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Artículos originales

Hospital Pediátrico Docente "Ángel Arturo Aballí"

EFECTO DE LA BIOMODULINA T 1000 SOBRE EL TIMOEN NIÑOS CON INFECCIONES RECURRENTES

Dra. Leticia de la Caridad Christian López,1 Lic. Román R. Rodríguez Marín,2 Dr. JesúsRabassa Pérez,3 Lic. Maritza Santamaría Lafargue,4 Lic. Juana María Romero del Sol5 yLic. Enrique González Ross6

1 Especialista de II Grado en Inmunología. Servicio de Inmunología. HospitalPediátrico Docente "Angel A. Aballí".

2 Licenciado en Bioquímica. Director del Laboratorio de Biomoduladores.3 Especialista de II Grado en Imagenología. Jefe del Departamento de Medios

Diagnósticos. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Médicas "Julio Trigo".4 Licenciada en Biología. Servicio de Inmunología. Hospital Pediátrico Docente "Angel

A. Aballí".5 Investigadora Agregada. Departamento de Crecimiento y Desarrollo. Facultad de

Ciencias Médicas "Julio Trigo".6 Licenciado en Química. Investigador Agregado. Laboratorio de Biomoduladores.

A pesar de los avances alcanzados enla antibioticoterapia, las maniobras dereanimación y otros productos empleados,las infecciones recurrentes aún presentanelevada morbilidad y es necesario invertir

cuantiosos recursos por parte de nuestrosistema de salud.1

Entre las causas que provocan estasinfecciones se hallan los defectos en lainmunidad, producto de inmunodeficiencias

RESUMEN

El propósito de este estudio fue conocer el efecto de la Biomodulina T con B12(1 000) en niños con infecciones recurrentes con una marcada disminución delárea tímica (X= 520,38 +/- 187,74 mm2) medida por ecografía. Para ello seestudiaron un total de 104 niños eutróficos, 51 varones y 53 hembras,entre 8 meses y 6 años de edad. Se realizó valoración antropométrica y se lesmidió el área tímica por ecografía antes de culminado el tratamiento y después deél. La Biomodulina T 1 000 se administró a 34 pacientes con periodicidadsemanal, durante 16 semanas, y se logró la disminución de las infeccionesrecurrentes y aumento del área tímica a X= 907,35 +/- 268,0 mm2. Se obtuvieronmejores resultados con el uso de esta droga en los parámetros estudiados que conel uso del levamisol (70 niños).

Descriptores DeCS: ANTIBIOTICOS/uso terapéutico; NIÑO; ULTRASONO-GRAFIA; MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLOGICA.

Rev Cubana Pediatr 2000;72(1):3-9

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primarias o secundarias, en los cuales sehace necesario un diagnóstico precoz y eluso de terapéutica inmunoestimulante, parala restauración de las defensas orgánicas.2-4

Entre los productos usados con estefin se encuentra la Biomodulina T con B12(1 000), obtenida a partir de timo de ternera,con la cual se han obtenido magníficos re-sultados en el tratamiento de pacientesgeriátricos con infecciones recidivantes yen pacientes adultos afectados de esclerosismúltiple, artritis reumatoide, etc.5 Estosresultados motivaron la utilización porprimera vez en Cuba, de la BiomodulinaT 1 000 en niños con infecciones recu-rrentes y con hipoplasia tímica primaria oatrofia tímica secundaria a las múltiplesinfecciones, estrés, entre otras causas,determinadas por ecografía tímica. Secompararon sus efectos con el levamisol,inmunoestimulante habitualmente utili-zado en Cuba.6

MÉTODOS

Se estudiaron un total de 104 niños(51 varones y 53 hembras), que acudieron ala consulta de Inmunología por presentar in-fecciones recurrentes respiratorias, digestivas,en la piel, etc., en las edades entre 8 meses y6 años, en el período comprendido de mayo de1996 a mayo de 1997. Todos los niños se valo-raron antropométricamente como eutróficosy no habían consumido esteroides 45 díasanteriores al estudio, por los efectos directosque tienen sobre el timo la desnutrición ylos esteroides.7,8

A todos los niños se les realizóexamen físico exhaustivo, se midió el peso(P) y la talla (T), según las normas delPrograma Biológico Internacional9 antesde culminado el tratamiento inmunoes-timulante empleado y después de éste.Se clasificaron a los pacientes de acuerdocon las curvas de valoración nutricional.10

Ecografía tímica. El área tímica se midiópor ecografía mediastinal, con la utilizaciónde un equipo móvil de tiempo real SAl 30A

de la marca Toshiba, con transductorpediátrico de 5 mHz lineal. Para determinarel índice de masa tímica, se calculó el áreade la sección ecográfica longitudinal deambos lóbulos tímicos entre el bordesuperior de la segunda costilla y el bordeinferior de la cuarta costilla, a ambos ladosdel esternón.7 Se midió esta área antes deadministrada la inmunoterapia y despuésde ella. El valor de referencia normal delárea tímica obten ida en 50 n iñoscontroles fue de 1 289 mm2 ± 265 mm2.

Se agruparon a los pacientes según eltratamiento inmunoestimulante empleado:Grupo 1 (n=70): levamisol en dosis de2,5 mg/kg de peso corporal, una vez porsemana durante 16 semanas, por vía oral.Grupo 2 (n=34): biomodulina T 1 000 endosis de 6 mg semanales por 8 semanas, acontinuación 3 mg semanales por 8 semanas,vía intramuscular.

Cálculo estadístico. Se compararon lasmedias y desviaciones estándares entre losgrupos estudiados; la prueba de chicuadrado para las tablas de contingencia.Pruebas de homogeneidad de varianzas.Para ello se utilizaron los sistemas utilitariosFox base profesional (Foxpro 2.6) y SpssPc(Statistical package for social Sciences).

RESULTADOS

Con respecto a los grupos estudiadosse encontró homogeneidad en relación conel sexo, edad y manifestaciones clínicas. Elmayor número de pacientes tenía entre8 meses y 2 años de edad. Los motivos deconsulta más frecuentes fueron lasinfecciones respiratorias altas recurrentes(50,0 %), la enfermedad diarreica crónica(17,7 %) y el asma bronquial (13,4 %).

El área tímica inicial fue mayor en el Grupo1, sobre todo a expensas del lóbulo derecho(tabla 1); sin embargo, al culminar el tra-tamiento en ambos grupos las dimensionesde ambos lóbulos tímicos y el área total eransimilares en ambos grupos (fig.1). El índicede incremento de las áreas tímicas fue sig-

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nificativamente mayor en el Grupo 2 con respec-to al Grupo 1, como se observa en la figura 2.

En ambos grupos estudiados se logróun aumento del índice ponderal, aunqueno se demostraron diferencias en elcomportamiento de esta variable entre losgrupos (tabla 2).

No sufrieron ninguna reacción adversalos niños tratados con Biomodulina T 1 000(Grupo 2); sólo 3 niños tratados con leva-

misol presentaron anorexia e insommio eldía en que se administró el medicamento,pero no se requirió la suspensión de él.

Las infecciones recidivantes dis-minuyeron en ambos grupos; la BiomodulinaT 1 000 fue efectiva en el 86 % de lospacientes al eliminar la recurrencia de lasinfecciones. En el Grupo 2 no disminuyó elárea tímica en los enfermos que presentaroninfecciones durante el transcurso de lainmunoterapia, como ocurrió en el Grupo 1,según se observa en la figura 3.

FIG. 1. Valores de las dimensiones tímicas después del tratamiento (mm).

TABLA 1. Valores de las dimensiones tímicas antes deltratamiento en los grupos estudiados (mm)

Área Grupo 1 p Grupo 2

Lóbuloizquierdo 401,61 ± * 313,82 ±X +/-DS 179,17 134,69

Lóbuloderecho 379,85 ± ** 206-55 ±X x/-DS 187,23 131,38

Total 781,37 ± ** 520,38 ±X ± DS 292,91 187,74

* Sig.p<0,005** Sig. p < 0,001.

TABLA 2. Valores del índice ponderal antes del tratamientoy después de él

Grupos Indice ponderal Indice ponderal(Inicial) (Final)X ± DE p X ± DE

1N=70 17,22 ± 1,91 n s 18,05 ± 3,08

2N=34 17,49 ± 1,70 n s 18,40 ± 2,30

ns=no significativo. P<0,005.

1 000

800

600

400

200

0

mm

Lóbulo izquierdo Lóbulo derecho Área total

Grupo 1 Grupo 2

ns ns ns

6

FIG. 2. Valores del índice de incremento de las dimensiones tímicas posteriores al tratamiento (mm).

FIG. 3. Valores de las áreas tímicas en niños con infecciones recurrentes (mm).

800

600

400

200

0

m m

Gru po 1 Gru po 2

ns : significativo: p : 0,005

An tes Despu és

400

300

200

100

0Lóbulo izquierdo * Lóbulo derecho ** Área total **

Grupo 1 Grupo 2

* Significativo: p: 0,005 ** Significativo: p: 0,005

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DISCUSIÓN

Los casos estudiados en un porcentajeelevado tenían entre 8 meses y 2 años deedad, esto se explica por la inmadurez delsistema inmune en los primeros años de viday porque el 95 % de los pacientes coninmunodeficiencia era de causa congenita.2

El timo como órgano central de lainmunidad celular, es el encargado de lamaduración y diferenciación de los linfocitosT, células que posteriormente intervienenen funciones importantes de inmunorre-gulación, en la defensa del organismo frentea las infecciones de virus, hongos, parásitosy células cancerígenas2. Es por ello que lamedición de esta glándula por ecografía hapermitido evaluar de forma indirecta lacompetencia de la inmunidad celular.7,11,12

En nuestra evaluación inicial deltamaño del timo en los grupos estudiados,todos los niños mostraron siluetas tímicasinferiores a los valores obtenidos en el grupocontrol, lo que nos permite afirmar quenuestros pacientes presentaban hipoplasiastímicas o atrofias de este órgano secundariaa infecciones, no obstante excluimos delestudio a todos los pacientes no eutróficoso que hubieran consumido esteroides, puescomo sabemos la malnutrición por defecto,el consumo de esteroides, estrés emocionaly las infecciones provocan cambios en estaglándula.8,12-14. La involución tímica traecomo resultado un aumento de linfocitosinmaduros (CD1a), una disminución de loslinfocitos T efectores maduros (CD3), un li-gero incremento en el porcentaje de linfocitosT citotóxicos-supresores (CD8), que dis-minuyen la proporción CD4/CD8.7,12,13

Los productos tímicos como la timo-sina a1, THF (factor tímico humoral),thimulina, etc., han sido ampliamente usadosen estudios clínicos en pacientes coninfecciones recidivantes y cáncer, ya quepromueven la maduración, la actividad de

los linfocitos T y la liberación por estascélulas de IL1, IL2, IL6, IL7, GM-CSF yotras.2-4 En Cuba se ha utilizado laBiomodulina T 1 000, producto obtenido apartir de extractos tímicos en pacientesgeriátricos con infecciones recidivantes yen pacientes adultos afectados de esclerosismúltiple y artritis reumatoide.5

No tenemos referencia de su uso enniños y menos aún del efecto de esta drogasobre el timo. Por el contrario el levamisoles la droga habitualmente usada comoinmunoestimulante en nuestro país,6 porsus reconocidas propiedades de incrementoen linfocitos T, de la proliferación celularfrente a antígenos y mitógenos, producciónde linfoquinas y mejora de la actividadfagocitaria con inclusión de la migración,quimiotaxis, actividad del receptor delcomplemento y de anticuerpo, adherencia,fagocitosis, reducción de NBT y actividadperoxidasa.3,4,15

Nuestros resultados indican que conel uso de la Biomodulina T y el levamisol,se logra un aumento sustancial de la masadel timo, y se logra por tanto unadisminución de los linfocitos T inmadurosy un aumento de los linfocitos T maduros,como un equivalente in vivo de los resul-tados obtenidos por Parent y colabora-dores.16 utilizando Timulina (Zn-FTS). Dela misma forma Chevalier y colaboradoresdemostraron que en niños con malnutriciónproteicoenergética severa, con la suple-mentación diaria de cinc, se logró unarecuperación más rápida de la masa tímicaque en niños controles.17,18

Al comparar el efecto sobre el timo ennuestro estudio observamos que lospacientes del Grupo 2 presentaban al inicioun área tímica significatimente inferior queel Grupo 1, al final del tratamiento selograron áreas tímicas similares en ambosgrupos, como resultado de que en el Grupo2 el índice de incremento fue muy superior

8

como se observa en la figura 2, sobre todoa expensas del lóbulo derecho.

Esto indica que con el uso de lahormona tímica se logra una mayorrecuperación de la masa tímica en niños conatrofia o hipoplasia tímica que con el usodel levamisol. Durante un procesoinfeccioso que se produzca en el organismo,se estimula el eje hipotálamo-hipofisiariocon aumento de la liberación de gluco-corticoides por las glándulas suprarrenales,éstos activan el proceso de muerte celularprogramada o apoptosis en linfocitosintratímicos, y hacen que este órgano seconvierta finalmente en tejido fibrograso;8

la Biomodulina T según nuestros resul-tados evita los efectos deletéreos que seproducen en el timo durante la activaciónde este mecanismo y se logra incluso quese produzca un aumento del área tímica apesar del proceso infeccioso, no ocurre lomismo en los casos tratados con levamisol.

Las descripciones más amplias acercade la interrelación entre las medidasantropométricas y el área tímica porecografía han sido realizadas por Chevaliery colaboradores7,12,17,18 en niños mal-nutridos por defecto. No tenemos referenciade haber sido descritas en niños eutróficoscon infecciones recurrentes; en nuestroestudio ocurrió una recuperación de lasreservas orgánicas en ambos grupos,

demostrado por el aumento del índiceponderal y no se encontró correlación entrela recuperación de la masa tímica y el índiceponderal, como se describe en niñosdesnutridos,12,17-20 aunque estudios pos-teriores pueden ser necesarios para analizarotras medidas antropométricas como elpliegue tricipital, circunferencia media delbrazo, etcétera.

En ninguno de los casos tratados conBiomodulina T 1 000, se presentaronreacciones adversas, y fue la efectividaden la disminución de las infeccionesrecurrentes del 86 %, resultados similares alos obtenidos con su uso en pacientesadultos afectados de esclerosis múltiple(83 %) y en pacientes geriátricos coninfecciones recidivantes (97 %).5

Esto nos permite afirmar que con el usode la Biomodulina T 1 000 en niños coninfecciones recurrentes, se logró una mayorrecuperación de la masa tímica, con elconsiguiente aumento del número delinfocitos T maduros (CD3) y disminuciónde los linfocitos T inmaduros (CD 1a),aumento posterior de la liberación dehormonas tímicas por las células epitelialestímicas, posiblemente por un fenómeno deretroalimentación positiva por el uso de estashormonas. Además se produce recuperaciónde reservas orgánicas y disminución de losprocesos infecciosos recurrentes.

SUMMARY

The aim of present study was to know the effect of Biomodulin T 1000 incombination with vitamin B12(1000) in children presenting with recurrentinfections and a significant decrease of thymic area (X=520,38 +/- 187,74 mm2)measured by echography. That´s why we studied a total of 104 euphoric children,51 boys and 53 girls, from 8 months to 6 years old. Antropometric assessmentwas made and thymic area was measured by echography, before culminatetreatment and after it. Biomodulin T 1000 was given to 34 patients with aweekly periodicity, for 16 weeks, and we found a decrease of recurrent infectionsand a increase of thymic area (X= 907,35 +/- 268,0 mm2). Better results wereobtained using this drug in study parameters than using Levamisol (70 children).

Subject headings: ANTIBIOTICS/therapeutic use; CHILD; ULTRA-SONOGRAPHY; BIOLOGICAL RESPONSE MODIFIERS.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 17 de marzo de 1998. Aprobado: 16 de octubre de 1998.Dra. Leticia de la Caridad Christian López. Hospital Pediátrico Docente "Ángel A. Aballí". Calzadade Bejucal km 7 ½, municipio Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Hospital Pediátrico Docente del Cerro

TRASTORNOS DEL SUEÑO EN ADOLESCENTES

Dra. Orietta Portuondo Alacán,1 Dra. Carmen Guadalupe Fernández Rivero2 y Dr. PastorCabrera Amigo3

1 Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Auxiliar de Pediatría de la Facultad de CienciasMédicas "Doctor Salvador Allende".

2 Especialista de I Grado en Psiquiatría Infantil. Asistente de Psiquiatría Infantil de la Facultadde Ciencias Médicas "Doctor Salvador Allende".

3 Especialista de I Grado en Pediatría. Instructor de Pediatría de la Facultad de Ciencias Médicas"Doctor Salvador Allende".

El sueño es un fenómeno elemental dela vida y una fase indispensable de laexistencia humana.

Se puede definir como la disoluciónfisiológica del estado de conciencia o comouno de los cambios o fenómenos básicosque ocurren en el sistema nervioso en cadaciclo de 24 horas.

Todo el mundo tiene una buena dosisde experiencia acerca del sueño o de la falta

de él y ha observado a otras personasdurmiendo. De manera que no se requiereningún conocimiento especial de neuro-logía para saber algo sobre este estado oapreciar su importancia para la salud y elbienestar.

Los beneficios psicológicos yfisiológicos del sueño pocas veces se hanexpresado tan elocuentemente como en laspalabras de Tristans Shendy: "Este es el

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo en 150 adolescentes entre 12 y 14 años estudiantesde la secundaria básica "República de Nicaragua" del municipio Cerro, con el finde conocer la presencia de trastornos del sueño, identificar las características yvalorar la influencia de los factores ambientales en la aparición de éstos. Seaplicó una encuesta la cual destacó que los principales trastornos del sueñofueron: el sueño no reparador y el despertar varias veces en la noche conpredominio de ambos en el sexo masculino. Se concluyó que la mayoría de losadolescentes presentaron trastornos del sueño, y las relaciones en el hogardesempeñaron un papel predominante.

Descriptores DeCS: ADOLESCENCIA; TRASTORNO DEL SUEÑO.

