslo hacia el femoral, pero sin total coincidencia.

Radiológicamente, los cambios óseos peripro-tésicos o la movilización del implante anterior-mente descritos indican qué componentes es-tán aflojados y deben recambiarse.

– Valorar la fijación de la prótesis: estable o inestable. Las osteólisis periprotésicas pueden darse en prótesis fijas o aflojadas. Las afloja-das deben recambiarse. Las fijas con zonas localizadas de osteólisis pueden ser tratadas

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con curetaje de la lesión y relleno de injertos conservando el implante.

– Identificar el modelo de prótesis a recambiar. Los múltiples modelos de prótesis utilizados en todos los países hacen difícil algunas iden-tificaciones, pero es imprescindible conocer el tipo de implante, sobre todo cuando el recambio es parcial. En caso de cambiarse el polietileno por desgaste, sin tener que cam-biar el implante metálico tendremos que te-ner el Pe específico del modelo de prótesis, dado que la compatibilidad es única en cada diseño. Identificar el modelo nos permitirá contactar con la empresa que distribuye o comercializa el implante para disponer de material específico de extracción o de recam-bio parcial.

– Disponer del material adecuado de la prótesis primaria.

Material de extracción: cada tipo de implan-te, sobre todo los modulares, precisan de ins-trumental específico de extracción de cada uno de los componentes protésicos.

Material de recambio: necesidad de disponer de polietilenos específicos en caso de recam-bio por desgaste, controlando la congruencia de tamaño entre cabeza antigua y el Pe nue-vo. Disponer de cabezas protésicas femorales de diversos tamaños para poder adaptar pares de fricción de diámetros antiguos a pares más actuales (por ejemplo, de 32 a 28 mm). Vi-gilar que los diámetros de los conos de im-pactación de cabeza y cuello sean idénticos (12/14 o 14/16).

– Valorar el tipo de defecto óseo. Conocer la forma del defecto y la cantidad de hueso per-dido nos permitirá programar la intervención disponiendo de injertos óseos para rellenar las pérdidas óseas y restaurar el stock. Ciertos defectos graves no pueden sostener implantes estándar, debiendo planificarse la utilización de cotilos o vástagos especiales.

– Disponer de injertos óseos suficientes. En los defectos óseos leves puede ser necesaria una cantidad de injertos moderada, e incluso en los defectos menores no ser precisos. En los defectos graves se precisará un volumen im-portante de injertos. Dada la incapacidad de poderse obtener suficiente hueso autólogo del paciente, se utilizará hueso de banco. El hue-so crioconservado da mejores resultados que el liofilizado o sustitutos óseos, como la hi-droxiapatita o fosfatos cálcicos.

– Seleccionar la prótesis adecuada y posibles alternativas. Si bien la clasificación de la pér-dida de stock óseo nos orienta hacia el tipo de implante a utilizar, esta valoración preope-ratoria no siempre coincide con los hallazgos quirúrgicos. Debemos tener preparada la es-trategia determinada por la valoración preope-ratoria y alternativas a distintos hallazgos qui-rúrgicos de los esperados.

– Prever posibles complicaciones. Es preciso dis-poner de más tamaños de componentes del que se espera colocar. Puede estropearse, caerse, contaminarse el del tamaño requerido. Es po-sible provocar una fractura yatrógena o tener que practicar osteotomías amplias para la ex-tracción del implante, requiriéndose cerclajes o materiales de osteosíntesis. En casos poliin-tervenidos puede haber inestabilidad articular, pudiendo necesitarse la utilización de cotilos constreñidos o cautivos.

Técnica quirúrgica

Vía de abordaje

Deberemos elegir la vía de abordaje adecuada que nos permita un buen acceso y comodidad para la reparación. Dependerá de la magnitud de la intervención, cicatrices anteriores, estado de la piel y partes blandas, arco de movilidad, en-fermedades neuromusculares y familiaridad del cirujano con cada vía. Las clásicas de las inter-venciones primarias pueden ser útiles en deter-minados recambios, incluyen la vía lateral direc-ta (Hardinge), la anterolateral (Watson-Jones) y la posterior. Sin embargo, con frecuencia el recam-bio precisa ampliaciones de la vía clásica me-diante exposiciones más extensas (desplazamien-to del vasto externo, vía de Smith-Peterson o Henry) u osteotomías (osteotomías trocantéricas, deslizamiento trocantérico, osteotomías en sar-cófago).

La extracción del cemento puede ser difícil en algunos casos, pudiendo requerir, en el fémur, practicar ventanas en la luz de la diáfisis para visualizar el canal medular.

Extracción del implante

Cotilo. El abordaje o visualización del compo-nente metálico requiere la extracción del Pe. Generalmente, la extracción del Pe es difícil, requiriendo su extracción por atornillado de un extractor.

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Los implantes cementados pueden extraerse rom-piendo primero la fase cemento-prótesis y extra-yendo el plástico en bloque o fragmentándolo. Para extraer el cemento, hay que despegarlo del hueso mediante osteotomos o gubias curvas con gran delicadeza. El cemento intrapélvico es me-jor no extraerlo por sus adherencias a partes blandas o viscerales, que pueden provocar des-garros en caso de tracciones excesivas.

Los componentes no cementados deben expo-nerse bien periféricamente para visualizar la fase implante-hueso y poderlos despegar con gubias u osteotomos curvos. Puede ser necesario percu-tirlos con un clavo de Steimann retrógradamente desde la pelvis.

Vástago. La extracción del implante y de la par-te proximal del cemento suele ser fácil. La parte distal y el tapón suele requerir la utilización de herramientas especiales: osteotomos de extrac-ción, brocas de alta velocidad y aparatos de ul-trasonidos. Puede facilitarse su extracción me-diante ventanas u osteotomías amplias.

En ciertos casos, puede practicarse el recambio recementando sobre el cemento antiguo.

Las prótesis no cementadas aflojadas se retiran fácilmente. En caso de estar fijas proximalmente, se pueden despegar utilizando osteotomos espe-ciales finos. En caso de estar fijas distalmente, se pueden extraer mediante osteotomías amplias y la utilización de extractores especiales.

