HOSPITAL UNIVERSITARIO FERNANDO TROCONISSANTA MARTA MAGDALENA Fecha y Hora: 05 de marzo de 2015, 9:00 am N Cama: 726

1. Datos de Identificacin: - Nombre y Apellido: Jos Ascanio Acosta - Edad cronolgica: 78 aos - Documento de identidad: 37322955- Gnero: Masculino- Hemoclasificacin: O+- Raza: Mestizo - Estado civil: Casado- Rgimen de seguridad social: Subsidiado - Religin: Catlico - Escolaridad: bachillerato - Ocupacin: ninguna - Naturalidad: Ocaa/ Norte de Santander- Residencia: Santa Marta/Magdalena- Fuente de la informacin: Esposa Berenice Prez - Responsable: Marly Amado, Franck Annicchiarico, Luis Fuentes, Ramiro Marin, Nakarith Sarmiento, Linda Rodriguez, Daniz Urbina

2. Motivo de Consulta.Fiebre 3. Enfermedad Actual.Paciente cuyo acompaante refiere un cuadro clnico de aproximadamente 2 aos de evolucin caracterizado por disuria lo cual fue tratado con furosemida, este fue intervenido quirrgicamente el 12 de mayo de 2014 por un CA de prstata y vejiga, a los 4 meses posteriores al paciente le salio orina por la herido y lo llevan a oncologa donde le mandan oxicodona HCL 20 mg. Actualmente paciente presenta fiebre no cuantificada, concomitante con ulceras de bordes irregulares en regin sacra, actualmente tratadas con clindamicina. Para el tratamiento de la ulceras fue automedicado con yodora lo cual dio como resultado a los pocos das un aspecto necrosado mostrando un dficit de su estado fsico por lo cual fue ingresado al centro hospitalario.

Paciente con cuadro clnico desde hace 2 aos de evolucin aproximadamente, caracterizado por disuria, oliguira por lo cual acudi a consulta, donde sin realizarle exmenes pertinentes decidieron el 12 de mayo de 2014 hacerle prostatectoma, al momento de la ciruga observan evidencia de cncer de prstata metastsico a vejiga y por ello deciden realizarle cistotoma, a los 4 meses postquirrgico present infeccin en herida por lo cual fue llevado a cita oncolgica donde formularon antibiticos los cuales no recuerda y oxicodona HCL 20 mg, Actualmente fue llevado a consulta al Hospital Universitario Fernando Troconi por presentar escara por presin en regin sacra, fue automedicado con yodora lo que empeor la lesin, est siendo tratado con clindamicina.

4. Antecedentes Personales Patolgicos: Enfermedad de la Infancia: Niega varicela, sarampin, amigdalitis Enfermedades de adulto: Refiere Hepatitis A hace 8 aos, diabetes, hipertensin

Antecedentes Personales No Patolgicos:- Hospitalarios: Prostatectoma radical hace 2 aos con 15 secciones de radioterapia

- Quirrgicos: Prostatectoma radical en mayo del 2014

- Traumticos: Fractura de rodilla Izquierda hace 42 aos

- Alrgicos: Niega desencadenar crisis alrgica, frente a cualquier factor de riesgo que pueda hacerlo tales como, alimentos, polvo, Plenes, entre otros.

- Inmunizaciones: cuadro de inmunizaciones infantiles completas.

- Txicos: Fumador de pipa del cual no recuerda fecha de inicio y suspendido por la enfermedad CA

- Medicamentosos: Refiere Losartan 100mg 2 dosis c/12 hrs para la HTA, Metformina en ayunas para la diabetes, Clindamicina va Parenteral

- Grupo sanguneo y Trasfusiones: Paciente con grupo sanguneo Rh O+, niega haber recibido transfusiones

Antecedentes Familiares.Refiere lnea materna CA mama y crvix, niega lnea paterna con hipertensin, diabetes, enfermedades renales o respiratorias.

Antecedentes Psicosociales.Refiere vivir con su esposa, no toma alcohol ni fuma, tuvo 8 hijos y niega hacer ejercicio

5. Revisin por Sistemas: Sntomas Generales: A presentado sntoma de astenia, adinamia.

Sistema Tegumentario: Refiere haber presentado ulceras en la piel, niega queloides, fisuras, sin antecedentes de ictericia, hipertricosis.

Sistema Ocular: Niega haber presentado anomalas como ceguera, estocomas, micropsia, macropsia, foto fobia, xeroftalmia, orzuelos, entre otras manifestaciones.

Sistema Auditivo: Refiere haber presentado disminucin de la capacidad auditiva, niega acufenos, otalgia, otorrea.