Rev Cubana Pediatr 2000;72(1):10-4

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refugio del desdichado, la liberación delprisionero, el blando regazo del deses-peranzado, del extenuado, del acongojado,de todas las funciones agradables ydeliciosas de la naturaleza, ésta es la primeray principal; qué felicidad desciende sobreel hombre, cuando las ansiedades ypasiones de la jornada han concluido".1

Los trastornos del sueño son aquéllosque afectan la capacidad para dormirse y/opara mantenerse dormido, y provocan quese duerma demasiado o se produzcanconductas anormales asociadas al sueño.Son comunes en niños y pueden sertemporales, intermitentes o crónicos. Se haencontrado una prevalencia de 0,2 a 10 %.2

El sexo femenino y la progresión en edadson factores de riesgo.3 Todo lo anteriornos motivó a estudiar la presencia detrastornos del sueño en adolescentes denuestro medio, e identificar las caracterís-ticas, el sexo en que predominaron y valorarla influencia de los factores ambientales enla aparición de éstos.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo en150 adolescentes entre 12 y 14 años,estudiantes de la secundaria básica"República de Nicaragua" del municipioCerro, durante el mes de marzo de 1998.Fueron seleccionados todos los alumnospresentes los días miércoles y viernes deese mes, en el horario de las mañanas, enlas aulas con número par.

Se les aplicó una encuesta confec-cionada por los autores, la cual recogía losdatos generales, estado de salud pasado yactual, composición del núcleo familiar,características de la vivienda y relacionesen el hogar, y otros como condicionesambientales para el sueño, presencia detrastornos del sueño tales como dificultad

para quedarse dormido, despertar por lanoche, hablar o levantarse dormido.

Se consideró sueño no reparador ellevantarse cansado, la dificultad enquedarse dormido, despertar por la noche,hablar o levantarse dormido, y el demorarsemás de 30 minutos en conciliar el sueño.

Las relaciones en el hogar se con-sideraron buenas, si existían afecto ycomunicación entre los miembros de lafamilia, con inclusión de los cónyuges;regulares si existía agresividad ocasionalentre los miembros y/o padres separados ymalas cuando eran habituales las agresionesfísicas o verbales entre los miembros de lafamilia, incluyendo a los padres.

Las condiciones adecuadas paraconciliar el sueño se definían si no existíanruidos y luces perturbadoras además deposeer la habitación buena ventilación.

RESULTADOS

Plantearon tener un sueño no reparador100 adolescentes (66,6 %), 71 (47,3 %)refirieron despertarse durante la noche.

Somniloquia (hablar dormido) lopresentaron 64 (42,7 %) (tabla 1).

La presencia de trastornos del sueñopredominó en el sexo masculino con 60 jó-venes (60 %) sobre el femenino, 40 mu-chachas (40 %) (tabla 2).

TABLA 1. Adolescentes según trastornos del sueño

Trastornos del sueño Número %

Sueño no reparador 100 66,6Despertar durante la noche 71 47,3Hablar dormido 64 42,7Dificultad paraquedarse dormido 34 22,7Se levanta dormido 18 12Bruxismo 3 2Enuresis 2 1,3

Fuente: Encuestas realizadas.

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Al estudiar la relación entre lostrastornos del sueño encontrados y el sexose obtuvo como resultado lo siguiente: elsueño no reparador se verificó en 40 hem-bras ( 26,7 %) y 60 varones (40,7 %).Despertar durante la noche, 19 hembras(12,7 %) y 52 varones (34,7 %). Hablabandormidos 33 hembras (22 %) y 31 varones(20,7 %). Tenían dificultad para quedarsedormidos 14 hembras (9,3 %) y 20 varones(13,3 %).

La calidad de las relaciones en el hogarse definió como regular por la mayoría de losadolescentes con 104 (69,3 %); 40 jóvenes(26,6 %) la catalogaron de buenas y 6 (4 %)de malas (tabla 4).

TABLA 2. Adolescentes con trastornos del sueño según sexo

Sexo Número %

Masculino 60 60Femenino 40 40Total 100 100

Fuente: Encuestas realizadas.

TABLA 3. Adolescentes según trastornos del sueño enrelación con su sexo

Trastornos Femenino Masculinodel sueño Cantidad % Cantidad %

Levantarse dormido 6 4,0 12 8,0Hablar dormido 33 22,0 31 20,7Despertar duranteLa noche 19 12,7 52 34,7Dificultad paraquedarse dormido 14 9,3 20 13,3Sueño no reparador 40 26,7 60 40,7

Fuente: Encuestas realizadas.

TABLA 4. Adolescentes según relaciones en el hogar

Relaciones en el hogar Cantidad %

Buenas 40 26,7Regulares 104 69,3Malas 6 4,0Total 150 100,0

Fuente: Encuestas realizadas.

Las condiciones materiales para elsueño se hallaron adecuadas en la mayoríade los hogares con 137 (91,3 %) y noadecuadas en 13 (8,6 %) ( tabla 5).

TABLA 5. Adolescentes según condiciones paraconciliar el sueño

Condiciones Número %

Adecuadas 137 91,3No adecuadas 13 8,7Total 150 100,0

Fuente: Encuestas realizadas.

DISCUSIÓN

Cuando se analizan los t iposespecíficos de trastornos del sueñoencontrados en este estudio se ve quepredominan el levantarse cansados o faltade sueño reparador y el despertar durantela noche.

El insomnio se define como ladificultad para conciliar el sueño oalteraciones en el patrón de sueño quellevan a la percepción de que éste esinsuficiente en su duración, profundidad opropiedades reparadoras.4 Éste puede serinicial (dificultad para dormirse) como seaprecia en el 22,7 % del estudio y se asociacon frecuencia a trastornos emocionalescomo la ansiedad, la fobia y la depresión.3

El porcentaje de trastornos del sueñotan alto (66,0 %) hallado por nosotros seasemeja al encontrado por Coren5 en laentrevista realizada a 2 782 jóvenes, en losque sólo el 36,0 % de la muestra reportóestar completamente libre de síntomas y severificó, al igual que en nuestros hallazgosla dificultad para quedarse dormido,frecuentes despertares, el sueño noreparador y el hablar dormido.

13

El hecho de que hayamos encontradouna alta prevalencia de trastornos delsueño puede estar fundamentado por losestudios realizados en otros países,1,7 enlos cuales se observó también prevalenciaelevada en la adolescencia media, quecomprende las edades seleccionadas ennuestra investigación.

Al predominio del sexo masculino ennuestro estudio no le hallamos explicación,pues según los datos obtenidos por otrosautores predomina el sexo femenino entrastornos como dificultad de quedarsedormido y frecuentes despertares,5,8,9 quefueron los hallazgos más frecuentes. Ellevantarse dormido que es más frecuenteen el sexo masculino sí lo detectamos en el19,4 % de los varones.

Las relaciones en el hogar predo-minantes son regulares, lo cual explicaríaen parte el elevado porcentaje de trastornosdel sueño visto en nuestro estudio, a pesarde existir las condiciones adecuadas delentorno para conciliar el sueño.

Mahon10 apreció una asociaciónestadísticamente significativa entre lapresencia de trastornos del sueño y

dificultades hogareñas como la falta deafecto y la tensión emocional en losadolescentes medios. La depresión y laansiedad que pueden resultar derelaciones en el hogar, regulares y malasson factores precipitantes para laaparición de trastornos del sueño.3

Otro estudio realizado en adoles-centes,8 reportó que alrededor del 10 %de los estudiantes que presentabandificultades habituales en quedarsedormidos tomaban píldoras al menos unavez a la semana, lo cual le facilitaba elsueño, hecho no practicado por nuestrosadolescentes.

En conclusión podemos decir que:

1. La mayoría de los adolescentes pre-sentaron trastornos del sueño.

2. Los trastornos más hallados fueron elsueño no reparador y el despertar variasveces por la noche.

3. Los trastornos del sueño fueron másfrecuentes en el sexo masculino.

4. Las relaciones regulares en el hogarpredominaron en los adolescentes contrastornos del sueño.

SUMMARY

We performed a descriptive study in 150 adolescents from "República deNicaragua" Secondary School in Cerro Municipality (age: 12 and 14 years) toknow presence of sleep disorders, to identify features, and to assess influence ofenvironmental factors on its appearance. Authors made a survey, which underlinesthat main sleep disorders were: non-refreshing sleep and to awake some timesduring the night, where both disorders prevailed in male sex. We concluded thatmost of the adolescents presenting with sleep disorders, and relationships athome, have a key role.

Subject headings: ADOLESCENCE; SLEEP DISORDERS.

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Recibido: 26 de abril de 1999. Aprobado: 1ro. de junio de 1999.Dra. Orietta Portuondo Alacán. Hospital Pediátrico Docente del Cerro. Calzada del Cerro 2002, entreSanta Teresa y Monasterio, municipio Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Hospital Pediátrico Docente "Centro Habana"

FIBROENDOSCOPIA RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA

Dra. Vivian Vialat Soto,1 Dra. Ilsa García Estrada2 y Dra. Delfina Torriente O´Farril3

RESUMEN

La broncofibroscopia es una técnica indispensable en los servicios deneumología pediátrica. En el Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgica(CIMEQ), existe la posibilidad de realizar esta técnica en coordinación con elServicio de Neumología del Hospital Pediátrico Docente "Centro Habana", deforma sistemática. De enero de 1997 a enero de 1999 se efectuaron109 exploraciones, las cuales se hicieron sin intubación endotraqueal y conanestesia local, con el empleo del equipo LF-1 Olympo. El mayor número depacientes correspondió a los niños de 1 a 3 años de edad (50,0 %); las indicacionesde la fibroendoscopia fueron por afecciones de las vías respiratorias altas(22,2 %) y de las respiratorias bajas (77,7 %). El lavado broncoalveolar enpacientes con neumonías repetidas fue útil en el 69,7 % de los casos. Noocurrieron complicaciones importantes en el estudio.

Descriptores DeCS: ENFERMEDAD PULMONAR/especialidad; BRON-COSCOPIA; PEDIATRIA.

1 Especialista de I Grado en Cirugía Pediátrica. Instructor.2 Especialista de I Grado en Otorrinolaringología. Instructor.3 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Asistente.

La broncofibroscopia (BF) es de granutilidad para el médico, y logró aclararmuchas cuestiones que quedaban sinrespuesta en el paciente pediátrico. Esteproceder no invasivo puede ser utilizadoen cualquier paciente siempre y cuando setomen las medidas necesarias para su uso.1,2

No obstante, cada vez son más lasindicaciones tanto diagnósticas comoterapéuticas para el uso de la BF en niños.

El broncofibroscopio flexible se intro-dujo en 1969, y representó una revoluciónen la exploración de las vías aéreas, paracomenzar en 1978 su uso en pediatría.3,4

Rev Cubana Pediatr 2000;72(1):15-20

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Las indicaciones más frecuentes de laBF en el niño son: como guía para intubarcasos difíciles, localización y extracción decuerpos extraños, en neumonías repetidas,en pacientes con estenosis traqueo-bronquiales, para diagnóstico de mal-formaciones congénitas broncopulmo-nares, estridor laríngeo, fibrosis quística;éstos con frecuencia presentan tapónmucoso que provocan atelectasias, que deno ser tratadas con prontitud pudierandesarrollar bronquiectasias, además comotoma de muestras para diagnóstico detuberculosis y estudios microbiológicos,entre otras.1,2,5

Nuestro trabajo tiene como objetivo elanalizar la utilidad de este método en losniños. En la actualidad son numerosas laspublicaciones acerca de este tema, lo quenos motivó a presentar nuestra experienciaen la exploración endoscópica de la vía aéreadel niño.

MÉTODOS

Se realizaron 109 endoscopias res-piratorias, en 90 niños procedentes en sumayoría del Hospital Pediátrico Docente"Centro Habana", en un período de 2 años,de enero de 1997 a enero de 1999; para estose utilizó el broncofibroscopio flexible LF-1Olympo. Todos los casos se trataron en elsalón de operaciones del CIMEQ, con elniño en ayunas, con vía venosa de acceso,monitoreada por pulsoximetría. Se utilizóanestesia local (lidocaína al 2 % tópica) enorofaringe en la mayoría de los enfermos(83,4 %), y siempre con la presencia de unanestesista experimentado en reanimación;la introducción del broncofibroscopiosiempre fue nasal, y la vía oral se inició a las

2 horas de efectuado el proceder. Sólo encasos de extracción de cuerpo extrañobronquial se hizo necesario anestesiageneral con intubación orotraqueal. Seutilizó además suplementario en pacientesque presentaron hipoxia ligera. Se ana-lizaron edad, sexo, principales indicacionesy hallazgos endoscópicos, así como elresultado del lavado broncoalveolar, losque se muestran en tablas y figuras.

RESULTADOS

De enero de 1997 a enero de 1999 seefectuaron 109 exploraciones endoscó-picas en 90 pacientes pediátricos. Deéstos, a 9 se hizo necesario realizarles másde 1 endoscopias. En la tabla 1 se muestrala distribución por sexo y edad: 51 niños y39 niñas, con predominio del grupo de 1 a3 años de edad con 45 pacientes (50,0 %).Las indicaciones y/o diagnósticos de basepara la realización de la BF se destacan enla tabla 2, y fueron las neumonías repetidasy la presencia o sospecha de cuerpo extrañolas principales causas. En 33 pacientes sehizo lavado broncoalveolar como soportede técnica diagnóstica, que fue de valor enel 69,7 % de los enfermos (tabla 3). En latabla 4 figuran los hallazgos endoscópicos,con el 19,3 % pertenecientes a afeccionesde la vía aérea alta, el 52,2 % a la vía aéreabaja, y en el 28,4 % el estudio fue normal.Sólo 2 pacientes presentaron disminucióntransitoria de la saturación de O

2, por lo que

fue necesario interrumpir el proceder yutilizar O

2 suplementario. Un paciente

mostró espasmo laríngeo cuando serealizaba extracción de cuerpo extraño através de broncoscopio rígido conanestesia general.

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TABLA 1. Distribución según edad y sexo

Edad Masculino Femenino Total

< 1 año 4 7 11 (12,2 %)1-3 años 26 19 45 (50,0 %)4-6 años 4 6 10 (11,1 %)+ 6 años 17 7 24 (26,6 %)Total 51 (56,7 %) 39 (43,3 %) 90 (100 %)

Fuente: Dastos de historias clínicas

TABLA 2. Indicaciones de la broncofibroscopia

Indicaciones No. de casos %

Neumonías repetidas 19 (21,1)Cuerpo extraño bronquial 18 (20,0)Síndrome del lóbulo medio 10 (11,1)Estenosis subglótica 7 (7,77)Estridor laríngeo 5 (5,55)Intubación asistida 4 (4,44)Atelectasia 3 (3,33)Bronquiectasia 3Estenosis laringotraqueal 3Quiste pulmonar abscedado 2 (2,22)Sospecha broncoaspiraciónde cuerpo extraño 2Fibrosis quística 2Papilomatosis laringotraqueal 2Granuloma de tráquea 2Disfonía 2Hemoptisis 1 (1,11)Absceso pulmonar 1Enfisema lobar congénito 1Laringotraqueomalacia 1Trauma de tráquea 1Contusión pulmonar 1Total 90 (100)

Fuente: Datos de historias clínicas.

TABLA 3. Resultados microbiológicos del lavadoalveolobronquial

Gérmenes No. de casos

Pseudomona aeruginosa 6 *

Staphylococcus aureus 5 *

Neumococo 2 *

Estreptococo neumoniae 2 *

Serratia 2 *

Citrobacter diversus 2Klebsiella 2Pseudomona + Candida 1Pseudomona + Citrobacter amalonaticus 1Normal 10Total 33

(100 %)

* En el 69, 7 % de los enfermos el lavado broncoalveolar fuede gran utilidad.Fuente: Datos de historias clínicas.

TABLA 4. Hallazgos endoscópicos en 109 exploraciones

Hallazgos No. de casos endoscópicos y tanto por cientos

Afección de la vía alta: 21 (19,3 %)Estenosis subglóticacongénita/adquirida 3/5Laringotraqueomalacia 4*

Sinequia de cuerdas vocales(posquirúrgica) 3Granulomas laríngeos 2Nódulo de cuerdas vocales 2Laringotraqueobronquitispseudomembranosa 1Papiloma laríngeo 1

Afección endobronquial: 57 (52,2 %)Cuerpo extraño 18Secreciones 16Granuloma traqueal 6*

Estenosis bronquial: - Compresión extrínseca. 1 - Edema endobronquial. 5

Localización de restosde cuerpo extraño 2Tapón mucoso 2Traqueítis 1Traqueobronquitis aguda 1Papiloma traqueal 1Leiomioma bronquio principal derecho 1Lesión cicatrizal postraumade 2do. anillo traqueal 1Lateralización de cánulade traqueostomía 1Coágulos en árbol bronquial derecho 1Normal 31 (28,4 %)

* Varias endoscopias en un mismo paciente.Fuente: Datos de historias clínicas.

DISCUSIÓN

La BF es la técnica de elección en lamayoría de las exploraciones de la vía aérea,independientemente de la edad y el pesodel niño; la mayoría de nuestros pacientesestaba en el grupo de 1-3 años de edad,para coincidir con la literatura médicarevisada.3,5,6 Numerosas fueron lasindicaciones para la realización de la BF(tabla 2). Las atelectasias persistentes,enfisemas, estridor, anomalías congénitas,son enfermedades que requieren de la BFpara su diagnóstico y posible tratamientoen el recién nacido y el lactante.2,5,6 El niño

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en ocasiones presenta neumonías repe-tidas; con este proceder podemos efectuarel diagnóstico causal de anomalíascongénitas, estenosis bronquiales poredema de la mucosa, así como la realizacióndel lavado alveolobronquial para estudiomicrobiológico y citológico, con granpositividad. Actualmente es indispensableeste estudio para el tratamiento de lasneumonías de tórpida evolución ennumerosas instituciones neumológicas pe-diátricas del mundo, y puede realizarse untratamiento antimicrobiano certero.7-11 Ellavado alveolobronquial, nos brinda laposibilidad de obtener muestras en elnivel alveolar e incrementar la posibilidadde aislamiento de diferentes gérmenesque son difíciles de obtener mediante latoma del esputo. En nuestro estudio enel 69,7 % de los 33 pacientes a los cualesse les realizó este proceder, se aislarongérmenes específicos, con prevalenciade la Pseudomona en 6 pacientes yStaphylococcus aureus en 5 (tabla 3).Estos pacientes después de ser tratadosmostraron mejoría clinicorradiológica.