Recambio protésico

Cotilo

Opciones terapéuticas en defectos menores y ca-vitarios:

– Componentes cementados. Aunque han me-jorado las técnicas de cementación, los resul-tados se ven afectados por la calidad del hue-so, defectos y capa de cemento. La tasa de fracaso es alta de un 20 hasta un 41% en pacientes jóvenes34,35.

– Injertos impactados e implante cementado. Sloof y el grupo de Nimega obtienen un 89% de buenos resultados a los setenta meses. Es una técnica que requiere una impactación y cementación rigurosas para asegurar supervi-vencias largas36.

– Injertos impactados con implantes atornilla-dos hemiesféricos recubiertos de hidroxiapa-tita. Nosotros hemos obtenido con esta técni-ca original nuestra unos resultados excelentes

sin rerevisiones a los siete años en defectos cavitarios y mixtos cavitario-segmentarios37.

– Implantes no cementados hemiesféricos ator-nillados de superficie porosa. Sus resultados de-penden de que puedan contactar más del 50% de su superficie en hueso huésped virgen de buena calidad. Silverton, et al. tienen una tasa de rerevisiones del 11% a los 8,3 años. Gross, et al. informan de un porcentaje de fracasos del 24% a los 7 años utilizando estos cotilos con injertos estructurales38,39.

Opciones terapéuticas en defectos segmentarios y mixtos:

– Defectos ovoideos por defecto de pared su-perior. Soluciones:

Injertos estructurales colocados en el techo del defecto para recuperar el centro de rotación de la cadera. Aunque descienden el cetro de rotación y corrigen la dismetría, tienen un ín-dice de fracaso del 47% a los 10 años por reabsorción con movilización del implante40.

Cotilos oblongos, ovoides o bilobulados. Per-miten descender el centro de rotación sin necesidad de injertos. No recuperan el stock óseo. Rellenan el defecto con el propio metal del implante. No existen evidencias de sus resultados a largo tiempo (Fig. 10).

Cotilos grandes o «jumbos». No descienden totalmente el centro de rotación. Precisan destruir más hueso al tener que convertir un defecto ovoide en uno hemisférico.

Cotilos hemiesféricos colocados altos. No co-rrigen el centro de rotación ni la dismetría, ni restauran capital óseo. Si se asocian con una colocación lateral, tienen un alto porcentaje de fracasos41.

– Grandes defectos en pared medial y posterior. No pueden dar estabilidad a implantes prima-rios. Precisan injertos estructurales o fragmenta-dos descargados por anillos o jaulas apoyados en hueso sano. Pueden fracasar por reabsorción de los injertos o fatiga del anillo39,42 (Fig. 11).

– Grandes defectos con discontinuidad pélvica. Precisan estabilizar la pelvis con placas de osteosíntesis atornilladas previa a la recons-trucción acetabular con injertos y cotilos an-tiprotusio o anillos43.

En general, defectos mínimos con pequeñas ca-vidades pueden ser solucionados con cotilos primarios atornillados, rellenando los pequeños defectos o cavidades con injertos óseos fragmen-

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20 Arthros

Figura 10. A: tratamiento de un defecto ovoideo con cotilo bilobulado constreñido-cautivo. B: visión quirúrgica del cotilo.

BA

BA

Figura 11. A: ATC aflojada con osteólisis acetabular tipo III-B de Paprosky, con ascenso y medialización graves. Defecto de techo, fondo y parcial de paredes. B: recambio con injertos óseos y cotilo con anillo de fijación.

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tados. También pueden solucionarse con coti-los primarios defectos acetabulares mayores, que pueden requerir mayor cantidad de injerto fragmentado impactado para mejorar la cobertu-ra del implante.

En defectos graves, nuestro proceder dependerá no sólo de las características del defecto, sino también de la edad del paciente, pronóstico de vida, actividad, calidad del hueso, enfermedades asociadas, estado de las partes blandas y nú-mero de intervenciones previas. Dependiendo de todo ello, podemos utilizar diversos méto-dos de reparación. Nuestro criterio (Tabla 7) es: en ancianos poco activos, con corta expectativa de vida, con defectos acetabulares muy graves o reintervenidos varias veces, utilizamos cotilos ce-mentados sobre anillos o jaulas y con abundantes injertos óseos fragmentados. En pacientes más jóvenes, o mayores activos y buena calidad ósea y con grandes defectos: cotilos con recubrimien-to de hidroxiapatita con anillos o garras e injertos óseos fragmentados. Sólo excepcionalmente usa-remos injertos óseos estructurales totales o ana-tómicos de cotilo. En defectos menores, el uso de cotilos primarios permite la solución con mí-nimo aporte de hueso o sin él. Nosotros somos partidarios de la utilización de prótesis con re-cubrimiento de hidroxiapatita, por facilitar un sellado de la interfase, evitando la osteólisis, y por su carácter osteotrópico y osteoconductor que facilita su integración al hueso.

Fémur

Opciones terapéuticas:

– Implantes cementados largos. Aunque se han obtenido mejores resultados con las nuevas técnicas de cementación que con las prime-ras, los resultados son insatisfactorios por la dificultad de cementar bien (capa uniforme de cemento, implante bien centrado, cavi-dad seca, cemento presurizado...) en defec-

tos graves. El porcentaje de fracasos en el registro sueco es del 21%44, pudiendo llegar en alguna serie hasta un 59% de aflojamientos45. Sólo estarán indicados cuando haya buen ca-pital óseo.

– Injertos impactados con implante primario cementado. Se impactan injertos esponjo-sos triturados en el canal para crear un nuevo canal medular en el que se cementa una pró-tesis primaria. Es una técnica que permite regenerar el hueso femoral proximal, pero sus resultados son distintos según el centro. Sloof no tiene rerevisiones ni signos de aflojamien-to a los 5 años46. Sin embargo, Elting obtuvo una tasa de aflojamiento de un 11,4% con el mismo seguimiento47.

– Implantes de recubrimiento poroso proximal. Buscan la fijación metafisaria, por lo que pre-cisan un buen stock óseo en esa zona, pero en los aflojamientos ésa suele ser la más afec-tada. Han tenido un índice de fracasos de hasta el 52% a los 6,5 años48.

