JADC • www.cda-adc.ca/jadc • Novembre 2005, Vol. 71, No 10 • 743

Images C L I N I Q U E S

La rubrique «Images cliniques» est une série

d’essais en image qui traitede l’art technique de la

dentisterie clinique. Cetterubrique présente étape par

étape des cas cliniques tels qu’on les retrouve au

cabinet dentaire. Pour soumettre un cas ou

recommander un clinicienqui pourrait contribuer

à cette rubrique,communiquez avec le

rédacteur en chef,le Dr John O’Keefe,

à jokeefe@cda-adc.ca.

Un des objectifs premiers de la dentis-terie de restauration adhésive est derétablir le scellement périphérique

de la dentine, brisé par la perte d’émailprovoquée par une anomalie du développe-ment, un traumatisme, une carie ou uneintervention de dentisterie opératoire(p. ex., une préparation de cavité). S’il s’agitd’une lésion coronaire, les strates exposéespeuvent être liées à la dentine, à l’émail ouaux 2. Les fabricants poursuivent leursefforts en vue de mettre au point des résinesalliant facilité d’utilisation et durabilitéabsolue, pour la restauration du scellementpériphérique.

Liaison à l’émailEn général, la liaison entre la résine et

l’émail est satisfaisante. La plupart des clini-ciens estiment en effet qu’il est possibled’obtenir des marges en apparence impec-cables aux angles cavopériphériquesvisibles, lors de la restauration d’une dentpostérieure par la technique directe à larésine composite. L’expérience cliniquerévèle toutefois qu’il se produit avec letemps une détérioration de l’interface

résine-dent. Plus important encore, desétudes in vitro montrent qu’il est très difficile d’obtenir un scellement prévisibleaux marges proximales, avec l’utilisationd’un matériau de restauration esthétique1.

Liaison à la dentine Il est par contre plus difficile d’obtenir

une bonne liaison entre la résine et ladentine. De nombreuses générations derésines adhésives, censées offrir le produit«idéal», ont été introduites par les fabricants.Malheureusement, la prévisibilité des résul-tats a été éclipsée par la facilité d’utilisationde ces matériaux, de telle sorte que lesnouvelles résines de liaison sont certesfaciles à utiliser (produits monocompo-sants; mordançage distinct; aucun apprêt nirinçage requis), mais elles ne sont pasmeilleures (et sont en fait pires) que lesrésines en 3 flacons utilisées durant lesannées 90. Il semble en effet qu’il soitbeaucoup plus facile d’exécuter la liaisondentinaire que de la maintenir, et des étudesin vivo confirment qu’il y a dégradation dela liaison résine-dentine à l’intérieur de lacavité buccale2.

Retour à la technique «sandwich» utilisant leciment de verre ionomère modifié à la résineWilliam Liebenberg, BSc, BDS

Illustration 1 : Vue préopératoiredes lésions situées sur les surfacesproximales des dents 15 et 16. Le patient a demandé l’utilisationd’un matériau de restaurationesthétique d’application directe.

Illustration 2 : Durant la restauration de2 lésions proximales juxtaposées dont lescrêtes marginales sont intactes, il est prudentd’accéder par la dent qui, à la radiographie,présente la lésion la plus grosse. Une fraisediamantée piriforme FG 830 (Axis Dental,Irving, Texas) a donc été utilisée pour traverserl’émail de la deuxième prémolaire.

Illustration 3 : Afin de préserver les portionssaines de la dent adjacente, une matrice deprotection en acier inoxydable (InterGuard,Ultradent, South Jordan, Utah) a été mise enplace durant l’enlèvement de la lésioncarieuse, qui a été réalisé en grande partieavec une fraise ronde au carbure no 6.

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Émail protégeant la dentinePlusieurs auteurs en sont venus à la conclu-

sion que la résine liée à l’émail protège la liaisonrésine-dentine contre la dégradation3, cetteconclusion s’appuyant sur des données sur laliaison à l’émail et à la dentine, selon lesquelles lafiabilité de l’adhésion dépend du scellementpériphérique à l’émail.

Le problèmeLorsque la lésion est entièrement circonscrite

par l’émail (lésion intra-amélaire), la préserva-tion du scellement dentinaire dépend dumaintien d’une interface durable entre la résine

et l’émail. Malheureusement, les lésions ne sontpas toutes de ce type et, souvent, les margesgingivales des lésions proximales postérieuresatteignent la dentine. La résistance et la qualitédu scellement périphérique sont donc compro-mis et celui-ci est exposé à une dégradationhydrolytique.

La solutionDans le cas d’une dent postérieure dont une

marge proximale se situe apicalement parrapport à la jonction amélocémentaire et pourlaquelle on prévoit utiliser une restaurationesthétique directe, la solution réside dans la

Illustration 7 : La courbe de la matrice a étédéformée durant l’introduction de l’anneauG-Ring (Garrison Dental Solutions, SpringLake, Mich.). Comme la position et la formede la matrice détermineront le profil de larestauration finale, il est important de refairela courbe de la matrice avant d’appliquer lematériau de restauration.

