Resultado funcional de la cirugía multinivel en … · [email protected] Recibido: 31 de mayo de 2015 Aprobado: 18 de agosto de 2015 Artículo Original Rehabil. integral 2015;

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Resultado funcional de la cirugía multinivel en pacientes con parálisis cerebral. Instituto Teletón Santiago-Chile

MóNICA MoRANTE R1, JAIME ToRo E2.

AbSTRACT

Functional results in single event multilevel surgery in cerebral palsy patients. Teletón Institute Santiago-Chile. 2010-2013

Introduction: The single event multilevel surgery (SEMLS) is a procedure pre-ferably for patients with cerebral palsy (CP), including several orthopedic surgeries in one surgical time, and involves at least two levels joints of lower extremities, seeking to optimize gait. It is based on biomechanical principles provided by the gait lab (GL). Objective: To evaluate the impact of SEMLS in the gait of patients with CP spastic diplegia, one year after surgery. Patients and Methods: Retros-pective study with review of medical records of 61 patients undergoing SEMLS. 23 out of 61 subjects accomplished the inclusion criteria. GL data before and after surgery was summarized in Gait deviation index (GDI), cadence and velocity, as well as functional mobility scale (FMS). Patients were categorized in two groups according to theGrossmotor functionclassificationsystem(GMFCS)as“A”forI-IIGMFCSand“B”forIIIGMFCS.Statisticalcomparisonwasperformedusing Wilcoxon test. Results: The average SEMLS include 6.19 procedures per patient.Overall,significantvariationsinGDI(p<0.0001)andcadence(p<0.007)werefound.InthesubgroupA,thereweresignificantchangesinallGLvariables(p<0.009).InsubgroupB,asignificanteffectwasonlyfoundforGDI.AlthoughFMSshowedimprovement,itwasnotstatisticallysignificantfor50mand500m,in both subgroups and the total population (14 patients). Conclusion:Significantimprovement was seen in CP spastic diplegic patients, for both cadence and GDI after one year SEMLS, particularly in the subgroup with independent walking.

Key words: Single event multilevel surgery (SEMLS), cerebral palsy, spastic diplegia, gait lab, functional mobility scale.

RESUMEN

Introducción: La cirugía multinivel (CMN), es un procedimiento usado preferentemente en pacientes con parálisis cerebral (PC) que reúne varias ci-rugías ortopédicas en un tiempo quirúrgico involucrando como mínimo dos niveles articulares de extremidades inferiores, buscando optimizar la marcha. Se

1Unidad de Laboratorio de Marcha y Movimiento,

Teletón Chile.2Médico residente del

programa de especializa-ción en Medicina Física y

Rehabilitación, Universidad del Desarrollo.

Correspondencia a:Mónica Morante R.

[email protected]

Recibido: 31 de mayo de 2015

Aprobado: 18 de agosto de 2015

Artículo OriginalRehabil. integral 2015; 10 (2): 74-82

mailto:[email protected]

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Introducción

La cirugía multinivel (CMN), también conocida como cirugía funcional o de un solo evento, es un procedimiento que reúne varias ci-rugías ortopédicas, óseas y/o de partes blandas, en un solo tiempo quirúrgico, involucrando al menos dos niveles articulares de extremidades inferiores1. Se basa en principios biomecánicos producto del análisis en laboratorio de marcha (LM)2. Fue originalmente descrita en 1987 y ya entonces se reconocían ventajas comparativas a otras técnicas ortopédicas3. En promedio se realizarían 6 procedimientos por cada CMN3. La CMN se debe plantear en etapa pre-puberal o puberal, cuando ya se han agotado las medidas terapéuticas conservadoras y/o el individuo ha alcanzado un nivel de trastorno de la marcha que ya no es compatible con un desempeño acep-table en su desplazamiento. La CMN debe rea-lizarse en pacientes con capacidad de marcha, es decir, GMFCS I, II y III, porque su objetivo es mejorar la calidad de la marcha de un sujeto que tiene dichas habilidades, incrementando su rendimiento funcional, reduciendo el gasto

energético y secundariamente aumentando su independencia, autoestima y calidad de vida1,4, noespara“generar”marcha,sinoexiste.

