Revista Arthros nº2/2005

A2457.13

Volumen II - Edición especial

Inestabilidad rotuliana

Arthros

DIRECTOR

A. Rodríguez de la SernaConsultor de Reumatología. Servicio de Reumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

COMITÉ EDITORIAL

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Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

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Hospital del Mar. Barcelona

Luis MunueraJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital La Paz. Madrid

Gabriel Herrero-Beaumont CuencaJefe de Servicio de Reumatología.Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Federico Navarro SarabiaJefe de Servicio de Reumatología.

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Hospital del Mar. Barcelona

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Toucson. USA

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SumarioEdición especial. Inestabilidad rotuliana

Editorial

La inestabilidad rotuliana. ¿Tratamiento «recurrente»? 5

Artículos de revisión

Anatomía y fisiología femoropatelar: una tendencia a la inestabilidad 7

Inestabilidad rotuliana 19

Arthros

La inestabilidad rotuliana. ¿Tratamiento «recurrente»?C. VILALTA

Fue precisamente un caso de inestabilidad ro-tuliana grave en un adolescente que inició el tratamiento quirúrgico de las afecciones femo-ropatelares. Roux practicó, en 1888, una inter-vención de transposición medial del tendón ro-tuliano con fijación perióstica del mismo y sección distal del vasto lateral.

Esta cirugía marcó el inicio de una actitud tera-péutica fundamental en el tratamiento de las inestabilidades rotulianas: los métodos correcto-res infrarrotulianos, que modifican la inserción distal del tendón rotuliano. Los siguientes años sólo trajeron variaciones a este procedimiento básico. La idea siguió inamovible, o sea, que el progreso fue escaso.

Goldwaith, en 1904, propuso la transposición medial de la mitad externa del tendón rotuliano; Elmslie, en 1914, y Trillat, en 1964, realizaron la transposición medial con una osteotomía de la tuberosidad tibial anterior (TTA) que atornillaron a la cara medial de la tibia.

Como complemento a la medialización, Hauser, en 1938, y Smillie, en 1951, descendieron al mismo tiempo la tuberosidad, con el objeto de bajar la patela para estabilizarla mejor, añadien-do este último un detalle técnico de sujeción de la pastilla ósea medializada que evitaba la colo-cación de una síntesis.

Las intervenciones de «Roux-Hauser» o de «Elms-lie-Trillat» han gozado de una larga prevalencia

en la cirugía patelar, no tan sólo para su estabi-lización sino para el tratamiento de ciertas artro-sis femoropatelares, con evidente ampliación de sus indicaciones, que a la luz de los actuales conocimientos no estaba plenamente justificada.

Esta cirugía tenía preceptos tales como situar la TTA por debajo de su inserción normal, colocar el tendón en la posición adecuada para que la rótula se encuentre en su situación normal entre los cóndilos o no descender más de 2 cm la TTA, que no tenían en consideración el estado del cartílago rotuliano y troclear, la anulación del ángulo Q o la sobrecarga mecánica de la faceta rotuliana medial por excesiva traslación.

Estas «realineaciones distales» del aparato ex-tensor sufrieron un progresivo descrédito cuan-do se comprobaron sus resultados clínicos, pero, sobre todo, cuando Maquet, en 1963, expuso la teoría matemática de la presión fe-moropatelar y mostró cómo el descenso y el retraso de la TTA para aplicarla contra la pared medial de la metáfisis de la tibia provocaba un aumento de la presión sobre el cartílago de la rótula, que a medio plazo es origen de dolor rotuliano y degeneración de su cartílago. Esto marcó el fin de estas intervenciones, que, por otra parte, en ocasiones «corregían» la rótula en exceso y provocaban una subluxación medial, puesto que la magnitud de la traslación era to-talmente empírica.

Por otra parte, y paralela a las opciones que hemos señalado, la estabilización rotuliana fue el objetivo de otra tendencia quirúrgica: los mé-todos correctores suprarrotulianos, iniciados por Krogius, en 1904, mediante la traslación lateral de un pedículo aponeurótico del alerón y del vasto mediales con el cierre en plicatura del ale-

Editorial

C. Vilalta Unidad de Rodilla (ICEMEQ) Hospital Clínico de Barcelona Barcelona

6 Arthros

rón medial, lo cual soslayaba el problema de la fisis proximal de la tibia.

Este método intentaba retener directamente la rótula en lugar de modificar su trayecto guiando el recorrido a través del tendón rotuliano.

Galeazzi, en 1921, basándose en la acción di-recta sobre la rótula, propuso la tenodesis de la misma con el semitendinoso que conservaba su inserción distal. Lexer, en 1931, y Max Lange, en 1951, propusieron también la tenodesis patelar con tendones de la pata de ganso desinsertados distalmente, a semejanza de lo que se realizaba para la rodilla paralítica.

Establecidos ambos métodos infra y suprarrotu-lianos, aparecieron las combinaciones de ambos en la cirugía de la inestabilidad rotuliana.

La tendencia más clara fue actuar sobre la rótula, con mayor o menor fortuna, pero en las inesta-bilidades graves no tan sólo el aparato extensor presenta un mal recorrido, sino que existe una deformidad troclear con insuficiente retención por parte de la vertiente lateral, que se suma a las causas musculotendinosas existentes.

La cirugía troclear correctora comenzó con Al-bee en 1915, el cual propuso una osteotomía elevadora de la tróclea lateral con colocación de un injerto óseo que la mantuviera. Esta técnica demostró prontamente su ineficacia. En 1978, Masse vuelve a la corrección troclear proponien-do una excavación de su cauce, que también fue una técnica escasa en buenos resultados.

Algunos hechos fundamentales hicieron que pu-dieran rescatarse técnicas antiguas, tal y como ahora se siguen utilizando. Una de ellas fue el cálculo de la distancia entre la TTA y el cauce troclear, que realizó Bernageau, en 1975, so-bre radiografías y que proporcionó un elemento de medición para poder realizar con mayor fia-bilidad las traslaciones mediales de la TTA sin anular el ángulo Q y basadas en una «necesidad anatómica» de tal corrección. La TC ha venido a

reemplazar dicho cálculo que realiza con mayor precisión.

Otro hecho ha sido ya mencionado anterior-mente: los estudios de Maquet sobre la presión femoropatelar y su variación según el adelanta-miento de la TTA. Las traslaciones han dejado de retrasar distalmente el tendón rotuliano, manteniéndolo a su nivel o inclusive lo adelan-tan (Lord, en 1977; Blaimont, en 1980, y Fulker-son, en 1983).

Ficat, en 1973, propone como terapéutica básica de las inestabilidades rotulianas menores (SHPE) la sección y extirpación del alerón rotuliano ex-terno, que se incorpora desde entonces como un gesto imprescindible asociado a otros en inesta-bilidades mayores.

Finalmente, Insall, en 1979, sintetiza varios pro-cedimientos de contención rotuliana proximal, mediante una mioplastia del vasto medial y con la sección del alerón externo y la plicatura del alerón medial.

El tratamiento quirúrgico de la inestabilidad ro-tuliana se sigue moviendo de acuerdo con unas premisas establecidas hace más de un siglo, aun-que sería injusto no reconocer que la biomecá-nica, la anatomía patológica, la rehabilitación y los progresos en el diagnóstico por la imagen no han aportado nada sustancial en su mejora, como así ha sucedido.

Las inestabilidades rotulianas graves siguen sin hallar una solución plenamente satisfactoria, porque aparte del daño mecánico que represen-tan clínicamente debe añadirse el daño biológi-co del cartílago articular, que cuando está esta-blecido dificulta mucho más la obtención de resultados duraderos y en ocasiones se debe in-clusive barajar la posibilidad de realizar una pa-telectomía, sobre todo cuando las condiciones anatómicas y tisulares son imposibles de contro-lar o los fracasos previos han sido desalentadores para paciente y médico.

Anatomía y fisiología femoropatelar: una tendencia a la inestabilidadC. VILALTA BOU, L.M.A LOZANO LIZARRAGA Y J.C. MARTÍNEZ PASTOR

RESUMEN

La anatomía de la articulación femoropatelar condiciona que su funcionamiento sea el resultado de la acción de múltiples factores que aseguran la correcta biomecánica.

El aparato extensor está desalineado con la rodilla en extensión completa, lo que se evidencia por la existencia del llamado ángulo Q, que suele ser de 10-15º. Esto, unido a la mayor solicitación hacia fuera de su alerón lateral, conlleva la tendencia de la rótula a escapar lateralmente, lo que Ficat denominó «ley del valgo».

