35

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) STAGE V DI RUANG HCU INTERNA RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTAA. ASSESSMENT1. Identitya. Identity of the KlienName

: Tn. SDate of birth

: 31 Desember 1950Age

: 65 tahunGender

: Laki - laki Education

: Tidak sekolahOccupation

: PetaniReligion

: IslamAddress

: Geneng Sari, PolokartoDate/Time entry to Hospital: Kamis, 18 Desember 2014Date/Time Assessment : Senin, 22 Desember 2014 jam 08 : 15 WIBDiagnosa Medis: Chronic Kidney Disease (CKD) Stage V Number of Medic Record: 01. 28. 31. 73b. Responsible IdentityName

: Tn. SDate of birth

: 12 Mei 1971Age

: 43 tahunGender

: laki-lakiReligion

: IslamAdress

: Pulogadung, JakartaRelationships with Patient: Anak kandung 2. The Main ComplainKlien mengalami penurunan kesadaran (somnolen dengan GCS E4V2M4).3. Reason for Hospital AdmissionKeluarga mengatakan bahwa klien mengalami penurunan kesadaran, cemas, gelisah, berbicara nglantur, kesakitan pada pinggang bagian kanan dan kiri.4. History of the Diseasea. History of the Disease at This time Keluarga klien mengatakan 10 hari sebelum dibawa ke Rumah Sakit klien mengeluh pinggang kanan dan kiri terasa sakit dan keluhan tersebut timbul setiap saat. Melihat kondisi tersebut, keluarga kemudian langsung membawa klien untuk berobat ke RSUD Karanganyar dan klien mondok disana selama 3 hari. Setelah mondok selama 3 hari klien diperbolehkan pulang. Setelah pulang dan dirawat di rumah selama 2 hari, klien masih merasakan keluhan yang sama yaitu pinggang kanan dan kiri terasa sakit, akhirnya keluarga langsung membawa klien untuk berobat ke RSUD Sukoharjo. Klien dirawat di RSUD Sukoharjo selama 3 hari, setelah mendapat perawatan selama 3 hari di RSUD Sukoharjo klien mulai membaik dan dokter memperbolehkan klien untuk pulang. Keluarga mengataakan tidak mengetahui diagnosa medis pasien secara pasti selama dirawat di RSUD Karanganyar dan RSUD Sukoharjo. Setelah dirawat di rumah selama 2 hari, klien kambuh lagi dengan keadaan mengalami kesakitan pada pinggang bagian kanan dan kiri, cemas, gelisah dan berbicara nglantur, kemudian keluarga membawa klien untuk berobat ke dokter praktek mandiri. Dari dokter praktek mandiri pasien langsung dirujuk ke RSUD dr. Moewardi Surakarta. Akhirnya keluarga menyetujui dan membawa klien untuk berobat ke RSUD dr. Moewardi Surakarta pada tanggal 18 Desember 2014. Klien datang ke IGD RSUD dr. Moewardi dengan kondisi mengalami kesakitan, gelisah, berbicara nglantur tidak terarah. Di IGD klien mendapatkan terapi O2 nasal canule yang terhubung oksigen dengan tekanan 3 lpm, infus NaCl 16 tpm, ketorolac 30 mg, dan ranitidine 50 mg. Dari IGD pasien langsung dibawa di ruang HCU Interna RSUD dr. Moewardi Surakarta. b. Past Medical HistoryKeluarga mengatakan 12 tahun yang lalu klien pernah terjatuh dari atap setinggi 2 meter saat klien membantu memperbaiki masjid. Klien jatuh dengan posisi tengkurap dengan tulang dada menghantam ke tanah. Seketika setelah kejadian tersebut klien dibawa keluarga ke dukun pijat syaraf dan dukun pijat syaraf tersebut menyatakan bahwa tulang dada klien mengalami retak. Di dukun pijat syaraf tersebut klien hanya dipijit. Selain kejadian tersebut, 4 bulan yang lalu tepatnya pada bulan Agustus 2014 klien juga pernah terjatuh di sawah dengan posisi pinggang menatap pematang sawah. KLien tidak merasakan apa-apa ketika hari pertama jatuh, tetapi lama kelamaan pasien mengeluh pada bagian pinggang kanan dan kiri terasa semakin sakit. Setiap klien merasakan keluhan sakit, keluarga membawa klien untuk berobat ke Puskesmas. Keluarga mengatakan jika klien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus sejak 1 tahun yang lalu.c. Family Disease HistorySaat dilakukan pengkajian menantu klien mengatakan tidak mengetahui apakah dalam keluarga ada yang memiliki riwayat penyakit seperti klien atau tidak.5. Primary Survey

a. Airway

1) Terdapat sumbatan pada jalan nafas klien yaitu berupa penumpukan secret kurang lebih 15 cc2) Klien terpasang nasal canule yang terhubung oksigen center dengan tekanan 3 lpm.