La estenosis traqueobronquial pos-intubación prolongada es otra entidad quepuede hallarse con cierta frecuencia enaquellos niños que han estado ingresadosen unidades de cuidados intensivospediátricos; el diagnóstico y en ocasionesel tratamiento se hace mediante BF y el usodel láser en estos pacientes. Algunosautores reportan resultados satisfactorioscon esta técnica; 12,13 en nuestro casoatendimos a 2 pacientes, 1 resolvió total-mente, el otro debe ser tratado quirúr-gicamente.

En nuestro estudio 18 enfermosmostraron broncoaspiración de cuerpoextraño, que fue localizado con elbroncoscopio flexible y extraído con elbroncoscopio rígido. De éstos, 14 eran deorigen vegetal y 4 de origen mineral. No seprodujo mortalidad en nuestra serie; en laactualidad se reportan casos en los cuales

algunos cuerpos extraños son extraídos conel empleo del broncoscopio flexible, por losavances tecnológicos en el equipamientoendoscópico y anestésico, que han logradoreducir los riesgos de esta afección, técnicano utilizada por nosotros.5,14-17

En 2 pacientes con fibrosis quística, laBF fue de gran utilidad tanto diagnósticacomo terapéutica, y se logró la extraccióndel tapón mucoso. Se plantea que puedenutilizarse localmente diferentes sustanciasmucolíticas que mejorarían el cuadro delpaciente.1,7 El diagnóstico de las com-plicaciones endotraqueales y endobron-quiales en los enfermos con tuberculosisinfantil, ha sido realizado mediante BF;10 ennuestro estudio no hallamos ningún casocon esta afectación.

Se detectó a una niña de 11 años conantecedentes de neumonías repetidas ycuadros de atrapamiento aéreo, que alefectuársele BF, se halló un tumorpediculado que ocluía parcialmente elbronquio principal derecho, rojo, desuperficie lisa, el cual sangraba con facilidada la manipulación.

Se realizó toma de biopsia por ponche,con resultados en el informe de unleiomioma, lo que no pudo extraerse por víaendoscópica totalmente, y fue necesarioefectuar toracotomía. Posteriormente laevolución de la paciente fue satisfactoria.

Los tumores endobronquiales no sonfrecuentes en la edad pediátria, no obstantese reportan pequeñas estadísticas.3,10,12

Nuestros hallazgos endoscópicoscoincidieron con los resultados de otrosautores. Es importante señalar que durantela exploración endoscópica se puedenrealizar diferentes técnicas que ayuden aldiagnóstico y al tratamiento como son elcepillado y biopsia endobronquial, biopsiatransbronquial, broncografías selectivas, ytratamiento con láser, entre otras.12,18-21 Enla actualidad hay afecciones que necesitanmás de una exploración para su tratamiento.

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SUMMARY

The bronchofiberoscopy is an essential technique in Services of PediatricPneumology. In Medical-Surgical Research Center (CIMEQ), it is possible a sys-tematic application of this technique, in coordination with "Centro Habana"teaching Children Hospital. From January 1997 to January 1999, we performed109 screenings, which were without endotracheal intubation as well as localanesthesia, using LF-1 Olympo device. Larger group of patients included childrenfrom 1 to 3 years old (50.0 %); indications for fiberendoscopy were fromaffections of upper respiratory tract (22.2 %) and of lower respiratory tract(77.7 %). Bronchoalveolar lavage in patients presenting with pneumonia wasuseful in 69.7 % of cases. There weren´t significant complications in study.

Subject headings: PULMONARY DISEASES/speciality; BRONCHOSCOPY,PEDIATRICS.

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Recibido: 31 de mayo de 1999. Aprobado: 29 de septiembre de 1999.Dra. Vivian Vialat Soto. Línea del Oeste número 651, esquina a Luis Estévez, Santos Suárez, municipio10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Hospital Pediátrico Provincial Docente de Sancti Spíritus

ESTUDIO ECONÓMICO DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIALEN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

Dr. Francisco Felipe Martin,1 Dr. Juan Carlos González Martínez,2 Dr. Rogelio DomínguezUlibarri,3 Dra. Elizabeth Schaffauser Ortega4 y Lic. Elba Portieles Acevedo5

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo-descriptivo de aquellos pacientes que adquirieronuna infección nosocomial en los diferentes servicios del hospital y que por lagravedad de ella requirieron de su traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos(UCI) del Hospital Pediátrico Provincial Docente de Sancti Spíritus, durante unperíodo de 2 años. Se valoró la repercusión económica que ocasionaron estospacientes mediante diferentes variables, tal como el promedio de estadía que fuesuperior a los ingresados por otras causas en la UCI; se destaca cómo seincrementaron los costos por medicamentos, para ser menor en hemoderivadosy complementarios. Se determinó el costo total que ocasionaron estos pacientesque fue de $ 30 392,60, lo que representó el 5,23 % de los gastos del servicio yque hubiesen sido suficientes para cubrir aproximadamente 40 días defuncionamiento de la UCI. La infección intrahospitalaria no sólo constituye unacomplicación generalmente grave y que pone en peligro la vida del paciente,sino también implica un gasto económico adicional por una afección que puedey debe ser evitada.

Descriptores DeCS: INFECCION HOSPITALARIA/economía; CUIDADOSINTENSIVOS/economía.

1 Especialista de I Grado en Pediatría. Médico Intensivista. Vicedirector Facultativo. Instructor.2 Especialista de I Grado en Pediatría. Médico Intensivista.3 Especialista de II Grado en Pediatría. Médico Intensivista. Asistente.4 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.5 Licenciada en Economía. Especialista en Contabilidad y Costo.

La salud pública en Cuba, a partir deltriunfo de la Revolución, muestra avancesque sitúan a nuestro país en una posiciónprivilegiada en relación con los paísessubdesarrollados y muchos de sus

indicadores se pueden comparar con paísesde mayor desarrollo económico.

El actual sistema de costos hospita-larios iniciado en 1986, se ha venidoperfeccionando paulatinamente en el

Rev Cubana Pediatr 2000;72(1):21-6

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transcurso de su aplicación, de acuerdo conlas experiencias prácticas y aportes deespecialistas y profesionales, lo que mejorala eficiencia con que se brindan los serviciosde salud.1-4

Las infecciones intrahospitalarias (II)constituyen una causa importante demorbilidad y mortalidad en los pacientesingresados, y es un excelente indicador delnivel de calidad asistencial de loshospitales, por ello se comprende que unaparte importante de la actividad de losprofesionales de la salud se encamine aevitar esta complicación.5-8

El riesgo de adquirir una II es variablede un hospital a otro e incluso entre lospropios servicios de un mismo hospital.9,10

En los Estados Unidos de Norteamérica(EE.UU.) alrededor de 2 millones depersonas adquieren una infecciónnosocomial, y llegan a fallecer de 60 a 70 milpacientes, lo que representa un costoestimado mínimo al sistema de salud de losEE.UU. de 4 500 millones de dólaresanualmente.10 Dadas las características delos gérmenes intrahospitalarios estasinfecciones que necesitan su traslado a laUCI requieren de la utilización de un grupode recursos muy costosos, entre los que seincluyen: catéteres intravasculares, drogasvasoactivas, ventilación mecánica, así comoantibióticos de amplio espectro,11-15 todo locual favorece en adquirir nuevas infecciones.

MÉTODOS

Realizamos un estudio prospectivodescriptivo en la Unidad de CuidadosIntensivos (UCI) del Hospital PediátricoDocente Provincial de Sancti Spíritus en unperíodo de 2 años. Del libro de Registro deEgresos de la UCI se obtuvo el total depacientes ingresados con el diagnóstico deinfección nosocomial (IN) que procedía de

los diferentes servicios del hospital y quepor la gravedad de estas infecciones fuerontrasladados a nuestra unidad.

De las historias clínicas se obtuvierondiferentes variables que se recogieron enencuestas confeccionadas por los autores,tale como: estadía, exámenes complemen-tarios, hemoderivados, los cuales se pro-cesaron por el Departamento de Conta-bilidad y Costos y finalmente se obtuvo larepercusión económica de las diferentesvariables, así como el presupuesto total delServicio.

Los pacientes se desglosaron segúnel servicio de procedencia y se analizó elcosto promedio diario tanto en el serviciode procedencia como en la UCI.

Los hemoderivados se cuantificaronsegún el tipo y la cantidad indicada, y setuvo en cuenta lo enviado por el Banco deSangre y sus precios se tomaron de larelación de precios de sangre y hemo-derivados del Manual de Costos Hos-pitalarios.15

Se obtuvo el total de costos directos eindirectos de las diferentes variables, diarioy por estadía, así como de forma total y secompararon con los demás pacientesingresados en la unidad.

Finalmente se añadió a estos los costosfijos de la unidad, para tener el resultadoeconómico que representaron dichospacientes durante su ingreso en nuestrohospital. Los datos se procesaronmanualmente, se llevaron a tablas yreflejaron en moneda nacional.

RESULTADOS

Durante los 2 años estudiados seprodujo un total de 526 ingresos en laUnidad de Cuidados Intensivos (UCI)pediátricos de nuestro centro, en 21 de éstossu diagnóstico fue infección nosocomial(IN) lo que representó el 3,9 % de losingresos.

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En la tabla 1 se valora el promedio deestadía de los pacientes con IN compara-tivamente con los ingresos por otrascausas, y se pone de manifiesto cómo escasi 3 veces superior en los pacientes quefueron ingresados en nuestro servicio,luego de adquirir una infección nosocomialgrave. Al determinar el costo promedio y elpromedio de estadía de los diferentesservicios de procedencia de los pacientesinfectados (tabla 2) se observa cómo elcosto promedio es superior en servicioscomo UCI ($ 212,89), UCIM ($78,00), Cirugía($ 45,98) y es inferior en otros comomisceláneas ($ 36,96), EDA ($ 30,14), ERA($ 25, 20).

TABLA 1. Estudio económico de la infección nosocomial.Promedio de estadía por causas

Causas No. de casos Promedio de estadía

Infección nosocomial 21 6,9Otras causas 505 5,2

Fuente: Encuesta de los autores. Departamento deRegistros Médicos del Hospital Pediátrico Docente deSancti Spíritus.

TABLA 2. Estudio económico de la infección nosocomial.Costo promedio diario y estadía de los servicios deprocedencia

Servicios Costo promedio Promedio de estadía

Cirugía 45,98 5,2Miscelánea 36,96 4,9UCIM 78,00 4,1ERA 25,20 3,8EDA 30,14 3,0

Fuente: Encuesta de los autores.

En la tabla 3 se analiza el costopromedio diario en la UCI de los pacientesinfectados separados por los diferentesservicios de procedencia, aquí es evidenteel incremento de dichos costos; lospacientes que procedían de UCIM tuvieronun costo promedio de $ 263,06, seguidos

por los de Misceláneas $ 215,34, Cirugía$ 213,45, ERA $ 184,55 y finalmente lospacientes procedentes del servicio deGastro con $ 213,45.

TABLA 3. Estudio económico de la infección nosocomial.Costo promedio diario de los pacientes infectados por losdiferentes servicios de procedencia

Servicio de Número Costoprocedencia de pacientes promedio diario

Cirugía 8 213,45EDA 7 171,60Miscelánea 3 215,34ERA 2 184,55UCIM 1 263,06Total 21 209,60

Fuente: Encuesta de los autores.

Los costos por hemoderivados, exá-menes complementarios y medicamentostabla 4 muestran tanto el costo diario comopor estadía. Los costos por concepto dehemoderivados y complementarios enpacientes con sepsis nosocomiales fueroninferiores que los ingresados por otrascausas; sin embargo, en medicamentostanto los costos diarios ($ 45,26) como porestadía ($ 312,20) fueron superiores a otrascausas. Al valorar de forma total los costospor hospitalización de los pacientes queadquirieron una infección intrahospitalaria,éstos fueron de $ 30 392,00 que representóel 5,23 % del presupuesto destinado a laUnidad de Cuidados Intensivos en unperíodo de 2 años.

TABLA 4. Estudio económico de la infección nosocomial.Costo promedio diario y por estadía en hemoderivados,complementarios y medicamentos en los pacientes coninfección nosocomial

Infección nosocomial Otras causas Diario Estadía Diario Estadía

Hemoderivados 1,30 8,95 3,62 18,83Complementarios 4,14 28,60 7,73 40,22Medicamentos 45,26 312,30 40,75 211,93

Fuente: Encuesta de los autores.

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DISCUSIÓN

Conocemos la creciente morbilidad ymortalidad que se asocian con lasinfecciones nosocomiales;16,17 en nuestroestudio obtuvimos un promedio de estadíasuperior a los ingresos por otras causas eincluso del promedio del hospital y del quese plantea en el nivel nacional,18 no obstanteinferior a lo señalado por otros autores,16,19

que refieren estadías de hasta 10 días, másaún si se trata de infecciones hospitalariasgraves. Estos pacientes presentaron uncosto promedio en la UCI respecto de suservicio de procedencia, en algunos casoshasta 7 y 8 veces mayor, lo cual secorresponde con lo publicado por otrosautores,9-16 dado que el costo promediodiario de nuestro servicio es superior, peroademás dadas las características de suafección necesitan un grupo de recursosque encarecen los costos.9-13-19

En el mundo actual cobra cada vez másvigencia la indicación de los hemoderi-vados en las sepsis sólo en casos concriterios bien definidos;9 en nuestroservicio se valora cada indicación dehemoderivado y se indica sólo al valorarriesgos y beneficios. Los pacientes coninfecciones nosocomiales una vez diagnos-ticado y aislado el germen generalmentenecesitan de menos complementarios en suseguimiento. Pensamos esto sea una de lasrazones por lo que el costo por comple-mentarios sea inferior a los ingresos porotras causas, que los medicamentospresentaran un costo promedio diario y porestadía superior y sea coincidente con otrosautores que señalan elevados costos porconcepto de medicamentos,20 y planteancómo en EE.UU. se gasta entre 10 y 15 %del presupuesto en farmacia solo envancomicina, medicamento que junto a lascefalosporinas de tercera generación y losaminoglucósidos son utilizados confrecuencia en estos pacientes,18-21 que pordemás pueden causar daños a los pacientes

dada sus reacciones adversas y susinteracciones.22

El profesor Riverón Corteguera23 logróuna importante reducción de los costos enlos pacientes con enfermedades diarreicasen su estudio, con la introducción de laterapia de rehidratación oral (TRO), dondese eliminaron factores de riesgo importantesque pudieron favorecer las infeccioneshospitalarias.

El costo total de hospitalización(tabla 5) constituyó un gasto importante yrepresentó el 5,23 % del presupuesto delservicio. Otros autores señalan costosinferiores18 con costos diarios por pacientede $ 101,40, y no incluyen salas de cuidadosprogresivos; dichos costos son inferioresal nuestro, donde la sepsis intrahospitalariacomo enfermedad tuvo un gasto de $ 209,74,incluso en países desarrollados donde sededican grandes sumas de dinero para elpresupuesto hospitalario24 las infeccionesse convierten en un serio problema.

TABLA 5. Estudio económico de la infección nosocomial.Costo total de hospitalización

Causas Costo total %

Infección nosocomial 30 392,60 5,23Otras causas 551 014,40 94,77

Fuente: Encuesta de los autores.

Nuestro estudio solo revisó el gastoeconómico en la UCI, pero de todos esconocido que la repercusión económica deesta afección abarca también los gastos ensala convencional una vez mejorado eincluso posterior al alta hospitalaria, asícomo la influencia economicosocial con losfamiliares del paciente; por ende, nuncaserían excesivos los presupuestoseconómicos que se designen a la prevencióny control de las infecciones hospitalarias,que por demás con frecuencia ponen enpeligro la vida de estos pacientes.

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En conclusión podemos decir:

1. El promedio de estadía de los pacientescon II fue superior que el resto de lospacientes ingresados por otras causas.

2. El costo promedio de los pacientes coninfección nosocomial fue muy superiorque el que hubieran tenido en susdiferentes servicios de procedencia.

3. Los pacientes infectados mostraronun costo promedio diario y por estadíaen hemoderivados y complementariosinferior, no así en medicamentos quefue mayor.

4. El costo de los pacientes con infecciónnosocomial representó el 5,23 % delgasto total de la UCI en el períodoanalizado.

SUMMARY

A prospective-descriptive study was performed in those patients with acquirednosocomial infection in different hospital services, and because of its severity,was necessary its transfer to Intensive Care Unit (ICU) of Teaching ProvincialHospital of Sancti Spíritus province, for a period of 2 years. We assessed financialburden produced by this situation through different variables, such as, stageaverage was higher to that of admitted in ICU by other causes. We emphasizehow drug costs were increased, which were lower to hemoderivatives andcomplementary ones. Total cost incured by these patients was of $30 392,60,accounted for 5,23 % of service costs otherwise enough to cover almost 40 daysof work in ICU. Intrahospital infection, not only is a generally severe complicationthat threaten life of patient but also involve a further financial cost by aaffection that can and must be avoided.

Subject headings: HOSPITAL INFECTION/economy; INTENSIVESCARES/economy.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 18 de noviembre de 1998. Aprobado: 20 de enero de 1999.Dr. Francisco Felipe Martin. Edificio 329, apartamento 4, entre San José y Buenavista, Sancti Spíritus,Cuba.

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Hospital Pediátrico Docente "Centro Habana"

LONGITUD DE LA ORACIÓN EN EL DESARROLLODEL LENGUAJE INFANTIL

Dra. Marcia López Betancourt,1 Dra. Norma Regal Cabrera2 y Dra. María T. DomínguezPupo3

RESUMEN

La ontogénesis del lenguaje constituye un proceso sociofisiológico de adquisición,en el cual aparecen los primeros elementos gramaticales cuando se articulan2 palabras unidas poco después del primer año de vida, y continúa con uncomplejo y gradualmente progresivo desarrollo en la incorporación de los demásaspectos del lenguaje. Existen diversos métodos para evaluar el desarrollo dellenguaje y específicamente el oracional, y se destacan en la literatura la longitudmedia del enunciado y la complejidad de la oración. En este trabajo se exponeparte de los resultados de la investigación nacional: Estudio del desarrollo dellenguaje del niño cubano, que está en proceso de redacción de la información enestos momentos, específicamente se describe lo relacionado con la longitud de laoración. Se verifica un aumento de la longitud de la oración a medida que avanzala edad, donde predomina hasta los 2 y medio años un promedio de 3 palabras porfrase, hasta los 3 y medio años de 4 palabras y los mayores de esa edadde 5 palabras por frase emitidas por el niño, durante la entrevista realizada. Losfactores que más inciden en este proceso son la edad, la escolaridad materna y ellugar al cual asiste, especialmente el círculo infantil. No existió relaciónsignificativa con el sexo.