– Implantes con recubrimiento poroso comple-to o de fijación distal. Buscan la fijación dia-fisaria evitando la metáfisis. El fémur distal suele estar menos afectado que el proximal en los aflojamientos y es capaz de soportar componentes largos y gruesos. El ponteo de fuerzas evitando la metáfisis puede producir osteopenia localizada metafisaria (stress shiel-ding) con dolor en muslo. Se han obtenido cifras de aflojamiento de un 7% a los 13 años de seguimiento49.

– Implantes largos con recubrimiento de hidroxia-patita. Tienen una fijación total por su capa-cidad osteotrópica y osteoconductora. Se han obtenido excelentes resultados a corto plazo50. Nosotros, utilizando esta técnica desde hace 12 años, sólo hemos tenido una rerevisión entre 74 casos (Fig. 12).

Tabla 7. Tratamiento de los defectos óseos acetabulares según el autor

Tipo de defecto óseo Tratamiento

Defectos mínimos Cotilos primariosDefectos mayores y moderados Cotilos primarios + injertos óseos fragmentados e impactadosDefectos graves:a) Ancianos poco activos Cotilos cementados sobre anillo o jaulas con abundantes injertos óseos Corta expectativa de vida fragmentados Multioperadosb) Jóvenes Cotilos recubiertos de HA con anillos o garras e injertos óseos Ancianos activos Buen hueso

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BA

Figura 12. A: osteólisis metafisaria grave, ectasia, con fractura periprotésica y vástago movil. B: recambio con vástago largo con recubrimiento de HA. Control a un mes. C: resultado a los tres años: remodelación ósea metafiso-diafisaria.

C

BA

Figura 13. A: aflojamiento de una prótesis no cementada: ascenso y medialización del cotilo. Hundimiento y varización del vástago. Línea radiolucente periprotésica. B: recambio con prótesis con recubrimiento de HA e injertos en cotilo. Vástago largo HA en fémur. Control a los tres años con excelente remodelación ósea.

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Recambio de la artroplastia total de cadera 23

– Compuestos de prótesis con injertos estructu-rales o anatómicos. Suelen reservarse para grandes y graves defectos segmentarios o fé-mures ectásicos. Los resultados buenos pue-den ser del 85% a los dos años con un 5% de pseudoartrosis en la unión entre el aloin-jerto y el fémur51.

En general, los aflojamientos con buen stock éseo pueden ser solucionados con prótesis pri-marias Las pérdidas metafisarias y metafisodiafi-sarias moderadas se pueden solucionar con vás-tagos largos de fijación distal porosos totales o con recubrimiento de hidroxiapatita (Fig. 13). Sólo en casos de pérdida ósea completa metafi-sodiafisaria se pueden utilizar compuestos de prótesis e injertos estructurales anatómicos.

CONCLUSIÓN

El conocimiento del diagnóstico de aflojamiento protésico por clínica y evaluación radiológica de la ATC es necesario tanto para el radiólogo, reu-matólogo o internista como para el cirujano or-topédico.

La evaluación radiológica inicial, de buena cali-dad, es precisa para conocer la colocación co-rrecta de la prótesis, y a partir de ella valorar, en los sucesivos controles, los cambios que aparez-can en la prótesis o en el hueso circundante.

Estos controles radiológicos sucesivos nos permi-tirán descubrir, aparte de posibles complicacio-nes (luxaciones, roturas del componente protésico y del polietileno y su desgaste, fracturas peripro-tésicas, calcificaciones periarticulares, osteope-nias, infecciones), la más compleja de ellas, el aflojamiento aséptico del implante por enferme-dad de las partículas, que nos provocará una osteólisis periprotésica laminar o cavitaria. Des-cubrir esta inicial pérdida de hueso periprotésico será vital para indicar un recambio lo más pre-cozmente posible, antes de que el stock óseo esté seriamente debilitado, evitando así comple-jas y costosas reintervenciones con la utilización de sistemas de anclaje sofisticados y la utiliza-ción de grandes aportes de injertos óseos. Esto supone un alto coste social y económico fácil-mente evitable con un acertado diagnóstico precoz que esperamos esta publicación ayude a cono-cer y evitar. Reconocer la pérdida de hueso alrededor del implante y su clasificación nos permite planificar la intervención de reproteci-zación. Aunque esta planificación debe plan-

teársela el cirujano ortopédico, conocer la com-plejidad es importante para aquellos médicos que también controlan al paciente para aconse-jarles y orientarles.

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The current concept of spondyloarthritis with special emphasis on undifferentiated spondyloarthritisConcepto actual de las espondiloartritis con especial énfasis en la espondiloartritis indiferenciadaZochling J, Brandt J, Braun J

Rheumatology2005;44(12):1483-91

Artículo de revisión del concepto actual de es-pondiloartritis que se detiene sobre todo en la nueva clasificación de las espondiloartritis, y especialmente en la espondiloartritis indiferen-ciada por su frecuencia. Se detallan aspectos clínicos y terapéuticos.

Los conceptos más importantes que se pueden extraer son los siguientes:

Se prefiere emplear el término «espondiloartritis» respecto a «espondiloartropatías» para enfatizar la naturaleza inflamatoria de estas enfermedades. En base al ESSG (European Spondyloarthropa-thy Study Group), se mantiene la clasificación en espondilitis anquilosante, artritis psoriática, artritis reactiva, artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal y espondiloartritis indi-ferenciada.

Junto a la espondilitis anquilosante, la espondi-loartritis indiferenciada es la más frecuente, con una prevalencia de entre el 0,7 y el 2%.

Uno de los objetivos principales del grupo para la valoración de espondiloartritis es incluir la RM en los criterios actuales existentes. La clasi-ficación de la ESSG se basa en criterios eminen-temente clínicos, mientras que la clasificación de Amor asocia criterios clínicos, radiológicos, ge-néticos y de respuesta al tratamiento. Esta últi-ma clasificación da importancia a las manifes-taciones extraarticulares y presenta una mayor sensibilidad y especificidad.

No existen hechos clínicos patognomónicos de la espondiloartritis indiferenciada, y por lo tanto el diagnóstico debe basarse en una combinación

Bibliografía comentada

de historia clínica, exploración física y pruebas complementarias. Los datos clínicos principales son dolor raquídeo inflamatorio, artritis perifé-rica (especialmente de extremidades inferiores) y entesitis.