El equilibrio biomecánico de esta articulación depende del equilibrio dinámico de otros factores que podemos clasificar como «correctores» o que se oponen a la ley del valgo, y son: la progresiva disminución del valor del ángulo Q ligada a la rota-ción interna automática de la tibia con la flexión de la rodilla, a la acción retentiva de la tróclea femoral una vez la rótula se halla encajada en ella, la existencia de la presión femoropatelar que coapta ambas superficies articulares.

La rótula realiza su recorrido con apoyo sectorizado con distintas porciones de tró-clea, lo cual ha sido ampliamente estudiado. Estas áreas de contacto parece que están sujetas a variaciones entre el sexo masculino y el sexo femenino, siendo en estas últimas de menor tamaño, lo cual incidiría en la frecuencia de sobrecargas condrales en las mujeres.

Los intentos de calcular el valor real de la presión femoropatelar han dado cifras dispares entre distintos autores, que han utilizado para ello cálculos matemáticos o huellas de presión sobre papel barosensible.

El momento crítico de la mecánica rotuliana lo representa el inicio de la flexión de la rodilla, en la que la rótula debe colocarse centrada en la tróclea para iniciar el recorrido de la flexión. En este pasaje inicial, el complejo «alerón medial - vasto medial» parece que tiene su máxima importancia para el equilibrio rotuliano.

Palabras clave: Equilibrio rotuliano. Biomecánica femoropatelar. Inestabilidad rotu-liana. Presión femoropatelar. Ley del valgo. Factores estabilizadores rotulianos.

Unidad de Rodilla (ICEMEQ, Director: Prof. S. Suso) Hospital Clínico de Barcelona Barcelona

Artículo de revisión

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Esta disposición anatómica conlleva la desalinea-ción del aparato extensor. El denominado ángulo Q expresa dicha normal desalineación. Su valor suele ser de 10-15º (Fig. 1).

Los estudios fisiológicos sobre la rodilla, que tras-cienden al comportamiento de la rótula, muestran que en la flexión se combinan los movimientos de rodamiento y de deslizamiento de los cóndilos sobre la meseta tibial, en relación con la longitud desigual de ambas superficies articulares.

La flexión originada exclusivamente por el roda-miento condíleo se vería prontamente limitada al acabarse la superficie de la meseta tibial.

La proporción entre rodadura y deslizamiento no es la misma a lo largo de todo el movimiento de

EL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA

La rótula está situada en la cara anterior de los cóndilos femorales y su papel es fundamental en la flexoextensión de la rodilla porque: a) refuer-za el músculo cuádriceps en la extensión activa de la rodilla, al aumentar el ángulo de ataque del tendón rotuliano sobre la tibia; b) disminuye considerablemente la fricción del tendón cuadri-cipital, lo que facilita el deslizamiento del apa-rato extensor, y c) guía la contracción del cuá-driceps, centrando las fuerzas divergentes de sus cuatro grupos musculares.

La rótula está sólidamente amarrada a la cara anterior de la rodilla según un dispositivo cruci-forme. Distalmente por el tendón rotuliano que desde su porción inferior se dirige a la tuberosi-dad tibial anterior (TTA). Lateralmente por el re-fuerzo capsular del alerón externo que se inserta en el epicóndilo lateral y por la expansión rotu-liana de la fascia lata. Medialmente por el refuer-zo del alerón interno que se dirige al epicóndilo medial. Proximalmente por el tendón cuadricipi-tal, resultado de la fusión de los cuatro elemen-tos musculares del cuádriceps: recto anterior, vasto medial, vasto lateral y crural.

Las fibras superficiales del tendón del músculo recto anterior forman una cincha longitudinal, pasando en puente sobre la rótula para formar la capa superficial del tendón rotuliano y represen-tan la inserción tibial directa del cuádriceps. Esto apoya la teoría del origen sesamoideo de la ró-tula, que se desarrolla en el interior del tendón cuadricipital (Vallois1, Sentís2) y tiene la particu-laridad de alejar el plano tendinoso de la tróclea femoral, mejorando considerablemente la efica-cia del brazo de palanca del cuádriceps, como señala Ficat3.

Este amarre cruciforme no es simétrico. Las fibras musculares que convergen en el tendón cuadri-cipital siguen la dirección oblicua que les impo-ne la diáfisis femoral, que se separa de la línea media a medida que se acerca a la cadera, ana-tomía impuesta por la mayor anchura de la pelvis. Esto hace que exista un valgo femorotibial ana-tómico, valgo que seguirá la disposición del apa-rato extensor de la rodilla.

La ubicación de la TTA hace que el tendón rotu-liano presente asimismo una discreta oblicuidad, que acentúa el valgo anatómico, puesto que la TTA queda ligeramente lateral en la extensión de la rodilla.

Figura 1. El ángulo Q traduce la desalineación del apa-rato extensor. Su valor es de 10-15º.


flexoextensión. A partir de la extensión comple-ta, los cóndilos empiezan por rodar sin resbalar y más tarde el deslizamiento se hace más predo-minante sobre la rodadura, de tal manera que, al final de la flexión, el cóndilo resbala, sin rodar.

Kapandji4, en relación con este fenómeno, con-sidera que la longitud del rodamiento puro desde la extensión de la rodilla es distinto según se trate del cóndilo medial o del lateral y da las cifras de 15º para el medial y 20º para el lateral, a partir de las cuales la flexión de la rodilla se consigue hasta 140º mediante el deslizamiento sobre los platillos tibiales.

Las cifras de rodamiento puro corresponden a la amplitud habitual de los movimientos de flexoex-tensión que se requieren para la marcha normal.

En su completo recorrido, la rótula recorre un trayecto sobre los cóndilos femorales que se ha cifrado entre 5 y 8 cm, según diversos autores (Fick5, Kapandji4).

Proyectada sobre un plano frontal, este trayecto dibuja una línea que Bouillet6 ha estudiado, so-bre 100 casos, observando que en 36 casos es estrictamente vertical, en 49 ligeramente oblicua hacia arriba y hacia fuera (Fig. 2) y en 15 oca-siones es oblicua, si bien al llegar a los últimos grados de extensión activa se produce un brusco movimiento de traslación lateral, probablemente debida a una insuficiencia del vasto medial.

En el plano lateral, la rótula realiza una transla-ción circunferencial, girando sobre un eje trans-versal, ya que durante todo el movimiento de flexoextensión permanece aplicada contra la tró-clea femoral y la escotadura intercondílea.

Debido al retroceso de los cóndilos femorales por el rodamiento, al inicio de la flexión, la ró-tula retrocede en relación con la tibia, para se-guir aplicada contra aquéllos, de manera que el tendón rotuliano se inclina 35º dorsalmente.

FACTORES DE ESTABILIDAD

Debe tenerse en cuenta que, tanto por la mor-fología articular femoropatelar como por la co-locación de la rótula, no existe ninguna estabili-dad intrínseca a esta articulación. Para asegurar la cinemática de la rodilla, la rótula precisa de sistemas estabilizadores extrínsecos.

En el capítulo de la fisiología femoropatelar de-bemos considerar varios factores que contribu-yen a proporcionar dicha estabilidad. Los agrupa-remos en: a) elementos óseos; b) elementos ligamentosos, y c) elementos musculares, que analizaremos a continuación.

Elementos óseos

El cauce troclear presenta dos vertientes con-vexas en todos los sentidos que convergen obli-cuamente hacia atrás formando el sulcus, que sirve de guía al desplazamiento rotuliano.

Ambas vertientes no son simétricas (Fig. 3). La vertiente lateral de la tróclea es más alta y más larga que la vertiente medial.

La tróclea femoral es el segmento más funcional de la articulación con la rótula, pero no es el

Figura 2. El recorrido rotuliano suele ser oblicuo hacia abajo y medial con la flexión de la rodilla.

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único, ya que en la flexión superior a 90º el con-tacto articular se realiza con las rampas condí-leas que continúan directamente el cauce de la tróclea, insinuándose en la escotadura intercon-dílea.

El valor retentivo de la tróclea aumenta muy poco a medida que se progresa en la flexión de la rodilla.

En extensión completa la rótula se aloja en una depresión redondeada situada por encima del borde superior de la tróclea lateral, que se en-cuentra tapizada por tejido fibroso y que parece prolongarla hacia arriba. Es una faceta de reposo para la rótula cuando la rodilla está en extensión completa.