Descriptores DeCS: DESARROLLO DEL LENGUAJE; LENGUAJE INFANTIL.

1 Especialista de II Grado en Logopedia y Foniatría. Hospital Pediátrico Docente "Centro Habana" .2 Especialista de I Grado en Logopedia y Foniatría. Hospital Pediátrico Docente " Juan M.

Márquez" .3 Especialista de I Grado en Logopedia y Foniatría. Hospital Pediátrico Docente " Centro Habana" .

Las primeras palabras propiamentedichas en el desarrollo del lenguaje infantilocurren entre los 10 y 12 meses de edad, yse pueden extender un poco más en eltiempo, sin ser esto patológico.1

Los primeros elementos gramaticalesaparecen cuando se articulan 2 palabrasunidas poco después del primer año de lavida (algunos autores señalan que ocurrehacia los 18 meses), a esta gramática

Rev Cubana Pediatr 2000;72(1):27-31

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elemental de 2 palabras relacionadas entresí, cada una de las cuales posee una funciónbien definida, le continúa un complejo ygradualmente progresivo desarrollo en laincorporación de los demás aspectos dellenguaje, con adaptaciones progresivasque el niño realiza en su interacción verbalcon las personas del medio durante elproceso de aprendizaje.2

Ardila3 plantea que entre el primero ysegundo año, comienzan a emitirse frasesde 2 palabras, encadenamientos que carecende elementos pertenecientes a la clasefuncional de la gramática: artículos,preposiciones, conjunciones (lenguajetelegráfico).

Durante el segundo año los encadena-mientos verbales se van alargando con laincorporación de nuevas palabras, cada vezmás complejas y se comienzan a utilizaralgunos conectores o elementos de la clasefuncional como los artículos y sufijos.

A partir de los 3 años las formacionesgramaticales muestran nuevas adqui-siciones: relación formulada entre sujeto yverbo y objeto y acción, los verboscomienzan a conjugarse tanto en funciónde persona como de tiempo y número.

En la forma más elemental del estadiosintáctico, el caudal léxico, se enriquece converbos, adjetivos (calificativos), y nume-rales determinantes de distintos tipos.

Figueroa,4 añade que la adquisiciónpaulatina de estas distintas clases léxico-sintácticas revelan el desarrollo de la compe-tencia sintáctica en el lenguaje infantil, elcual le permite añadir al principio de organi-zación semántica, las clases funcionales.

Para el análisis del lenguaje espon-táneo diferentes autores han empleado laevaluación promedio de la frase o longitudpromedio del enunciado (LMV) entre ellos,Nice (1925), McCarthy (1930), Day (1932),y Brown (1973).5-8 En Cuba se ha trabajadoeste aspecto solamente en una investiga-ción9 realizada en la Facultad de Psicologíade la Universidad de La Habana, en ungrupo de niños de 2 a 4 años de edad yahora en nuestra investigación.

En este trabajo se exponen parte de losresultados de la investigación nacional:Estudio del desarrollo del lenguaje en el niñocubano, que está en fase de redacción de lainformación y es este aspecto, especí-ficamente, lo relacionado con la longitudde la oración en nuestros niños, que segúnprestigiosos autores plantean, es el mejoríndice de evaluación del desarrollo dellenguaje infantil.10,11

OBJETIVOS

GENERAL

Conocer la longitud de la oracióndurante el proceso de desarrollo dellenguaje infantil.

ESPECÍF ICOS

Obtener información sobre la longitudde la oración y la edad cronológica del niño.

Identificar los factores que puedaninfluir en este proceso.

MÉTODOS

Para la realización de este estudio dealcance nacional, de tipo descriptivo ytransversal se analizó un grupo de niños de18 a 72 meses de edad procedentes de lainvestigación nacional "Estudio deldesarrollo del lenguaje en el niño cubano",la cual se aplicó a niños sanos procedentesde varias provincias del país, con el objetivode conocer y tener referencias cubanas deldesarrollo ontogenético del lenguaje.

A todos los niños seleccionados (seexcluyeron los niños con antecedentespatológicos perinatales, con antecedentesde enfermedades del sistema nerviosocentral y periférico, enfermedades agudasy crónicas, malformaciones faciales, etc.),se les aplicó una encuesta creada para este

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estudio descriptivo, donde se evalúandiversas áreas del lenguaje como laarticulación, el uso de elementos grama-ticales y algunos aspectos semánticos dellenguaje. Dentro de estas áreas se explorala longitud de la oración, variable principalque tendremos en cuenta en nuestrotrabajo. Se tomó el dato durante la aplicacióndel instrumento diseñado, y se anotó lamayor cantidad de palabras empleadas porfrase emitidas por el niño en formaespontánea durante el tiempo que dure laentrevista.

Las variables que se analizarán funda-mentalmente son: el mayor número depalabras por frase, edad, sexo, lugar queocupa el niño en la familia, lugar que asistey escolaridad materna. Se procesan losdatos mediante tablas de contingencia enlas cuales se utiliza para su análisis elestadígrafo chi cuadrado, promedios yporcentajes.

Los resultados se comentan y muestranen la figura.

RESULTADOS

La muestra se dividió en 8 grupos de6 meses de edad cada uno, a causa de quelos resultados en cada uno de los gruposson similares en casi todos los ítemsevaluados.

Se encuestaron un total de 806 niños,y existió un ligero predominio del sexomasculino (52,85 %) y de los primogénitos(53,3 %), el resto de las variables no ofreciódiferencias ostensibles en cuanto a can-tidad; por sus características generales sedemostró que la muestra era homogénea(chi cuadrado).

En nuestro estudio anotamos en laencuesta el mayor número de palabras porfrase usadas por el niño durante laentrevista, es decir, no se utilizó lo planteadopor otros autores, sobre la cuantificaciónde los morfemas, que es más específico,consideramos, no obstante, que losresultados que hemos obtenido sirvencomo medida o índice general de la longitudmedia del enunciado durante el proceso dela ontogénesis.

Según el número de palabras por fra-se emitidas por el niño según la edad, ha-llamos que hasta los 23 meses de edadaproximadamente, más del 50 % de los niñosevaluados dicen frases de 2 palabras, a partirdel segundo grupo de edad predominan lasfrases de más de 5 palabras.

En la figura se expone el promedio depalabras usadas por frase según la edad, ypredominó en los primeros grupos unpromedio de 3 palabras por frase y despuésde los 3 y medio años de edad emiten unpromedio de más de 5 palabras por frase.

FIG. Promedio de palabras por frase según la edad.

5

4

3

2

1

0

Promedio

18-23 24-29 30- 35 36-41 42-47 48-53 54-59 >60Meses

30

Lo anterior concuerda con lo planteadopor Brown, el cual refiere que las etapas deformación de las frases en el niño poseenuna duración y longitud de:

– Primera etapa: Concluye a los 35 meses,y alcanza de 3 a 4 palabras de longitud.

– Segunda etapa: Concluye a los 44 mesescon 4 y 5 palabras de longitud.

– Tercera etapa: Alrededor de los 4 añoscon 6 palabras de longitud.

Consideramos que cada niño progresapor separado a ritmos considerablementediferentes, aunque los niños han adquiridolas reglas gramaticales principales de su len-gua materna cuando tienen entre 4 y 5 añosde edad, incluso es mucho lo que todavía leresta por aprender, antes de alcanzar el niveladulto de comunicación, comprensión yflexibilidad en el uso del lenguaje.

La prueba de Brunet Lezine que seaplica en los departamentos de PsicologíaInfantil de Cuba, admite como norma quese asocien 2 palabras a los 21 meses y frasesde varias palabras a los 24; en la escala deBayley que se aplica también en algunosdepartamentos de Neurodesarrollo denuestro país, sólo en uno de los ítems paraevaluar, aparecen las oraciones de 2 pala-bras a los 20 meses.

Se encontró un promedio de palabraspor frase mayor en las hembras de losprimeros grupos de edades que en losvarones, lo que se corresponde con lo

revisado en la literatura médica5,6 pero noexistió relación significativa entre estas2 variables.

En cuanto al lugar que ocupa el niñoen la familia, existió una relaciónsignificativa con el número de palabras porfrase (p:0,0002), y se halló un ligeropredominio en el primogénito. Las mejoresrespuestas se encontraron en los niños queasisten al círculo infantil y en los hijos demadres de mayor nivel de escolaridad, loque coincide con los resultados encon-trados por otros investigadores.9,10

En conclusión:

– Aumenta la longitud de la oración amedida que avanza la edad.

– Hasta los 23 meses de edad más del 50 %de los niños encuestados dicen frasesde 2 palabras, hasta los 3 años predominael uso de frases de 4 y 5 palabras ydespués de esa edad, las frases emitidasson de más de 5 palabras.

No se halló relación significativaentre el sexo y la longitud de la oración.

En los primogénitos hay unpredominio de un mayor promedio depalabras por frase que en los segundos uotros hijos en nacer; en estas variablesexiste una relación significativa.

Se encontró relación significativaentre la longitud de la oración y el lugarque asiste el niño y la escolaridad materna.

SUMMARY

Ontogenesis of speech is a acquisition sociophysiologic process, in which appearthe leading grammatical elements, when two rods are articulated togetherafterward first year of life, and to proceed with an complex and graduallyprogressive development in incorporation of other features of speech. Thereare different methods to assess speech development and specifically sententialone, in literature are emphasized mean lenght of enunciation and sentencecomplexity. In this paper, we put forward part of results of the national research:Study of speech development of Cuban children (in process of information

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editing) in which specifically we describe all concerned with sentence length.Authors verify an increase in sentence length as to be getting on in years, wherethere is a predominance until 2½ years old of 3 words by phrase, until 3 ½ yearsold of 4 words, and over this age, of 5 words by phrase emitted by children, duringinterview. Factors of more incidence in this process include age, mother culturallevel, and its environment, mainly nursery. There wasn´t significant relation tosex.

Subject headings: SPEECH DEVELOPMENT; CHILD SPEECH.

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Recibido: 19 de octubre de 1998. Aprobado: 4 de enero de 1999.Dra. Marcia López Betancourt. Hospital Pediátrico Docente "Centro Habana", Benjumeda y Morales,municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Hospital Pediátrico Docente "Centro Habana"

DESARROLLO DEL LENGUAJE EN EL NIÑO CUBANO MENORDE 18 MESES

Dra. Marcia López Betancourt,1 Dra. Norma Regal Cabrera,2 Lic. Mario Pascual Mesa,3

Lic. Adalberto González Debén4 y Dr. Jesús Sánchez Díaz5

RESUMEN

Se expone que el lenguaje infantil se debe valorar por diversas razones: primeraporque el habla es uno de los indicadores del desarrollo integral del niño, segundapara detectar las dificultades en este proceso y tercera para determinar los niñosen riesgo. Al no contar en Cuba con propias referencias acerca del desarrollo dellenguaje infantil, se realizó una investigación nacional descriptiva y transversal,que se aplicó a niños sanos de 6 meses a 5 años de edad, en 8 provincias del país.Para este trabajo se analizó el grupo de niños menores de 18 meses. Se halló quemás del 50 % de los niños cubanos emiten sonidos bisílabos a los 7 meses, utilizana los 8 meses jerga, comprenden órdenes sencillas alrededor de los 9 meses yconocen partes del cuerpo a los 12 meses. Existe cierto adelanto en las conductasde lenguaje de los niños cubanos en comparación con lo establecido en las escalasde desarrollo que se utilizan en Cuba.

Descriptores DeCS: LENGUAJE INFANTIL; CUBA.

1 Especialista de II Grado en Logopedia y Foniatría. Hospital Pediátrico Docente "CentroHabana " .

2 Especialista de I Grado en Logopedia y Foniatría. Hospital Pediátrico Docente "Juan ManuelMárquez " .

3 Licenciado en Matemáticas. Hospital Pediátrico Docente "Centro Habana" .4 Licenciado en Matemáticas. Instituto de Ciencias Matemáticas y Físicas.5 Doctor en Ciencias Matemáticas. Instituto de Ciencias Matemáticas y Físicas.

Los primeros años de vida del niñoestán llenos de hitos cruciales y de hazañasdecisivas, pero tal vez el acontecimientosingular más celebrado es la producción delas primeras palabras.

La progresión del niño en el dominiode las complicaciones de nuestro sistema

de lenguaje hablado es vigilado tanto porlos padres como por los educadores, comoun exponente de su total maduracióncognitiva y social.1

Desde el punto de vista ontogenético,el lenguaje se desarrolla a través de unaserie de etapas sucesivas cronológica-

Rev Cubana Pediatr 2000;72(1):32-9

33

mente, que constituyen un complejoproceso sociofisiológico de adquisición,que evoluciona paralelamente al desarrollofísico y motor del niño, debido entre otrosfactores a la maduración del sistemanervioso central.2,3

Son varias las razones por las cualesse debe valorar el lenguaje infantil, en primerlugar porque el habla es un indicador deldesarrollo integral del niño, en segundo,para detectar las dificultades en este procesoy en tercero para determinar los niños enriesgo, así como para evaluar el progresodel niño sometido a tratamiento.

Los primeros trabajos sistemáticos delanálisis ontogenético del lenguaje datan delsiglo XVIII y principios del XIX , éstosconsistían en una recopilación deobservaciones del lenguaje espontáneo delos propios hijos de los investigadores, unode los más conocidos del famoso CharlesDarwin (1877), aunque Dale,4 en su libroseñala sobre cierta "investigación" llevadaa cabo por el rey egipcio Psamético, en añosanteriores a 610 (a. C.). Todos estos estudiossobre lenguaje se han ido intensificandoen el presente siglo, a partir de lospsicólogos alemanes Stern y Stern (1907),y se extendieron gradualmente a diversosaspectos del lenguaje y otras lenguas, cuyonúmero ya alcanza los 40 idiomas, aunqueson 15 los más estudiados.

En Cuba se han llevado a cabo variasinvestigaciones en relación con el tema quenos ocupa, pero en algunas de ellas seevalúa específicamente si está o no afectadoel lenguaje, y se cita el estudio longitudinalrealizado por el doctor Gutiérrez Muñiz aun grupo de niños nacidos en 1973, los quese evalúan periódicamente por el personaldel MINSAP y MINED. También se des-taca el trabajo realizado por el Departamentode Neurofisiología del Hospital PediátricoDocente "William Soler", donde se crearoninstrumentos para evaluar el lenguaje del

niño en el marco del Programa Nacional deDetección Precoz de las AlteracionesAuditivas en la Infancia, y por los cuales seexaminan varios aspectos del lenguaje, loque nos ha servido de utilidad para nuestrainvestigación.

En algunos servicios de PsicologíaInfantil y Neonatología se aplican pruebasnormadas en otros países como la escalade evaluación de la primera infancia deBrunet-Lezine y la escala de desarrollo deBayley, que comentamos en párrafosanteriores, aunque no han sido estan-darizadas en nuestro país y específicamenteno constituyen pruebas de lenguaje, nossirven, pero indirectamente en el caso denuestra especialidad.

Una de las afecciones del lenguaje quemás se presenta en nuestras consultas esel retardo en el desarrollo del lenguaje, cuyoorigen puede ser variado, desde entidadesde grave pronóstico como el retraso mental,las hipoacusias, lesiones cerebrales comola parálisis cerebral, y las alteracionespsíquicas severas como el autismo infantil;hasta menos graves como la pobreestimulación, poca socialización, bilin-güismo, etc. Por supuesto, mientras másprecoz se detecten estos trastornos, elpronóstico será mejor, pues se instauratempranamente el tratamiento oportuno yde forma integral.

Los profesionales que evaluamos estospacientes, para llegar a un diagnóstico eindicar el tratamiento, tenemos la limitantede no contar con patrones de referencia deldesarrollo normal del niño cubano, ni detener un instrumento de evaluaciónespecíficamente del lenguaje que seauniforme, lo cual constituye un problemaque debemos darle solución.

El Grupo Nacional de Logopedia yFoniatría, se ha trazado, como parte de laestrategia del desarrollo de la especialidadpara el año 2000, realizar investigaciones

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con vistas a mejorar la atención especia-lizada y lograr profundizar los conoci-mientos en relación con la poblacióncubana, una de estas líneas de investigaciónorientada sobre el desarrollo del lenguajeen el niño cubano.

Por lo anterior, es que decidimosrealizar una investigación nacional, de tipodescriptiva y transversal, para lo cual sediseñó una encuesta que se aplicó a niñossanos desde los 6 meses de edad, en variasprovincias del país, la cual nos sirvió paradescribir algunas características deldesarrollo del lenguaje en nuestros niños yen un futuro, con la aplicación de nuestrosresultados, poder detectar precozmente lostrastornos del lenguaje en los niñospotencialmente en riesgo.

MÉTODOS

En la presente investigación de alcancenacional, se describen las características deldesarrollo del lenguaje en los niñosingresados en las salas de misceláneas,respiratorias y diarreicas de los hospitalespediátricos provinciales del país (seexceptuó el de Las Tunas, porque no teníael personal requerido para recoger lainformación), en el período comprendido deseptiembre a enero de 1994.

Se incluyeron sólo aquellos niños queno tenían síntomas de enfermedad quepudieran interferir en el desarrollopsicomotor integral normal, por lo que seexcluyeron los niños con enfermedades enfase aguda (ya dados de alta hospitalaria)o crónica, malformaciones maxilofaciales,con antecedentes patológicos perina-tales y de enfermedades del sistemanervioso central y periférico.

Los compañeros que participaronen la investigación fueron médicos logo-foniatras que laboraban en los hospitalespediátricos provinciales correspondientes

y los licenciados en defectología, quetrabajaban en escuelas y círculos infantilesque pudieran trasladarse a dichos centroshospitalarios para aplicar la encuesta.Todos los compañeros que participaronrecibieron previamente un entrenamientodonde se adiestraron en la aplicación de laencuesta.