Illustration 8 : Un instrument de brunissagemince est inséré entre la face linguale de laprémolaire et la matrice et est manipulé demanière à retirer la matrice de la convexitéproximale. L’instrument est ensuite introduitdans l’espace proximal, en pratiquant unmouvement de brunissage pour redonner à la matrice une courbe physiologique idéale.

Illustration 9 : Il est préférable deprendre le temps de bien ajuster lamatrice, par un brunissage bilatéralvisant à obtenir une courbe idéale.Il est en effet beaucoup plus long(et plus dommageable pour l’interfacede restauration) de tenter de modifierle contour proximal après la polyméri-sation de la résine composite.

Illustration 6 : Une matrice courbéesans porte-matrice AutoMatrix(Dentsply, Woodbridge, Ont.) estmise en place en position circonfé-rentielle et un coin est introduit avantde placer l’anneau séparateur. Cetanneau crée un espace interproximal,alors que le coin enfoncé dansl’espace proximal, le long de lamarge gingivale, assure l’adaptationde la matrice.

Illustration 5 : Un coin de bois est inséré demanière à abaisser les tissus interproximaux et à révéler l’étendue de la carie. Une fraiseronde est ensuite utilisée pour enlever lacarie, le coin de bois servant de protectionpour limiter les mouvements de la fraisedurant la finition de la marge.

Illustration 4 : Vue peropératoire du retraitde la carie. La lésion prémolaire atteintpresque la jonction amélocémentaire, et une bordure appréciable d’émail entoure lamolaire au niveau de la marge gingivale.

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technique «sandwich ouvert». Cette technique

n’est pas nouvelle4, mais elle mérite d’être réexa-

minée, étant donné la propension du commerce à

privilégier la simplicité et compte tenu de l’inca-

pacité de nombreux matériaux récents d’offrir

une liaison fiable et permanente aux divers

substrats dentinaires affaiblis, que les cliniciens

ont à traiter. Le ciment de verre ionomère était

habituellement le matériau d’obturation utilisé

pour la technique sandwich, mais le ciment de

verre ionomère modifié à la résine (CVIMR) offre

des propriétés mécaniques supérieures ainsi

qu’une meilleure résistance d’adhésion à la

dentine5. Ainsi, selon une étude précédente ayant examiné la durabilité et l’effet cariostatiqued’une restauration pratiquée selon la technique«sandwich ouvert» à l’aide de CVIMR, cematériau a offert une durabilité acceptable pourles restaurations extensives évaluées6. Qui plusest, cette technique est celle qui provoque lemoins de microinfiltration des divers matériauxde restauration directs actuellement disponibles7.

La techniqueAprès le retrait de la carie et la mise en place

de la matrice, la dent est conditionnée avec de l’acide polyacrylique, conformément aux

Illustration 10 : Un acide poly-acrylique à 10 % est appliqué pouréliminer la boue dentinaire, en préparation de l’application de lacouche de ciment de verre ionomèremodifié à la résine (CVIMR), par latechnique sandwich.

Illustration 11 : Un CVIMR Fuji II LC (GC America, Alsip, Ill.) est appliquésoigneusement, en évitant d’en déposer surles marges cavopériphériques occlusales.

Illustration 12 : Après la polymérisation duCVIMR, on procède au mordançage de toutela cavité avec de l’acide phosphorique, enpréparation de l’application de la résinecomposite. Le produit de mordançage peutvenir en contact avec le CVIMR sans nuire à larésistance de la liaison à la résine compositesus-jacente.

Illustration 14 : Application de la premièrecouche de résine composite de teinte A1.L’anneau de séparation a été retiré pourpermettre un léger mouvement vertical dela matrice afin de pouvoir obtenir un légerexcédent de matériau sur la marge.

Illustration 15 : Modelage de la coucheocclusale finale pour lui donner la formedésirée, à l’aide d’instruments fins pourcomposite, comme ceux de la ligneFlexichange (Dentsply). À noter qu’on n’a pas tenté d’arrondir la crête marginale distale avant la polymérisation.

Illustration 13 : L’auteur préfèreappliquer au moins 4 couches consé-cutives de résine adhésive sur ladentine lors de l’utilisation d’adhésifsde mordançage total comme leproduit Single Bond (3M ESPE, St. Paul, Minn.). Cette simple modification peut en effet améliorerla résistance de la liaison résine-dentine et réduire la nano-infiltration8.

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instructions du fabricant. Une couche gingivale unique deCVIMR est appliquée à l’aide d’une seringue, puis on laissepolymériser ou on procède à la photopolymérisation. Larestauration est ensuite complétée par l’application de résinecomposite (ill. 1 à 21).