La cara posterior de la rótula presenta una parte distal no articular, que representa una cuarta par-te de su altura, destinada a la inserción del tendón rotuliano y en relación con el paquete adiposo de Hoffa, y una parte proximal verdaderamente arti-cular, que está dividida en dos facetas (medial y lateral) cuya inclinación angulada forma una cres-ta media que las separa.

La forma y dimensiones de ambas facetas coin-cide con la de las vertientes y del cauce troclear, de manera que el ángulo que forman ambas sue-le ser de 130º (valores entre 120 y 140º) y la faceta externa es más larga que la interna.

Adosada a la faceta interna puede existir una tercera faceta (odd facet de los anglosajones) cuya única misión es el apoyo a partir de los 120º de flexión de la rodilla (Fig. 4).

La forma anatómica de la tróclea es un elemen-to primordial en la estabilización rotuliana a par-

tir del momento en que ésta comienza su reco-rrido sobre ella; la altura de la vertiente lateral es el fundamento de este poder retentivo y del buen recorrido rotuliano (Moro-oka7), aunque no el único, como veremos más adelante.

Elementos ligamentosos

La cápsula articular en la rodilla no desempeña su habitual papel de estabilización como sucede en otras articulaciones. El volumen articular de la rodilla presenta una capacidad considerable, por lo cual la cápsula es laxa para permitir la exis-tencia de grandes fondos de saco que aseguren la movilidad.

Por contra, su aparato tendinoligamentoso es al-tamente diferenciado y eficaz.

A nivel rotuliano ya hemos descrito su sistema de amarre cruciforme (alerones laterales e inclusión en el conjunto tendomuscular cuadricipital) que la integran en el aparato extensor de la rodilla.

El alerón medial está formado por tres capas, de las cuales la más superficial sigue la aponeurosis del vasto medial hasta la aponeurosis del sarto-rio; la capa media, que se dirige al epicóndilo medial, y la profunda, que continúa la cápsula articular y forma el ligamento meniscorrotuliano (Warren y Marshall8).

El alerón lateral está formado por dos capas: la más superficial se dirige al epicóndilo lateral, mientras que la profunda se dirige a la fascia lata (Fulkerson y Gossling9).

El papel estabilizador del alerón medial se reali-za, sobre todo, en los 20º primeros de la flexión,

Figura 3. Las vertientes trocleares son desiguales. La vertiente lateral es más alta que la medial, lo que aumenta el poder retentivo de la misma y estabiliza la rótula a partir de los 20º de flexión.


juntamente con la tonicidad del vasto medial, los cuales neutralizan la excesiva solicitación lateral de la rótula, en un momento en el que la tróclea no tiene aún acción retentiva (Amis10).

Elementos musculares

Están representados casi exclusivamente por el cuádriceps y actúan sobre el plano frontal y fun-damentalmente en el plano sagital.

En el plano frontal la acción del cuádriceps trac-ciona la rótula hacia arriba y hacia fuera en ra-zón de la dirección de sus fibras musculares. El vasto lateral y el recto anterior suman sus accio-nes en tal sentido. El crural la tracciona directa-mente hacia arriba y solamente el vasto medial, a través de sus fibras más distales, que tienen una dirección casi transversal y toman inserción muy cercana al borde rotuliano superointerno, la traccio-na hacia arriba y medialmente.

Esta acción del vasto medial es esencial en los 15º últimos de extensión, cuando se produce el atorni-llamiento de la rodilla y la TTA se coloca más ex-terna, aumentando el valgo del aparato extensor.

En el plano lateral la estabilización muscular de la articulación femoropatelar se logra mediante la aparición de la llamada por Bizou11 «componen-te de reflexión», que es la fuerza resultante de la contracción del cuádriceps y de la del tendón rotuliano (Fig. 5).

La componente de reflexión aplica fuertemente la rótula contra la tróclea, dirigiéndose hacia el eje transversal de flexoextensión.

Esta presión de la articulación femoropatelar es variable y depende de la fuerza del cuádriceps,

a la cual se opondrá otra de la misma magnitud del tendón rotuliano y del grado de flexión de la rodilla.

En una sección sagital de la rodilla, los tendones cuadricipital y rotuliano se insertan sobre la cara anterior de la rótula, lo cual hace que aun en ex-tensión y en reposo estos tendones forman un án-gulo de vértice anterior y que el simple tono mus-cular tiende a aplicar la rótula contra el fémur.

Esta fuerza femoropatelar aumenta de valor rápi-damente con la flexión de la rodilla.

Ficat12 ha sistematizado claramente el concepto de «equilibrio inestable» de la rótula, que defi-ne con precisión su cualidad más sobresaliente y a la vez la que origina gran parte de su en-fermedad.

La rótula está sometida a una solicitación la-teral por la acción del aparato extensor val-guizado, por la mayor tonicidad del alerón externo y por las expansiones de la fascia lata. Esta suma la denomina Ficat: «ley del valgo» (Fig. 6). Son los factores desequilibradores de la rótula.

A ellos se oponen: la mayor altura de la vertien-te troclear lateral, la resistencia del alerón me-dial, el tono del vasto interno y la existencia de la componente de reflexión, que representan los factores equilibradores de la rótula.

En razón de la variabilidad de la componente de reflexión y de la mayor continencia anató-mica de la tróclea, los 20º primeros de flexión de la rodilla son los más comprometidos para la articulación femoropatelar, ya que en ellos el valgo del aparato extensor es máximo, comien-za el contacto troclear ,con lo cual su poder de

Figura 4. Esquema de la cara articular de la rótula. La cresta media divide ambas facetas que son desiguales. En el margen medial existe la odd facet destinada al apoyo a partir de los 100º de flexión.

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retención es escaso y el valor de la componen-te de reflexión es mínima. Parece ser que es en este pasaje cuando actúa el complejo «alerón-vasto» medial; al mismo tiempo la tibia comien-za la rotación interna automática, el ángulo Q decrece y la tróclea y la componente de re-flexión toman paulatinamente el relevo de la estabilización.

La inversión de estos factores aparece cuando la tibia ha acabado el movimiento de rotación li-gado a la flexión, la TTA se coloca más medial y el ángulo Q se anula a 90º y la fuerza de presión rotuliana y continencia troclear son máximas.

REPERCUSIÓN MECÁNICA EN EL CARTÍLAGO ROTULIANO

Las distintas presiones que se ejercen sobre la articulación femoropatelar pasan a través del cartílago articular, al cual se le exige una no-table plasticidad y adaptación constante a las diversas situaciones de incongruencia o des-equilibrio.

El cartílago que recubre la rótula es el más grue-so del organismo ya que en la zona de la cresta media su espesor dobla al del cartílago troclear,

pudiendo alcanzar los 6 mm, lo cual le otorga una notable capacidad de compensación de des-igualdades pasajeras de presión.

Por ello, el cálculo del valor de la componente de reflexión ha sido ensayado por numerosos autores.

Durante el movimiento de flexión y extensión la presión femoropatelar no se transmite por toda la superficie cartilaginosa de la rótula, sino que el apoyo es sectorizado, de tal ma-nera que, en líneas generales, cuando la ró-tula se encaja en la tróclea, al inicio de la flexión y hasta los 30º, es el 1/3 distal el que apoya. Hacia los 60º la zona de apoyo ascien-de al 1/3 medio y a los 90º la zona de carga es el 1/3 superior.

En el capítulo de la mecánica de la articulación femoropatelar deberemos considerar, pues, dos apartados: a) las áreas de contacto y zonas de carga y b) el valor de la componente de re-flexión.

ÁREAS DE CONTACTO Y ZONAS DE CARGA FEMOROPATELARES

Este capítulo se basa fundamentalmente en la experimentación sobre especímenes.

Figura 5. Esquema de la componente de reflexión que aplica la rótula contra la tróclea y es un elemento estabilizador de la misma.


El primer autor que se interesó por este proble-ma fue Wiberg13 haciendo secciones en rodillas de cadáver congeladas en varios grados de flexión. Este trabajo inicial no valoraba la carga, ni la tensión cuadricipital, pero fue el que abrió el camino a las ulteriores experimentaciones.

Goodfellow, Hungerford y Zindel14 describie-ron un método de tinción con tinta china (mé-todo de Woods), con un montaje que mantenía el grado deseado de flexión articular mediante un peso en el vástago femoral y utilizando entre 2 y 10 kg para la experimentación.