La encuesta aplicada a los menores de18 meses, consistió en un interrogatorio ala madre, y fueron sus principales variables,de acuerdo con los objetivos propuestos,las siguientes: edad, sexo, lugar que ocupaen la familia (entre hermanos) y nivel escolarmaterno. Las variables que evalúan ellenguaje son: uso de sílabas y bisílabos,uso de jerga, conocer las partes del cuerpo,comprender órdenes sencillas y número depalabras que dice el niño.

Para el análisis de los resultados serealizaron los siguientes procedimientos:descripción de la muestra, tanto por cientosy tablas de contingencia.

DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES

Lugar que ocupa en la familia. Entrehermanos, si es primogénito o no.

Escolaridad materna. Se considerará"baja" hasta el nivel escolar de secundariabásica y "alta" en el caso de preuniversitarioy universitario.

Uso de sílabas y bisílabos. (Balbuceo).Se considerará que las usa cuando el niñoemite sonidos silábicos y bisilábicosparecidos o no a los del lenguaje materno.

Uso de jerga. Se considerará cuando elniño emite los sonidos anteriores, pero conuna entonación determinada.

Comprensión de órdenes sencillas. Seconsiderará que sí, cuando el niño comprendeórdenes del tipo "dame la pelota" "ven", etc., ylas ejecuta, según lo refiere la madre.

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Conoce partes del cuerpo. Se consi-derará que sí, cuando la madre refiera que elniño con gestos, señala las partes delcuerpo que le nombramos y que se le pideque señale.

Número de palabras que dice. Se anotael número que refiera la madre.

RESULTADOS

CARACTERÍSTICA DE LA MUESTRA

El total de niños que se examinó fue de617, la muestra se dividió en 2 gruposetáreos en correspondencia con losresultados alcanzados en las respuestas,como se verá más adelante, de los cuales277 son del sexo femenino y 340 delmasculino.

En relación con la escolaridad materna,verificamos un porcentaje más elevado en

el nivel escolar alto en el 59,2 %, según ellugar que ocupan los niños entre hermanos,en la familia; en la muestra predominan losprimogénitos (56 %).

CARACTERÍSTICAS DEL DESARROLLODEL LENGUAJE

Las diferentes variables que evaluamosya descritas anteriormente, al observarlasen una curva por meses de edad y porcen-taje de éxito (es la respuesta afirmativa de lamadre) nos permite dividir la muestra en2 grupos de edades, de 6 a 9 meses y de 10 a17 meses de edad (figura).

En esa figura podemos apreciar que másdel 50 % de los niños encuestados usan elbalbuceo a los 7 meses de edad, uso de lajerga a los 8 meses, comprenden órdenessencillas alrededor de los 9 meses yconocen partes del cuerpo después de los12 meses.

FIG. Niños menores de 18 meses. Características del lenguaje (N=617).

0

120

100

80

60

40

20

%

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Meses

x

BalbuceaUso de juergaComprendeConoce

BalbuceaUso de juergaComprende

Conoce

642,833,932,110,7

762,237,734,48,8

978,468,654,99,4

1097,690,681,323,2

1198,191,490

38,8

1210092,493,951,5

1310096,494,650

1410010010074

1510010010071,4

1610010010076,6

1710010010083

36

En nuestro estudio hallamos queexiste una relación significativa entre laedad y el balbuceo (p = 0,0015), en esteprimer grupo de edad, para no ser así enlos mayores de 10 meses en que el 100 %de los niños usan bisílabos, como eslógico esperar.

Los niños de 7 meses tienen 2,2 vecesmás posibilidades de usar bisílabos que losde 6, los de 8 meses tienen 4,1 veces másposibilidades y los de 9 tienen 4,85 vecesmás posibilidades que los de 6 meses deusar bisílabos (por la razón de productoscruzados).

No se encontró relación significativaentre el sexo y el balbuceo. Sin embargo, altener en cuenta el lugar que el niño ocupaen la familia, se evidenció que existe unarelación significativa (p = 0,0020), predo-minando en el segundo hijo el uso mayorde bisílabos; estos niños tienen 2,55 vecesmás posibilidades de usarlos que los primo-génitos (razón de productos cruzados).Consideramos que esto tenga relación conla mayor estimulación dentro de la familiapara el segundo y tercer hijo.

En cuanto al nivel escolar maternoapreciamos que existe una relación signifi-cativa entre estas 2 variables (p = 0,0002).

El uso de la jerga avanza según aumentala edad, entre estas 2 variables hallamosuna relación significativa (p = 0,0002). Nose constató relación con el sexo, y sí con elgrado escolar materno (p < 0,001), tampocoexistió relación significativa entre la jerga yel lugar que ocupa en la familia.

La comprensión se exploró en nuestrainvestigación, mediante la pregunta a lamadre si el niño comprendía y ejecutabaórdenes sencillas, y se halló que más del50 % de los niños encuestados lo res-pondían afirmativamente alrededor de los9 meses, esto tiene relación significativa conla edad (p = 0,034), con el grado escolarmaterno (p < 0,0001) y con el lugar queocupa en la familia (p = 0,0084).

En la tabla 1, se expone el porcentajede niños que dicen determinado número depalabras, según refieren las madres.Observamos que el 50 % de los niñosencuestados ya dicen entre 1 y 4 palabras alos 10 meses, y que alrededor de los 15 mesesla mayoría de los niños dicen un promedioentre 5 y 15 palabras.

TABLA 1. Número de palabras por edad

Número Edad en mesesde palabras 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Menos de 5 56 45 53 51 38 41 37 28 19 15 9 18De 5 a 15 0 0 0 0 5 11 29 24 23 21 16 35De 15 a 25 0 0 0 0 0 2 0 3 5 6 3 6Más de 25 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 2 12

TABLA 2. Comparativo entre nuestra investigación y otras pruebas que se utilizan en Cuba

Aspectos Escala Escala Nuestraevaluados Brunet-Lezine de Bayley investigación

Uso de sílabas ybisílabos 7 7 7Uso de jerga No se analiza 12 8Comprensión deórdenes sencillas 10 10 9Conoce partes delcuerpo 21 19 12Primeras palabras 9 12 10

Nota: Los datos representados se expresan en meses.

37

Finalmente queremos hacer unacomparación entre los resultados de nuestrainvestigación y las edades en quedeterminadas conductas de lenguaje sonexploradas en las pruebas que se utilizanen nuestro país (tabla 2).

Observamos en esta comparación quehay un ligero adelanto en la adquisicióncronológica de determinadas conductas delenguaje en nuestros niños, aunque faltaaún por precisar otros procedimientos deanálisis de la información para hacerlosdefinitivo. Consideramos puede servirnosde referencia para conocer si un niño estápor encima o por debajo del 50 % de losniños de su edad.

DISCUSIÓN

El rejuego vocal envuelve una cantidady variedad de sonidos mayores que los decualquier idioma, se inicia con sonidosguturales y labiales, donde se realizan lasacciones biológicas primarias de la succióny deglución, por los registros corticalescinestésicos creados por los estímulospropioceptivos procedentes de esasacciones musculares, que comienzan desdeque nace el niño y se repiten y refuerzanconstantemente.5

Por la diversificación de estos sonidos,éstos son característicamente ambigüos,indiferenciados, con inseguridad en suconstancia y constituyen el resultado deuna inmadurez de las funciones deorganización y control, las cuales se es-tructuran paulatinamente. Al introducirsela masticación, una nueva función biológica,se crean nuevos registros corticalescinestésicos, que van a servir para laregulación cortical cinestésica futura de losdiferentes fonemas.6-8

Gesell,8 plantea que las diferenciassexuales para el balbuceo no son signi-

ficativas, aunque en el estudio realizado porSmith los vocabularios más amplios eranlos de las niñas. Ardila,9 señala que eldesarrollo del lenguaje es más temprano enlas niñas; se ha tratado de relacionar conuna mielinización más rápida de la cortezacerebral; sin embargo, el desarrollovisoperceptual es superior en los varones.

Para Rondal,10 la estimulación quelos padres ofrecen al niño tiene graninfluencia sobre la creación del lenguajeque el niño va desarrollando. Lo mismopuede decirse de la realimentación de lospadres a las emisiones del niño, loesencial del doble proceso enseñanza-aprendizaje del código lingüístico tienelugar entre padres e hijos o entre niñosmayores y niños de menor edad.

En estudios realizados por Gesell, ésteseñala que después de los 7 meses lasinflexiones y el tono de voz le interesan alniño más que las palabras, lo cual es unrequisito previo para la comprensión deéstas. La vocalización de la jerga es variadaen los sonidos usados y las inflexiones vanadquiriendo un carácter de "conversación",esta jerga va decreciendo rápidamente paraser reemplazada por la expresión verbal.

Smirnov11 indica que el niño reaccionade manera diferenciada a la entonación dellenguaje, pero aún no distingue laspalabras; la jerga que emplea éste da unaapariencia de "conversación" y se acom-paña de toda una mímica facial y corporal.

En estudios realizados en nuestromedio, Álvarez en su trabajo de diploma,plantea que la comprensión de las palabrasde los demás ocurre al final del primer año,aunque puede existir una comprensiónnaciente alrededor de los 9 meses. Engeneral, se señala que existe un tiempo cortoentre la época en que el niño comienza a darpruebas de comprensión de las palabras yel momento del uso real que hace de ellas.Casal en otro estudio, hace la observación

38

de que los procesos básicos del lenguajese adquieren con una velocidad deadquisición diferente: primero la imitación,segundo la comprensión y finalmente laexpresión.

Fornr,12 comenta que el conocimientode las partes del cuerpo está muy relacio-nado con la organización del esquemacorporal, que tiene un proceso evolutivo amedida que crece el niño.

Los autores en general plantean que elcomienzo de las palabras emitidas por elniño, ocurre entre los 10 y 12 meses deedad, y se puede extender un poco más allá.Es válido aclarar que a los 13 meses yapuede utilizar 2 palabras y a los 18 usa de6 a 20. Gesell manifiesta que ya al año deedad el niño tiene un alto grado dereciprocidad social, escucha las palabrascon atención, repite las palabras, comienzaa subordinar la acción a la palabra, y agregapaulatinamente palabras a su vocabulario.

Otros autores señalan que los niñosaumentan un promedio de 16 palabras entrelos 12 y 15 meses y solo 3, entre los 15 y los18 meses, y de ahí en adelante las cifrasindican un rápido aumento de 96 palabrascomo promedio entre 18 y 21 meses. Lasadquisiciones del primer año cambianfundamentalmente la relación entre losniños con el medio ambiente; la apariciónde la marcha independiente no sólo amplíael círculo de objetos con los que el niño seencuentra directamente, cambia lasposibilidades de contacto con los adultosy domina las acciones con los objetos, ysobre la base de un desarrollo intenso dellenguaje tiene lugar la formación de todoslos procesos psíquicos y el desarrollo de lapersonalidad del niño. En la primera etapadel segundo año se desarrolla la com-prensión del lenguaje de los adultos dirigidoal niño, aquí el desarrollo del lenguajeexterno del niño es más lento, es el períodode las oraciones de una sola palabra.

En su trabajo de diploma Álvarezplantea, que entre los 12 y 15 meses, el niñoadquiere pocas palabras, y existe una caída

temporal en el promedio de adquisiciónentre los 15 y 18 meses, seguida de unarápida aceleración. Esta autora indica queya entre 9 y 12 meses, el niño comienza ahacerse más activo; se dirige por iniciativaal adulto y exige de éste cierta comunica-ción.

Entre 12 y 18 meses con la marcha, seva perfeccionando la coordinación de losmovimientos de las piernas, manos y brazos,lo que permite al niño agarrar con precisióny colocar los objetos en un lugar deter-minado, crece el número de objetos quepuede reconocer con su nombre, aunqueno pueda nombrarlos; entre 15 y 18 mesesse mueve más libremente con másestabilidad, se prepara para el bruscodesarrollo del lenguaje entre los 18 y24 meses.

En conclusión podemos decir que:

– Por la similitud en las respuestas queevalúan el desarrollo del lenguaje, sepueden establecer 2 subgrupos deedades: de 6 a 9 meses y de 10 a 17 mesesde edad.

– En el grupo de niños encuestados, másdel 50 % emite sílabas y bisílabos a los7 meses, usa jerga a los 8 meses,comprende órdenes sencillas alrededorde los 9 meses y conoce partes del cuerpoalrededor de los 12 meses de edad.

– Se comienzan a decir las primeraspalabras a los 10 meses, con un pro-medio de 1 a 4 palabras entre los 10 y13 meses de edad y de 5 a 15 palabrasdespués de los 14 meses en la muestraestudiada.

– Los factores influyentes en este estudiofueron la edad, el grado escolar maternoy el lugar que ocupa el niño en la familia.No se encontró el sexo como influyenteen el lenguaje en estas edades.

– Hallamos un ligero adelanto en lasdiferentes conductas del lenguajeanalizadas, en comparación con las quese consideran normales en las diferentespruebas que se aplican en Cuba.

39

SUMMARY

We suggest that child speech must be assessed for diferent reasons: first, becauseof speech is one of the indicators of child´s integral development, second, todetect difficulties in this process, and third, to determine children in risk. Asthere aren´t available references about child speech development in our country,we carried out a nation-wide descriptive and crossover research, applied tohealth children aged 6 months and 5 years in 8 provinces of the country. In thecase of this paper, we proceed to analyze a group of children under 18 months.We found that more than 50 % of Cuban children emit two-sylabed sounds tomonths, they use a gibberish to 8 months, understand single orders around9 months, and know parts of the body to 12 months. There is some advance inspeech behaviour of Cuban children compared to that stablished in developmentscales used in Cuba.

Subject headings: CHILD SPEECH; CUBA.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 19 de octubre de 1998. Aprobado: 4 de enero de 1999.Dra. Marcia López Betancourt. Hospital Pediátrico Docente "Centro Habana," Benjumeda y Morales,municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Experiencia y resultados

Hospital Pediátrico Docente "Dr. Ángel Arturo Aballí", Ciudad de La Habana

SEPSIS PROCEDENTE DE LA COMUNIDAD EN CUIDADOSINTENSIVOS. FACTORES DE RIESGO

Dra. Pilar Legón Blasco,1 Dra. María Elena Álvarez Andrade,2 Dra. Pilar Blasco Casanova3

y Lic. Mercedes Rubens Quesada4

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo y transversal en pacientes sépticos ingresadosen la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital "Dr. Ángel Arturo Aballí" conlos criterios de sepsis procedente de la comunidad en un período de 18 meses,comprendido desde septiembre de 1996 hasta marzo de 1998, con el objetivo deanalizar la frecuencia de factores de riesgo asociados con la infección. Se evaluaron70 pacientes que cumplían los criterios antes mencionados. Se tomó en lacomunidad un grupo control de niños sanos. En los resultados se encontró que losfactores asociados con la sepsis fueron: el sexo masculino (p=0,002, RR=2,7), lano lactancia materna (p=0,01, RR=3,3), la malnutrición por defecto (p=0,04,RR=2,1), el hacinamiento (p=0,0008, RR=2,4), el hábito de fumar (p=0,02,RR=2,4) y la mala higiene (p=0,01, RR=1,5).

Descriptores DeCS: FACTORES DE RIESGO; INFECCION; NIÑO.

1 Especialista de I Grado en Pediatría.2 Especialista de I Grado en Pediatría. Médico intensivista. Instructora de la Facultad "Julio

Trigo" .3 Especialista de I Grado en Pediatría. Médico intensivista.4 Especialista en Ciencias Matemáticas. Investigadora Auxiliar.

La sepsis representa una causa im-portante de morbilidad y mortalidad encuidados intensivos, fundamentalmentecuando ésta avanza a estadios graves comoel shock séptico.1,2

Muchos de los pacientes atendidospor un estado de sepsis en terapia intensivaes por una infección adquirida en lacomunidad; hay autores que describen laincidencia de las infecciones procedentes

Rev Cubana Pediatr 2000;72(1):40-6

41

de la comunidad en pacientes hospita-lizados hasta del 40 %.3,4

Se señalan factores biológicos comola desnutrición y la no lactancia maternaasociados con el riesgo de sepsis.5-7 Dentrode los factores socioambientales se puedemencionar la mala higiene, el hacinamiento,la contaminación del aire por el humo delcigarrillo entre otros, capaces de crear unambiente doméstico favorable para unamayor susceptibilidad del niño a lasinfecciones agudas.

La comunidad es uno de los marcosdonde comienza la sepsis como fase inicialde cualquier proceso infeccioso y al mismotiempo es el lugar donde se puede actuarde manera preventiva y mediante lapromoción de salud sobre factores deriesgo que puedan estar asociados conestas enfermedades. Reconocer estosfactores con el objetivo de iniciar accionesde salud sobre ellos fue la principalmotivación para realizar este trabajo.

MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo ytransversal en pacientes procedentes dela comunidad ingresados en la Unidad deCuidados Intensivos del Hospital Pediá-trico Docente "Dr. Ángel Arturo Aballí",en un período de 18 meses comprendidodesde septiembre de 1996 hasta marzo de1998.

Las variables estudiadas fueron lassiguientes: biológicas (sexo, estadonutricional, lactancia materna) y socio-ambientales (hacinamiento, higiene, hábitode fumar, ventilación de la vivienda, edad yescolaridad de la madre y asistencia ainstituciones infantiles).

Fueron incluidos en la investigaciónlos 70 pacientes sépticos procedentes de lacomunidad durante el período estudiado,para coincidir nuestra muestra con eluniverso de trabajo (grupo estudio). Para elgrupo control se emplearon muestrasaleatorias entre pacientes sanos en lacomunidad, con una relación (grupoestudio-grupo control) de 1:2; como criteriode selección se emplearon la edad y laubicación en el mismo consultorio.

Se aplicó un formulario (anexo)individualmente a cada paciente en laUnidad de Cuidados Intensivos y en laresidencia de él para el grupo estudio,mientras para el grupo control éste se aplicódirectamente en la atención primaria, con lacooperación del médico de la familia al cualpertenezca el niño.

Para el análisis estadístico de losresultados se empleó el método de chicuadrado (p < 0,05), y se utilizó la pruebaexacta de Fisher cuando fue necesario. Sedeterminó el grado de asociación de losdistintos factores de riesgo con la sepsismediante el análisis univariado de riesgorelativo (RR) y el análisis multivariado deregresión logística, donde se determina elOdds Ratio (OR).