3) Terdengar snoringb. Breathing

1) Nafas spontan2) Pernafasan dangkal dan cepat3) Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan pada sternocledomastoideus dan otot diafragma4) Terdengar suara crackles di pulmo dextra dan sinistra lobus superior5) RR 30 kali/menit6) Tampak terdapat kelainan pada costae 4, 5, 7, 8 kiri (multiple fraktur) 7) Pergerakan dinding dada antara kanan dan kiri tidak simteris, pergerakan dada kiri lebih rendah dibandingkan dengan dada kanan 8) Auskultasi : Terdengar bunyi suara nafas tambahan yaitu crackles di paru kanan dan kiri lobus superior c. Circulation 1) CRT > 3 detik2) Jugular Venous Pressure (5 + 2 cm) 3) Vital sign : TD : 170 / 100 mmHg

HR : 120 kali/menitRR : 30 kali/menitT : 38,50C4) Akral hangat5) Pasien tampak pucatd. Disability

1) GCS : E4V2M4 (Somnolen)Eye : Mata terbuka secara spontanVerbal : Mengeram atau merintih

Motorik: Menarik bagian yang diberi rangsang nyeri2) GDS : 250 mg/dl3) Reaksi pupil : isokor 3/3 mm4) Akomodasi mata : reactivee. Exposure

1) Tidak terdapat luka/lesi/scar pada tubuh2) Akral hangat3) S : 38,50C4) Oedema pada ekstremitas bawah dextra sinistra (Punggung kaki), pitting oedema > 3 detik6. Secondary Survey

a. AMPLE

1) AllergyKeluarga mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan tertentu, obat-obatan, maupun suhu udara. Di dalam catatan rekam medis dinyatakan jika pasien tidak memiliki alergi apapun.2) MedicationKlien sering mengkonsumsi obat-obatan dan minuman suplemen yang dibeli di warung ketika klien mengalami kelelahan saat bekerja di sawah. Obat-obatan yang dikonsumsi klien ketika dirawat di RSUD Karanganyar dan RSUD Sukoharjo tidak terkaji karena keluarga mengatakan lupa obat apa yang dikonsumsi klien. Keluarga mengatakan bahwa klien biasanya saat priksa ke dokter mendapat obat captopril. Untuk obat diabetes mellitus tidak terkaji karena keluarga lupa obat yang diberikan dari dokter untuk klien.3) Past illnessKeluarga mengatakan bahwa klien sebelumnya memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus sejak 1 tahun yang lalu.4) Last mealDari hasil pengkajian yang dilihat dari catatan keperawatan pasien makan terakhir kemarin sore tepatnya tanggal 21 Desember 2014 jam 18.00 dengan diit sonde gagal ginjal 1700 kkal yang diberikan sebanyak 150 cc. 5) Environment and Event Keluraga mengatakan 10 hari sebelum dibawa ke RSUD dr. Moewardi, pasien dirawat di RSUD Karanganyar, kemudian setelah 3 hari perawatan pasien diperbolehkan dokter untuk pulang ke rumah. 2 hari dirawat di rumah kemudian pasien di bawa oleh keluarga untuk berobat ke RSUD Sukoharjo. Di RSUD Sukoharjo pasien dirawat selama 3 hari. Pasien pulang dan dirumah 2 hari kemudian diperiksakan ke dokter praktek mandiri. Keluarga tidak mengetahui diagnosis pasien ketika klien dirawat di RSUD Sukoharjo dan RSUD Karanganyar. Kemudian pasien di rujuk ke RSUD dr. Moewardi Surakarta dan masuk melalui IGD. Dari IGD pasien langsung masuk ke ruang perawatan HCU Interna RSUD dr. Moewardi Surakarta.