Es importante tener en cuenta que en un gran número de pacientes afectos no existe enferme-dad raquídea detectable radiológicamente, ni siquiera sacroileitis. Si existe, es más leve que en la espondiloartritis anquilosante. En caso de hallar cambios más pronunciados (sacroileitis bilateral o grado 2), debe sospecharse el diag-nóstico o la evolución hacia espondiloartritis anquilosante. Son menos frecuentes la dactilitis y la afectación extraarticular.

Los estudios poblacionales estiman la prevalencia de positividad HLA-B27 en la espondiloartritis indiferenciada entre un 70 y 84%. La positivi-dad aumenta el riesgo de desarrollar espondi-loartritis anquilosante, así como de presentar sacroileitis. Los parámetros analíticos marcado-res de inflamación son negativos en un gran número de pacientes. A menudo pueden detec-tarse cambios inflamatorios por RM de forma precoz.

En cuanto a la historia natural de la espondi-loartritis indiferenciada, un grupo de pacientes permanecerá estable mientras que otro grupo desarrollará espondiloartritis anquilosante. El riesgo de desarrollar dicha enfermedad varía mucho de unos estudios a otros. También puede evolucionar a otro tipo de espondiloartritis, con aparición tardía de psoriasis o enfermedad in-flamatoria intestinal.

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26 Arthros

La piedra angular del tratamiento siguen siendo los AINE, si bien la mayoría de pacientes sigue padeciendo enfermedad activa. Se ha sugerido la posibilidad de administrar pulsos endovenosos de corticosteroides, así como administración intraarticular o local. El tratamiento con sulfa-salazina en la espondiloartritis indiferenciada sigue siendo controvertido, existiendo ensayos que indican su eficacia en pacientes con enfer-medad predominantemente axial. Se dispone todavía de muy poca información respecto al empleo de metotrexato, leflunomida o difosfo-natos en la espondiloartritis indiferenciada.

El tratamiento con agentes biológicos parece ser prometedor, y se debate su papel en la espondi-loartritis incipiente con riesgo de desarrollar espondiloartritis anquilosante. Un estudio abier-to con infliximab 5 mg/kg ev. mostró buenos resultados en un grupo de pacientes con espon-diloartropatías, incluyendo espondiloartropatía indiferenciada. La eficacia al parecer se mantenía durante cuatro años de continuidad del tratamien-to. Por desgracia, se ha comprobado el rebrote de la enfermedad tras la suspensión del trata-miento. Otros estudios con etanercept 25 mg

dos veces por semana han mostrado eficacia en reducir la actividad de la enfermedad en grupos de pacientes con espondiloartropatías. Pareci-dos efectos parecen obtenerse con adalimumab, sin que existan todavía estudios controlados. El antagonista recombinante del receptor IL-1 anakinra parece no tener efectos en las mani-festaciones axiales de la espondiloartritis an-quilosante.

La espondiloartritis indiferenciada es una enfer-medad importante por su elevada prevalencia y por el dolor e incapacidad que genera. Siendo su diagnóstico eminentemente clínico, merece la pena valorar a los pacientes con dolor raquí-deo de características inflamatorias de manera minuciosa (con RM) para detectar casos con riesgo elevado de desarrollar otras espondiloar-tropatías, incluyendo espondilitis anquilosante. A pesar de su eficacia en espondiloartritis anqui-losante, el empleo de las terapias anti-TNF to-davía no está definido en la espondiloartropatía indiferenciada. Es fundamental definir el papel de dicho tratamiento, que ha mostrado ser efec-tivo en detener la actividad de la enfermedad y mejorar la sintomatología dolorosa axial.

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Bibliografía comentada 27

Chondroprotective drugs in degenerative joint diseasesFármacos condroprotectores en enfermedades articulares degenerativasVerbruggen G

Rheumatology2006;45(2):129-38

Uno de los primeros grupos de sustancias que mostraron eficacia para mejorar el acúmulo de compuestos de la matriz extracelular fueron las llamadas mucoproteínas, que contenían con-droitín sulfato. Posteriormente, se comprobó que el condroitín sulfato era capaz de mejorar la síntesis de hialuronatos in vivo en articula-ciones sinoviales humanas. Además, era capaz de mejorar la reparación de condrocitos en diver-sos modelos experimentales de artrosis in vivo. Recientemente, se ha concluido gracias a estu-dios controlados, doble ciego y aleatorizados que estos compuestos tienen actividad DMOAD, ya que se mostraron capaces de retrasar la progre-sión de artrosis erosiva en articulaciones inter-falángicas distales y en gonartrosis en humanos. Se ha demostrado que concentraciones fisioló-gicas de condroitín polisulfato reducen signifi-cativamente los productos de la cascada cata-bólica de las IL-1, como la actividad de la colagenasa, proteoglicanasa y metaloproteina-sas de matriz (MMP).

Insaponificables de aguacate/soja parecen redu-cir las actividades catabólicas del condorcito e incrementar el acúmulo de proteoglicanos por condrocitos en cultivos. Todo ello son activida-des IL-1 dependientes.

Algunas tetraciclinas modificadas químicamen-te, como la doxiciclina y la minociclina, pueden inhibir la actividad de la colagenasa. También pueden disminuir los niveles de mRNA de co-lagenasas en condrocitos aislados, sugiriendo un nivel de control transcripcional y postrans-cripcional. Recientemente, se ha demostrado la capacidad de dosis de 200 mg diarios de doxi-ciclina durante 30 meses para reducir la progre-sión radiológica de la artrosis en humanos.

El metabolito activo de la diacetilreína (reína) parece estimular la síntesis de prostaglandinas in vitro e in vivo, inhibiendo la NO sintasa in-ducible y aumentando la expresión de COX-2 de forma similar a las tetraciclinas. De hecho, tetraciclinas y diacetilreína son compuestos es-tructuralmente similares. Sus efectos DMOAD

Interferir con la progresión anatómica de la artrosis parece un método lógico de preservar la función articular. Éste es un artículo de revi-sión de la evidencia actual para el empleo de los fármacos llamados condroprotectores en la artrosis. Cuando estos fármacos muestran capa-cidad para alterar el curso de la enfermedad, se llaman fármacos modificadores de la artrosis (disease-modifying OA drugs o DMOAD). La revisión se ocupa únicamente de los aspectos modificadores de la artrosis y no del alivio de los síntomas clínicos.