Ficat y Hungerford15 se basaron en el mismo método utilizando cargas inferiores a las fisioló-gicas, pero que consideraron útiles para delimitar la sectorización del apoyo rotuliano.

De esta manera concluyeron afirmando que el primer contacto que realiza la rótula contra la tróclea es a los 10-20º de flexión en caso de que no exista una patela alta, que el primer contacto sería entonces a 30º de flexión.

La imagen del primer contacto es transversal a nivel de la tróclea femoral y discretamente bilo-bulada en el 1/3 distal de la rótula (Fig. 7 A).

A medida que aumenta la flexión la zona de con-tacto se desplaza proximalmente en la rótula y distalmente en el fémur y aumenta su superficie.

A 60º de flexión, la zona de contacto troclear ha descendido e inicia una figura bilobulada proxi-malmente y rectilínea distalmente que es una imagen en espejo de lo que sucede en el 1/3 medio de la rótula (Fig. 7 B).

A 90º de flexión el contacto troclear se ha per-dido y comienza el contacto condíleo, especial-mente en el cóndilo externo, al mismo tiempo que la totalidad del 1/3 proximal de la rótula y aumenta asimismo la superficie de la zona de apoyo (Fig. 7 C).

A 135º de flexión cambia el contacto. La faceta rotuliana medial está libre frente a la escotadura intercondílea y es la odd facet la que apoya en el borde externo del cóndilo medial y el margen externo de la faceta lateral contacta con el cóndi-lo externo (Fig. 7 D).

A partir de los 90º, el tendón cuadricipital contacta con la tróclea femoral. Goymann y Mueller16 atribuyen a este hecho un intento de repartir la presión articular, que aumenta con-siderablemente a partir de estos grados de flexión, en dos zonas: la femorocondílea y la tendotroclear.

Huberti17 considera que el tendón rotuliano, a 120º de flexión de la rodilla, soporta 1/3 de la fuerza total femoropatelar.

Figura 6. Esquema de la solicitación lateral de la rótula. Ley de valgo.

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Muchos otros experimentos se han realizado para la obtención de imágenes fiables de las zonas de contacto femoropatelares.

Townsend18 utiliza una galga extensiométrica para monitorizar el tendón cuadricipital y safraina al 1%. Fernández Fairén19 utiliza para determinar las áreas de contacto una malla de hilo que forma

una retícula de 1 mm2 impregnada con una solu-ción jabonosa de litio. Aglietti20 utiliza polímero, al igual que Seedhom21, Burnotte22 emplea poliu-retano, Wagner23 emplea champú seco y Molina24 el papel barosensible Fuji Prescale.

En relación con la extensión de la superficie del apoyo sectorizado de la articulación femoropa-

Figura 7. Esquema de las áreas de contacto femoropatelares en su apoyo sectorizado dependiente de la flexión de la rodilla: A) a 30º; B) a 60º; C) a 90º, y D) a 120º.

Tabla 1.

Autor Método Flexion F.N. Superficie

Goyman Tinción 60o 111 N 3,97 cm2

Mattehws Azul de metileno 60o 118 N 3,40 cm2

Mattehws Azul de metileno 60o 245 N 3,80 cm2

Mattehws Azul de metileno 60o 1.472 N 4,40 cm2

Aglietti PMMA 60o 1.110 N 4,80 cm2

Trent PMMA 60o 666 N 4,72 cm2

Seedhom Silicona 60o 876 N 4,32 cm2

Fernández Lítio 60o 842 N 5,00 cm2


telar no existe un acuerdo unánime entre los autores que han experimentado en este sentido.

Aglietti25 obtiene, mediante el empleo de PMMA, 2,59 cm2 a 30º, 49,72 cm2 a 60º y 5 cm2 a 90º, donde se muestra que no solamente se desplaza la zona de contacto sino que con la flexión au-menta para contrarrestar el aumento absoluto de presión a 90º.

La tabla 1, modificada de Molina24, resume toda la experimentación en este terreno. En ella constan el método utilizado para determinar las áreas de contacto, el ángulo de flexión de la rodilla que se considera (en este caso se han tomado las determinaciones a 60º), la presión en Newtons y la superficie de apoyo hallada.

En esta tabla se observa cómo existen notables variaciones, según los autores, el método em-pleado y la tensión del cuádriceps.

Csintalan26, en una experimentación utilizando papel barosensible Fuji Prescale ha llegado a la conclusión de que las áreas de contacto femoro-patelares son menores en el sexo femenino, con lo que la presión por unidad de superficie es sensiblemente mayor, al mismo tiempo que di-chas zonas de contacto se modifican con la ten-sión del vasto medial, lo cual no sucede en los especímenes procedentes de varones.

VALOR DE LA COMPONENTE DE REFLEXIÓN

La componente de reflexión traduce la presión que se ejerce sobre el cartílago rotuliano y tro-

clear, y el cálculo de la misma ha despertado el interés de numerosos investigadores de la articu-lación femoropatelar que ha dado cifras absolu-tas de presión, partiendo de experimentaciones y cálculos matemáticos.

Furmaier27 considera que a 45º de flexión el valor de la fuerza femoropatelar es de 1.032 kg, y de 592 kg a 90º de flexión.

French28 da igualmente unas cifras muy altas, del orden de 20 veces el peso corporal.

Lacreuse29 obtiene tras su experimentación una presión de 400 kg a 45º de flexión, y de 900 kg a 90º.

Bouillet6 considera que a 50º de flexión, para un sujeto de 80 kg de peso, el valor de la compo-nente de reflexión es de 150 kg.

Para realizar el cálculo matemático de la com-ponente de reflexión debe asimilarse la rodilla a una polea sin rozamientos.

Éste ha sido el modelo matemático utilizado por Rey30 y Bandi31.

Rey da un valor de 6 cm al radio de dicha polea, que representa el valor medio entre 5 y 7 cm, que representan las variaciones máxi-mas en el curso del movimiento de la rodilla (Fig. 8).

Para 45º de flexión, la fuerza de la componente de reflexión es de 300 kg, según estos cálculos de Rey, corroborados por Ficat3.

A través de una fórmula matemática y a partir de la construcción de un paralelogramo de fuerzas, Bandi calcula el valor de la componente de re-flexión (Fig. 9).

R

F

T

f

P

P’ P’

Pf

T

F

R

o

Aα αα

α

Figura 8. Esquema del cálculo matemático de Rey.

16 Arthros

No obstante, a pesar de la complejidad de tales modelos estáticos matemáticos, el cálculo de la presión femoropatelar realizado con estos méto-dos no tiene en cuenta las tensiones ligamentosas y capsulares, ni la aceleración y desaceleración.

Reilly32 realizó un cálculo de presión femoropa-telar, llegando a la conclusión de que dicha fuer-za es 0,5 veces el peso del cuerpo al caminar y 3,3 veces al bajar escaleras.

El método matemático del cálculo de la presión rotuliana presenta todas las limitaciones enume-radas anteriormente, por ello la experimentación ha tomado el relevo para poder aclarar la incóg-nita de la presión femoropatelar.

Perry33 colocó captadores extensiométricos en la faceta externa e interna de la rótula y llegó

a la conclusión de que a 15º de flexión la presión era 0,3 veces el peso corporal, a 30º era 0,8 veces, a 45º era 1,2 veces, y a 60º era 2,1 veces el peso del individuo.

Con la misma experimentación, Fernández19 ob-tuvo los resultados en valores de presión absolu-tos, que figuran en la tabla 2.

Figura 9. Esquema del paralelogramo de fuerzas que utiliza Bandi para el cálculo matemático de la presión femoropatelar.

y

r

B

T

a

CX

Z

F

γ

αF

αT

M1

M2

h

A

a

Tabla 2.

Ángulo de flexión Presión F.P.

30o 20,6 kg45o 30,3 kg60o 67,7 kg90o 123,3 kg


Estos valores están más acordes con la capacidad del cartílago de deformarse bajo la presión arti-cular y servir de amortiguador para la transmi-sión de la carga en la articulación.