RESULTADOS

La asociación de los factores bioló-gicos con la sepsis según el análisisunivariado (tabla 1) muestra que el sexomasculino predominó en el grupo estudiocon 49 pacientes para el 70 %, con diferenciaestadísticamente significativa (p = 0,002) yun riesgo relativo de 2,7.

Con relación al estado nutricional sehalló que en el grupo de niños sépticos

42

(grupo estudio) 9 eran malnutridos para el12,9 % mientras en el grupo control eran7 para el 5 %, con significación estadísticade p = 0,04 y un RR = 2,1.

El último factor biológico que apareceen la tabla antes descrita es la lactanciamaterna, donde se observa que 47 pacientesdel grupo no la recibieron para el 67,2 %, enel grupo control fueron 59 casos querepresentó el 42,2 % y fue altamentesignificativa con una p = 0,01 y RR = 3,3.

Los factores socioambientales queresultan asociados con la sepsis según elanálisis univariado se reflejan en la tabla2, aquí se aprecia que el hacinamientoestuvo presente en el grupo estudio en

TABLA 1. Factores biológicos asociados con la sepsis procedente de la comunidad

Grupo-estudio Grupo-control Valor Variables No. % (de 70) No. % (de 140) p* (RR)**

SexoMasculino 49 70 66 47,1 0,00 2 2,7Femenino 21 30 74 52,9

Estado nutricionalmalnutrido 9 12,9 7 5 0,04 2,1eutrófico 61 87,1 133 95

Lactancia maternaNo 47 67,2 59 42,2 0,01 3,3Sí 23 32,8 81 57,8

Fuente: formulario. * (p) < 0,05.** (RR) Riesgo Relativo.

TABLA 2. Factores socioambientales asociados con la sepsis procedente de la comunidad

Grupo-estudio Grupo-control Valor Variables No. % (de 70) No. % (de 140) (p)* (RR)**

HacinamientoSí 42 60 57 40,7 0,008 2,4No 28 40 83 59,3

HigieneNo adecuada 41 58,6 58 41,4 0,01 1,5Adecuada 29 41,4 82 58,6

Hábitode fumar

Sí 58 82,8 94 67,1 0,02 2,4No 12 17,2 46 32,9

Fuente: formulario. * (p) < 0,05.** (RR) Riesgo Relativo.

42 pacientes para el 60 %, en el grupo controlfueron 57 casos con el 40,7 %, y hubodiferencia estadísticamente significativa(p = 0,008) y un RR = 2,4.

Otros de los factores que aparece enasociación con la sepsis, como observamosen esa tabla, es la higiene, en la que seubican cuando no es adecuada a 41 pa-cientes del grupo estudio para el 58,6 % y58 niños del grupo control que representael 41,4 %, con una significación estadísticade p = 0,01 y un RR = 1,5.

El hábito de fumar en familiares alcuidado de los niños está presente en58 pacientes en el grupo control para el82,8 % y en 94 casos del grupo estudio que

43

representa el 67,1 %; esta variable resultóestadísticamente significativa (p = 0,02) conun RR = 2,4.

El resultado de la aplicación del análisismultivariado de regresión logística (tabla 3),donde se relacionan todas las variables ensu conjunto con la presencia de procesosinfecciosos, indica que el riesgo de enfermarpor sepsis en los niños con no lactanciamaterna es más del doble con respecto aaquéllos que sí la reciben (OR = 2,3); es casiel doble en aquéllos cuya higiene no esadecuada (OR = 1,9) y está cerca de la mitaden los varones con respecto a las hembras(OR = 0,4); por lo que vemos que laprobabilidad de asociación con la sepsis esdel 66,67 % cuando el niño no tienelactancia materna, si a esta condición se leagrega que pertenece al sexo masculino laprobabilidad asciende al 69,05 % y si aestas 2 condiciones se le añade que existeuna higiene no adecuada, ella alcanza el69,52 %.

TABLA 3. Resultados del análisis multivariado de regresiónlogística

ProbabilidadVariables (OR)* % (IC)**

No lactancia materna 2,3 66,67 1,2-4,4Sexo masculino 0,4 69,05 0,2-0,7Higiene no adecuada 1,9 69,52 1,07-3,6

Fuente: formulario. * (OR) Odds Ratio.** (IC) Intervalo de confianza.

DISCUSIÓN

En los últimos años se ha determinadoque existe una mayor afectación del sexomasculino en gran número de afecciones.En investigaciones realizadas de pre-valencia de sexo en cuanto a mortalidadinfantil se han encontrado cifras superioresde mortalidad en los varones.8,9 En la

bibliografía revisada no hallamos expli-cación a este fenómeno ni tampoco a laasociación de él con enfermedadesinfecciosas, como se observa en nuestrosresultados; no obstante, en estudiosefectuados sobre incidencia de enfer-medades respiratorias agudas, los varonesaportan el mayor número de pacientes10 eninvestigaciones sobre prevalencia deinfecciones en América Latina el sexomasculino fue el más afectado.11

La malnutrición está muy vinculada ala sepsis, lo que incrementa el riesgo decomplicaciones infecciosas;12,13 existenestudios que muestran una estrecharelación entre ésta y enfermedadesinfecciosas como las enfermedadesdiarreicas agudas, las infecciones res-piratorias y menos frecuente las menin-goencefalitis,14,15 y estos resultados estánde acuerdo con lo encontrado en estetrabajo. Los niños que se hallan en el ciclodesnutrición e infección pueden empeorarcon consecuencias potencialmente fatales,pues la desnutrición afecta el funciona-miento de los principales mecanismos dereacción inmunológica.16

La lactancia materna combina los 3 com-ponentes fundamentales de una nutriciónsana: los alimentos, la salud y la atenciónal niño. Si a esto le sumamos sus efectosdesde el punto de vista inmunológico, esindiscutible su ventaja sobre la lactanciaartificial.

Se conoce la vinculación entre la nolactancia materna con enfermedadesdiarreicas y respiratorias agudas.10,17 Losniños alimentados con lactancia artificialtienen un riesgo 10 veces mayor de contraerinfecciones bacterianas tales comorespiratorias, gastroenteritis y meningitis,y se considera un factor de riesgo con altarepercusión en la mortalidad infantil.7,9

Nuestros resultados están de acuerdo conlo planteado anteriormente, y en ellos sedemuestra que la no lactancia materna es

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Anexo

Formulario

HC _______________ Policlínico ____________________ Consultorio _____________________EdadMotivo de ingreso

Factores de riesgoBiológicos1. Sexo: femenino

masculino2. Estado nutricional: Eutrófico

Desnutrido3. Lactancia materna: Sí

No

importante como factor asociado con lasinfecciones y alcanza el mayor valor de RRdentro de todas las variables en el estudio.

El hacinamiento favorece el desarrollode enfermedades infecciosas que setransmiten de persona a persona por víarespiratoria, como son las infecciones res-piratorias agudas y la sepsis del sistemanervioso central.8 Este factor socio-ambiental se considera como un elementode riesgo asociado con múltiplesinfecciones en la infancia;8,18 en nuestrotrabajo esta variable tiene asociación conla probabilidad de sepsis.

Uno de los elementos que más se hadiscutido en relación con el ámbitosocioambiental del individuo es la higiene,pues un buen estado sanitario de lapoblación es necesario para mantenerniveles adecuados en relación con lamorbilidad y mortalidad infantil. La prácticainadecuada de la higiene representa unimportante factor predisponente para lasepsis.18 Se demostró la estrecha relaciónque existe entre una mala higiene condiversas enfermedades infecciosas que vandesde sepsis dermatológicas, gastroen-téricas e infecciones respiratorias agudashasta sepsis del sistema nervioso central,12,19

lo que coincide con los resultados de estetrabajo.

El humo del cigarro es el principalcontaminante atmosférico del ambientedoméstico, como consecuencia de esto seafectan del mismo modo sus consumidoresy los llamados «fumadores pasivos», grupoal cual pertenecen los niños. Los menores acargo de padres o familiares fumadorestienen mayor incidencia de infeccionesrespiratorias y mayor persistencia de lossíntomas.20

Los infantes hijos de madres fuma-doras presentan con más frecuenciaafecciones del sistema respiratorio, paraaumentar éstas en más del doble, cuando elhábito de fumar está presente en ambospadres.19,21

Esta evaluación de factores de riesgopara la sepsis, resulta siempre muy difícilpara analizar los criterios en formaindividual, ya que los factores biológicos ysocioambientales se interrelacionanestrechamente y actúan en muchos casoscomo causa-efecto y viceversa.

Existen autores que describen losfactores biológicos y socioambientalesasociados entre sí como un fenómeno degran complejidad. Esto produce comoresultado final una mayor susceptibilidad alas infecciones.8,22

45

SUMMARY

A prospective and crossover study was carried out in patients admitted inIntensive Care Unit (ICU) of "Dr. Angel Arturo Aballí" Hospital wherecri teria of sepsis came from community for a period of 18 months,September 1996 to March 1998, to analyze frequency of risk factorsassociated with infection. We assessed 70 patients who fulfiled criteriaabove mentioned. Healthy children were control group. By findings, we foundthat factors associated with sepsis included: male sex (p=0.002, RR=2.7), non-breast feeding (p=0.01, RR=3.3), malnutrition by defect (p=0.04, RR=2.1),crowding (p=0.0008, RR= 2.4), smoking (p=0.02, RR=2.4), and a poor hygiene(p=0.01, RR=1.5).

Subject headings: RISK FACTORS; INFECTION; CHILD.

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Socioambientales:4. Hacinamiento: Sí

No5. Ventilación de la vivienda: Adecuada

No Adecuada6. Hábito de fumar: Sí

No7. Escolaridad de la madre: Mayor de 9no. grado

Menor de 9no. grado8. Edad de la madre: Menor de 20 años

Mayor o igual a 20 años9. Higiene: Adecuada

No adecuada10. Asistencia a instituciones infantiles: Sí

No

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9. Campa Cruz M, Martínez Camejo JM, Russell González AV, Acosta Vidal ZM. Algunos factores de lamortalidad infantil en un área de salud. Rev Cubana Med Gen Integr 1995;11(2):121-9.

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Recibido: 20 de mayo de 1999. Aprobado: 14 de julio de 1999.Dra. Pilar Legón Blasco. Hospital Pediátrico Docente "Ángel Arturo Aballí", Calzada de Bejucal, km 7 ½,municipio Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Hospital Pediátrico Docente "William Soler" . Cardiocentro

ANTIFIBRINOLÍTICOS. USO EN CIRUGÍA CARDIOVASCULARPEDIÁTRICA

Dr. Nelson Peña Bazain,1 Dr. Aldo Pavón Canseco,1 Dr. Antolín Romero Suárez,2 Dr. BlasHernández Suárez1 y Dr. Alexis González Páez3

RESUMEN

La técnica de circulación extracorpórea (CEC) utilizada rutinariamente en lacirugía cardiovascular pediátrica se considera en la actualidad un procedimientoseguro; sin embargo, implica serias perturbaciones hemobiológicas con granriesgo de sangramiento y necesidad de transfusiones sanguíneas. El uso profilácticode drogas antifibrinolíticas (ácido épsilon aminocaproico, ácido tranexámico yaprotinina) en estos procederes parece ser útil para disminuir las pérdidassanguíneas y los requerimientos transfusionales. Con el objetivo de contribuir ala búsqueda de argumentos para su empleo, se hizo una revisión de este tema enla cirugía cardiopediátrica. La mayoría de las investigaciones publicadas confirmanla efectividad de los antifibrinolíticos administrados profilácticamente, peromuchos estudios serán necesarios aún para llegar a conclusiones definitorias.

Descriptores DeCS: CIRCULACION EXTRACORPOREA; PROCEDIMIENTOSQUIRURGICOS CARDIOVASCULARES; AGENTES ANTIFIBRINOLITICOS;PEDIATRIA.

1 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Fisiología. Profesor Auxiliar.3 Residente de 2do. año en Anestesiología y Reanimación.

El excesivo sangramiento durante eltrans y posoperatorio de la cirugíacardiovascular continúa siendo motivo depreocupación. El uso rutinario de la técnicade circulación extracorpórea (CEC) en lacirugía cardíaca se considera en laactualidad como un procedimiento seguro,pero no es desconocido el gran número deperturbaciones hemobiológicas que se

desencadenan. Diferentes mecanismos sonactivados por el extenso contacto entre lasangre y las superficies sintéticas delcircuito extracorpóreo, con inclusión delsistema de coagulación y el fibrinolítico,sistema quinina y el del complemento.1

La toma de conciencia de los riesgosde la transfusión sanguínea homóloga haobligado a adoptar una estrategia trans-

Rev Cubana Pediatr 2000;72(1):47-53

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fusional, de la cual no quedan al margentodos los profesionales que de una forma uotra intervienen en la cirugía cardiovascular.En especial las operaciones cardiopediá-tricas se asocian con pérdidas sanguíneasimportantes y la necesidad de transfusio-nes alogénicas durante las primeras 24 horasde la intervención.2 Factores específicos delos niños desempeñan un papel importanteen el desarrollo de severos trastornoshemostáticos.

Los neonatos muestran una importantedilución de los factores de la coagulacióncon bajos niveles de fibrinógeno;3 los niñoscardiópatas con peso menor de 10 kg tienendisminución de la agregación plaquetaria4

y los que sufren cardiopatías congénitascianóticas presentan trombocitopeniainversamente relacionada con la saturaciónarterial de oxígeno5 y disminución de losniveles del factor de von Willebrand.6

Aproximadamente el 10 % de los pa-cientes receptores de sangre y hemo-derivados manifiestan alguna reaccióntransfusional.7,8

1. De tipo inmunológico: Hemólisis(incompatibilidad entre glóbulos rojos,leucocitos, plaquetas o componentesplasmáticos), aloinmunización, inmuno-supresión y daño pulmonar agudo(mediado por leucoaglutininas y anti-cuerpos leucocitarios).

2. De tipo no inmunológico: Infecciones(hepatitis, VIH, citomegalovirus,contaminación bacteriana y shockendotóxico), insuficiencia cardíacacongestiva (sobrecarga circulatoria),reacciones febriles, embolismos,complicaciones metabólicas y dilu-cionales.

Muchas estrategias no farmacológicasse han explorado en un esfuerzo pordisminuir la morbilidad asociada con latransfusión de hemoderivados durante las

intervenciones quirúrgicas. Se aceptanactualmente la donación preoperatoria, lahemodilución normovolémica, la recupera-ción de sangre trans y posoperatoria y elempleo de técnicas anestésicas que dis-minuyen el riesgo de sangramientotransoperatorio.9-11 Algunas técnicas handemostrado ser exitosas, pero a su vezencuentran objeciones en la cirugíacardiovascular pediátrica. La donación desangre autógena está relativamentecontraindicada en pacientes con menos de30 kilogramos (kg) de peso10 y la hemo-dilución normovolémica aguda en pacientescon cardiopatías.9-12 En ambas un escolloimportante será el lograr la vía venosa parala flebotomía. La plasmaféresis no es unproceder inocuo y al igual que la auto-transfusión mecánica requiere un altoapoyo financiero.

Recientemente ha recibido muchaatención la administración profiláctica dedrogas antifibrinolíticas para reducir elsangramiento asociado con la CEC y lanecesidad de transfusión sanguínea.13 Estemétodo farmacológico tiene la ventaja deestar fácilmente disponible, evitar el uso deequipos costosos, tener una administraciónsencilla y realizar la administración pro-filáctica antes que terapéutica.14

AGENTES ANTIFIBRINOLÍTICOS

Los agentes antifibrinolíticos sinté-ticos, ácido épsilon aminocaproico (AEAC)y ácido tranexámico (AT) y la aprotinina(AP), un antifibrinolítico natural, han idoganando popularidad en la medida que seha comprobado su eficacia en la reduccióndel sangramiento excesivo y la consecuentedisminución del uso de productos sanguí-neos homólogos en la cirugía cardíaca.15-17

Los antecedentes de intervencionesfarmacológicas para restaurar la coagula-ción normal, pueden remontarse a publica-

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ciones aisladas en la literatura de cirugíacardíaca durante los años 60 y 70. Losestudios de Royston18 y Oeveren19 en 1987relacionados con la eficacia de la AP,aceleraron el interés por esta droga y losotros antifibrinolíticos. El AEAC fuereportado por Marín20 en el año 1984 usadocomo modalidad terapéutica para corregirel excesivo sangramiento al terminar la CEC;el uso del AT fue difundido por Horrow21

en 1990. Actualmente se reconoce que cadauno de estos agentes pueden desempeñarun papel importante en la prevención delsangramiento y la transfusión sanguínea encirugía cardíaca.22

ÁCIDO ÉPSILON AMINOCAPROICOY ÁCIDO TRANEXÁMICO

Estos agentes antifibrinolíticos sonmoléculas pequeñas, con pesos de 131 y157 daltons respectivamente. La com-paración entre ellos ha aportado resultadossemejantes, la diferencia más significativaes que el AT es 10 veces más potente que elAEAC, pero ambos tienen similarespropiedades farmacológicas. Su mecanismode acción es bloquear la fibrinólisis alimpedir la unión del plasminógeno con lafibrina, pues forman un complejo reversiblecon el plasminógeno o la plasmina y saturanel sitio de unión de la lisina.20,23 Estas drogasbloquean la disolución del coáguloprematuramente, por lo que serán ine-fectivas cuando la coagulación ha ocurrido.

La vida media plasmática de ambasdrogas es aproximadamente de 80 a 120 mi-nutos y se excretan rápidamente en orinaen su forma activa.22

Algunos estudios21,24-27 han demos-trado la eficacia del AEAC y el AT admi-nistrados profilácticamente antes derealizarse la incisión de piel, esto pareceestar relacionado con la preservación de la

función plaquetaria por reducción del efectode la plasmina sobre los receptores pla-quetarios Gp Ib.23

El AEAC también tiene efecto anti-plasmático directo, lo cual inhibe laliberación de plasmina, además bloquea elaumento de los niveles de betagluco-ronidasa, enzima liberada por los lisosomasdurante la CEC como resultado del dañocelular que se produce.28

Estudios realizados en pacientespediátricos cardiópatas intervenidosquirúrgicamente y tratados con losantibrinolíticos sintéticos, reportan ladisminución efectiva del sangramientoposoperatorio en niños con cardiopatíascianóticas, pero no resultó efectivo enenfermedades cardíacas acianóticas.29,30

Guay2 plantea que se requierenestudios más amplios para llegar a conclu-siones definitivas respecto al uso de estosagentes en operaciones cardiopediátricas.