b. Head To Toe Assessement1) Head Bentuk mesochepal, rambut tipis, kasar dan rontok, tidak ada jejas, lesi & luka pada bagian kepala.2) EyePupil isokor, ukuran pupil 3 mm simetris antara kanan dan kiri, rangsang terhadap cahaya positif, konjungtiva anemis, sklera non ikterik, mata cekung.3) NosePasien terpasang Naso Gatric Tube, terpasang nasal canule O2 3 lpm, hidung tidak ada polip, tidak ada reaksi alergi.4) EarTidak ada luka, jejas atau lesi, tidak ada cairan yang keluar, tidak ada tanda-tanda inflamasi maupun infeksi, tidak ada perdarahan.5) MouthMukosa bibir kering, tidak terpasang oropharyngeal, banyak gigi yang tanggal dan banyak terdapat caries gigi, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis.6) NeckTidak ada pembesaran kelenjar thyroid, JVP (5+2 cm).7) Chest a. Klien bernafas dangkal dan cepatb. RR 30 kali/menitc. Pulmo :Inspeksi : Pergerakan dinding dada antara kanan dan kiri tidak simetris, pergerakan dada kiri lebih rendah dibandingkan dengan dada kanan, terdapat retraksi dinding dada, tampak adanya penggunaan otot bantu pernafasan di sternokledomastoideus dan otot bantu nafas diafragma, dan tampak adanya pernafasan cuping hidung.Palpasi : Vocal fremitus tidak terkajiPerkusi: Suara sonor pada paru dextra ICS 2 sampai 4 dan sinistra ICS 2 sampai 5Auskultasi: Terdengar crackles pada pulmo dextra sinistra lobus superior.d. Cardio : Inspeksi: Ictus cordis tampakPalpasi: Ictus cordis teraba pada intercosta 6 Perkusi: PekakBatas kiri atas : Intercosta II kiri di linea parastemalis kiri Batas kanan atas: Ruang intercosta II kanan linea parasternalis kanan Batas bawah: Batas melebar caudolateral pada ruang intercosta VI Auskultasi : Suara jantung I dan II regular, tidak terdapat suara jantung tambahan8) Abdomen Inspeksi : Tidak tampak adanya ascites abominalis, tidak terdapat lesi, jejas, umbilikus tidak menonjol, tidak ada bekas luka operasi.Auskultasi : Peristaltik usus 8 kali/menitPerkusi : Tympani pada 4 regio1 2

3 4

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan lepas pada 4 kuadran9) GenitaliaBersih, urin warna kuning pekat, terpasang dower kateter dalam keadaan bersih.10) Extremities a. Jari lengkap pada ekstremitas atas maupun ekstremitas bawah.b. Tidak ada edema pada ekstremitas atas, tetapi tampak terdapat edema pada ekstremitas bawah, edema kembali > 3 detik, pada tangan kanan terpasang infus yang terhubung 1 infus pump dan 2 syringpump, kaki sebelah kiri terpasang infus.c. Terdapat respon untuk menggerakan ekstremitas, pengukuran kekuatan otot tidak bisa dilakukan karena pasien tidak kooperatif.d. Pasien terpasang restrain dikedua ekstremitas atas dan ekstremitas bawah.11) Pola aktifitas dan latihana. Pasien mengalami somnolen, Pasien tidak bisa mengintrepretasikan kondisi dirinya. Ketika diajak komunikasi pasien tidak nyambung. Pasien ada gangguan respon terhadap stimulus panggilan dan tidak bisa bersosialisasi.Kemampuan perawatan diriSebelum di rumah sakitSelama di rumah sakit

0123401234

Makan, minumVV

MandiVV

ToiletingVV

BerpakaianVV

Mobilitas di tempat tidurVV

BerpindahVV

Ambulasi/ROMVV

KeterangaKeterangan :

0 : Mandiri1 : Dengan bantuan alat

2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu orang lain dan alat

4 : Tergantung total

Untuk pemenuhan ADL pasien tergantung totalB. EXAMINATION SUPPORT 1. Pemeriksaan Laboratoriuma. Pemeriksaan laboratorium tanggal 18 Desember 2014Jenis pemeriksaanHasilSatuanNilai NormalIntrepretasi

Blood Gas Analisis

pH7.4807.310-7.420High

BE-5,6mmol/L-2 - + 3Low

PCO224,0ribu/ul27,0 41,0Low

PO2135,0mmHg80,00 100,0High

Hematokrit25mmHg37-50Low

HCO321,2mmol/L21,0-28,0Normal

Total CO218,6mmol/L19,0 24,0Low

O2 Saturasi99,0%94,0 98,0High

Interpretasi

Hematologi Rutin

Hemoglobin8,1g/dl13,5-17,5Low

Hematokrit24%33-45Low

Leukosit11,9/ul4.00 10.00High

Trombosit 390/ul150.000 -500.000Normal

Eritrosit 2,74juta/ul3,8-5,8Low

Golongan DarahB---

Hemostasis

PT (Protombin)14,7Detik10-15,0Normal

APTT20,5Detik20,0-40,0Normal

INR1.220

Chemical clinic

GDS142mg/dl60 140High

SGOT68u/l0 35High

SGPT40u/l0 45Normal

Creatinine 7,0mg/dl0.6 1.1Normal

Ureum294mg/dl< 50High

Elektrolit

Natrium Darah145mmol/L136 145Normal

Kalium Darah4,8mmol/L3.3 5.1Normal

Klorida Darah 114mmol/L98 106High

b. Pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Desember 2014Pemeriksaan UrinHasilUnitNilai NormalInterpretasi