Esta técnica, puede no ser exclusiva del manejo de pacientes con PC, otras condiciones, igualmente crónicas y de lenta o nula progre-sión, también pudieran estar dentro del espectro de uso, como las secuelas de traumatismo encé-falo craneano, la paraparesia espástica familiar, entre otras.

Antes del uso generalizado del LM, el manejo habitual en pacientes PC era hacer cirugías mono-nivel repetidas, sin evaluar la biomecánica global y sin dimensionar el impac-to en la integración social y autoestima de los pacientes.Rangnombróestocomo“síndromedel cumpleaños” (SC), pues los niños solíanhospitalizarse anualmente para una cirugía orto-pédica y posterior rehabilitación, con resultados subóptimos5.

La PC representa uno de los síndromes más comunes en rehabilitación pediátrica. En Chile, existe una prevalencia de 2% y una incidencia de 3,5 por 1.000 nacidos vivos (NV). En Teletón, la prevalencia aproximada fue de 34%, el año

basa en principios biomecánicos aportados por el laboratorio de marcha (LM). Objetivo: Evaluar el impacto de CMN en la marcha de pacientes con PC tipo diplejía espástica, a un año postcirugía. Pacientes y Método: Estudio de cohorte única,retrospectivo.Serevisaronfichasde61pacientesintervenidosconCMN,23 cumplieron los criterios de inclusión. Se obtuvo datos de LM pre y a un año postoperatorio, resumidos en cadencia del paso, velocidad, Gait Deviation Index (GDI), y Functional Mobility Scale (FMS); los sujetos se dividieron en subgru-pos:“A”conGross Motor Function Clasification System(GMFCS)I-IIy“B”con GMFCS III. Se realizó comparación estadística mediante test de Wilcoxon con p < 0,05. Resultados: En promedio se realizaron 6,19 procedimientos quirúrgicosporpaciente.EnelgrupototalseobtuvovariacionessignificativasenGDI(p<0,0001)ycadencia(p<0,007).EnelsubgrupoAhayvariacionessignificativasentodaslasvariablesdemarcha(p<0,009).EnsubgrupoBhayvariacionessignificativassóloenGDI.ParalaescalaFMSexistiómejoría,sinsignificanciaestadísticaen50my500m,enlos14pacientesexaminadosyenlos subgrupos. Conclusión: Se observa mejoría en la marcha de pacientes PC tipo diplejía espástica, en cadencia y GDI, tras un año post CMN, particularmente en el subgrupo A, con marcha independiente.

Palabras clave: Cirugía multinivel, parálisis cerebral, diplejía espástica, laboratorio de marcha, escala de marcha funcional.

RESuLTADo FuNCIoNAL DE LA CIRuGíA MuLTINIVEL EN PACIENTES CoN PARÁLISIS CEREBRAL

Rehabil. integral 2015; 10 (2): 74-82

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20126,7. Corresponde a una lesión estática del sistema nervioso central en sus primeras etapas dedesarrollo(hastalos5años)quesemanifiestamediante un grupo de síndromes caracterizados por compromiso músculo-esquelético progresi-vo6,8, en los que trastornos primarios (paresia, espasticidad,déficitdecontrolmotorselectivo,problemas de equilibrio) determinan secun-dariamente retracciones músculo-tendinosas y torsiones óseas, que se acentúan en período prepuberal y puberal, determinando trastornos de marcha también progresivos8.

Para objetivar la condición de los pacientes, se han desarrollado herramientas de evaluación, válidas,confiablesysensibles9. Entre ellas está el laboratorio de análisis de marcha (LM)10, que destaca por precisión en el aporte de datos, entre otros, temporoespaciales11 y kinemáticos; estos últimos pueden ser resumidos en un índice único llamado Gait Deviation Index (GDI)3,12; la evaluación motora gruesa con Gross Motor Function Classification System (GMFCS)13 y la escala de movilidad Functional Mobility Scale (FMS)11,14-17. Su utilidad radica en la evaluación preoperatoria, ayuda en la toma de decisiones terapéuticas y comparación postquirúrgica18,19.