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Inestabilidad rotulianaC. VILALTA BOU, L.M.A LOZANO LIZARRAGA Y J.C. MARTÍNEZ PASTOR

RESUMEN

La estabilidad de la articulación femoropatelar está asegurada cuando las tensiones de sus alerones laterales están en equilibrio, el vasto medial es trófico, el ángulo Q dentro de los valores normales y la tróclea es continente. El fallo de uno o varios de estos elementos óseos o musculoaponeuróticos conlleva la aparición de inestabili-dades de diversa importancia, desde el síndrome de hiperpresión externa hasta la luxación completa de la rótula.

La exploración clínica puede detectar las condiciones de algunos de estos factores y reproducir la dinámica rotuliana pero los exámenes complementarios son de gran importancia puesto que permiten tener un concepto más exacto de la situación, de las causas y del tratamiento. Para ello se utilizan básicamente las radiografías en proyección lateral, el desfiladero femoropatelar y la TC.

Las numerosas intervenciones propuestas (sección del alerón externo, reconstrucción del alerón medial, realineación proximal o distal, trocleoplastias) han dado resulta-dos que oscilan entre el 79 y el 88% de buenos resultados, según la literatura.

Recientemente, se está haciendo hincapié en la cirugía del alerón medial con bue-nos resultados mediante su reparación inmediata en las luxaciones traumáticas o en su reconstrucción en situaciones crónicas.

Palabras clave: Inestabilidad rotuliana. Factores de la estabilización rotuliana. Clíni-ca de las inestabilidades rotulianas. Radiología femoropatelar. Tratamiento de la inestabilidad rotuliana.

Artículo de revisión

Unidad de Rodilla (ICEMEQ, Director: Prof. S. Suso) Hospital Clínico de Barcelona Barcelona

20 Arthros

nico de que el inicio de la flexión es el momento más delicado para el buen cen-trado del aparato extensor.

TIPOS DE INESTABILIDADES

Podemos clasificar las inestabilidades ro-tulianas en tres grados, de menor a mayor gravedad: el síndrome de hiperpresión ex-terna, la subluxación y la luxación rotu-lianas.

El denominado síndrome de hiperpresión externa (SHPE), descrito por Ficat4, es el re-sultado de una excesiva tensión del alerón lateral rotuliano, más grande, más grueso y más resistente que el alerón medial, que condiciona una basculación lateral de la ró-tula en los primeros grados de flexión. A partir de los 60º de flexión, la fuerza femo-ropatelar puede corregir este desequilibrio progresivamente (Fig. 1).

Otros elementos implicados en la génesis del SHPE son: la laxitud del alerón medial y la hipotrofia del vasto medial que son incapaces de mantener la rótula en equi-librio cuando comienza su recorrido tro-clear.

De hecho, no es propiamente una inestabi-lidad y, como el propio Ficat reconoce, es una «lateralización funcional» sin despla-zamiento, con una faceta externa rotuliana

CONCEPTO

El correcto recorrido rotuliano (buen centra-do y buena estabilidad) depende de una se-rie de factores que mantienen el equilibrio. Cualquier alteración de aquellos repercuti-rá en la posición normal de la rótula, que podremos constatar clínicamente y obser-varla en imágenes. Esta anómala situación influye en la óptima transmisión de la pre-sión y origina el sufrimiento del cartílago articular.

Las inestabilidades rotulianas son muy frecuentes y su manifestación coincide generalmente con la adolescencia y la ju-ventud.

Según la clasificación etiológica de las ar-trosis mecánicas, Ficat1,2 resalta la impor-tancia de la inestabilidad articular, junto con las displasias e incongruencias y las sobrecargas. En la rótula, la falta de esta-bilidad es una situación que puede perma-necer aislada (con las consiguientes mani-festaciones mecánicas) pero que en la evolución provocará una artrosis femoro-patelar, y a los inconvenientes físicos de la rótula inestable se añadirá más adelante el dolor, que aumenta la incapacidad de los pacientes e inclusive la dificultad del tra-tamiento.

Este deterioro del cartílago debería evitar-se mediante una exploración adecuada, para la que disponemos de suficientes me-dios y un tratamiento lo más etiológico posible, de manera que pudiera restable-cerse el buen recorrido rotuliano y evitar con ello la sobrecarga condral.

No todo el arco de movimiento de la rodi-lla es igualmente peligroso para la rótula. La corrección automática del ángulo Q y la aparición de la presión femoropatelar son elementos estabilizadores, así como la buena anatomía de la tróclea femoral. La estabilidad que produce el equilibrio de los alerones laterales, en los primeros gra-dos de flexión, es el momento más com-prometido.

Senavongse y Farahmand3, en un estudio biomecánico realizado, observan que en los primeros 20º de flexión se precisa una mínima fuerza para el desplazamiento late-ral de la rótula, lo cual apoya el hecho clí-

Lateral Medial

Figura 1. Esquema del SHPE: báscula rotuliana lateral con distinta altura de las interlíneas femoropatelares y centra-do rotuliano.


predominante y una tróclea que contiene el desplazamiento.

El aumento de la presión se traduce por un sufrimiento del cartílago que inicia las lesio-nes malácicas en la región de la cresta me-dia rotuliana y va extendiéndose a la totali-dad de la faceta lateral.

La evolución anatómica de este síndrome conlleva la fisuración y finalmente la ulcera-ción del cartílago y ello ocasiona el desgaste progresivo del cartílago de la faceta lateral, el adelgazamiento de la interlínea externa hasta su desaparición y que la rótula se des-place lateralmente, perdiendo el centrado y encabalgándose sobre la tróclea externa, a

modo de subluxación permanente, sin recen-trado con la flexión de la rodilla (Fig. 2).

La evolución clínica del SHPE es lenta, y aunque la fase de malacia suele acontecer en pacientes jóvenes (síndrome álgico juve-nil), la ulceración completa del cartílago suele acontecer en pacientes de mediana edad.

El siguiente grado de inestabilidad rotuliana lo representa la subluxación, que se carac-teriza por la existencia de un desplazamien-to rotuliano lateral sobre la tróclea y que puede adoptar la forma de permanente o recidivante (con o sin resalte clínico).

En su génesis intervienen no tan sólo el des-equilibrio del alerón lateral y del complejo «vasto medial-alerón medial», sino que es fundamental que la vertiente lateral troclear es poco retentiva y permite la traslación de la rótula.

Al inicio de la flexión, la rótula se encaja mal sobre la tróclea femoral porque hay una alteración del equilibrio de los factores que en este punto aseguran la estabilidad rotuliana. Aislados o combinados pueden encontrarse: una tensión excesiva del ale-rón externo, un aumento del ángulo Q (por la posición muy externa de la TTA o por la existencia de un genu valgo), una hipopla-sia de la vertiente lateral de la tróclea y una displasia musculoaponeurótica que afecta al vasto interno, cuyas fibras no llegan al borde superointerno de la rótula, sino que existe un tracto aponeurótico de 1-2 cm,

Lateral Medial

Figura 2. Esquema de la evolución del SHPE: la denomi-nada «falsa subluxación». Descentrado permanente de la rótula por usura cartilaginosa de la faceta y de la tróclea laterales y tendencia al encabalgamiento.

Hiperpresión

30o 60o

Choque

Lateral Medial MedialLateral

Figura 3. La subluxación de rótula puede originar artrosis en ambas facetas rotulianas: la lateral por hiperpresión y la medial por microtraumatismo repetido del cartílago.

22 Arthros

con lo cual se pierde su acción favorable estabilizadora.

La asociación con una patela distópica (pa-tela alta) suele ser de frecuente observación en estos casos, así como la asociación «genu recurvatum-patela alta-laxitud ligamentosa» ha sido señalada clásicamente como una desfavorable condición anatómica del apa-rato extensor de la rodilla, que suele ocasio-nar una inestabilidad del mismo (Turek5, Smille6).

En algunos casos, cuando la presión femo-ropatelar es superior a la fuerza lateraliza-

dora se produce el recentrado rotuliano de manera brusca (resalte clínico). Este fenó-meno no es frecuente, pero cuando se identifica es patognomónico de las su-bluxaciones. Aparte del síndrome doloro-so, la percepción de este momento del recentrado rotuliano es de ayuda diagnós-tica. Se manifiesta por un crujido al llegar a los 40-50º de flexión y que se repite siempre en el mismo pasaje de la flexión de la rodilla.

Este fenómeno ha sido estudiado por Malda-gue7, el cual considera que los episodios de recentrado condicionan la degeneración

A

D E F

B C

Figura 4. Las más frecuentes variedades de rótulas: A) Wiberg I; B) Wiberg II (estadísticamente normal); C) Wiberg III; D) aplasia de la faceta medial (béret de chasseur); E) Baumgartl, y F) rótula en guijarro.