Las vías de las citoquinas y de los factores de crecimiento juegan un papel fundamental en control de la destrucción y reparación del cartí-lago en la artrosis, y también en enfermedades articulares inflamatorias como la artritis reuma-toidea y las espondiloartritis. Los factores de crecimiento y las citoquinas más importantes son producidas por los mismos condrocitos. Bá-sicamente, la síntesis y el acúmulo de matriz extracelular están regulados por los factores de crecimiento locales, habiéndose comprobado su capacidad para incrementar la síntesis de agre-canos por el cartílago articular tanto in vivo como in vitro. Por el contrario, el turnover y la degradación de la matriz dependen de la res-puesta del cartílago a citoquinas catabólicas, principalmente IL-1α y β. A su vez, la IL-1 suprime la síntesis de agrecanos y otros compo-nentes de la matriz, siendo esta acción mediada en parte por la producción de NO. Los efectos de la IL-1 se dan gracias a un receptor de su-perficie de alta afinidad. Otros mediadores res-tan por definir su actividad en el catabolismo de la matriz, como el TNF-α.

Inicialmente, los fármacos condroprotectores se introdujeron con la asunción de que la adminis-tración abundante de precursores de la matriz cartilaginosa ayudaría a las células a reemplazar el tejido dañado. Más adelante, se buscaron agen-tes biológicos que fueran capaces de restablecer el tejido conectivo dañado, obteniéndose una serie de sustancias.

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28 Arthros

Update on hip and knee arthroplasty: current state of evidenceActualización en artroplastia de cadera y rodilla: estado actual de evidenciaJones DL, Westby MD, Greidanus N, et al.

Arthritis Care & Research2005;53(5):772-80

se han demostrado en dos estudios controlados en artrosis de rodilla.

El papel de la glucosamina como DMOAD es controvertido, así como su mecanismo de ac-ción.

Los corticoides, cuya interferencia con la sínte-sis de IL-1 es conocida, han mostrado capaci-dad para inhibir la degradación de la matriz extracelular.

En resumen, todos estos compuestos han mos-trado su acción inhibidora sobre la cascada

catabólica de las citoquinas (solamente diace-tilreína y corticoides parecen tener efectos so-bre los factores de crecimiento) en la matriz cartilaginosa. Asimismo, han mostrado eficacia en modelos in vitro, así como in vivo, y en di-versos estudios en humanos con artrosis. Pue-den por ello considerarse verdaderos fármacos modificadores del curso de la artrosis. El futuro es su generalización en la terapéutica y el desa-rrollo de nuevas sustancias que actúen sobre los receptores en los condrocitos capaces de pro-mover la reconstrucción de cartílago o inhibir su destrucción.

Éste es un artículo especial de puesta al día en el estado actual de la evidencia en artroplastia de cadera y rodilla en los Estados Unidos, donde se llevan a cabo más de 193.000 artroplastias de cadera y más de 381.000 artroplastias de rodilla al año. La revisión se centra en los procedimien-tos quirúrgicos y, lo que es de especial interés, en las intervenciones terapéuticas previas a la cirugía, consideraciones biomecánicas, estrate-gias de rehabilitación, valoración de resultados, entre otros aspectos.

En la artroplastia de cadera se revisan los avan-ces en materiales protésicos y diseño de prótesis para mejorar la función y la supervivencia de las mismas. Tanto las prótesis con vástago ce-mentado como no cementado tienen un excelen-te nivel de supervivencia a los 10 años, y bueno a los 25 años, existiendo hoy una mayor tenden-cia a emplear vástagos no cementados. Actual-mente, está disponible una generación de vástagos femorales relativamente inertes biológicamente, con excelentes propiedades para el crecimiento óseo y más similares a la elasticidad ósea, y que además permiten una combinación con múlti-ples cabezas femorales y superficies de carga

distintas. Así, las aleaciones metálicas se pueden combinar con polietileno reticulado, con super-ficies cerámicas, o bien metálicas, más adecua-das para pacientes jóvenes. Otra técnica que ha emergido de nuevo en algunos países es la pró-tesis de cadera de superficie (resurfacing hip arthroplasty), que preserva la cabeza femoral y la superficie acetabular proporcionando una nue-va superficie, de manera que la resección ósea se minimiza, y al parecer se maximiza la pro-piocepción, disminuye el número de luxaciones, y son más adecuadas para el recambio protési-co cuando sea preciso. Finalmente, se ha per-feccionado la técnica, lo cual ha redundado en incisiones quirúrgicas cada vez menores.

El gold standard en la artroplastia de rodilla si-gue siendo la prótesis cementada, con tasas de supervivencia de la prótesis de 94-98% a los 10-14 años. Los resultados han sido similares si se respetan los ligamentos cruzados o si se re-construyen (prótesis con estabilización poste-rior). Las intervenciones sobre la superficie ro-tuliana no parecen ofrecer mejores resultados. Los motivos de fallo más importantes de la pró-tesis de rodilla siguen siendo el desgaste del ma-

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Bibliografía comentada 29

terial y el aflojamiento de la prótesis. A este respecto se han desarrollado platillos tibiales de tántalo, porosos y con resistencia a la rotura y menor rigidez. Asimismo, se están estudiando las posibilidades de la hidroxiapatita y otros materiales osteoinductores u osteoconductores. La combinación que da lugar a menor desgaste protésico parece ser una porción femoral de alea-ción de cromo y cobalto articulada con un plati-llo vertebral de polietileno. Al igual que sucede en la cadera, el uso de polietileno reticulado reduce el desgaste. Se están investigando abor-dajes mínimamente invasivos, aunque no dispo-nemos de resultados a largo plazo. Finalmente, la artroplastia unicompartimental ha resurgido como una opción para el tratamiento de la artrosis femorotibial medial.

Existe evidencia de que los programas destina-dos a educar y preparar al paciente que va a someterse a una artroplastia de cadera o rodilla influyen positivamente en los resultados posto-peratorios. Algunos estudios han estudiado los efectos de un programa de ejercicios previo a la artroplastia en los resultados funcionales, pero existen pocos datos que demuestren su eficacia en tres estudios controlados, y se precisan más datos.