En Chile, el Instituto Teletón (IT) es el único centro que realiza CMN sistemáticamente. Su equipo multidisciplinario lleva una década rea-lizando la técnica con resultados satisfactorios7; sin embargo, a la fecha no existen publicaciones quedemuestrenestosbeneficiosparaelpaís.

El objetivo de este estudio es evaluar el impacto de la CMN en la marcha de pacientes con PC dipléjicos ambulantes, evaluados por medio de instrumentos analíticos y funcionales, a un año postoperatorio, tanto en el grupo total comoensubgruposestratificadosporGMFCS.

Pacientes y Métodos

El diseño corresponde a un estudio de cohorte única, retrospectivo. La población es de pacien-tes dipléjicos espásticos intervenidos con CMN en IT entre enero de 2010 y diciembre de 2013.

Criterios de inclusión• Pacientes con PC tipo diplejia espástica,

ambulantes (GMFCS I-II-III).• 8-20añosdeedad.

• CumplimientodecriteriosdeCMN(variascirugías ortopédicas en al menos dos niveles articulares de extremidad inferior, en un tiempo quirúrgico único).

• PacientesconalmenosunasesióndeLMpreoperatoria (cercana al momento quirúr-gico) y una al año postoperatorio.

AprobadoporelComitéÉticoCientíficodeTeletón(CertificadoNº29/2-4-2014).

ProcedimientoSe revisa registro de cirugías ortopédicas y

fichasclínicas,previoconsentimientoinforma-do de los pacientes/tutores, vía telefónica. Se obtuvierondatosdemográficos(géneroyedadal momento quirúrgico) y etiología de la PC. Se recolectaron resultados pre-postoperatorios de los siguientes instrumentos:

GMFCS: Clasificación ordinal en cincogrupos introducida por Palisano13, se basa en la función motora gruesa y en el rendimiento motor habitual tanto domiciliario como comu-nitario del paciente. Está validada en español y poseeelevadaconfiabilidadinter-evaluador13.

Los pacientes fueron divididos en subgrupo: A) con marcha independiente (GMFCS I-II); y B) con marcha asistida (GMFCS III).

LM: Se adquieren datos pre y postoperato-rios de:• Velocidaddemarcha(m/seg).• Cadencia(pasos/min).

GDI: Es un índice que combina información de datos kinemáticos de LM; caracteriza con elevada validez la calidad de la marcha utilizan-do variables comparadas con un grupo control, obteniendo un promedio del valor por cada extremidad. La marcha normal corresponde a valores≥100.Cada10puntosbajo100significauna desviación estándar bajo la normalidad11,12.

Todos los datos de LM son adquiridos del sistema de captura de movimiento (SMARTDX, BTS; software Smart-Tracker), usando proto-colo Davis12 para marcadores antropométricos.

FMS: Escala diseñada por Graham y col14

paraclasificarmovilidadfuncionalenpacientesde 4 a 18 años, considerando el posible uso de

M. MoRANTE R. et al.


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ayudas técnicas para desplazamiento, en tres distancias: 5, 50, 500 m (movilidad intra-domi-ciliaria,enescuelaycomunidad).Seclasificaenvalores de 1 a 6 (siendo éste el valor máximo). Es una encuesta validada en PC.

Análisis estadísticoSe elabora base de datos en planilla Excel y

los datos se procesan mediante el software SPSS (v.17). Se calculan medidas de resumen para el total de pacientes y se aplica test no paramétrico de Wilcoxon a la variación pre-postoperatoria dedatosconp<0,05.

Resultados

Características demográficas y clínicasSesenta y un pacientes fueron intervenidos

con CMN. El 37,7% (23) de ellos cumplieron con los criterios de inclusión. Edad promedio al momento quirúrgico de 13,8 ± 3,2 años, (rango 8-20 años). 52,2% son hombres; 82,6% tienen etiología secundaria a prematuridad; la etiología hipóxica y traumática alcanzaron 4,3% cada una. El 52,2% del grupo total no presentó cirugías previas. En promedio se realizaron 6,19 procedimientos por paciente, con rango entre 2-10; la mayoría de las técnicas fueron

efectuadas bilateralmente. La técnica ósea más frecuentemente realizada fue la osteotomía des-rotadora femoral proximal bilateral (69,6% en grupo total, 80%, en subgrupo A y 50% en sub-grupo B). La técnica blanda de mayor frecuencia fue el alargamiento bilateral de gastrocnemios correspondiendo al 52% del grupo total, 33% del subgrupo A y 88% del B.