Normal

Hipoplasia lateral

Plana

Convexa

Figura 5. Displasias trocleares que afectan a la vertiente lateral.


precoz del cartílago de ambas facetas rotu-lianas: la faceta lateral por hiperpresión y la faceta medial por los microtraumatismos contra la vertiente troclear, en cada recen-trado (Fig. 3).

La más grave inestabilidad la representa la luxación rotuliana, ya sea congénita o reci-divante. En ambos casos existe una displasia musculoaponeurótica y una capacidad re-tentiva de la tróclea disminuida o inclusive nula, debido a una malformación congé-nita (hipoplasia o aplasia de la vertiente lateral) que suele asociarse también a una displasia rotuliana (Fig. 4).

En muchos casos, esta pérdida de contacto entre fémur y rótula puede ser aguda trau-mática y suele acompañarse del desgarro del alerón medial, y la ausencia de tratamiento reparador inmediato puede condicionar la aparición de luxaciones recidivantes, sobre

todo en aquellos pacientes que presentan al-teraciones displásicas trocleares.

LAS DISPLASIAS: CONDICIONANTES ANATÓMICAS

La tróclea tiene un papel fundamental en las inestabilidades rotulianas. En condicio-nes normales es la que proporciona el «ca-rril» que centra el recorrido rotuliano, y juntamente con la presión femoropatelar es la que toma el relevo de la estabilidad a las partes blandas perirrotulianas a partir de los 30º de flexión.

Las malformaciones congénitas de la tró-clea son las que facilitan el desplazamien-to lateral del aparato extensor, especial-mente aquellas que modifican su vertiente lateral, que puede variar desde la hipopla-sia hasta la completa aplasia o inclusive el abombamiento (Fig. 5), sobre las que es difícil mantener el equilibrio y representan una «invitación» a la inestabilidad.

Al mismo tiempo pueden también coexistir malformaciones de la rótula, especialmen-te aquellas que presentan una aplasia de la faceta medial (rótula en béret de chas-seur) o que son planas (rótula en guijarro), como veremos cuando hablemos de radio-logía.

CLÍNICA

El cuadro clínico viene dominado por dos tipos de síntomas: los episodios de inestabi-lidad rotuliana (subluxación-recentrado o luxación) y el síndrome doloroso rotuliano con sus síntomas satélite (derrames intermi-tentes, crujidos, amiotrofia cuadricipital y limitación funcional de la rodilla).

Ante esta anamnesis, la exploración clínica debe contemplar la presencia de varios sig-nos que nos ayudarán a establecer una orientación diagnóstica, a partir de la cual deberán solicitarse exploraciones comple-mentarias, merced a las cuales podrá esta-blecerse el diagnóstico completo, el pronós-tico y el tratamiento.

Figura 6. Dinámica rotuliana: A) aspecto de rodilla pun-tiaguda por inestabilidad, y B) maniobra de Fairbank (su-bluxación lateral y flexión).

24 Arthros

Sucesivamente expondremos las distintas maniobras clínicas que nos permiten: a) va-lorar la dinámica rotuliana; b) valorar la es-tabilidad femoropatelar, y c) valorar el sufri-miento del cartílago rotuliano.

Valoración de la dinámica rotuliana

Deberá observarse el recorrido rotuliano en la flexoextensión de la rodilla para la bús-queda de resaltes, episodios de recentrado brusco (que suceden hacia los 40º de flexión y que se acompañan de un crujido ostensi-ble o la impresión de báscula externa (rodi-lla puntiaguda) durante el movimiento arti-cular (Fig. 6 a).

La clásica maniobra de Smille, descrita por Fairbank8 en 1937, con el nombre de «signo

de la aprensión», es patognomónica de las inestabilidades rotulianas. Debemos señalar que este error de denominación se ha per-petuado, a pesar del propio Smille, que nun-ca la mencionó como propia.

Con la rodilla en extensión y relajación del cuádriceps se imprime a la rótula una su-bluxación lateral, y al inicio de la flexión pasiva de la rodilla el paciente experimenta la sensación de inminente luxación de rótu-la y no deja continuar la flexión (Fig. 6 b). En ocasiones esta maniobra despierta tam-bién una sensación dolorosa.

Valoración de la estabilidad rotuliana

Algunos de los factores que influencian la estabilidad patelar son asequibles a la valo-ración clínica y para ello determinaremos aquellos que son desfavorables (ángulo Q y alerón externo, que constituyen los elemen-tos de la «ley del valgo») y aquellos que son favorables (vasto medial y alerón medial).

La existencia del ángulo Q es normal. Su valor en extensión es de 10-15º y en flexión desaparece (Fig. 7), alineándose el aparato extensor. Su aumento de valor o su persis-tencia en flexión traduce una exagerada co-locación lateral de la TTA o un valguismo del miembro inferior, con la consiguiente acción lateralizadora sobre la rótula.

El alerón lateral se valora mediante la per-cepción de su tensión, con la rodilla en ex-tensión completa y el cuádriceps relajado, observando el desplazamiento lateral que

Figura 9. Valoración del trofismo del vasto medial y de su nivel de inserción distal.

Figura 7. Determinación clínica del ángulo Q: a) en ex-tensión, y b) en flexión de 90º.

Figura 8. Valoración de la tensión del alerón lateral de la rótula.


Figura 10. Maniobras clínicas rotulianas: A) palpación de las facetas; B) signo del cepillo; C) signo del balanceo, y D) presión continua femoropatelar.

Figura 11. Patela alta: ejemplo de las mediciones de In-sall-Salvati y Caton-Deschamps.

puede imprimirse a la rótula (Fig. 8), que, en casos de hipertonía de dicha estructura, no permite apenas el desplazamiento lateral (rótula fijada).

Entre los factores favorables, la clínica es ase-quible de valorar el trofismo, el nivel de in-serción, el relieve y la calidad de la contrac-ción del vasto medial (Fig. 9). Esta valoración debe hacerse por comparación contralateral.

Finalmente, la funcionalidad y resistencia del alerón medial se valora con la rodilla flexio-nada 30º, imprimiendo a la rótula una su-bluxación lateral que, si alcanza los 2 cm de traslación, indica una insuficiencia del ale-rón medial y es un criterio objetivo de ines-tabilidad rotuliana (Tanner9).

Valoración del sufrimiento cartilaginoso

Se realiza mediante maniobras que despiertan dolor rotuliano (síndrome local doloroso).

26 Arthros

Existen numerosas descritas y no todas tienen igual significado. Lo más importan-te es que el paciente reconoce el dolor provocado como el mismo que nota es-pontáneamente.

Figura 13. A) Imagen radiográfica del SHPE. Nótese la báscula rotuliana y la conservación de su centrado, y B) su evolu-ción por desaparición del cartílago de la hemiarticulación femoropatelar lateral, su descentrado («falsa subluxación») y la presencia de osteófitos marginales.

Figura 12. A) Línea del fondo de la tróclea normal; B) displasias trocleares, y C) radiografía de una displasia tipo I con signos de artrosis.

C

Para realizar estas maniobras se requiere la extensión de la rodilla y la relajación muscu-lar del cuádriceps. Para realizar la palpación de las facetas rotulianas aprovechamos la par-ticularidad de que la rótula puede desplazar-se sobre la tróclea y sobre su fosita de des-canso, y subluxada lateralmente se presiona su borde lateral, se realiza la subluxación medial y se presiona su borde medial. En caso de existir una lesión del cartílago, estas palpaciones de las facetas despiertan dolor.

Las maniobras del cepillo y del balanceo aprovechan igualmente la movilidad rotulia-na con la rodilla extendida y el cuádriceps relajado; dichas maniobras consisten en des-pertar dolor o sensación de frotamiento ás-pero entre las superficies articulares de rótu-la y tróclea femoral al desplazar la rotula manualmente en el sentido del eje del miem-bro (cepillo) o perpendicularmente al mismo (balanceo). Estas maniobras son altamente fiables, aunque si existe una rótula alta, el frotamiento del cartílago rotuliano se realiza sobre la sinovial de la cara anterior del fé-mur y la sensación que se obtiene puede falsear la positividad de las maniobras.

La maniobra de la presión continua femoropa-telar se basa en el sufrimiento cartilaginoso que se produce cuando se aplica presión so-bre la rótula. Para hacer esta prueba se aplican con fuerza ambas manos sobre la cara anterior de la rótula con intención de provocar dolor.