La cinemática y la biomecánica de las extremi-dades inferiores es fundamental para compren-der el tipo de actividad que hay que recomendar a los pacientes intervenidos. Así, la investiga-ción ha demostrado que caminar despacio pro-duce una mayor carga acetabular que hacerlo deprisa; los ejercicios de cadera como elevar las extremidades producen más estrés sobre los componentes protésicos que caminar. Lo mismo ocurre con ejercicios como bajar escaleras, le-vantarse de asientos o elevar pesos con las ro-dillas flexionadas. Es preciso reconsiderar las actividades que clásicamente se recomiendan como protectoras de las articulaciones de cade-ra y rodilla.

No existen estudios controlados para determinar el protocolo de ejercicios más adecuado tras el implante protésico. El uso de aparatos de movi-lidad pasivos no ha demostrado su eficacia so-bre otras formas de ejercicios activos. Incluso con menos frecuencia se han estudiado las in-tervenciones rehabilitadoras una vez el paciente ha sido dado de alta del hospital. En general, en la mayoría de los pacientes de prótesis total de cadera, y en ausencia de complicaciones, se re-comienda la carga precoz. Del mismo modo, salvo factores de riesgo específicos, no hay mo-tivo para restringir los ejercicios de rango de moción (ROM) en prótesis de cadera. Todos los pacientes deberían seguir un régimen terapéuti-co de ejercicios durante al menos un año tras la cirugía. En general, los programas de rehabili-tación deberían hacerse a medida de cada pa-ciente en función de los riesgos de resultados negativos. No se conoce con exactitud el impac-to a largo plazo del ejercicio sobre la supervi-vencia de las prótesis.

En cuanto a la valoración de los resultados, deben hacerse centrándose en las limitaciones en función, en actividad y en aspectos ocupa-cionales, más que en medidas desde el punto de vista quirúrgico.

Se han analizado también diferencias en el acce-so al tratamiento con artroplastia de cadera y rodilla en función de la etnia, el sexo, el estatus económico en la población de Estados Unidos.

En definitiva, se trata de un excelente y recomen-dable estudio de revisión del estado actual del tratamiento con artroplastia de cadera y rodilla, opción terapéutica para pacientes con artrosis avanzada. El estudio está centrado en la pobla-ción de Estados Unidos y hace mención espe-cial a las medidas rehabilitadoras. Tal vez sería deseable completarlo con algunos datos epide-miológicos sobre edades de los pacientes y re-sultados clínicos.

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30 Arthros

Spondyloarthritis research Consortium of Canada magnetic resonance imaging index for assessment of sacroiliac joint inflammation in akylosing spondylitisÍndice de imagen con resonancia magnética del Spondyloarthritis research Consortium of Canada para la valoración de la inflamación de la articulación sacroilíaca en espondilitis anquilosanteMaksymowych WP, Inman RD, Salonen D, et al.

Arthritis Care & Research2005;53(5):703-9

Estudio que describe el desarrollo y validación de un sistema simplificado de puntuación para la valoración de la actividad inflamatoria en dos dimensiones en las articulaciones sacroilíacas. Se ha desarrollado simultáneamente en las Uni-versidades de Alberta y Toronto.

Se estudiaron dos cohortes de pacientes: once individuos con espondiloartritis anquilosante que tomaban AINE y eran candidatos a terapia con anti-TNF, y once individuos con enferme-dad grave que habían sido aleatorizados para ser tratados con infliximab versus placebo.

Se practicó una RM a los 22 pacientes, con 12 secuencias de 4 mm en el plano coronal, con una inclinación correspondiente al eje mayor de la articulación.

El sistema de puntuación de lesiones se realizó valorando las secuencias T2 con supresión de grasa y buscando lesiones inflamatorias activas en la articulación. Para la puntuación, se valoró solamente la porción sinovial en los cortes de RM, lo cual reducía cada articulación a seis imáge-nes consecutivas. Se puntuaron todas las lesiones en el hueso iliaco o en el sacro hasta los forá-menes sacros. Se definió la señal anormal en STIR valorando como señal normal la señal del sacro interforaminal, así como pacientes con dolor mecánico y un set de imágenes de refe-rencia. La profundidad se valoró como un au-mento inequívoco de señal que se extendía en al menos 1 cm desde la superficie articular. La intensidad se puntuó si la señal era igual a la de los vasos sanguíneos presacros.

Cada articulación se dividió en cuatro cuadran-tes (iliacos superior e inferior y sacros superior e inferior). En cada uno de los cuatro cuadrantes se puntuaron las lesiones, el aumento de inten-sidad y la profundidad, sumando para cada pa-ciente las dos articulaciones, teniendo en cuenta

que hay seis cortes para cada articulación. Final-mente, la puntuación máxima posible es de 72.

Las lecturas se realizaron por dos radiólogos y un reumatólogo, todos ellos en dos momentos diferentes para cada caso, y con tres controles con dolor lumbar inespecífico.

La reproducibilidad intraobservador resultó ex-celente. La reproducibilidad interobservador fue muy buena, si bien un observador tendía a pun-tuar más alto. La reproducibilidad fue menos buena cuando se analizó aisladamente la pun-tuación de un corte de RM de máxima enferme-dad. Los pacientes incluidos en el estudio de infliximab fueron estudiados de nuevo median-te el mismo sistema 24 semanas tras el trata-miento por el mismo grupo de investigadores. La reproducibilidad no fue tan buena cuando se trataba de valorar el cambio de puntuación con-seguido mediante el tratamiento. Ello pudo ser debido a la presencia de tres pacientes con ar-ticulaciones fusionadas.

En definitiva, se trata de una herramienta de valoración mediante RM de la actividad infla-matoria de la espondilitis anquilosante que pa-rece cumplir los requisitos de viabilidad y re-producibilidad. Existen dos trabajos previos que muestran métodos de puntuación de la actividad de esta enfermedad mediante RM, si bien no han sido validados. Uno de ellos se basaba en la intensificación de la señal por gadolinio. Este método parece tener resultados fiables cuando se correlaciona con la expresión clínica de la enfermedad y con la respuesta a infiltraciones de corticosteroides guiadas por TC.