El subgrupo A con GMFCS I y II, repre-senta el 65,2% (n = 15) del total. El subgrupo B (GMFCS III), alcanza el 34,8% (n = 8), con mayor frecuencia de género masculino. En subgrupo B, la frecuencia de cirugías previas es mayor, 75% (n = 6). La edad es semejante en ambos subgrupos (Tabla 1).

Laboratorio de marchaEn el grupo total, hubo variaciones estadís-

ticamentesignificativasaunañopostoperatorioenaumentodeGDI(p<0,001)yreduccióndecadencia(p<0,007)(Tabla2).

EnsubgrupoAseobtuvosignificanciaesta-dística en todas las variables de LM: aumento en GDI (p < 0,001), reducción de cadencia(p<0,009)yvelocidaddemarcha(p<0,006),mientras que en el grupo B, sólo se observaron diferencias significativas para GDI derecho(p<0,036),aumentandosumedianaen7,57puntos (Tabla 3).


Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes según subgrupos de GMFCS

Característica Subgrupo A Subgrupo B Total GMFCS I Y II GMFCS III n % n % n %

Total 15 65,2 8 34,8 23 100,0

SexoMasculino 7 46,7 5 62,5 12 52,2Femenino 8 53,3 3 37,5 11 47,8

Etiología de PC Prematuridad 12 80,0 7 87,5 19 82,6Trauma 1 6,7 - - 1 4,3Hipóxica - - 1 12,5 1 4,3 Otros 2 13,3 - - 2 8,7

Cirugías previasSí 5 33,3 6 75,0 11 47,8No 10 66,7 2 25,0 12 52,2

Edad (años) Promedio ± SD 13,8 ± 3,0 13,9 ± 3,7


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Tabla 2. Resultados de laboratorio de marcha en grupo total de pacientes

Prueba de WilcoxonVariable n Mediana R.I. Z Valor-p

GDI preoperatorio derecho 23 63,7 16,7-3,22 0,001*

GDI postoperatorio derecho 23 70,9 14,4

GDI preoperatorio izquierdo 23 61,9 16,5-3,38 0,001*

GDI postoperatorio izquierdo 23 73,9 11,6

GDI promedio preoperatorio 23 65,8 17,2-3,62 0,000*

GDI promedio postoperatorio 23 71,6 12,6

Velocidad de marcha preoperatorio(1) 23 0,7 0,3-1,39 0,166

Velocidad de marcha postoperatorio(1) 23 0,6 0,2

Cadencia preoperatorio(2) 23 104,5 18,8-2,68 0,007*

Cadencia postoperatorio(2) 23 98,3 29,1

R.I: Rango intercuartílico; GDI: Gait deviation index. *Significativo. (1)Velocidad en m/s. (2)Cadencia: N° pasos/min.

Tabla 3. Resultados de laboratorio de marcha en cada subgrupo

Prueba de Wilcoxon n Mediana R.I. Z Valor-p

Subgrupo A



GDI preoperatorio izquierdo 15 64,3 18,2-3,12 0,002*


GDI promedio preoperatorio 15 66,4 18,3-3,18 0,001*


Velocidad marcha preoperatorio 15 0,7 0,2-2,73 0,006*

Velocidad marcha postoperatorio 15 0,6 0,2

Cadencia preoperatorio 15 111,2 11,0-2,61 0,009*

Cadencia postoperatorio 15 101,1 17,1

Subgrupo B



GDI preoperatorio izquierdo 8 60,2 10,1-1,68 0,93


GDI promedio preoperatorio 8 60,3 12,6-1,82 0,069


Velocidad marcha preoperatorio 8 0,4 0,3-0,42 0,673

Velocidad marcha postoperatorio 8 0,5 0,3

Cadencia preoperatorio 8 91,6 9,2-1,12 0,263

Cadencia postoperatorio 8 85,2 25,0

R.I: Rango intercuartílico; GDI: Gait deviation index. *Significativo.