Con relación al potencial de riesgo delos antifibrinolíticos sintéticos para inducircomplicaciones trombóticas, han existidoalgunas inquietudes. Basado en los fenó-menos adversos reportados en la literaturamédica los riesgos son menores que con laAP y se piensa que se deba a los limitadossitios de acción del AEAC y el AT y a sumenor grado de actividad protrombótica;22

sin embargo, los estudios realizados enadultos y niños mayores no pueden seraplicados a los neonatos, porque su sistemafibrinolítico es significativamente diferente:los niveles de plasminógeno son menoresy presentan una elevación del activadorhístico del plasminógeno en relación con elinhibidor del activador hístico delplasminógeno, lo cual conduce a un estadohiperfibrinolítico.31

El esquema de dosificación para elAEAC incluye una dosis de carga de 50 a250 mg/kg de peso seguido por una dosisde mantenimiento de 10 a 15 mg/kg/h y

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aproximadamente la décima parte de esteesquema cuando se utiliza el AT.22

APROTININA

La AP es un polipéptido natural,aislado del tejido pulmonar bovino con pesomolecular de 6 512 daltons, compuesto por58 aminoácidos. Tiene actividad efectivacontra la tripsina, la plasmina, el complejoplasma estreptoquinasa, la calicreína hísticay la plasmática. La inhibición enzimática esdependiente de la concentración de AP ypor ejemplo, la inhibición efectiva de laplasmina requiere de 125 unidades inhibi-torias de calicreína (UIC)/mL, mientras lainhibición de la calicreína plasmáticanecesita una concentración de 250 a500 UIC/mL de AP.22

Parece ser que los diferentes efectosde la AP están estrechamente relacio-nados.13,22,32 La inhibición de la plasminamanifiesta su acción antifibrinolítica ytambién la preservación de las funcionesplaquetarias por bloqueo de la hidrólisisde los receptores glicoproteicos, paracontribuir de este modo a su actividadhemostática. Esta inhibición es la que apoyaprincipalmente una potencial actividadprotrombótica. La actividad anticalicreínicaplasmática y la inhibición de la activacióndel factor XII contribuyen a bloquear la fasede contacto de la hemostasis, a disminuirla generación de trombina y así ejercer unaactividad antiagregante y protectoraplaquetaria.

La implicación del factor XII en lafibrinólisis hace pensar que su bloqueoreduciría el potencial fibrinolìtico. Lainhibición de la calicreína reduce larespuesta del organismo a la agresiónquirúrgica al reducir la cascada delcomplemento, inhibir la formación dequinina y disminuir la estimulación y

activación de los neutrófilos polimorfo-nucleares con la consecuente inhibición dela respuesta inflamatoria sistémica.Finalmente la inhibición de la proteína Cactivada favorecería, más bien el carácterprotrombótico de la AP.

Esta droga tiene una vida media deeliminación caracterizada por 2 fases, unainicial de 0,7 horas (distribución al espacioextracelular), y una final de 7 horas(acumulación en cartílagos y riñones). Losefectos renales atribuidos a la droga parecencorresponder a la gran avidez de los túbulosrenales proximales por ella.22

Por otra parte se ha comprobado lacapacidad de la AP para prolongar el tiempode coagulación activado (TCA) y la malainterpretación de sus resultados al tener encuenta que es el método más generalizadode monitoreo de la coagulación durante laCEC. Inicialmente se pensó que este efectose debía a propiedades anticoagulantes dela AP; sin embargo se ha demostrado queel fenómeno es un artefacto resultante dela interación de la AP con la celite usadacomo activador de la prueba de TCA(Hemochron), por ello se recomiendamonitorear con caolín en presencia deAP.33,34

En cirugía cardiovascular pediátrica laAP ayuda a prevenir los trastornoshemostáticos y la respuesta inflamatoriaasociada con la CEC, que en estos pacienteses más pronunciada, pues los niveles detromboxano durante la derivación cardio-pulmonar están inversamente relacionadoscon la edad.35 No obstante, resulta impo-sible presentar una línea definitiva yconcluyente relacionada con la disminucióndel sangramiento y la reposición de 4hemoderivados, debido a los resultadoscontradictorios reportados en la literaturamédica. Algunos autores16,36-38 confirman yaprueban su utilización, otros39,40 no hanhallado resultados alentadores y Carrel41

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demostró que el efecto beneficioso de altasdosis de AP solamente era evidente enoperaciones de malformaciones cardíacasde gran complejidad y sugirió que su usono debía extenderse a intervenciones derutina.

Dependiendo de la dosis administrada,diferentes mecanismos predominan ydeterminan los efectos de esta droga,13 loque ha originado múltiples estudios enbusca de dosis adecuadas con menorrepercusión económica y menos efectosadversos, porque si bien, es a la que másbeneficios se le ha adjudicado en relacióncon su efecto hemostático, es también laque más se ha relacionado con reaccionesanafilácticas,42 procesos tromboembó-licos43 y disfunción renal posoperatoria.44

La AP se ha administrado con diferen-tes esquemas de tratamiento:45,46

– Altas dosis: 30 000 UIC/kg durante30 minutos tras la inducción de laanestesia, seguido de una infusióncontinua de 10 000 UIC/kg/min hasta elfinal de la operación y 30 000 UIC/kg enel cebado de la máquina de CEC.

– Bajas dosis: La mitad de las dosisdescritas anteriormente.

– Dosis única en el cebado de la máquinade CEC: 30 000 UIC/kg.

– Dosis única en el posoperatorio:30 000 UIC/kg al concluir el actoquirúrgico.

CONCLUSIONES

La mayoría de los estudios publi-cados confirman la eficacia de los anti--fibrinolíticos administrados profilác-ticamente en cirugía cardiovascular, peromuchos estudios comparativos seránnecesarios para determinar también laeficiencia de éstos al valorar la relacióncosto-riesgo-beneficio. En este sentido nosólo se puede tener en cuenta el costo delas drogas, ya que otros muchos factoresavalarían o no el beneficio de estetratamiento. No se puede desestimar larepercusión que tendrían sobre la estadíaen el salón de operaciones, en la unidad decuidados intensivos y la intrahospitalariaen general, la necesidad de reinter-venciones, los efectos secundarios y susconsecuencias y la repercusión de salud,social y económica de la transfusiónsanguínea, que en pediatría tiene susparticularidades, especialmente por lospequeños volúmenes que se transfunden,lo que por razones de bioseguridad haceque el resto de la unidad que no se utilicese descarte.

Independientemente de lo contro-vertido del tema con respecto al uso de losantifibrinolíticos en la cirugía cardio-vascular pediátrica, como técnica farma-cológica para disminuir la transfusiónhomóloga, ésta no puede ser desestimada,aunque tampoco puede sustituir a la cirugíameticulosa y a los cuidados anestésicos.

SUMMARY

Extracorporeal circulation technique (ECC), used routinely in pediatriccardiovascular surgery, in present time regarded as a safe procedure, however,involve serious hemobiological disturbances, with a high risk of bleedings and theneed of blood transfusions. Prophylactic use of antifibrinolitic drugs (Yaminocaproic acid, traxenamic acid, and aprotinin) in theses procedures, seemsto be useful to decrease blood losses and transfusion requirements. We made areview of this topic in cardio-pediatric surgery with the aim of search a reasoningof its use. Most of the published researches confirm effectiveness ofantifibrinolitics given in a prophylactic way, but further studies will be neccesaryto make definitive conclusions.

Subject headings: EXTRACORPORAL CIRCULATION; CARDIOVASCULARSURGICAL PROCEDURES; ANTIFIBRINOLITIC AGENTS; PEDIATRICS.

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Recibido: 10 de junio de 1999. Aprobado: 12 de julio de 1999.Dr. Nelson Peña Bazain. Apartado Postal 5075. CP 10500, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Hospital Ginecoobstétrico de Guanabacoa

ESTUDIO DE GESTANTES ADOLESCENTESY SU REPERCUSIÓN EN EL RECIÉN NACIDOEN UN ÁREA DE SALUD

Dra. Alina González Hernández,1 Dra. Rosa María Alonso Uría,2 Dra. Angela Rosa GutiérrezRojas3 y Dra. Ana Campo González4

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo con carácter comparativo con todas las madresadolescentes y sus hijos nacidos en el Hospital Ginecoobstétrico de Guanabacoa,en el período comprendido entre los años 1995 y 1997, y provenientes delárea de salud de Regla; éstos se seleccionaron como grupo de riesgo que sumó78 representantes. El grupo comparativo reunió iguales características, exceptola edad materna que osciló entre 20 y 34 años, con una representación de108 mujeres. Se encontraron diferencias significativas en ambos grupos comola asociación de madres adolescentes con bajo nivel de escolaridad (10,3 %), asícomo un índice elevado de solteras (20,5 %), y prevalencia de amas de casa(82,1 %). Se observó también en este grupo el 38,2 % de partos instrumentados,el 15,4 % de complicaciones inmediatas del recién nacido y una incidencia del10,3 % del bajo peso al nacer. Se señala la importancia de la educación sexualy salud reproductiva y la profilaxis del embarazo precoz.

Descriptores DeCS: RELACIONES MADRE-HIJO; EDAD MATERNA;EDUCACION SEXUAL; EMBARAZO EN ADOLESCENCIA.

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.2 Especialista de II Grado en Neonatología. Profesora Titular.3 Especialista de I Grado en Bioestadísticas.4 Especialista de I Grado en Neonatología.

El embarazo a cualquier edad cons-tituye un hecho biosicosocial muyimportante, pero durante la adolescenciaconduce a una serie de situaciones quepueden atentar tanto contra la salud de lamadre como la del hijo, por lo que constituyeun problema que no debe ser considerado

solamente en términos del presente, sinotambién del futuro por las complicacionesque genera.

La gestación irrumpe en la vida de losjóvenes en momentos en que todavía noalcanzan su madurez física y mental, y enun medio familiar poco receptivo para

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aceptarlo y protegerlo.1,2 Este suceso seconoce comúnmente como procreaciónentre niños.3 Quince millones de mujeresadolescentes dan a luz cada año paracorreponderles una quinta parte de todoslos nacimientos del mundo.4 La mayoría deestos nacimientos ocurren en paísessubdesarrollados, por ejemplo en Latino-américa la cifra está en el orden de los48 millones, con el 8 % de partos anuales.4,5

La embarazada adolescente no es sólo unproblema cuantitativo, también tiene una di-mensión cualitativa; la gestación es másvulnerable a menor cercanía de la menarquía.Las afecciones maternas, perinatales, y delrecién nacido son más frecuentes en lasmujeres menores de 20 años.

En Cuba el 8 % de la poblaciónadolescente da a luz cada año2 y el riesgode tener hijos con peso al nacimiento inferiora los 2 500 g es 1,6 veces mayor para lasmadres menores de 18 años.6-8 Esto nosmotivó a estudiar en nuestra área de saluda la madre adolescente y su hijo.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo concarácter comparativo y se tomó comouniverso a todas las gestantes del municipioRegla durante el período comprendido entreel 1ro de enero de 1995 y el 31 de diciembrede 1997; a dichas gestantes se les realizó elparto en el Hospital Ginecoobstétrico deGuanabacoa.

MUESTRA

Grupo de riesgo: Conformado por 78 re-presentantes todas menores de 20 años.

Grupo comparativo: Representado por108 gestantes elegidas al azar, que tuvieranedad comprendida entre 20 y 35 años.

Para la recolección del dato primario seestudiaron todas las historias clínicas de

los recién nacidos y las madres de la muestra,así como el carné obstétrico.

Las variables que se estudiaron fueron:

– De la madre: número de gestaciones,número de partos, edad gestacional,escolaridad, ocupación y estado civil.

– Del parto: Tipo de parto.– Del recién nacido: Complicaciones al

nacer y enfermedades del recién nacido.

Con toda la información recogida serealizó una base de datos con el programaFOX PLUS, para ello fue necesariocategorizar las variables para su proce-samiento, el cual se realizó con el paqueteSPSS/PC. Se calcularon medidas deestadística descriptiva para variablescualitativas y se analizaron según medidasde resúmenes (número absoluto y tanto porciento).

Se aplicó la prueba de chi cuadrado (X2)en aquellas variables en que tenía sentido,buscando la asociación entre ellas, paraexpresar que las diferencias eran signifi-cativas. Se tomó la probabilidad asociadacon el valor de X2 que fuera N < 0,05 (paraconsiderarla significativa) y con N < 0,01(se consideró la diferencia muy signifi-cativa). Se calculó el valor del riesgo relativopara aquellas variables muy asociadas conla edad materna, como fue el peso del reciénnacido, tipo de parto, complicaciones alnacer y edad gestacional.

Se determinó el intervalo de confianzapara el Riesgo Relativo con el 95 % deconfiabilidad.

RESULTADOS

El 62,9 % de las adolescentesestudiadas son primigestas, y es impor-tante señalar que hallamos muy elevado eneste grupo el tanto por ciento de abortosya sean espontáneos o provocados. El30,8 % tenía embarazos anteriores.

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El tanto por ciento de prematuridadentre las madres de 21 a 34 años fue de0,9 % y las adolescentes aportaron 7 partosprematuros para el 9 %. (tabla 1). Valoresestadísticamente muy significativosrepresentado por p < 0,01 y RR = 10,45 conIC (1,31 < RR < 83,06).

TABLA 1. Correlación entre la edad gestacional respecto ala edad materna

Grupos etáreos 20 - 35 años menores de 20 añosEdad gestacional Número % Número %

< 37 semanas 1 0,9 7 9,037-42 semanas 102 94,4 62 79,5+ 42 semanas 5 4,7 9 11,5Total 108 100 78 100

X2 = 7,84p < 0,01

La escolaridad se presenta con nivelesinferiores en las adolescentes. El 10,3 % delas 78 adolescentes de nuestro estudiotiene un nivel primario, cifra altamentesignificativa (p < 0,001 y RR = 2,7 con unIC 0,95 < RR < 7,76).

Otros aspectos que resultaronaltamente significativos fueron el elevadoporcentaje de madres solteras (20,8 %) y laimportante representación de amas de casaadolescentes (82,1 %); ambos parámetroscon una representación estadística que secorresponde con p < 0,001.

Al estudiar el tipo de parto observamosun incremento de los partos operatorios einstrumentados con el 28 %, cifra muysignificativa expresada por p < 0,001 conRR = 2,53 y un IC 1,36 < RR < 4,69, en lasadultas hay el 11,1 % de partos instrumen-tados (tabla 2).

Las complicaciones inmediatas de RNestuvieron presentes en 12 adolescentes(15,4 %) y el 1,9 % en las mayores de19 años. Resultado que estadísticamentefue muy significativo (p < 0,01 con RR = 8,31y su IC 1,91 < RR < 36,07) (tabla 3).

TABLA 2. Correlación entre el tipo de parto y las edadesmaternas analizadas

Grupos etáreos 20-35 años menores de 20 añosTipo de parto Número % Número %

Eutócico 68 63,0 36 46,2Cesárea 28 25,9 20 25,7Instrumentado 12 11,1 22 28,1Total 108 100 78 100

X2 = 9,52p < 0,01

El peso del recién nacido es uno de losindicadores de mayor relevancia. El 10,3 %del grupo de riesgo tuvo recién nacidos conpeso inferior a 2 500 g, ante el 0,9 % de lasféminas en edades óptimas para la gestación.Resultado muy significativo p < 0,001; RR=12,88 IC (1,65 < RR < 100,4).

Comportamiento similar tuvo el pesoriesgo con 24,4 % en las menores de 20 años(p < 0,05; RR = 2,23 IC 1,18 < RR < 4,23)(tabla 4).

TABLA 3. Complicaciones inmediatas al nacimientopresentes en el recién nacido de las madres estudiadas

Grupos etáreos 20-35 años menores de 20 añosComplicaciones Número % Número %

Sí 2 1,9 12 15,4No 106 98,1 66 84,6Total 108 100 78 100

X2 = 11,82p < 0,01

TABLA 4. Estudio del peso del recién nacido en ambosgrupos

Grupos etáreos 20-35 años menores de 20 añosPeso (gramos) Número % Número %

< 2 500 g 1 0,9 8 10,32 500-2 999 13 12,0 19 24,43 000-4 000 92 85,2 50 64,0> 4 000 2 1,9 1 1,3Total 108 100 78 100

X2 = 10,35X2 = 6,42p < 0,01p < 0,05

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Las complicaciones que con mayorfrecuencia se observaron en los reciénnacidos fueron los traumas obstétricos con17,9 y 7,4 % en adolescentes y adultosrespectivamente, y le siguen en orden defrecuencia las respiratorias con 8,9 % en lasadolescentes y el 4,6 % en las mayores de20 años.

La asfixia estuvo representada en elgrupo riesgo por el 5,1 % y las malfor-maciones congénitas por el 7,6 % (tabla 5).

TABLA 5. Complicaciones de los recién nacidos según losgrupos etáreos

Grupos etáreos 20-35 años menores de 20 añosComplicaciones Número % Número %

Trauma obstétrico 8 7,4 14 17,9Respiratorias 5 4,6 7 8,9Malformacionescongénitas 0 0,0 6 7,6Asfixia 2 1,8 45,1Íctero 2 1,8 2 2,6Metabólicas 0 0,0 1 1,3Sepsis 0 0,0 1 1,3Digestivas 0 0,0 1 1,3Neurológicas 1 0,9 0 0,0Total 18 16,5 36 46,0

DISCUSIÓN

La literatura médica revisada planteaque los riesgos maternos y neonatales seincrementan cuando la mujer ha tenidomúltiples embarazos antes de llegar a los20 años4 y se expone que entre el 73 y el93 % de las gestantes adolescentes sonprimigestas.3

En el área de salud que estudiamos sóloel 62,9 % de las adolescentes son primi-gestas, es decir que en nuestro medio eltanto por ciento de abortos se encuentraincrementado en este grupo, pues de las24 (30,8 %) que tenían embarazos anteriores,6 eran madres adolescentes por segundaocasión, condición que evidencia aún más

la gravedad actual del embarazo precoz y elincremento de sus cifras.