Leçons à tirerLe cas présenté ici a été choisi expressément pour montrer

qu’il se produit invariablement une détérioration de l’inté-grité marginale immédiate (ill. 21) au fil du temps (ill. 22).Des études confirment que le degré de microinflitration estmoindre sur les marges visibles que sur les marges gingivalesproximales, ce qui vient justifier le recours à la techniquesandwich, malgré les efforts additionnels qu’exige cettetechnique. En effet, les résines dentinaires adhésives actuelle-ment disponibles ne peuvent maintenir le scellementpériphérique que si l’agent de scellement est lié à l’émail. Il estdonc recommandé de privilégier la technique sandwich,lorsque la marge gingivale proximale s’étend au-delà de lajonction amélocémentaire. C

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Illustration 19 : Un anneau BiTine (DentsplyCaulk) et une matrice anatomique préforméePalodent (Dentsply Caulk) sont utilisés pourrétablir la surface proximale de la premièremolaire. Il n’est pas nécessaire d’utiliser ici latechnique sandwich, car un anneau d’émailentourait la lésion.

Illustration 20 : La matrice est recourbée lelong de la prémolaire, afin de permettre unaccès prudent pour la finition des surfacesaxiales de la molaire avec le disque. Cettematrice empêche que la prémolaire déjàrestaurée soit accidentellement touchée.

Illustration 21 : Les restaurationsterminées présentent des contoursphysiologiques adéquats. L’intégritémarginale à l’interface (résine-émail)est le résultat d’une séquence definition réalisée avec soin.

Illustration 16 : La matrice est libérée etl’excédent de composite le long des margesaxiales est enlevé à l’aide de disques definition. Les disques sont introduits latérale-ment dans l’espace proximal pour réduire lahauteur marginale excédentaire.

Illustration 17 : L’extrémité de la pointe depolissage Enhance (Dentsply Caulk, Milford,Del.) est utilisée pour réduire la crêtemarginale sur la face intérieure, de manière àconserver la rondeur physiologique sur la faceocclusale.

Illustration 18 : Restauration de laprémolaire terminée, réalisée avec unCVIMR appliqué par la techniquesandwich. À noter l’absence de bordscoupants, ainsi que la crête marginalecréée par le disque (appliqué sur la faceexterne) et la pointe de polissage (sur laface interne).

Illustration 22 : Vue postopératoire desrestaurations, après 26 mois. Malgré toutes lesprécautions apportées, un examen rigoureuxrévèle une légère perte de l’intégrité marginaleà l’interface émail-résine. Dans l’ensemble,toutefois, la forme physiologique a étépréservée.

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Références1. Brunton PA, Kassir A, Dashti M, Setcos JC. Effect of different application andpolymerization techniques on the microleakage of proximal resin compositerestorations in vitro. Oper Dent 2004; 29(1):54–9.2. Hashimoto M, Ohno H, Kaga M, Endo K, Sano H, Oguchi H. In vivo degrada-tion of resin-dentin bonds in humans over 1 to 3 years. J Dent Res 2000;79(6):1385–91.3. De Munck J, Van Meerbeek B, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Suzuki K, andother. Four-year water degradation of total-etch adhesives bonded to dentin.J Dent Res 2003; 82(2):136–40.4. Suzuki M, Jordan RE. Glass ionomer-composite sandwich technique. J AmDent Assoc 1990; 120(1):55–7.5. Pereira LC, Nunes MC, Dibb RG, Powers JM, Roulet JF, Navarro MF.Mechanical properties and bond strength of glass-ionomer cements. J AdhesDent 2002; 4(1):73–80.6. Andersson-Wenckert IE, van Dijken JW, Kieri C. Durability of extensive ClassII open-sandwich restorations with a resin-modified glass ionomer cement after6 years. Am J Dent 2004; 17(1):43–50.7. Loguercio AD, Alessandra R, Mazzocco KC, Dias AL, Busato AL, Singer Jda M,and other. Microleakage in class II composite resin restorations: total bondingand open sandwich technique. J Adhes Dent 2002; 4(2):137–44.8. Hashimoto M, Sano H, Yoshida E, Hori M, Kaga M, Oguchi H, and other.Effects of multiple adhesive coatings on dentin bonding. Oper Dent 2004;29(4):416–23.

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Le Dr Liebenberg exerce dans un cabinet de dentisteriegénérale à Vancouver (Colombie-Britannique).

Écrire au : Dr William Liebenberg, 201-2609, prom. Westview, VancouverNord, BC V7N 4M2. Courriel : wliebenb@direct.ca.

L’auteur n’a aucun intérêt financier déclaré dans la ou les sociétés quifabriquent les produits mentionnés dans cet article.

Le Dr Liebenberg sera l’un desconférenciers invités à la réunion du printemps de l’Associationdentaire de l’Ontario en 2006.Le Dr Liebenberg donnera saprésentation, intitulée «PosteriorRestorative Excellence: A Potpourriof Procedural Innovations» lesamedi 8 avril.

L’AUTEUR