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Functional mobility scale (FMS)Se obtuvo datos en el 60,9% (n = 14) de los

pacientes. En el grupo total, en 5 m, se observó mejorías en 21,4% (n = 3) de los pacientes, en uno y hasta dos niveles; el 64,3% (n = 9) mantuvo sus puntajes y el resto, 14,3% (n = 2) empeoró, en dos niveles como máximo. Tanto en los 50 como 500 m se observó un mayor número de pacientes con mejoría de sus puntajes (35,7%, n = 5 y 50%, n = 7, respectivamente).

En el subgrupo A, los pacientes mostraron mejorías en todas las distancias, especialmente en 50 y 500 m (5 m n = 2, 50 m n = 4, 500 m n = 4). En el subgrupo B, la mayor mejoría se observa en 500 m (37,5%, n = 3) (Figura 1).

Discusión

La historia natural de los pacientes con PC, pese a la condición estática de la lesión central, tiende al deterioro progresivo de la función motora gruesa con el crecimiento corporal y desarrollo, lo que ocurre más intensamente en el período pre-puberal y puberal15.

La evidencia disponible avala la CMN como una estrategia terapéutica importante para apo-yar la mejoría funcional de los pacientes8,20. Esta técnicanoposeeunfincurativo,sinomejorarla funcionalidad y capacidad ambulatoria del paciente, tanto en calidad como en distancias re-corridas y mediante esto reducir las limitaciones de actividad y restricciones de participación7.

Nuestra población de estudio es comparable con la literatura disponible, tanto en edad5,20,

niveles de GMFCS7,15,20, distribución por gé-nero y promedio de intervenciones realizadas por CMN20.

LM: Los hallazgos del presente estudio mos-traron que existe una mejoría estadísticamente significativaenGDI,cadenciayvelocidaddemarcha, en el grupo total y en el subgrupo am-bulante independiente, a un año de la cirugía, pero la literatura presenta evidencias de que sigue mejorando y que estas ganancias serían más acentuadas en el mediano plazo, vale decir más de 3 años3.

GDI:Seevidencióunaumentosignificativodel valor promedio al año postoperatorio tanto en el grupo total como en el subgrupo A, con-cordando con los resultados de Svehlik21, quien muestra un alza comparable en un período si-milar, manteniéndose tras diez años post CMN. Este incremento es esperable, pues las técnicas quirúrgicas alargan partes blandas y alinean huesos, traduciéndose en una mejor kinemática articular,pero tardanenafianzarseporqueesnecesario re-educar patrones de movimiento alterados de larga data.

Cadencia: Su disminución tanto en el gru-po total como en el subgrupo A es semejante a los resultados obtenidos por Dreher, Rutz y Morante3,4,7. Tales variaciones pudiesen deberse a un mejoramiento en la progresión y largo del paso como lo sugiere Öunpuu, producto de la corrección de palancas malrotadas y acortamientos musculares22 (Ej: osteotomía desrotadora de cadera), el mayor largo del paso permitiría reducir la cadencia y de esta forma ahorrar energía.

Figura 1. Resultados de FMS 5-50-500 m, postoperatorio, en grupo total y subgrupos A y B.



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Velocidad de marcha: Sólo se presentó disminución significativa en el subgrupo A.Este resultado se confronta a los obtenidos por Öunpuu quien describe variaciones de velo-cidad no significativas,manteniéndose en unrango funcional normal-bajo de marcha, que son perdurables y tienden a mejorar a los cinco años22. También se informa la mantención de tales beneficios al décimo año16. Tal conclu-sión coincide con la posición de Dreher, quien resta importancia clínica a las variaciones de velocidad si ésta no afecta la funcionalidad de la marcha20. Gannotti discrepa de lo anterior al afirmarquelospacientesintervenidosamenoredad presentarán mayor velocidad de marcha al cuarto año postoperatorio23.

Producto de esta evolución, Saraph sugiere que los controles de LM y otros instrumentos deben ser seriados al menos por tres años post CMN24.