Esta maniobra es diagnóstica en algunas escuelas, pero nosotros hemos visto que es inconstante, por lo que no le damos valor definitivo (Fig. 10).


Figura 14. Subluxación rotuliana. Obsérvese el fenómeno del recentrado a 60º en una rótula tipo Wiberg III y la presen-cia de osteófitos en ambos bordes rotulianos.

Figura 15. Tróclea plana en la imagen del DFP. Durante la intervención se comprueba que el cartílago le da un aspecto abombado en la realidad.

Figura 16. Luxación traumática de rótula. Lesión del ale-rón medial.

Figura 17. Calcificación del alerón medial, que es un signo evocador de luxaciones recidivantes.

RADIOLOGÍA

La radiología convencional (especialmen-te la proyección lateral exacta) permite

calcular la altura patelar, evidencia la dis-plasia troclear e inclusive la posición de la rótula.

La altura patelar se mide por el índice de Insall-Salvati10 o el índice de Caton-Des-champs11, que calculan, el primero, la lon-

28 Arthros

gitud del tendón rotuliano en relación con la longitud de la rótula, y el segundo la verdadera posición rotuliana, sin tener en cuenta la longitud del tendón rotuliano, que puede sufrir variaciones según la situa-ción de la TTA, por lo que la medición re-laciona la longitud de la superficie articular de la rótula y el ángulo anterosuperior de la tibia (Fig. 11).

La displasia troclear puede observarse en una proyección lateral estricta, valorando la línea radiográfica que corresponde al fondo de la misma y su relación con los contornos trocleares de ambas vertientes superpuestos

(Malghem12). En condiciones normales la lí-nea del fondo troclear sigue a la línea de los cóndilos, pero si existe una displasia, la lí-nea de la tróclea contacta con la línea con-dilar, y, dependiendo de la importancia de aquélla, el contacto se realiza más distal (Fig. 12).

El desfiladero femoropatelar (DFP), descrito por Ficat y Phillipe13, es la exploración ra-diológica que nosotros utilizamos y que se basa en la obtención de tres clichés radio-gráficos de ambas rodillas simultáneamente, en una vista axial femoropatelar a 30, 60 y 90º de flexión.

30o

F

P

Figura 19. Esquema del cálculo de la inclinación troclear lateral sobre imágenes de TC.

TTA CT

Figura 18. Esquema del cálculo TA-CT sobre imágenes de TC.


El síndrome de hiperpresión externa rotulia-na (SHPE) se caracteriza radiográficamente por la existencia, en el DFP, de una báscula externa rotuliana, conservando el buen cen-trado rotuliano en la tróclea.

La evolución de este síndrome conlleva el progresivo desplazamiento lateral, la pérdi-da del centrado y el encabalgamiento sobre la tróclea externa (imagen de «falsa subluxa-ción»), que en edad avanzada es la imagen clásica y más frecuente de la artrosis femo-ropatelar, con desaparición de la interlínea femoropatelar lateral, presencia de un osteó-fito periférico en el borde rotuliano externo y encabalgamiento de la rótula sobre la ver-tiente troclear lateral, sin recentrado en nin-guna proyección (Fig. 13).

La imagen que caracteriza la subluxación de la rótula es el descentrado rotuliano, con inter-línea normal (cartílago normal) en la proyec-ción a 30º, que se corrige en la proyección a 60º. Estas imágenes traducen la esencia de esta inestabilidad.

Solamente cuando la flexión de la rodilla alcanza los 40-50º, la componente de re-flexión (la presión femoropatelar) es sufi-cientemente intensa para recentrar la rótula en su cauce normal.

La subluxación rotuliana es causa de artrosis femoropatelar en su evolución, por ello sue-

len observarse imágenes de artrosis globales en la evolución de este síndrome.

La radiología suele coincidir con la clínica. El inicio de presentación de la subluxación rotuliana es juvenil y no suele acompañar-se de gran síndrome álgico sino simplemen-te de los crujidos si existen episodios brus-cos de recentrado y de una sensación de «fallo» o molestia de la rodilla. Cuando apa-rece el dolor rotuliano significa que ha co-menzado el sufrimiento y la degeneración del cartílago y aparecen signos artrósicos en las radiografías (Fig. 14).

Juntamente con el centrado rotuliano, el DFP permite valorar la existencia de una displasia rotuliana y troclear que suelen ser frecuentes y de importancia variable (Fig. 15).

El mayor grado de inestabilidad rotuliana es la luxación de la rótula, congénita (luxación permanente) o adquirida (traumática o reci-divante). El DFP muestra la falta de contacto entre fémur y rótula y la posición de ésta, generalmente aplicada contra el borde late-ral del cóndilo (Fig. 16).

La visualización de una osificación en el borde medial de la rótula es el signo inequí-voco de la lesión del alerón medial (Fig. 17) o del arrancamiento óseo marginal en el momento de la luxación traumática.

FLFM

T

HM

L

Figura 20. Esquema de las mediciones más útiles en el DFP.

30 Arthros

PRUEBAS ESPECIALES

La medición del ángulo Q, que traduce la posición de la TTA, es clínicamente aproxi-mativo, pero puede valorarse con más pre-cisión con la técnica que describieron Goutallier y Bernageau14, que luego ha sido reemplazada por la TC.

Ésta permite valorar gráficamente en milí-metros la distancia TA-CT (tuberosidad ti-bial-cauce troclear) con la rodilla en ex-tensión, de manera que se realiza un corte axial sobre la extremidad distal del fémur para determinar la mayor profundi-dad del cauce medio troclear, que se su-perpone a otro corte sobre el extremo proximal de la tibia, donde la TTA es más prominente. La superposición de ambos cortes facilita el cálculo de la distancia entre ambas (Fig. 18).

Su valor normal es de 10-15 mm, y cuan-do sobrepasa los 16 mm se considera que la TTA es excesivamente lateral, con la repercusión que ello tiene sobre el au-mento del ángulo Q y la solicitación la-teral sobre la rótula.

La TC permite además observar y medir al-gunos parámetros (Beaconsfield15), que mu-chos autores no consideran significativos, no obstante para la medición de la displasia troclear mencionaremos solamente el deno-minado «ángulo de inclinación de la tróclea lateral», cuyo valor es de alrededor de 30º medido sobre la tangente a los cóndilos pos-teriores (Fig. 19).

UTILIDAD DE LAS MEDICIONES

Las mediciones trocleares sobre la radiogra-fía lateral creemos que son de inferior utili-dad que las que proporciona la proyección axial del DFP, ya que éste permite calcular fundamentalmente: la relación de ambas fa-cetas rotulianas (L/M = 3), el ángulo de am-bas facetas (125-140º), el índice de profun-didad troclear (LM/TH = 5,3), el ángulo de las vertientes trocleares (sulcus troclear) (125-140º) y la presencia de signos artrósi-cos (Fig. 20).

El conjunto de mediciones establece el ries-go estadísticamente significativo de presen-tación de una inestabilidad rotuliana, como: genu valgo, patela alta, deformidad torsional de la tibia con la TTA muy externa y displa-sia troclear, más frecuentes en el sexo feme-nino (Walch16).

INDICACIONES Y TRATAMIENTO

La elección de un tratamiento adecuado para las inestabilidades rotulianas depende en gran medida del estadio evolutivo, de las causas y de la situación dinámica en la que se encuentra la rótula. Las variables y com-binaciones son muchas y el criterio y la experiencia del cirujano prevalecen en el momento de elegir la terapéutica.

Los tratamientos más empleados son:

Figura 21. A) Esquema de la realineación proximal; B) es-quema de la realineación distal; y, C) Traslación medial de la TTA y síntesis con un tornillo.


– La fisioterapia del vasto interno, para aque-llas afecciones en las que existe una marca-da atrofia del mismo como aparente respon-sable del SHPE o como primer intento para lograr un buen equilibrio en el recorrido rotuliano, inclusive en subluxaciones o luxa-ciones traumáticas.

En adolescentes, la fisioterapia de muscu-lación del vasto medial es la más habitual costumbre, no obstante en los pacientes en que fracasa o que tienen alto riesgo de luxación no debiera recomendarse aislada sino pensando en reparar o reconstruir el alerón medial (Beasley17).