El tanto por ciento de prematuridad enel grupo comparativo fue de 0,9 %, en tantoque las adolescentes aportaron 7 partospretérminos para el 9 %, la diferencia esevidente (tabla 2); estos valores no difierende otros estudios realizados.3,6,9

La escolaridad, al coincidir con lostrabajos revisados es mucho más bajo enlas adolescentes, donde la deserciónescolar tiene un papel primordial.1,3,10 El10,3 % de las 78 adolescentes de nuestroestudio tiene un nivel primario. Si sumamosel bajo nivel de escolaridad, la inmadurezpropia de la adolescencia desde el puntode vista psicológico y el elevado porcentajede madres solteras, el 20,5 %, resultadoaltamente significativo representado porp < 0,001, y el 82,1 % de amas de casa lasituación y las expectativas del problemason cada vez más desfavorables para la vidafutura de la madre y el hijo.

Estudios realizados expresan losmismos criterios.1,11,12

En comparación con la madre adulta el95,4 % entre acompañadas y casadas, tienenuna unión estable; así como el 54,6 % queson trabajadoras. Sólo 8 adolescentes, el10 ,3 % eran estudiantes antes del parto, sise toma en cuenta que, después de éste a lamayoría les resulta imposible proseguir suinstrucción, entonces la problemática serámás desalentadora.

Durante el período del parto precoz losproblemas más frecuentes son lasalteraciones en la presentación y en laposición del feto, que se han relacionadocon un desarrollo incompleto de la pelvismaterna, y según Elster11 y Belitzky13 estodetermina una incapacidad del canal delparto para permitir el paso del feto; estasdistocias provocan aumento de los partosoperatorios e instrumentados.1,12,13 El 28 %de nuestras adolescentes tuvieron partosinstrumentados, y el 11,1 % en las adultas.

58

Las complicaciones inmediatas delrecién nacido estuvieron presentes en el(15,4 %) de las adolescentes estudiadas, locual se corresponde con la literatura médicarevisada ante sólo el 1,9 % en las mayoresde 19 años. (tabla 3).

El peso del recién nacido se comportóde igual forma que la literatura querevisamos al respecto, con resultados muysignificativos en el bajo peso y peso riesgode los neonatos de madres adolescentescon el 10,3 y 24,4 % respectivamente.

En las mayores de 19 años esta variableobtuvo una representación mucho menor:0,9 % de bajo peso y 12 % de peso riesgo.Las revisiones bibliográficas coincidenacerca de la mayor incidencia del RN bajopeso en las edades límites: menores de20 años y mayores de 35 años.1,3,4,10

Los traumas obstétricos, represen-tados en 17,9 y 7,4 % en las adolescentes yadultos respectivamente, fueron lascomplicaciones más frecuentes; tal comorefiere la bibliografía;1,4,6 le siguieron enorden de frecuencia las respiratorias con el8,9 % en neonatos hijos de adolescentes yel 4,6 % en hijos de madres adultas.

La asfixia estuvo representada en el5,1 % de los RN del grupo de riesgo y lasmalformaciones congénitas en el 7,6 %,cifras superiores a los hijos de madres entre21 y 34 años, tal como expresan PeláezMendoza y otros textos1,4-6,10,11 (tabla 5).

En conclusión:

1. Predominan las madres solteras en elgrupo adolescente.

2. Existe significativa representación de lasamas de casa en las menores de 20 años.

3. Se observó inferior grado de escolaridaden las gestantes adolescentes.

4. Aportaron mayor número de reciénnacidos con bajo peso las madresadolescentes.

5. Las complicaciones inmediatas delrecién nacido se observaron en mayorcuantía en los embarazos precoces.

6. Los partos distócicos fueron másfrecuentes en las adolescentes.

7. Existió mayor incidencia de la pre-maturidad en madres adolescentes.

8. Las complicaciones más frecuentes enorden decreciente fueron: los traumasobstétricos, las enfermedades respira-torias y las malformaciones congénitas.

SUMMARY

A comparative and descriptive study was carried out in all adolescent mothersand their childs born in Gynecologic-Obstetric Hospital in GuanabacoaMunicipality,from 1995 to 1997 coming from the health area of reglaMunicipality, selected as a risk group (78 cases. Comparative group had similarfeatures, with the exception of mother´s age, varying between 20 and 34 years(108 women). We found significant differences in both groups, such as associationof adolescent mothers with a low schooling level (10.3 %), a high level unmarriedwomen (20.5 %), and a prevalence of housewives (82.1 %). Also, we found inthis group a 38.2 % of instrumental birth, a 15.4 % of immediate complicationsof newborn, as well as an incidence of 10.3 % of low birth weight. Authorssuggested significance of sexual education and reproductive health and prophylaxisof early pregnanty.

Subject headings: MOTHER-CHILD RELATIONSHIP; MOTHER AGE;SEXUAL EDUCATION, PREGNANCY DURING ADOLESCENCE.

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13. Pérez Ojeda R, Rosabal García F. Bajo peso al nacer y embarazo en la adolescencia. Rev Cubana MedGen Integ 1995;11(3):239-45.

Recibido: 7 de abril de 1999. Aprobado: 7 de junio de 1999.Dra. Alina González Hernández. Calzada Vieja No. 11, entre C y D, reparto Unión, Regla, Ciudadde La Habana.

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Reporte de casos

Hospital Ginecoobstétrico "América Arias"

TRATAMIENTO CON AZLOCILLIN Y AMIKACINA EN SEPSISNEONATAL POR STAPHYLOCOCCUS HAEMOLYTICUSMULTIRRESISTENTE

Lic. María Espino Hernández,1 Lic. Niurka Fiol Ferrer,2 Dr. Mario Lee López3 y Dra. MaríaJulia Couto Ramos4

RESUMEN

El estafilococo coagulasa negativa es actualmente un importante patógenonosocomial y agente causal de infección en el neonato. Cepas multirresistentescomúnmente aisladas de recién nacidos sometidos a cuidados intensivos dificultanla terapéutica, por lo que se hace necesario el empleo de combinaciones antibióticasque garanticen un efecto antibacteriano más eficiente. Se presentan los resultadosobtenidos en un paciente con bronconeumonía adquirida por Staphylococcushaemolyticus multirresistente y que fue sometido a tratamiento combinado deazlocill in y amikacina. Se estudió el patrón de resistencia de la cepapara 30 antibióticos por métodos de difusión y dilución, así como la efectividadin vitro de la combinación antibiótica aplicada por el método del «tablero deajedrez». Se observó en los resultados in vitro una marcada potencialización de laactividad aminoglucosídica por la presencia del antibiótico β -lactámico, resultadoque se correspondió con una excelente respuesta in vivo.

Descriptores DeCS: COAGULASA; ANTIBIOTICOS/uso terapéutico; RECIENNACIDO.

1 Licenciada en Bioquímica. Especialista en Microbiología. Responsable de la Sección deResistencia Antibiótica. Servicio de Microbiología.

2 Licenciada en Biología. Especialista en Microbiología.3 Especialista en Neonatología. Vicedirector Docente. Profesor Auxiliar.4 Especialista en Neonatología. Jefa del Servicio.

El estafilococo coagulasa negativa hadevenido desde hace algunas décadascomo importante patógeno nosocomial conuna alta capacidad para el desarrollo de la

resistencia. Cepas multirresistentescolonizan la piel tanto de pacienteshospitalizados como del personal dehospital y sirven como reservorio para genes

Rev Cubana Pediatr 2000;72(1):60-4

61

antibiótico resistentes que pueden sertransferidos interespecies.1

El estafilococo coagulasa negativa esactualmente reconocido como la mayorcausa de infección nosocomial en elneonato en numerosas partes del mundo.2

Existen más de 20 especies dentro de ellas,epidermidis y saprophyticus eran hastasólo hace unos años las más represen-tativas y a las que se daba cierta relevanciadesde el punto de vista clínico endeterminadas afecciones.3 Hoy en día todashan cobrado importancia por su frecuenteaislamiento fundamentalmente en infec-ciones nosocomiales y más aún por suelevada resistencia a una amplia gama deantibióticos. La resistencia al meticillindentro de este grupo en los inicios de lapresente década ya alcanzaba el 90 % deltotal de aislamientos en numerosos países;esto implica de hecho resistencia para todoslos antibióticos del tipo ß-lactámicos.4,5 Parala especie haemolyticus específicamente,se ha informado además resistencia aantibióticos del tipo glicopéptidos.6

En infecciones por Estafilococosmeticillin resistentes, la vancomicinaconstituye la terapia antibiótica de elección;sin embargo, la elevada toxicidad de estefármaco representa en múltiples ocasionesmotivo de preocupación cuando debeaplicarse a determinados tipos de pacientes,casos en los que se prefiere recurrir altratamiento antimicrobiano combinado conel objetivo así de garantizar un efectoantimicrobiano más eficiente y de menorriesgo de efectos indeseables. Aunque enNeonatología estos tipos de tratamientosson muy comunes y a pesar de que larelevancia clínica del efecto bactericida delas interacciones sinérgicas ha sidodemostrada en numerosos estudios, existepoca documentación relacionada con laimportancia clínica del sinergismo en eltratamiento de las infecciones bacterianas.7

En este trabajo presentamos losresultados de laboratorio y clínicosobtenidos en un recién nacido conbronconeumonía por una cepa deStaphylococcus haemolyticus multirre-sistente y que recibiera como tratamientoazlocillin y amikacina.

MÉTODOS

Datos clínicos: Recién nacido atérmino por cesárea en el que sediagnostica 48 horas posterior al nacimientoun cuadro de rinitis purulenta que secomplica 13 días después con unabronconeumonía de base derecha. En5 de las 6 muestras de hemocultivo extraí-das al paciente se aisló Staphylococcushaemolyticus. Se aplicó como tratamientoempírico inicial penicilina G y gentaminapor 10 días y posteriormente cefazolinadurante 7 días, regímenes de tratamientoscon los que cedió el cuadro agudo aunquepersistió la bacteriemia y la imagenradiográfica inflamatoria; finalmente seaplicó una terapia antibiótica combinadacon azlocillin y amikacina en dosishabituales atendiendo a los resultados invitro obtenidos para el organismoinfectante.

Muestras: Se extrajeron de venasperiféricas y bajo las condiciones de asepsiarequeridas, 6 muestrras de sangre paracultivo durante toda la evolución del pro-ceso infeccioso. Dos primeras antes de ini-ciar el tratamiento empírico con penicilina Gy gentamicina, otras 2 al concluir éste yantes de iniciar el tratamiento con ceporán;una quinta muestra al culminar el segundotratamiento y la sexta muestra al concluir laterapia con azlocillin y amikacina.

Aislamiento e identificación: Se llevó acabo por los métodos convencionales delaboratorio.

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Estudios de resistencia: Se estudió elpatrón de resistencia de la cepa aislada porel método de difusión en agar (método deBauer-Kirby) para 30 antibióticos, entre losmás notables, 7 ß-lactámicos, 5 amino-glucósidos, 6 quinolonas, 5 macrólidos,2 tetraciclinas y 1 glicopéptido, y seutilizaron para ello discos comerciales,Unipath Oxoid, de calidad controlada porcepas de referencia según los lineamientosdel Manual NCCLS.8

La resistencia al meticillin se determinópor el método de screening con oxacillinacorde con lo normado.9

Se determinó la concentración mínimainhibitoria (CIM) de oxacillin por el métodode microdilución en caldo para un rango deconcentraciones de 0,125 µg/mL hasta128 µg/mL.

Partimos de una solución stock de256 µg/mL preparada con oxacillin, SmiklineBeechman Co. UK., según la metodologíaestablecida al efecto.9

Sinergia in vitro; Los resultados de lacombinación de azlocillin y amikacina frentea la cepa infectante se evaluaron por elmétodo del "tablero de ajedrez". Un hallazgode un índice de concentración fraccionarioinhibitorio (índice CFI), menor o igual a0,5 se consideró como resultado sinérgico.10

Para la configuración del panel de dilucio-nes en la prueba de sinergia, se utilizaronrangos de concentraciones de 64 µg/mLhasta 0,06 µg/mL para ambos antibióticos.Se usaron polvos estándares de laboratoriopara la preparación de las soluciones stockde los antibióticos y se controló su calidadmediante las cepas de referencia St. aureusATCC 29213, E. coli ATCC 25922 y Ps.aeruginosa ATCC 27853.9

RESULTADOS

La cepa aislada en las 5 primerasmuestras de hemocultivo extraídas alpaciente se identificó acorde con los

resultados de las pruebas bioquímicas rea-lizadas como Staphylococcus hae-molyticus. En el último muestreo realizado24 horas posteriores al concluir la terapiaantibiótica con azlocillin y amikacina, nose obtuvo crecimiento microbiano,resultado que coincidió con la totaldesaparición de los signos clínicos deinfección y resultado radiográficopulmonar normal.

El organismo infectante se identificóademás como Estafilococo meticillin re-sistente y la CIM encontrada para oxacillinfue de 32 µg/mL y se comprobó lamultirresistencia de esta cepa que seextiende a los grupos de antibióticosaminoglucósidos, quinolonas, macrólidos,tetraciclinas y otros antibióticos comosulfametoxasol/trimetropim y cloramfenicol.La cepa es sensible a la vancomicina (tabla).

Diferentes antibióticos que mues-t ran patrones de resistencia de St.haemolyticus:

- Penicilina: R - Norfloxacina: S- Oxacillin: R - Ofloxacina: S- Meticillin: R - Perfloxacin: S- Imipenem: S - Ciprofloxacina: R- Cefalotina: R - Cinoxacin: R- Cefazolina: R - Eritromicina: R- Ceftriaxone: R - Oleandomicina: R- Cefotaxime: R - Spiramicina: R- Kanamicina: R - Clindamicina: R- Gentamicina: R - Claritromicina: R- Tobramicina: R - Tetraciclina: R- Amikacina: R -Minocicline: R- Estreptomicina: R -Sulfametoxazol

trimetroprim: R- Novobiocina: R - Vancomicina: S- A. Nalidixico: R - Cloramfenicol: R

En la sinergia las CIMs encontradaspara azlocillin y amikacina cuando losantibióticos se probaron individualmentefrente al microorganismo fueron 2 µg/mL

63

para azlocillin y 64 µg/mL amikacinarespectivamente. En la combinación de los2 antibióticos a diferentes concentracionesen el panel de diluciones confeccionado alefecto, se halló sinergismo (índice CFI iguala 0,5) a concentraciones de azlocillin de1 µg/mL y 0,06 µg/mL de amikacina.

DISCUSIÓN

La cepa aislada clasificada comoStaphylococcus haemolyticus es resistenteal meticillin, característica que implica asíresistencia para todos los antibióticos deltipo ß-lactámicos, definición ésta no con-dicionada a los resultados de las pruebasin vitro9 aunque en nuestro caso sólo en-contramos discrepancia, frente a imipenem,antibiótico ß-lactámico perteneciente algrupo de los carbapenems (tabla 1).

También presenta resistencia cruzadapara antibióticos de los grupos amino-glucósidos, macrólidos y otros de estructurano relacionada con estos grupos, lo cual esuna característica de la evolución de laresistencia de estas cepas.1,5,11

Para el grupo de las quinolonas, elgermen se mostró resistente paraciprofloxacina y sin embargo manifestósensibilidad in vitro para norfloxacina,perfloxacin y ofloxacin, no obstante, seconoce que todos los agentes antibac-terianos pertenecientes al grupo de lasfluoroquinolonas son sintéticos conestructura similar y mecanismo de acciónúnico, lo que presupone la resistenciacruzada entre todas las actualmenteexistentes, por lo que este resultado obte-nido in vitro es considerado irrelevante.12

En la prueba de sinergia realizada secomprobó la ocurrencia de sinergismo(índice CFI igual a 0,5) con una marcadapotencialización de la actividad del

aminoglucósido por acción del antibióticoß-lactámico, de una CIM para amikacinaigual a 64 µg/mL para el antibióticoindividual, se obtuvo una CIM igual a0,06 µg/mL en la combinación conazlocillin. Este resultado concuerda conla evolución clínica satisfactoria delpaciente en el cual, al culminar este trata-miento, se pudo comprobar la desapariciónde todos los signos clínicos de infecciónacompañado de una imagen radiográficanormal y muestra de hemocultivo dondeno se obtuvo crecimiento microbinano.

El azlocillin es un antibiótico ß-lactá-mico derivado de la ampicilina que poseeun radical acilureídico en la cadena lateraldel anillo penicilánico, con espectro deacción específico contra Pseudomonas yotros gérmenes gramnegativos y no seconsidera como un agente antimicrobianoeficaz contra infecciones estafilocóccicasy por otros cocos grampositivos. Noobstante, el efecto letal producido por lacombinación de un aminoglucósido con unantimicrobiano activo sobre la paredcelular, ha sido demostrado en diferentesestudios aún en cepas resistentes a los2 antimicrobinanos involucrados en eltratamiento.13,14

La antibioticoterapia combinadaaplicada a este paciente muestra una víaalternativa que al igual que en éste, pudieraser también eficaz en otros casos infectadoscon cepas de similares características.Estudios referidos al tema no se haninformado anteriormente en Cuba, de ahí lonovedoso del trabajo.

Los ensayos in vitro, con cepassemejantes a la aislada, pudieran serrealizados con el objetivo de profundizaren la evaluación de este tratamiento comouna posible terapia antimicrobiana deelección en infecciones por Estafilococomultirresistentes.

64

SUMMARY

Negative-coagulase Staphyloccocus, is at present time an important nosocomialpathogen and a causal agent of neonatal infection. Multirresistant strainscommonly isolated from newborn under intensive care, make difficult treatment,so it is necessary use of antibiotic combination to assure a more efficientantibacterial effect. We present results obtained in a patient presenting withacquired bronchopneumonia from multirresistant Staphylococcus haemolyticuswho received a combination of Azlocillin and Amikacin. Resistance pattern tothis strain was studied by diffusion and dilution methods, as well as in vitroeffectiveness of antibiotic combination, applied by "Chequerboard" method. Inin vitro results, we found a significant potentiation of aminoglucoside activity bypresence of Beta-lactamic antibiotic, result corresponding to an in vivo excellentresponse.

Subject headings: COAGULASE; ANTIBIOTICS/therapeutic use; NEWBORN.

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Recibido: 23 de diciembre de 1998. Aprobado: 24 de mayo de 1999.Lic. María Espino Hernández. Versalles, edificio s/n, apartamento 9, entre Duarte y Terraplén, Guanabacoa,Ciudad de La Habana, Cuba.