Sekresi Makroskopis

Warna Yellow-

KejernihanS1 Cloudy-

KIMIA URINE

Berat jenis1.0161.015 1.025Normal

pH5,54,5 8,0Normal

Leukosit250NegativeNornal

NitritNegativeNegativeNormal

Protein25NegativeNormal

GlukosaNormalNormalNormal

Keton NegativeNegativeNormal

UrobilinogenNormalNormalNormal

BilirubinNegativeNegativeNormal

Eritrosit25/ul

Mikroskopis

Eritrosit 24,6/ul0 - 6,4High

Leukosit10,5/LPB0-12Normal

Epitel

Epitel Squamus1-2/lpbNegative-

Epitel transisional-/lpbNegative-

Epitel bulat-/lpbMikroskopis-

Silinder

Silinder9,33/ul0,00-0,47

Hyline0/lpk0-3Normal

Granulated3-4/lpkNegative-

Lekosit-

Bakteri7,1/ul0,0-2150,0Normal

Kristal0,1/ul0,0-0,0High

Yeast Like Cell0,0/ul0,0-0,0Normal

Small Round Cell14,7/ul0,0-0,0Normal

Mukus0,93/ul0,0-0,0High

Sperma0,0/ul>0,0Abnormal

Konduktivitas8,8ms/cm0,0High

Lain-Lain

Eritrosit4,5/lpb

Leukosit10-11/lpb

Benang mukus(+)

Kristal amorf(+)

Jenis pemeriksaanHasilSatuanNilai NormalIntrepretasi

Chemical clinic

Gula Darah Puasa103mg/dl70-110Normal

Gamma GT63u/l< 55High

Alkali fosfatase214/ul56-119High

Bilirubin total0,20mg/dl0,00 1,00Normal

Bilirubin direk0,14mg/dl0,00-0,30Normal

Bilirubin indirek0,06mg/dl0,00-0,70Normal

Protein total7,4g/dl6,2-8,1Normal

Albumin2,5g/dl3,2-4,6Low

Globulin4,9g/dl--

Asam urat14,8mg/dl2,4-6,1High

Kholesterol total114mg/dl50-200Normal

Kholesterol LDL71mg/dl83-210Low

Kholesterol HDL7mg/dl30-74Low

Trigliserida180mg/dl 3 detik

A : Masalah belum teratasi

Kelebihan volume cairanP : Lanjutkan intervensi 11. Pantau intake dan output

2. Hitung balance cairan 3. Lanjutkan terapi farmakologis untuk pemberian diuretikR

Rabu,

24 Desember 2014 /

15.15 WIB IVS : -

O :

Antropometri :

LILA : 15 cm

IMT : BB/TB2 = 45/1,602 =17,6 (Berat bada kurang)

BiochemicalLab. Terakhir tanggal 22 Desember 2014 dan belum dilakukan cek ulang pemeriksaan darah kembali :

Hemoglobin : 9,5 g/dl (Low), Hematokrit : 29 % (Low) Clinical Signs :

Konjungtiva anemis

Turgor kulit kering

Mukosa bibir kering

Rambut kasar, tipis, dan rontok

Mata cekung

Dietry History

Diit sonde : gagal ginjal 1700 k kal

Diit sonde 450 cc dalam 24 jamA : Masalah belum teratasi

Gangguan pemenuhan nutrisi

P : Lanjutkan intervensi !Lanjutkan pemberian terapi insulin 50 unit dalam 50 cc NaCl dengan kecepatan sesuai dengan GDSR

Rabu,

24 Desember 2014 /

16.00 WIB VS : -

O :

Pemenuhan ADL pasien semuanya tergantung total Keluarga belum mampu mengaplikasikan secara keseluruhan dalam memenuhi kebutuhan ADL pasien Pemenuhan ADL pasien tercukupiA : Tujuan tercapai sebagian

Intoleransi aktifitas masih terjadiP : Lanjutkan Intervensi1.Monitor ADL2. Lakukan posisi miring3. Latih kemampuan ambulasiR

Rabu,

24 Desember 2014 /

19.30 WIB VIS : -

O : Tidak ada kejadian jatuh pada pasien

Bed rail kanan dan kiri semua terpasang, roda bed terkunci

Gelang kuning terpasang

Keluarga mendampingi pasien dan melakukan pengawasan terhadap pasienA : Tujuan tercapai Jatuh tidak terjadiP : Lanjutkan Intervensi1. Cek dan pastikan jika bed rail selalu terpasang dan roda bed selalu terkunci2. Pastikan bahwa keluarga mendampingi pasien3. Pastikan lingkungan tetap aman, selalu buka korden ketika pasien tidak ada yang mendampingi sehingga pasien dapat terpantau oleh perawat