Es necesario destacar que las variaciones significativasenparámetrosdeLMseproduje-ron en los pacientes con marcha independiente y no en ambulantes asistidos; esto podría estar influido por el bajo número de pacientes delsubgrupo B, pero es necesario tenerlo presente porque también pudiera ser porque el grupo es funcionalmente menos apto y con menos posi-bilidades de generar ganancias biomecánicas aceptables. Si se confirmara tal tendencia enfuturos estudios, con mayor casuística, sería aún más evidente la necesidad de seleccionar adecuadamente los candidatos a CMN tanto por edad como por GMFCS, para optimizar los resultados de la técnica20.

FMS: Se obtuvo datos en el 61% de los ca-sos, que permitieron mostrar una tendencia a la mejoría en los 5, 50 y 500 m, tanto en el grupo total como en el subgrupo A, concentrando la mayoría de los pacientes en los valores de mayor funcionalidad postoperatoria.

Llama la atención que las mayores ganancias se observan en distancias más largas. Esto es más marcado aún en el grupo B. Existe coinci-dencia con Harvey y Graham, quienes mostra-ron que, tras una baja inicial, a los seis meses postcirugía, se evidencia un progreso global al duodécimo mes19. Thomason informó mejorías sustanciales del FMS recién tras veinticuatro meses15.

En nuestra investigación se detectaron mejorías en los 50 y 500 m, lo que sugiere que existiría mejoría pesquisable en la marcha comunitaria al año postoperatorio, determi-nandocambiossignificativosenlacalidaddevida y posiblemente mayor inclusión social de los pacientes, incluso en aquellos con función de marcha más precaria, lo que en esos casos justificaría plenamente la opción quirúrgica.Probablemente, esto puede relacionarse con el menor gasto energético y mayor tolerancia al esfuerzo que debieran presentar los sujetos al estar mejor alineados del punto de vista músculo-esquelético.

La mejoría de todas estas variables permiten demostrar una optimización de la función de marcha, que sería evidenciable recién a mediano plazo (4-6 años)3, pudiendo atribuir esto a que la rehabilitación postoperatoria primeramente se orienta a mejorar rangos de movimiento, fuerza analítica y funcional y de manera poste-rior se orienta al acondicionamiento aeróbico y tolerancia al esfuerzo23. Entre el año y tres años, es probable que sólo se logre la primera etapa, necesitando un plazo mayor para obtener mayores ganancias de las variables estudiadas.

Por otro lado, las correcciones de palancas y momentos conllevan una reeducación de patrones y engramas motores, difícilmente al-canzables tras un año postoperatorio. Por tanto, toma sentido la premisa de una rehabilitación prolongada e intensiva, similar a otros proce-dimientos de impacto global como la rizotomía dorsal selectiva25.

La principal fortaleza e importancia de esta investigación es ser la primera publicación en elpaísqueevidenciabeneficiosenlamarcha,post CMN, respaldando su uso.

Existen limitaciones como es usual en estu-dios retrospectivos. Primero, el escaso número de pacientes en ambos subgrupos. Segundo, el déficit de datos en historias clínicas, quedificultalaopcióndetenermayorinformacióncomparable, restándole potencia a los resultados obtenidos.

Conclusión

En nuestra institución la CMN logró produ-circambiospositivossignificativosenlamarcha



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de pacientes con PC tipo diplejía espástica, en especial en aquellos pacientes con marcha independiente al momento de la intervención.

Respaldado en la evidencia expuesta, se sugiere la necesidad crucial de utilizar paráme-trosdeLM,GMFCSyFMSenlaclasificación,selección, diseño quirúrgico y comparación de los pacientes al año postoperatorio, e idealmente por tres años o más, para así conocer su verda-dero impacto funcional.

Agradecimientos

Agradecemos a los pacientes y a sus familias que permitieron realizar este estudio. A todos los profesionales tanto del laboratorio de marcha como a quienes realizaron las evaluaciones de herramientas utilizadas, a la dirección de inves-tigación y desarrollo (DIDE), y a la totalidad de los colegas y amigos tanto de la universi-dad del Desarrollo como de la universidad de Chile, por su apoyo y su imparcial análisis del presente estudio.

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Resultado funcional de la cirugía multinivel en … · [email protected] Recibido: 31 de mayo de 2015 Aprobado: 18 de agosto de 2015 Artículo Original Rehabil. integral 2015;