– La sección del alerón rotuliano externo, indicada en el SHPE en pacientes jóvenes en los que ha fracasado la musculación del vas-to interno. Esta intervención descrita por Fi-cat es la más indicada para este tratamiento cuando el cartílago presenta una lesión ce-rrada malácica y debe tenerse en cuenta que su índice de buenos resultados disminuye cuando existe una daño cartilaginoso abier-to (fisuraciones o abrasiones).

– La reparación del alerón medial que se recomienda en aquellos casos de luxaciones traumáticas para restaurar su función estabi-lizadora, a pesar de la existencia de factores adversos como las displasias, ya que se con-sidera como una lesión traumática ligamen-tosa, y no repararla aumenta la subluxación pasiva lateral de la rótula. En esta cirugía aguda debería también seccionarse el alerón lateral (Arendt18).

A pesar de la delgadez del alerón medial, experimentalmente se ha demostrado que puede resistir tensiones del orden de los 208 N y que su acción retentiva sobre la rótula es importante (Amis19).

El papel estabilizador primario del alerón medial y su lesión en las luxaciones reci-divantes ha sido señalado recientemente y de ahí el interés creciente de realizar una cirugía de la estabilización rotuliana lo más anatómica posible, restaurando la fun-ción de dicho alerón medial (Hinton20, Mikashima21).

En lesiones crónicas, actualmente se está ha-ciendo hincapié en esta estructura para el tratamiento de las inestabilidades rotulia-nas. Steensen22 ha descrito su isometría (la porción más isométrica va desde su inser-ción más distal en la rótula a la porción

más proximal de su inserción en el fémur), Smirk23 ha descrito los puntos óptimos de anclaje para realizar plastias o injertos, justo por debajo de la inserción superior en la rótula y algo distal al tubérculo del aductor en el fémur, e inclusive se han propuesto injertos libres de semitendinoso y otras téc-nicas de reconstrucción (Ellera24, Davis25).

– La realineación del aparato extensor en aquellas situaciones en las que exista una subluxación, ya sea debida a displasia mus-culoaponeurótica y/o colocación excesiva-mente lateral de la TTA.

El descenso del vasto interno y su laterali-zación devuelve su acción beneficiosa so-bre la rótula. Este gesto debe ir precedido de la sección del alerón externo y de la plicatura del alerón medial. El conjunto del procedimiento se denomina «realinea-ción proximal» (Insall26), puesto que actúa sobre los elementos perirrotulianos. Si se detecta una posición muy lateral de la TTA puede corregirse mediante una osteotomía medializadora que devuelva el valor normal a la TA-GT sin anular el ángulo Q. Este pro-cedimiento se denomina «realineación dis-tal» (Fig. 21).

Estas realineaciones tienen su indicación cuando la cirugía de corrección en los ale-rones rotulianos ha fracasado (Arendt18).

El desplazamiento medial de la TTA aumen-ta significativamente la presión del compar-timento femorotibial medial, y la traslación debe utilizarse con precaución cuando el ángulo Q es normal, cuando existe un genu varo esencial o secundario a una meniscec-tomía medial o cuando existen signos de artrosis femorotibial medial (Kuroda27).

Es frecuente realizar ambas realineacio-nes en los casos de desequilibrios muy graves, pero debemos poner atención en las posibles modificaciones exageradas de la posición de la TTA.

– La trocleoplastia. Desgraciadamente no puede actuarse sobre la existencia de displa-sias rotulianas o trocleares (trócleas aplana-das). La trocleoplastia no ha dado los resul-tados que, a priori, se esperaba de ella. Tanto la elevación de la vertiente externa (Albee) como el hundimiento del sulcus (Masse) son intervenciones arriesgadas y de mediocres resultados porque no evitan el deterioro del cartílago rotuliano. Muchas

32 Arthros

inestabilidades que se deban a trócleas dis-plásicas no se benefician mucho de los pro-cedimientos de realineación y siguen inesta-bles en mayor o menor grado.

– La patelectomía se presenta como única alternativa viable para subluxaciones y luxa-ciones recidivantes debidas a displasias fe-morales que no retienen en absoluto la ró-tula sino que favorecen ampliamente su inestabilidad.

RESULTADOS Y COMPLICACIONES

Los resultados de la cirugía de la inestabili-dad rotuliana es muy difícil de resumir, puesto que existen muchas opciones quirúr-gicas y muchas combinaciones entre éstas, disparidad en las series revisadas y en los baremos de valoración. Ésta es una tarea que sobrepasa la finalidad de este artículo. No obstante, conviene considerar algunas esta-dísticas significativas.

La sección aislada del alerón externo tiene unas indicaciones limitadas al SHPE y siem-pre que no exista una fisuración o una ulce-ración del cartílago ya sea hecha por cirugía abierta o artroscópica.

Para Spregel28 los buenos resultados son el 52% y en nuestra experiencia (Vilalta29) es del 60%, que desciende al 47% en casos de existir condropatías abiertas, resultados que coinciden con los obtenidos por otros auto-res como Fu30 y Shea31.

La asociación con la plicatura del alerón medial parece que proporciona mejores re-sultados. Para Halbrecht32, que realiza am-bas técnicas por artroscopia, el porcentaje de buenos resultados asciende al 93% de los casos.

Ellera24 realiza una plastia con injerto de semimembranoso para rehacer el alerón me-dial, y en 16 rodillas obtiene: 11 resultados excelentes, tres buenos, uno mediocre y uno fracaso, lo cual muestra que la reconstruc-ción del alerón rotuliano medial puede ser una técnica que deba ser considerada en el futuro.

Garth33 combina la reparación del alerón medial, la sección del alerón lateral y la corrección del ángulo Q por osteotomía

de traslación medial de la TTA en 20 at-letas intervenidos a la edad promedio de 18 años, obteniendo un 80% de buenos re-sultados.

La complicación específica y más frecuen-te de estos métodos de realineación rotu-liana lo representa la aparición de una subluxación medial debida a una exagera-da traslación de la TTA, anulando el ángu-lo Q, o la excesiva solicitación medial de las realineaciones proximales, con lo que suele aparecer dolor por condropatía medial de la rótula (Aglietti34) y el consiguiente fracaso del tratamiento quirúrgico.

Las inestabilidades mayores de la rótula pue-den originar un problema terapéutico que se demuestra por la cantidad de procedimien-tos existentes que deberían realizarse con los pacientes muy bien estudiados y pensan-do siempre en la posibilidad de no causar una yatrogenia con indicaciones desmedi-das o poco meditadas.

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Fisiopatología de la artrosis: del condrocito a la comunicación intercelular 33

El presente estudio busca caracterizar y compa-rar la capacidad funcional y la incapacidad en los pacientes con artrosis de las manos, sinto-máticos, y con afectación diferente entre IF y TPM, ya que habitualmente son valorados de forma diferente en los ensayos clínicos.

Es el primer estudio que realiza esta compara-ción entre estos 2 grupos, ya que existe la im-presión clínica de que la artrosis TPM es más incapacitante que la que afecta a las IF.

Usando los mismos parámetros que en el estu-dio actual, los autores habían observado previa-mente que los pacientes con artritis reumatoide poseen el mismo grado de incapacidad en las manos que los pacientes con artrosis, aunque sí presentaban los primeros un grado mayor de dolor (J Rheumatol 1996;26:1167; Osteoarthri-tis Cart 2001;9:570).

Los resultados presentados y las conclusiones del estudio permiten establecer que no existen diferencias entre ambos grupos de pacientes con artrosis, y, por lo tanto, es un error establecer

comparaciones separadas entre los mismos en los ensayos clínicos.

Asimismo, permite reafirmar la necesidad de realizar estudios comparativos para todas las variables observadas en la clínica, y, como en la mayoría de las ocasiones, las “impresiones” clínicas no se corresponden con la realidad, como es el caso actual de la percepción de que la afectación de la TPM es más incapacitante y sintomática que la de las IF.

Finalmente, y aunque no se deriva directamente de este estudio, sino de otros previos de los mis-mos autores y utilizando las mismas herramien-tas de valoración, es importante señalar la impor-tancia clínica y social de la artrosis cuando afecta a las manos –ya que la mayoría de las veces es tomada sólo como un problema estético, no solamente por médicos generalistas sino tam-bién por los especialistas del aparato locomotor, incluyendo reumatólogos, traumatólogos y reha-bilitadores–, y cómo el grado de incapacidad que produce es similar al de la artritis reumatoide.

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Revista Arthros nº2/2005