El método de puntuación que presentan los autores de este trabajo precisa ahora una vali-dación a través de otros centros. Los autores sugieren la conveniencia de establecer grada-ciones de la sacroileitis en estadios más tempra-

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Bibliografía comentada 31

o parámetros de laboratorio. La alta frecuencia de este grupo de enfermedades y el grado de incapacidad que comportan obliga a plantearse la inclusión de nuevos criterios radiológicos en su diagnóstico y estudio.

nos de la enfermedad mediante RM con el objeto de identificar los casos que se pueden beneficiar de terapias más agresivas. La RM es una herra-mienta extremadamente útil en el diagnóstico de la sacroileitis no detectada mediante radiología

Estudio doble ciego aleatorizado y controlado con placebo en el que se administra doxiciclina durante 30 meses a mujeres obesas, una pobla-ción diana de alto riesgo, afectas de artrosis de rodilla unilateral grado 2-3 de Kellgren-Lawrence, y se valoran los resultados de la progresión de la enfermedad radiológicamente. Se excluyeron pacientes con enfermedad inflamatoria y aque-llas con artrosis en la rodilla contralateral de grado superior a 1.

Previo a la inclusión en el estudio, se realizó una fase preliminar con doxiciclina con el ob-jeto de descartar aquellas pacientes que no fue-ran capaces de asegurar el cumplimiento y el seguimiento del estudio. Las pacientes que pa-saron esta fase iniciaron un período de trata-miento en el que eran asignadas al grupo acti-vo (100 mg de doxiciclina dos veces al día durante 30 meses) o bien a un grupo placebo. Se realizaron 15 visitas (cada dos meses) de seguimiento. Cada seis meses se tomaron mues-tras de sangre y orina para confirmar la seguri-dad del fármaco.

La principal medida de resultados en este estu-dio fue la tasa de reducción del espacio articular en el compartimento tibiofemoral medial en una proyección convencional AP, que se ha consi-derado como una función del espesor del cartí-lago. Se realizaron comparaciones con la rodilla contralateral y con la rodilla índice (basal). Las

mediciones se realizaron según el método de Lequesne, que no detallamos aquí. Desde el punto de vista clínico, se realizaron valoracio-nes cada seis meses tras un período de lavado en el que sólo se permitió tomar paracetamol. La valoración consistió en administrar la escala WOMAC (West Ontario MacMaster Universi-ties Osteoarthritis Index), valoración del dolor en escala visual analógica (EVA) tras caminar 50 pies, y valoración de la actividad global de la enfermedad por el paciente y por el investi-gador en una escala de Likert. Asimismo, se registró la toma de otros fármacos y la frecuen-cia de efectos adversos.

Trescientos siete sujetos completaron el estudio de 30 meses (149 tomaban doxiciclina y 158 place-bo). El 25% de los 124 pacientes que abando-naron el estudio lo hizo por un posible efecto adverso de la doxiciclina, y en general sus pun-tuaciones basales eran mayores en el WOMAC.

Tras 16 meses de tratamiento, la pérdida media de espacio articular en la rodilla índice en el grupo de doxiciclina era un 40% menor que en el grupo placebo (0,15 ± 0,42 mm frente a 0,24 ± 0,54 mm), con una p = 0,027. Tras 30 meses, era un 33% menor (0,3 ± 0,6 frente a 0,45 ± 0,7) con una p = 0,017. Es interesante, en cambio, que la doxiciclina no alteró la tasa de pérdida de espacio articular en la rodilla contralateral (sana o con mínima enfermedad).

Effects of doxycicline on progression of osteoarthritis: results of a randomized, placebo-controlled, double-blind trialEfectos de la doxiciclina en la progresión de la artrosis: resultados de un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placeboBrandt KD, Mazzuca SA, Katz BP, et al.

Arthritis & Rheumatism2005;52(7):2015-25

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32 Arthros

en el cartílago articular, cuya actividad resulta en secreción de metaloproteinasas de matriz (MMP) por el condrocito; y 4) la administración oral de tetraciclinas evitaba la enfermedad periodontal en ratas merced a la inhibición de la colagenasa gingival. Además, se tomaron como modelo es-tudios in vivo en modelos de artrosis en caninos con deficiencia de cruzados.

La influencia mayor de la doxiciclina en la ro-dilla con artrosis más establecida puede signifi-car que algunas vías de degradación de la matriz cartilaginosa son más importantes en estadios avanzados que en estadios iniciales. Sin embar-go, en estudios en animales, la doxiciclina tiene un efecto protector contra la artrosis.

Llama la atención la falta de eficacia de la do-xiciclina en las variables clínicas, como el dolor a la deambulación. Ello puede deberse a que se trata de un grupo con enfermedad avanzada y con sintomatología ya muy grave. Por último, teniendo en cuenta la evolución natural de la artrosis, el tiempo de estudio tal vez sea dema-siado corto. De igual modo, no se pudo genera-lizar los resultados obtenidos en las rodillas a la presencia de artrosis en otras localizaciones como las manos o la articulación coxofemoral.

En el mismo número de la revista aparece un editorial acerca de los fármacos modificadores de la enfermedad en la artrosis.

En cuanto al dolor y al WOMAC, no hubo di-ferencias entre los dos grupos, si bien se obser-varon menos incrementos importantes de dolor (pacientes que referían un incremento en el 20% de dolor o más) en el grupo de doxiciclina a lo largo de las revisiones semianuales.

La tolerancia fue buena en general: los efectos ad-versos más frecuentes (referidos por más del 5%) fueron mayoritariamente náuseas, vómitos, dia-rrea, dispepsia y reflujo gastroesofágico. De mane-ra específica y más frecuentemente en el grupo de doxiciclina, se detectaron vaginitis, fotosensibili-dad y síntomas gastrointestinales inespecíficos.

La doxiciclina, si bien redujo la tasa de pérdida de espacio articular, no modificó la progresión del grado de Kellgren-Lawrence en ninguna de las dos rodillas.