Sistema Olfativo: Niega haber presentado anosmia, cacosimia, rinorrea, parosmia

Sistema Gustativo: Niega haber presentado aftas, glositis, pirosis, sialorrea

Cardio-Pulmonar: Niega haber presentado dolor torcico, disnea, tos, taquicardia.

Gastrointestinal: Refiere haber presentado estreimiento, nuseas, vmito, disfagia, niega odinofagia, clico, distensin abdominal

Sistema Urinario: Refiere haber presentado oliguria, disuria, niega polaquiuria, tenesmo vesical

Sistema Locomotor: Refiere haber presentado anormalidades en la marcha; niega hipertona, distona.

Sistema Nervioso: Niega haber presentado trastorno de habla, parlisis, parestesias

6. Exploracin Fsica:- Inspeccin general: Paciente consciente, desorientado en las 3 esferas, su edad cronolgica concuerda con la edad aparente, facie compuesta, decbito supino, con venocanalizacin, estado general de salud inestable- Signo Vitales: Frecuencia Cardiaca: 84 latidos/ min Pulso: 84 pulsaciones / Minutos Temperatura: 36,9C Frecuencia Respiratoria: 22 respiratorios/ Por minuto. Presin Arterial: 110/ 60 mm de Hg- Piel y anexos: Piel normotermica, vellos corporales con buena implantacin, uas en buen estado- Cabeza y cuello: Normocefalo, no se aprecian masas, no se palpan hundimientos, ni puntos dolorosos, cuello simtrico, trquea central, cuello mvil sin alteraciones, sin adenomegalia. - Ojos: simtricos, sin edema ni equimosis periorbitaria, no se aprecia resequedad conjuntival, ni conjuntivitis, esclera anicterica, pestaas bien implantadas, conjuntiva rosada, pupilas Isocricas normoreactivas a la luz, movimientos oculares sin alteracin, con buena agudeza visual. - Nariz: Normoconfigurada, sin desviacin del tabique nasal, sin epistaxis, sin secreciones ni presencia de ulceras, sin obstrucciones en las fosas nasales.- Boca: Simetra de labios cuya coloracin y estado de superficie es adecuado, dentadura incompleta y amarillos, vula central, con xerostomia, sin presencia de aftas, lengua sin deformidades- Odos: Buena implantacin de las orejas, presencia de cerumen normal, sin presencia de otorragia ni otoliquia, membrana timpnica normal. - Pulmones: Torax simtrico, sin presencia de masas ni hundimientos, se aprecia respiracin de predominio toracoabdominal, murmullo vesicular disminuido de intensidad, con hipoventilacin.-Corazn: Ruidos cardiacos rtmicos, de buena intensidad, sin soplos ni ruidos agregados, a la palpacin del choque de punta se encuentra en 5 espacio internos lnea clavicular anterior -Abdomen: Escavado, con presencia de orificio en zona medial del hipogastrio por el cual, el paciente drena su orina, no se observa circulacin colateral, abdomen blando, no doloroso a la palpacin profunda ni superficial, sin masas o megalias.En regin sacra se encuentra ulcera por posicin, con borde regulares, ftida con material purulento. - Sistema Vascular Perifrico: Sin edema ni teleangiectasias en miembros inferiores.

- Sistema Osteo Muscular Extremidades Superiores: Formas simtricas, volumen adecuado, longitud proporcional al resto del cuerpo, pulsos fcilmente perceptibles, sin presencia de entumecimientos, parlisis o temblor. Extremidades Inferiores: Formas simtrica sin presencia de edema bilateral, sin presencia de teleangiectasias

- Sistema Nervioso: Orientacin: Paciente desorientado en tiempo, persona y lugar. Memoria: Paciente con mala memoria, tanto reciente como remota.- Genito-Urinario:No se observan ulceras, ampollas, lesiones, ni masas, ni salida de secrecin uretral, no hay salida de la orina por la uretra debido a citostoma.

7. Impresin Diagnstica- Ulceras en regin sacra- Cncer de prstata y vejiga

Paraclnicos:Realizar: Rayos x de torax Ecografa abdominal Ecogrfia de vas urinarias Resultados hemograma: HB 8.5, leucocitos 22.46, linfocitos 3.5, neutrfilos 95.7, plaquetas 346000 Resultados albumina: 2.1 Resultados pruebas funcin renal: BUN: 26.64, Urea 57, creatinina 1.52 Resultados PCR: 12 Resultados glucosa: 2298. Plan teraputico Insulina Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas Albumina 50 cc IV cada 8 horas Ceftriazona ampolla cada 12 horas Monitorizar glucosa 2 veces por dia