La selección de la doxiciclina como fármaco potencialmente modificador de la artrosis no se basa en la premisa de que la artrosis sea una enfermedad infecciosa, sino en estudios que han demostrado que: 1) la doxiciclina inhibe la de-gradación de colágeno tipo Xi por la 72-kd-ge-latinasa; 2) la presencia de doxiciclina durante la activación de la procolagenasa resultó en la ge-neración de fragmentos inactivos y reducción en la actividad de la enzima; 3) la doxiciclina inhibe el mRNA para la sintasa inducible de NO, una enzima presente en grandes cantidades

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Bibliografía comentada 33

A multicentre randomized controlled trial of epidural corticosteroid injections for ciática: the WEST studyEstudio multicéntrico aleatorizado de inyecciones de corticoides epidurales para la ciática: el estudio WESTArden NK, Price C, Reading I, et al.

Rheumatology2005;44(11):1399-406

El estudio WEST (Wessex Epidural Steroids Trial) es un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo y en grupos paralelos. Compara un grupo de pacientes que recibió inyecciones epidurales lumbares para el tratamiento de la ciática con otro grupo que recibió inyección en el ligamento interespinoso de suero fisiológico. Los criterios de inclusión exigían un diagnóstico de «ciática» unilateral con una duración de entre 4 semanas y 18 me-ses. El diagnóstico de ciática requería criterios clínicos pero no radiológicos. Se excluyeron los pacientes con estenosis lumbar o con cirugía previa, además de aquellos con contraindicacio-nes formales para el tratamiento.

El grupo de tratamiento activo recibió una in-yección epidural de 80 mg de acetónido de tria-mcinolona + 10 ml de bupivacaína al 0,25% por un anestesiólogo experimentado. El grupo pla-cebo recibió una inyección de 2 ml de suero fisiológico en el ligamento interespinoso. Las inyecciones se repitieron a las tres y seis sema-nas. La principal medida fue el ODQ (Oswestry Disability Questionnaire) y se consideró como respuesta eficaz un 75% de la puntuación de base. También se midió la EVA, escalas de mejoría de Likert, y otros parámetros como vuelta al traba-jo, necesidad de cirugía y estado físico.

Se reclutaron 228 pacientes en total. La inyec-ción de esteroides fue significativamente eficaz respecto al placebo a las 3 semanas, pero estos beneficios se perdían a las 6 semanas, y a partir de ese momento no había diferencia entre los dos grupos. A las 52 semanas, en el grupo activo, sólo el 32,5% había referido el 75% de mejoría en el ODQ, y en el grupo placebo el 29,6%. A los 12 meses, sólo 12 pacientes estaban libres de dolor. Casi un 45% seguía refiriendo hipos-tesia, y casi un 25% disminución de fuerza en la extremidad afecta. Las medidas de calidad de vida mejoraron a lo largo del estudio, pero sin diferencias entre grupos.

Los pacientes con menor cronicidad presenta-ron mejores resultados, pero no estadísticamen-te significativos. Ninguna variable fue capaz de mostrarse como un predictor de respuesta al tratamiento. El empleo de servicios sanitarios y la situación laboral tampoco difirió entre los dos grupos.

El interés de este estudio está en que es el pri-mer estudio controlado que ofrece resultados positivos de los corticoides epidurales para el dolor irradiado a extremidades inferiores, pero sólo a corto plazo. Los resultados no muestran beneficios respecto al placebo a partir del segundo mes, ni modifican significativamente ninguna de las variables estudiadas.

Los autores concluyen que este tipo de tratamien-to no puede por lo tanto emplearse como trata-miento único para este problema doloroso tan frecuente, recomendando un abordaje multidisci-plinar. Este estudio ayuda a desmentir la creencia tradicional de que la ciática es un proceso auto-limitado, ya que la mayoría de los pacientes tenía dolor al cabo de un año del reclutamiento. Po-siblemente, este hecho se vea aumentado por el tiempo de evolución mínimo para la inclusión en el estudio (cuatro semanas de dolor).

Un problema a tener en cuenta es la ausencia de consideraciones acerca de las pruebas de imagen en la cohorte de pacientes, que dificulta el diag-nóstico. El término «ciática» es en sí confuso, siendo tal vez más apropiado hablar de «radicu-lalgia». La definición que ofrecen los autores del estudio pudiera incluir pacientes con dolor irradiado a extremidades inferiores sin un ori-gen radicular, con lo cual el tratamiento con esteroides epidurales no sería el más adecuado. En la última década se está preconizando el empleo del control radioscópico para la inyec-ción de esteroides epidurales, así como su sus-titución por la inyección intraforaminal, para una mayor precisión en el tratamiento.

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Fisiopatología de la artrosis: del condrocito a la comunicación intercelular 33

El presente estudio busca caracterizar y compa-rar la capacidad funcional y la incapacidad en los pacientes con artrosis de las manos, sinto-máticos, y con afectación diferente entre IF y TPM, ya que habitualmente son valorados de forma diferente en los ensayos clínicos.

Es el primer estudio que realiza esta compara-ción entre estos 2 grupos, ya que existe la im-presión clínica de que la artrosis TPM es más incapacitante que la que afecta a las IF.

Usando los mismos parámetros que en el estu-dio actual, los autores habían observado previa-mente que los pacientes con artritis reumatoide poseen el mismo grado de incapacidad en las manos que los pacientes con artrosis, aunque sí presentaban los primeros un grado mayor de dolor (J Rheumatol 1996;26:1167; Osteoarthri-tis Cart 2001;9:570).

Los resultados presentados y las conclusiones del estudio permiten establecer que no existen diferencias entre ambos grupos de pacientes con artrosis, y, por lo tanto, es un error establecer

comparaciones separadas entre los mismos en los ensayos clínicos.

Asimismo, permite reafirmar la necesidad de realizar estudios comparativos para todas las variables observadas en la clínica, y, como en la mayoría de las ocasiones, las “impresiones” clínicas no se corresponden con la realidad, como es el caso actual de la percepción de que la afectación de la TPM es más incapacitante y sintomática que la de las IF.

Finalmente, y aunque no se deriva directamente de este estudio, sino de otros previos de los mis-mos autores y utilizando las mismas herramien-tas de valoración, es importante señalar la impor-tancia clínica y social de la artrosis cuando afecta a las manos –ya que la mayoría de las veces es tomada sólo como un problema estético, no solamente por médicos generalistas sino tam-bién por los especialistas del aparato locomotor, incluyendo reumatólogos, traumatólogos y reha-bilitadores–, y cómo el grado de incapacidad que produce es similar al de la artritis reumatoide.

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